Ecografia

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tema central
La ecografa en Atencin Primaria (II)
la ecografa en Atencin Primaria (II)
Principios fsicos de la ecografa

N. Daz Rodrgueza y A. Acua Vengoecheab
aCoordinador del Grupo bMdico. Centro Mdico
de Trabajo de Ecografa de SEMERGEN. Centro de Salud Viana do Bolo. SEMECOR-SEGAPREL. Ourense.
PRINCIPIOS FSICOS BSICOS DE LA ECOGRAFA DIAGNSTICA

Introduccin
La ecografa es una tcnica diagnstica que mediante la emisin y recepcin de ultrasonidos, utiliza stos como medio diagnstico para definir las estructuras del cuerpo humano. La mejora tecnolgica con el desarrollo de imgenes por medio del modo B supone un salto hacia adelante. En la dcada de los setenta la aparicin de los ecgrafos de tiempo real con escala de grises, la llamada ecografa convencional, llega a la mxima expresin y es la que se utiliza en la ecografa abdominal y msculoesqueltica, con sondas de 3,5 y 7,5 Mhz respectivamente.
Principios fsicos
La ecografa es una tcnica diagnstica que mediante la emisin y recepcin de ultrasonidos utiliza a estos como medio diagnstico para definir las estructuras del cuerpo humano.
ECO Db 3
Interfase reflectante
Sonido Db 2
1 D1 D1 >> D2 Db 3 << Db 2 1.- Ultrasonidos 2.- Eco D 1-2 .-Densidad Db 1-2-3 .-Decibelios D2
Sonido Db 1
La ecografa diagnstica utiliza los ultrasonidos para producir ecos. Los ultrasonidos son ondas acsticas de muy alta frecuencia (de 1,5 a 20 Mhz o mayores) no perceptibles por el odo humano. El eco es un fenmeno acstico producido al chocar un sonido contra una superficie capaz de reflejarlo, superficie o interfase reflectante (figs. 1 y 2).
Figura 2. Interfase reflectante, ultrasonidos, eco de interfase reflectante.
ECO Eco Sonido
Figura 1. Formacin del eco.
Superficie reflectante es un plano de separacin de dos medios fsicos con diferente impedancia acstica, donde la impedancia acstica es la propiedad acstica de un medio fsico relacionada con su densidad (figs. 1 y 2). El ecgrafo se compone de: Sonda exploradora, que recoge la informacin, mediante la emisin de pulsos de ultrasonidos y recogida de los ecos que esos pulsos emiten cuando chocan con interfases reflectantes al atravesar distintos medios fsicos que son los rganos humanos. Unidad de procesamiento de la informacin, recogida por la sonda y transformada en impulsos elctricos que se expresan en forma de imagen. Monitor que expresa la imagen (modo A, M o modo B, bidimensional con escala de grises de la ecografa abdominal y msculoesqueltica) (figs. 3, 4, 5 y 6). Las figuras 4, 5 y 6 expresan el recorrido del ultrasonido desde su origen (fig. 4) y su pase a travs del transductor o sonda hacia la superficie de la estructura anatmica en estudio, el posterior avance del ultrasonido por el rga-
Correspondencia: N. Daz Rodrguez. Centro de Salud Viana do Bolo. C/ Libertad, 26. 32550 Viana do Bolo (Ourense). Correo electrnico: nabor.diaz@aica.net
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Los ecgrafos de tiempo real con escala de grises, la llamada ecografa convencional, es la que se utiliza en la ecografa abdominal y msculo esqueltica.
Atenuacin de la intensidad del sonido al propagarse por un medio: la intensidad (I) de un pulso de ultrasonidos, medida en decibelios, va disminuyendo al propagarse por el medio que atraviesa (fig. 7).
Artefactos ecogrficos
Son imgenes que no corresponden a estructuras existentes y son producidas por fenmenos fsicos durante la generacin de imgenes y por tanto son artefactuales (fig. 8).
I: Intensidad del sonido en decibelios P: Profundidad del medio en centmetros I(db.)
P(cm.)
Figura 7. Atenuacin de la intensidad del sonido.
Figura 3. Ecgrafo.
no en estudio (fig. 5) atravesando las interfases reflectantes de las estructuras anatmicas y mostrando tambin el eco de interfase reflectante que devuelve hacia la superficie del rgano en estudio para ser captado de nuevo por la sonda, el posterior avance del ultrasonido desde la sonda (fig. 6) hacia la unidad de procesamiento y su conversin en imgenes visibles en el monitor.
Figura 8. Sombra acstica posterior y refuerzo ecognico posterior.
ECO Db 3
Sonido Db 2
ECGRAFO
Sonido Db 1 1.- Ultrasonidos 2.- Eco
Unidad de procesamiento
1 D1 D1 >> D2 Db 3 << Db 2 D 1-2 .-Densidad Db 1-2-3 .-Decibelios

