ENFOQUES ACTUALES EN LA REHABILITACIN DEL SUELO

PLVICO
Dra. Rodrguez Moreno M.S., Garca Montes I., Romero Garrido M.C., Pozuelo Calvo R.
Medicina Fsica y Rehabilitacin. H.U. Virgen de Las Nieves de Granada.

INDICACIONES:
1.- INCONTINENCIA URINARIA
-Incontinencia de Esfuerzo en grado leve/moderado.
-Incontinencia Urinaria de Urgencia
- Incontinencia Urinaria Mixta
2.- PROLAPSOS
- Grado I y II
3.- INCONTINENCIA FECAL
-Sntomas leves/ moderados
4.- DOLOR PLVICO CRNICO

CRITERIOS DE DERIVACIN

Edades comprendidas entre 18-65 aos

Estudio previo por urologa, ginecologa y coloproctologa descartando
patologa susceptible de otro tipo de tratamiento
Pacientes preocupados por la patologa que presentan de suelo plvico y con
repercusin en su vida de relacin (familiar, sociolaboral, deportiva y sexual) y
psicolgica
Movilidad conservada (caderas y rodillas)
Capacidad intelectual suficiente para entender las instrucciones mnimas para
la realizacin del ejercicio
Motivacin y capacidad de colaboracin (hay que dedicar tiempo y esfuerzo)

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Manifestar escaso o nulo impacto del problema en la calidad de vida
Baja motivacin y/o falta de colaboracin para la realizacin del programa de
entrenamiento y su posterior seguimiento
Obesidad ( I.M.C.>30)
Limitacin de la movilidad ( caderas, rodillas)

 Lesiones esfinterianas severas ( esfnter uretral y anal)

Prolapsos grados III y IV
Incontinencia Fecal Severa

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SUELO PLVICO

El tratamiento conservador se considera como el de primera eleccin en la IUE.
Adems segn la literatura las mujeres lo prefieren al tratamiento quirrgico1, pues no
presenta complicaciones2
El tratamiento conservador incluye :
1.
2.
3.
4.

Intervenciones sobre el estilo de vida

Modificacin de la conducta
Rehabilitacin del suelo plvico
Tratamiento Farmacolgico

1. INTERVENCIONES SOBRE EL ESTILO DE VIDA

Hay factores que provocan o agravan la incontinencia urinaria de esfuerzo sobre los
que podemos actuar:
Obesidad:(la prdida de peso entre un 5% y un 10% es suficiente para mejorar
la incontinencia urinaria)3
tabaco ( tos crnica)
estreimiento (puede lesionarse el nervio pudendo por traccin)
actividades deportivas con alto impacto en el perin (ballet, gimnasia rtmica,
footing, tenis), hay que intentar evitar el exceso de abdominales.
Para mejorar la incontinencia urinaria de urgencia debemos evitar los alimentos y
bebidas que irritan la vejiga.
Agentes irritantes de la vejiga
Las comidas muy condimentadas.
Los ctricos y sus zumos.
Los productos elaborados a base de tomate.
Los edulcorantes artificiales.
Las bebidas gaseosas (incluso aqullas sin cafena).
Las bebidas con cafena: caf, t, bebidas de cola(Incluso el caf y el t
descafeinado generalmente contienen pequeas cantidades de cafena)
El chocolate contiene cafena, as como algunos medicamentos que se emplean
para aliviar los sntomas de dolor de cabeza, sinusitis o alergias.
El alcohol, adems de ser un agente irritante para la vejiga, aumenta el riesgo
de incontinencia debido a que la urgencia para miccionar puede ser ms
intensa y difcil de controlar.

2.-MODIFICACIN DE LA CONDUCTA
Hay que actuar sobre la ingesta correcta de lquidos y mejorar los hbitos
miccionales, educando la vejiga.
Ingesta de lquidos
La cantidad de lquidos necesaria oscila entre 1,5-2 litros al da. Es importante
distribuirla de forma regular a lo largo del da y disminuir la ingesta de lquidos por la
tarde /noche.
Hbitos miccionales
En la incontinencia de urgencia es necesario hacer lo que llamamos entrenamiento en
retencin que consiste en aumentar gradualmente el intervalo entre micciones: 15-30
minutos cada 2 das hasta llegar a una miccin cada 3-4h. El proceso dura entre 3 y 6
meses con supervisin.
3.-REHABILITACIN DEL SUELO PLVICO
Relajacin

La IU aunque no se trate de una enfermedad que ponga en peligro la vida del paciente,
si que supone un deterioro significativo de la calidad de vida de quien la padece, ya
que reduce su autoestima y su autonoma4.
La paciente incontinente suele estar inquieta y angustiada ante su problema, por esto
lo primero que debe aprender son ejercicios de respiracin (abomin-diafragmticos) y
tcnicas de distraccin para lograr el autocontrol.
Mtodos tiles para disminuir la urgencia urinaria
Eliminar estmulos que provocan el deseo de orinar (cerrar grifo agua).
Permanecer quieto y cruzar las piernas, ponerse de puntillas, cambiar de
posicin.
Aplicar presin sobre el perin (sentarse en el reposabrazos de un silln).
Distraer la mente (contar desde 100 hacia atrs, recitar alguna poesa ,
hacer pasatiempos)
Contraer y relajar repetidamente los msculos del suelo plvico.
Ejercicios
Son indiscutibles hoy en da, los beneficios de los ejercicios de la musculatura del suelo
plvico (EMSP), en la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina leve o moderada5,6
y masculina tras prostatectoma .

