DC: 0 3 R DC: 0 3 R Introduccin CERO A TRES.

S. Diagnstico de Clasificaciones de Salud Mental y Desarrollo de Desordenes en la Infancia, y Niez Temprana (DC:0-3), publicado en 1994, fue diseado, y basado en la aprobacin de la clasificacin de salud mental y el desarrollo de dificultades en los primeros 4 aos de vida. La creacin del DC:0-3 representa la primera tentativa de un grupo de clnicos experimentados, en formular un esquema til tales como el cual complementara, pero no substituira, el desarrollo de trabajos mdicos tales como El Manual de Diagnosticos y Estadsticas de Desordenes Mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatria (DSM-III-R, 1987) y La Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin del Mundo Saludable (ICD 9). El desarrollo del DC:0-3 busca tomar en cuenta el nuevo conocimiento acerca de (1) factores que contribuyan a la adaptacin y mal adaptacin de patrones del desarrollo y (2) y el significado de las diferencias individuales en la infancia. Su meta era proporcionar los criterios de clasificacin que podran avanzar la comunicacin profesional, as como tambin la investigacin clnica. Este manual, desarrollado una dcada despus de la publicacin del sistema de clasificacin original, proporciona una revisin que pone al da los criterios para las clasificaciones incorporadas al nuevo conocimiento de la experiencia clnica, e intenta aclarar reas que se encuentran ahora en ambigedad. Los orgenes del DC:0-3 El DC:0-3 es el producto de un grupo de trabajo diagnstico y multidisciplinario de clasificaciones que fue establecido en 1987 por de CERO A TRES: Centro Nacional para los Nios, y Familias, una organizacin que representa la direccin profesional interdisciplinaria en el campo del desarrollo infantil y de la salud mental. Clnicos e investigadores incluidos los miembros del grupo de trabajo de centros de salud mentales infantiles en Norteamrica y Europa, analizaban sistemticamente informes de caso de los centros participantes e identificaban los patrones que se repetan en los problemas del comportamiento, y describieron categoras de desordenes, el proceso era el abierto. Con el consenso de los expertos, emergi una set inicial de categoras diagnsticas. Los miembros del grupo de trabajo reconocieron que, dado las limitaciones del conocimiento infantil acerca de su salud mental, las categoras de diagnstico en el nuevo sistema de clasificacin slo podran ser descriptivas - es decir, representativas de los patrones significativos del sntoma. La descripcin a veces categrica incluy acontecimientos asociados (por ejemplo, entre el acontecimiento traumtico y un grupo de sntomas) o las caractersticas del desarrollo (por ejemplo, entre patrones sensoriales o motores y un grupo de sntomas vistos en una etapa particular del desarrollo temprano). el resultado fue un esquema basado en cinco ejes. Eje 1: Diagnstico Primario Eje 2: Relacin entre la Clasificacin de los desordenes Eje 3: Condiciones Medicas y del Desarrollo de los desordenes Eje 4: Estresores Psicosociales Eje 5: Nivel de Desarrollo del Sistema Emocional.

Teniendo esto listo, la siguiente tarea fue organizar las clasificaciones de los desordenes mentales, en grupos de edad tentativos. En cualquier empresa cientfica, pero particularmente en un nuevo campo, existe una sana tensin entre el deseo de analizar resultados de la investigacin sistemtica, antes de ofrecer incluso las conceptualizaciones inciales, y las necesidades de diseminar conceptualizaciones

DC: 0 3 R preliminares, de modo que puedan servir como base para los datos sistemticos de la coleccin de esfuerzos ms empricos. El desarrollo del DC: 0 -3 representa un primer paso importante: La presentacin del experto, la clasificacin consenso-basadas de salud mental y de desordenes del desarrollo en los primeros aos de la vida es una gua inicial para que los clnicos y los investigadores faciliten su diagnosis y planeamiento clnico, as como tambin la comunicacin y la investigacin adicional (pp.11). Uso del DC:0-3 y la Necesidad de Revisin Los clnicos que tratan las necesidades de la salud mental de bebes y nios de primera infancia, acogieron con satisfaccin el DC:0-3 y lo han encontrado til para la formulacin clnica. Podemos encontrar traducciones del DC:0-3 en holands, francs, alemn, italiano, coreano, portugus y espaol. Considerando su amplio uso, uno podra preguntarse, por qu la necesidad de una revisin del DC:0-3? A esto podemos decir que existen varias razones. Primero, cualquier sistema de clasificacin de diagnstico, especialmente un nuevo, se debe repasar y poner al da una dcada despus de su publicacin. En segundo lugar, los usuario han precisado la limitacin en la utilidad de los criterios del DC:0-3. Algunas categoras de la clasificacin carecieron; otras categoras tenan criterios que requirieron nuevas clasificaciones. Los criterios que iniciaron de modo general en DC:0-3 requirieron un anlisis ms especfico; Tercero, fue aumentando el nmero de clnicos que encontraban de valor el DC:0-3, no slo para comunicar sobre desordenes, sino tambin para la formulacin clnica de casos individuales y del planeamiento de tratamiento (vase la seccin abajo en el proceso de diagnstico y la formulacin clnica), el sistema requiri la revisin de esa perspectiva. Igualmente importante, una revisin de DC:0-3 proporcion una oportunidad de incorporar nuevo conocimiento y experiencia clnica en este recurso para la salud mental de la niez temprana. En una revisin del DC:0-3, los reveladores de continuacin del sistema reconocieron que la mayora de los clnicos esperaran que una revisin incluyera datos de la evaluacin del sistema. La evaluacin de cualquier sistema de clasificacin de diagnstico debe incluir: cobertura de sndromes y de problemas clnicos, tan bien como su utilidad total en trminos de prctica, entrenamiento e investigacin. Los ensayos clnicos son esenciales para establecer la confiabilidad y la validez de un sistema. Naturalmente, en vista de la carencia de especificidad de los criterios del DC:0-3, sus ensayos clnicos fueron divulgados en la literatura una dcada despus de su publicacin teniendo escasa o ninguna informacin referente a la capacidad clnica de hacer juicios confiables sobre la clasificacin. La Edicin Especial del Diario Infantil de la Salud Mental, dedicado a los ensayos del DC:0-3 es ilustrativa. Los resmenes de los ensayos conducidos en Montreal, Tel-Aviv, Pars, Lisboa y Topeka sugirieron que los primeros tres ejes del DC:0-3 eran tiles en clasificar desordenes, y que la cobertura de desordenes reflej el palmo de los casos considerados en diversos sitios de la remisin. Los investigadores del DC:0-3 divulgaron que slo la confiabilidad de dos de estos cinco ensayos indic necesidad de ms atencin a esta rea. Despus de repasar los cinco ensayos clnicos del DC:0-3 y las aplicaciones de la validez y confiabilidad. Emde y Wise (2003) propusieron que de CERO A TRES emprendiera una revisin circunscrita al sistema. Tal revisin no cambiara categoras de la clasificacin (a menos que habuese una razn emprica fuerte para ello) pero su real objetivo es proporcionar algunas especificaciones y clarificaciones necesarias de criterios, para facilitar la confiabilidad entre clnicos y para avanzar la evolucin evidencia-basada del sistema. Adems, una revisin del DC:0-3 sera diseada para mejorar su utilidad en la formulacin clnica del caso. A finales del 2003, de CERO A TRES design a un grupo de trabajo de la revisin para elaborar una versin revisada del DC:0-3 en el plazo de 2 aos. El grupo revis la literatura clnica y otros los sistemas de diagnstico, realizando dos exmenes de las reas particulares del

DC: 0 3 R mundo de los usuarios. El esfuerzo del grupo que confiri semanalmente en reuniones, va producto de las audioconferencias duro dos aos. DC: 0-3 en relacin con otros sistemas de clasificacin El DC: 0-3 surge de la intencin de complementar los enfoques existentes para el diagnstico y la clasificacin de la salud mental y trastornos del desarrollo de la infancia y la primera infancia y, el DC: 0-3R contina con esta intencin. El DC: 0-3 responde al fracaso del sistema del DSM para incluir una cobertura suficiente (1) de sndromes de la primera infancia con la atencin clnica necesaria, y (2) tener suficientemente en cuenta las caractersticas de los trastornos del desarrollo temprano. Curiosamente, en los aos transcurridos desde la publicacin del DC: 0-3 (es decir, de 0 a 3), los mdicos han estado utilizando el sistema de clasificacin de los trastornos en los primeros 4 aos (es decir, de entre los 0 a los 3 aos), muchos de ellos pueden encontrarse en el sistema DC: 0-3 tiles en el perodo de la edad preescolar. Este patrn de uso ha dado lugar a una clara necesidad de integrar la DC: 0-3R con el DSM-IV (de la Asociacin Americana de Psiquatras, 1994) que posee criterios para los nios mayores. En los aos 2001-2002, la Academia Americana de Psiquiatra Infantil y Adolescente apoy a un grupo de trabajo independiente que ha desarrollado la investigacin de Criterios Diagnsticos para la Edad Preescolar (RDC-PA, grupo de trabajo de Investigacin de Criterios Diagnsticos: para el infante y el preescolar, 2003), que especifica los criterios psiquitricos para los trastornos de nios preescolares. Hemos tratado de incorporar estos criterios al DC: 0-3R siempre que sea posible. Es importante sealar, sin embargo, los diferentes objetivos de la RDC-PA y DC: 0-3R. Estos pueden resumirse como sigue: - El RDC-PA tom del Manual Diagnstico Estadstico de Desrdenes Mentales, cuarta edicin, Texto Revisado (DSM-IV-TR, Asociacin Americana de Psiquatras, 2000) las categoras de clasificacin como punto de partida, y los criterios de desarrollo apropiados que a continuacin se especifican para los nios preescolares. En contraste, el DC: 0-3 y el DC: 03R incluyen las categoras de clasificacin que no han sido incluidos en el sistema DSM. - El RDC-PA se centra fuertemente en la investigacin de los criterios diagnsticos, sin tomar en cuenta la formulacin clnica o de utilidad. El DC: 0-3 y el DC: 0-3R consideran como central las caractersticas de ste, incluida la evaluacin de las relaciones de cuidado y funcionamiento socio-emocional. -El RDC-PA fija gran atencin en el perodo preescolar. El DC: 0-3 y el DC: 0-3R prestan atencin principalmente a los primeros 3 aos. A pesar de la congruencia entre el RDC-PA y el DC: 0-3R, las diferencias son sustanciales. Despus de revisar nuevas evidencias para el DSM-IV-TR- relacionados con las clasificaciones, el Grupo de Trabajo del DC :0-3 Revisado, aprob las siguientes clasificaciones del RDC-PA: - Subclasificaciones de los trastornos de ansiedad (autismo, PDD, NOS), despus de los 2 aos de edad. (DC: 0-3R conserva el trastorno multisistmico del desarrollo [MSDD] como una posible clasificacin para los nios menores de 2 aos); - Subclasificaciones de los trastornos del comportamiento del sueo, y - Subclasificaciones para los Trastornos de Alimentacin y de la Conducta. En el caso del DC: 0-3 y del DC: 0-3R, se anima a los lectores a referirse al DSM-IV-TR y a la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE 10, 1992), ambos de los cuales describen una serie de trastornos de salud mental que normalmente se diagnostican en la infancia y en la primera infancia. Si el DSM-IV-TR describe y diagnstica mejor las dificultades presentadas se codificar en el Eje I de la DC: 0-3R. Por ejemplo, si el diagnstico es Pica, trastorno de rumiacin, o el trastorno obsesivo Compulsivo-

DC: 0 3 R diagnsticos que no estn incluidos en el DC: 0-3 o en el sistema del DC: 0-3R, entonces el mdico debe hacer una lista del DSM-IV-TR adecuada al diagnstico clnico como trastorno del eje I de la DC: 0-3R. Del mismo modo, si a la edad preescolar presenta pruebas de un trastorno de comportamiento perturbador principios de -Por ejemplo, dficit de atencin con hiperactividad, trastorno disocial, o el trastorno de oposicin desafiante, el clnico puede utilizar los criterios del DSM-IV-TR, adaptado por el RDC-PA (2003) para la clasificacin de diagnsticos. Estos trastornos pueden ser enumerados en el Eje I bajo otros trastornos (DSM-IVTR o la CIE 10). Muchas condiciones mdicas y enfermedades de la infancia y la primera infancia influyen en el desarrollo en general y en el desarrollo emocional, en particular. Estas condiciones mdicas pertinentes, descritas en el marco de la clasificacin tales como en el del CIE 10, debera ser incluida en el Eje III de la DC: 0-3R. Los educadores en la niez temprana, logopedas, profesionales terapeutas y fisioterapeutas deben ser especialistas en el uso de la clasificacin para organizar y sistematizar los resultados del desarrollo relacionados con el desarrollo de la comunicacin, motor, y el funcionamiento sensorial. Estos diagnsticos tambin deberan ser incluidos en el Eje III del DC: 0-3R. EL PROCESO DE DIAGNSTICO CLNICO Y FORMULACIN Antes de proceder a una visin general de los cambios en el DC: 0-3R y los problemas restantes en su uso, parece conveniente revisar algunas de las caractersticas del proceso diagnstico en general, as como algunas reflexiones sobre formulaciones clnicas en el contexto del desarrollo temprano. El proceso de diagnstico Para el mdico la prctica, es en donde el proceso de diagnstico est en curso. Uno no hace un diagnstico instantneo de los sntomas, sino ms bien recoge la informacin a travs del tiempo a fin de comprender mltiples aspectos de la presentacin del problema, as como las variaciones en la adaptacin y en el desarrollo que se manifiesta en diferentes ocasiones y en diferentes contextos. El proceso de diagnstico consiste en dos aspectos: la clasificacin de los trastornos y la evaluacin de los individuos. Se clasifican los trastornos NO a los individuos. Clasificamos los trastornos sobre todo para que los profesionales puedan comunicarse con claridad la descripcin de los sndromes. Los mdicos pueden relacionar su observacin con un creciente cuerpo de conocimientos sobre la etiologa, patognesis, curso de un trastorno, y las expectativas sobre tratamientos. El uso del lenguaje comn del sistema de clasificacin diagnstica, facilita la conexin de las personas a los servicios existentes y, por lo tanto, puede ayudar en la movilizacin de sistemas adecuados para la atencin de la salud mental. Sin embargo, la evaluacin de los individuos, precede necesariamente a la clasificacin. Evaluacin y clasificacin son utilizados para la formulacin clnica. La formulacin clnica implica el acercamiento de las mltiples observaciones y fuentes de informacin sobre el individuo dentro de un rgimen general de diagnstico, a fin de guiar al mdico sobre qu hacer despus. Es de destacar que, como los sistemas de clasificacin DSM y el CIE han evolucionado para ser multiaxial, los mdicos la han utilizado no slo para la clasificacin de los trastornos, sino tambin como guas para la evaluacin y la formulacin clnica. El primero de los tres primeros ejes de estos sistemas hace una clasificacin de los trastornos, y el cuarto y quinto eje hace una evaluacin de las personas en su contexto. El DC: 0-3 y el DC: 0-3R sigue un sistema multiaxial similar, el DC: 0-3R posee los siguientes ejes frente a la clasificacin de los trastornos: el Eje I (Trastornos clnicos), II (Clasificacin de la Relacin), el eje III (Trastornos Mdicos y del desarrollo). Los otros dos ejes restantes, reflejan la

DC: 0 3 R evaluacin de los individuos en su contexto, el Eje IV (Eventos Psicosociales estresantes) y el eje V (Funcionamiento emocional y social). Formulacin clnica en la infancia y la primera infancia Al examinar la formulacin clnica con respecto a los bebs, infantes y nios pequeos, los autores del DC: 0-3 hicieron dos observaciones principales: - La evaluacin y clasificacin diagnstica se gua por la conciencia de que todos los nios tienen su propia progresin en el desarrollo y muestran diferencias individuales en su desarrollo motor, sensorial, lingstico, cognitivo y en sus patrones afectivos, e interactivos. - Todos los lactantes y nios pequeos participan en las relaciones. Las relaciones ms significativas de los nios son generalmente las de su comunidad y cultura. Cualquier intervencin o programa de tratamiento debe basarse en lograr una completa comprensin del nio y de sus relaciones. Presionado por el tiempo, los clnicos pueden tener la tentacin de centrar su atencin en un nmero limitado de variables, pero esto sera una evaluacin superficial respecto a otras influencias en el desarrollo del nio. Los mdicos tambin pueden tener la tentacin de evitar la evaluar reas del funcionamiento de un nio que existen en su propia formacin. A pesar de que estas tentaciones resultan ser comprensibles, cualquier mdico que se encarga de hacer un diagnstico completo de la evaluacin de un beb o un nio pequeo y de la planificacin de un adecuado programa de intervencin, debe tener en cuenta todas las reas pertinentes del funcionamiento del nio. De forma independiente o con un equipo de colegas, el mdico est obligado a aplicar el estado de los conocimientos ms avanzados a cada rea de funcionamiento para evaluar los puntos fuertes y dbiles del nio y de su familia. Un mdico o equipo necesita un nmero de sesiones para entender cmo un beb, infante o nio pequeo se est desarrollando en cada rea de funcionamiento. Algunas preguntas a los padres o cuidadores sobre cada rea pueden ser apropiadas para evaluar, pero no para una evaluacin completa. Una evaluacin completa por lo general requiere un mnimo de tres a cinco sesiones de 45 o ms minutos cada una. Una evaluacin completa normalmente se referir a: - Entrevista al cuidador principal o padres acerca de la historia del desarrollo del nio; - La observacin directa del funcionamiento familiar - por ejemplo, de la familia y la dinmica de los padres, madre-hijo, y la interaccin entre los padres; - Obtener informacin, a travs de la observacin directa e informes, sobre las caractersticas individuales del nio, lenguaje, cognicin, y expresin afectiva, y por ltimo, - Evaluacin de la reactividad sensorial y del procesamiento, tono muscular, y la capacidad de planificacin motora. Adems para considerar los trastornos clnicos como resultado de una evaluacin completa, debe llevar nociones preliminares sobre: - Los nios tienen patrones naturales de fortalezas y dificultades, incluyendo el nivel de capacidad de adaptacin y el funcionamiento global de las principales reas de desarrollo (es decir, social-emocional, relacional, lenguaje, cognitivo, sensorial y motora), en comparacin con los patrones de la edad de desarrollo normativo. La contribucin relativa a las competencias del nio y las dificultades de las diferentes reas evaluadas (por ejemplo, las relaciones familiares, modelos de interaccin, el estrs y los patrones de la Constitucin maduracional). - Un tratamiento integral o un plan de intervencin preventiva para hacer frente con 1 y 2 arriba. Una condicin es que los mdicos bien formados dispongan del tiempo suficiente y de los recursos para llevar a cabo evaluaciones completas de diagnstico que pueden tener lugar en muchos entornos diferentes. Un clnico que lleva a cabo una evaluacin de diagnstico y