Transductor Sonda
ECGRAFO
D2
Monitor
Transductor Sonda
Monitor
Unidad de procesamiento
Figuras 4, 5 y 6. Recorrido del ultrasonido.
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Refuerzo ecognico posterior
Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior, anecoico (quiste con lquido), que no atena el avance del ultrasonido y pasa a un medio slido ecognico, por lo que el ultrasonido avanza rpidamente de la pared posterior a la pared anterior del quiste formando unas reverberaciones. Es producida casi en exclusiva por ocupaciones lquidas en el seno de slidos ecognicos (quistes). Imagen reflectante, blanca a la visin ptica tras la pared posterior del quiste (fig. 8).
Sombra acstica posterior
El objetivo de esta serie de publicaciones consiste en analizar la utilidad de un mtodo diagnstico combinado, basado en tres pilares: la exploracin clnica, el estudio radiolgico y la ecografa.
Imagen hiperecognica/hiperecoica
Se produce cuando el ultrasonido choca con una interfase muy reflectante y por tanto muy ecognica (cuerpo seo suelto, calcificacin, etc.), que no permite pasar el ultrasonido. Imagen negra a la visin ptica (fig. 8).
Anisotropa
Se produce cuando en el interior de esa estructura existen interfases ms ecognicas que el parnquima normal que la circunda. Imagen intensamente reflectante, de color blanco intenso, tpica del hueso, calcificacin, cicatriz, engrosamiento bursal (fig. 11).
Imagen hipoecognica/hipoecoica
Es la diferente ecogenicidad del tendn dependiendo del ngulo de incidencia del haz ultrasnico (ngulo normal: 90). La estructura anisotrpica por excelencia es el tendn. Imagen oscura a la visin ptica (fig. 9).
Imgenes elementales en ecografa
Se produce cuando en el interior de la estructura anormal existen interfases de menor ecogenicidad que en la estructura normal que la circunda. Imagen poco reflectante, de color gris oscuro, tpica de las tendinitis, desestructuracin, inhomogeneidad, sombra posterior o del msculo normal, dado que ste es hipoecoico respecto del tendn (fig. 12).
Imagen anecognica/anecoica
Imagen ecognica o isoecognica
En condiciones normales el parnquima de un rgano se presenta como estructura de similar ecogenicidad en todo el corte ecogrfico, imagen reflectante, gris a la visin ptica, tpica de los tendones (finos ecos lineales, paralelos y ecognicos reflectantes) (fig. 10).
Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases reflectantes en su interior (fig. 13). Imagen no reflectante, de color negro intenso, tpica de los derrames, hematomas, acumulacin de lquido, roturas, cartlago, quistes. Con ellas suele producirse el artefacto refuerzo posterior.
GENERALIDADES
El ecgrafo a travs del transductor emite ultrasonidos, que al propagarse a travs de los tejidos y chocar contra las interfases reflectantes, se reflejan en distinta proporcin segn la composicin de los tejidos, dando lugar a las imgenes en escala de grises: hiperecoica, hipoecoica, anecoica o isoecoica y generando, a veces, artefactos del tipo
Figura 9. Tendn rotuliano (TR) en corte longitudinal, con anisotropa. R: rotula; T: tibia.
Figura 10. Tendn rotuliano (TR) en corte longitudinal. R: rtula; T: tibia.
Figura 11. Hmero en corte transversal del tendn supraespinoso (1).
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de sombra acstica posterior, refuerzo ecognico posterior o anisotropa entre otros. El objetivo de esta serie de publicaciones en la revista SEMERGEN consiste en analizar la utilidad de un
mtodo diagnstico combinado, basado en tres pilares: la exploracin clnica, el estudio radiolgico y la ecografa. En general, el estudio radiolgico representa, junto con la ecografa, la primera etapa del diagnstico por imagen que debe aplicarse siempre antes de proceder con otras tcnicas de mayor coste (resonancia magntica) o ms cruentas (artroscopia).
En general el estudio radiolgico representa junto con la ecografa la primera etapa del diagnstico por imagen que debe aplicarse siempre, antes de proceder a otras tcnicas con mayor coste (RM) o ms cruentas (artroscopia).
Figura 12. Tendn supraespinoso en corte longitudinal. Tendinitis (T) del tendn bceps en corte longitudinal. ss: tendn supraespinoso y msculo deltoides; tb: tendn bceps.
Figura 13. Hueco poplteo, quiste de Baker en corte transversal.
Ecografa e hgado
A. Prez Prez
Unidad de Diagnstico Ecogrfico. Hospital Nuestra Seora de La Esperanza. Santiago de Compostela. Grupo de trabajo de Ecografa de SEMERGEN: Coordinador Dr. N. Daz Rodrguez
INTRODUCCIN
Situado en hipocondrio derecho, el hgado es la vscera abdominal ms grande. Sabemos que presenta una afectacin muy frecuente tanto debido a patologa local como a
Correspondencia: A Prez Prez. Unidad de Diagnstico Ecogrfico. Hospital Ntra. Sra. de La Esperanza. Avda. de las Burgas, s/n. 15706 Santiago de Compostela (La Corua).
patologas sistmicas, pero en la prctica mdica diaria la valoracin clnica/analtica es nuestra gran y nica arma para su estudio ya que su localizacin subcostal dificulta otro tipo de valoracin. Es, sin embargo, su carcter slido y proximidad a pared abdominal lo que hace de la ecografa la tcnica ms adecuada para diferenciar la normalidad de la patologa que lo puede afectar y, junto a la clnica y analtica poder realizar un diagnstico correcto. Adems, a la ecografa hay que aadir como ventajas el ser rpida, inocua y relativamente barata en relacin a otros mtodos complementarios de diagnstico.
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TCNICA
Con el paciente en decbito supino y con apnea inspiratoria se realizan cortes longitudinales, transversales y oblicuos, no slo perpendiculares a pared abdominal, sino angulando el transductor lo necesario para valorar la totalidad del mismo. Escogemos el transductor ms adecuado para cada paciente, generalmente de 3,5 Mhz cnvex o sectorial; el de 5 Mhz se utiliza para nios. La exploracin se realiza con inspiracin mantenida para lograr un desplazamiento caudal del hgado y evitar la parrilla costal. Cuando la apnea no es posible por las condiciones del paciente, o en pacientes muy obesos, se recurre al estudio a travs de los espacios intercostales, aunque esto limita bastante la exploracin. Aunque no es imprescindible para el estudio del parnquima heptico, se debe realizar la exploracin en ayunas de 6 horas, ya que se debe acompaar de la valoracin del resto del abdomen, en especial de vescula/vas biliares, pncreas y bazo (tabla 1).
Con el paciente en decbito supino y con apnea inspiratoria se realizan cortes longitudinales, transversales y oblicuos, no solo perpendiculares a pared abdominal, sino angulando el transductor lo necesario para valorar la totalidad de hgado.
ANATOMA ECOGRFICA
La primera relacin del mdico con la ecografa suele ser difcil sobre todo en la comprensin de la anatoma, dificultad que suele radicar en situar correctamente en la pantalla del ecgrafo todas las estructuras que estamos acostumbrados a ver en los libros de anatoma. Intentaremos explicar la normal valoracin de hgado y su relacin con los rganos prximos como si realizramos por primera vez una exploracin ecogrfica. Si comenzamos colocando el transductor en posicin transversal a nivel de epigastrio obtendremos una imagen similar a la de la figura 1, donde el hgado ocupa la parte ms proximal (el vrtice del tringulo de la pantalla, que es la expresin que ms utilizamos cuando realizamos por primera vez una ecografa); por su localizacin es lbulo izquierdo el que estamos valorando, pero en este mismo corte existen tambin otras estructuras; as, en la parte ms distal observamos una formacin convexa, hiperecoica, que provoca sombra acstica posterior, es la columna vertebral, y situada por delante de ella dos formaciones anecoicas redondeadas que corresponden a los grandes vasos abdominales, la vena cava inferior (VCI) situada a la derecha y la aorta a la izquierda (recordemos que en cortes transversales cuando hablamos de derecha corresponde a la derecha del paciente, que es la izquierda del explorador al estar situados frente al paciente, y lo contrario con la izquierda). Entre grandes vasos e hgado se observa rea
Figura 1. Corte transversal en epigastrio. El parnquima heptico es menos ecognico que el pancretico.
pancretica y su relacin con vena esplnica y arteria mesentrica superior, aunque el estudio de esta relacin corresponde a la valoracin de pncreas. Si desplazamos el transductor ms hacia la derecha situndolo transversalmente por debajo del reborde costal obtendremos una imagen similar a la de la figura 2, donde el hgado ocupa casi toda la pantalla. Esto se debe a que es lbulo derecho y parte de lbulo izquierdo lo que estamos viendo, delimitado en su parte posterior por una formacin lineal hiperecoica que se adapta a su forma: es el diafragma. Si con el transductor en posicin transversal nos desplazamos ms hacia la derecha seguiremos viendo el lbulo derecho heptico (fig. 3), pero aparecern dos nuevas formaciones en contacto con l, una redondeada anecoica
Tabla 1. Tcnica Decbito supino. Inspiracin mantenida Ocasional Decbitos laterales Cortes intercostales Transductor adecuado: 3,5 Mhz, 5 Mhz. Estudio del resto del abdomen: ayuno de 6 horas
Figura 2. Corte transversal bajo reborde costal derecho.
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En cortes transversales la derecha (de la pantalla del ecgrafo) corresponde a la derecha del paciente, que es la izquierda del explorador al estar situado frente al paciente.
Figura 3. Corte transversal en flanco derecho.
Si desplazamos el transductor hacia lnea media y un poco hacia la derecha de ella, como en la figura 5, la parte de hgado que estamos viendo sigue siendo lbulo izquierdo, pero la formacin tubular sonoluscente que se sita posterior al mismo corresponde a VCI, que como aorta es valorada en su eje longitudinal. En ocasiones se puede ver en lbulo izquierdo una formacin anecoica que confluye hacia VCI y que corresponde a vena supraheptica izquierda. Seguimos con el transductor colocado de forma longitudinal y nos situamos en hipocondrio derecho a nivel de lnea medio-clavicular o en torno a ella. La parte de hgado que estamos viendo es lbulo derecho, y situada por debajo del mismo, una formacin anecoica con pared fina ecognica y con una morfologa en forma de pera, corresponde a vescula biliar visualizada en su eje longitudinal (fig. 6). Si desplazamos el transductor ms hacia la derecha (fig. 7) seguimos viendo el lbulo heptico derecho, y como en el corte anterior sucedi con la vescula, en ste el rin derecho se sita por debajo del hgado y su forma recuerda a un baln de rugby, con una parte perifrica hipoecoica (parnquima) y una parte central hiperecoica (seno renal).
con pared fina ecognica que corresponde a un corte transversal de vescula biliar, y ms hacia fuera (ms hacia la derecha) otra formacin redondeada, es el rin derecho en corte transversal donde la parte perifrica hipoecoica corresponde a parnquima y la parte central de mayor ecogenicidad corresponde al seno renal. Intentaremos ahora valorar hgado en cortes longitudinales y para ello volvemos a epigastrio situando el transductor de forma longitudinal un poco hacia la izquierda de la lnea media (fig. 4). De nuevo veremos lbulo izquierdo en la parte ms proximal y en la parte ms distal aorta que ahora ha cambiado su morfologa; la estamos valorando en su eje mayor y por tanto se visualizar como una estructura tubular anecoica que en tiempo real late, y en su pared anterior es posible individualizar el origen de dos de sus ramas: tronco celaco y arteria mesentrica superior. Entre aorta e hgado se sita rea pancretica.
Figura 5. Corte longitudinal en epigastrio a la derecha de lnea media.
Figura 4. Corte longitudinal en epigastrio a la izquierda de lnea media.
Figura 6. Corte longitudinal en lnea medio-clavicular derecha.
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El parnquima heptico normal presenta en ecografa un patrn ecogrfico homogneo de ecos finos, de mayor ecogenicidad que el parnquima renal y menos ecognico que el parnquima pancretico. Presenta prcticamente la misma ecogenicidad que el parnquima esplnico.
Figura 7. Corte longitudinal en hipocondrio derecho a la derecha de lnea medio-clavicular. El parnquima heptico es mas ecognico que el parnquima renal.
Terminaremos la exploracin a nivel de hipocondrio derecho colocando el transductor paralelo al reborde costal (un poco oblicuo); en esta posicin visualizaremos hgado, casi todo lbulo derecho y parte del izquierdo, su relacin con diafragma y la presencia de tres formaciones sonoluscentes que se dirigen hacia la parte posterior para confluir en VCI, son las tres venas suprahepticas (fig. 8 y fig. 25). Si ahora en esta posicin rotamos el transductor 90 se sita perpendicular al reborde costal, es la posicin para valorar hilio heptico con la presencia de una formacin tubular anecoica con paredes muy ecognicas: es la vena porta (fig. 9). Esta introduccin a la anatoma ecogrfica se ver ampliada al valorar otros aspectos del hgado normal como su ecoestructura, segmentacin, etc.
Figura 9. Corte con el transductor perpendicular al reborde costal.
HGADO NORMAL. ECOESTRUCTURA

