Tanatologia Dolor Fisico

Asociacin Mexicana de Tanatologa, A. C.
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LOGROS DE LA MEDICINA EN EL DOLOR FSICO Y EMOCIONAL EN EL PACIENTE TERMINAL

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMADO EN CUIDADOS PALIATIVOS PRESENTA:
OLGA GUADALUPE MARTNEZ CALDERN ALEJANDRA IVETT ROSALES ARROYO
Asociacin Mexicana de Educacin Continua y a Distancia, A, C,
DEDICATORIAS:
Para ti Alejandro, un hombre cuyo valor no se puede igualar. Un hombre cuya nobleza y sabidura me ha enseado el significado de la felicidad, el amor, el crecimiento y la bondad que radica a tu alrededor. El hombre en quien la palabra egosmo no existe y cuyas creencias y amor incondicional te hacen, el amor de mi vida, mi esposo.
Para mis hijos Alejandro, Sofa y Aarn, por ser mi fuerza y mi templanza. Quienes han compartido el valor del esfuerzo y apoyado el desafo. Por permitirme robarles parte de su tiempo para acompaarme en esta hermosa experiencia.
Que este logro les sirva de estmulo en la vida para continuar con fuerza progresando y luchando por los valores recibidos.
A la familia Nio de Rivera Cover, por su cario y su apoyo moral incondicional.
A la Sra. Mara Luisa Taracena, mi suegra, por su prudencia, tolerancia y flexibilidad, virtudes que comparte en el camino que nos gua para mantener una familia unida.
A Alejandra Rosales, mi compaera y amiga, por su confianza y camaradera al compartir esta agradable experiencia.
Olga Gpe. Martnez Caldern
www.tanatologia-amtac.com
Luis mi esposo, mi compaero y amigo: con quien aprend el amor verdadero, y con quien comprend el verdadero sentido de la vida que es simplemente vivir!. Gracias por tu tiempo, paciencia y nimo, pero sobre todo por ser la persona que siempre crey en m. A mi hermosa hija Aleks que con tu nacimiento me impulsaste a seguir superndome y le has dado sentido a mi existencia.
Gracias a mis padres por traerme a este planeta tierra y querer para m siempre lo mejor.
A mi hermana y sobrinas que siempre se preguntan Por qu me met en todo este estudio?
Para mis mejores amigos e inseparables, Sailor Togo Skr, Odie y Lady que me acompaan en momentos de tanto trabajo y desvelo.
Olga amiga ma, gracias por compartir conmigo esta aventura, y tu amistad que sea por siempre.
Alejandra Ivett Rosales Arroyo
Agradecemos al Dr. Felipe Martnez Arronte, al brindarnos la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para la concrecin de este trabajo.
Tabla de contenido
Introduccin Objetivo CAPITULO 1 Historia del dolor Qu es el dolor? El dolor y su significado a travs de la historia. Notas para la historia del dolor Antecedentes de la anestesia moderna Dolor, cerebro y cultura CAPITULO 2 Fisiopatologa, tipos y funciones del dolor Concepto de dolor Fisiopatologa del dolor Componentes de la fisiopatologa del dolor Figura 1. Dolor con Cncer. Roger Woodruff, 1997; pg. 11 Cmo se clasifica el dolor? Variedades del dolor agudo Cuadro 2. Medicina del Dolor y Paliativa. Dr. Uriah Guevara Lpez (2002) pg. 246 Cuadro 3. Medicina Paliativa. La respuesta a una necesidad; pg. 256 Cuadro 4. Medicina Paliativa. La respuesta a una necesidad; pg. 258 Segn su fisiopatologa Segn la fisiologa del dolor puede ser Caractersticas del dolor neuroptico Evaluacin del dolor. Caractersticas del dolor Factores que modulan el dolor Dolor oncolgico Dolor en el SIDA 9 10 11 11 111 12 122 133 14 15 15 155 15 16 18 2020 21 21 22 23 23 24 25 26 26 27 27 28
Dolor postoperatorio CAPITULO 3 Personalidad y Dolor La personalidad. Experiencias dolorosas previas. Estatus social y cultura. Estado emocional en el momento del estmulo nocivo. Experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes. Cuadro 5. Medicina Paliativa. La respuesta a una necesidad. pg. 534 El dolor y su relacin con el sueo Trastorno por somatizacin Trastorno somatomorfo Aspectos relevantes de los cuidados paliativos en relacin al sueo con sintomatologa dolorosa. CAPITULO 4 Generalidades y taxonoma del dolor Clasificacin multidimensional de la IASP. Cuadro 6; 6.1; 6.2; 6.3; 6.4 Captulo 4, Drs. Uriah Guevara Lpez- Ramn De Lille Fuentes, 2002. pg. 40 Cuadro 7. Adaptado de Woolf C., Bennet G., Doherty M. Towards a mechanism based classification of pain, 1998, 77: 227 22 Cuadro 7.1 Modificado de Bonicas, management of Pain. 1979; 6, 247 252 CAPITULO 5 Tratamientos disponibles para el dolor Tratamientos etiolgicos Ciruga Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia Frmacos analgsicos Analgsicos no opioides
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28 30 30 30 31 32 32 32 33 34 37 377 388 39 39 399 40
42 43 44 44 444 44 45 466 477 48 488 488
Farmacologa clnica de los aines
Cuadro 8; 8.1; 8.2 Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga. Pg. 10 Cuadro 9; 9.1; 9.2 Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga. Pg. 11 Farmacologa clnica de los opioides Titulacin de la dosis. Efectos secundarios. Cuadro 10. Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga Ornelas. Pg. 21 Primer escaln Segundo escaln Tercer escaln Figura 2. Medicina paliativa. La respuesta a una necesidad. pg. 244 CAPITULO 6 Vas y mtodos apropiados para la administracin de frmacos 5 Correctos Regla de los 4 yo: Ensear a la familia a administrar la medicacin Ajuste de dosis Vas de administracin de los frmacos analgsicos. Va oral Va intramuscular Va rectal Va sublingual Va intravenosa (iv) Va subcutnea (sc) Va intrarraquea Va intrapleural Transdrmica Bloqueo nervioso. Bomba de infusin. Neuroestimulacin. Cuadro 11. Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga Pag 20. Horarios de administracin de frmacos. CAPITULO 7 Valoracin y control del dolor www.tanatologia-amtac.com 6