En los ltimos aos cada vez existen ms evidencias cientficas de que los EMSP
tambin mejoran la incontinencia urinaria mixta.
Adems de evitar o mejorar los prolapsos, aumentan la satisfaccin de la paciente en
sus relaciones sexuales, al convertirse la musculatura del perin en un elemento activo
durante el coito.
Otra ventaja de los ejercicios del suelo plvico es que no producen efectos adversos
como el tratamiento farmacolgico y el quirrgico.
Los ejercicios deben ser aprendidos con personal especializado, ya que se requiere la
toma de conciencia de estos msculos, para asegurar que se estn ejercitando los
correctos y no se estn contrayendo los grupos musculares adyacentes
(abdominales, glteos y aductores). Sabemos que hasta un 40% de mujeres bien
entrenadas, tienen dificultades para hacerlos correctamente.
Existe evidencia de que un programa supervisado de potenciacin de esta musculatura
es ms efectivo que el no tratamiento7,8,9 . Igualmente se ha demostrado que los
tratamientos ms intensivos son los ms eficaces9 y que una mayor supervisin del
ejercicio mejora los resultados10 .
Estos ejercicios consisten en la realizacin de contracciones y relajaciones repetidas
de los msculos del suelo plvico. Sus funciones son aumentar la fuerza de la
musculatura del suelo plvico y adiestrar a los pacientes en la contraccin muscular
voluntaria antes y durante los esfuerzos11.
Para potenciar las fibras anaerbicas (tipo II) se deben realizar contracciones rpidas e
intensas, que disminuyen la urgencia ( 1-2 segundos),mientras que para trabajar las fibras
aerbicas (tipo I) se deben realizar contracciones mantenidas y lentas, que mejoran la
fuerza ( 5,6, 7.segundos) .Normalmente se aconseja que el tiempo de relajacin sea
el doble del tiempo de contraccin, para evitar la fatiga muscular.
Es importante coordinar los ejercicios con la respiracin y evitar contraer los
msculos abdominales , glteos y aductores o aproximadores de los muslos.
Se realizan tambin ejercicios corporales globales para flexibilizar la columna lumbar y
mejorar la esttica raqudea lumbo-sacra.

Los ejercicios al principio del aprendizaje se hacen en la posicin de decbito supino ,

despus se pueden hacer tambin sentados o de pie .
Una vez que se aprenden los ejercicios, hay que continuar hacindolos de forma
regular e integrarlos en las actividades diarias para que sean efectivos.
Conos/Bolas vaginales
Son dispositivos de distintos pesos, que se introducen en la vagina, provocando en los
msculos del suelo plvico una contraccin espontnea, para retenerlos .
Es importante un aprendizaje previo y tener una determinada fuerza en los msculos
para que sean efectivos.
Se utilizan como mtodo de biofeedback y entrenamiento de los msculos del suelo
plvico en el domicilio.
La limitada evidencia disponible sugiere que los conos benefician a las mujeres con
incontinencia de esfuerzo comparados con no tratamiento12

Otros tratamientos rehabilitadores como la estimulacin elctrica y el biofeedback,

