MEDICINA LEGAL

Aspectos mdico-legales de las incapacidades laborales

118.154

Gabriel Mart Amenguala, Llusa Puig Bausilib, Jernimo Gmez Montoroc y Antonio Jos Jimnez Jimnezc
a

Presidente del Comit de Docencia e Investigacin. Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLEC). Barcelona. Coordinadora de la Seccin de Medicina Legal de los Juzgados de lo Social. IMLEC. Barcelona. c Mdico forense. IMELEC adscrito al juzgado de lo Social de Barcelona. Barcelona. Espaa.
b

Con gran frecuencia el mdico asistencial tiene que valorar aspectos mdico-legales de las incapacidades laborales. Esta obligacin viene impuesta por el propio sistema sanitario espaol, que entiende que el facultativo responsable de la asistencia mdica de un paciente1 debe ser el que tambin decida si est en condiciones de trabajar. A menudo la valoracin de las distintas incapacidades plantea al mdico asistencial muchas y diversas dificultades, las cuales se irn analizando a lo largo de este trabajo2. Mientras que para las incapacidades temporales los problemas vienen ocasionados por su urgencia al tener que decidirlo un mdico solo, agravado ello sin duda por la obligacin de comunicar la decisin al paciente, en las incapacidades permanentes, aunque el mdico no tiene necesidad de informar con urgencia ni obligacin de tomar la ltima palabra, deber explicar a quien tiene dicha facultad, habitualmente por escrito, las limitaciones que presentan los trabajadores como consecuencia de sus trastornos y, en ocasiones, tendr que ratificar dicha informacin en un juicio oral. En este estudio nos vamos a referir nica y exclusivamente a las incapacidades que afectan a los trabajadores que han cotizado a la Seguridad Social, tanto si su trastorno deriva del trabajo como si tiene otro origen3. Son las denominadas incapacidades contributivas; no se abordarn, pues, las de carcter social o no contributivas. Tipos de incapacidades En el presente estudio vamos a referirnos tanto a las incapacidades temporales como a las permanentes. La incapacidad temporal, de acuerdo con nuestra normativa legal, es la situacin en la que se encuentra un trabajador que, por causa de una enfermedad o accidente, no puede desempear temporalmente su trabajo y necesita asistencia sanitaria4. Recordemos que los hechos que pueden originar la incapacidad temporal son: a) accidente laboral; b) enfermedad profesional; c) perodo de observacin de la enfermedad profesional; d) accidente no laboral, y e) enfermedad comn. Por lo que se refiere a la incapacidad permanente, nuestra normativa la define en su modalidad contributiva como la situacin del trabajador que, despus de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta mdicamente (este extremo ya no es necesario), presenta reducciones anatmicas o funcionales graves, susceptibles de determinacin objetiva, previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. Debe tenerse en cuenta que no impide la calificacin de incapacidad permanente la posibilidad de recuperacin de la capacidad laboral si dicha eventualidad se estima mdicamente como incierta o a largo plazo.
Correspondencia: G. Mart Amengual. Ctedra de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. C/Casanova, 143, 3. planta. 08028 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: gabrielmarti@ub.edu Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicacin el 22-3-2006.

La incapacidad permanente se clasifica en los siguientes grados5: Incapacidad permanente parcial para la profesin habitual: se entender por tal aquella que, sin alcanzar el grado de total, ocasiona al trabajador una disminucin no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesin, sin impedirle la realizacin de las tareas fundamentales de sta. Incapacidad permanente total para la profesin habitual: se entender por tal aquella que inhabilite al trabajador para la realizacin de todas o las fundamentales tareas de dicha profesin, siempre que pueda dedicarse a otra distinta6. Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo: se entender por tal la que inhabilite por completo al trabajador para toda profesin u oficio. Gran invalidez: se entender incluido en tal situacin al trabajador que, a consecuencia de prdidas anatmicas o funcionales, necesite la asistencia de otra persona para realizar los actos ms esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer o anlogos7. La valoracin de la incapacidad temporal por el mdico asistencial El mdico asistencial est acostumbrado a tener que valorar a diario la capacidad laboral de sus pacientes8. As, cuando considera que un paciente est imposibilitado para desempear sus actividades laborales, debe extenderle el documento de baja laboral (incapacidad temporal), que permite a este trabajador, por una parte, justificar ante el empresario su no asistencia al trabajo (ya que, de no hacerlo, podra ser despedido) y, por otra, obtener unas prestaciones o pagos sustitutivos de su salario durante el perodo en que est en situacin de incapacidad temporal. Aunque la determinacin de un estado de incapacidad temporal es muy frecuente para los mdicos asistenciales9, creemos que no est exenta de riesgos ni de dificultades que vamos a intentar describir:

1. Desconocimiento de la actividad laboral del trabajador. Creemos que el primer problema para la valoracin de una incapacidad temporal al que se enfrenta el facultativo se debe a que, en muchas ocasiones, no se analiza que la situacin que debe moverle a dar una baja o incapacidad temporal es la imposibilidad del trabajador para desempear sus actividades laborales. Para ello debe interrelacionar limitaciones de su trastorno con las exigencias de su trabajo y, evidentemente, para establecer dicha relacin deber conocer las exigencias del puesto de trabajo. Sin embargo, lamentablemente, en muy pocas ocasiones el mdico asistencial dispone de datos objetivos sobre las exigencias de un puesto de trabajo, por lo que es imprescindible que pregunte al paciente no slo sobre la denominacin del puesto de trabajo que ocupa, sino tambin sobre las actividades concretas que realiza, ritmo de trabajo, horarios, pesos que mueve, sustancias con las que est en contacto, etc. AunMed Clin (Barc). 2006;126(17):671-5

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que se trate de una informacin parcial que aporta el propio paciente y que en ocasiones tendr un componente subjetivo muy importante, consideramos que son los datos mnimos a solicitar y tener en cuenta. 2. Urgencia. En el transcurso de la visita ambulatoria deber decidir si da o no la baja. 3. Decisin unipersonal. Prcticamente el mdico asistencial siempre deber decidir l solo si da o no la incapacidad temporal. 4. Valorar la contingencia. Antes hemos descrito los diferentes hechos que pueden ser causa de una incapacidad temporal. El mdico asistencial, antes de extender el documento de baja o incapacidad temporal, deber valorar el hecho causante10, y slo en el caso de enfermedad comn y accidente no laboral podr emitir el documento de incapacidad temporal; en los otros casos (enfermedad profesional, accidente laboral o perodo de observacin de enfermedad profesional) deber remitir el paciente al mdico de la mutua (o de la empresa en caso de autoseguro) para que se ocupen de su tratamiento y de valorar su posible incapacidad temporal. 5. Valorar las limitaciones del trabajador para sus actividades habituales11. 6. Previsin de curacin12. 7. Comunicar al trabajador la decisin, lo cual no deja de ser en muchas ocasiones origen de conflictos13. La valoracin de la incapacidad permanente por el mdico asistencial La determinacin de una incapacidad permanente, a diferencia de lo que ocurre con la incapacidad temporal, no corresponde al mdico asistencial, sino al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en su mbito administrativo, aunque, tal como veremos en muchas ocasiones, es el rgano judicial el que mediante sentencia dir la ltima palabra en los casos en que existan discrepancias14. A pesar de que en este mbito de las incapacidades permanentes no es el mdico asistencial quien decide, en muchsimas ocasiones tendr que realizar informes para la Administracin o el juez, y con gran frecuencia ser su paciente quien solicitar su opinin sobre las posibilidades de obtener una incapacidad permanente y en qu grado15. Antes de explicar la complejidad administrativa de las solicitudes de las incapacidades permanentes, debemos hacer especial hincapi en que, al no tratarse de una decisin urgente, es posible la intervencin pluridisciplinaria que caracteriza a los equipos de valoracin de incapacidades, cuya funcin ser la de examinar la situacin de incapacidad del trabajador y formular al director provincial del INSS los dictmenes-propuesta en materia de calificacin en situaciones de invalidez permanente16. mbito de actuacin administrativa de la situacin de incapacidad permanente Por el Real Decreto Legislativo 1300/1995, que aprueba el texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, se procede a unificar en materia de invalidez permanente el conjunto de competencias que venan desarrollando diversos organismos. As, se establece que ser competencia del director provincial del INSS, cualquiera que sea la entidad gestora o colaboradora que cubra la contingencia, evaluar, calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a las prestaciones econmicas contributivas de la Seguridad Social por invalidez permanente. Determinar, en su caso, la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora res-

ponsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales y lesiones permanentes. Asimismo, se establece que en cada direccin provincial del INSS se constituir un equipo de valoracin de incapacidades, cuya funcin ser la de examinar la situacin de incapacidad del trabajador y formular al director provincial del INSS los dictmenes-propuesta en materia de calificacin en situaciones de invalidez permanente, as como prestar asistencia tcnica y asesoramiento en los procedimientos contenciosos en los que sea parte el INSS, en materia de incapacidades laborales, a requerimiento del director provincial del INSS. Un caso especial es el de Catalua, donde el asesoramiento lo efecta el Instituto Cataln de Evaluaciones Mdicas (ICAM). Para iniciar la actuacin administrativa no es necesario estar de baja mdica para la valoracin de la invalidez permanente cuyas secuelas sean definitivas. Es decir, un trabajador en activo podr solicitar una incapacidad permanente17. El inicio de la solicitud administrativa de una incapacidad permanente puede ser18:

1. De oficio:
Por las direcciones provinciales del INSS en cualquier momento, y de manera muy especial a los 18 meses de incapacidad temporal. Por solicitud de la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social. Por el Servicio Pblico de Salud, mediante propuesta razonada y antes de los 18 meses de incapacidad temporal.

2. Solicitud de la entidad colaboradora. Cuando el facultativo que haya asistido al trabajador, ya sea en el mbito de la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, empresas colaboradoras o ayuntamientos con personal integrado, considere la posibilidad de declaracin de invalidez permanente. 3. A instancia del trabajador o instancia de parte:
Cuando el trabajador est en alta de la Seguridad Social (incapacidad temporal, o activo). Cuando el trabajador est en situacin asimilada al alta (paro involuntario). Cuando el trabajador no est en alta de la Seguridad Social (en este caso, slo podr tener acceso a la incapacidad absoluta o a la gran invalidez). Dentro de los 5 das siguientes a aquel en que haya tenido lugar el inicio de la actuacin, la direccin provincial del INSS comunicar el hecho a los interesados y stos podrn, en cualquier momento del procedimiento, aducir alegaciones. La direccin provincial del INSS instruir el expediente y los trmites se cumplimentarn en el plazo de 10 das, pudiendo la Administracin conceder una prrroga a peticin de los interesados. Cuando el inicio de la actuacin se haya producido a instancias del trabajador, la direccin provincial del INSS solicitar de la unidad de valoracin mdica de incapacidades la emisin del dictamen correspondiente, que se acompaar del acuerdo de la entidad gestora en el que se estime probable la existencia de una invalidez permanente o de aquellos otros documentos mdicos que puedan facilitar la actuacin de la unidad de valoracin. En los casos en que sea el trabajador el que inicie la actuacin bajo la cobertura de una mutua de accidentes de trabajo, ser sta la que lleve a cabo este trmite. A la vista del informe de la unidad de valoracin mdica, las comisiones de evaluacin elevarn alguna de las siguientes propuestas al director provincial del INSS: a) existencia o no