DC: 0 3 R formula un plan de intervencin debe tener experiencia en la evaluacin de las reas de funcionamiento descritas anteriormente y en la integracin de los resultados de la evaluacin en una formulacin coherente. Los ajustes que son fuertes slo en algunas reas de evaluacin y de intervencin, deben contar con experiencia adicional a travs de contratacin de personal adicional o a travs de la consulta con colegas que tienen la experiencia para evaluar reas especficas del funcionamiento. Por ejemplo, la evaluacin de los trastornos de la regulacin del procesamiento sensorial exige la pericia de un profesional terapeuta que est entrenado para evaluar el procesamiento sensorial y la integracin de capacidades en los lactantes y nios pequeos. El DC: 0-3R contina el sistema multiaxial que ha sido tan til en la formulacin clnica. El uso del sistema multiaxial para la formulacin clnica, centra la atencin del mdico sobre los factores que pueden ser contribuyentes a las dificultades de los bebs o nios pequeos, adaptando puntos fuertes y reas adicionales de funcionamiento en que la intervencin puede ser necesaria. Los nombres de los ejes del DC: 0-3R's son esencialmente los mismos que los del DC: 0-3, que incorpora algunos cambios en la redaccin recomendada por los usuarios. Ellos son: Eje I: Trastornos clnicos, Diagnstico Primario Eje II: Clasificacin de la Relacin Eje III: Trastornos Mdicos y del desarrollo Eje IV: Eventos Psicosociales estresantes Eje V: Funcionamiento emocional y social Cada eje se describe en detalle en las pginas que siguen. El Apndice A proporciona directrices para la reflexin sobre el diagnstico y la seleccin de las clasificaciones. RESUMEN DE CAMBIOS EN LA DC:0-3R La mayor parte de las diferencias que distinguen el DC: 03R del DC:0-3 especifican y clarifican los criterios para las categoras de la clasificacin ya sealadas en el eje I del DC:0-3. Aunque Revision Task Force (el grupo de trabajo de la revisin) no se prepusiera cambiar o agregar categoras importantes en la clasificacin del DC: 0-3 con esta revisin, autorizaron al grupo a realizar cambios cuando haba prueba evidente a favor de hacer esto. Estos cambios incluyen lo siguiente: DC: 0-3R no se incluye ms el desorden de la Identidad del Gnero porque no encontramos ninguna evidencia de su clasificacin significativa en los primeros aos. Quitamos el accesorio reactivo del desorden reactivo de privacin/maltrato del accesorio de la infancia. La etiqueta original llev a la confusin de parte de algunos usuarios de la DC: 0-3, muchos de los cuales creyeron que la frase se refera a la caracterstica cualitativa de las relaciones del accesorio, que seran registradas ms apropiadamente en el eje II. La descripcin del desorden retitulado del maltrato de la privacin incluye los criterios que no existan antes. Retitulamos el Desorden Traumtico del Estrs como el Desorden del Estrs Posttraumtico, para acentuar la congruencia con el sndrome que se entiende y se seala comnmente en DSM-IV-TR, y se agregaron criterios que no se consideraban antes. Los Trastornos Reguladores se han retitulado como los Trastornos en la regulacin de Procesamiento Sensorial para enfatizar la atencin a las dificultades del proceso sensorial, caractersticas de estos desordenes. Incluimos subtipos especficos del Trastorno de ansiedad en Trastornos de ansiedad de la infancia y niez temprana.

DC: 0 3 R La depresin en la categora de infancia y de la niez temprana incluye dos tipos de depresin: Depresin Mayor y Depresin NOS (no especificado). Las Descripciones del Trastorno del Comportamiento del Sueo y del Trastorno del comportamiento Alimenticio incorporan subtipos y criterios de RDC-PA que parezcan apropiados para los nios. DC: 0-3R observa que los desordenes del comportamiento del sueo se pueden clasificar apropiadamente despus de los 12 meses de edad, cuando tpicamente emergen los patrones de sueo. En la revisin de los Trastornos de Relacin y Comunicacin, tomamos en cuenta la considerable investigacin clnica ocurrida desde la publicacin del 1994 de la DC:0-3. Tal investigacin ha demostrado que en los Trastornos del Espectro de Autista se pueden identificar significativos criterios en nios tan jvenes como de 2 aos de edad, realizando as las clasificaciones de DSM-IV-TR del Desorden de Desarrollo Penetrante, especificado de otra manera (PDD-NOS) o del Autismo ms aplicable a los nios muy jvenes. DC: 0-3R recomienda que el uso del Desorden de Desarrollo de Multisistema (una categora que no requiere la gama de dificultades de la relacin y de la comunicacin observadas en nios con el desorden de Autista) est restringido a los nios menores de 2 aos de edad. La mayora de los usuarios del eje II en la DC: 0-3 confi en la escala global del gravamen de la relacin del Padre-Nio (PIR-GAS) para evaluar la calidad de un cuidador, la relacin del nio y para alcanzar una clasificacin de diagnstico y si sta era aplicable. DC: 0-3R da a PIR-GAS ms prominencia movindola desde un apndice al texto principal. Tambin ampliamos la gama de la escala y aclaramos criterios. Eliminamos los subtipos del eje II que aparecieron en la DC: 03 pero incluimos muchas de sus caractersticas descriptivas en una nueva lista de comprobacin de los problemas de la relacin. El formato de la lista de comprobacin no prohbe al clnico la oportunidad de indicar el grado de relacin padre-nio el cual se puede describir con criterios de calidad basadas en mayor complicacin, menor complicacin, ansioso/tiempo o enojado/hostil. El DC: 0-3, eje III de la DC: 0-3R proporciona un lugar para recordar acerca Desordenes mdicos y de desarrollo y otras condiciones que se pueden clasificar usando otros sistemas. Eje IV: Los factores de ansiedad sicosociales ahora incluyen una lista de comprobacin sicosocial y ambiental similar a qu se ha encontrado til en los artculos de ICD-10-con tems apropiados para los nios y los nios jvenes El eje V, retitulado como Funcionamiento Emocional y Social, mantiene la perspectiva del eje V del DC: 0-3, con las simplificaciones diseadas para realzar su uso. Hemos intentado aclarar descripciones de las seis capacidades para el funcionamiento emocional y social identificado en la DC:-03 y han dado ms prominencia al proceso de clasificar estas capacidades. En la DC: 0-3, la introduccin incluy las pautas para seleccionar una diagnosis apropiada. Una revisin de este material, se titula como el Pensamiento de diagnstico y las pautas para seleccionar clasificaciones aparece como apndice A en la DC: 0 -3. Muchos usuarios interpretaron en DC: 0-3R pautas como desalentar la designacin de clasificaciones de diagnstico mientras ocurre co -occurring (o del co -morbililidad"). El consenso experto ahora conviene que la designacin de la clasificacin de diagnstico co-ocurring est resuelta. El apndice A contina proporcionando las pautas para (1) las clasificaciones de diagnstico prioricen en el eje I y (2) identifiquen una diagnosis primaria con objeto de planear una intervencin. Por Ejemplo, Las directrices subrayan la importancia de priorizar un diagnstico del Trastorno por Estrs Postraumtico debido a la urgencia de proporcionar pronto, una amplia intervencin.

DC: 0 3 R EL FUTURO DE DC:0-3R DC:0-3R est diseado para su uso en un nuevo perodo de aplicacin clnica y la investigacin sobre la clasificacin de trastornos de salud mental en los primeros aos de la vida. Los criterios de clasificacin en DC:0-3R representan lo mejor del pensamiento actual de Revision Task Force (Revisin del Grupo de Trabajo), investigadores de salud mental de la infancia temprana y mdicos de todo el mundo. Esperamos que en un futuro la experiencia acumulada con DC:0-3R justifiquen un examen de una revisin significativa del sistema. En anticipacin a una revisin. Indicamos reas de incertidumbre que ya podemos identificar en DC:0-3, as como cuestiones que parecen importantes para futuros estudios. reas de incertidumbre La revisin de la versin original de un sistema de clasificacin diagnstica dentro de un perodo de tiempo relativamente breve requiere hacer juicios acerca de las pruebas, la integracin de las diferentes perspectivas, y la utilidad de las conceptuaciones propuestas para ensayos clnicos y de aplicacin. Creemos que muchas de las decisiones que hemos hecho han mejorado la utilidad y desarrollado idoneidad en el DC:0-3 original. An as, reconocemos que algunas de nuestras decisiones pueden no resultar tiles o apropiadas. Como se observa en el DC:0-3 original, al avanzar con un sistema de clasificacin diagnstica, hay una tensin inevitable entre incluir las descripciones de sndromes basado en consensos de clnica preliminar y no incluirlas, sino esperar por las investigaciones sistemticas. Criterios de subtipos Existe una relacin de tensin entre especificar los criterios para subtipos de un trastorno y abstenerse de hacerlo. A falta de pruebas claras, se debe especificar criterios descriptivos de subtipos a fin de promover la investigacin y fomentar la evolucin del sistema? Dado el desarrollado nfasis de DC: 0-3R, nos alerta sobre los riesgos de buscar anlogos para los problemas encontrados en nios mayores en infantes menos diferenciados y nios. En otras palabras, cuando DSM describe Subtipos de trastornos observados en nios en edad preescolar o mayores, debera DC:0-3R intentar identificar qu subtipos podra ser en los primeros aos? O si el sistema en lugar recomendar el uso de la clasificacin general, clasificar trastornos menosdiferenciados sin subtipos? La investigacin Task Force (grupo de trabajo) atraves un proceso de decisin de los anteriores dilemas al considerar los trastornos de ansiedad de la Infancia y la Infancia Temprana. DC:0-3 no incluyen subtipos. Sin embargo, decidimos hacer uso de los subtipos en DC:0-3R. ramos conscientes de los modestos indicios de que subtipos de trastorno de ansiedad podran ser identificados en nios menores de 4 aos de edad. Adems tanto RDC-PA y DSM-IV-TR especifican subtipos de trastorno de ansiedad. De igual modo, DC:0-3 incluye dos subtipos de trastorno depresivo de la Infancia y la Infancia Temprana, adoptado a partir de RDC-PA. Estos son Trastorno Depresivo NOS (no especificados) y Trastornos Depresivos Mayores. Estos subtipos para nios menores de 4 aos de edad esperan una investigacin de confirmacin. DC:03R conserva de DC:0-3s la categora de clasificacin de Trastorno Mixto de Expresividad Emocional a pesar de la incertidumbre y controversia entre Mdicos e investigadores, algunos de los cuales sostuvieron que la categora podra no ser lo suficientemente especifica con objetivos y, criterios distinguibles. Otros mdicos sugirieron que conservar la categora ofrecera la oportunidad para una descripcin de los usuarios. DC:0-3R conserva la categora de Trastorno Mixto de Expresividad Emocional como campo de espera a nuevas pruebas sobre su fiabilidad y validez.

DC: 0 3 R En la categora de trastornos en la regulacin de Procesamiento Sensorial ( "Reglamento de Trastornos" en DC :0-3), el Grupo de Trabajo de Revisin Revision Task Force- procur aclarar los subtipos de manera que en el sentido conceptual generar un acuerdo con el pensamiento clnico actual. Nosotros hicimos uso de una amplia retroalimentacin de nuestros estudios de DC: 0-3 en usuarios y consejos de grupo, convocando especialmente a terapeutas ocupacionales y otros clnicos que tenan una amplia experiencia con el DC:0-3 de clasificacin del Reglamento de Trastornos. Los expertos no estaban de acuerdo acerca de la capacidad de persuasin de las pruebas ofrecidas en apoyo de varios subtipos y la utilidad clnica acerca de los subtipos. Al igual que con otros subtipos y clasificaciones de las categoras en DC: 0-3, slo la investigacin futura de los ensayos clnicos pueden identificar las categoras de clasificacin que le sern tiles en el largo plazo. El Grupo de Trabajo de Revisin lleg a la conclusin de que las revisiones en esta etapa de nuestro conocimiento, DC: 0-3R no pudieron proporcionar criterios detallados para los subtipos de trastornos en la Regulacin de Procesamiento Sensorial ni especificar el nmero de criterios necesarios para el diagnstico. En su lugar, establecer criterios ricos en forma descriptiva con la esperanza de que investigaciones futuras aclaren este mbito. DC:0-3R ofrece criterios para Trastorno por Estrs Postraumtico que se basan en la evidencia emprica reciente y el consenso de expertos. Las descripciones de esta clasificacin tambin incluyen una discusin de "sntomas asociados" que no se encuentran entre los criterios necesarios para hacer un diagnstico de Trastorno por Estrs Postraumtico. Esta colocacin de material refleja el hecho de que algunos, pero no todos, los mdicos que trabajan con nios menores de 3 aos cuentan entre las caractersticas prominentes del Trastorno de Estrs Postraumtico una prdida temporal del desarrollo de las habilidades adquiridas con anterioridad y la aparicin de la agresin y el temor, que no estaba presente antes del evento traumtico. Las clasificaciones de Trastorno Multisistmico de Desarrollo (MSDD) representan otra rea de incertidumbre. Muchos de los usuarios DC 0-3, as como expertos en la identificacin e investigacin de los trastornos del espectro autista, dijeron al Grupo de Tarea de Revisin que esta clasificacin de diagnstico era innecesaria. Sealaron la falta de evidencia para apoyar MSDD como una clasificacin separada. Al mismo tiempo, un nmero considerable de usuarios DC: 0-3 coment sobre la utilidad de MSDD y abog por su permanencia. Como solucin de compromiso, DC: 0-3R incluye MSDD como una clasificacin de diagnstico apropiado para los nios menores de 2 aos de edad. Para nios de 2 aos y ms, las pruebas sustanciales que apoyan Trastornos Generalizados del Desarrollo como un marco til para identificar y tratar los trastornos del espectro autista. Evaluar la adaptacin funcional Toda evaluacin sobre la base del marco DC: 0-3R debera considerar el beb o nio pequeo con capacidad de participar en las rutinas diarias de la familia. DC: 0-3R se aborda la cuestin de los bebs o nios pequeos a la adaptacin funcional para el mundo (independiente de diagnstico). En el Eje I, segn las pruebas disponibles, algunos trastornos de deterioro se requieren para cumplir los criterios de diagnstico, otros no. Eje V se ocupa de la adaptacin funcional en el desarrollo social-emocional. Como ocurre con otros sistemas de clasificacin diagnstica, los criterios de adaptacin funcional estn en necesidad de una mayor especificacin con el apoyo de la investigacin. reas para futuros estudios El DSM-IV-TR incluye un apndice llamado sets de criterios y provisin de ejes para futuros estudios. De forma similar, nosotros identificamos y recomendamos para el estudio dos

DC: 0 3 R clasificaciones y un eje adicional que aun no est preparado para la inclusin en el DC:03-3R pero que, con evidencia adicional, posiblemente se justifique su inclusin en una revisin mayor para el sistema DC-03. Comportamiento de los desrdenes disruptivos Un constante desafo evaluando infantes y nios es distinguir el desarrollo adecuado, relativamente normativo, y niveles transitorios de los comportamientos disruptivos desde el temprano surgimiento de sntomas qu ser la pauta ms diferenciada del comportamiento de los desordenes disruptivos de la infancia tarda. Como el DC:0-3, el DC-0-3R est diseado para ser sensible al desarrollo en los primeros aos de vida. La hiperactividad y la mediocre regulacin de impulsos, no complace y las agresiones son quejas comunes de padres de nios jvenes. Ellos estn entre la razn ms comn para la consulta clnica. Estas caractersticas sern frecuentemente asociadas a uno de las clasificaciones diagnosticas en el DC:0-3R. Adems, es importante reconocer que las edades de 1 a 4 aos son un periodo de cambios rpidos del desarrollo en las capacidades de los nios para la regulacin de las emociones y el comportamiento. La frase los terribles dos refleja un reconocimiento popular que los nios jvenes a menudo tiene dificultad manejando su enojo y frustracin y puede responder a limites o desilusin con desafos o arrebatos agresivos. Sin embargo, estos comportamientos desafiantes estn tambin entre las razones ms comunes para la consulta clnica desde la provisin de los cuidados de salud primarios, cuidado personal del nio, y la configuracin de la comunidad. Con el surgimiento gradual de las competencias emocionales y sociales, muchos nios estn irritables, contradictorios (negativos) y disminuyendo su agresividad, pero para otros nios ellos son dominantes, persistentes y menoscabadores. Para estos nios, el DC:0-3 recomienda usar el criterio del DSM-IV-TR, modificada por la RDC-PA, para el desorden hiperactivo de dficit atencional, desorden conductual, y el desorden contradictorio (de negativismo) desafiante cuando evalan nios de la edad preescolar. Hay evidencia desde un nmero de estudios que sndromes en este grupo de desordenes pueden aparecer en nios con menos de 3 aos de edad. Desorden del grito (o llanto) excesivo En la sugerencia de algunos expertos en el campo, el grupo de trabajo de revisin considera adicionando al Desorden del grito (o llanto) excesivo como un regulador funcional de desorden, a lo largo del comportamiento del sueo y la alimentacin de los desordenes de comportamiento. Sin embargo, ninguna evidencia para lo no clnico consensa un parecido suficiente para incluir esto en el DC:0-3R. Esto ser tomado de forma longitudinal, desarrollando estudios informados para entender las condiciones bajo las cuales lo anticiparon, indiferenciadas formas de distrs vistos en la infancia y desarrolladas en la niez temprana o no desarrolladas dentro de ms desordenes diferenciados en la infancia. Un eje familiar Nosotros proponemos el desarrollo, circulacin para comentarios, y pruebas pilotos de un eje familiar (eje VI). Este eje podra fomentar la informacin de un grupo de personas (una reunin) y la adecuada documentacin en tres reas: (1) historia familiar de enfermedades mentales, (2) estructura familiar y soporte disponible, y (3) cultura familiar. El conocimiento de estos aspectos de la vida familiar es central para la evaluacin clnica y la planificacin del tratamiento. El consenso sobre la utilidad de algo semejante tal como un eje para la formulacin clnica ya est emergiendo entre los clnicos quienes trabajan con infantes, nios jvenes, y sus familias. Sin embargo, el grupo de trabajo de revisin no incluy un eje VI en el DC:0-3R o incluso solicita reacciones para la idea en la contemplacin de encuestas de los usuarios del DC:0-3. Una familia de ejes no ha sido parte del temprano diagnstico del sistema de

DC: 0 3 R clasificacin, y estimamos su inclusin en el DC:0-3R para exceder los lmites de una revisin menor. De todas formas, esperamos que el futuro de pruebas clnicas haga uso de tal eje. EJE I Trastornos clnicos 100. Trastorno por estrs postraumtico El trastorno de estrs postraumtico describe una pauta de sntomas que quizs muestran dentro de poco nios quienes han experimentado un nico evento traumtico, una serie de eventos traumticos relacionados, o crnicos, situacin de estrs permanente. Un infante o nio puede directamente experimentar o ser testigo de un evento o eventos que consiste en una amenaza real de muerte o serias lesiones para los nios u otras amenazas para la integridad psicolgica o fsica de los nios u otros. El trauma puede ser un evento repentino e inesperado (ej., un accidente automovilstico, un terremoto, un ataque terrorista, un tiroteo, ataque por un animal), una serie de eventos relacionados (ej., ataques areos repetidos), o una situacin duradera (ej., maltrato infantil crnico o abuso sexual). Especialmente cuando un trauma grave, como una herida por una vida amenazadora para el nio o para un miembro de la familia, ha ocurrido, es importante hacer un diagnstico y comenzar a trabajar con el nio y la familia inmediatamente si los sntomas del nio interfieren con aspectos del funcionamiento diario y persisten por al menos de un mes. Uno de los sntomas de los nios debe ser entendido en el contexto de un trauma, los nios tienen su propio temperamento o caractersticas personales, y un cuidador tiene la capacidad para ayudar a los nios y proporciona una sensacin de proteccin y seguridad. Para entender los sntomas de los nios, un clnico debera agradecer los niveles de desarrollo de los nios. En algunos casos, los recuerdos que los nios recrear o informan pueden cambiar como parte de sus intentos para hacer una reelaboracin del trauma. 1. El nio ha estado expuesto a un evento traumtico que es un evento de involucramiento actual o amenaza de muerte o serias lesiones u otras amenazas para la integridad fsica o psicolgica de los nios u otras personas. 2. Los nios muestran evidencia de reexperimentar del (los) evento (s) traumtico (s) por un tiempo menor por lo menos uno de los siguientes sntomas: (a) Juego postraumtico esto es, jugar con (1) representar una recreacin de algn aspecto del trauma, (2) es impulsado compulsivamente, (3) fracaso para aliviar la ansiedad, y (4) es ms literal y menos elaborado e imaginativo que lo acostumbrado. Ejemplo: un nio quien fue mordido por un perro jugando fuera de una escena en la cual grua y grua, y luego se lanza sbitamente. Ella no comenta en este juego y realiza repeticiones de la escena con una pequea variacin. Un ejemplo del juego adaptativo recreando, en contraste, puede ser el juego de un nio quien fue mordido por un perro y luego juega fuera de numerosas escenas de miedo hacia los perros, con diferentes circunstancias y resultados aparentes como el contenido de los cambios sobre el tiempo de juego. (b) Recurrentes e intrusivos recuerdos de los eventos traumticos fuera del juego esto es, declaraciones repetidas o preguntas acerca del evento que sugiere una fascinacin con el evento o preocupacin con algn aspecto del evento. El distrs no aparece necesariamente.