49 50 511 522 522 53 544 54 54 55 56 56 57 57 58 59 59 59 61 62 633 64 65 66 66 67 677 68 68 68 69 70 70
La evaluacin del dolor debe incluir Escala numrica para medir el dolor. Figura 4. Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga. Pg. 25 Escala de expresin facial. Figura 5. Gua para pacientes y familiares, pg. 68 Diario de dolor Figura 6. cuerpo_humano.jpg Cuadro 12. Medicina del Dolor y Paliativa, Dr. Orlando Tamariz Cruz, 2002, pag. 392 CAPITULO 8 Terapias alternativas en pacientes con dolor Tcnica psicolgica Terapias cognitivo conductuales Aromaterapia La homeopata Acupuntura Reiki Dolor, ansiedad, y depresin en enfermos crnicos CAPITULO 9 Alcances y perspectivas de los cuidados paliativos Consideraciones histricas Principios generales del control de sntomas Una nueva especialidad: la algologa La algologa en Mxico Clnica del dolor CAPITULO 10 Sedacin Paliativa Figura. 7. Guas de prctica Clnica sobre cuidados paliativos, 2008, pg. 111 Figura 8. Guas de prctica Clnica sobre cuidados paliativos, 2008, pg. 112
7070 711 71 72
72
73 74 75 77 77 77 788 78 799 79 8080 811 82 82 82 833 86 87 87 89 89 91 92
CAPITULO 11 Espiritualidad Conclusiones Glosario Bibliografa
93 93 95 96 101
INTRODUCCIN
El dolor est extendido en la tierra en proporcin infinitamente ms vasta que la alegra. Quien crea que no ha sufrido, slo tiene que tener un poco de paciencia Sneca
El presente trabajo tiene como objetivo final, el trasmitir la percepcin que las presentadoras tienen de los logros que los cuidados paliativos han obtenido dentro de los aspectos de control del dolor tanto en su mbito fsico como emocional, presentndolos de una forma amena, pero no por ello menos profesional que permita tanto a los estudiosos de los cuidados paliativos como a aquellos nefitos en el tema tener una idea clara de cules son los campos de trabajo del profesional en cuidados paliativos y por ende saber qu esperar de dicho profesionista dentro de su actuar y en caso de ser necesario que es razonablemente posible pedirle al mismo, para lograr su auxilio tanto con el paciente terminal, como con el crculo ms prximo de familiares que participan y padecen de la dinmica de la enfermedad. As pues, esperamos que el presente trabajo con las obvias limitaciones que el formato y extensin del mismo conllevan pueda servir de referente a los profesionales de los cuidados paliativos, como una gua rpida de consulta, o en su caso, como un documento informativo que se pueda proporcionar a sus pacientes y familiares a efecto de poder imbuirlos en esta especialidad mdica otorgndoles con ello, la posibilidad de utilizar esta valiosa herramienta de apoyo en especial para quienes por desgracia se encuentren ante una etapa terminal de su enfermedad.
OBJETIVO
Crear una gua de referencia rpida especialmente enfocada al equipo multidisciplinario integrado por mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera, psiclogos, asistentes sociales, tanatlogos, sacerdotes, voluntarios, etc., en cuidados paliativos para ser utilizada como material de referencia, o herramienta de trabajo dentro de su desarrollo profesional, adems de dar informacin valiosa a los familiares de enfermos terminales para ayudarles a manejar la sintomatologa del dolor en estas etapas finales.
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Captulo
1
El dolor es inevitable pero el sufrimiento es opcional Buda
HISTORIA DEL DOLOR.
___________________________________________________________ Qu es el dolor?
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Muy variable ha sido la interpretacin del dolor a travs de los tiempos. Platn y Aristteles por ejemplo, no le encontraban sentido, por el contrario, proclamaban la trascendencia de aliviarlo. Sin embargo, en la edad media ocurre lo contrario y hay un predominio de la orientacin teolgica: Tanto el dolor como la enfermedad son una consecuencia de la culpa y una forma para alcanzar el cielo; a pesar de la advertencia de San Agustn: Se puede aceptar el dolor, pero nadie debe amarlo. Ya en el renacimiento, hay un enfoque ms humano y se buscan nuevos tratamientos; aunque la controversia sigue, Pascal y Mantaigne, entre otros, destacan el aspecto positivo del dolor. Tendencia que al llegar el Romanticismo, se acentua con una verdadera exaltacin literaria y artstica del dolor. El dolor es tan viejo como la humanidad, la lucha contra el dolor es tan antigua como la medicina, mucho antes de los primeros balbuceos del arte de curar, la magia trataba de combatir el dolor, de expulsarlo del cuerpo. En nuestros das sigue siendo el sntoma dominante, la razn principal de consultar al mdico, al menos en un 80% de las consultas estn motivadas por el dolor, sta inquieta, alarma, interfiere brutal o insidiosamente en la vida normal. La seguridad cotidiana y familiar del cuerpo que funciona en el silencio de los rganos se ve turbada de repente. El dolor est ah lo dems no cuenta. Vencerlo se convierte en preocupacin inmediata de la persona que sufre. Todas las personas que habitamos este planeta hemos sentido dolor en un momento determinado de diferente etiologa (etios; causa, logos; tratado) e intensidad; pero son pocos los individuos que conocen con profundidad las repercusiones del dolor, este mal tan comn que no distingue razas, clases sociales, ni religin. El sentido afecta el entorno fsico socioeconmico, cultural y psicolgico de las personas que lo sufren; la intensidad del dolor puede ser; ligera, moderada o severa.
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El dolor y su significado a travs de la historia.

