Efectos Sistmicos y Manejo de la Intoxicacin por Cocana

Dr. Rodrigo Godoy Aguilera Becario Programa Medicina de Urgencia Hospital Clnico U. de Chile 2005

Algo de historia
Hallazgos arqueolgicos afirman que existan consumidores de hoja de coca en Ecuador y Per hacia el ao 3.000 a.c. En el siglo XIX, se aisl el principio activo responsable de los efectos de la planta, un alcaloide al que se llam "cocana. En el siglo XX su uso se generaliz como anestsico local en ciruga de ojos, nariz, odos y garganta. En la dcada del 30 la comunidad cientfica determin que su uso no tardara en convertirse en abuso, por lo que se limit. En la convencin de Viena, en 1961, se acord regular el tema. 10 aos despus, el uso de cocana qued vedado.

Estadsticas nacionales: Estudio CONACE 2004

Universo: 8.715.567 ind. Muestra: 16.366 ind. Mtodo: Encuesta estructurada Incidencia en la pobl. gral. de consumo de sust ilcitas es del 5,8% Mujeres 2% vs. Hombres 8% Pasta base 0,62% (sin aumento sig.) Clorhidrato de cocana 1,28% (sin aumento sig.) Cocana mujeres 0,13% vs. hombres 1,3%

Estadsticas
Regional: I 7,9% (2,5% coca) V 6% (2,3% coca) RM 7,6% (1,3% coca) Adolescentes (13-18a) alcanza 6,5% (coca 1%) Jvenes (19-25a) alcanza al 16% (coca 4,24%) Adulto joven (26-34a) 7,63%, (coca 2,2% ) Edad inicio consumo 20 aos PB y 21 cocana Intensidad uso de drogas est bajando para PB y cocana

Farmacologa
La cocana inhibe la recaptacin de monoaminas de la mb neuronal, especialmente DA, NA y serotonina, sus concentraciones en el espacio sinptico.

Los efectos euforizantes y la dependencia se explican por su accin en los circuitos cerebrales de recompensa, aumentando la DA en el ncleo accumbens.

Es un anestsico local del tipo ster. Bloquea canales de Na+ deptes. de voltaje y por ello impide la entrada de Na+ en respuesta a la despolarizacin y la conduccin nerviosa.

Farmacologa

Lange and cols.Cardiovascular complications of cocaine use NEJM 2001;345(5) 351-357

Farmacologa

Leshner A.Molecular mechanism of cocaine addiction NEJM 1996;335(2) 128-129

Farmacocintica
Absorcin:

Fumada o por va iv, produce efectos en seg y alcanza concentraciones plasmticas mximas (Cmax) a los 25. Va intranasal el efecto mx. es a los 15- 30 y la Cmax a los 30-45. La BD oral es baja (30%)

Distribucin:

Se distribuye ampliamente, con un volumen de distribucin de 2 L/kg. Pasa la barrera placentaria y HE

Farmacocintica
Metabolizacin:
Los ppales metabolitos son la benzoilecgonina (BE) y la ecgonina metil ster (EME). El metabolismo a EME es por esterasas hepticas y plasmticas (pseudocolinesterasa), BE se forma por hidrlisis espontnea En presencia de OH etlico, la carboxilesterasa transforma la cocana en cocaetilena (benzoiletilcocana), que tiene una actividad similar a la cocana.

Eliminacin:
Slo un 1-5% se elimina sin transformar en orina. La BE y la EME son mayoritarios en orina. Tras una dosis de cocana, se puede detectar BE durante 48-72 horas. La semivida de eliminacin de la cocana es de 0.5-1.5 h.

