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Proteinuria

Marcus Gomes Bastos

La Enfermedad Renal Crnica (ERC), contrariamente a lo que se pensaba


hasta hace poco tiempo, es una enfermedad comn, a punto de ser considerada,
actualmente, un problema de salud pblica. Esto se debe a la nueva definicin
que facilit el diagnstico de la ERC, en especial, en sus estadios ms iniciales,
cuando es, frecuentemente, asintomtica. En este sentido, el diagnstico
temprano y el tratamiento de la ERC permiten implementar intervenciones que
reducen la morbilidad cardiovascular, principal causa de muerte en pacientes
con ERC, en todo el mundo.

En sus estadios ms iniciales, la ERC es, frecuentemente, asintomtica,


y su diagnstico depende de exmenes simples de laboratorio, ampliamente
disponibles. En estos exmenes, la proteinuria (albuminuria) se ha utilizado
como el principal marcador clnico de lesin del parnquima renal. No obstante,
es importante destacar que la proteinuria tambin se ha utilizado para identificar
a los individuos con ERC que presentarn un curso progresivo de la enfermedad
hasta la falencia funcional del rgano, reconocer los casos con mayores
probabilidades de complicaciones cardiovasculares y prever los pacientes con
mayores probabilidades de mortalidad prematura.

Diversas protenas son eliminadas a diario en la orina, sin embargo, la


cantidad de protena total en la orina no debe sobrepasar los 150 mg/da. Entre
las protenas eliminadas, la albmina (que constituye cerca del 10-15% del total)
es la ms correlacionada a los desenlaces adversos en el curso de la ERC.
La tabla abajo presenta los diferentes mtodos y valores de referencia de la
proteinuria y albuminuria que se deben considerar en el manejo de la ERC.

La bsqueda de proteinuria es vlida, a travs de la deteccin en la orina


de presencia tanto de la protena total como de la fraccin albmina. Las tirillas
reactivas, ampliamente utilizadas en la bsqueda de proteinuria, son prcticas,
pero su performance depende del flujo de orina. La creatinina se excreta en la
orina a una tasa relativamente constante y se puede utilizar para la cuantificacin
de la proteinuria (relacin protena/creatinina o RPC) o de la albuminuria
(relacin albmina/creatinina o RAC), en muestras aisladas de orina. Estos
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mtodos presentan una excelente correlacin con las determinaciones

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realizadas en orina obtenida durante 24 horas, adems de ser ms
convenientes.

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Tipos de proteinuria

Las proteinurias se pueden clasificar en tres tipos: 1. por sobrecarga;


2. tubular; y 3. glomerular. En las proteinurias por sobrecarga y tubular, la barrera
de filtracin glomerular se mantiene intacta y derivan de causas especficas (por
ejemplo: proteinuria de Bence-Jones, sndrome de Fanconi). La proteinuria
glomerular, sin embargo, deriva de diferentes enfermedades (renales o
sistmicas) que comprometen la integridad de la barrera de filtracin glomerular
(selectividad de carga y de tamao) y/o aumentan la presin intraglomerular.

Frente a un individuo con proteinuria, es importante saber si la misma es


transitoria u ortosttica o persistente. La proteinuria transitoria resulta de causas
extrarrenales (fiebre, ejercicio fsico, insuficiencia cardaca descompensada,
convulsin) y se normaliza con la desaparicin de la causa, no siendo necesaria
su bsqueda. La proteinuria ortosttica, observada cuando el individuo se
encuentra en posicin ortosttica, es ms frecuente en jvenes (<30 aos) y
raras veces es de gran monta; y para diagnosticarla es necesario que se la
investigue en diferentes perodos del da (de maana, al despertar y al final del
da, y tras un perodo de ortostatismo).

La proteinuria persistente es aquella que presenta varias implicaciones


clnicas, como se mencionara ms arriba. Puede ser masiva, cuando es
eliminada en cantidad superior a 3,5 g/da o >50 mg/kg/da, o no nefrtica,
cuando los niveles son <50 mg/kg/da. El nivel de la proteinuria tiene
implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas.

