Trastornos de la motilidad gastrointestinal

Doc. ROMEO CASTILLO CASTILLO

Aspectos generales
Las enfermedades de las vas gastrointestinales surgen a causa de anormalidades en el interior o exterior de los intestinos y su intensidad vara desde las que producen sntomas leves sin ninguna complicacin a largo plazo , hasta las que causan manifestaciones intratables o resultados adversos Pueden localizarse en un solo rgano o afectar de manera difusa a diversas localizaciones

Clasificacin de trastornos funcionales y digestivos

A. Trastornos funcionales esofgicos
A1. Pirosis funcional A2. Dolor torcico funcional de posible origen esofgico A3. Disfagia funcional A4. Globo esofgico B3. Trastornos con nauseas y vmitos B3a. Nausea idiopticas crnicas B3b. Vmitos funcionales B3c. Sndrome de vmitos cclicos B4. Sndrome de rumiacin

B. Trastornos funcionales gastroduodenales

B1. Dispepsia funcional B1a. Sndrome del distrs postprandial B1b. Sndrome del dolor epigstrico B2. Trastornos con eructos B2a. Aerofagia B2b. Eructos excesivos de origen no especfico

C. Trastornos funcionales intestinales

C1. Sndrome del intestino irritable C2. Hinchazn funcional C3. Estreimiento funcional C4. Diarrea funcional C5. Trastornos intestinales funcionales no especficos

Clasificacin de trastornos funcionales y digestivos

D. Sndrome del dolor abdominal funcional E. Trastornos funcionales de la vescula biliar y el esfnter de Oddi
E1. Trastornos funcionales de la vescula biliar E2. Trastornos funcionales biliares del esfnter de Oddi E3. Trastornos funcionales pancreticos del esfnter de Oddi

F. Trastornos funcionales anorectales

F1. Incontinencia fecal funcional F2. Dolor anorectal funcional F2a. Proctalgia crnica F2a1. Sndrome del elevador del ano

F2a2. Dolor anorectal funcional no especfico F2b. Proctalgia fugaz F3. Trastornos funcionales de la defecacin F3a. Defecacin disinrgica F3b. Propulsin defecatoria inadecuada

Eje cerebrointestinal

Estructura del SNA intestinal

Plexo de Auerbach y Meissner

Esfago
Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico Acalasia

ERGE: se produce como consecuencia del reflujo

patolgico del contenido gstrico al esfago
DIGEST 7.7 % poblacin la padece

An. sis. sanit. Navar. 2003, Vol. 26, N 2, mayo-agosto

Componentes de la barrera anti-reflujo

Fisiopatologa

1. Componente anatmico 2. Desequilibrio de la Barrera Anti-reflujo Hipotona de el esfnter esofgico inferior (nl:12 - 30mmHg) Relajaciones transitorias inadecuadas del EEI Hernia de Hiato

Pruebas diagnsticas

Endoscopa

esofagitis

Esofagitis crnica

Esfago de Barret

Adenocarcinoma esofgico

Diagnstico diferencial:
Gastritis Esofagitis infecciosa Enfermedad ulcerosa pptica Enfermedad Biliar Trastornos motores esofgicos Cardiopata isqumica

Tratamiento
Estilo de vida - Dejar de fumar - Prdida de peso - Reduccin consumo alcohol - Sntomas nocturnos
- Cenar 3 h antes de ir a dormir - Elevacin cabecera de la cama

- Sntomas posprandiales
- Consumo de porciones de alimento ms pequeas y frecuentes - Evitar acostarse despus e las comidas

Alimentos que se deben evitar: - cidos o irritantes - Tomates - Cebollas - Bebidas carbonatadas - Alimentos muy condimentados Comida que puede causar reflujo:
Grasa o alimentos fritos Caf, te y bebidas con cafena Chocolate menta

- Obesidad abdominal
- Evitar prendas ajustadas

N Engl J Med 2008;359:1700-7.

Inhibidores de la secrecin cida autorizados por la FDA

N Engl J Med 2008;359:1700-7.

ERGE
complicaciones
Esfago de barrett Estenosis Hemorragia

Tcnicas quirrgicas
Funduplicatura de Nissen Belsey-Mark IV Gastropexia posterior de Hill

Acalasia
ausencia de relajacin
Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico, asociada a una incapacidad del esfnter esofgico inferior para relajarse en respuesta a la deglucin

3-5 DECADAS DE LA VIDA AFECCION AMBOS SEXOS a) Reduccin en nmero y degeneracin de las Clulas ganglionares inhibitorias NANC en plexo de Auerbach (en particular las argirfilas interneuronas) b) b) Reduccin del 50% de las clulas ganglionares del ncleo motor dorsal del vago

Acalasia
Etiologa Infeccin por VHS Protena PTNPT22 Dficit de VIP Ausencia de oxido sintetasa

Cuadro Clnico : disfagia (lquidos y slidos) , salivacin intensa, dolor torcico, regurgitacin, pirosis.