Cocana: Presentaciones
Hoja de coca: Contienen del 1 al 3 % de cocana. Las hojas se obtienen de la planta Erythroxylon coca y se consumen masticadas, tambin pueden prepararse en infusin Pasta base: Se obtiene de la maceracin de las hojas con cido sulfrico u otros alcalinos. Se fuma

Cocana: Presentaciones
Clorhidrato de cocana:
Es la sal de la cocana formada con cido clorhdrico. Se utiliza por va nasal y se puede diluir para inyectar

Crack
Mezcla de pasta base con amonaco y bicarbonato que produce cristales. Se fuma en pipa y se aspira el vapor

Patrones de consumo
Uso recreativo:
Consumo de forma controlada, para facilitar el contacto social, o estimulante. Se da en los inhaladores del producto, personas jvenes, en fin de semana, con motivo de celebraciones.

Uso intensivo:
Patrn de consumo ms frecuente entre los que utilizan la va intranasal. La frecuencia del consumo suele ser diaria.

Consumo compulsivo:
La frecuencia, cantidad y duracin, no puede ser controlados por el individuo. La droga ha causado ya una gran alteracin fsica y psicosocial en el adicto.

Otros:
Uso experimental y patrn cirscunstancial.

Motivos de ingreso a S.U.

Estudio consumo de drogas en consultantes S.U. CONACE 2001

Motivos de ingreso a S.U.

45,5% Accidentes 43,4% Violencias 11,1% Otros

Estudio consumo de drogas en consultantes S.U. CONACE 2001

Intoxicacin Aguda
Est dada por manifestaciones de hiperactividad dopaminrgica y noradrenrgica afectando mltiples sistemas Fundamental control de va area y monitorizacin La descontaminacin del tubo digestivo no procede si la intox. no fue por ingesta o rotura de cpsulas. Iniciar carbn activado a 1gr/Kg. No existen medidas que aumenten la eliminacin de la cocana (HD o HPF), acidificar la orina riesgo de mioglobinuria

Intoxicacin Aguda: Diagnstico

Screening de orina 30-40 cc orina Deteccin de metabolitos por inmunoanlisis Sensibilidad 85% Espec: 98% No detectan cantidad. Cualitativo, (+, ++, +++) Cocana tiempo post-ingestin hasta 48 hrs. Costo: 20-40 mil pesos Cocana srica Deteccin + slo hasta 2 hrs (t1/2)

Fuente: CONACE 2005

Intoxicacin Aguda: Diagnstico

Examen de pelo Se utilizan 50mg de pelo. Mide concentracin de coca y metabolitos Principalmente utilidad en consumo crnico No se puede detectar el uso reciente ya que la droga se incorpora al cuero cabelludo durante la fase de crecimiento del pelo. Esto demora unos 5 a 10 das. Recin despus de esto puede ser cortado para su examen. Costo: 70-140 mil pesos

Fuente: CONACE 2005

Intoxicacin Aguda: Cardiovascular

Infarto Agudo al Miocardio: El IAM es la complicacin CV ms frec. del uso de cocana Puede presentarse en pac. C/S Enf Coronaria (50%) Pacientes jvenes prom. 35 Riesgo es > en las 1 hrs. de consumo 6% de los dolores torcicos relacionados a cocana tiene troponinas + No existen diferencias de presentacin clnica entre cocainmano vs. No cocainmano

Hollander J. The management of cocaine associated myocardial ischemia NEJM 1995;333(19) 1267-1271

Intoxicacin Aguda: Cardiovascular

Lange and cols.Cardiovascular complications of cocaine use NEJM 2001;345(5) 351-357

Intoxicacin Aguda: Cardiovascular

Manejo: ECG: muestra anormalidades en ausencia de IAM entre 56-82% de los pacientes con DT S: 36% E: 90% Alta prevalencia de repolarizacin precoz CK no sirve como indicador (RBM)

Teraputica: NTG y verapamil, de eleccin, revierten VC coronaria y PA Labetalol, solo efecto sobre PA, no coronario AAS produce efectos contra la agregacin plaquetaria BDZ: Frec. Cardiaca y PA Trombolisis, experiencia limitada. En gral, mala