El parnquima heptico normal presenta en ecografa un patrn ecogrfico homogneo constituido por ecos finos, de mayor ecogenicidad que el parnquima renal (fig. 7) y menos ecognico que el parnquima pancretico (fig. 1), estructuras con las que siempre debe de
compararse. Es obligado realizar tambin esta comparacin con el bazo, pues el hgado presenta prcticamente la misma ecogenicidad que el parnquima esplnico (fig. 10). El patrn ecognico es tan caracterstico que el ecografista se acostumbra rpidamente al normal. Este patrn ecognico se ve alterado en su homogeneidad por la presencia de estructuras sonoluscentes que corresponden a formaciones vasculares (venas portales y suprahepticas) y por la presencia de estructuras ecognicas que corresponden a ligamentos y cisuras. Tanto unas como otras, fisiolgicas, deben conocerse para no diagnosticar errneamente alteraciones hepticas (tabla 2).
Figura 8. Corte oblicuo, paralelo a reborde costal.
Figura 10. Comparacin entre parnquima heptico y esplnico por cortes longitudinales.
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La vena porta o sus ramas forma parte de la trada portal, sus bordes son ecognicos; esto es lo que ecogrficamente permite diferenciarlas en el parnquima heptico de las venas suprahepticas que no presentan esta ecogenicidad tan aumentada en su pared.
Tabla 2. Hgado normal Ecoestructura homognea. Ms ecognico que parnquima renal Menos ecognico que parnquima pancretico Similar a parnquima esplnico Estructuras anecoicas no patolgicas: vasos Estructuras ecognicas no patolgicas: ligamentos y cisuras
Figura 12. La vena supraheptica derecha cuando la incidencia de los ultrasonidos es muy perpendicular (imagen ptima) puede presentar cierta ecogenicidad de pared que vara al mover el transductor. Tabla 3.
Estructuras anecoicas
La vena porta o sus ramas forma parte de la trada portal, junto con la arteria heptica y la va biliar. Los bordes de este complejo son ecognicos porque est rodeado por una vaina de colgeno, esto es lo que ecogrficamente permite diferenciarlas en el parnquima heptico de las venas suprahepticas, que no presentan esta ecogenicidad tan aumentada en su pared (fig. 11), a excepcin de la pared de la vena heptica derecha, que por la incidencia perpendicular de los ultrasonidos puede tener una ecogenicidad mayor que la heptica media o izquierda, pero nunca tan ecognica como la pared portal (fig. 12), y esta ecogenicidad desaparece con el movimiento del transductor. Aunque la principal caracterstica que permite diferenciarlas es la ecogenicidad de la pared, tambin podemos diferenciar vasos suprahepticos y portales por su direccin. La ramificacin portal es fundamentalmente horizontal y apunta hacia el hilio heptico aumentando los vasos de dimetro al acercarse a ste, mientras que las venas suprahepticas presentan una ramificacin fundamentalmente vertical, orientadas hacia VCI, aumentado su dimetro al dirigirse a sta (tabla 3).
Caractersticas vasos portales Pared ecognica Ramificacin horizontal Caractersticas vasos suprahepticos Pared no ecognica (cuidado con vena supraheptica derecha) Ramificacin vertical
Ecogrficamente podemos ver la vena porta a nivel de hilio heptico con un dimetro a ese nivel que no debe superar los 11-12 mm. A nivel intraheptico podemos ver sus dos ramas, una derecha posterior y caudal, y la izquierda anterior y craneal (fig. 13). Tanto la derecha como la izquierda dan a su vez dos ramas que se dirigen a los segmentos hepticos correspondientes (fig. 14). A excepcin de la porcin ascendente de la rama portal izquierda, que es intersegmentaria, el resto de las ramas portales presenta una localizacin intrasegmentaria. La vena porta transporta sangre parcialmente oxigenada, aportando ms de la mitad de los requerimientos de oxgeno de los hepatocitos. El resto es aportado por la arteria heptica que, junto con las ramas de la va biliar,
Figura 11. Vena supraheptica derecha sin ecogenicidad de pared y con una direccin vertical en comparacin con vena porta prxima a hilio con pared muy ecognica y direccin horizontal.
Figura 13. En la imagen de la izquierda se observa porta a nivel de hilio (corte perpendicular a ltima costilla) y en la imagen de la derecha sus dos ramas (corte paralelo a ltima costilla).
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Cabeza de Mickey Mouse: la cara corresponde a la vena porta, la oreja medial es la arteria heptica, y la oreja lateral corresponde a la va biliar.
Figura 14. A la izquierda las dos ramas de vena porta derecha (rama anterior y rama posterior), y en la figura de la derecha la divisin de vena porta izquierda (rama medial y rama lateral). Cada una de estas ramas se dirigen al segmento correspondiente heptico.
acompaan a las ramas portales en lo que se denomina trada portal. Ecogrficamente en condiciones normales la arteria heptica es difcil de valorar: en hilio se observa la vena porta y por encima y paralela a ella la va biliar principal, ambas como estructuras tubulares sonoluscentes; entre ambas se observa una formacin redondeada sonoluscente que corresponde a la arteria heptica, su rama derecha (fig. 15). Es posible tambin observarlas en cortes transversales con una imagen de cabeza de Mickey Mouse, donde la cara corresponde a la vena porta, la oreja medial con respecto a ella es la arteria heptica, y la oreja lateral corresponde a la va biliar (fig. 16). La sangre que perfunde el parnquima heptico es recogida por venas hepticas, visualizndose stas como estructuras sonoluscentes que se dirigen hacia la vertiente anterior de la VCI justo por debajo del diafragma (fig. 17). Estas venas hepticas o suprahepticas principales son tres: derecha, media e izquierda, y su localizacin es intersegmentaria.
Estructuras ecognicas
Figura 16. Corte transversal que muestra a nivel intraheptico la relacin de vena porta con va biliar y arteria heptica (imagen de Mickey Mouse).
Se pueden visualizar tambin en el parnquima heptico formaciones ecognicas fisiolgicas que corresponden a li-
Figura 17. Venas suprahepticas con direccin vertical hacia cara anterior de vena cava inferior aumentado su dimetro al dirigirse a sta.
Figura 15. Corte a nivel de hilio heptico observando porta principal, por encima y paralela a ella se observa va biliar principal, y entre ambas arteria heptica (redondeada).
gamentos y cisuras. Su alta ecogenicidad se debe al colgeno y grasa que contienen. Tras el nacimiento, la vena umbilical se atrofia y oblitera formando el ligamento redondo (fig. 18), que ecogrficamente se corresponde con una formacin ecognica situada en el lbulo izquierdo, que en cortes transversales
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El dimetro longitudinal mximo obtenido en lnea medioclavicular no debe superar los 150 mm.
Figura 19. Cisura del ligamento venoso. Formacin lineal hiperecoica situada entre lbulo caudado y lbulo izquierdo.
Figura 18. Visualizacin de ligamento redondo en lbulo izquierdo heptico. En corte transversal formacin redondeada, hiperecoica y en corte longitudinal formacin lineal hiperecoica que se dirige de porta izquierda a la superficie heptica.
aparece como una estructura redondeada, hiperecoica, situada entre el segmento lateral y el medial del lbulo izquierdo. Si no se conoce su localizacin podemos pensar en un ndulo slido o en una calcificacin en parnquima. En corte longitudinal muestra una morfologa lineal que desde porta izquierda se dirige a la superficie heptica. Las cisuras aparecen como formaciones lineales ecognicas. La ms importante es la del ligamento venoso (fig. 19), que se sita entre el lbulo caudado y el lbulo izquierdo (segmento lateral). Es una referencia fundamental para la localizacin del lbulo caudado. La cisura principal (fig. 20) se extiende desde fosa vesicular hacia hilio y es un referente para la divisin heptica en lbulo derecho y lbulo izquierdo.
Figura 20. Cisura principal. Divide hgado en sus dos lbulos, derecho e izquierdo.
HGADO NORMAL. FORMA, TAMAO Y DIVISIN