DC: 0 3 R Ejemplo: un nio que fue mordido por un perro habla interminablemente sobre los perros y parece dibujar sus imgenes en cuadernos o verlas en la televisin. (c) Repeticin de pesadillas, los contenidos de cual puede o no puede ser conectado al evento traumtico. (d) El distrs fisiolgico, se expresa en el lenguaje o comportamiento, en exposicin a recordatorios del trauma. Ejemplo: un padre o cuidador puede informar sensaciones de palpitaciones fuertes del corazn de los nios, observar que los nios se estn sacudiendo y temblando, o sentir que las manos de los nios y/o sus caras estn sudorosas. Un nio joven con habilidades verbales puede reportar estos mismos sntomas fisiolgicos que le ocurren, as como sntomas somticos adicionales como molestias estomacales, opresin en el pecho, o respiraciones cortas. (e) Episodios recurrentes de flashback o disociaciones que es, la recreacin del evento sin ningn sentido en el episodio del nio como la fuente de ideas. El comportamiento es disociado desde la intencionalidad de los nios o su sentido de propsito. Estos sntomas se pueden presentar tambin con una mirada paralizada o congelamiento. Ejemplo: un nio quien est comprometido en un juego de muecas no hace comentarios sobre el sonido de una sirena en la calle pero repentinamente comienza una secuencia de peleas con sus muecas, habiendo sido recuerdos de la ambulancia la cual lleg despus de una discusin entre sus padres. 3. El nio experimenta una insensibilidad de respuesta o intromisin en un momento del desarrollo. La insensibilidad o los problemas de desarrollo aparecen o se intensifican despus del trauma y esto es revelado por al menos uno de los siguientes sntomas: (a) Aumento del retraimiento social. (b) Limitada gama de afectos. (c) Marcadamente un disminuido inters o participacin en actividades importantes, incluyendo juegos, interacciones sociales, y rutinas diarias. (d) Esfuerzo por evitar actividades, lugares, o personas que despierten recuerdos del trauma, incluyendo esfuerzos por evitar pensamientos, sensaciones y conversaciones asociadas con el trauma. 4. Despus de un evento traumtico, un nio puede mostrar sntomas de aumento de exitacin, como lo revelado por al menos dos de los siguientes: (a) Dificultad para ir a dormir, probado por una fuerte protesta a la hora de ir a la cama, dificultad para quedarse dormido, o un repetido despertar nocturno no relacionado con pesadillas. (b) Dificultad para concentrarse. (c) Hipervigilancia. (d) Exagerada respuesta de sobresalto.

DC: 0 3 R (e) Aumento de irritabilidad, arranques de enojo o extrema quisquillosidad, o rabietas de mal humor. 5. Estos patrones de sntomas persisten por al menos un mes. Caractersticas asociadas: Los nios jvenes quienes han experimentado un evento traumtico pueden perder temporalmente habilidades adquiridas anteriormente desarrolladas. Puede aparecer agresin hacia pares, adultos, o animales. El temor no se presenta antes del evento traumtico que puede volverse evidente, incluyendo ansiedad por separacin, temor de ir al bao solo, y temor a la oscuridad, ente otros. Comportamientos sexuales y agresivos que son inapropiados para la edad de los nios tambin pueden ser vistos. Nota: si un nio ha sido expuesto a un evento traumtico y los sntomas listados por encima son presentados despus de ese evento pero no donde fue presentado antes, el diagnostico del desorden de estrs postraumtico puede ser considerado primario para propsitos de la formulacin clnica como lo explicado en el apndice A: diagnstico del pensamiento y las directrices para la seleccin de las clasificaciones. 150. Trastorno de deprivacin/maltrato Este trastorno ocurre en el contexto de deprivacin o maltrato, incluyendo negligencia parental persistente y severa o abuso fsico o psicolgico documentado. El trastorno puede darse cuando un nio ha limitado su oportunidad selectiva debido a cambios frecuentes del cuidador primario o a la indisponibilidad marcada de esta figura y en ajustes institucionales. Puede tambin ocurrir cuando descuidan a los nios y a los jvenes, siendo sta una seria negligencia (por ejemplo, por los padres que estn severamente deprimidos o estn relacionados con abuso de sustancias). Es importante observar que no todos los nios que son descuidados o abusados exhibirn este desorden; la mayora no. Por otra parte, los nios pueden mostrar sntomas del trastorno de deprivacin/ maltrato cuando no estn privados actualmente de un cuidador disponible. Como parte de la evaluacin del ambiente actual de un nio que ha experimentado la deprivacin o el maltrato, el clnico debe caracterizar sus relaciones actuales bajo el eje II y registrar los factores de ansiedad psicosociales y ambientales bajo el eje IV. El trastorno de deprivacin/ maltrato se caracteriza por un comportamiento con disturbios marcados y con un desarrollo inadecuado, en el cual un nio raramente o de forma mnima prefiere a una figura discriminadamente para su comodidad, ayuda, proteccin, y nutricin. Los investigadores han identificado tres patrones en el trastorno de deprivacin/ maltrato y una condicin como regla. 1. En el retraimiento emocional o inhibido, el nio dirige comportamientos mnimos de apego hacia sus cuidadores adultos. La clasificacin de este patrn requiere la evidencia de TRES DE LOS COMPORTAMIENTOS SIGUIENTES: a. Poca bsqueda de consuelo mediante seales de socorro ante el estrs. b. Respuesta mnima a la comodidad ofrecida para aliviar el estrs. c. Limitado afecto positivo y niveles excesivos de irritabilidad, tristeza o miedo. d. Reciprocidad social y emocional reducida o ausente (por ejemplo, afecto reducido al compartir con otros, como referencia social, al hablar y al mantener contacto visual). 2. En la conducta indiscriminada o desinhibida, el nio dirige su comportamiento de forma no selectiva. La clasificacin de este patrn requiere la evidencia de DOS DE LOS COMPORTAMIENTOS SIGUIENTES:

DC: 0 3 R a. Comportamiento familiar excesivo y reticente reducido o ausente hacia adultos desconocidos. b. Fracaso al mirar y cerciorarse de que est el cuidador. c. Voluntad de irse con un adulto desconocido con una mnima o ninguna vacilacin. 3. El diagnstico del trastorno mixto de deprivacin/ maltrato requiere dos o mscriterios de 1 y de 2 de arriba. 4. Antes de diagnosticar un trastorno de deprivacin/maltrato, el clnico debe estar seguro que los sntomas no son explicados de mejor forma por un trastorno generalizado del desarrollo (PDD). Caractersticas asociadas: Bajo circunstancias inusuales, el trastorno de deprivacin/ maltrato se puede asociar a disturbios del crecimiento, que se deben cifrar por separado bajo el eje III. El perfil del diagnstico de un nio con el trastorno de deprivacin/ maltrato/ ser enriquecido por informacin del eje II: Clasificacin de la relacin. 200. Trastornos del afecto El trastorno del afecto refleja las dificultades de los nios y los jvenes en la regulacin de sus afectos, incluyendo estados depresivos, la ansiedad/miedo y el clera. La evidencia reciente de estudios clnicos y de la comunidad sugiere que los trastornos del afecto son ms extensos entre nios y jvenes de lo que haba sido apreciada. Cuando se consideran los trastornos del afecto, el clnico debe determinar si los sntomas ESTN GENERALIZADOS a travs de ajustes y de las relaciones o especficas a una situacin o a una relacin particular. 210. Reaccin prolongada de la prdida/pena La prdida de un cuidador primario, particularmente un padre, es casi siempre un factor de ansiedad serio para un nio o joven. La mayora de los jvenes no tienen los recursos emocionales y cognoscitivos para ocuparse de una prdida tan importante. Por otra parte, si los nios se afligen cuando el otro cuidador tambin se est afligiendo, pueden no tener los suficientes recursos emocionales para responder adecuadamente a la necesidad de ayuda y soporte que requieren los nios. Las manifestaciones de la reaccin prolongada de la prdida/pena pueden incluir cualquier etapa de la secuencia de protesta, de desesperacin y de separacin. El diagnstico de la reaccin prolongada de la prdida/pena requiere que LOS SIGUIENTES TRES criterios siguientes estn cumplidos: 1. Un nio exhibe POR LO MENOS TRES de los ocho sntomas siguientes: a. El nio grita, llama y busca al cuidador ausente. b. El nio rechaza otros elementos para proporcionarle comodidad. c. El nio se retrae emocionalmente, evidenciado por el letargo, una expresin facial triste y la carencia del inters en actividades apropiadas para su edad. d. Se interrumpe la comida. e. Se interrumpe el sueo. f. El nio puede exhibir un retroceso en el desarrollo, regresin o prdida de comportamientos del desarrollo previamente alcanzados. g. Los nios muestran una disminucin en las demostraciones de afecto. h. En la cara o en los recordatorios de la prdida, el nio muestra disturbios marcados, por ejemplo: i. Separacin, incluyendo indiferencia hacia los recordatorios del cuidador, tales como una fotografa o una mencin de su nombre.

DC: 0 3 R ii. Olvido selectivo, incluyendo la carencia evidente del rec onocimiento de los recordatorios del cuidador. iii. Extrema sensibilidad a cualquier recordatorio del cuidador, incluyendo seales de estrs agudo cuando una posesin que perteneci al cuidador es tocada por otros o quitada. iv. Una reaccin emocional fuerte a cualquier tema que se conect remotamente con la separacin y prdida - por ejemplo, denegacin para jugar al escondite o estallar emocionalmente cuando un objeto del hogar se mueve desde su lugar acostumbrado. 2. Un cambio en el funcionamiento de los nios ocurre subsecuentemente a la prdida. 3. Los sntomas deben estar presentes durante la mayor parte del da, ms das que no, durante POR LO MENOS 2 SEMANAS. 220. Trastornos de ansiedad de la infancia y de la niez temprana Un nmero de los desafos siguientes estn implicados en esfuerzos para identificar trastornos de ansiedad en nios y jvenes: - Definiendo la diferencia entre la ansiedad o miedo del desarrollo previsto y la ansiedad del desarrollo inadecuada y excesiva, a los cuales se puede asociar el trastorno de ansiedad. Por ejemplo, entre los 7 y los 12 meses de edad, la mayora de los nios desarrollan un miedo hacia extranjeros y expresan estrs cuando estn separados de su cuidador primario. Estos miedos enarbolan entre los 9 y los 18 meses de edad y disminuyen para la mayora de los nios a la edad de 2 aos y medio. - Identificacin de la diferencia entre las caractersticas del temperamento y el trastorno de ansiedad. Una minora substancial de jvenes puede ser caracterizada segn su comportamiento inhibido, respondiendo a la nueva gente, a las situaciones y a los objetos con miedo y retiro. Aunque los nios con comportamiento inhibido puedan estar en riesgo creciente para el desarrollo de los trastornos de ansiedad, ms adelante en la niez, no desarrollar ms un trastorno de ansiedad. - Las dificultades en la determinacin de la ansiedad en los nios pequeos, como en los nios y en los jvenes, se ven limitados en sus capacidades verbales y cognoscitivas. Incluso a los 3 aos de edad pueden no compartir sus preocupaciones y miedos con los padres y otros adultos. A pesar de estos desafos, los avances recientes en la nosologa y el diagnstico de sntomas psiquitricos y trastornos en nios preescolares, han permitido comenzar a definir los lmites entre laansiedad normativa, la variacin temperamental y los trastornos clnicos de ansiedad significativos en nios pequeos. Se presentan abajo las caractersticas generales requeridas para el diagnstico de los trastornos de ansiedad y los criterios de diagnstico para los trastornos de ansiedad especficos en nios pequeos. Los criterios son adaptaciones de los criterios dispuestos en el manual estadstico de diagnstico de los trastornos mentales (DSM-IVTR) y del RDC-PA y sern aplicables para las edades de 2 aos y ms en los nios. Si un clnico encuentra la prueba evidente de deterioro por ansiedad en un nio menor de 2 aos, se recomienda el uso del trastorno de ansiedad no clasificado. Caractersticas generales de todos los trastornos de ansiedad: La ansiedad o el miedo descrito en cada trastorno de ansiedad especfico se debe a TODOS LOS CRITERIOS SIGUIENTES, considerando un sntoma posible de un trastorno de ansiedad. La ansiedad o el miedo: - Causa el estrs del nio o lo lleva a evitar las actividades asociadas a la ansiedad o al miedo. - Ocurre durante dos o ms actividades diarias o dentro de dos o ms relaciones (pervasivas).

DC: 0 3 R - Es incontrolable, por lo menos algo del tiempo. - Deteriora el funcionamiento de los nios y de la familia y/o el desarrollo previsto para los nios. - Persiste. (Nota: Los criterios para cada trastorno de ansiedad especifican la duracin mnima requerida para que la ansiedad relevante sea considerada como sntoma de ese trastorno). Caracterstica asociada: No todos los nios pequeos con un trastorno de ansiedad tienen antecedentes familiares del mismo o de depresin. Sin embargo, la presencia de antecedentes familiares de un trastorno de ansiedad o del humor es una caracterstica asociada importante para la mayora de los nios pequeos que cumplen los criterios para un trastorno de ansiedad. Trastornos de ansiedad especficos: Se enumeran abajo los criterios para los trastornos de ansiedad especficos que pueden ser diagnosticados confiablemente en nios de 2 o ms aos. Al igual que en el caso con nios mayores, los trastornos de ansiedad sealados particulares en nios pequeos co-ocurren con frecuencia con otros trastornos de ansiedad sealados, as como con otros trastornos psiquitricos. Los trastornos de co-ocurrencia dan lugar a la debilitacin significativa psicosocial y del desarrollo. 221. Trastorno de ansiedad por separacin El diagnstico de trastorno de ansiedad por separacin exige que se cumplan cinco de los siguientes criterios. Debido a que es difcil evaluar la ansiedad de separacin como un trastorno en nios muy pequeos, las descripciones de esta clasificacin incluyen ejemplos de sntomas particulares productos de la separacin. 1.- El nio experimenta ansiedad de desarrollo inadecuado y excesivo a la separacin del hogar o de aquellos a los que el nio se adjunta. Al menos parte del tiempo, el nio no puede controlar la ansiedad. La ansiedad se evidencia por tres (o ms) de los siguientes: (a) recurrente, dolor excesivo cuando la separacin de las principales figuras vinculadas al menor ocurre o se anticipa. Ejemplo: los bebs, nios pequeos y nios de corta edad pueden llorar desconsolada y persistentemente, negndose a ser atendidos o calmados por un cuidador sustituto cuando el padre se va. Tambin pueden exhibir comportamientos agresivos o auto-perjudiciales durante la separacin de una figura de apego (por ejemplo, golpear al cuidador sustituto o golpearse la cabeza). Persistente, preocupacin excesiva por la prdida de las principales figuras vinculadas, o sobre el dao que aquejan a ellos. (b) persistente, preocupacin excesiva que un acontecimiento adverso (por ejemplo, perderse o ser secuestrado), dar lugar a la separacin de una figura de apego principal. (c) resistencia o negativa persistente a ir a la guardera, la escuela, o a otros lugares por miedo a la separacin. (Nota: en nios muy pequeos, esto puede aparecer como (a) ansiedad relacionada con el miedo de salir de casa para el cuidado de nios o escuela, o (b) miedo o ansiedad anticipatoria en relacin con el cuidado de nios o escuela, o (c) negarse o resistirse para ir a la guardera o a la escuela por miedo o ansiedad.) (d), persistente o excesivo temor y rechazo a estar solo o sin las principales figuras vinculadas en la casa o sin adultos significativos en otros lugares. Ejemplo: Un nio puede negarse a estar solo en una habitacin en su propia casa y puede seguir a los padres por toda la casa.