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El dolor es en general la seal de alarma de que no estamos bien de salud y a l se agregan otros procesos subjetivos -los sntomas- u objetivos -los signos-. Mediante el descubrimiento de tales sntomas y signos en el dilogo exploratorio, el mdico llega a establecer su diagnostico, que es la brjula con la que navega en el mar misterioso de la enfermedad. Todas las personas que habitamos este planeta hemos sentido dolor en un momento determinado. El sentirlo afecta el entorno fsico, socioeconmico, cultural y psicolgico de la persona que lo sufre; la intensidad del dolor puede ser: ligera, moderada o severa. La tolerancia individual al dolor difiere significativamente de una persona a otra y guarda relacin con el estado anmico y el entorno.
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Notas para la historia del dolor.

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En Mxico, en la Gran Tenochtitln, los aztecas practicaron sacrificios humanos, la liturgia de estos sacrificios a travs del dolor serva para comprar la paz en un mundo dominado por divinidades crueles. Durante la Guerra Florida se tomaban prisioneros, al guerrero ms fuerte y valiente de ellos, a quien le era inherente una escala alta de valores y principios, lo trataban como a un ser superior, le proporcionaban un atuendo magnfico, su alimentacin estaba integrada por manjares y se le atenda con caballerosidad. Posteriormente, el prisionero ingera una infusin a base de plantas soporferas y anestsicas y se le conduca con gran pompa a la cspide del Templo Mayor. Se le ataba de pies y manos y cuatro individuos lo sujetaban, se le recostaba en la Piedra de los Sacrificios para que arqueara el torso y expandiera el trax y con un solo movimiento se efectuaba una laparotoma con una hoja de obsidiana afilada, de inmediato el sacerdote le extirpaba el corazn, el hgado y a veces los pulmones. El temor al dolor y a la muerte era considerado una ofrenda a la divinidad. Los Grandes Seores Mayas se perforaban el pene con la pa de un maguey, era un sacrificio para ofrendar y derramar sangre para los dioses. En el Periodo Clsico, los mayas a los prisioneros de guerra les extraan las uas de los dedos de las manos, con el fin de impedir su participacin en otro conflicto blico y despus los liberaban. A quienes sufran este castigo los integrantes de su grupo los consideraban hroes por el dolor infligido, el guerrero era premiado con un nivel de vida mejor y los dedos sin uas los mostraba con orgullo.
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_____________________________________________________________________ Antecedentes de la anestesia moderna _____________________________________________________________________