La forma del hgado est condicionada por las estructuras que lo rodean: diafragma, rin derecho (RD), vescula biliar, etc. a cuya morfologa se adapta (fig. 3), as, su cara anterior es plana o ligeramente convexa, la cara diafragmtica es convexa, mientras que la cara posterior cncava se adapta a la morfologa de RD, de VCI, etc. Esta morfologa tan caracterstica hace que los bordes hepticos formen ngulos agudos en lbulo derecho (LD) y en lbulo izquierdo (LI); es importante conocer esta morfologa pues su modificacin puede ser signo indirecto de crecimiento o de ocupacin del parnquima heptico (fig. 21). Los lmites hepticos son siempre regulares y bien definidos y su modificacin indica alteracin heptica (tabla 4). La localizacin heptica subcostal limita el campo de visin ecogrfico y dificulta la valoracin de tamao heptico (tabla 5); aunque existen diversas tcnicas segn auto84 Figura 21. ngulos hepticos a nivel de lbulo derecho e izquierdo. ngulos agudos cuya modificacin puede indicar crecimiento heptico.
Tabla 4. Hgado normal Forma condicionada por estructuras vecinas Cara anterior: plana/ligeramente convexa Cara diafragmtica: convexa Cara posterior: morfologa condicionada por rin derecho, fosa vesicular, etc. ngulos agudos Borde inferior de lbulo derecho Borde inferior y lateral de lbulo izquierdo Lmites Regulares y bien definidos
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res para valorar su tamao, es importante simplificar lo ms posible esta valoracin en virtud de hacer la exploracin lo ms dinmica posible: La medida ms utilizada y fiable es el dimetro longitudinal mximo obtenido en lnea medioclavicular, que no debe sobrepasar los 150 mm, medida desde cpula hasta borde inferior (fig. 22). Se utiliza tambin como valor el dimetro anteroposterior de LI, que en cortes transversales no debe ser superior a 50 mm. Dentro de lo dinmico que debe ser el estudio ecogrfico se pueden valorar signos indirectos de hepatomegalia, que aunque subjetivos poseen valor: Extensin del borde inferior de LD heptico por debajo del nivel correspondiente a polo inferior de rin derecho (fig. 23). Modificacin de la morfologa de los ngulos hepticos de LD y LI, que pierden su morfologa de ngulos agudos y adquieren una morfologa redondeada por el agrandamiento del parnquima contra una cpsula poco distensible (figs. 23 y 24). La forma ms sencilla de efectuar la divisin ecogrfica del hgado es la que proporcionan los vasos suprahepticos (fig. 25) por su localizacin intersegmentaria:
La vena supraheptica media se sita en la cisura lobar principal dividiendo el hgado en dos lbulos: el LD y el LI. La vena supraheptica derecha dividir a su vez el LD en dos segmentos, un segmento anterior que se sita entre
Figura 23. Hepatomegalia: dimetro longitudinal mayor de 160 mm. Borde inferior heptico supera polo inferior de rin derecho y el vrtice del mismo se observa redondeado (modifica el ngulo agudo normal).
Tabla 5. Tamao. Dimetros normales Dimetro longitudinal de lbulo derecho < 150 mm Dimetro anteroposterior de lbulo izquierdo < 50 mm Tamao. Signos indirectos de hepatomegalia Borde inferior de lbulo derecho sobrepasa polo inferior de rin derecho Modificacin de los ngulos agudos hepticos
Figura 24. Hepatomegalia. El lbulo izquierdo presenta un dimetro anteroposteror mayor de 50 mm y prdida del ngulo agudo de su borde libre (redondeados).
Figura 22. Obtencin del dimetro longitudinal mximo de lbulo izquierdo a nivel de lnea medioclavicular. Hgado normal < 150 mm.
Figura 25. Divisin heptica condicionada por la localizacin intersegmentaria de las venas suprahepticas.
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La vena supraheptica media divide el hgado en dos lbulos: derecho e izquierdo. La supraheptica derecha divide el lbulo derecho en dos segmentos: un segmento anterior y un segmento posterior. La supraheptica izquierda dividir el lbulo izquierdo en dos segmentos: un segmento medial o lbulo cuadrado y un segmnento lateral.
HGADO PATOLGICO
El papel de la ecografa en el estudio de la patologa heptica se refiere fundamentalmente a: estudio de la patologa focal, valoracin de las enfermedades difusas y estudio de la hipertensin portal.
Estudio de la patologa focal
vena supraheptica media y vena supraheptica derecha, y un segmento posterior entre la vena supraheptica derecha y el limite heptico. La vena supraheptica izquierda dividir a su vez el LI en dos segmentos, un segmento medial o lbulo cuadrado que se sita entre vena supraheptica media y vena supraheptica izquierda, y un segmento lateral entre la vena supraheptica izquierda y el lmite heptico. Nos queda por definir el lbulo caudado (fig. 26), que es la porcin del hgado situada entre VCI y la cisura del ligamento venoso. Este lbulo puede simular de menor ecogenicidad que el resto del parnquima y no ser patolgico; se debe a la atenuacin snica que provoca la grasa y el tejido fibroso del ligamento venoso que es su lmite superior. La divisin horizontal de las ramas portales hace que cada segmento mencionado pueda dividirse transversalmente en otros dos por un plano imaginario que pasa por los pedculos portales principales derecho e izquierdo. Cada segmento tiene su propio aporte sanguneo, drenaje venoso, y su propio drenaje biliar. La excepcin corresponde al lbulo caudado, ya que puede recibir aporte sanguneo tanto de vena porta derecha como de porta izquierda, y puede drenar directamente por un sistema de venas cortas a VCI. Esta circulacin caracterstica es la responsable de su aumento de tamao en relacin a LD en los casos de cirrosis heptica o de que no se vea alterado en la trombosis de los vasos suprahepticos.
Es importante definir antes del comienzo del estudio de la patologa focal lo que se debe entender por lesin ocupante de espacio (LOE) como formacin nodular intraparenquimatosa que desplaza estructuras vecinas y que en superficie deforma los contornos hepticos. Esta definicin no distingue sobre la etiologa benigna o no de la LOE o sobre su naturaleza slida o qustica. El estudio de la patologa focal es la utilidad mayor de la ecografa, ya que la exploracin permite no slo la deteccin de lesiones ocupantes de espacio, sino tambin diferenciar si son slidas o qusticas y sugerir (en pocos casos afirmar) su origen benigno o maligno. Ecogrficamente deben ser detectados con seguridad los ndulos superiores a 10 mm. La dificultad de su deteccin no slo depende del tamao, sino tambin de su ecogenicidad y de su localizacin. Para su estudio valoramos las lesiones focales hepticas en: lesiones focales qusticas, lesiones focales slidas y calcificaciones.
Lesiones focales qusticas
Su caracterstica ecogrfica es la presencia de refuerzo posterior y su contenido generalmente libre de ecos (sonoluscente), pero pueden presentar ecos en su luz y as las podemos dividir en (tabla 6): LOE qustica simple: totalmente sonoluscentes, sin ecos ni tabiques internos, y con presencia de refuerzo posterior, estas caractersticas se observan en: a) quistes hepticos simples; b) quistes hidatdicos univesiculares y c) en ocasiones, abscesos o metstasis qusticas. LOE qustica complicada: formacin no totalmente sonoluscente con ecos o tabiques en su interior, pero que denuncia su naturaleza qustica por la presencia de refuerzo posterior. Se observan estas caractersticas en: a) quistes hidatdicos; b) abscesos / hematomas; c) neoplasias necrosadas; y d) en ocasiones, quistes hepticos simples tabicados. Aunque esta clasificacin es vlida, demuestra que similares caractersticas pueden presentarse en lesiones be-
Tabla 6. Lesiones focales qusticas Caractersticas (siempre refuerzo posterior) Lesin qustica simple: anecoica, sin ecos ni tabiques internos Lesin qustica complicada: ecos o tabiques en su interior Etiologa Quiste heptico simple Quiste hidatdico Absceso/hematoma Neoplasias qusticas
Figura 26. Lbulo caudado. Su situacin con respecto a vena cava inferior condiciona su drenaje directo en la misma con aporte independiente de las ramas derecha e izquierda de vena porta.
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nignas o malignas, por lo que valoraremos cada una de forma individual: Quiste heptico simple. Es benigno, generalmente asintomtico y de tamao variable. Aparece ecogrficamente como una LOE redondeada, totalmente sonoluscente, de contornos ntidos con pared fina bien definida, y con refuerzo posterior. Carece de cpsula propia, lo que los diferencia de los quistes parasitarios (fig. 27). Puede aparecer de forma aislada como quiste congnito o asociado a quistes renales, dentro de la enfermedad poliqustica hepatorrenal (fig. 28). Su imagen es lo suficientemente caracterstica como para no precisar ms estudios ni plantear otros diagnsticos. Puede presentar pequeos septos en su interior sin significacin patolgica. Quistes parasitarios. Hidatdico. Su aspecto ecogrfico es variable y depende de su estadio evolutivo.
Tipo I. Univesicular: aparece como quiste totalmente sonoluscente con refuerzo posterior y con cpsula bien formada y ecognica. Tipo II. Se caracteriza por el desprendimiento de la membrana germinativa que aparece como un tabique ecognico o como una formacin ecognica flotando en el interior del quiste con morfologa ondulada (fig. 29), o puede incluso simular un quiste dentro del quiste. Se puede deber a diseccin de la membrana interna o ser una imagen normal debida a tratamiento mdico. Tipo III. Multivesicular: se presenta como una estructura qustica con mltiples cavidades de paredes gruesas debido a la presencia de vesculas hijas (fig. 30). Este patrn es prcticamente patognomnico de quiste hidatdico. Tipo IV. Complicado. Patrn slido: se presenta como una lesin redondeada ocupada en su mayor parte por material ecognico de distribucin ms o menos homognea (fig. 31). Se suele producir cuando el quiste hidatdi-