DC: 0 3 R (e) la renuencia o negativa persistente a ir a dormir sin la presencia de una figura de apego principal. (f) Repetidas pesadillas participan en la temtica de la separacin. Nota: preverbales o nios escasamente verbales puede tener sueos espantosos sin contenido reconocible. (g) Reiteradas denuncias o la expresin de sntomas fsicos cuando la separacin de personas importantes se anticipa. Ejemplo: los nios verbales pueden quejarse sobre dolores de cabeza, dolor de estmago o nuseas. Los bebs, nios pequeos y nios de corta edad que estn preocupados por la separacin de personas importantes pueden vomitar, presentar hipo excesivo, o baba. 2.-La alteracin provoca malestar clnicamente significativo para el nio o conduce a la evitacin de las actividades o aquellas asociadas con el miedo a la ansiedad. 3.-El trastorno afecta al nio o al funcionamiento de la familia y / o al desarrollo esperado del nio. 4.-La alteracin no aparece exclusivamente en el curso del trastorno generalizado del desarrollo. 5.- El trastorno dura al menos 1 mes 222. Fobia especfica El diagnstico de fobia especfica requiere que se cumplan los seis criterios siguientes: 1.- La presencia o la anticipacin de un objeto especfico de la situacin genera una evocacin excesiva, irracional, marcada, y miedo persistente en el nio. 2.- La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad en el nio, tales como pnico, llanto, rabietas, congelacin, o abrazos. 3.- El nio evita la situacin fbica (s) u objeto o exhibiendo intensa ansiedad o angustia cuando el contacto es inevitable. Los padres pueden facilitar al nio la evitacin de la situacin u objeto fbico. 4.- La evitacin del nio, la anticipacin ansiosa o incomodidad en la situacin temida (s) causa malestar clnicamente significativo o conduce a la evitacin de las actividades o la configuracin del nio asociada a la ansiedad o temor. El trastorno afecta al nio o al funcionamiento de la familia y / o al desarrollo esperado del nio. 5.- La ansiedad de evitacin fbica no se explica mejor por el DSM-IV TR en la categora diagnstica de trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, miedo a la suciedad) o por estrs postraumtico (por ejemplo, evitacin de estmulos relacionados al evento traumtico), o al trastorno de ansiedad por separacin (por ejemplo, la evitacin de la escuela o guardera), o a la fobia social (por ejemplo, la evitacin de las interacciones sociales). 6.- El trastorno dura al menos 4 meses. 223. Trastorno de ansiedad social (fobia social) El diagnstico de trastorno de ansiedad social exige que se cumplan los seis criterios siguientes: 1.- El nio exhibe intenso y persistente temor a una o ms situaciones sociales o actuaciones que impliquen la exposicin a personas desconocidas o la posibilidad de control por otros. El nio debe mostrar este temor con compaeros y adultos. Situaciones sociales o actuaciones que provocan el miedo en los nios pequeos son las fechas de juego entre compaeros, las grandes

DC: 0 3 R reuniones familiares, fiestas de cumpleaos, ceremonias religiosas, o "el tiempo del crculo" en la guardera o al preescolar. 2.- La exposicin a las situaciones sociales temidas invariablemente provoca ansiedad en el nio, que puede expresarse a travs del pnico, llanto, berrinches, inhibicin del apego, o la reduccin de situaciones sociales con personas desconocidas. 3.- El nio evita la temida situacin social o de rendimiento (s) o la soporta con ansiedad o malestar intenso. Los padres a menudo protegen a los nios muy jvenes de la situacin temida. 4.- La evitacin del nio, la anticipacin ansiosa o malestar en la situacin temida (s) interfiere significativamente en el funcionamiento del nio o en el desarrollo esperado del nio. 5.- El temor o la evitacin no se explica mejor por otros trastornos, incluyendo trastorno generalizado del desarrollo, trastorno de ansiedad por separacin, fobia simple, o por otros trastornos de ansiedad. 6.- La alteracin dura hasta 4 meses. 224. Trastorno de ansiedad generalizada El diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada exige que se cumplan siete de los siguientes criterios: 1.- El nio experimenta ansiedad y preocupacin excesiva desde varios das hasta al menos 6 meses. 2.- El nio le resulta muy difcil controlar la ansiedad o preocupacin (por ejemplo, el nio en repetidas ocasiones puede pedir resguardo en sus padres). 3.- La ansiedad y / o la preocupacin se produce durante dos o ms actividades o la configuracin al interior de la relacin. 4.- La ansiedad y preocupacin estn asociadas en uno (o ms) de los siguientes seis sntomas: (a) Inquietud o sentirse excitado "o" de punta ". (b) Fatigabilidad. (c) Dificultad para concentrarse. (d) Irritabilidad. (e) la tensin muscular. (f) Trastornos del sueo (dificultad para dormirse o para permanecer dormido o sueo insuficiente). 5.- El enfoque de la ansiedad o preocupacin no se explica mejor por el DSM-IV-TR para el diagnstico de la categora de trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, miedo a la suciedad o que necesitan el ritual de tranquilidad de un padre). Trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad por separacin (por ejemplo, la ansiedad por la separacin de un cuidador), o la fobia social (por ejemplo, la preocupacin acerca de las interacciones sociales). 6.- La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos interfieren significativamente con el funcionamiento del nio y / o con el desarrollo esperado. 7.- La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, medicacin para el asma o esteroides) y no se produce exclusivamente durante un trastorno generalizado del desarrollo.

DC: 0 3 R 255. Trastorno de ansiedad no especificado (nos) Esta categora incluye los sntomas de ansiedad o la evitacin fbica prominentes que causan sufrimiento intenso y / o pueden interferir significativamente con la adaptacin psicosocial o de desarrollo. Los sntomas no cumplen plenamente los criterios de cualquier trastorno de ansiedad especfico, pero los trastornos de ansiedad se describen en el comienzo de esta seccin. En los bebs, la agitacin y / o irritabilidad, llanto incontrolable o gritos, disturbios de dormir y comer, ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada y por separacin (especialmente en el contexto de una historia familiar de trastornos de ansiedad y depresin) pueden indicar un trastorno de ansiedad de inicio temprano y puede ser clasificado como trastorno de ansiedad no especificado. Cuando el diagnstico es de trastorno de ansiedad, el clnico debe seguir las siguientes pautas en mente: Cuando el trauma es evidente o se ha informado, y la aparicin del trauma ha generado dificultades en el nio, el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico debe ser considerado. En el nio la ansiedad o temor se limita a una relacin particular, un trastorno de la clasificacin de relaciones debe ser considerado. 230. DEPRESIN EN LA INFANCIA Y EN LA NIEZ TEMPRANA Los criterios para los trastornos depresivos se enumeran a continuacin y reflejan una modificacin en el desarrollo segn los criterios del DSM-IV-TR. Como es el caso de los trastornos de ansiedad, definir e identificar la depresin en los nios pequeos presenta importantes retos, sobre todo porque los nios pequeos no tienen las habilidades verbales o cognitivas para describir sus propios sentimientos o experiencias emocionales. Para diagnosticar un trastorno depresivo en un nio muy pequeo, el mdico debe observar estas cinco caractersticas generales: 1. El efecto perturbado y el patrn de conducta del nio debe representarse a travs de un cambio base en su estado de nimo y su conducta. 2. El estado de nimo deprimido o irritable y la anhedonia deben ser persistentes y por lo menos que ocupen una gran parte del tiempo, adems de tener experiencias tristes o desagradables (por ejemplo, viendo un programa de televisin triste o ser castigados). "Persistente" significa estar presente durante la mayor parte del da, por unos das ms de lo comn, durante un perodo de al menos 2 semanas. 3. Los sntomas deben ser generalizados, ocurriendo en ms de una actividad y en ms de una relacin. Si los sntomas depresivos se presentan slo en una relacin, el diagnstico en el Eje II: Clasificacin de relacin debe ser considerada. 4. Los sntomas deben estar causando el menos un sufrimiento claro, un mal funcionamiento e impide una desarrollo normal. 5. Los Trastornos no se deben por una condicin mdica general (por ejemplo, el hipotiroidismo) o por el efecto directo de sustancias (por ejemplo, medicamentos o txicos). 231. TIPO I: La depresin mayor El diagnstico de depresin mayor requiere que cinco de los siguientes sntomas deben estar presentes en la mayor parte del da, unos das ms que otros, por lo menos 2 semanas y debe incluir uno de los dos primeros sntomas:

DC: 0 3 R 1. Estado de nimo depresivo o irritable la mayor parte del da, unos das ms que otros, expresiones verbales de los propios nios aludiendo al sntoma depresivo (por ejemplo, estoy triste) y las observaciones hechas por los otros (por ejemplo, el nio parece estar llorand o o esta triste). 2. Una disminucin en el inters o placer en todas o casi todas las actividades que solan realizar, sobre todo en el juego y en las interacciones que hacen con sus cuidadores, unos das ms que otros, aquello se observa por las observaciones que los propios nios realizan de sus propias expresiones o por el informe de las observaciones realizado por los dems, por ejemplo "Nada (o casi nada) es divertido, segn las expresiones de los propios nios. 3. Prdida o ganancia significativa de peso (por ejemplo, cambio de ms del 5% del peso corporal en un mes, prdida significativa de peso o aumento del apetito, o el fracaso para hacer ganancias esperadas de peso. 4. Insomnio o hipersomnia 5. Agitacin psicomotora o retraso los cuales son observables por los otros (nios inquietos y nios que se encuentran como en cmara lenta). 6. Fatiga o prdida de energa. 7. Evidencia de sentimientos inapropiados de inutilidad o culpa en su juego (por ejemplo, autoacciones punitivas y de dao en su juego), las cuales se evidencian en las expresiones directas del nio. 8. Disminucin en la capacidad para pensar o concentrarse (sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) durante varios das. En los nios ms pequeos, estos sntomas pueden reflejarse en la dificultad para solucionar problemas, respondiendo disminuidamente a los cuidadores y dificultad para mantener la atencin. 9. Alusiones recurrentes de muerte, suicidio o intentos de autolesin. El nio puede demostrar estos sntomas a travs de pensamientos, actividades, juegos o comportamientos potencialmente letales. 232. TIPO II: trastorno depresivo no especificado El diagnstico de tipo II: el trastorno depresivo requiere la presencia de tres o cuatro de los nueve sntomas descritos para el tipo I: Depresin Mayor mencionado anteriormente. Los sntomas deben estar presentes durante un mnimo de 2 semanas. El diagnstico requiere la presencia de al menos uno de los dos primeros sntomas. Caracterstica asociada: Cuando los sntomas de depresin mayor o trastorno de depresin se observan debido a la presencia de un problema ambiental significativo (psicosocial), como por ejemplo el maltrato infantil, el clnico debe tener en cuenta estas circunstancias y considerar el maltrato infantil como una clasificacin alternativa para el origen de este trastorno, sobre todo si el maltrato es grave. Si el mdico observa los sntomas de la depresin mayor o de trastorno depresivo, debido a un trauma significativo (vanse los criterios 1, en el trastorno por estrs postraumtico), estas circunstancias deben tenerse en cuenta y considerar el trastorno por estrs postraumtico como un diagnstico primario. Del mismo modo, si el mdico observa los sntomas de la depresin mayor o trastorno depresivo en un nio que ha perdido a uno de sus padres o este manifestando un duelo prolongado, ste debe considerarse como un diagnstico alternativo. Si los sntomas depresivos no son severos y aparecen en el contexto en que el nio se esta ajustando a un proceso de toma de decisiones (por ejemplo, adaptarse a que los padres pasen gran tiempo trabajando fuera del

DC: 0 3 R hogar), en este caso el clnico debe considerarlo dentro de la clasificacin de los trastornos de adaptacin. 240. TRASTORNO MIXTO DE LA EXPRESIVIDAD EMOCIONAL El Trastorno mixto de la expresividad emocional se caracteriza por la dificultad del nio para expresar una intensidad de emociones que son apropiadas para su desarrollo, al menos durante un perodo de 2 semanas. El patrn es un fenmeno generalizado, a travs de mltiples tipos de afectos y representa un cambio del funcionamiento anterior del nio. El diagnstico requiere la presencia de al menos uno de los dos primeros sntomas que se enumeran a continuacin y adems una interferencia en el funcionamiento emocional que para la edad del nio debiera ser apropiada. Cuando un nio presenta un retraso en el desarrollo, el clnico debe utilizar esta clasificacin slo si la alteracin en la expresin afectiva es inadecuada al nivel de desarrollo del nio. Los criterios son: 1. La ausencia o la casi ausencia de DOS O MS de estos sntomas especficos (por ejemplo, el placer, la ira, el miedo, la curiosidad, la tristeza y la emocin), que debieran ser esperables de acuerdo a la edad del nio. Dificultad del nio para expresar emociones a travs del lenguaje o del juego, lo cual apoya a esta clasificacin. El clnico puede observar una ausencia notable de temores, de preocupaciones o ansiedades, temores de separacin o dao corporal que no son esperable para su edad y que sirven de otro modo como funcionamiento adaptativo. 2. Una perturbacin en la intensidad del afecto o afectos inapropiados para distintas situaciones. Una perturbacin en la intensidad de la expresin emocional, ya sea arranques de ira, indiferencia y apata. Reversin de afectos o afectos inadecuados para diferentes situaciones, tales como decir tonteras o rer en situaciones en las cuales las emociones negativas como el miedo o el remordimiento seran apropiadas. Interferencia en el funcionamiento adecuado. 300. TRASTORNO ADAPTATIVO El diagnstico del trastorno adaptativo deben ser considerados para cualquier situacin en que las perturbaciones transitorias (1) no cumplen los criterios para el eje de trastorno de estrs postraumtico o prolongado duelo, (2) no es simplemente una exacerbacin de otro trastorno preexistente y (3) no representan las reacciones apropiadas para el desarrollo a los cambios en el medio ambiente. El diagnstico de trastorno adaptativo requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes: 1. Un acontecimiento estresante del medio ambiente (como los enumerados en el EJE IV: factores estresantes psicosociales) deben estar presentes. 2. Un trastorno de conducta el cual afecta dentro del primer mes de ocurrido un evento estresante en el medio ambiente. Los bebs o nios pequeos pueden presentar sntomas afectivos (por ejemplo, sntomas moderados, irritabilidad, sobriedad o ansiedad) o de comportamientos (por ejemplo, resistencia para ir a dormir, rabietas frecuentes y regresiones (orinarse en la cama, luego de haber controlado esfnter) o ambos. 3. Los sntomas no cumplen los criterios para ser catalogado dentro de un trastorno por estrs postraumtico, de un trastorno del afecto, ni un trastorno de relaciones y comunicaciones. 4. Los sntomas persisten por ms de 2 semanas.

DC: 0 3 R 400. TRASTORNO EN LA REGULACIN DEL PROCESAMIENTO SENSORIAL Trastornos en la regulacin del procesamiento sensorial son de base constitucional para referirse a las respuestas a estmulos sensoriales. El diagnstico de los trastornos de la regulacin del procesamiento sensorial se refiere a las dificultades de un nio para regular sus emociones y conductas, as como tambin dificultad en las habilidades motoras y en las respuestas a estmulos sensoriales, las cuales conducen a una deficiencia en el desarrollo y en el funcionamiento sensorial. Los patrones de comportamiento que son caractersticos de este trastorno son manifiestos (1) a travs de la configuracin y (2) dentro de las relaciones mltiples. En el beb o nio pequeo, los patrones de comportamientos pueden afectar el funcionamiento diario, incluyendo las interacciones con los adultos y con los otros nios. Los estmulos sensoriales son el tacto, vista, odo, gusto, olfato, sensacin de movimiento en el espacio, y la conciencia de la posicin que toma su cuerpo en un espacio. Todo nio tiene formas concretas de responder a estmulos sensoriales en el medio ambiente. Algunos nios tienen dificultad para procesar la informacin sensorial y la regulacin de sus respuestas. Las dificultades en el procesamiento sensorial y en la regulacin de las respuestas a estmulos sensoriales puede interferir con el desarrollo social y emocional del nio en general, como tambin en su capacidad motora ya que puede entorpecer la capacidad del nio para participar en las actividades que son apropiadas para su edad. Los clnicos moderan las respuestas de comportamiento de un nio a los estmulos sensoriales. Los clnicos que estn en sintona con los patrones de comportamiento del nio, pueden ayudarlos a mejorar las dificultades que presentan en la regulacin sensorial. Por otra parte, la discordancia entre las respuestas del nio a los estmulos sensoriales y las respuestas sensoriales de sus cuidadores (padres) pueden intensificar las dificultades de la regulacin sensorial. El diagnstico de los trastornos de la regulacin del procesamiento sensorial incluye la presencia de tres caractersticas: (1) las dificultades en el procesamiento sensorial, (2) Problemas motores y (3) un patrn de comportamientos especficos. Si las tres caractersticas no son presentadas en un nio, entonces el clnico debe considerar clasificaciones alternativas. Por ejemplo: Un Negativo y voluntario comportamiento puede surgir de las crianzas coercitivas (Eje II: Clasificacin de relacin). Un Negativo y "voluntario" comportamiento puede reflejar un trastorno primario de comportamientos perturbadores, como el trastorno de oposicin desafiante (DSM-IV-TR, 2000), que no est especficamente asociado con dificultades en el procesamiento sensorial. Temor, como se describe en el Tipo A: Trastorno en la regulacin de la hipersensibilidad (descrito ms adelante), puede reflejar un trastorno de ansiedad. Trastornos en la regulacin del procesamiento sensorial puede coexistir con otros trastornos (por ejemplo, Tipo A: trastornos en la regulacin de la hipersensibilidad o procesamiento sensorial y el trastorno de ansiedad por separacin). Los sntomas del trastorno de Regulacin del procesamiento sensorial y los que co-producen el trastorno (s) pueden coincidir en algn grado. Tres tipos de trastornos en la regulacin del procesamiento sensorial, uno de los cuales incluye dos subtipos, son descritos. Cada descripcin identifica comportamientos especficos,

DC: 0 3 R tanto sensoriales como motores, los cuales caracterizan el tipo o subtipo de de trastorno. Aunque existe un amplio consenso sobre la utilidad de estas clasificaciones, los criterios especficos no han sido identificados en esta etapa de nuestro conocimiento. 410. HIPERSENSIBILIDAD Los infantes o nios pequeos que son hipersensibles experimentan los estmulos sensoriales como aversivos. Los estmulos que frecuentemente provocan comportamientos aversivos incluyen: golpes de luz, ruidos fuertes, luces brillantes, sabores y olores desconocidos, texturas speras, y/o movimientos en el espacio. Un infante o nio pequeo con un desorden en la regulacin que surge de la hipersensibilidad a varios estmulos, presentar uno de los dos patrones de comportamiento: Tipo A: miedoso/cauteloso Tipo B: negativo/desafiante Un nio con cualquiera de estos patrones de comportamiento evita o demuestra reacciones aversivas a estmulos sensoriales. En otras palabras, los infantes o nios pequeos miedosos/cautelosos o negativos/desafiantes tienen los mismos patrones subyacentes de hipersensibilidad a los estmulos, aunque los patrones comportamentales difieran. Los nios con hipersensibilidad tienen dificultad para modular sus respuestas a inputs sensoriales. Fcilmente son abrumados por los estmulos sensoriales que son parte de la vida diaria, y tienden a experimentar un estrs considerable al tratar de manejar sus intensas respuestas a los estmulos. Las respuestas comportamentales a varios estmulos pueden variar dependiendo de: (1) la intensidad, duracin o ubicacin de los estmulos (un nio puede tolerar un nico estmulo, pero responder aversivamente a estmulos consecutivos del mismo tipo), (2) el nivel o lnea base de arousal o activacin del nio (un nio puede estar tranquilo y alerta en la maana pero llegar a estar sobrexcitado cuando est cansado al final del da), (3)el origen de los estmulos (el nio puede responder a un contacto auto-generado de manera diferente que un roce impuesto o externo). Es importante notar que el Tipo A: miedoso/cauteloso puede co-ocurrir con trastornos ansiosos y el Tipo B: negativo/desafiante puede co-ocurrir con trastornos disruptivos del comportamiento como el trastorno oposicionista desafiante. 411. Tipo A: Miedoso/cauteloso 1. Patrones de reactividad sensorial (a) estos padrones se caracterizan por sobre reaccin a estmulos sensoriales, incluyendo golpes de luz, ruidos fuertes, luces brillantes, sabores y olores desconocidos, texturas speras, o movimientos en el espacio. Ejemplo: un nio pequeo puede no ser capaz de tolerar juegos bruscos o empujones. Un infante puede dar seales de angustia cuando lo ubican en posicin supina o cambian su posicin (particularmente si la cabeza es inclinada hacia atrs). (b) las respuestas a estmulos sensoriales pueden incluir: Temor Llanto congelamiento (quedarse inmvil o paralizado) Intento de escapar del estmulo Aumento de la distractibilidad Agresin Arrebatos de enojo, incluyendo rabietas Reacciones excesivas de susto Agitacin motora