Es en el siglo XVIII en el que se dan los primeros descubrimientos que son la base para el desarrollo de lo que ser la anestesia en nuestros das. En 1766 Priestley describi las propiedades fsicas y qumicas del xido nitroso y 20 aos despus l y Humphrey Davy comunicaron su afecto analgsico. Transcurrieron 20 aos ms para que Michael Faraday describiera que la inhalacin de ter dietlico tena efectos similares a los del xido nitroso. En 1832 Pierre Robiquet aisl la codena y aos despus el laboratorio Merck, la papaverina. En la dcada de 1840 se introdujo la anestesia en ciruga lo cual marc un avance importante, se trataba de una poca en la que haba preocupacin por el bienestar del prjimo. Sir James Simpson, mdico britnico, introdujo la anestesia en obstetricia. El 19 de enero de 1847 utiliz el ter por primera vez durante un trabajo de parto, y el cloroformo el 8 de noviembre del mismo ao. El uso de la anestesia durante el parto despert una violenta oposicin entre los mdicos y el pblico, el clero etiquet a Simpson de hiertico, blasfemo y agente del demonio apoyndose en la admonicin bblica: "parirs con dolor". El anestsico que tuvo gran aceptacin fue el cloroformo, cual se utiliz durante 100 aos. Albert Niemann en 1860, en Alemania, aisl un alcaloide de las hojas de coca, erithroxylon coca y la denomin "cocana", comunic el efecto entumecedor que produce en la lengua, pero su descubrimiento fue ignorado. En Edimburgo, una dcada ms tarde, en 1873, Bennet public sus experimentos con cocana; en 1880, von Anrep determin sus propiedades farmacolgicas, y Coupart y Borderan describieron la prdida del reflejo corneal en animales. El 15 de septiembre de 1884, en el "XVI Congreso de Oftalmologa" efectuado en Heilderberg, KarI Koller comunic el resultado del uso de la cocana como anestsico local, desde entonces se generaliz el empleo de este frmaco. Sigmund Freud, compatriota de Koller y compaero del hospital en Viena, describi las propiedades anestsicas de la cocana. El 25 de julio de 1900 en la Ciudad de Oaxaca, el maestro Ramn Pardo Galndez, en el Hospital de la Caridad, hoy Hospital ngel Vasconcelos, practic un bloqueo subaracnoideo, y comunic la tcnica y los resultados a la Sociedad Mdica de esa entidad. A partir de la segunda mitad del siglo XIX, la qumica, la fsica y la medicina progresaron simultneamente, para entonces era posible preparar una droga qumicamente pura y usarla con cierto grado de seguridad en beneficio del paciente. Se produjo el cido saliclico, el que se lanz al mercado como cido acetilsaliclico, su nombre popular es el de "aspirina". En el mundo moderno es difcil imaginar a la teraputica exenta de este frmaco.
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Dolor, cerebro y cultura

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Los avances en anestesiologa y los grandes hallazgos en anatoma y fisiologa que realizaron Bell, Magendie, Mller, Weber, von Frey, Shiff y otros investigadores sirvieron para difundir la idea de que el dolor obedece a estmulos nerviosos especficos, Durante el "stress" o el "shock" el organismo humano produce polipptidos que se denominan "endorfinas", las cuales actan como analgsicos opiceos provocando parcialmente la insensibilidad al dolor. La mente y las emociones pueden exagerar o disminuir as la percepcin del dolor y por lo tanto de los sntomas. Sin embargo, el dolor no debe entenderse nicamente como un problema que implica la transmisin de impulsos nerviosos, sino como una experiencia que afecta la personalidad del individuo y produce cambios profundos en el proceso cultural y biolgico que constituyen la Vida. No se puede olvidar que el hombre es una unidad biolgica, psicolgica y social, consecuentemente es producto del medio y las circunstancias, y que el dolor cuenta con una significacin y representacin social en la que intervienen estos aspectos.
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Captulo
2
No te ras nunca de las lagrimas de un nio. Todos los dolores son iguales Charles Van Lerberghe
FISIOPATOLOGA, TIPOS Y FUNCIONES DEL DOLOR
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Concepto de dolor
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La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, clasifica al dolor como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable que constituye un hecho subjetivo, integrado por un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas, que lo conforman 1 El dolor es subjetivo y personal, cada persona tiene un umbral o intensidad para sentir diferente; el malestar para unos puede ser insoportable y para otros inadvertidos.
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Fisiopatologa del dolor

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La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin. Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos:
http://es.wikipedia.org/wiki/Asociation%C3% B3n_Internacional para el estudio del dolor.
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Detectores de la seal nociva: depende de la existencia de sustancias especializadas en la recepcin del dolor, denominadas nociceptores. Mecanismos ultra-rpidos de proteccin (reflejos): son reacciones rpidas, generadas a nivel de la mdula espinal que pueden tener como efecto: Una reaccin de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rpidamente al tocar una superficie ardiente); Una contractura de la musculatura que bloquea la articulacin si se ha producido una lesin articular (es el caso del lumbago despus de la lesin de un disco intervertebral tras un movimiento en falso). Mecanismos de alerta general (estrs), por activacin de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha). Mecanismos de localizacin consciente e inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro; la localizacin es precisa si la lesin se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesin afecta un tejido profundo. Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresin: debido a la activacin de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de clera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atencin del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal. Mecanismos de analgesia endgenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.
La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el dolor es variable segn el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelacin y explicar la vivencia dolorosa. Son sinnimos de dolor: nocicepcin, algia y sufrimiento.
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Componentes de la fisiopatologa del dolor