Diagnstico
Manometra
Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico (normalmente las ondas son de baja amplitud, menores de 45 mmHg). hipertona del EEI

Tratamiento farmacolgico
Efecto relajante sobre el EEI:
- Anticolinrgicos - teofilina - beta-2-agonistas - Sildenafilo - antagonistas del calcio (nifedipino y diltiazem) - dinitrato de isosorbide

Tratamiento quirrgico
Miotoma esofgica (experimental animales) Miotoma de Heller dilatacin endoscpica inyeccin de toxina botulnica

La sobrevida libre de sntomas en pacientes sometidos a dilatacin neumtica es de 82.9%, 75.0% y 60.0% a uno, tres y cinco aos respectivamente.

Estmago
Dispepsia funcional Gastroparesia

Dispepsia funcional
Presencia de episodios recurrentes de dolor abdominal, o de molestias poco precisas, localizadas preferentemente, aunque no exclusivamente, en epigastrio, de curso crnico con una duracin variable de varios das a varias semanas, descartando enfermedades gastrointestinales orgnicas. Afeccin adultos 4 y 5 dcada de la vida, sin diferencia de gnero

prevalencia prxima al 20% en los pases occidentales

 Percepcin anormal dolorosa de las sensaciones de distensin o de retraccin de las vsceras digestivas, acompaada de sensacin precoz de plenitud en relacin con una excesiva liberacin postprandial de colecistoquinina

Fisiopatologa

Menor capacidad de proteccin mucosa ante la accin irritante del cido clorhdrico gstrico factores psicosociales
infeccin por Helicobacter pylori????

Clasificacin Dispepsia funcional

Diagnstico: de exclusin
Historia clnica Exploracin fsica Endoscopa Estudios baritados TRATAMIENTO Apoyo psicolgico Farmacolgico:
. Procinticos . Antisecretores . Protectores de mucosa

Gastroparesia: parlisis del estmago

Retraso del vaciamiento gstrico Alteracin en el proceso de digestin
Narcticos para controlar el dolor Antidepresivos tricclicos Bloqueadores del canal del calcio Clonidina Agonistas de la dopamina Litio Nicotina Medicamentos que contienen progesterona

CAUSAS: Diabetes Mellitus infecciones trastornos del sistema endocrino trastornos del tejido conectivo enfermedades neuromusculares causas idiopticas cncer, tratamiento de radiacin en el trax o abdomen, quimioterapia ciruga del tracto intestinal superior ( lesin del nv X)

Gastroparesia FSPT

Trastornos de la contraccin del antro Estimulacin del receptor de dopamina aumenta la relajacin del fundus gstrico, disminuye el tono gstrico, induce ausencia de peristalsis y prdida de la contraccin entre la actividad contrctil gstrica y duodenal. La dopamina estimula tambin los receptores del bulbo que inducen nusea y vmito Alteracin en la funcin motilina Neuropata autonmica por lesin del X nv.

Demostracin de la existencia de un vaciado gstrico enlentecido en un paciente sintomtico despus de haber descartado otras posibles etiologas de los sntomas de obstruccin mediante endoscopia y/o estudios radiolgicos de imagen G A S T R O P A R E S I A Manifestaciones clnicas: Distensin abdominal nusea Saciedad precoz dolor epigstrico Regurgitacin Prdida de peso malabsorcin

GASTROPARESIA
TRATAMIENTO Apoyo nutricional:
- Alimentos mecnicamente suaves y bajos en fibra, destacando carbohidratos complejos - Baja en grasas - Evitar alimentos slidos voluminosos - Suplementos lquidos proteico-calricos

Farmacolgico:
Procinticos Antiemticos

Va biliar y pncreas
Disfuncin de la vescula biliar y esfinter de oddi Ms frecuente en mujeres

Funcin. Factores estimulantes. CC, motilina. Actividad motora. (integridad anatmica)

Disfuncin de vescula biliar

Criterios diagnsticos. Sndrome clnico compatible en ausencia de anomala orgnica compatible.