DC: 0 3 R Tolerancia limitada a la variedad en texturas, sabores y olores de los alimentos. 2. Patrones motores La hipersensibilidad y aversin a estmulos sensoriales pueden limitar las experiencias de los nios en la manipulacin o interaccin con el medioambiente, resultando en dficits funcionales en el desarrollo motor. Los patrones motores, que varan entre nios, pueden incluir: (a) Dificultades con el control postural y el tono (b) Dificultad en la coordinacin motriz fina (a menudo asociada con juegos y experiencias con juguetes y otros objetos que han sido restringidos por la hipersensibilidad del nio) (c) Dificultad con la planificacin motora (d) Menor exploracin que la esperada para la edad (e) Juego sensorio-motriz limitado 3. Patrones de comportamiento Las pautas de comportamiento de los infantes y nios pequeos con Hipersensibilidad Tipo A: miedoso/cauteloso incluye excesiva cautela, inhibicin y temor. En suma a estas pautas, los patrones de comportamiento de los infantes con Hipersensibilidad Tipo A: miedoso/cauteloso pueden incluir: (a) Restriccin del rango de exploracin (b) Asertividad limitada (c) Angustia cuando la rutina cambia (d) Miedo y apego (pegoteo) en situaciones nuevas Las pautas de comportamiento de nios pequeos y preescolares con hipersensibilidad Tipo A pueden tambin incluir: (a) Miedo excesivo o preocupacin o ambas (b) Timidez como respuesta a personas, lugares u objetos nuevos en el medioambiente (c) Distractibilidad por estmulos sensoriales (d) Impulsividad cuando se ve sobrecargado por estmulos sensoriales (e) Periodos frecuentes de irritabilidad y llanto (f) Habilidad limitada para auto tranquilizarse o auto consolarse (ej. dificultad para volver a dormir despus de haberse despertado). (g) Dificultad para recuperarse de la frustracin y la desilusin (h) Evitacin o bajo compromiso en nuevas experiencias o sensaciones 412. Tipo B: Negativo/desafiante 1. Las pautas de reaccin sensorial son idnticas al Tipo A 2. Los patrones motores son tambin idnticos a los descritos en el Tipo A 3. Sin embargo, los patrones conductuales en el Tipo B son diferentes que los del Tipo A. Los nios con hipersensibilidad negativo/desafiante tienden a evitar o estar poco involucrados con nuevas experiencias y, en general, son agresivos slo cuando son provocados. Las pautas de comportamiento de infantes y nios pequeos con hipersensibilidad Tipo B incluyen: (a) Conductas negativistas (ej. en un nio, irritabilidad persistente; un nio pequeo o preescolar responde con negativas a las peticiones parentales o frecuentemente con arrebatos de enojo, incluyendo rabietas) (b) Conductas controladas (c) Desafo o rebelda (comportamiento opuesto a lo pedido o esperado) (d) Preferencia por la repeticin, la ausencia de cambio, y, si el cambio es necesario, ste es a un ritmo lento (e) Dificultad de adaptacin a los cambios en las rutinas o planes (f) Compulsividad y perfeccionismo (g) Evitacin o bajo compromiso en nuevas experiencias o sensaciones

DC: 0 3 R 420. HIPOSENSIBILIDAD/RESPONSIVIDAD O REACCIN DISMINUIDA Infantes y nios pequeos que son hiposensitivos requieren una alta intensidad de los inputs sensoriales antes que sean capaces de responder. Los nios que son hiposensitivos generalmente son quietos y vigilantes. A menudo son vistos como no responsivos a su entorno e insensibles a las propuestas de los otros. Significativos esfuerzos o persistencia o ambas, pueden ser necesarias para comprometer a un nio hiposensitivo. Aunque un nio que es hiposensitivo puede parecer triste o desinteresado en su alrededor, su retraimiento y falta de responsibidad usualmente reflejan su fracaso de alcanzar el umbral de activacin que lo motivara a actuar e interactuar. Considerando el diagnstico del trastorno de regulacin de hiposensibilidad/responsibidad disminuida, los clnicos deben ser cuidadosos al determinar que: (1) la limitacin en la respuesta social del nio no refleja el dao caracterstico de la participacin social de un trastorno generalizado del desarrollo (2)el retraimiento del nio no es reflejo de un humor depresivo, como en una depresin mayor o un desorden depresivo, y (3) el retraimiento no es un sntoma de un trastorno ansioso, como el trastorno de ansiedad social. 1. Pautas de reactividad sensorial (a) Baja respuesta o reactividad a sonidos, movimientos, olores, sabores, tacto y propiocepcin. (b) En infantes, falta de responsividad a sensaciones y propuestas sociales. 2. Patrones motores (a) Exploracin limitada (b) Restriccin en el repertorio del juego (c) Bsqueda de input sensoriales especficos, que frecuentemente se encuentran en actividades sensoriales repetitivas, como balancearse o saltar arriba y abajo de la cama (d) Letargo (e) Pobre planeamiento motor y torpeza, causada por un pobre desarrollo del esquema corporal, a consecuencia de la baja reaccin a input tctiles y propioceptivos. 3. Patrones de comportamiento (a) Aparente falta de inters en la exploracin de las propiedades de los objetos, jugar juegos competitivos, o comprometerse con interacciones sociales (b) Apariencia aptica (c) Fatigabilidad (d) Retraimiento de los estmulos (e) Desatencin Adems de los sntomas anteriores, los infantes con este trastorno pueden parecer retrasados o depresivos. Preescolares con el desorden puede desconectarse de las conversaciones y pueden mostrar slo un limitado rango de ideas y fantasas en las conductas diarias o en el juego imaginativo. 430. BSQUEDA DE ESTIMULACIN/IMPULSIVO Los bebs y nios pequeos que buscan estimulacin sensorial, tal como los nios que son hiposensitivos, requieren alta intensidad, frecuencia y/o larga duracin en los inputs sensoriales antes que sean capaces de responder. A diferencia de los nios hiporeactivos, stos bebs, nios pequeos y preescolares procuran satisfacer activamente su necesidad de altos niveles de input sensoriales mucho ms del tiempo que nios que se desarrollan tpicamente. Este patrn de reactividad sensorial y motora se puede asociar al trastorno de dficit atencional con hiperactividad (DSM-IV-TR) en particular la hiperactividad/tipo impulsivo o tipo combinada.

DC: 0 3 R 1. Patrones de reactividad sensorial (a) Deseo de alta intensidad de los estmulos sensoriales. Este deseo puede dar lugar a comportamientos destructivos o de riesgo elevado. 2. Patrones motores (a) Gran necesidad de la descarga motora. (b) Impulsividad difusa (c) Propensin a los accidentes sin torpeza. 3. Patrones de comportamiento (a) Altos niveles de actividad. (b) Buscar constante de contacto con personas y objetos. (c) Bsqueda de estimulacin a travs intensa presin (d) Despreocupacin (e) Comportamiento desorganizado como consecuencia de la estimulacin sensorial Adems de los sntomas anteriores, los bebs tambin pueden solicitar o anhelan la entrada sensorial y la estimulacin. Adems de los sntomas anteriores, los preescolares tambin pueden ser: (a)Nervioso/exaltado (b)Agresivo (c) Intrusivo (d) Audaces y temerosos, con el riesgo de accidentes y lesiones (e) Interesado en temas agresivos en el juego de simulacin No pocas veces, la necesidad urgente de bsqueda de estimulacin sensorial de los nios y la necesidad de contacto fsico o con objetos conduce a la destruccin de la propiedad, la intrusin en el espacio fsico de otros, o a golpear sin provocacin aparente. Nios y adultos pueden confundir la bsqueda de estimulacin sensorial con agresividad. Cuando otros reaccionan agresivamente hacia el nio, l puede llegar a comportarse agresivamente de manera intencional. 500. TRASTORNO DE LA CONDUCTA DEL SUEO Los problemas del sueo son comunes durante los primeros aos de vida. Ellos son asociados con una variedad de condiciones y problemas mdicos. El clnico no debera utilizar este diagnstico cuando el problema del sueo de un nio pequeo se debe principalmente a los trastornos del afecto, problemas de adaptacin transitoria, Stress postraumtico, o un trastorno de la relacin. La clasificacin de trastorno del comportamiento del sueo est reservada para dos tipos de condiciones que se producen despus de losv12 meses de edad, cuando los patrones de sueo estables suelen surgir. Siguiendo las recomendaciones de la RDC-PA, se distinguen dos formas de trastorno del comportamiento del sueo para el nio y el nio pequeo. Estos completan las clasificaciones en el DSM-IV-TR (2000) que incluyen: los terrores del sueo, sonambulismo y pesadillas. Si se cumplen los criterios del DSM-IV-TR en las clasificaciones en un nio pequeo, el diagnstico del caso debe codificarse en el Eje I (800, "Otros") del DC :0-3R.

Las clasificaciones suplementarias en el DC:0-3R son: Trastornos del inicio del sueo Protodyssomnia

DC: 0 3 R Sueo/ vigilia protodyssomnia / trastorno del mantenimiento del sueo (ej. despertarse durante la noche, con dificultad para volver a dormir)

510. TRASTORNO DEL INICIO DEL SUEO Un diagnstico de trastorno del inicio del sueo se refleja en el tiempo que toma un nio en quedarse dormido, los nios necesitan que sus padres estn en la habitacin hasta quedarse dormidos, y/o los nios necesitan reunirse con sus padres (ej. Los padres dejan la habitacin y regresan en respuesta a las peticiones del nio). El diagnstico del trastorno del inicio del sueo requiere que la dificultad significativa en quedarse dormido est presente durante al menos 4 semanas e implique cinco a siete episodios por semana. El nio debe tener 12 meses o ms edad. 520. TRASTORNO DEL SUEO/VIGILIA Los problemas de sueo/vigilia se reflejan en despertares que requieren la intervencin de los padres y/o el traslado a la cama de los padres. El diagnstico del trastorno de sueo/vigilia requiere una dificultad significativa en los despertares nocturnos que est presente por al menos 4 semanas e involucre 5 a 7 episodios por semana. Los nios deben tener 12 meses o ms edad. 600. DESORDEN DE LA CONDUCTA DE LA ALIMENTACIN En el diagnstico de los desrdenes en la conducta alimentaria, los sntomas pueden hacerse evidentes en las diferentes etapas de la infancia y la primera infancia, stos deberan ser considerados cuando un infante o un nio tiene dificultades para establecer patrones de alimentacin regular, es decir, cuando el nio no regula su alimentacin, en relacin a los sentimientos fisiolgicos de hambre o saciedad. Si estas dificultades se producen en la ausencia de hambre y / o precipitantes interpersonales, como las separaciones, negativismo o trauma, el clnico debera considerar un trastorno de la alimentacin como principal. Trastornos especficos de la alimentacin de la infancia y la temprana infancia, tales como pica y la rumiacin se describen en el DSM-IV-TR. Como en la RDC-PA, los criterios figuran en esta lista de seis subcategoras de trastornos de la conducta alimentaria. 601. Trastorno alimentario del estado de regulacin El diagnstico del trastorno de la alimentacin del estado de regulacin requiere que se cumplan los tres criterios siguientes: (1) El beb tiene dificultad para alcanzar y mantener un estado de calma durante la alimentacin (por ejemplo, el nio est demasiado dormido, muy agitado y / o demasiado angustiado al comer) Dificultades en la alimentacin que comienzan en el perodo neonatal Los nios fallan en ganar peso o pierden peso

(2) (3)

DC: 0 3 R 602. trastorno de la alimentacin de reciprocidad cuidador-infante El diagnstico de trastorno de la alimentacin de reciprocidad cuidador-infante requiere que los tres siguientes criterios deben cumplirse: (1) el beb o nio pequeo no muestra seales apropiadas en el desarrollo de la reciprocidad social (Por ejemplo, el compromiso visual, la sonrisa o balbuceo) con el cuidador principal durante la alimentacin. el beb o nio pequeo se muestra deficiencias significativas en el crecimiento. La deficiencia en el crecimiento y la falta de relacin no se deben nicamente a un trastorno fsico o un trastorno generalizado del desarrollo.

(2) (3)

603. Anorexia infantil El diagnstico de la anorexia infantil requiere que se cumplan los siguientes seis criterios: (1) (2) (3) (4) (5) (6) el beb o nio pequeo se niega a comer la cantidad adecuada de alimentos por al menos 1 mes. El inicio de la negativa a los alimentos se produce antes que el nio tenga 3 aos de edad El beb o nio pequeo no comunica el hambre y carece de inters en la comida, pero muestra un gran inters en la exploracin, en la interaccin cuidador, o ambos El nio muestra una deficiencia significativa en el crecimiento El rechazo de alimentos no sigue un acontecimiento traumtico la negativa de alimentos no se debe a una enfermedad mdica subyacente

604. Aversin sensorial a la comida El diagnstico de la aversin sensorial a la comida requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes: (1) (2) El nio se niega a comer alimentos especficos con gustos, texturas y/ o olores especficos El inicio de la negativa de los alimentos se produce durante la introduccin de un nuevo tipo de comida (por ejemplo, el nio puede beber de un mismo tipo de leche pero se niega a otro, puede comer zanahorias, pero se niega a los porotos verdes, puede beber, pero se niega a alimentos para bebs) El nio come sin dificultad cuando se le ofrecen alimentos preferidos la negativa de alimentos causa deficiencias nutricionales especficas o retraso del desarrollo motor oral.

(3) (4)

605. Trastorno de la alimentacin asociado a condiciones mdicas El diagnostico del trastorno de la alimentacin asociado a condiciones mdicas presentes, requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes: (1) (2) (3) (4) Los bebs o nios pequeos inician la alimentacin fcilmente, pero muestra angustia en el transcurso de la alimentacin y se niegan a seguir alimentndose. El nio tiene una condicin mdica concurrente en la que el clnico juzga la causa de la angustia El tratamiento mdico mejora pero no soluciona el problema de la alimentacin. El nio no aumenta de peso e incluso puede perder el peso.

DC: 0 3 R 606. El trastorno alimenticio asociado a agravios al aparato gastrointestinal El diagnstico del Trastorno alimenticio asociado a agravios al aparato gastrointestinal, requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes: 1. El rechazo del alimento sigue un acontecimiento aversivo importante o agravios nocivos repetidos a la orofaringe o al aparato gastroinstestinal (ej. Obstruccin, vomito severo, reflujo, insercin de tubos nasogstricos o endotraqueales, succionando) que provoca la angustia intensa en el infante (hijo) o joven. 2. La denegacin constante del infante o joven a comer toma una de las formas siguientes: a)- El infante o joven rechaza beber de la botella pero puede aceptar el alimento ofrecido por la cuchara (Aunque el nio puede rechazar constantemente beber de la botella cuando esta despierto, ella puede beber de la botella cuando esta somnoliento o dormido). b)- El infante o joven rechaza el alimento slido pero puede aceptar de la botella. c)- El nio rechaza toda alimentacin oral. 3. Los recordatorios de acontecimientos traumticos causan angustia, manifestado por uno o ms de lo siguiente: a)- El infante muestra angustia de anticipacin cuando es colocado para la alimentacin. b)- El infante o joven se opone de forma intensa cuando un cuidador se acerca con una botella o un alimento. c)- El infante o joven demuestra una resistencia intensa a tragar el alimento colocado en su boca. 4. El rechazo de alimentos plantea una amenaza aguda o a largo plazo para la nutricin de los nios. Nota: Este diagnstico no debe ser utilizado cuando un problema de alimentacin de los infantes es principalmente debido a los desordenes del afecto, desorden del ajuste, desorden de tensin post traumtico, desorden de deprivacin /del maltrato, o de un desorden de la relacin. Si los problemas orgnicos/estructurales (e.j: paladar, reflujo de hendidura) afectan a la capacidad del nio de comer o de digerir el alimento, el clnico no debe utilizar el desorden de alimentacin del comportamiento como diagnosis primaria. El clnico puede indicar el diagnstico mdico apropiado bajo eje III. Sin embargo, si una perturbacin alimenticia que provino de dificultades orgnicas o estructurales sigue despus de que estas dificultades iniciales han sido resueltas, el diagnstico de desorden de comportamiento alimenticio puede ser apropiado. 700. DESRDENES DE RELACIONARSE Y DE LA COMUNICACIN Este grupo de desrdenes es evidente en la primera infancia u la niez temprana. Estos desordenes implican dificultades severas en el relacionarse y la comunicacin, combinada con dificultades en la regulacin de los procesos fisiolgicos, sensoriales, atencionales, motores, cognoscitivos, somticos, y afectivos. En DSM-IV-TR, los desordenes de relacionarse y de la comunicacin se mencionan como trastornos generalizados del desarrollo. Ellos incluyen el desorden autstico, desorden Desintegrativo de la niez, el desorden de Asperger, el desorden de Rhett y el desorden penetrante del desarrollo no especificado en otra forma (PDD-NOS). Un cuerpo creciente de

DC: 0 3 R evidencia clnica sugiere que los nios que estn siendo diagnosticados con el trastorno generalizado del desarrollo, presenten una gama de modelo de relacin, diferencias en la regulacin del afecto y una variedad en el proceso y las dificultades cognoscitivas. Hasta hace poco, slo los nios con los tipos ms severos de dificultades en el relacionar y la comunicacin fueron descritos como evidenciando desorden autista. Un marco de diagnstico ampliado ha emergido, con el desorden autista, ahora visto como uno de un grupo de desrdenes que tienen caractersticas en comn, pero que son distinguidos del uno al otro por variaciones en la severidad de sntomas a travs de varios dominios del desarrollo. El desorden autista se puede diagnosticar desde los dos aos de edad. El DC: 0-3R incluye una clasificacin del Trastorno Multisistmico del Desarrollo (MSDD) que se puede aplicar a algunos nios bajo dos aos de edad. MSDD se basa en una conceptualizacin que no requiere la gama de dificultades de la relacin y de la comunicacin observadas en poblaciones clnicas de nios con desorden autista. En esta etapa de nuestro conocimiento, los rasgos de MSDD son ms bien descriptivos que basados por criterio. Los nios cuyos sntomas cumplen los criterios DSM-IV-TR para cualquiera de las categoras de trastorno generalizado del desarrollo (PDD), incluyendo el PDD-NOS, deben tener el diagnstico adecuado registrado en DC: 0-3R como diagnstico 800 (trastorno austistic 299.00) , 700 (PDD-NOS 299,80). 710. TRASTORNO MULTISISTMICO DEL DESARROLLO (MSDD) Algunos mdicos pueden preferir utilizar el diagnstico de MSDD en lugar de PDD-NOS para bebs o nios pequeos de menos de dos aos que tienen las siguientes caractersticas: Un deterioro significativo en la capacidad de comprometerse en una relacin emocional y social con el cuidador principal (e.j: el nio puede aparecer por evitacin o sin sentido, pero puede evidenciar sutiles formas inesperadas de relacin o se relacionan con gusto bastante intermitente). Un deterioro significativo en la formacin, el mantenimiento y / o desarrollo de la comunicacin pre-verbal o gestual, verbal y no verbal de la comunicacin simblica. Una disfuncin significativa en el procesamiento visual, las sensaciones auditivas, tctiles, propioceptivos y vestibulares, incluyendo hiperactividad y hiporeactividad a imput sensorial. La disfuncin significativa en la planificacin motora (secuencia de movimientos).