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La fisiopatologa del dolor tiene cuatro componentes que son:
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1.
La nocicepcin: Es la nica etapa comn en todas las personas pues es una etapa inicial bioqumica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transduccin, transmisin y modulacin del dolor. La percepcin. Es un proceso nervioso superior que permite al organismo, a travs de los sentidos, recibir, elaborar e interpretar la informacin proveniente de su entorno.2 El sufrimiento. Es la emocin motivada por cualquier condicin que someta a un sistema nervioso al desgaste. El sufrimiento, como cualquier otra sensacin, puede ser consciente o inconsciente. Cuando se manifiesta de forma consciente lo hace en forma de dolor y/o infelicidad, cuando es inconsciente se traduce en agotamiento y/o cansancio.53 El comportamiento del dolor. desde un punto de vista neurofisiolgico, el dolor es causado por la estimulacin de las terminaciones nerviosas libres (nociceptores) y estos impulsos pasan a lo largo del nervio perifrico hacia el asta dorsal de la mdula espinal. Ah hacen sinapsis con las clulas del tracto espinotalmico que transporta los impulsos a lo largo de la mdula espinal, a travs del tallo cerebral del tlamo. Del tlamo, los impulsos son enviados a diversas reas de la corteza cerebral que permiten la percepcin de, y la reaccin del dolor (ver figura 1).
2.
3.
4.
Tanatologa y Biotica ante el sufrimiento Humano. Lic. Edna Martha Hamill Melndez - Mtra. Mara Teresa Hernndez Avendao 2009; pg. 232.
5
Medicina del Dolor y Palaliativa, 2002; pg. 20
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DIAGRAMA SIMPLIFICADO DE LAS VAS DEL DOLOR.
Figura 1. Dolor con Cncer - Roger Woodruff. 1997; pg.11
Las terminaciones nerviosas libres en la piel y el tejido conectivo (nociceptores somticos) y vsceras (nociceptores viscerales) pueden ser estimulados fsicamente (presin, calor, distensin visceral), pero se activan ms comnmente por medio del estmulo qumico consecuencia de lesin o inflamacin del tejido. La lesin del tejido resulta en la produccin y acumulacin de una variedad de sustancias productoras de dolor, incluyendo prostaglandinas, bradiquinina, serotonina, histamina, iones de potasio e hidrgeno, las cuales han demostrado que afectan a los nociceptores. Las prostaglandinas, juegan un papel muy importante en el ciclo lesin del tejido dolor nociceptivo, lo que explica la utilidad de los inhibidores de prostaglandina sintetasa en el tratamiento del dolor. Las sustancias productoras de dolor,
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tambin pueden actuar en otras terminaciones nerviosas, como las responsables del calor o la presin, reduciendo su umbral de estimulacin y facilitando su activacin. Las fibras nerviosas de los nociceptores somticos pasan a travs de los nervios perifricos y entran en la mdula espinal por medio de la raz dorsal. En el caso de las fibras de los nociceptores viscerales, alrededor del 20% entran a travs de la ruta ventral; esto explica porque el seccionamiento quirrgico de las races dorsales (rizotoma dorsal) puede fracasar en el control del dolor visceral. Las fibras aferentes viscerales y somticas convergen hacia las mismas neuronas en la, mdula espinal, siendo las fibras espinales ascendentes comunes para los impulsos tanto de las vsceras como de la piel. sta es la base anatmica para el dolor referido, en el que el dolor visceral se acompaa de dolor cutneo en dermatomas particulares. En el asta dorsal de la mdula espinal, los nervios sensitivos aferentes hacen sinapsis con las fibras del tracto espinotalmico ascendente, ya sea directamente o por medio de un complejo sistema de fibras conectoras o interneuronas, empleando una gran variedad de neurotransmisores, incluyendo la substancia P y el glutomato. La terminal presinptica de la fibra sensorial aferente contiene receptores opioides que ligan las sustancias opioides endgenas (endorfinas) o los medicamentos opioides exgenos. Esta unin reduce o bloquea la liberacin de neurotransmisores por la fibra sensorial aferente, reduciendo o disminuyendo la sensacin del dolor. Este es el principal lugar de accin de los medicamentos opioides exgenos. De manera similar, la activacin de las neuronas inhibidoras en el asta dorsal, que se