Intoxicacin Aguda: Cardiovascular

Arritmias: Mecanismos Alteracin Automatismo Desregulacin autonmica Alteraciones elctricas por isquemias Potenciacin de arritmias por reentrada Tono simptico Hipertrofia ventricular izquierda Antiarrtmico Tipo I

Manejo: Correccin electroltica cido-Base Hipoxemia Antiarrtmicos - Marcapaso

Lange and cols.Cardiovascular complications of cocaine use NEJM 2001;345(5) 351-357

Intoxicacin Aguda: Cardiovascular

Endocarditis: Uso de drogadiccin endovenosa riesgo Cocana FR independiente en el desarrollo de EBSA Mecanismos: PA y FC provocaran dao valvular y vascular Efectos inmunosupresores riesgo Manufacturacin y adulterantes provocaran mayor riesgo

A diferencia de otras drogas, la EBSA por cocana afecta ms a las vlvulas izquierdas

Vassica and Tennant. Cocaine use and cardiovascular complications MJA 2002; 177: 260-262

Intoxicacin Aguda: Cardiovascular

Crisis Hipertensiva El cuadro clnico tpico se caracteriza por manifestaciones de estmulo adrenrgico como midriasis, taquicardia, precordalgia y alteracin mental Suele responder bien a BDZ Encefalopata hipertensiva: la arteriografa suele revelar un aspecto arrosariado de las arterias a consecuencia de los fenmenos de vasoespasmo multifocal

Cuando existe dao de rgano blanco (como esta diseccin artica) manejo agresivo PA va parenteral

Intoxicacin Aguda: Cardiovascular

Nitroprusiato de Sodio Vasodilatador generalizado directo Comenzar infusin iv continua a 0.5 g/kg/min. Titular la PA hasta una dosis mxima de 10 g/kg/min. Deber administrarse vigilando con monitoreo continuo de PA. La solucin y el tubo debern cubrirse para prevenir la foto degradacin. Fentolamina Bloqueador selectivo Dosis: 2.5 - 5 mg (0.05 - 0.1 mg/kg) IV cada 5 minutos hasta alcanzar el efecto deseado. Posteriormente, infusin continua de 25 a 100 mg/12 horas.

Intoxicacin Aguda: SNC

Accidente Cerebrovascular: Etiopatogenia:
agudo e intenso de PA Vasoespasmo cerebral Rotura de Aneurismas Vasculitis Embolizacin.

Se ha asociado ms al AVE hemorrgico

Young Adults Stroke Registry 1989-2000 pac < 45 28 promedio Predominio isqumico

Intoxicacin Aguda: SNC

Crisis Convulsivas Uno de los determinantes mayores de mortalidad 2,3 8% de los pac en urgencias por intox. Cocana requiere tto. anticonvulsivante El uso crnico el umbral convulsivo La mayora son T-C generalizadas, pero tambin aparecen CPC Los AE clsicos tienen efectividad moderada Mejor efecto lo logra Gabapentina (inhibicin GABA)

Intoxicacin Aguda: SNC

Cefalea: Descartar patologa cerebro vascular Se describen migraas, como manifestacin de Sd. Abstinencia Tambin se pueden manifestar como cluster Vasculitis Cerebral: Ms frecuente visto con anfetaminas Se reportan casos de afeccin de cartida interna Tratamiento a base de esteroides

Intoxicacin Aguda: SNC

Esfera psiquitrica:
Excitacin/Euforia Reaccin paranoide Activacin psicomotriz Agresividad Pseudoalucinaciones tctiles hormigueos

Manejo
Manejo cognitivo conductual Control con BDZ / contencin fsica Enlace con Psiquiatra

Intoxicacin Aguda: Respiratorio

Va Area superior: Perforacin del tabique nasal
Micro trauma por cristales Vasoconstriccin e hipoxia Se manifiesta como crepitacin nasal, epistaxis, dolor y silbidos inspiratorios Manejo sintomtico. Definitivo quirrgico