Figura 27. Quiste heptico simple: anecoico sin ecos ni tabiques internos, con refuerzo posterior y sin cpsula propia definida.
Figura 29. Quiste hidatdico tipo II. El desprendimiento de membrana germinativa se observa como colgando de la pared anterior del quiste y flotando en el interior del mismo.
Figura 28. Se observan dos quistes hepticos simples en lbulo derecho. Se acompaaba de afectacin renal.
Figura 30. Quiste hidatdico tipo III con presencia de las vesculas hijas en el interior del quiste (imagen en panal).
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El lbulo caudado es la porcin del hgado situada entre VCI y la cisura del ligamento venoso, puede recibir aporte sanguneo tanto de vena porta derecha como de la izquierda, y puede drenar directamente por un sistema de venas cortas a VCI.
grosadas (fig. 33) e incluso ndulos intramurales. Tambin se pueden asociar a tumores primarios con componente qustico como los cistoadenocarcinomas de ovario o de pncreas. Las metstasis pueden adoptar una morfologa qustica como consecuencia del tratamiento quimioterpico.
Lesiones focales slidas
co se infecta, tambin en quistes muy evolucionados que contienen poco material lquido y son frecuentes tras tratamiento mdico. Tipo V. Quiste calcificado: aparece como una formacin ecognica de fuerte convexidad anterior y con sombra acstica posterior. Esta calcificacin puede ser total o parcial, y si no es muy intensa provoca tenue sombra posterior y permite valorar tanto la pared posterior como el contenido del quiste (fig. 31). En el estudio ecogrfico del quiste hidatdico es importante valorar su tamao, su fase (tipo de quiste), pero sobre todo su localizacin y relacin con estructuras vasculares o biliares que puedan suponer peligro de diseminacin. Abscesos/hematomas. Ambos se suelen presentar como formaciones redondeadas con pared engrosada e irregular, contenido ecognico por cogulos o detritus y presencia de tabiques en su interior (fig. 32). Son imgenes qusticas muy sucias y el diagnstico diferencial entre ambos lo establece la clnica: antecedente de traumatismo, presencia de fiebre y mal estado general, etc. Adems del absceso pigeno, se debe considerar el absceso amebiano, donde la afectacin heptica representa la manifestacin extraintestinal ms comn de la amebiasis. Se presenta ecogrficamente con morfologa redondeada u oval con ausencia de pared prominente, homogneo y de menor ecogenicidad que el parnquima heptico adyacente, provoca refuerzo posterior y suelen presentarse en LD. Neoplasias qusticas: infrecuentes, son de origen metastsico y suelen deberse a necrosis extensa de una lesin slida previa, por lo que presentan paredes muy en-
Su carcter ecogrfico slido se define por su contenido ecognico y por la posibilidad de poder provocar cierta atenuacin snica posterior. Las lesiones focales slidas pueden ser en comparacin con el parnquima heptico (tabla 7): a) hipoecoicas: de menor ecogenicidad que el parnquima que la rodea; b) isoecoicas: ecogenicidad similar al parnquima circundante; c) hiperecoicas: de mayor ecogenicidad que el parnquima; d) heteroecoicas o de patrn mixto: en la misma LOE se observan zona hipoecoicas e hiperecoicas distribuidas de forma anrquica, y e) morfologa en ojo de buey: se caracteriza porque la parte central de la LOE es ecognica pero rodeada de halo perifrico hipoecoico. Aunque ecogrficamente no siempre fciles de diferenciar, las lesiones focales slidas las podemos dividir en:
Figura 32. Absceso heptico. Pared muy engrosada, irregular, con contenido ecognico.
Figura 31. En el mismo paciente se observa un quiste hidatdico tipo IV con contenido ecognico (imagen de la derecha) y un quiste hidatdico tipo V caracterizado por la calcificacin (sombra acstica posterior) aunque permite valorar an parte de su contenido.
Figura 33. Metstasis hepticas con contenido sonoluscente generalmente por necrosis. En la imagen de la izquierda se observa tambin una metstasis slida, ecognica.
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Tabla 7. Lesiones focales slidas Caractersticas Hipoecoicas: menor ecogenicidad Hiperecoicas: mayor ecogenicidad Isoecoicas: ecogenicidad similar Heteroecoicas: zonas de diferente ecogenicidad Ojo de buey: hiperecoica rodeada por halo hipoecoico Etiologa Benignas Hemangioma Hiperplasia nodular focal Adenomas Malignas Hepatocarcinoma Enfermedad metastsica
lmites irregulares o mal definidos (fig. 35). Como se descubren de forma casual, se debe repetir el estudio a los 3 6 meses para valorar ausencia de cambios y aunque la forma tpica es bastante caracterstica, las atpicas pueden simular metstasis o tumor primitivo, por lo que ante historia clnica sospechosa o datos analticos alterados se debe realizar otra exploracin (tomografa axial computarizada [TAC], etc.) o indicar la realizacin de una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) para diagnstico citolgico. Hiperplasia nodular focal. Es la segunda causa ms comn de LOE benigna. Corresponde a una proliferacin de hepatocitos normales, no neoplsicos, dispuestos de forma anormal; estn en relacin con una malformacin vascular congnita y es un hallazgo accidental en un paciente asintomtico. No provoca problemas clnicos ni experimenta transformacin maligna, por lo que la actitud debe ser conservadora. Ecogrficamente son generalmente isoecoicas, difciles de diferenciar y descubiertas por la deformacin del contorno heptico ya que se suelen localizar en el borde heptico libre, generalmente en LD (fig. 36); tambin es posible su localizacin subcapsular. Si plantean diagnstico diferencial con otra lesin se puede realizar TAC, resonancia magntica nuclear (RMN) o sugerir realizacin de PAAF .
Lesiones focales slidas benignas: a) hemangioma; b) hiperplasia nodular focal; c) adenomas y d) menos frecuentes: lipomas, hamartomas, etc. Lesiones focales slidas malignas: a) primitivo: hepatocarcinoma y b) metstasis. En las lesiones slidas, al igual que en las qusticas, no se puede asociar su ecogenicidad: hipo o hiperecoicas, etc. con su etiologa benigna o maligna, por lo que las valoraremos de forma individual. Hemangioma. Es el tumor ms comn en hgado; generalmente pequeos y asintomticos, por lo que se descubren accidentalmente, pueden causar dolor abdominal por hemorragia o trombosis dentro del tumor. Generalmente estables, no cambian ni en forma ni en tamao, suele ser redondeado u oval y de pequeo tamao (inferior a 30 mm), de lmites bien definidos y su patrn ecognico homogneo e hiperecoico. Su localizacin es frecuentemente prxima a trayectos vasculares o en LD prximo a diafragma (fig. 34). El problema del diagnstico radica en el hemangioma atpico, de gran tamao (superior a 40 mm), heteroecoico y que con frecuencia presenta zona central hipoecoica, con
Figura 35. Hemangiomas hepticos atpicos: gran tamao, heteroecoicos, con reas hipoecoicas en su interior. Limites irregulares.
Figura 34. Hemangiomas hepticos tpicos: hiperecoicos, homogneos, de pequeo tamao y lmites bien definidos. Localizacin prxima a estructuras vasculares o diafragma. Su presentacin puede ser nica (ms frecuente) o mltiple, como en este caso.
Figura 36. Hiperplasia nodular focal levemente hipoecoica. Descubierta por la deformacin del contorno heptico.
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Lesin ocupante de espacio (LOE): formacin nodular intraparenquimatosa que desplaza estructuras vecinas y que en superficie deforma los contornos hepticos. El estudio de la patologa focal es la utilidad mayor de la ecografa.
Adenoma heptico. Menos frecuente que la hiperplasia nodular focal, aumenta su frecuencia en relacin con el aumento de la ingesta de anticonceptivos orales. Aunque suelen ser asintomticos, se pueden diagnosticar como masa palpable en hipocondrio derecho. Suele presentar dolor por sangrado o infarto en el interior de la lesin. A diferencia de la hipertrofia nodular focal por su tendencia a la hemorragia y el riesgo de degeneracin maligna, el tratamiento debe considerar la posibilidad de reseccin quirrgica. En sus caractersticas ecogrficas es bastante inespecfico: redondeado y de lmites bien definidos, ms frecuentemente hipoecoico y los de gran tamao hiperecoicos, menos frecuentemente isoecoico o heteroecoico (fig. 37). Carcinoma hepatocelular. Ms frecuente en el hombre, asociado a la presencia de factores etiolgicos como cirrosis alcohlica, infeccin por virus de hepatitis, o a txicos. En el 80 % de los casos asientan en un hgado con cirrosis previa y, como tienen una presentacin tarda, en estadios avanzados, con dolor, prdida de peso y ascitis, el valor de la ecografa radica en el seguimiento de los pacientes con diagnstico previo de cirrosis o hepatitis crnica para el diagnstico precoz de la afectacin neoplsica cuando su tamao es pequeo y es posible su tratamiento (ciruga, alcoholizacin, etc.). Ecogrficamente se suelen presentar como ndulos nicos hipoecoicos cuando son de pequeo tamao (fig. 38), e hiperecoicos o heteroecoicos cuando aumenta su tamao (fig. 39). Es caracterstico de este tumor la invasin vascular como trombosis portal o de vasos suprahepticos (formacin