Episodios de dolor abdominal intenso, localizado en epigastrio y CSD que cumpla adems: -Duracin de 30 minutos. -Se hayan presentado una o ms veces en los ltimos 12 meses. -El dolor es constante e interrumpe las actividades diarias o precisa consultar al mdico. -No hay evidencia de anomalas estructurales

 Estructura neuromuscular localizada en la unin de los conductos biliar y pancretico con el duodeno. Mide 4 a 10 mm. Funcin: regula la excrecin de bilis y jugo pancretico en el duodeno, previene el reflujo de contenido duodenal dentro de los conductos biliares y pancreticos estriles.

Esfnter de oddi
El trmino de disfuncin del EO se ha empleado para describir un sndrome clnico de obstruccin biliar o pancretica asociado con alteraciones neuronales, hormonales o funcionales de dicho esfnter

Tratamiento
Clico vesicular: sintomtico Disfuncin EO: Miorelajantes Antagonistas de canales de calcio Nifedipina 10-20mg preprandial Toxina botulnica Esfinterotomia endoscpica

Diagnstico
Disfuncin de vescula biliar y esfinter de oddi
Ultrasonografa colecistogammagrafia
Ultrasonografa (descartar coledocolitiasis) Colangiopancreatografa retrograda endoscpica Manometra

Intestino delgado y colon

Estreimiento Funcional. Seudoobstruccin intestinal crnica. Sndrome de Intestino Irritable

Estreimiento funcional Criterios Diagnsticos

1. Debe incluir 2 o ms de lo siguiente:
a. Realizar esfuerzo o pujo al defecar al menos en 25% de las defecaciones b. Heces duras gruesas al menos en 25% de las defecaciones c. Sensacin de defecacin incompleta al menos en 25% de las defecaciones d. Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal al menos en 25% de las defecaciones e. Maniobras manuales para facilitar la defecacin al menos en 25% de las defecaciones (ej; evacuacin digital, apoyo al piso plvico) f. Menos de 3 deposiciones a la semana

2. Heces suaves raro se presentan sin el uso de laxantes. 3. Hay criterios insuficientes para diagnosticar SII.

Seudoobstruccin intestinal crnica

Presencia de cuadros clnicos recidivantes que simulan una obstruccin intestinal pero en ausencia de proceso obstructivo anatmico. Se origina como consecuencia de una alteracin de la motilidad intestinal que no puede hacer progresar su contenido debido a la afectacin de su componente muscular, neurolgico o de ambos.
REV ESP ENFERM DIG 2007; 99(2): 100-111

Clasificacin pseudoobstruccin intestinal

MANIFESTACIONES CLNICAS: dolor abdominal y distensin (80%) nuseas y vmitos (alimentario, fecaloide) (75%) estreimiento (40%) diarrea (20%) Borborigmos, ruidos intestinales aumentados Anorexia Prdida de peso desnutricin

EXPLORACION FSICA

caquexia y distensin chapoteo Timpanismo Visibilidad de las contracciones de asas intestinales a travs de la pared abdominal. Manifestaciones extraintestinales dermatomiositis.

Diagnstico
Historia clnica (frmacos, enf. Sistmicas, Exmen fsico, historia familiar) Valorar datos de malabsorcin/ Estudio analtico rutinario malnutricin Descartar obstruccin mecnica
- Rx abdomen - Estudios con contraste baritados - TAC contraste oral - Endoscopa, biopsias

Perfil txico Estudios tiroideos Test enf. Celiaca Serologa para virus (CMV, epstein barr, herpes, VIH, chagas) Rx trax Test sobrecrecimiento bacteriano

Confirmar dx
-manometra gastrointestinal -valorar LAPE y toma de muestras: - Microscopa ptica, electrnica - Histoqimica - Enzimas titulares

-biopsia de msculo estriado -RNM cerebral

Tratamiento

REV ESP ENFERM DIG 2007; 99(2): 100-111

Sndrome de intestino irritable

Trastorno motor del aparato digestivo, sin lesin orgnica demostrable por medios convencionales. Alteracin de los hbitos intestinales y dolor abdominal de distinto grado e intensidad

El Colegio Americano de Gastroenterologa define el SII como: La molestia abdominal asociada con hbitos intestinales alterados

Prevalencia SII mundo

Drossman. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569 Drossman et al. Gastroenterol 2002; 123: 2108 Hungin et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(suppl.): S280 Hu et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2081 Mller-Lissner et al. Digestion 2001; 64: 200 Talley. Ballires Clinical Gastroenterology 1999; 13: 371 Thompson et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 225 Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3 Talley et al. Gastroenterology 1991; 101: 927

Criterios de Roma III

Incomodidad o dolor abdominal que:

( 3 meses de sntomas recurrentes o persistentes)

Disminuye, se alivia con la defecacin, o ambas cosas. Se asocia con cambios en la frecuencia de evacuacin. Se relaciona con cambios en la consistencia de la evacuacin.