sabe, contienen endorfinas como neurotransmisores, reducirn el dolor. Las neuronas inhibidoras son estimuladas por la actividad de las vas descendentes del cerebro o mediante la actividad en otras fibras sensitivas del mismo segmento, esto explica porqu el masaje, el calor o la estimulacin elctrica aplicados a un rea dolorosa pueden reducir el dolor. Otros receptores, incluyendo aquellos para el N-metil D aspartato (receptor NMDA) puede facilitar o perpetuar la sensacin del dolor por medio de la sensibilizacin de las clulas en el asta dorsal y posiblemente son responsables de la disminucin de la sensibilidad a los opioides. Las fibras ascendentes espinotalmicas son la principal ruta hacia el cerebro para la transmisin de informacin relacionada con el dolor, pero existen muchas otras vas ascendentes que tambin participan en menor grado. La existencia de stas ltimas vas explica porqu la seccin quirrgica de las fibras espinotalmicas no produce completo alivio del dolor. Los impulsos del dolor transmitidos al tlamo son enviados varias reas de la corteza cerebral: las reas sensitivas del lbulo parietal que permiten la localizacin y la interpretacin del dolor; el sistema lmbico el cual est involucrado en las respuestas afectiva y autnoma al dolor; el lbulo temporal que est implicado en la memoria al dolor; el lbulo frontal donde la funcin cognoscitiva evala la importancia del dolor y la respuesta emocional al mismo. El mecanismo endgeno de la inhibicin del dolor es la supresin de los impulsos del dolor en el asta dorsal por medio de las vas descendentes del mesencfalo y el tallo cerebral. Estos centros reciben la informacin de la corteza, el tlamo y otros centros del mesencfalo y, por medio de diversas vas descendentes estimulan a las interneuronas inhibidoras en el asta dorsal de la mdula espinal, produciendo analgesia o reduciendo el dolor. Los www.tanatologia-amtac.com 19
neurotransmisores involucrados con las vas inhibidoras descendentes son noradrenalina y serotonina. Esto representa una posible explicacin del porqu algunos medicamentos (como la amitriptilina) que bloquean la recaptacin presinptica e incrementan la accin postsinptica de estas sustancias pueden aumentar la analgesia. El dolor neuroptico resulta del dao a los nervios o tejidos nerviosos, ms que de la estimulacin de los nociceptores por lesin o inflamacin de los tejidos. El dolor es consecuencia de la actividad elctrica espontnea de los nervios daados o del aumento de la sensibilidad al estmulo exgeno; las vas nerviosas involucradas son las mismas que en la nocicepcin. El dao a las fibras aferentes sensitivas ocasiona una reduccin significativa en el nmero de receptores opioides en las terminales presinpticas de las fibras afectadas en el asta dorsal; esto posiblemente explica porqu la sensibilidad a los opioides est reducida en el dolor neuroptico. El dao a las fibras nerviosas simpticas puede conducir hacia el dolor de tipo simptico en el que el dolor neuroptico se acompaa de signos de disfuncin autnoma, incluyendo inestabilidad vasomotora y cambios pseudomotores. Aunque todas las relaciones anatmicas, fisiolgicas y farmacolgicas involucradas en el dolor no estn completamente esclarecidas, queda claro que l principal sitio de la modulacin de los impulsos del dolor se encuentra en el asta dorsal de la mdula espinal, como originalmente fue propuesto por Melzack y Wall en la dcada de los sesenta en su teora del control de entrada (gate control). La modulacin del dolor en el asta dorsal de la mdula espinal proporciona las bases para explicar porqu el estmulo doloroso puede ser modificado por las actividades cortical, subcortical y otras de la mdula, incluyendo factores psicolgicos, dolor en otros sitios y estimulacin simultnea de las fibras sensitivas en el mismo nervio perifrico. El dolor crnico induce otros cambios en el sistema nervioso. Las alteraciones en los receptores y en los transmisores se presentan en mdula espinal y cerebro, los cuales pueden llevar a la perpetuacin del dolor o a una reduccin en la sensibilidad a los opioides, Los cambios psicolgicos permanecen sin definir hasta el momento, pero la inferencia clnica es obvia: El dolor crnico debe estar controlado, tan pronto como sea posible. Roger Woodruff
(1997)
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Cmo se clasifica el dolor?

