ASMA BRONQUIAL

Adaptado de GINA Alonso Mesia

objetivos
Definicin Importancia Patogenia Clasificacin por severidad Tratamiento por severidad Manejo del asma aguda severa

Definicin of Asma

Asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en las cuales muchas clulas y elementos celulares intervienen.
La inflamacin crnica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la maana.

Estos episodios estan usualmente asociados con obstruccin al flujo areo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.

Mecanismos fundamentales en la definicin de Asma

Factores de riesgo (para desarrollar asma)

INFLAMACION
Hiperreactividad de la va area Factores de riesgo Sintomas (para exacerbaciones)

Obstruccin flujo areo

Patognesis de la obstruccin de la va area en asma

Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Etc.

ESTIMULO

Mastocitos Activacin Celular Eosinofilos Linfocitos T4

Histamina Mediadores De inflamacin FAP

Interleucinas Leucotrienos C4,D4,E4 Prostaglandinas etc.

Cambios en la va area
Inflamacin de la va area Edema de la mucosa Secreciones excesivas broncoconstriccin OBSTRUCCIN

DE LA VIA AEREA

Mecanismos celulares en asma

El proceso inflamatorio comprometido en el asma Descamacin del

epitelio Hiperplasia de glndulas mucosas Tapn de moco

Engrosamiento de la Membrana Basal

Edema Hipertrofia y contraccin del msculo liso

Infiltracin de neutrfilos y eosinfilos

Adaptado de Barnes PJ

Epidemiologa / Patologa

Remodelacin del epitelio bronquial

ASMATICO SIN TRATAMIENTO Asmtico

ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS Asmtico tratado con esteroides

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Importancia del Asma

Asma es una de las enfermedades crnicas mas comunes del mundo.

La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en nios. Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela. Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.

Variacin Mundial en la prevalencia de los sintomas de asma

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225

Aumento de la prevalencia del Asma en nios y adolecentes

{1966 1989 Suecia {1979 1991 Japn {1982 1992 Escocia {1982 1992 Reino Unido 1989 {1994 EUA {1982 1992 N Zelanda {1975 1989 Australia {1982 1992
Finlandia
(Haahtela et al) (Aberg et al) (Nakagomi et al) (Rona et al)

(Omran et al)
(NHIS)

(Shaw et al)
(Peat et al)

10

15

20

25

30

35

Prevalencia (%)

Rangos de muerte por Asma

por Raza, Sexo, E.U.A., 1980-1998
Rango/100,000 Personas 5 Mujeres negras 4 3 Mujeres blancas 2 1 0 1980 Hombres blancos Hombres negros

1985

1990 ao

1995

2000

Factores de riesgo para Asma

Factores del huesped: predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma. Factores ambientales: influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

Factores que Exacerban Asma

Alergnos
Contaminantes del aire Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilacin Cambios de clima

Dioxido de azufre
Alimentos, aditivos, medicamentos

Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma.

Factores del huesped Predisposicin Factores ambientales

Alergenos caseros

genetica Atopia Hiperreacitividad dela va area Genero Raza/grupo Etnico

Alergenos ambientales
Sensibilizadores Ocupacionales

HUMO de TABACO Contaminacin ambiental Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Factores socioeconomicos Tamao de la Familia Dieta y medicamentos Obesidad

Es Asma ?

Episodios recurrentes de sibilancia

Tos nocturna Tos o sibilancias despues del ejercicio Tos, sibilancia, u opresin torcica posterior a la exposicin de alergenos inhalados, o contaminantes. Problemas respiratorios estacionales

Las gripas se van al pecho o toman mas de 10 dias para quitarse.

Alivio al usar broncodilatadores

Hallazgos fsicos
Sonidos silbantes en campos pulmonares Hiperexpansin del trax Uso de musculos accesorios para respirar Secresiones nasales aumentadas o polipos Dermatitis atpica, eczema, otras
manifestaciones alergicas de la piel

Diagnostico de Asma

Historia y patrn de los sintomas

Examen fsico

Mediciones de la funcin pulmonar

Medicin del estado alrgico para identificar factores de riesgo.