Los bebs y los nios diagnosticados con MSDD tienen cuatro reas de dificultad que pueden cambiar a medida que progresa el desarrollo. Los descriptores para cada rea sugieren la gama de comportamientos observables: 1. Relacin a) Sin rumbo y en su mayora ajenas b) Conectados intermitentemente c) A menudo conectados 2. Comunicaciones a) b) c) d) Pocos gestos intencionales simples Intermitentes gestos simples intencionales Gestos constantes intermitentes intencionales Uso de la lengua (una sola palabra a frases simples)

DC: 0 3 R 3. Afecto a) b) c) d) Plano o inadecuado Satisfaccin y placer fugaz Alejamiento intermitente Evidente placer en las interacciones

4. Procesamiento sensorial a) La auto-estimulacin y el comportamiento rtmico, ambos menores y sobre reactividad. b) Organizacin intermitente de la conducta; patrn mixto de la reactividad sensorial. c) La organizacin frecuente de la conducta; inicios de la integracin 800. OTROS TRASTONOS (DSM-IV-TR O LA CIE 10) Esta codificacin se utilizar para la salud mental de otros relacionados con las clasificaciones que no se encuentran en DC: 0-3R que se encuentran en el DSM-IV-TR o el CIE 10. Diagnsticos mdicos y los principales problemas del desarrollo deben ser incluidos en el Eje III en DC: 0-3R y clasificaciones de la relacin en el Eje III. Eje II Relacin con la Clasificacin La comprensin de la calidad de la relacin padre-beb es una parte necesaria del desarrollo de un perfil de diagnstico para bebs, nios pequeos y nios de corta edad. Relaciones primarias, tales como las relaciones entre un beb o un nio pequeo y muy pocos adultos conocidos que asumen la responsabilidad del cuidado de los nios y el bienestar, proporcionan bebs y nios pequeos con la ayuda individualizada que necesitan para su desarrollo saludable. En el contexto de las relaciones de cuidado, el nio construye un sentido de lo que se espera y lo que es posible en las relaciones con otras personas. El nio aprende habilidades y descubre los incentivos para la iniciacin social, reciprocidad y cooperacin. En la repeticin de las interacciones con los cuidadores sito emocionalmente, el nio empieza a desarrollar la capacidad de regulacin emocional, autonoma y auto-control. Cuando un trastorno de la relacin que existe, es especfica a una relacin. Las clasificaciones de las relaciones del Eje II identifican los tipos de perturbaciones que los mdicos tienden a ver en las relaciones especficas y en interacciones entre lactantes y nios pequeos y sus padres. El clnico debe considerar y conceptualizar las relaciones primarias como entidades que deben evaluarse y, cuando est indicado, diagnosticado. Un mdico especializado puede utilizar los conceptos y medidas en el eje II para formular y focalizar las intervenciones para el nio, el adulto, y su relacin. En la evaluacin de la relacin padre-beb, el clnico debe considerar mltiples aspectos de la dinmica de relacin, incluyendo: 1. 2. 3. 4. 5. Nivel funcional global del nio y los padres. Nivel de angustia en el hijo y el padre. La flexibilidad de adaptacin del nio y del padre. Nivel de conflicto y la resolucin entre el nio y el padre. Efecto de la calidad del progreso de la relacin en el desarrollo infantil.

DC: 0 3 R Los PIR-GAS y el RPCL El axis II le ofrece el clnico dos herramientas para evaluar una Clasificacin de Relacin bajo Axis II: El Parent-Infant Relationship Globed Assessment Scale (PIR-GAS). La Lista de Comprobacin de Problemas de Relacin (RPCL).

Los PIR-GAS tienen en cuenta un juicio acerca de la clasificacin de relacin bajo consideracin. En la escala PIR-GAS, la calidad de la relacin infante-padre, los rangos de buena adaptacin se adapt gravemente deterior. El clnico tpicamente completa el arancel despus de evaluaciones clnicas mltiples para un problema referido. Los clnicos que usan los PIR-GAS deberan recordar que los problemas de relacin pueden o no pueden co-occurrir con comportamientos sintomticos en el infante. En otras palabras, un infante puede tener sntomas de un desorden serio de salud mental y an puede tener relaciones adaptables, flexibles con padres y otros adultos importantes. Diagnsticos de disturbios de relacin o los desrdenes estn hechos no slo con base en el observado comportamiento sino que tambin con base en la experiencia subjetiva de padre del nio tan expresado durante una entrevista clnica y la experiencia subjetiva del nio, tan expresado en una entrevista de obra teatral, por ejemplo. Cuando las dificultades en la relacin focal son aparentes, el clnico evala la intensidad, la frecuencia, y la duracin de las dificultades para clasificar el problema de relacin como una perturbacin, un disturbio, o un desorden. Las puntuaciones PIR-GAS estn clasificadas como: 81-100 la Relacin Adaptada 41-80 las Caractersticas de una Relacin Desordenada 0-40 la Relacin Desordenada Una puntuacin PIR-GAS debajo de 40 indica un desorden de relacin (y por lo tanto debera ser codificado como tal en Axis II). Sin embargo, muchas relaciones del infante de padre con una puntuacin PIR-GAS entre 40 y 80 pueden demostrar tendencias hacia, o las caractersticas de, una relacin desordenada que puede aprovecharse de intervencin teraputica. No hay que saber la etiologa de problemas actuales de relacin para usar la escala. Los sntomas pueden derivarse de condiciones dentro del infante, de dentro del adulto a cargo de un infante, del "ataque" nico entre infante y adulto a cargo de un infante, del mayor contexto social, o de una combinacin de varios de estos factores. El clnico que entiende los factores estresantes que estn afectando una relacin de nio en padre puede conocer mucho acerca de los orgenes del problema. Adems, la codificacin del infante /beb-relacin padre en PIR-GAS no insina que la calidad y naturaleza actual de la relacin de nio en padre es inmutable. Se quiere decir que puntuaciones PIR-GAS captan la naturaleza de la relacin en el tiempo de valoracin. Las puntuaciones pueden disentir con el paso del tiempo, como la calidad de una relacin est sujeta a los numerosos factores, intrnseca y extrnseca para la relacin, incluir intervencin teraputica. Adicionalmente, un clnico debera darse cuenta qu tan particular las etapas para el desarrollo en el nio adversamente le pueden interactuar las experiencias de un padre, expectativas, o los retos para producir disturbios en la relacin del padre de nio, Estos disturbios pueden evolucionar o el empuje en la remisin como el nio (o el padre) cambia. La Lista de Comprobacin de Problemas de Relacin (RPCL) est dirigida a ayudar el documento del clnico los problemas o la falta de problemas en una relacin. El RPCL no es diseado como una herramienta diagnstica. Ms bien, le permite el clnico registrar la extensin

DC: 0 3 R para la cual / "el tiempo sobre-complejo, poco complejo, ansioso" y "fiero / y hostil" son los descriptores tiles de una relacin dada del infante de adulto a cargo de un infante. El RPCL tambin lista categoras de abuso y negligencia. El clnico debera usar a los PIR-GAS y RPCL para evaluar el barco de relacin entre adulto a cargo de un infante primario (s) y el infante o el nio pequeo. Los adultos a cargo de un infante primarios pueden ser padre biolgico, adoptivo, y adoptivo (s), as como tambin abuelos, miembros de la familia extendida, y los adultos a cargo de un infante fuera de la familia. La Escala de Valoracin de Relacin Global del Padre-Infante (PIR-GAS) Las clasificaciones PIR-GAS El 91-100 Bien Adaptado Las relaciones de nio en padre en este rango funcionan excepcionalmente bien. Son mutuamente agradables y sin sostenido angustia. Evidencian adaptacin para las circunstancias nuevas y son tpicamente libres de conflicto como el padre y el nio manejen las tensiones nerviosas de vida de todos los das. La relacin claramente promueve el crecimiento de ambos nio y padre. El 81-90 Adaptado Las relaciones en este rango tambin funcionan bien, sin prueba que la relacin est significativamente llena de tensin para cualquier asociado. Las interacciones dentro de estas relaciones son frecuentemente recprocas y sncronas, sin desasosiego, y razonablemente adaptable. A veces el padre y el nio pueden estar en conflicto sustancial, pero los conflictos no persisten ms largo que algunos das y se resuelven con consideracin apropiada de estatus para el desarrollo del nio. El patrn de la relacin protege y promueve el progreso para el desarrollo de ambos nio y padre. El 71-80 Perturbado Algn aspecto del funcionamiento global de relaciones en este rango es menos que ptimo; El nio y el padre pueden experimentar desasosiego transitorio durando hasta algunas semanas. No obstante, los restos de relacin caracterizados por la flexibilidad adaptable. El disturbio es limitado a un dominio de funcionamiento. En conjunto, la relacin todava funciona razonablemente pozo y no impide progreso para el desarrollo. El 61-70 Significativamente Perturbado Las relaciones en este rango de funcionamiento son esforzadas pero todava mayormente adecuadas y satisfactorias para los socios. Los conflictos son limitados a uno o dos reas problemticas. Ambos padres y nio pueden experimentar estrs y dificultad por un mes o ms. La relacin mantiene flexibilidad adaptable, como el padre y el nio parecen probablemente dispuestos a enfrentar el reto para su relacin exitosa. Una padre puede estar estresado por la perturbacin, pero no est generalmente sobre-preocupado acerca del patrn cambiado de la relacin, considerando l dentro del rango dado de perodos difciles de breve duracin esperables, relativamente en una relacin de toda la vida. El 51-60 Distrs Las relaciones en este rango de funcionamiento son ms que los que transitoriamente afectadas a una o ambos padres entran en una relacin de estrs.. El padre y el nio mantienen alguna flexibilidad y cualidades adaptables, pero el conflicto pueden propagarse a travs de los dominios

DC: 0 3 R mltiples de funcionamiento, y la resolucin es difcil. Al progreso para el desarrollo de la pareja le parece probablemente vacilar si el patrn no mejora. Los adultos a cargo de un infante pueden o no pueden estar preocupados por el patrn perturbado de relacin. Ni el padre ni el nio son propensos a demostrar sntomas abiertos resultando del disturbio. El 41-50 Perturbado Las cualidades adaptables de un reladonship disturbado comienzan a ser sobre-oscurecidas por caractersticas problemticas. Aunque no los patrones profundamente arraigados, disfuncionales aparecen ms que la transiente. El progreso para el desarrollo todava puede proceder, pero puede entrecortarse por ahora. El 31-40 Desorden Interacciones maladaptativas rgidas, en particular si consisten en el desasosiego en uno o ambos se asocia, es el sello que destaca las relaciones desordenadas. La mayora de las interacciones entre padres son conflictivas; Algunas relaciones sin conflictos abiertos no obstante pueden ser desarrollas burdamente inadecuadas. El progreso para el desarrollo del nio y la relacin de nio en padre tiene probabilidad de ser influenciado adversamente. El 21-30 Gravemente Desordenado Las relaciones en este rango de funcionamiento estn gravemente comprometidas. Ambos padre y nio se afligen significativamente por la relacin misma. Los patrones interactivos Maladaptivos estn rgidamente arraigados. Para un observador, los patrones interactivos parecen haber estado en el lugar por mucho tiempo, aunque el principio pudo haber sido insidioso. En una relacin gravemente desordenada, una proporcin significativa de interacciones tiene probabilidad de ser conflictiva. El progreso para el desarrollo del nio y la relacin est claramente influenciado adversamente. Ciertamente, el nio puede perder previamente habilidades para el desarrollo adquiridas. 11-20 en Total Deteriorado Las relaciones en este rango de funcionamiento estn peligrosamente desorganizadas. Las interacciones son perturbadas as es que frecuentemente que el infante est en peligro inminente de dao fsico. 1-10 el maltrato Instruido La relacin contiene negligencia documentada y abuso fsico o sexual que adversamente afecta el desarrollo fsico y emocional del nio. LA LISTA DE COMPROBACIN DE PROBLEMAS DE RELACIN (RPCL) El clnico debera referirse al listado de caractersticas descriptivas debajo de la escama antes de usar la Lista de Comprobacin de Problemas de Relacin. Cada cualidad de la relacin del infante de padre est descrita en trminos de (1) la calidad conductista caracterstica, (2) tono afectivo, y (3) envolvimiento psicolgico. Las caractersticas listadas no estn dirigidas a ser criterios pero lneas directivas para descripcin. El usuario debera comprobar una designacin apropiada para cada cualidad, como no indicar evidencia, " alguna evidencia; Necesita fomentar investigacin ", o" prueba sustancial".

DC: 0 3 R La Lista De Comprobacin de Problemas de Relacin La cualidad de relacin Overinvolved Ningn evidencia -------Alguna evidencia; Necesita fomentar investigacin -------------------------------------------------La evidencia Substancial --------------------------------------------------

Underinvolved -------Ansioso Tenso Enojado Hostil Oralmente Abusivo Fsicamente Abusivo Sexualmente Abusivo / -------/ -----------------------------

LAS CARACTERSTICAS DESCRIPTIVAS DE CUALIDADES DE RELACIN Overinvolved La relacin es caracterizada por padre biolgico y / o overinvolvement psicolgico que est manifiesto en la calidad conductista de la interaccin, el tono afectivo, y la calidad de envolvimiento psicolgico. A 1. 2. 3. 4. La Cualidad de Comportamiento de Interaccin El padre a menudo interfiere con el infante o las metas del nio pequeo y los deseos. El padre domina al infante o el nio pequeo. El padre le exige en su desarrollo demandas impropias. El infante puede dar la apariencia de estar esparcido, no centrado, y no diferenciado.

5. El infante o el nio pequeo puede ostentar comportamientos sumisos, excesivamente condescendientes o, inversamente, comportamientos desafiantes. 6. En la interaccin con el padre, el infante o el nio pequeo puede parecer ser atrasado en habilidades motoras, idioma expresivo, o ambos. B El Tono Afectivo

1. El padre puede tener perodos de ansiedad, depresin, o clera, el cual d como resultado una falta de consistencia en la interaccin de nio-padre.

DC: 0 3 R 2. El infante o el nio pequeo puede expresar clera /obstinacin pasivamente o activamente. El infante puede lloriquear. 3. C El infante o el rango de expresin afectiva del nio pequeo puede ser muy estrechado. El Envolvimiento Psicolgico

1. El padre puede percibir al infante o el nio pequeo como un socio o puede mirar con atencin, o puede romantizar o erotice el nio. 2. El padre no ve al infante o el nio pequeo como una persona separada con necesidades individuales; El padre no est genuinamente interesado en la unicidad del nio. Los lmites generacionales en la familia pueden ser difusos. 3. El infante o el nio pequeo puede aferrarse al padre y vehementemente puede resistir separacin. Underinvolved El padre puede demostrar slo envolvimiento espordico, infrecuentes conectados con el infante o el nio pequeo. La falta de conexibilidad est a menudo reflejada en la baja calidad de cuidado ofrecido por el padre directamente o adquirido como el cuidado de los hijos. A. Cualidad De Comportamiento de Interaccin 1. El padre es insensible y / o aptico para las pistas del infante o el nio pequeo.

2. La consistencia falta entre las actitudes expresadas del padre acerca del infante o el nio pequeo y la calidad de observadas interacciones. La pronosticabilidad, la reciprocidad, o ambos pueden faltar de la orden y la secuencia de interacciones. 3. El padre ignora, deniega, o deja de confortar al infante o el nio pequeo.

4. El padre adecuadamente no refleja al infante o el comportamiento del nio pequeo a travs de la reflexin apropiada de los estados internos de sentimiento del nio. 5. El padre adecuadamente no protege al infante o el nio pequeo de fuentes de dao fsico o emocional, o abuse por otros. 6. El padre a menudo falla o malinterpreta al infante o las indirectas del nio pequeo.

7. El padre y el nio a menudo parecen estar libres de compromisos, con poco contacto visual o proximidad fsica. 8. El infante o el nio pequeo puede aparecer fsicamente y / o psicolgicamente descuidado. 9. Debido a una falta de dar alas a soporte para el desarrollo, el infante o el nio pequeo puede dar la apariencia de estar atrasado en las habilidades motoras y de idioma. Algunos infantes, sin embargo, pueden ser precoces en habilidades motoras y de idioma, usando estas aptitudes como parte de un estilo promiscuo de carcter con adultos. B. Tono afectivo 1. El afecto en ambos padres y el nio es a menudo triste, estrecho, retrado y plano.

DC: 0 3 R 2. Para el observador, la interaccin padres-infante o padres-nio sugiere que no tiene vida o una ausencia de placer. C. Implicacin Psicolgica 1. Los padres pueden no demostrar conocimiento de las seales y necesidades del infante al tratar con otros o en las interacciones con ste. 2. Los padres pudieron haber experimentado privacin emocional, negligencia fsica o ambas. Como una consecuencia, los padres pueden ser inconscientes de las necesidades del infante. Ansioso/ Tenso Las interacciones en la relacin padres-nio son tensas y estrechas, con pequeas sensaciones de placer relajado o reciprocidad. A. Calidad Conductual de la Interaccin 1. Los padres pueden tener una sensibilidad aumentada del infante o las seales del nio. 2. Los padres expresan frecuente preocupacin con respecto al bienestar, comportamiento y desarrollo del nio. 3. El cuidado fsico de los padres hacia el nio puede ser torpe o tenso. 4. La relacin puede implicar verbalmente/emocionalmente interacciones negativas, pero stas no son la cualidad primaria de la relacin. 5. El temperamento o las capacidades de desarrollo del infante no cumplen las expectativas de los padres. 6. El infante puede ser inusualmente complaciente o ansioso de los padres. B. Tono Afectivo 1. Los padres o nios exhiben un humor ansioso como se ve en la tensin, aprehensin, agitacin, expresiones faciales y cualidades de la entonacin o discurso. 2. A causa de que ambos padres e infante tienden a sobreaccionar, ellos sobrereaccionan el uno frente al otro. Un patrn de desarrollo, interacciones desrreguladoras a menudo coexisten con una base de dificultades reguladoras en el nio. C. Implicacin Psicolgica Los padres, quienes son ansiosos o tensos, a menudo malinterpretan los comportamientos de los nios y/o afectan y, consecuentemente, responden inapropiadamente. Enojado/Hostil La relacin es caracterizada por interacciones padre-nio que son speras y abruptas, a menudo careciendo de reciprocidad emocional. A. Calidad Conductual de la Interaccin 1. Los padres pueden ser insensibles a las seales del infante, especialmente cuando son vistas como demandantes. 2. Los padres tratan abruptamente al infante.