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Dolor fsico.- es una sensacin originada por cambios fisiolgicos diversos, se asocia con la presencia de algn tipo de dao o alteracin del equilibrio somtico. En este sentido el dolor es tangible y medible. Segn el tiempo de evolucin el dolor se clasifica como:
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Agudo.- causado por estmulos nocivos desencadenantes por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somticas profundas o vsceras. Tambin puede ser debido a una funcin anormal de msculos, sistema nervioso, etc. Los factores psicolgicos tienen mucha influencia e importancia en la manera en que se experimenta el dolor. Se debe mencionar que en contadas ocasiones ste no obedece a causas psicopatolgicas o ambientales. En algunos casos limita la actividad, previniendo un dao mayor o ayudando a la curacin. Este tipo de dolores persistente e intenso, puede ser fatal en s mismo, para efectos dainos para la persona que lo sufre. Es un dolor que dura poco tiempo, generalmente, menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe. El dolor agudo se acompaa de niveles de ansiedad altos.
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Variedades del dolor agudo

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I.- Intermitente.- con perodos de remisin total y duracin variable. II.- Continuo.- perdura por minutos u horas sin remisiones (dolor post-quirrgico). III.-Subintrante.- dolor cuyas oscilaciones van entre intenso o intolerable, con una remisin que mantiene una sensacin dolorosa amortiguada pero constante. (Cousins M.
1994. Pg. 357-385).5
Manifestaciones clnicas del dolor agudo
Temblor Rubicundez o palidez Aumento de secrecin salival o sudoracin
Trastornos gastrointestinales Variaciones de la frecuencia respiratoria Variaciones de la frecuencia cardiaca Variaciones de la tensin arterial
Cuadro 2. Medicina del Dolor y Paliativa. Dr. Uriah Guevara Lpez (2002) pg. 246
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Crnico.- la persistencia del estmulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatologas, puede conducir a la persona lo sufra por mucho tiempo. Bonica, lo define como aquel dolor que persiste por ms de un mes despus del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente. Tiene efectos fisiolgicos, psicolgicos y conductuales sobre el paciente y su familia, adems de un costo social enorme.
Podra decirse que mientras el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor crnico constituye una enfermedad en s mismo.1 El dolor crnico se divide en: Dolor crnico benigno.- es aquel provocado por una enfermedad que no atenta a la vida del enfermo (migraa, lumbalgia, artralgia por una artrosis, etc.) Dolor crnico maligno o dolor agudo mantenido.- es aquel provocado por una enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo.
Agudo Benigno DOLOR Crnico
Maligno
Cuadro 3. Primera clasificacin tradicional que se hace del dolor segn su duracin y etiologa. Gmez Sancho (1998) Medicina paliativa, La respuesta a una necesidad. Pg. 256
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Benigno Siempre agudo. Avisa de una enfermedad (apendicitis) DOLOR Agudo Dolor postoperatorio.
Maligno Crnico
Provocado por una enfermedad de buen pronstico (lumbalgia). Provocado por una enfermedad de mal pronstico (cncer).
Cuadro 4. Nueva propuesta de clasificacin del dolor segn su duracin y etiologa. Gmez Sancho (1998) Medicina paliativa. La respuesta a una necesidad; pg. 258
Dolor Irruptivo.- dolor de intensidad moderada o severa que aparece sobre un dolor crnico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por determinadas maniobras conocidas por el paciente). Caractersticas Somatosensoriales.
Segn su caracterstica, el dolor puede ser: Epcrito.- es superficial, de localizacin especfica y bien delimitada por el paciente como punzante, lacerante, quemante, opresivo o fulgurante. Sin referencia alguna. Protoptico.- es difuso, sordo y mal localizado.
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Segn su fisiopatologa
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Dolor Somtico.aparece cuando se presenta un estmulo que es potencialmente daino para la integridad fsica, excitando a los receptores nociceptivos en las estructuras musculo esquelticas profundas y cutneas superficiales.
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Para describirlo, se escucha de ste tipo de dolor, cuando los receptores estn en la piel, msculos y articulaciones. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. A diferencia por ejemplo del visceral que usualmente es menos localizado. Dolor Central.- comprenden a todos los que tienen su sitio de origen en el sistema nervioso central, como las secuelas de accidentes cerebrales vasculares, hiperpata talmica, el miembro fantasma. Son dolores de tipo espontneo, desencadenados sin causa determinada, urente, punzante o continua desde moderada intensidad o bien insoportables pudiendo ubicarse segn el paciente en la piel, msculos o huesos. Dolor Visceral.- est ocasionado por la activacin de los nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepcin del dolor uleroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutneas que pueden ser o estar distantes de la lesin, como por ejemplo el dolor del hombro derecho en lesiones biliares o hepticas. Dolor reflejo.- es la sensacin presentada a distancia del foco en donde se encuentra la vscera afectada, su origen an no claro y de difcil explicacin fisiolgica es de gran ayuda, ya que una semiologa acuciosa puede ayudar a efectuar el diagnstico.
Psicognico o somatomorfe.-
cuando el paciente describe problemas psicolgicos como la ansiedad o la depresin en trminos de dao tisular, ste lo expresa ya sea de forma verbal o de comportamiento. En este caso especfico, el problema es la amplificacin y distorsin de los impulsos perifricos por el estado psicolgico en que se encuentra el individuo. No se encuentra ninguna etiologa orgnica. (Dr. Uriah Guevara
Lpez, 2002)
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Segn la fisiologa del dolor puede ser

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Neuroptico.- resulta de lesiones o alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales. En ausencia de un estmulo nocivo evidente, puede desarrollarse y an persistir. El paciente generalmente no es muy descriptivo debido a que es una experiencia nueva. Caractersticamente, el sntoma se
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presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante, con hiperalgesia (o respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso (alodinia). Entre los mecanismos de este tipo de dolor se han propuesto: hiperactividad espontnea, transmisin efptica, generacin de impulsos ectpicos, presencia de estmulos aberrantes, prdida de la inhibicin, activacin simptica, disfuncin de la nerva-nervorum, espasmo muscular reflejo y descarga cortical focal. Entre las patologas ms frecuentes asociadas al dolor neuroptico estn: la neuralgia postherptica, lesin de nervio perifrico, neuralgia trigeminal, dolor de miembro fantasma, plexopatas crvico braquial o lumbosacra, neuropata diabtica, sndrome doloroso tipo I y tipo II, sndrome poscordotoma, anestesia dolorosa, dolor talmico, etc.
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Caractersticas del dolor neuroptico

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1. 2. 3. 4. 5. 6. Dolor en ausencia de lesin concurrente o dao tisular agudo. Inicio tardo despus de la lesin. Disestsico quemante o urente. Paroxstico (fulgurante o punzante). Se puede acompaar con dficit sensorial. Respuesta anormal a estmulos (alodinia, hiperpata) (Dr. Uriah Guevara Lpez, 2002)
Dolor neuroptico tipo I.- se describe como urente, sensacin de quemadura, continuo de diversa intensidad, de moderado a intenso. Ejemplo: la polineuropata diabtica con una distribucin caracterstica en guante o calcetn, o bien, en la cara anterior del trax y/o abdomen. Dolor neuroptico tipo II.- es denominado paroxstico, descrito como una sensacin de descargas elctrica o calambre, ocasional o en grupos de descargas generalmente que siguen un trayecto nervioso, irradindose a todo lo largo del nervio afectado: dolor de gran intensidad, cuadros tpicos de las neuralgias (trigeminal, postherptica, etc.) 5
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Nociceptivo.- es producido por una estimulacin de los nociceptores, es decir, los receptores del dolor, provocando que el mensaje doloroso sea transmitido a travs de las vas ascendentes hacia los centros supraespinales y seda percibido como una sensacin dolorosa. Por ejemplo, un pinchazo. Dolor Mixto.- coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente.
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Evaluacin del dolor.