no se recomiendan para uso rutinario durante el entrenamiento muscular del suelo
plvico. Sin embargo, pueden ser considerados en las mujeres que no pueden contraer
sus msculos, con el fin de ayudar a la motivacin y adherencia al tratamiento.
Biofeedback o Biorretroalimentacin
Es un complemento a los ejercicios si hay dificultad de aprendizaje.
El Biofeedback, tambin denominado Biorretroalimentacin, convierte una funcin
muscular inconsciente en funcin consciente y voluntaria.
Consiste en colocar unos sensores en los msculos, tanto en los que queremos ensear
a contraer (msculos del suelo plvico) como en los que queremos evitar que se
contraigan (abdominales , glteos y aductores) y las seales que emiten al contraerse
se transforman en sonidos o imgenes que se registran en una pantalla. De esta forma
el paciente al ser consciente de las contracciones de los msculos del suelo plvico,
aprende a hacerlas de forma correcta y a anular el uso de msculos parsitos.
Existen varias revisiones sistemticas sobre el efecto del BF sobre los resultados del
tratamiento, en todas ellas se concluye que el entrenamiento de la musculatura de
suelo plvico con BF es ms efectivo que sin l9,13. La revisin sistemtica realizada
por la Cochrane en 2007 tambin reconoce el efecto beneficioso del BF, pero indica
que dicho efecto podra ser debido a otros aspectos, tales como el que los pacientes
tratados con BF tienen mayor contacto con los profesionales sanitarios14 .
Telerehabilitacin
La telerehabilitacin (TRH) se basa en suministrar los servicios de rehabilitacin a
distancia valindose de la tecnologa de las telecomunicaciones15 . La TRH se propone
como un medio capaz de aumentar la accesibilidad, la supervisin y la continuidad de
cuidados, proporcionando adems un potencial ahorro en coste y tiempo16.
En nuestra Unidad de Rehabilitacin de Suelo Plvico (URHBSP) hemos diseado un
dispositivo basado en los principios del biofeedback, que permite la realizacin de los
EMSP en el domicilio de la paciente, con un sistema de telemedicina.
Este dispositivo consiste en una sonda vaginal que transmite de forma inalmbrica
(bluetooth) las variaciones de presin de los msculos del suelo plvico. Mediante una
aplicacin en un dispositivo mvil del paciente (Smartphone o PC) se ofrecen juegos y
herramientas que ayudan a la correcta realizacin de los ejercicios (BF). Igualmente los
profesionales sanitarios de la URHBSP podemos seguir de modo asncrono la evolucin
y tener un canal de comunicacin con el usuario a travs del mvil/PC que nos
permite modificar las indicaciones sobre la realizacin del ejercicio.

Ventajas de esta aplicacin:

Mayor adherencia y motivacin
Posibilita el tratamiento en clnica y domicilio
Mejor costo-efectividad, menor nmero de sesiones de fisioterapia
Mayor comodidad y menor tiempo de dedicacin por parte del paciente
(traslados/prdida de jornadas laborales, etc..)
Requisitos para su utilizacin:
Capacidad de manejo de nuevas tecnologas: mvil tipo smartphone y/o PC
Aprendizaje previo de los EMSP
Electroestimulacin
Est indicada si los msculos son muy dbiles ( Balance Muscular < de 3/5) y para
anular las contracciones de los msculos parsitos (abdominales , glteos y aductores).
Mediante la colocacin de electrodos vaginales, anales o de superficie, se producen
estmulos elctricos que provocan contracciones musculares, de esta forma se
consigue hacer consciente a la enferma de los grupos musculares que debe ejercitar.
Las tcnicas de rehabilitacin del suelo plvico que incluyen el entrenamiento de la
musculatura del suelo plvico (EMSP) con o sin ayuda de biofeedback (BF) la
estimulacin elctrica y el entrenamiento vesical han mostrado ser eficaces en el
tratamiento de la IU y se consideran el tratamiento de primera eleccin en la IUE y
Mixta en grado leve o moderado1,7,8,11.
Neuromodulacin
Otra tcnica usada en nuestra Unidad es la Estimulacin del nervio tibial posterior.
El nervio tibial posterior contiene fibras sensitivas, motoras y autonmicas que se
originan en los mismos segmentos espinales que los nervios de la vejiga y suelo
plvico (S2-S4). La estimulacin elctrica intermitente percutnea de dicho nervio,
logra que de forma retrgrada se estimulen las races del plexo sacro
(neuromodulacin) que estn relacionadas con el control visceral y muscular del piso
plvico, produciendo una inhibicin de las contracciones del detrusor originadas por el
Centro Sacro de la Miccin.
La estimulacin del nervio tibial posterior(PTNS) a travs de electrodos de superficie
fue propuesta por McGuire17 en 1983. En 1987 Stoller et al.18 demostr que la
estimulacin perifrica intermitente sobre el nervio tibial posterior , en simios, podra
inhibir la vejiga hiperactiva y la incontinencia de urgencia. Posteriormente, Amarenco19
utiliz este tipo de corriente en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, a travs de
electrodos de superficie, y observ en el estudio urodinmico, un aumento de la
capacidad vesical, adems de retrasar la aparicin de contracciones no inhibidas del
detrusor.

Indicaciones de este tratamiento : Vejiga Hiperactiva ,lncontinencia Fecal y Dolor

Plvico Crnico.
Se describen respuestas teraputicas en pacientes con vejiga hiperactiva con mejora
de un 58% en tratados con PTNS frente a 21.9% tratados con placebo .( Nivel I de
evidencia)20 .Con respecto a la incontinencia fecal y el dolor plvico crnico, no existen
datos tan contundentes como los mencionados anteriormente para la vejiga
hiperactiva, sin embargo, se puede afirmar, que en incontinencia fecal se logra mejora
sintomtica subjetiva entre 40 y 60% 21,22. Similar a lo publicado para los casos de dolor
plvico crnico 23.

BIBLIOGRAFA

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