Sinusitis Ostetis

Intoxicacin Aguda: Pulmonar

Hemorragia pulmonar Generalmente es de pequea cuanta 1/3 autopsias de pacientes cocainmanos se detectan alto % de macrfagos alveolares con hemosiderina Pulmn del Crack Infiltrado pulmonar Eosinofilia Ig E Prurito Manejo antiinflamatorio

Intoxicacin Aguda: Pulmonar

Neumotrax, Neumopericardio, Neumomediastino Producto del patrn inhalatorio: inspiracin profunda y luego Valsalva Manejo habitual de estas patologas

Edema agudo de Pulmn (NC) Paro respiratorio central Alteracin de la difusin

Intoxicacin Aguda: Digestivo

Isquemia Intestinal
El bloqueo recaptacin de NE provoca vasoconstriccin mesentrica Peritonitis 2-4 hrs post ingesta Perforacin yuxta pilrica Manejo quirrgico

Pancreatitis Aguda Hepatopatas

Necrosis periportal Aumenta con uso concomitante de OH

Intoxicacin Aguda: Renal

Fallo Renal agudo:
Glomeruloesclerosis Glomerulonefritis AE e infarto A. Renal Riones tamao normal Rabdomiolisis Debilidad muscular Mialgias Edema Pseudohematuria CK x 5 lo normal

La cocana puede precipitar la progresin de una IRC 35-40% pac con Rabdomiolisis desarrollan IRC, de ellos 15% cursan con manifestaciones clnicas

Intoxicacin Aguda: Rabdomiolisis

Mecanismos:
Vasocontriccin arterial isquemia tisular Accin txica directa Accin 2 a convulsiones repetidas CAS Ca+ intracelular muscular apoptosis

Manejo:
Supresin agente causal Hidratacin Alcalizacin urinaria Control electroltico y funcin renal

Intoxicacin Aguda: Metablico y otros

Reaccin txica aguda:
Hipertermia
CAS Desregulacin eje H-H-T

CID Falla renal/heptica Rabdomiolisis Estas reaccin se incrementa a temperaturas ambientales elevadas

Intoxicacin Aguda: Portacin endgena

Body packing vs. Body stuffing BP llevan en promedio 1 kg. de cocana No slo se ingieren, tambin en recto y vagina Principales problemas:
Obstruccin Intestinal Intoxicacin aguda masiva

Historia: Tipo de droga, n paquetes, envoltura EF: Signos vitales, pupilas, conciencia, RHA, diaforesis

Traub, S. and cols. Body packing - The internal concealment of illicit drugs NEJM 349;26: 2519-2525

Intoxicacin Aguda: Portacin endgena

Manejo:
Evaluacin Radiolgica Rx Abdomen simple (S: 85%): Mltiples cuerpos extraos radiodensos Signo de Roseta (aire en el nudo del packet) Doble contorno (aire atrapado entre capas de ltex) Ecotomografa Abdominal: altamente sensible

Si rotura de packets extraccin quirrgica Manejo de complicaciones, descontaminacin con carbn y PEG Asintomtico: Observacin hospitalizado

Sndrome de Abstinencia

Sndrome de Abstinencia
Fase 1: Crash (8hrs-4das)
Depresin Anhedonia Insomnio Irritabilidad Craving

Tratamiento:
Tratamiento definitivo pasa por intervencin de la adiccin (bio-psico-social) Benzodiazepinas Neurolpticos Antidepresivos Otros Metilfenidato Amantadina

Fase 2: Abstinencia (1-10 semanas)

Disforia Ansiedad Bulimia Ideacin suicida

Fase 3: Extincin ( >10 sem)

Kosten, T and OConnor, P. Management of drug and alcohol withdrawal NEJM 2003; 348: 1786-1795

Una ecuacin particular