LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

El cerebro y la mdula espinal estn recubiertos por tres membranas menngeas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. El lquido cefalorraqudeo (LCR) se encuentra en el espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la piamadre, y circula desde los hemisferios cerebrales a lo largo de la mdula espinal. La mayor parte del LCR se forma en los plexos coroideos por ultrafiltracin y secrecin activa. Se produce tambin en menor proporcin en otros lugares, como el revestimiento ependimario de los ventrculos y el espacio subaracnoideo. Por otra parte, la absorcin se produce a travs de las vellosidades aracnoideas. El volumen normal de LCR en el adulto es de unos 90 a 150 mililitros, y el recambio se produce de una manera constante. La finalidad del LCR es la proteccin del sistema nervioso, pero, adems, desempea un papel de lubricante y permite la circulacin de nutrientes.El endotelio de los capilares, que est en ntimo contacto con el epitelio de los plexos coroideos, regula el paso de sustancias desde la sangre al LCR.

Puncin lumbar La mayor parte de los lquidos se extraen por puncin lumbar, que debe realizar un especialista para evitar complicaciones. Siempre debe tenerse en cuenta la historia clnica del paciente, junto con todos los datos de la exploracin fsica. Si se sospecha que existe un aumento de la presin intracraneal, la extraccin del lquido deber ser muy cuidadosa para evitar la herniacin del tronco del encfalo o de las amgdalas cerebelosas.

Contraindicaciones En casos de infeccin, infeccin sistmica, y sepsis, la puncin puede producir una diseminacin a las meninges. Durante la puncin debe controlarse la presin del LCR.

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CARACTERISTICAS FISICAS Aspecto Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como en algunas meningitis tuberculosas, poliomielitis y encefalitis, puede parecer ligeramente opalino. En las meningitis purulentas es turbio. Color Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas: a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en ocasiones causa la propia puncin (generalmente el tinte hemtico va disminuyendo conforme sale el liquido y la centrifugacin lo elimina por completo al decantarse los hemates). b) Xantocromico, que consiste en un color amarillo procedente de la hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin se muestra una xantocromia tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumoral). Presin Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente. En nios pequeos son menores y en recin nacidos pueden ser incluso subatmosfericas. Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales. La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin, deshidratacin, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y traumatismos craneales con prdida de LCR.