ecognica que ocupa la luz anecoica de los vasos), y la invasin de las vas biliares con dilatacin de las mismas (fig. 40). Su sospecha debe conducir a la realizacin de otras pruebas diagnsticas, siendo hoy imprescindible la realizacin de PAAF . El carcinoma fibrolamelar en un tipo de hepatocarcinoma que aparece en pacientes jvenes, sin enfermedad heptica coexistente. Aparece como una masa slida con patrn ecogrfico variable que puede presentar calcificaciones puntiformes o cicatriz central ecognica. La ausencia de un patrn especfico hace que su diagnstico se establezca nicamente por PAAF . Enfermedad metastsica. Constituye la neoplasia heptica ms frecuente. La ecografa es un excelente sistema de rastreo para la valoracin de la patologa focal en general y por tanto para la presencia de metstasis, siendo la primera exploracin en el seguimiento de los pacientes con diagnstico previo de neoplasia maligna que pueda ocasionar metstasis hepticas. Generalmente no es el tamao sino la ecogenicidad de la LOE la que
Figura 38. Lesin ocupante de espacio hipoecoica, de pequeo tamao. Nuevo hallazgo en un paciente con hepatopata crnica. Hepatocarcinoma.
Figura 37. Ndulo hipoecoico que deforma contorno heptico en una mujer de 42 aos con historia de toma de anticonceptivos orales. Adenoma heptico.
Figura 39. Hepatocarcinoma heteroecoico de gran tamao.
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Figura 42. Mltiples metstasis hipoecoicas en un paciente con cncer de pulmn. Figura 40. Vena porta a nivel de hilio con contenido ecognico en su luz, indicativo de trombosis de la misma, con presencia en parnquima de mltiples ndulos hipoecoicos en un hepatocarcinoma multifocal.
puede determinar su localizacin ecogrfica, lo que hace fcil su diagnstico ya que la mayora son hipoecaicas o hiperecoicas con respecto al parnquima adyacente. Se suele presentar como ndulos mltiples, en los que todos pueden presentar el mismo patrn ecogrfico o puede darse la presencia de distintos patrones ecogrficos. La mayora de las neoplasias pueden metastatizar en hgado, aunque las ms frecuentes son las de tubo digestivo, mama y pulmn. La va de entrada puede ser portal, linftica, por arteria heptica o por extensin directa como los de vescula/va biliar. Ecogrficamente pueden presentar cualquier patrn de las LOE slidas (figs. 41, 42, 43 y 44), y aunque no existe una relacin entre el patrn ecogrfico que presentan y su origen, se suelen asociar: Hiperecoicas con tubo digestivo, prstata. Hipoecoicas con mama, pulmn, linfomas o melanomas. Ojo de buey con carcinoma de colon o el carcinoma broncognico.
Figura 43. Metstasis nica con morfologa en ojo de buey con parte central ecognica y halo hipoecoico rodendola.
Figura 44. En un mismo paciente presencia de metstasis hiperecoica en lbulo derecho e hipoecoica en lbulo izquierdo.
Presencia de calcio con carcinomas mucinosos. Por lo mencionado hasta ahora en la patologa focal, parece claro que no existe una forma especfica de presentacin de cada tumor, el mismo tipo de lesin puede adoptar patrones distintos en diferentes pacientes e incluso en el mismo paciente, donde es frecuente por ejemplo observar metstasis del mismo tumor con distinta ecogenicidad.
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Figura 41. Metstasis nica hiperecoica, en un paciente con cncer de colon. Obsrvese el desplazamiento y compresin de venas suprahepticas.
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En un mismo paciente puede coexistir patologa focal benigna, por ejemplo hemangioma, y maligna como metstasis. La ecografa, por tanto, no podr afirmar en la mayora de los casos la naturaleza benigna o maligna de una lesin, entonces cul es la utilidad real de la ecografa? Su importancia radica en que es un mtodo rpido, inocuo y de fcil utilizacin para el diagnstico de la presencia de la LOE, y en virtud de la clnica y valoracin mdica podr indicar exploraciones posteriores que nos lleven al diagnstico de su naturaleza y, en ocasiones, como en quistes simples o hemangiomas tpicos, puede de por s ser diagnstica.
Calcificaciones
(triglicridos) en los hepatocitos. Se asocia a obesidad, alcoholismo, inanicin, hiperlipidemia, diabetes, embarazo, hepatitis severa, etc. y es frecuente tras tratamiento farmacolgico: corticoides, quimioterapia, metotrexate, etc. La correccin de la anormalidad primaria, si es posible, invertir el proceso. La caracterstica ecogrfica fundamental de la infiltracin grasa es el hgado hiperecoico llamado hgado brillante, igualando o superando la ecogenicidad del parnquima pancretico. Este aumento de ecogenicidad por la infiltracin grasa provoca atenuacin snica posterior, que dificulta la valoracin de las partes ms profundas del hgado (tabla 9). En funcin de estas caractersticas distinguimos tres grados: Tipo I. Leve. Discreto aumento difuso de la ecogenicidad, con normal valoracin de diafragma y de los bordes de los vasos intrahepticos (fig. 46). Tipo II. Moderada. Moderado aumento difuso de la ecogenicidad, con dificultad para la valoracin de diafragma y vasos intrahepticos (fig. 47). Tipo III. Severa. Marcado aumento de la ecogenicidad, con escasa o nula visualizacin de las paredes de los vasos intrahepticos, del diafragma y de la porcin posterior del
La presencia de granulomas calcificados es bastante frecuente, apareciendo como formaciones nodulares hiperecoicas, de tamao variable y con ntida sombra acstica posterior (fig. 45). Sin significacin de patologa activa se relacionan con antigua tuberculosis, sfilis o enfermedad parasitaria o bacteriana; tambin es posible observar hemangiomas calcificados (tabla 8).
Valoracin de la patologa difusa heptica
El papel de la ecografa en el estudio de la patologa difusa se reserva fundamentalmente a descartar la presencia de lesiones focales en un paciente con alteraciones analticas y/o portador de una hepatomegalia. No obstante, ciertas patologas difusas pueden adquirir un patrn ecogrfico ms o menos caracterstico que ayuda a su valoracin.
Infiltracin grasa
Tabla 9. Infiltracin grasa Caractersticas Hgado brillante Atenuacin snica posterior Grado I-Leve: aumento de ecogenicidad II-Moderada: dificultad para valoracin en profundidad III-Severa: escasa/nula valoracin en profundidad Patrn Difuso: frecuente rea de parnquima normal en la proximidad de hilio, fosa vesicular, etc. Focal: aspecto geogrfico, sin caractersticas de lesin ocupante de espacio
Patologa del metabolismo relativamente frecuente, adquirida y reversible, resultado de la acumulacin de lpidos
Figura 45. Calcificacin heptica en lbulo derecho. Formacin convexa hiperecoica que provoca sombra acstica posterior.
Tabla 8. Calcificaciones No patologa activa (granulomas, hemangiomas, etc.) Hiperecoica Sombra acstica posterior Figura 46. Infiltracin grasa leve (tipo I) con aumento de ecogenicidad de parnquima pero con normal valoracin de las partes ms distales como rin derecho o diafragma.
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Lesiones focales qusticas: su caracterstica ecogrfica es la presencia de refuerzo posterior y su contenido generalmente libre de ecos. El carcter ecogrfico de las lesiones focales slidas se define por su contenido ecognico.
Figura 47. Infiltracin grasa moderada (tipo II). Aumento de ecogenicidad en superficie y atenuacin en profundidad, permite valorar con dificultad las ms distales del parnquima y diafragma.
LD heptico, debido a la pobre penetracin de los ultrasonidos (fig. 48). Esta afectacin del parnquima heptico en la esteatosis puede presentarse como: Patrn difuso: afecta a la totalidad del parnquima, aunque dentro de este patrn es bastante frecuente el observar zonas hipoecoicas que representan reas de parnquima normal de lmites ms definidos (parecen continuarse con el parnquima graso) y sin efecto masa (LOE), es frecuente su localizacin en hilio heptico o en la zona prxima a vescula (fig. 49). Patrn focal: corresponde a regiones de ecogenicidad aumentada sobre el fondo de un parnquima normal. Este patrn es frecuente sobre todo en LD. Es de fcil diagnstico y fcil de diferenciar de la LOE por la ausencia de efecto masa: no desplazan ni comprimen vasos hepticos, ni alteran el contorno del hgado, y suelen presentar mrgenes geogrficos (fig. 50).
Hepatitis
Figura 49. Infiltracin grasa heptica con rea hipoecoica prxima a hilio que presenta parnquima normal. Ntese que no se comporta como lesin ocupante de espacio.
El principal papel de la ecografa en un paciente con hepatitis radica en excluir otras causas de dolor abdominal e icFigura 50. Patrn focal de infiltracin grasa con afectacin de lbulo derecho y lbulo izquierdo normal. No provoca alteracin del contorno heptico ni comprime o desplaza los vasos que se encuentran en su interior.
tericia, ya que en casi todas las hepatitis agudas y en gran parte de las crnicas los hallazgos ecogrficos son normales; aun as se han descrito y se deben considerar (tabla 10): Disminucin global de la ecogenicidad del parnquima heptico: parnquima hipoecoico. Aumento de la ecogenicidad de las paredes de los vasos portales: porta de pared brillante (fig. 51). Hepatomegalia homognea. Alteracin de la vescula biliar con engrosamiento de pared y presencia de barro biliar: colecistitis aguda alitisica.
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Figura 48. Infiltracin grasa severa (tipo III). Marcado aumento de ecogenicidad en superficie y escasa/nula valoracin en profundidad.
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Tabla 10. Hepatitis aguda Parnquima hipoecoico Aumento de ecogenicidad de pared portal Hepatomegalia homognea Asociacin con colecistitis aguda alitisica Hepatitis crnica Alteracin grosera de ecogenicidad