Dos o ms de los siguientes datos, por lo menos

25% de las veces o de los das: Evacuaciones alteradas en frecuencia * Evacuaciones alteradas en su forma ** Evacuaciones alteradas en su trnsito *** Moco Plenitud o sensacin de distensin abdominal

* Ms de tres movimientos de evacuacin del colon por da o menos de tres movimientos por semana. ** Heces pastosas, duras o lquidas. *** Esfuerzo, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta.

Orientacin tx diettico en pacientes con SII

Diario diettico y sintomtico Determinar mediante ?,si el inicio de los sntomas se relaciona con cambios en el patrn diettico del paciente. Evaluar la ingesta de t, caf evitando excesos. Evaluar la cantidad y tipo de polisacridos no almidones (verduras, hortalizas, frutas) consumidas. No aadir salvado a la dieta junto con fibra insoluble Incrementar alimentos con altas concentraciones de polisacridos solubles no almidones ( avena, centeno, legumbres, duraznos, pltanos, cerezas, mandarinas, higos, ciruelas, pasas, naranjas).

Tx diettico en SII
Incrementar ingesta de lquidos, especialmente si hay estreimiento y cuando se incrementan los polisacridos Evaluar ingesta de trigo Evaluar ingesta de lcteos.. Suprimir sorbitol si los sntomas predominantes son la diarrea y el dolor Las dietas de exclusin deben indicarse en pacientes con intolerancias alimentarias mltiples y en los que la exclusin de un solo alimento no ayude a mejorar los sntomas.

Datos clnicos de Alarma

Prdida de peso, anemia, rectorragias, sangre oculta en heces positiva Aumento del a velocidad de sedimentacin globular Fiebre Edad al inicio de la sintomatologa mayor de 50 aos Historia familiar de cncer de colon Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal Historia familiar de enfermedad celiaca Presencia de dermatitis o artritis Signos de malabsorcin Signos de disfuncin tiroidea

Tratamiento farmacolgico

Ano - recto
Incontinencia Fecal. Disinergia de Suelo Plvico

Incontinencia fecal
Se denomina incontinencia fecal a la prdida involuntaria y repetida de heces por el ano. Cuando existe escape de gas, asociado o no al de heces, hablamos de incontinencia anal.

Originada por la prdida de los mecanismos de control que intervienen en el control voluntario de las heces (musculos del suelo plvico, nervios, consistencia de las heces).
Manifestaciones clnicas, deterioro de la calidad de vida fsica y psicolgica.

Incontinencia fecal. Prevalencia.

2,7% de las mujeres (2,6 millones) 2,6% de los varones (2,4 millones)
DIAGNSTICO - TACTO RECTAL - MANOMETRIA ANO-RECTAL - ECOGRAFIA ANAL

Tienen incontinencia fecal diariamente casi 1 milln de mujeres y ms de 0,5 millones de varones

Tratamiento
Sintomtico: diarrea antidiarreicos estreimiento-fibra Protectores Biofeed-back Tratamiento quirrgico

Aumento de prevalencia obesidad mrbida, posterior a ciruga baritrica. 60- 70 aos.

Prevencin

Disinergia del suelo plvico

falta de coordinacin del detrusor bajo influencia del parasimptico y la falta de sinergismo del esfnter externo estriado regulado por el nervio pudendo.

Obstrucciones mecnicas

Esfago: Estenosis pptica, neoplasia Ploro: Ulceropata pptica, Cncer de estmago Intestino delgado: Adherencias, enfermedad de Crohn, estenosis por radiacin, frmacos, cncer Colon: cncer

Trastornos de la secrecin

Trastornos de la secrecin
Sndrome de Zollinger-Ellison Gastritis atrfica o anemia perniciosa Enfermedades infecciosas o inflamatorias del intestino delgado y colon - infecciones vricas agudas, Giardiasis , Criptosporidiasis, proliferacin bacteriana excesiva, coltis microscpica, diarrea en los diabticos, abuso de laxantes Adenomas vellosos de clon Neoplasias endcrinas