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Nmero de casos

de lesiones permanentes no invalidantes; b) existencia o no de invalidez permanente y, en caso positivo, grado de la invalidez, o c) procedencia o no de prorrogar el perodo de observacin mdica en enfermedades profesionales. El procedimiento finalizar con la resolucin de la direccin provincial del INSS y por declaracin de caducidad, lo cual se produce cuando se paraliza un expediente por causa imputable al interesado. Reclamaciones y recursos ante juzgados de lo social. Actuacin del mdico forense Las resoluciones de las direcciones provinciales del INSS sern recurribles ante la Jurisdiccin Social (Laboral) atendiendo al Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril de 1995, de la Ley de Procedimiento Laboral19. La demanda se presentar ante el juzgado de lo social que corresponda y dicho rgano har un primer estudio de la misma para determinar si entra o no a conocer el asunto. Las partes aportarn las pruebas que consideren convenientes y, en relacin con las periciales mdicas, no sern de aplicacin las reglas generales sobre insaculacin de peritos. Las periciales mdicas se aportarn a la causa en la fase de prueba y ser en el acto del juicio oral donde se proceder verbalmente a la ratificacin, aclaracin y ampliacin del informe a solicitud de las partes, lo que implica que sea frecuente que los dictmenes emitidos por el perito en el acto del juicio oral se complementen con un informe escrito del mismo. El juez podr hacer todas las preguntas que considere oportunas en el acto del juicio oral. La intervencin del mdico forense, segn el artculo 93 de la citada ley, ser a requerimiento del rgano judicial de oficio o a peticin de parte, en los casos en que sea necesario su informe. El inicio de este servicio mdico forense en los Juzgados de lo Social de Barcelona data del ao 1988. En el acto del juicio oral, el juez podr or el dictamen de uno o varios peritos expertos en la materia en el momento del acto del juicio o terminado ste, para mejor proveer, en diligencias finales, cuando el juez precise de alguna prueba adicional, siendo un acto de aportacin de prueba que no se realiza por las partes, sino a instancia del juzgador. En el mbito de lo social, la pericial mdica la aportan la parte actora y la parte demandada. La parte actora, es decir, el trabajador, aporta la documental de los centros mdicos y hospitales en que se haya realizado la evaluacin, diagnstico y tratamiento, as como las periciales privadas que considere oportunas. La parte demandada aportar las evaluaciones mdicas realizadas por las entidades colaboradoras del INSS, Institut Catal dAssistncia i Serveis Socials (ICASS), valoraciones mdicas de las unidades de valoracin y de las mutuas laborales. La intervencin del mdico forense puede tener lugar en la fase de prueba, a peticin de las partes y con el acuerdo del juez, o bien para mejor proveer a instancia del juzgador. Sin embargo, lo ms frecuente es que la intervencin tenga lugar en las diligencias finales, con la elaboracin de la pericial sobre la base de toda la documentacin aportada por la parte actora y por la parte demandada, juntamente con el reconocimiento mdico forense del trabajador, examen de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas en el transcurso del proceso patolgico. Importancia de las peritaciones mdicas en los juzgados de lo social Para este trabajo se han revisado, en el Decanato de los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona, los asuntos tramitados durante los aos 2001, 2002 y 2003.

35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 2001 2002 Aos 2003

Otros

Aspectos mdicos

Fig. 1. Evolucin de los asuntos judiciales de los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona que hacan referencia a aspectos mdicos durante los aos 2001-2003.

Durante el ao 2003 se tramit un total de 32.202 asuntos judiciales, de los cuales 11.633 (36,1%) tenan relacin con aspectos mdicos. En el ao 2002 fueron 33.998, de los que 11.906 (35%) eran cuestiones mdicas. En 2001 fueron 29.897, de los que 11.906 (34,3%) eran cuestiones mdicas. En la figura 1 se comparan los asuntos tramitados en dichos aos, tanto los relacionados con aspectos mdicos como aquellos que no lo estn. En los 3 aos analizados cabe destacar que no hubo una variacin significativa en el nmero de asuntos tramitados, aunque en 2002 se produjo un ascenso moderado, que no se repiti en 2003. El porcentaje de asuntos relacionados con aspectos mdicos, en relacin con los que no lo estaban, se mantuvo en cifras muy similares. En la figura 2 se muestra el contenido de los 11.633 asuntos tramitados en 2003 que guardaban relacin con los aspectos mdicos y su distribucin por tipos de asuntos. El grupo I corresponde a asuntos sobre asistencia sanitaria (reintegro de gastos) y lesiones permanentes por accidente

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

Fig. 2. Contenidos de los 11.633 asuntos tramitados en 2003 por los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona y que guardaban relacin con los aspectos mdicos, as como su distribucin por tipos de asuntos.