En las lesiones focales slidas, al igual que en las qusticas, no se puede asociar su ecogenicidad con su etiologa benigna o maligna.
Redistribucin de volumen. En estadios iniciales, en la cirrosis poco evolucionada se presenta hepatomegalia inespecfica, mientras que en fases avanzadas se produce una disminucin del tamao, el hgado se hace muy subcostal afectando sobre todo a LD y se suele acompaar de un agrandamiento de lbulo caudado (fig. 53). Alteracin del parnquima. Se suelen producir en fases avanzadas alteraciones del parnquima con caractersticas de hgado graso, es decir ecos aumentados en superficie y atenuacin en profundidad. Tambin es frecuente una desestructuracin grosera de la totalidad de hgado con parnquima heteroecoico y muy irregular (figs. 54 y 55), que en ocasiones plantea diagnstico diferencial con infiltracin neoplsica. Superficie nodular (ndulos de regeneracin). Se traduce por irregularidad del contorno heptico (fig. 56), que es ms evidente con la presencia de ascitis (fig. 57). Corresponde a fibrosis y la presencia de ndulos de regeneracin. Los ndulos suelen ser de ecogenicidad muy similar al parnquima circundante, lo que explica la dificultad de la ecografa para valorarlos.
Figura 51. Hgado con parnquima hipoecoico y aumento de ecogenicidad de las paredes de los vasos portales. Paciente con hepatitis aguda.
En la hepatitis crnica es posible encontrar una gran alteracin de la ecogenicidad, similar a la de la cirrosis (fig. 52).
Cirrosis
Proceso difuso caracterizado por la fibrosis y la conversin de la arquitectura normal heptica en ndulos estructuralmente anormales. Traduce la muerte celular, fibrosis y regeneracin. Su presentacin clnica tpica es la hepatomegalia, ictericia y ascitis, pero slo el 60% de los pacientes con cirrosis tienen signos y sntomas de enfermedad heptica, por lo que la ecografa puede ser de gran ayuda para su diagnstico. Se han descrito varios patrones ecogrficos asociados a cirrosis (tabla 11):
Tabla 11. Cirrosis heptica. Hallazgos ecogrficos Redistribucin de volumen Hepatomegalia Atrofia Alteracin del parnquima Hgado graso Heteroecoico Superficie nodular Cirrosis heptica. Valor de la ecografa Diagnstico precoz de hepatocarcinoma Valorar aparicin de hipertensin portal
Figura 52. Parnquima heptico heteroecoico, desestructurado sin lesin ocupante de espacio en un paciente con hepatitis crnica.
Figura 53. Hipertrofia de lbulo caudado en paciente con cirrosis heptica.
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La ecografa no podr afirmar en la mayora de los casos la naturaleza benigna o maligna de una lesin. Su importancia radica en que es un mtodo rpido, inocuo y de fcil utilizacin para el diagnstico de presencia de la LOE.
Figura 57. Contorno heptico aserrado en cirrosis heptica. La presencia de ascitis permite valorar bien el borde de hgado y hace visible el ligamento falciforme como formacin lineal hiperecoica que desde superficie heptica se dirige a pared abdominal anterior.
Figura 54. Marcada desestructuracin de parnquima en paciente con cirrosis heptica.
La ecografa en la cirrosis heptica manifiesta su inters en el seguimiento para el diagnstico precoz de hepatocarcinoma, con exploraciones ecogrficas peridicas, cada 3 6 meses, y en la valoracin de la aparicin de signos de hipertensin portal.
Hgado de estasis
La dificultad para el retorno venoso por insuficiencia cardaca, taponamiento pericrdico, pericarditis constrictiva, etc. lleva consigo la presencia de hepatomegalia, sin alteracin especfica de la ecogenicidad y un aumento del dimetro de VCI mayor de 20 mm en su porcin retroheptica, y de venas suprahepticas mayores de 10 mm, con falta de dinmica respiratoria (fig. 58).
Estudio de la hipertensin portal
En la hipertensin portal (HTP) se usar la ecografa fundamentalmente para confirmar su diagnstico, valorar sus complicaciones y, si es posible, determinar la causa de la misma.
Confirmar la hipertensin portal y valorar complicaciones
Figura 55. Desestructuracin de parnquima en paciente con cirrosis heptica con contornos hepticos irregulares.
La HTP se desarrolla cuando existe una dificultad de paso del flujo venoso portal hacia la circulacin sistmica a
Figura 56. Contorno heptico irregular en cirrosis heptica, en relacin con ndulos de regeneracin.
Figura 58. Hgado de estasis con aumento del dimetro de vena cava inferior y de las venas suprahepticas.
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El papel de la ecografa en el estudio de la patologa difusa se reserva fundamentalmente para descartar la presencia de lesiones focales en un paciente con alteraciones analticas y/o portador de una hepatomegalia.
travs del hgado. Esta imposibilidad de paso de la sangre portal a travs del hgado hace que deba ser diferida, si es posible, por medio de vas colaterales, hacia el territorio venoso sistmico. La confirmacin ecogrfica de la HTP se basa en poder demostrar (tabla 12): Dilatacin portal. La porta medida a nivel de hilio presenta un valor normal de 11 a 12 mm, pero puede existir un dimetro mayor (hasta 13 mm) en pacientes normales, y este dimetro normal se modifica con los movimientos respiratorios. Como norma general hablamos de dilatacin portal cuando supera los 13 mm y no existe variacin de su dimetro con los movimientos respiratorios (fig. 59). Esta dilatacin se transmite al eje espleno-portal. Cuando ya est establecida la HTP , si existe derivacin de la sangre por colaterales la vena porta puede presentar un calibre normal. Esplenomegalia. La dificultad para el paso de sangre a travs de porta y vena esplnica condiciona un aumento de tamao del bazo, con aumento de su dimetro longitudinal que supera los 120 mm y que se acompaa de dilatacin de la vena esplnica a nivel de hilio, mayor de 9 mm (fig. 60). Colaterales. Las colaterales representan vasos fetales total o parcialmente obliterados, que al repermeabilizarse conectan el sistema venoso portal y el sistmico obviando el paso por el hgado. Las colaterales, salvo la vena umbilical, ecogrficamente representan formaciones sonoluscentes y tortuosas cuya localizacin depende de los vasos afectados: Coronario-esofgica: ecogrficamente se observan posteriores a LI heptico. Vena umbilical: ecogrficamente representada por una formacin sonoluscente que sustituye al ligamento redondo en LI. Sus paredes son ecognicas y conecta porta izquierda a las epigstricas sistmicas (fig. 61) Colaterales espleno-renales y colaterales gastro-renales: ambas se valoran ecogrficamente en la regin del hi-
Figura 59. Porta dilatada a nivel de hilio heptico, dilatacin que se transmite a eje espleno-portal.
Figura 60. Esplenomegalia homognea con dilatacin de vena esplnica en hilio en un paciente con hipertensin portal.
lio esplnico y renal izquierdo, en ocasiones con el paciente en decbito lateral derecho (fig. 62). El resto de las colaterales son ms difciles de valorar ecogrficamente. Ascitis. Presencia de lquido libre en cavidad peritoneal: sonoluscente rodeando rganos y asas intestinales. Si es leve, slo se logra observar en espacios declives como Morrison, espacio subfrnico derecho o izquierdo (figs. 57 y 62), o en fondo de saco Douglas. Cuando es importante
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Tabla 12. Hipertensin portal Dilatacin de vena porta y eje espleno-portal: vena porta a nivel de hilio superior a 13 mm de dimetro Identificacin de colaterales Coronarioesofgicas: posteriores a lbulo izquierdo Espleno-renales/gastro-renales: hilio esplnico Repermeabilizacin de vena umbilical: ligamento redondo Presencia de ascitis
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SEMERGEN 2003;29(2):75-97
La ecografa en la cirrosis heptica manifiesta su inters en el diagnstico precoz de hepatocarcinoma y en la valoracin de la aparicin de signos de hipertensin portal.
Figura 61. Hipertensin portal. Se observa dilatacin de porta a nivel de hilio que se acompaa de repermeabilizacin de vena umbilical. Formacin anecoica que ocupa el lugar de ligamento redondo (comparar con la figura 18).
Figura 63. Ascitis importante con asas intestinales a modo de coral, que en visin real podramos ver mover en la ascitis.
Figura 62. Presencia de colaterales a nivel de hilio esplnico como formaciones anecoicas y tortuosas. Se acompaa se ascitis.
extraheptico, ecogrficamente se valorar como formacin ecognica que ocupa total o parcialmente la luz portal o esplnica. Puede ayudar a la valoracin de otras causas, como el sndrome de Bud-Chiari u otra causa de obstruccin/trombosis de vasos suprahepticos, que implicar la dificultad para la visualizacin ecogrfica de los mismos, trombosis de VCI, etc.
hace que las asas intestinales parezcan coral flotando en el agua (fig. 63).
Determinar la causa de la hipertensin portal
Bibliografa recomendada
Mittlestaedt CA. Ecografa general. Madrid: Ed. Marban; 1998. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnstico por ecografa. Madrid: Ed. Marban; 1999. Ryan SP, McNicholas MMJ. Texto de anatoma radiolgica. Madrid: Ed. Marban; 1997. Segura JM. Ecografa abdominal. Madrid: Ed. Norma; 1996. Swobodnik W, Hermann M, Altwein JE, Basting RF . Atlas de anatoma ecogrfica. Barcelona: Ed. Doyma; 1991. Taboury J. Gua prctica de ecografa abdominal. Barcelona: Masson; 1991.
La ecografa puede ayudar a determinar la causa de la HTP como la cirrosis heptica como causa ms comn de HTP de origen intraheptico. Es posible valorar la presencia de trombosis de eje espleno-portal como causa ms comn de cirrosis de origen
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la ecografa en Atencin Primaria (II)