DC: 0 3 R 3. Los padres pueden burlarse o hacer bromas del infante. 4. El infante puede mostrarse asustado, ansioso, inhibido, impulsivo o difusamente (ampliamente) agresivo. 5. El infante puede exhibir un comportamiento desafiante o resistente con los padres. 6. El infante puede exhibir un comportamiento demandante y/o agresivo con los padres. 7. El infante puede exhibir comportamientos temerosos, vigilantes o evitantes. 8. El infante puede mostrar una tendencia hacia comportamientos demasiado concretos para el desarrollo de la fantasa y la imaginacin. Ciertos aspectos de la cognicin y el lenguaje que tienen que ver con la formacin de abstracciones, al hacer frente a sentimientos complejos, pueden ser inhibidos o retrasados. B. Tono Afectivo 1. Las interacciones entre los padres y el nio tpicamente tienen un borde hostil o enojado. 2. Un observador probablemente notar una tensin de moderada a considerable entre los padres y el infante, y una evidente ausencia de placer y entusiasmo. 3. El afecto del infante puede ser estrecho. C. Implicacin Psicolgica Los padres pueden ver la dependencia del nio como demandante y tomar a mal las necesidades del nio. Este resentimiento puede ser debido a actuales estresores vitales o ser consecuencia de la propia historia de relacin de los padres, la cual puede estar caracterizada por privacin emocional y/o hostilidad. Abusivo El abuso puede ser verbal, fsico y/o sexual. Los tres tipos de abuso descritos abajo toman la procedencia desde el punto de vista de la clasificacin diagnstica, sobre los problemas de la relacin descritos arriba. Si un patrn abusivo aplica a la situacin, el clnico debe usarlo como diagnstico de la relacin primaria. El clnico debe entonces, caracterizar el patrn continuo total de la relacin, usando uno de los descripciones de relacin de arriba (por ej. enojado/tenso). A causa del nivel de severidad y persistencia de la conducta abusiva, una descripcin desde la Calidad Conductual de la Interaccin para una forma de abuso es suficiente para determinar esta clasificacin. Por supuesto, ms de una descripcin puede aplicar. Verbalmente Abusivo La relacin involucra contenido emocional severamente abusivo, lmites confusos y sobrecontrol de los padres. A. Calidad Conductual de la Interaccin 1. El contenido del abuso verbal/emocional de los padres es previsto de un serio desprecio, culpa, ataque, sobrecontrol y/o rechazo hacia el infante o nio (que empieza a andar). 2. La reaccin del infante hacia el abuso verbal/emocional puede variar ampliamente, desde retraimiento y vigilancia hasta comportamientos de acting-out* severos. (Esta variacin depender de los contenidos del abuso los padres y del temperamento del infante o su nivel de desarrollo).

DC: 0 3 R B. Tono Afectivo 1. La naturaleza negativa, abusiva de la interaccin padres-nio puede ser reflejada en el afecto deprimido, desrregulado y/o discreto del infante.

C. Implicacin Psicolgica 1. Los padres pueden malinterpretar los llantos del infante, a menudo verlos como si fuese una reaccin intencionalmente negativa hacia ellos. Esta mal interpretacin puede ser observada en el contenido verbal de los ataques de los padres, los que reflejan asuntos no resueltos de anteriores relaciones crticas. 2. Las seales desde el infante pueden provocar experiencias dolorosas tempranas, tales como en el caso de una madre que no puede involucrarse al responder a las seales de su ni@ debido a sus propias experiencias de negligencia o que se siente inadecuada e indigna cuando es incapaz de confortar a su hijo. Esta conexin a menudo no es consciente. Psicolgicamente abusivo La relacin involucra abuso fsico severo, lmites confusos y sobrecontrol de los padres. A. Calidad Conductual de la Interaccin 1. Los padres daan fsicamente al nio. 2. Los padres regularmente fallan en cumplir las necesidades esenciales de sobre vivencia del nio, que incluyen comida, cuidados mdicos y/u oportunidades para descansar. 3. El diagnstico puede tambin incluir perodos de abuso verbal/emocional y/o abuso sexual. B. Tono Afectivo 1. El tono emocional de la dada refleja clera, hostilidad o irritabilidad. 2. Una tensin y ansiedad de moderada a considerable est presente entre los padres y el infante, con una evidente ausencia de placer y entusiasmo. C. Implicacin Psicolgica 1. Los padres exhiben y/o demuestran clera u hostilidad hacia el infante a travs de expresiones y comportamientos abruptos (por ej. fruncir el ceo y muestras de contenido verbal y/o actitudes speros correctivos). Los padres muestran dificultad para fijar los lmites de un modo no atacante (no agresivo). 2. El infante puede mostrar una tendencia hacia comportamientos demasiado concretos para el desarrollo de la fantasa y la imaginacin. Ciertos aspectos de la cognicin y el lenguaje que tienen que ver con la formacin de abstracciones, al hacer frente a sentimientos complejos, pueden ser inhibidos o retrasados. 3. La interaccin padre-hijos puede incluir periodos de cercana o confusin y de distanciamiento, evitamiento u hostilidad. 4. Los padres y el infante pueden funcionar razonablemente bien en ciertas reas, pero llegando a ser cualquiera o involucrada o distancianda del rea de asuntos que se pueden accionar (como no resueltos, que pueden activar o bloquear).

DC: 0 3 R Abusivo sexualmente La relacin involucra una ausencia de respeto por los lmites fsicos e impertinencia sexual extrema. A. Calidad Conductual de la Interaccin 1. Los padres se ocupan de seducir sexualmente y sobreestimular el comportamiento con los nios. Esta conducta es aplicada para satisfacer las necesidades o deseos sexuales de los adultos. 2. Los infantes pueden evidenciar comportamientos de connotacin sexual, por ejemplo exhibindose ellos mismos o tratando de mirar o tocar a otros nios ms all de lo tpico de su etapa de desarrollo. 3. La relacin problema puede tambin incluir periodos de abuso verbal/emocional y/o abuso fsico. B. Tono Afectivo 1. La ausencia de lmites y consistencia en la interaccin padres-infante puede reflejarse en el afecto de los padres, el que puede ser inestable. Con periodos de clera o ansiedad que puede ser observables. 2. Los infantes pueden mostrarse ansiosos y/o tensos. 3. Los nios puede ser temerosos, ansiosos o difusamente (ampliamente) agresivos. C. Implicacin Psicolgica 1. Los padres caractersticamente fallan en responder empticamente a las necesidades y seales del infante, debido a la preocupacin de sus propias necesidades por gratificaciones narcisistas centradas en ellos mismos. 2. Los padres tienen y pueden mostrar pensamientos extremadamente torcidos, permitindose la opcin de que los nios sean tratados como un objeto sexual. *N.de T. literalmente actuar hacia fuera, pero se refiere como a una conducta tipo pataleta.

Eje III Desrdenes y condiciones mdicas y del desarrollo El Axis III debe ser usado para realizar cualquier diagnstico fsico (incluyendo mdico y neurolgico) y/o del desarrollo usando otros diagnsticos y sistemas de clasificacin. Este sistema incluye el DSM-IV-TR, CIE-10 y clasificaciones especficas usadas en trastornos del habla/lenguaje, terapias ocupacionales, terapias fsicas, educacin especial y primeros auxilios y cuidados preventivos. Si el nio clasifica con un criterio de los desrdenes psiquitricos del DSM-IV-TR o el CIE-10, el desorden puede ser codificado en el Axis I como uno de sus 800 desrdenes. Muchos sntomas psiquitricos pueden ser causados por enfermedades mdicas. Por lo tanto, una evaluacin peditrica o mdica es altamente recomendada para muchos nios que se presentan con sntomas psiquitricos. Tal evaluacin puede tambin incluir indicadores clnicos del desarrollo y otros estudios, incluyendo exmenes de laboratorio. Los siguientes ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos:

DC: 0 3 R Los infantes y nios con sntomas de trastornos del humor pueden requerir una evaluacin mdica por trastornos endocrinos. Por ejemplo, un nio que muestra letargo, mucho sueo, baja activacin y apetito pobre puede necesitar una evaluacin por hipotiroidismo. Los infantes y nios que han experimentando un inicio abrupto de irritabilidad, intranquilidad y descoordinacin motora pueden necesitar una evaluacin por intoxicacin de metales pesados (por ej. plomo, mercurio y magnesio). Los nios que experimentan un abrupto inicio de sntomas obsesivos y compulsivos pueden recibir una evaluacin mdica de Desrdenes Neuropsiquitricos Autoinmunes Peditricos Asociados con Estreptococo (PANDAS**). Una evaluacin PANDA es particularmente importante cuando existe una historia familiar de Trastorno Obsesivo Compulsivo. Sntomas de irritabilidad, frustracin y desregulacin del comportamiento pueden ser una consecuencia de otras condiciones que requieren un examen auditivo y una evaluacin del habla/lenguaje.

**N. de T. sigla en ingls de Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus Eje IV Factores de ansiedad psicosociales El eje IV proporciona un marco para identificar y evaluar los factores de ansiedad psicosociales y ambientales que pueden influenciar la presentacin, el curso, el tratamiento y la prevencin de los sntomas y de los trastornos de la salud mental en nios pequeos. Los factores de ansiedad especficos y ms tpicamente, los factores de ansiedad acumulativos durante los aos de la vida afectan no slo al comportamiento de los trastornos, sino que tambin de su resultado probable. La tensin psicosocial en la vida de un nio pequeo puede ser aguda o perdurable. Los ejemplos de este ltimo tipo incluyen pobreza, violencia en el ambiente y abuso en el hogar. Por otra parte, la tensin puede ser atribuible a una sola fuente o puede implicar acontecimientos mltiples y acumulativos; puede ser directa (e.g., una enfermedad que requiere una hospitalizacin del nio) o indirecta (e.g., una enfermedad repentina de uno de los padres da lugar a la separacin del nio). Es significativo que los acontecimientos y las transiciones que son parte de la experiencia normal en la cultura de la familia pueden, sin embargo, ser agotadores para un nio pequeo por ejemplo, el nacimiento de un hermano, un cambio en la familia, un padre que vuelve al trabajo despus de estar en la casa o la entrada a una escuela de cuidados de nios o a pre-kinder. Algunos nios quieren experimentar estas transiciones lentamente y se adaptan a las nuevas circunstancias fcilmente. El ambiente de los cuidadores puede brindar y proteger al nio contra el factor de la ansiedad, disminuyendo su impacto; adems, puede componer el impacto para no ofrecer proteccin; o puede reforzar el impacto del factor de ansiedad con el efecto de actitudes ansiosas y/o de otras negativas. El ltimo impacto de un evento de tensin del acontecimiento o la duracin de ste dependen de tres factores: 1. La severidad de los factores de ansiedad (su intensidad y duracin, la precipitacin inicial y la frecuencia y la imprevisin de su repeticin). 2. El nivel de desarrollo del nio (edad cronolgica, historia emocional y social, vulnerabilidad biolgica a tensionas y fuerza del ego). 3. La disponibilidad y la capacidad de los adultos cuidadores de servir en el ambiente como almacenador intermediario protector y de ayudar al nio a entender y a hacer frente a los factores de ansiedad.

DC: 0 3 R LA LISTA DE COMPROBACIN SICOSOCIAL Y AMBIENTAL DEL FACTOR DE ANSIEDAD La lista de comprobacin psicosocial y ambiental del factor de ansiedad proporciona al clnico un marco para (1) identificar las fuentes mltiples de tensin experimentada por el nio y la familia, y (2) observando su duracin y severidad. Para capturar la severidad acumulativa de factores de ansiedad, el clnico debe identificar todas las fuentes de tensin en las circunstancias del nio. Por ejemplo, un nio pequeo que incorpora la colocacin adoptiva puede experimentar el impacto del abuso, de la enfermedad psiquitrica parental, de la separacin y de la pobreza. Cuanto mayor son los factores de ansiedad implicados, se presume que es mayor el impacto adverso en el nio. Al diagnosticar el trastorno por estrs postraumtico (eje I) y el maltrato documentado (la categora ms desordenada de la relacin en el PIR-GAS), el clnico debe estar seguro de registrar el tipo, el inicio y la severidad de todos los factores de ansiedad psicosociales y ambientales.
Lista de comprobacin psicosocial y ambiental del factor de ansiedad

Edad del inicio (en meses)

Comentarios, incluyendo la duracin y la severidad

Cambios en el grupo de soporte primario de los nios Nacimiento de un hermano Cambios en el cuidador primario Nio adoptado Nio en acogida Nio en cuidado institucional Muerte de un padre Muerte de otro miembro de familia Muerte de significativa una persona

Violencia en el hogar Abuso emocional Discordia marital Enfermedad mdica del padre (especifique agudo o crnico) Enfermedad mdica del hermano (especifique agudo o crnico) Negligencia

DC: 0 3 R
Nuevo adulto en el hogar (e.g. novio) Nuevo nio (no por nacimiento) en el hogar (e.g. adopcin, primo) Divorcio o separacin parental Enfermedad mental parental Nupcia parental Separacin parental del nio (e.g. empleo de fuera de la ciudad, hospitalizacin) Separacin parental (trabajo) Abuso de sustancia parental Abusos fsicos Retiro del nio del hogar Discordia o violencia severa con el hermano Abusos sexuales Enfermedad mental del hermano Abuso de sustancia del hermano Cambios en el ambiente social Conflictos culturales Discriminacin Ayuda social inadecuada para la familia Padre solo Cambios educativos en el cuidado del nio Ms de 9 horas/da en cuidado del hacia fuera-de-hogar Cambios mltiples en el cuidador abastecedor del nio Padre sin secundaria el diploma parental de o

Analfabetismo instruccin baja

DC: 0 3 R
Ambiente de aprendizaje temprano de mala calidad (preocupaciones e.g. de salud y de la seguridad; altos cocientes del nio/personal y grupos grandes; personal inadecuado entrenado; carencia de la atencin al desarrollo social y emocional) Cambios en la vivienda Dislocacin del hogar Falta de vivienda Cambios mltiples Problemas con el calor, electricidad, agua y telfono Vecindad insegura Cubierta insegura o atestada Cambios econmicos Inseguridad alimentaria Endeudamiento fuerte Pobreza o pobreza cercana Cambios ocupacionales Condiciones de trabajo parental peligroso o agotador Despliegue militar Desempleo parental Amenaza de la prdida de trabajo parental Cambios en el acceso al cuidado mdico Servicios mdicos inadecuados en el rea Carencia o inadecuado seguro mdico

Salud del nio Hospitalizacin del nio Enfermedad mdica (agudo o crnico) del nio

DC: 0 3 R
Accidente del nio/lesin (e.g. mordedura animal, al ser pasajero en accidente de vehculos) Procedimiento mdico (s) realizado en el nio (e.g. golpe espinal) Cambios legales/de la justicia penal Implicacin protectora de los servicios del nio Nio vctima de crimen Conflicto de la custodia en el contexto del divorcio parental Estado de inmigracin Detencin parental Encarcelamiento parental Padre vctima de crimen Otros Abduccin (especificado por el miembro de familia o por el no miembro de la familia) Testigo de violencia en el nio (en el hogar) Testigo de violencia en el nio (fuera del hogar) Epidemia (e.g. SIDA) Desastre huracn) natural (e.g. fuego,

Guerra/terrorismo

Eje V Funcionamiento emocional y social El Axis V se enfoca en el funcionamiento emocional y social de los bebes o nios pequeos en su contexto de interaccin, dndole nfasis a los cuidadores y a las pautas esperables del desarrollo en los primeros aos. Las capacidades emocionales y sociales son presentadas desde el nacimiento. Cuando los recin nacidos se adaptan a las sensaciones fuera del tero, ellos exhiben diferencias individuales significativas en sus capacidades de autorregulacin de su estado de excitacin (aurosal) y de sus emociones. Los bebes y los nios pequeos tambin difieren en sus habilidades de interaccin social con respecto al ambiente en donde se les proporciona cuidados. Cuando los bebes y nios

DC: 0 3 R pequeos se desarrollan fsicamente y neurolgicamente, sus capacidades se regulan y su interaccin social tambin progresa. El nio hace uso tempranamente de capacidades alcanzando niveles superiores de funcionamiento. En este proceso, nuevas capacidades emergen. CATEGORAS DE CAPACIDADES POR FUNCIONAMIENTO EMOCIONAL Y SOCIAL Un nmero de capacidades contribuye a un nio pequeo en su funcionamiento emocional y social. (Vase ms abajo las definiciones y las edades de cuales capacidades son probables de ser observables tpicamente en nios vas de desarrollo.) Seis de estas capacidades incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Atencin y regulacin; Formacin de la relacin o compromiso mutuo; Comunicacin intencionada en dos vas; Gestos complejos y resolucin de problemas; Uso de smbolos que expresan ideas y sentimientos; y Conexin de smbolos lgicamente y pensamientos abstractos.

En el curso de una evaluacin, es apropiada que el clnico observe clnica la calidad del juego del beb o pequeo nio y la interaccin con cada una de las personas significativas en su vida. El clnico debera elegir entonces la categora que mejor se ajuste al funcionamiento de los nios con respecto a cada una de las capacidades atendidas anteriormente en la interaccin con cada cuidador. Por cada una de las capacidades, el clnico puede reportar que el nio: 1. Funciones a una edad- nivel apropiada bajo todas las condiciones y con una categora completa de estados de efectos. 2. Funciones a una edad- nivel apropiado, pero es vulnerable a estrs o con una limitada categora de afecto o ambos. 3. Funciones inmaduras (Tiene la capacidad, pero no a nivel apropiado para su edad). 4. Funciones inconsistentes o intermitente a menos que posea una estructura especial o apoyo sensoriomotor disponible. 5. Apenas evidencia esta capacidad, incluso con apoyo. 6. No tiene lograda esta capacidad. El clnico debera usar una categora de no aplicable (n/a) cuando el nio esta bajo la edad por la cual el debera estar, dejando la capacidad en duda. Capacidades del funcionamiento emocional y social Escala de categora Las Capacidades del Funcionamiento Emocional y Social Escala de Categora puede ser usado para crear un resumen del total de las pautas de los nios del funcionamiento emocional y social. Porque es importante documentar la mejor interpretacin para una intervencin planificada, el resumen debera describir el ms alto nivel de funcionamiento de los nios. El resumen tambin debera reportar inconsistencias en el funcionamiento.

DC: 0 3 R Capacidades del funcionamiento emocional y social Escala de categora Capacidades del funcionamiento emocional y social Atencin y regulacin Formacin de la compromiso mutuo relacin / Funcionamiento de la escala 1. 2. 3. 4. 5. 6. n/a.