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1.400 1.200 1.000 800

643 671 679 1.156 1.088 1.042 916 965 999 930 933 886

Casos

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600
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400 200 0

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Aos

Fig. 3. Nmero de casos estudiados por los Juzgados de lo Social de Barcelona (revisados en el Institut de Medicina Legal de Catalunya, Seccin de Clnica Mdico Forense de Barcelona) desde 1988 a 2003.

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de trabajo o enfermedad profesional (59 asuntos); el grupo II, a incapacidad temporal por enfermedad comn, accidente de trabajo o enfermedad profesional (1.381 asuntos); el grupo III, a invalidez permanente por enfermedad comn o accidente no laboral, por accidente laboral o por enfermedad profesional (8.676 asuntos), y el grupo IV, a muerte y supervivencia, reintegro de prestaciones en Seguridad Social y sobre ICASS con valoracin de minusvalas (1.517 asuntos). Destaca que los asuntos del grupo III suponen un 74,5% del total, mientras que los del grupo I tan slo un 0,5%. Los grupos II y IV muestran cifras muy similares (el 11,8 y el 13%, respectivamente). Procesos valorados en los Juzgados de lo Social de Barcelona La actuacin mdico-forense ante los juzgados de lo social consiste en realizar informes mdicos para determinacin de invalidez permanente (ya sea por enfermedad comn, accidente de trabajo o enfermedad profesional), la procedencia o no de altas mdicas, los trastornos alegados para tener derecho a pensiones no contributivas y otros casos en que la enfermedad pudiera tener alguna influencia en determinados aspectos laborales (despidos por enfermedades, intoxicaciones en el mbito laboral, mobbing, determinacin de si la causa de la muerte ha sido por enfermedad comn o por accidente laboral, etc.) y, en general, cualquier procedimiento en el que el juzgador requiera asesoramiento por un perito mdico. Se ha de tener en cuenta que algunos procesos muy invalidantes apenas tienen cabida en nuestra actuacin, dado que en etapas previas ya se les ha reconocido la invalidez solicitada en las instancias administrativas, por lo que no llegan a la va judicial20. A lo largo de los aos los trastornos por los que se concede la incapacidad laboral han variado, aunque no sustancialmente21; lo que s ha cambiado de forma importante es el concepto de incapacidad que provocan los trastornos: de considerar que la constatacin radiolgica de un pinzamiento raqudeo constitua una invalidez permanente en grado de total hace unos 15 aos, ha pasado a precisarse en muchas ocasiones la constatacin electromiogrfica de radiculopatas no solucionables quirrgicamente para obtener la misma calificacin22.