Clasificacin de Severidad
Clasificar severidad pretratamiento
Sintomas PASO 4 Severa Persistente PASO 3 Continuos Actividad fsica Limitada Diarios Los Ataques afectan la actividad > 1 vez x semana pero < 1 vez al dia < 1 vez x semana Asintomatico y FEM normal entre ataques Sintomas nocturnos Vef1 o FEM 60% predicho

Frecuente

Variabilidad > 30% 60 - 80% predicho

> 1 vez x semana

Moderada Persistente PASO 2

Leve Persistente PASO 1 Intermitente

Variabilidad > 30%

80% predicho

> 2 veces x mes

Variabilidad 20 - 30%

2 veces x mes

80% predicho

Variabilidad < 20%

La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categora.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

1. Educar al paciente a desarrollar una asociacin en el manejo del asma 2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la funcin pulmonar tanto como sea posible 3. Evitar la exposicin a factores de riesgo 4. Establecer planes terapeuticos para manejo crnico en nios y adultos 5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones 6. Proveer seguimiento regular

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Metas del manejo a largo plazo

Lograr y mantener control de los sintomas Prevenir episodios o ataques de asma Mantener la funcin pulmonar lo mas normal posible Mantener niveles de actividad normal , incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de los medicamentos Prevenir el desarrollo de limitacin irreversible al flujo areo Prevenir mortalidad

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

El manejo mas efectivo es prevenir la inflamacin de la va area eliminando los factores causales El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayora de los pacientes, sin embargo no puede ser curada Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamacin de la va area que por el tratamiento de la broncoconstriccin y los sintomas

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Factores Asociados con falla en el cuidado del Asma

Uso el medicamento Paciente/Medico

Dificultades asociadas con inhaladores

Malentendidos / falta de informacin

Regimenes complicados
Efectos colaterales y temores acerca de estos Costos

Subestimar la severidad Factores Culturales Pobre comunicacin

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmacon reportes de sintomas y medidas de la funcin pulmonar
Reporte

de sintomas

Uso de medicacin de rescate Sintomas nocturnos Limitacin de la actividad

Espirometra

para evaluacin incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento:

Evaluar severidad Evaluar respuesta al tratamiento

Monitoreo

de FEM en casa

Importante para aquellos con poca percepcin de sus sintomas Medidas diarias escritas en un diario Evalua severidad y predice empeoramiento Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma

Gasometra

arterial para exacerbaciones severas

ESPIROMETRIA

Trazos espiromtricos tpicos (Vef1)

Volumen Vef1 Normal

Asmatico (postbroncodilatador)

Asmatico (prebroncodilatador)

2 3 4 Tiempo (seg)

Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 3: Evitar exposicin a factores de riesgo

Metodos para prevenir el comienzo del

asma todava no estan disponibles pero esto es una meta importante Medidas para reducirla exposicin a causas de exacerbacin de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 3: Evitar exposicin a factores de riesgo

Reducir exposicin a alergenos caseros

Evitar humo de tabaco Evitar emisiones de vehiculos Identificar irritantes en el trabajo Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en nios

Parte 4: Manejo de asma de largo plazo

Tratamiento del Asma

La eleccin del tratamiento debera ser guiado por:

La severidad del asma

El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacolgicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma Consideraciones economicas

Preferencias culturales y diferentes sistemas de sald deben ser considerados

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo

Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curacin se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo

Actualmente, los glucocorticoesteroides

inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad

El tratamiento de largo plazo con esteroides

inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacologico
Medicamentos controladores:
Glucocorticoesteroides inhalados Glucocorticoesteroides sistemicos Cromonas Metilxantinas 2-agonistas de accin larga inhalados 2-agonistas de accin larga orales Modificadores de Leucotrienos

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento farmacolgico
Medicamentos que alivian (de rescate):

2-agonistas inhalados de accin rapida

Glucocorticoesteroides sistemicos Anticolinergicos Metilxantinas 2-agonists orales de accin corta

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Tratamiento del Asma paso a paso

Resultado: Control del Asma
resultado: el mejor Posible Controlador:
Corticoesteroide Inhalado diario Controlador: 2-agonista de Accin larga Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario mas (si es 2-agonista de Ninguno necesario) Inhalado diario -Teofilina-SR Accin larga -Leucotrienos Inhalado diario

Cuando el asma est controlada, reducir terapia Monitoreo

Rescate:

2-agonista de accin corta inhalado prn

PASO 3: Moderada Persistente

- 2-agonista de Accin larga Inhalado diario -Corticoesteroide VO

PASO 1: PASO 2: Intermitente Leve Persistente

PASO 4: Severa Persistente

PASO ATRAS

Medicamentos que alivian - De rescate

2-agonistas de accin corta y efecto rapido Salbutamol o Albuterol Fenoterol Terbutalina Formoterol (accin prolongada) Anticolinergicos Ipratropio Corticoesteroides sistemicos Aminofilina IV