Comunicacin intencionada en dos vas Gestos complejos y resolucin de problemas Uso de smbolos que expresan ideas / sentimientos Conexin de smbolos lgicamente /pensamientos abstractos

Descripcin de las Capacidades del Funcionamiento Emocional y Social Las seis capacidades del funcionamiento emocional y social que estn descritas ms abajo corresponden al funcionamiento emocional del nivel de desarrollo mental mencionadas en el DC: 0-3, sin embargo se tuvieron que modificar algunos de los trminos. Atencin y regulacin (Comienza a hacer observable normativamente entre el nacimiento y los tres meses). Los bebes perciben y atienden al mundo orientndose a travs de todos sus sentidos- por ejemplo, al mirar, escuchar, tocar, y moverse. Los bebes pueden permanecer suficientemente regulados al atender e interactuar, sin sobreactivarse a estmulos externos o internos. Cuando los nios consiguen el nivel de funcionamiento ms alto antes de tiempo, sus capacidades se mantienen mucho tiempo, el flujo continuo de interacciones proporciona evidencia de si sus capacidades estn a un nivel adecuado de atencin y regulacin para su edad. Formacin de relacin o compromiso mutuo (Comienza a hacer observable normativamente entre los tres y seis meses). Los bebes desarrollan una relacin con un cuidador emocionalmente disponible por tranquilidad, seguridad, y satisfaccin. Cuando lo desarrollan continan, con descansar sobre el ambiente que les proporciona el cuidador, el nio comienza a poder experimentar la gama completa de emociones positivas y negativas mientras el otro este comprometido en la relacin. Comunicacin intencionada en dos vas (Comienza a hacer observable normativamente entre los cuatro y diez meses) Los bebes usan gestos, incluyendo determinadas demostraciones de afecto, principio recproco de conversaciones. Sencillos gestos, tal como conseguir coger o apuntar un objeto de su inters, llega a ser la ms compleja secuencia de gestos durante el segundo ao. La doble va de comunicacin llega a ser una verdadera conversacin cuando el nio desarrolla el lenguaje verbal.

DC: 0 3 R Gestos complejos y resolucin de problemas (Comienza a hacer observable normativamente entre los 10 meses y 18 meses). El nio aprende como usar su emergente destreza motor y lenguaje para conseguir lo que l necesita o quiere- para esto soluciona problemas. Sencillos gestos son reemplazados por complejas secuencias de gestos y acciones (e.g., guiando al padre al objeto deseado) Cuando el nio desarrolla el lenguaje, el usa palabras as como gestos para comunicarse y resuelve problemas. Uso de smbolos que expresan ideas y sentimientos (Comienza a hacer observable normativamente entre los 18 y 30 meses) Usando juegos imaginarios y lenguaje, el nio comienza a expresar pensamientos, ideas, y sentimiento a travs de smbolos. Una nia puede comunicar lo que ella imagina a travs de juegos de roles (role-playing), disfrazndose, y jugando con muecas y con figuras de accin. Los juegos de imaginacin pueden representar experiencias de la vida real, as como temas de nios que tienen encuentros en historias, libros, videos, y televisin. En los escenarios de juegos, el nio proyecta sus sentimientos sobre su personaje y acciones. Conexin de smbolos lgicamente y pensamientos abstractos (Comienza a hacer observable normativamente entre los 30 y 48 meses) El nio puede conectar y elaborar lgicamente secuencias de ideas. l usa lgicamente ideas interconectadas en conversaciones acerca de eventos diarios e historias imaginarias. Las narraciones de los nios que funcionan a este nivel normalmente tienen un comienzo, una parte central, y un final. Ellos incluyen caractersticas con motivos claros y consecuencias de accin que pueden ser anticipadas. El nio es capaz de entender conceptos abstractos, reflexionar sobre sentimientos, y articular lecciones que l puede haber aprendido desde su experiencia. En nios quienes se desarrolla normalmente el ncleo de cada una de estas seis capacidades contina un desarrollo a un nio maduro. El dominio completamente de cada habilidad apoya el progreso hacia el siguiente nivel del desarrollo dentro de sus capacidades (e.g., la capacidad de gesticular en la comunicacin apoya el desarrollo de la expresin del lenguaje). Algunos nios, sin embargo, puede mostrar de forma limitada su ms alto nivel de capacidades sin tener completamente logrado el ms bsico de los niveles de funcionamiento emocional y social. Por ejemplo, un preescolar puede expresar muchas ideas auto absortas (abstradas) en el juego pero permanecer incapaz de percibir y comprometerse interactivamente, incluso a el nivel que uno podra esperar ver en muchos nios pequeos.

Apndice A Diagnstico prioritario Clasificacin y planeacin de intervencin La formulacin de resultados clnicos proviene de un proceso de diagnstico en el que los clnicos o el equipo de expertos renen mltiples observaciones y fuentes de informacin acerca de un nio dentro de un esquema general de diagnstico. El uso adecuado de DC:0-3R para la formulacin clnica requiere que el documento clnico, los anlisis de las observaciones, las clasificaciones de los 5 ejes del DC:0-3R cuenten con un resultado que incluya un plan coherente para que el clnico pueda prestar asistencia al nio y a su familia. Esta seccin proporciona algunas directrices para clasificar el diagnostico prioritario en el eje 1 e identificar un diagnostico primario para proponer una intervencin. CLASIFICACIN DEL DIAGNSTICO PRIORITARIO DC:0-3R reconoce que para algunos infantes y nios pequeos, puede ser apropiado ms que una clasificacin diagnstica. El trabajo de los clnicos es para listar toda la clasificacin diagnstica en que los sntomas del nio y otras circunstancias cumplan los criterios. Adems, algunas

DC: 0 3 R conductas desadaptativas de infantes o nios pequeos (ej: sntomas somticos, irritabilidad, rechazo, impulsividad, miedo y retrasos del desarrollo) aparecen en ms de uno de los trastornos clnicos en el Eje 1. Debido a que los infantes o nios pequeos pueden responder al estress slo en un limitado nmero de maneras, cierto solapamiento de los patrones de solapamiento es inevitable. As, la comorbilidad entre desordenes es permitido en DC:0-3R. Sin embargo, esto es clnicamente til para el diagnstico prioritario e identificar el diagnstico primario que ser la meta principal de intervencin. Wright y Northcutt (2004) tienen un avanzado rbol de decisin que gua hacia el diagnstico prioritario, segn la clasificacin DC:0-3R. Ellos estn preparando una versin de DC:0-3R. Anticipamos que la versin de DC:0-3R tambin ser propuesta. ELECCIN DE LAS CATEGORAS DEL DIAGNSTICO PRIMARIO Esta gua est designada para ayudar al clnico a decidir las categoras diagnsticas para designar como primario un determinado conjunto de dificultades. 1. Si hay una condicin clara de estrs significativa y es asociada con desordenes de conducta o emociones (ej: un episodio de preocupacin especfica o mltiples repeticiones del evento traumtico), es considerado como Desorden por estrs postraumtico como diagnstico primario. 2. Si un nio ha perdido a un cuidador primario y los sntomas cumplen los criterios para trastorno por duelo, dicho trastorno precede como el diagnstico primario, por sobre otras clasificaciones diagnstica. 3. .Si hay una clara base constitucionalmente o individualmente sensorial, motora, de procesamiento, de organizacin, o la dificultad de integracin est asociada con conductas maladaptativas observadas y / o patrones emocionales (independientemente de los sntomas en particular) se considera trastorno de la regulacin de procesamiento sensorial. La experiencia clnica con esta clasificacin diagnstica sugiere la posibilidad de comorbilidad con otra categora del eje 1. 4. Si los problemas que presenta son leves, de menos de 4 meses duracin, y est asociado con un claro evento ambiental, como el regreso de los padres al trabajo, una mudanza o cambio en el cuidado de nios, se considera un diagnstico de trastorno de adaptacin. 5. Sin una clara base constitucional o individualmente de vulnerabilidad o un grave o significativo estrs o trauma, y cuando la dificultad no es leve, de corta duracin o asociado a un evento especifico, se deben tener en cuenta las categoras de los trastornos del afecto. 6. Los trastornos de comunicacin y relaciones sociales son extremos y suficientemente distintivos como para ser reconocidos fcilmente. stos, usualmente involucran patrones crnicos de maladaptacin y mltiples reas de retraso. Estos trastornos deben tener prioridad sobre otras categoras, como los trastornos de regulacin o procesamiento sensorial o trastorno por estrs postraumtico. Sn embargo, la co-ocurrencia de diagnsticos pueden ser considerados cuando se justifique (por ejemplo, en respuesta a un trauma). 7. Si la nica dificultad del nio implica el cuidado o la relacin con los padres, y no hay otros sntomas independiente de esa relacin, se usa del eje 2: clasificacin de relaciones ms que el eje 1: desordenes clnicos para indicar la naturaleza del problema. En el eje 2, la clasificacin puede ser apropiado, por ejemplo, para un nio que est deprimido slo por el contexto de cuidado, o un nio que es muy lbil emocionalmente slo la presencia de un cuidador particular. 8. Cuando un nio tiene dificultades slo en una determinada situacin o en la relacin con una persona en particular, considere el diagnstico de trastorno de adaptacin o trastorno de la relacin.

DC: 0 3 R 9. Se debe reservar la denominacin de trastorno por maltrato/deprivacin para describir un gravemente inadecuado cuidado fsico, psicolgico y emocional. Se usa el eje 2: Clasificacin de relaciones para registrar otras preocupaciones acerca de una relacin de cuidado. 10. Cuando hay sntomas comunes como los desordenes de las conductas de alimentacin y de sueo, se debe evaluar la base subyacente de estas dificultades, que pueden ser problemas de s mismo o formar parte de otros criterios diagnsticos. Por ejemplo, las dificultades para comer pueden comenzar despus de un evento traumtico, representan una reaccin temporal a un cambio de tensin (como una mudanza o el regreso de los padres al trabajo), o estar relacionado con problemas fsicos. Estas dificultades tambin pueden ser parte de un patrn continuo, como trastorno por maltrato/deprivacin, un trastorno de la regulacin o del procesamiento sensorial, o un trastorno de comunicacin y relaciones. Tambin puede ocurrir como parte de un patrn de un trastorno de la relacin (eje 2). 11. Las guas que ofrece DC: 0-3 exhorta a mdicos a elegir una nica clasificacin diagnstica de las posibilidades. Basndose en ms de 10 aos de experiencia clnica, DC: 0-3 indica que ms de una clasificacin diagnstica primaria en el eje I a menudo puede ser muy apropiada. Por lo tanto, un trastorno de la conducta del sueo y un trastorno por ansiedad de separacin pueden co-ocurrir, as como un trastorno de la regulacin o del procesamiento sensorial y la depresin. En tal caso, puede ser conveniente destacar dos diagnsticos primarios para fines de planificacin del tratamiento. En cualquier caso, todos los diagnsticos que cumplen los criterios especificados deben figurar en cualquier formulacin clnica dada. Apndice B El proceso de revisin de DC: 0-3 REVISIN DC: 0-3 Un plan de dos aos para llevar a cabo la revisin se present al Comit ejecutivo de Zero to Three en diciembre de 2002 y fue aprobado en enero de 2003. El plan inclua: una encuesta de usuarios de DC:0-3, la revisin de la literatura clnica, la redaccin de una versin preliminar de revisiones menores, y otras comunicaciones con los expertos clnicos en reas especficas de diagnstico y tratamiento. El plan tambin inclua la conexin con el trabajo que se estaba terminando en el momento, patrocinado por la Academia Americana de psiquiatra infantil y adolescencia, para ampliar los criterios DSM-VI en el perodo de edad preescolar en base a la investigacin de los criterios de diagnstico. Un programa de 2 aos se consider importante para el progreso que se produjera con una revisin necesaria de DC: 0-3, reconociendo que la gua resultante sera imperfecta, pero luego podran contribuir a posteriores ensayos clnicos y la investigacin. Una revisin oportuna, en otras palabras, podra facilitar la continua evolucin del sistema de diagnstico de manera que una revisin posterior de importancia sera posible. En consecuencia, un grupo de trabajo de revisin se form cuyos miembros trabajaban tanto independientemente y como en conjunto y confiere regularmente a travs de conferencias telefnicas, correo electrnico, y reuniones cara a cara durante todo el perodo de 2 aos. Los miembros del grupo fueron Helen Egger, Emily Fenichel, Antoine Guedeney, Brian Wise, Harry Wright, y Robert Emde (presidente). Margaret Henry Key Cristal Wiggins han realizado el trabajo de asistentes. Helen Egger y Harry Wright haba servido en la RDC-PA realizando tareas independientes, Robert Emde, fue quien present el plan original de la revisin de Zero to Three y ha trabajado en el grupo de trabajo original que desarroll DC: 0-3. Los miembros del grupo de revisin han tenido formacin en psiquiatra de nios y adolescentes, epidemiologa, psiquiatra

DC: 0 3 R general, y en trabajo social. Dos psiclogos clnicos que fueron invitados a unirse al grupo de trabajo no pudieron hacerlo. Resultados de una encuesta inicial de usuarios En junio de 2003 el grupo de trabajo llev a cabo una encuesta de una base de 1200 los usuarios de DC :0-3. Invitaciones por correo electrnico con enlaces al instrumento de la encuesta se envi a todos los usuarios para los que tuvimos acceso, incluidos los participantes en las sesiones de entrenamiento de DC: 0-, todos los miembros de la Asociacin Mundial de Salud Mental Infantil, expertos en la evaluacin de los lactantes y los nios identificados por el Instituto Nacional de Salud mental; los miembros generales de Zero to Three, becarios y personal, y otros grupos de mdicos de salud mentad de lactantes mayores y de la primera infancia. La encuesta incluy opcin mltiple y preguntas abiertas de composicin que abarcaron las reas de la disciplina y prctica profesional (incluidos los procedimientos habituales de diagnstico), la experiencia con el DC: 0-3, as como opiniones sobre su utilidad. Doscientos cuarenta y cinco personas de 24 pases (62% de los Estados Unidos) respondieron a la encuesta. Los encuestados se identificaron a s mismos, en orden de frecuencia, como especialistas en salud mental infantil, psiclogos clnicos, administradores de programas, y terapeutas ocupacionales. Los encuestados tenan bastante experiencia en el trabajo clnico con nios desde el nacimiento hasta los 5 aos. Dos tercios tenan ms de 10 aos de experiencia, slo el 14% tena menos de 5 aos de experiencia. Cuando preguntamos a los encuestados sobre una lista de los cinco trastornos ms frecuentes, mencionaron en orden: los trastornos de regulacin, trastorno de comunicacin y relacin, conductas disruptivas, trastornos ansiosos, desorden de apego desorganizado, trastorno por estress postraumtico, trastornos en la conducta de alimentacin y de sueo, y depresin. De los encuestados, 50% dijo usaba de DC: 0-3 con frecuencia, la mayora de las veces, o siempre al realizar evaluaciones. Nueve por ciento de los encuestados dijeron que o bien no utilizan actualmente DC:0-3 o que nunca haban utilizado el sistema. Los encuestados identificaron las siguientes categoras en el eje I de DC:0-3 ejes como clasificacin especialmente tiles: Trastorno de comunicacin y relacin, trastorno de regulacin, Trastorno por estrss postraumtico, apego desorganizado o desorden por maltrato/ deprivacin, y trastornos de adaptacin. Un nmero significativo de los encuestados mencion que estas categoras no son tiles como: trastornos de identidad de gnero, trastorno mixto de la expresividad emocional, la depresin de la infancia y la primera infancia, trastornos de la conducta del sueo, y apego desorganizado o desorden por maltrato/ deprivacin. Aproximadamente la mitad de los encuestados afirma que utiliza el eje 2, con frecuencia, la mayora de las veces, o siempre, un nmero igual dijo que utiliza el eje 2 rara vez o nunca. La mayora de los encuestados consider que los ejes del 3-5 son tiles. Para preguntas acerca de sus prcticas de diagnstico, el 69% de los encuestados respondi que utilizan habitualmente tres sesiones o ms para la evaluacin de los lactantes, nios pequeos y nios de corta edad, el 40% dijeron que utilizan cuatro o ms sesiones. Sobre las fuentes de informacin ms del 75% de los encuestados incluy un informe sobre padres/familia, las interacciones entre el nio y el terapeuta, las impresiones clnicas generales, y la observacin del juego padres-hijo. Impulsado por las preguntas abiertas, los encuestados identificaron los sectores de DC: 03 que era necesario aclarar, sealaron lagunas en los criterios, y sugirieron cambios en la redaccin. Ms en general, escribieron acerca de la necesidad de incorporar nuevos conocimientos e investigacin en los criterios de diagnstico que podran, a su vez, mejorar la utilidad del sistema.

DC: 0 3 R La elaboracin, un segundo examen, un fomento de entrada Los miembros del grupo de trabajo repasaron sistemticamente los resultados del examen y repasaron toda la literatura relevante de los trastornos de la salud mental de la infancia y de la niez temprana. Mientras que comenzamos a desarrollar criterios de diagnstico en audioconferencias, prestamos la atencin cercana a los criterios de diagnstico de la investigacin - sistema de clasificacin preescolar de la edad (RDC-PA). A pesar de que el RDC es foco en los aos posteriores a la infancia, donde sea posible, quisimos conectar con estos criterios, por dos razones: (1) consistencia - representaron los consensos de un grupo de trabajo anterior en los criterios que fueron ligados para evidenciar - y (2) especificidad descriptiva - los criterios reflejaron bastante detalle que la confiabilidad podra ser determinada significativamente. En diciembre de 2003, terminamos una versin preliminar de la C.C.: O-3R, presentando aspectos importantes de l en la asociacin del mundo del congreso infantil de la salud mental en Melbourne, Australia, en enero de 2004. Dirigido por la regeneracin del grupo internacional de participantes en el congreso, circulamos un segundo bosquejo al 80% de los respondedores iniciales del examen que haban indicado su buena voluntad de repasar un bosquejote DC: 0-3R. En base de las respuestas a esta pregunta, recolectamos sugerencias especficas sobre la fraseologa de criterios. Durante la segunda mitad de 2004, el grupo de trabajo concentr en comentarios que buscaban individuos y grupos de investigadores clnicos que trabajaban en las reas donde habamos encontrado contrastes de pareceres substanciales entre clnicos e investigadores. Estas reas incluyeron trastornos reguladores del proceso sensorial, desordenes de relaciones y de la comunicacin, trastorno por estrs postraumtico y el trastorno por deprivacin/ maltrato. Las revisiones adicionales dieron lugar a una penltima versin de la DC.: 0-3R, que fue enviado para la revisin final a un grupo de los clnicos infantiles de la salud mental de expertos para los comentarios de la revisin y del final. Clasificacin de diagnstico de la salud mental y trastornos del desarrollo de la edicin revisada de la infancia y de la niez temprana (DC: 0-3R) es el resultado del proceso de 2 aos que hemos descrito.

DC: 0 3 R

DC : 0 3 R
CLASIFICACIN DIAGNSTICA DE SALUD MENTAL Y DESRDENES DEL DESARROLLO EN LA INFANCIA Y LA INFANCIA TEMPRANA EDICIN REVISADA

YOHANNA POBLETE TOLOZA 2009