El intervalo de edad en que se producen ms solicitudes de invalidez es el de la dcada de los 50, seguida de la de los 40 y los 60, aunque podemos encontrar solicitantes de edades ms tempranas. Los demandantes son generalmente trabajadores empleados en oficios manuales, lo que comporta sobrecargas articulares, bipedestacin prolongada en muchos casos y movilizaciones repetitivas, por lo que es de esperar que el sistema osteoarticular genere el mayor nmero de trastornos (en primer lugar, artrosis en las diversas articulaciones de carga o de mayor utilizacin laboral)23. Para muchos trabajadores, la capacitacin laboral suele ser inespecfica, habiendo aprendido el oficio con el paso de los aos, lo que conduce a dificultades adaptativas ante la prdida del empleo. Esta nica preparacin laboral, unida a las dificultades del propio mercado para obtener un puesto de trabajo al quedar desempleados durante la dcada de los 50 aos y la escasa predisposicin social al cambio, genera un alto ndice de trastornos psiquitricos de tipo adaptativo con sntomas depresivos y/o ansiosos24. Observamos, por tanto, procesos de carcter degenerativo en el sistema osteoarticular asociados a trastornos adaptativos que cronifican procesos que en otras condiciones podran evolucionar de forma aguda o subaguda. Al ser las enfermedades laborales un componente ms del espectro global de los trastornos que afectan a nuestra sociedad, las enfermedades cardacas, en especial la cardiopata isqumica, obtienen un alto porcentaje de demandantes de invalidez, aunque los tratamientos efectivos de estas enfermedades limitan la concesin de gran nmero de invalideces por esta causa, circunscribindolas, por lo general, a los trabajos que requieran de grandes esfuerzos25. Las enfermedades respiratorias ocupan una posicin inferior por su frecuencia y generalmente son debidas al tabaquismo se engloban dentro de las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas dada la mejora obtenida durante los ltimos aos en las condiciones ambientales de los puestos de trabajo26. La aparicin de nuevos trastornos con incidencia meditica y social, que se asocian mentalmente de forma automtica con la incapacidad, tales como la fibromialgia27 y el sndrome de fatiga crnica, ha hecho que en los ltimos 2 aos hayan pasado a ocupar uno de los primeros lugares en cuanto a la frecuencia de aparicin en las demandas judi-

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ciales de invalidez, en especial la primera. Ha aparecido el mobbing como enfermedad laboral, pero curiosamente este tipo de casos se trata con ms frecuencia en otras jurisdicciones al tener connotaciones penales (se solicita ms habitualmente una indemnizacin que una incapacidad). Por el contrario, han descendido de forma significativa las enfermedades venosas (varices en extremidades inferiores) como causas de invalidez, tanto en nmero como en gravedad, respecto a los primeros aos, en tanto que han aumentado las secuelas de linfedema tras mastectomas. Tambin han descendido las enfermedades digestivas, al contrario de las hepatitis infecciosas y las enfermedades renales. Respecto a los trastornos neurolgicos, la propia gravedad de las secuelas de la afectacin del sistema nervioso central hace que no las veamos en nuestra prctica cotidiana por los motivos antes comentados28. Son muy frecuentes, sin embargo, las neuropatas perifricas por compresin (radiculopatas, sndrome del tnel carpiano y otros). En los trastornos endocrinolgicos y del metabolismo, la diabetes mellitus, y sus repercusiones sistmicas, es la ms frecuente y grave, seguida por las alteraciones tiroideas, si bien mucho menos invalidantes dadas las posibilidades teraputicas y sus, generalmente agradecidos, tratamientos. Los trastornos oftalmolgicos y de la esfera otorrinolaringolgica29 ocupan un lugar relativamente secundario, en cuanto a frecuencia se refiere, dentro de los casos estudiados. Son relativamente pocos los casos en que se alega una nica enfermedad. Por lo general, son diversos trastornos los que se alegan a la hora de solicitar algn tipo de discapacidad o invalidez30. No existe una clara diferencia en cuanto al nmero de revisiones por sexo. Tampoco las enfermedades se diferencian de forma significativa, excepto en los trastornos depresivos y la fibromialgia, que son mucho ms frecuentes en mujeres. La evolucin del nmero de casos provenientes de los Juzgados de lo Social de Barcelona revisados desde 1988 se muestra en las figuras 3 y 4, donde se indican tambin datos y porcentajes de casos revisados segn las entidades demandadas.
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Porcentaje demandados MUTUAS AT 7% Otros 1% ICS 1% ICASS 15%

INSS 76%
Fig. 4. Porcentajes de casos que corresponden a las distintas entidades demandadas entre los aos 1988 y 2003. INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social; ICASS: Institut Catal dAssistncia i Serveis Socials; ICS: Institut Catal de Salut; MUTUAS AT: Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
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