Principios fsicos de la ecografa

de Trabajo de Ecografa de SEMERGEN. Centro de Salud Viana do Bolo. SEMECOR-SEGAPREL. Ourense.

PRINCIPIOS FSICOS BSICOS DE LA ECOGRAFA DIAGNSTICA

Figura 2. Interfase reflectante, ultrasonidos, eco de interfase reflectante.

ECO Eco Sonido

Figura 1. Formacin del eco.

La ecografa en Atencin Primaria (II)

I: Intensidad del sonido en decibelios P: Profundidad del medio en centmetros I(db.)

Figura 7. Atenuacin de la intensidad del sonido.

Figura 8. Sombra acstica posterior y refuerzo ecognico posterior.

1 D1 D1 >> D2 Db 3 << Db 2 D 1-2 .-Densidad Db 1-2-3 .-Decibelios

Figuras 4, 5 y 6. Recorrido del ultrasonido.

La ecografa en Atencin Primaria (II)

Refuerzo ecognico posterior

Imagen ecognica o isoecognica

Figura 10. Tendn rotuliano (TR) en corte longitudinal. R: rtula; T: tibia.

Figura 11. Hmero en corte transversal del tendn supraespinoso (1).

La ecografa en Atencin Primaria (II)

Figura 13. Hueco poplteo, quiste de Baker en corte transversal.

La ecografa en Atencin Primaria (II)

Figura 2. Corte transversal bajo reborde costal derecho.

La ecografa en Atencin Primaria (II)

Figura 3. Corte transversal en flanco derecho.

Figura 5. Corte longitudinal en epigastrio a la derecha de lnea media.

Figura 4. Corte longitudinal en epigastrio a la izquierda de lnea media.

Figura 6. Corte longitudinal en lnea medio-clavicular derecha.

La ecografa en Atencin Primaria (II)

Figura 9. Corte con el transductor perpendicular al reborde costal.

HGADO NORMAL. ECOESTRUCTURA

Figura 8. Corte oblicuo, paralelo a reborde costal.

La ecografa en Atencin Primaria (II)

La ecografa en Atencin Primaria (II)

La ecografa en Atencin Primaria (II)

HGADO NORMAL. FORMA, TAMAO Y DIVISIN

La ecografa en Atencin Primaria (II)

La ecografa en Atencin Primaria (II)

La ecografa en Atencin Primaria (II)

La ecografa en Atencin Primaria (II)

La ecografa en Atencin Primaria (II)

La ecografa en Atencin Primaria (II)

Figura 39. Hepatocarcinoma heteroecoico de gran tamao.

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Figura 53. Hipertrofia de lbulo caudado en paciente con cirrosis heptica.

La ecografa en Atencin Primaria (II)

Figura 54. Marcada desestructuracin de parnquima en paciente con cirrosis heptica.

La ecografa en Atencin Primaria (II)

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