Medicamentos que controlan

Glucocorticoesteroides inhalados Beclometazona Fluticasona Budesonida Mometazona Triamcinolona Cromonas Cromoglicato Nedocromilo
2-agonistas de accin larga Salmeterol Formoterol Bambuterol

Medicamentos que controlan

Antileucotrienos Zileuton Metilxantinas

Montelukast Zafirlukast Pranlukast

Teofilina SR Aminofilina SR

Niveles de Control de Asma GINA 2006

Control

Caracteristicas

Controlado

Parcial (cualquiera en una

semana)

Descontrolado

Sintomas Diarios Limitacion de actividades

Sintomas nocturnos / despertares Necesidad de rescate / tratamiento aliviador

No (2 o menos /semana)
No No No (2 o menos/sem) Normal No

Mas de dos / semana

Alguna Alguna Mas de dos / semana
< 80% predicho o mejor personal (si se sabe) en cualquier dia

3 o mas parametros de asma control parcial en cualquier semana

Funcin Pulmonar (PEF or FEV1) Exacerbacin

Uno o mas / ao

1 en cualquier semana

Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo

Inmunoterapia especifica a alergeno

Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergica

El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable

La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervencin farmacolgica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma

Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en nios

El tratamiento de largo plazo con

glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningn aumento en osteoporosis o fracturas. Estudios en mas de 3500 nios tratados por perodos de 1 13 aos no han encontrado n efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimiento

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones

Tratamiento primario para exacerbaciones: Administracin repetitiva de 2-agonistde de accin rapida inhalado Introduccin temprana de glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la funcin pulmonar

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones

Las exacerbaciones severas son

emergencias mdicas que ponen en peligro la vida

Los cuidados deben ser inmediatos es

mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

Manejo en el servicio de emergencias

Asma Aguda
Evaluacin inicial Historia, Examen Fsico, FEM oVEF1 Terapia Inicial
Broncodilatadores; O2 si es necesario

Buena Respuesta Observe por lo menos 1 hr.

Respuesta incompleta o pobre Aadir Glucocorticoesteroides sist. Buena Respuesta Pobre Respuesta

Falla Respiratoria

Si estable, Dar de Alta

Alta

Admitir a Hospital

Admitir to UCI

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia Hidratacin Antibiticos NO Tratamiento medicamentoso
SpO2 90% adultos SpO2 92% nios

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Agonistas Beta adrenergicos
Estimulan receptor beta2 del msculo liso bronquial Mas efectivos y seguros Va inhalada IV, SC, Oral Inicio de accin 5 minutos Duracin 3-6 horas

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Agonistas beta2
Salbutamol Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol

Va inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. Va inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Va inhalada mediante
MDI + Espaciador

Va inhalada mediante
Nebulizador con mascarilla o boquilla

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Anticolinrgicos
Bloquea la actividad parasimptica antagonizando los receptores colinrgicos muscarnicos Compuestos amonio cuaternarios Bromuro de ipratropio
Glicopirrolato

Aadido a Beta 2 agonistas

BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalizacin en 25% a 49% Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en nios

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

Corticoesteroides Sistmicos:
Efecto antiinflamatorio acta sobre el edema de la va area y la produccin de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalizacin Va Oral o Intravenosa
The Cochrane Library, Issue 1, 2003

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

Prednisona 30 mgs. cada 6 horas Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas
Nios 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Nios 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas

Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda

The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis
ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE Agosto 2002 40:2

Disminuye el rango de admisin vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en

funcin Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistmicos

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Sulfato de Magnesio
Inhibe la contraccin del msculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) 25-75 mgs/kg en nios (hasta 2 grs.)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Otros Tratamientos:
Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilacin Mecnica No invasiva Intubacin
Gases anestsicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Cuando intubar a un paciente?

Primariamente por juicio clnico

Paro respiratorio, choque, acidosis
respiratoria intratable Alteracin del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar. Hipercapnia es indicacin relativa

Aminofilina
El uso de Aminofilina para broncoespasmo
severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto. Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en nios con broncoespasmo severo, siempre despus del manejo recomendado. No es tratamiento de primera eleccin en ninguna circunstancia.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Consideraciones Especiales
Deben hacerse consideraciones especiales en relacin al manejo del asma y : Embarazo Ciruga Actividad fsica Rinitis, sinusitis, and polipos nasales Asma Ocupacional Infecciones Respiratorias Reflujo Gastroesofagico Asma inducida por Aspirina

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