Evaluacin de la proteinuria

Se debe investigar la proteinuria en individuos que componen el grupo de


riesgo para ERC, a saber: los diabticos, hipertensos, aquellos con historia
familiar de ERD (dilisis y/o trasplante renal), adultos mayores y aquellos que
presenten enfermedad cardiovascular. Se debera, inicialmente, realizar la
bsqueda utilizando la tirilla de orina, especfica para albmina. Valores 1 cruz
demandan cuantificacin, que se puede realizar en muestra de orina de 24 horas
(ms trabajosa y sujeta a errores de recoleccin) o a travs de la RAC o de la
RPC, en muestra aislada de orina. Si est alterada, se debera repetir la
bsqueda de proteinuria dos veces ms, en un intervalo de tres meses; de
observarse uno o dos resultados anormales ms, caracteriza lesin del
parnquima renal y, en consecuencia, define la ocurrencia de ERC.
Por otro lado, si la bsqueda de proteinuria resulta normal, en los pacientes que
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componen el grupo de riesgo para ERC, se recomienda, por lo menos,
pesquisarla anualmente.

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Impacto de la proteinuria en desenlaces de la enfermedad renal crnica

La albuminuria es un predictor importante de la progresin de la ERC.


Por ejemplo: en un metaanlisis de 13 estudios, con ms de 21 000 individuos
con ERC, se observ que el riesgo de fallo funcional renal (FFR) fue tres veces
mayor en aquellos que presentaban proteinuria. En otro metaanlisis, con
850 000 participantes, el riesgo de FFR aument junto al nivel de la proteinuria.
De igual forma, en un estudio de cohorte anidado, con cerca de un milln y medio
de participantes de la poblacin general, los autores mostraron una correlacin
inversa entre los niveles de proteinuria y el ndice de filtrado glomerular estimado,
independientemente de la funcin renal basal.

Proteinuria y desenlace cardiovascular

Con independencia de(l) (los) mecanismo(s) fisiopatolgico(s)


involucrado(s), existen evidencias convincentes de la asociacin entre
proteinuria y enfermedad cardiovascular. En diferentes estudios, se asoci a la
albuminuria con hipertrofia de ventrculo izquierdo, disfuncin diastlica,
enfermedad coronaria ms grave, infarto de miocardio, isquemia y aumento del
espesor ntima-media carotdeo.

Proteinuria y mortalidad por todas las causas

Un metaanlisis que incluy ms de un milln de participantes de la


poblacin general dej en evidencia que los niveles ms elevados de albuminuria
estn asociados, de manera continua, con el aumento de la mortalidad por todas
las causas. Esta asociacin de proteinuria y mortalidad es observable con
independencia de la ocurrencia de alteraciones de la funcin renal.

Tratamiento de la proteinuria (albuminuria)

Como ya se mencion, la prdida de cantidades anormales de proteinuria


(albuminuria) tiene implicaciones clnicas importantes que, por s solas, justifican
su tratamiento.

El manejo de la proteinuria se puede dividir en especfico e inespecfico.


El tratamiento especfico se basa en la causa de la proteinuria (renal o
extrarrenal) y, en especial, si involucra mecanismos inmunolgicos.

El tratamiento inespecfico no depende de la enfermedad renal y busca,


principalmente, restablecer la integridad (selectividad de carga y de tamao) de
la barrera de filtracin glomerular y disminuir la presin intraglomerular, la que 5

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es controlada por las arteriolas aferente (que regula la trasmisin de la presin
arterial sistmica) y eferente.

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Control de la presin arterial

El control de la presin arterial disminuye la presin intraglomerular y, en


consecuencia, la proteinuria. El objetivo de presin arterial depender de la
enfermedad de base, edad, comorbilidades y metas de cuidado. En la actualidad,
los niveles de presin recomendados son: 1. individuos diabticos o no y con
albuminuria <30 mg/g, objetivo sugerido: 140/90 mmHg; e 2. individuos
diabticos con albuminuria >30 mg/g, meta sugerida: 130/80 mmHg.

Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y


bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA)

Se considera a los IECA y BRA como los antihipertensivos preferenciales


para el tratamiento de la proteinuria, porque adems de disminuir la presin
arterial sistmica restablecen la integridad de la barrera de filtracin glomerular
y disminuyen la presin intraglomerular, al vasodilatar, preferentemente, la
arteriola eferente.

El uso de IECA y BRA se puede acompaar con un discreto aumento (del


orden del 30%) del nivel de la creatinina basal; un aumento mayor puede derivar
en la disminucin excesiva de la presin arterial sistmica o asociarse a la
enfermedad aterosclertica de las arterias renales. No existe nivel de creatinina
o de ndice de filtrado glomerular (IFG) que contraindique en forma absoluta el
tratamiento con IECA o BRA.

Otra complicacin del tratamiento con IECA y BRA es la hiperpotasemia,


observada, principalmente, en individuos con enfermedad renal diabtica y
disminucin del (IFG).

Tratamiento con diurticos

Puede ser necesaria la terapia diurtica cuando haya concomitancia de


sobrecarga hdrica, independientemente de la funcin renal del individuo con
proteinuria. En casos de sobrecarga de volumen refractaria, podra ser necesario
asociar dos diurticos con diferentes mecanismos de accin (p. ej.: furosemida
y tiazdico).

Cuando la proteinuria se asocia con hipoalbuminemia, la terapia diurtica


agresiva aumenta el riesgo de ocurrencia de injuria renal aguda.

Tratamiento con anticoagulantes


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La prdida de protenas inhibidoras de la coagulacin, como la
antitrombina III y las protenas S y C, predisponen al individuo con proteinuria
(en particular, cuando es masiva) a un estado de hipercoagulabilidad.

Por ejemplo: puede ocurrir trombosis de la vena renal en el curso del sndrome
nefrtico causado por glomerulonefritis membranosa.

Vale la pena resaltar que el Kidney Disease Improving Global Outcomes


(KDIGO) 2012 recomienda el tratamiento con warfarina, en pacientes con
sndrome nefrtico que presenten proteinuria masiva, hipoalbuminemia
(<2,5 g/dl), en especial si existen otros factores de riesgo para trombosis.

Medidas complementarias

1. Control de la dislipidemia: es frecuente la hipercolesterolemia en


pacientes con proteinuria masiva, y ambas estn asociadas a la
aterosclerosis. As, cuando est indicado, conviene agregar
tratamiento con estatinas a las dems medidas de tratamiento de la
proteinuria.
2. Restriccin de sodio: es indicada cuando existe sobrecarga de
volumen. Adems, el exceso de sal en la dieta parece atenuar el
efecto antiproteinrico de los IECA y BRA.
3. Restriccin de protenas en la dieta: la restriccin proteica es
controvertida, por el peligro de predisponer a la desnutricin, en
particular, en individuos nefrticos.

Comentarios finales

La proteinuria es un importante marcador clnico de enfermedad renal;


cuando es persistente, debera ser investigada, siempre. Se la puede cuantificar
en muestras aisladas de orina, tanto mediante la RAC o la RPC. La cantidad de
proteinuria eliminada anormalmente nos permite identificar la enfermedad renal,
anticipar los casos que evolucionarn con prdida funcional renal, prever los
individuos con probabilidades aumentadas de desarrollo de enfermedad
cardiovascular y mortalidad prematura. El manejo de la proteinuria depende de
su causa y de la cantidad eliminada. El mantenimiento de la presin arterial en
niveles adecuados, especficamente, con drogas que bloquean el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, se presenta como la principal medida para el
tratamiento de la proteinuria (albuminuria).
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Referencias

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work


Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and
management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;
3(1):1-150.
2. Brantsma AH, Bakker SJ, de Zeeuw D, de Jong PE, Gansevoort RT,
Prevend Study Group. Extended prognostic value of urinary albumin
excretion for cardiovascular events. J Am Soc Nephrol. 2008;
19:1785 1791.
3. Akbari A Classe Cm, Acott P, et al. Canadian Society of Nephrology

Commentary on the KDIGO Clinical Practice Guideline for CKD


Evaluation and Management. Am J Kidney Dis. 2015; 65(2):177-205.

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