Sndrome de Zollinger Ellison

Enfermedad ulcerosa grave secundaria a hipersecrecin de cido gstrico a causa de liberacin no regulada de gastrina a partir de un tumor endocrino de clulas distintas de las beta (gastrinoma). Incidencia: 0.1 y 1% de los individuos que presentan lcera pptica. Ms frecuente en hombres 30-50 aos Asocian a MEN 1

Sndrome de Zollinger-Ellison
Fisiopatologa.
Hipergastrinemia originada de un tumor autnomo. La gastrina estimula la produccin de HCL. La gastrina tiene accin trfica sobre las clulas epiteliales gstricas.
lcera pptica de localizaciones inslitas Resistencia al tratamiento Recidivantes lceras complicadas En ausencia de H.Pylori o AINES Esofagitis leve Esfago de Barret Diarrea Maldigestin y malabsorcin

Localizacin: 60% Pncreas malignos Duodeno Estmago, huesos, ovarios, corazn, hgado y ganglios linfticos.

Diagnstico
< AUMENTO DE GASTRINA EN AYUNO > Hipoclorhidria o aclorhidria Hiperplasia de clulas G Obstruccin pilrica Insuficiencia renal Obstruccin masiva de yeyunoleon Artritis reumatoide Vitiligo Diabetes Feocromocitoma Infeccin por H. pylori

Medicin niveles de gastrina

< 150pg/ml
pH basal de estmago > 3 descarta la presencia de gastrinoma Localizacin del tumor: Usg Medicin de anlogos de somatostatina (expresin tumoral) Busqueda de enfermedad Metastsica (TAC, IRM, gammagrafa)

TRATAMIENTO ALIVIO DE SIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS CON LA SOBREPRODUCCION HORMONAL RESECCION CURATIVA DEL TUMOR CONTROLAR EL CRECIMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTASICA

Gastritis atrfica
enfermedad crnica caracterizada por infiltrado inflamatorio formado por linfocitos, cel. Plasmticas.
Distribucin en placas. Puede existir destruccin glandular con atrofia y metaplasia.

ETAPAS Gastritis superficial.. Cambios inflamatorios limitados a la lmina propia de la mucosa Gastritis atrfica.. Infiltrado profundiza a la mucosa, Atrofia gstrica.. Prdida de las estructuras glandulares, infiltrado inflamatorio escaso, mucosa fina

Gastritis crnica: tipo A

Afecta fondo y cuerpo Asocia a anemia perniciosa Ac cel. Parietales 90% Dirigidos contra la ATPasa Lesin por respuesta celular Asocia vitiligo, enf. Addison, enf. .tiroidea HLA B8 y DR 3 Aclorhidria Consecuencias: anemia megaloblastica, disfuncin neurologica Hipergastrinemia (>500pg/ml)

Desarrollo de tumores carcinoides gstricos

Gastritis crnica tipo B

De predominio antral. Avance de inflamacin hacia cuerpo y fondo. Pangastritis 15-20aos Aumenta edad Presente 100% >70aos Al inicio: infiltrado inflamatorio crnico denso en la lmina propia, infiltracin celular por PMN *** Infeccin por HP factor de riesgo independiente para Ca estmago (3-6v)

tratamiento

Adenoma velloso de colon

Hipersecrecin de moco en forma de diarrea profusa (3lts/da) Desequilibrio electrolitico IRA prerenal Tumores grandes (10cm) Dolor abdominal, suboclusion intestinal Dx clnico, endoscopia, toma de biopsia Tratamiento de soporte: electrolitico, hidratacin, indometacina (inhibicin PGE2) Extirpacin del tumor 30% degenera a adenocarcinoma

Rev. esp. enferm. dig. vol.97 no.3 Madrid Mar. 2005

Neoplasias endcrinas( NEM)

Es un trastorno hereditario en el cual una o ms de las glndulas endocrinas son hiperactivas o forman un tumor Herencia autosmico dominante

Trastornos de la digestin y absorcin revisin de artculos.

Generalidades Trastornos de la absorcin

Padecimientos Asociados a de la absorcin intestinal de uno o ms nutrimentos de la dieta. Con frecuencia se les denomina sndrome de malabsorcin Las nicas situaciones en que la absorcin esta incrementada es la enfermedad de wilson y hemocromatosis.

Sndrome de Zollinger-Ellison Deficiencia de lactasa Deficiencias de otras enzimas gastrointestinales Obstruccin de vas biliares ( estenosis neoplasia) Pancreatitis crnica, cncer de pncreas Enfermedad celiaca Iletis de crohn Dao por radiacin