CARACTERISTICAS QUIMICAS Cloruros Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127 mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas. Glucosa Su cifra normal es de 40 a 70 mg/dl en el adulto y de 60 a 80 mg/dl en el nio. Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia, ya que la glucorraquia normal es del 60 al 70% de la glucemia medida simultneamente y en ayunas. La hiperglucorraquia carece de significado patolgico. La hipoglucorraquia (< 40
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mg/dl) indica consumo excesivo de glucosa por elementos celulares en el LCR. La glucorraquia tiene valor diagnostico diferencial en las meningitis de liquido claro. Baja en las de etiologa bacteriana y fngica y normal en la de etiologa viral. Protenas Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn comprendidos entre 20 y 45 mg/dl. El proteinograma normal en el LCR es muy similar al plasmtico: Prealbumina (2,3-6,9%) Albumina (52,8-73%) Alfa-1 (3,7-8,1%) Alfa-2 (4,2-8,8%) Beta (7,3-14,5%) Gamma (3,0-9,0%) La elevacin de la albumina y de las globulinas suele ser paralela a la elevacin del numero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnostico. Los procedimientos turbidimetricos son los que normalmente se utilizan para cuantificar las protenas espectrofotomtricamente. El aumento de protenas en LCR es un dato poco especifico, ya que aparece en numerosos procesos inflamatorios, infecciosos, neoplasicos, etc. La disociacin albmino- citolgica consiste en un aumento desproporcionado de las protenas en relacin con las clulas. Es propio de situaciones de bloqueo del flujo del LCR a lo largo del conducto espinal por tumores, procesos inflamatorios, etc. Se da tambin en el sndrome de Guillain-Barre. Su grado mximo es el denominado sndrome de Froin en el que la elevada concentracin de protenas da al liquido un color amarillento. Por el contrario, en procesos inflamatorios meningeos sin bloqueo de LCR suele predominar el aumento de clulas sobre el de protenas. En la actualidad es posible medir fracciones y subfracciones proteicas en LCR, lo que tiene gran valor diagnostico en diversas enfermedades. Es el caso de la protena bsica de mielina (normal por debajo de 4 g/l) y de mltiples antgenos microbianos para los que existen tcnicas de deteccin rpida que permiten tomar decisiones teraputicas inmediatas en enfermos con meningitis purulentas. En enfermos con infeccin por VIH la -2 microglobulina se eleva si existe complejo demencia-SIDA, aunque pierde especificidad porque tambin lo hace en infecciones oportunistas, que han de ser descartadas.
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Las gammaglobulinas difunden pasivamente desde la sangre y no son producidas en el espacio intratecal. En algunas enfermedades hay un aumento especifico de IgG, como ocurre en algunas meningitis crnicas, infecciones por virus lentos y enfermedades desmielinizantes, lo que sugiere una produccin local. La forma de calcular este incremento tomando como base los valores habituales del laboratorio se basa en la siguiente formula IgG del LCR (mg/dl) x albumina srica (g/dl) ndice IgG =IgG del suero (g/dl) x albumina del LCR (mg/dl). Normalmente esta IgG forma una banda nica mediante tcnicas de isoelectroenfoque, pero en las esclerosis mltiples es frecuente que se diferencien dos o mas bandas, denominadas bandas oligoclonales, que adems no estn presentes en el suero. Este hallazgo no es especifico de la esclerosis mltiple, pero su ausencia debe hacer plantearse otras posibilidades diagnosticas. Enzimas Creatincinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isqumicas. Adenosin-desaminasa (ADA). Los valores normales estn alrededor de 0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa, pero tambin en infiltracin por linfomas. CITOLOGIA Nmero normal de linfocitos en un adulto: 0 a 5 por l. En los nios, vara segn la edad, disminuyendo al aumentar sta; el nmero es ms elevado durante el primer ao de vida. El recuento del nmero de leucocitos debe realizarse de forma paralela a la determinacin de las protenas en el LCR. No se recomiendan los contadores electrnicos, porque cuentan todo tipo de clulas, entre ellas, por ejemplo, los macrfagos y las clulas tumorales, lo que produce un desajuste con la realidad dependiendo del tipo de clulas que contenga el lquido. 6. Recuento diferencial Se ha descrito numerosos mtodos para concentrar las clulas, entre ellos: los de centrifugacin, sedimentacin y filtracin. La centrifugacin tiene la ventaja de que es un mtodo de rutina de laboratorio y no precisa equipos especiales. Hay que tener en cuenta que la centrifugacin siempre produce, por efecto mecnico, un dao celular. Las clulas que estn en el centro del frotis suelen ser ms pequeas, con menos citoplasma y ncleo ms denso, que las que se sitan en zonas perifricas.
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La filtracin consigue conservar las clulas en buen estado, pero tiene el inconveniente de que se requiere gran cantidad de tiempo para su realizacin. Algunos mtodos de sedimentacin proporcionan unos frotis adecuados, pero tienen el inconveniente de que se necesita mucho tiempo para el procesamiento y, por otra parte, la ditesis no suele ser ntida ni limpia. Frmula Se realiza sobre un frotis teido mediante tcnicas de rutina. Valores normales Linfocitos: 60%. Monocitos: 30%. Polimorfonucleares: 2%. Otro tipo de clulas son infrecuentes en condiciones normales. En los nios, los porcentajes varan, siendo ms elevado el nmero de monocitos que puede alcanzar hasta el 80% en condiciones normales. El origen de los linfocitos y de los monocitos en el LCR est sin determinar. Algunos autores creen que son de origen sanguneo, mientras que otras teoras apuntan a un posible origen en las leptomeninges. A veces, pueden encontrarse clulas ependimarias y clulas del plexo coroideo, aunque desde el punto de vista citolgico es difcil su diferenciacin. Son clulas de tamao uniforme, que se presentan en pequeos grupos con citoplasmas abundantes, y ncleos con cromatina finamente distribuida. Pueden estar presentes en condiciones normales y patolgicas, y deben reconocerse para no confundirlas con clulas tumorales. La presencia de clulas cartilaginosas, de la mdula sea o de clulas escamosas procedentes de la piel no tienen significado alguno, y es una consecuencia de la propia puncin.

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