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Segn las caractersticas del dolor, se puede conocer su origen o etiologa, por consiguiente su diagnstico, su gravedad o pronstico y tratamiento.
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Caractersticas del dolor

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Localizacin.- dolor de cabeza (cefalea), dolor torcico, dolor abdominal Tipo.- punzante, opresivo, lacerante, clico, etc. Duracin.- el tiempo desde su aparicin, desde cundo. Periodicidad.- el de la lcera gastroduodenal Frecuencia.- es el nmero de veces que ha ocurrido el dolor de similares caractersticas. Intensidad.- generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar. Irradiacin.- trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro lugar. Sntomas acompaantes.- nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, temblor Signos acompaantes.neurolgicos sudoracin, palidez, escalofros, trastornos
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Factores agravantes.- son aquellos factores que aumentan el dolor por ejemplo, tras la ingesta, determinaos movimientos y otros factores a los que atribuye el paciente. Factores atenuantes.- son factores que disminuyen el dolor, por ejemplo, el descanso, posiciones corporales. Medicamentos.- que calman o que provocan el dolor.
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Factores que modulan el dolor ___________________________________________________________

Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola. 1. Personalidad- estado de nimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. Relacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de trabajo. Sexo y edad. Nivel cognitivo. Dolores previos y aprendizaje de experiencias precias. Nivel intelectual, cultura y educacin. Ambiente.- ciertos lugares (ruidosos, iluminacin intensa), tienden a exacerbar algunos dolores (ejem: cefalea).
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
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Dolor oncolgico
__________________________________________________________________________ En muchas publicaciones se indica que el dolor de cncer no es tratado adecuadamente, las causas que conducen a esta situacin son las siguientes: 1. Falta de formacin en los profesionales de la salud.
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2. 3.
Ausencia de servicios de cuidados paliativos. Problemas legales y dificultades burcratas para tener los analgsicos potentes.
El dolor provocado por el cncer va a depender de muchos factores: 1. 2. De la localizacin del tumor. Del estudio evolutivo de la enfermedad.
El dolor, igual que el resto de los sntomas, puede estar provocado por el cncer, pero tambin por los tratamientos o por causa ajenas a ambas circunstancias. El 78% de los dolores, estn provocados por el cncer, el 19% de los dolores, estn provocados por los tratamientos anticncer. El 3% de los dolores no estn relacionados con el cncer ni con tratamientos.
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Dolor en el SIDA
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El dolor en los enfermos de sida ha sido ignorado. La prevalencia del dolor en estos enfermos vara, aunque todos informan que el dolor es extenuante. La prevalencia de dolor en estos enfermos se ha comprobado tanto en enfermos ambulatorios, hospitalizados, o en casa.
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Dolor postoperatorio
__________________________________________________________________________ En muchos pacientes, el dolor es tratado inadecuadamente, esto causa un sufrimiento sutil. Existe falta de conciencia por parte de los profesionales de la salud de que el dolor debe ser adecuadamente valorado, puede tener valor diagnostico y tambin causa de un deterioro fsico.
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La falta de inters sobre el problema del dolor postoperatorio tambin es evidente por la poca informacin que sobre el tema se encuentra en la literatura quirrgica. El personal sanitario es la nica profesin habilitada por la ley para infligir dolor en el cuerpo de otro104
0 Medicina paliativa. La respuesta a una necesidad. Marcos Gmez Sancho. Arn Ediciones, S.A., 1998; pag. 237
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Captulo
3
Todos los seres humanos, como verdaderos hermanos y hermanas, estamos unidos por el dolor y slo existimos para soportar penurias y crecer espiritualmente. Elizabeth Kbler Ross
PERSONALIDAD Y DOLOR.
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La personalidad.
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La palabra personalidad, tiene ms de 5 orgenes etimolgicamente hablando. 1. 2. 3. 4. 5. Designacin griega de mscara, Prosopn. Del griego persi-somonia alrededor del cuerpo. Una mezcla del etrusco y el latn antiguo, persum cabeza o rostro. Del latn per se una una o completa por s misma. Expresin latina de per sonare sonar a travs de.
Puede definirse como el conjunto de caractersticas o patrn de sentimientos y pensamientos ligados al comportamiento. La personalidad es la forma en que pensamos, sentimos, nos comportamos e interpretamos la realidad, mostrando una tendencia de ese comportamiento a travs del tiempo, que nos permite afrontar la vida y mostrarnos el modo en que nos vemos a nosotros mismos y al mundo que nos rodea. Nos permite reaccionar ante ese mundo de acuerdo a modo de percepcin, retroalimentando con esa conducta en nuestra propia personalidad. Cada persona al nacer ya 30
tiene su propia personalidad con ciertas caractersticas propias, que con el paso del tiempo ms el factor ambiental y las circunstancias es como se definir esa persona. La personalidad ser fundamental para el desarrollo de las dems habilidades del individuo y para la integracin con grupos sociales.45 Los rasgos de personalidad, se distinguen por los siguientes criterios, y se manifiestan en al menos dos de las siguientes reas: Criterio A: Patrn permanente en la manera cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o forma de relacionarse con los dems, del control de los impulsos, de necesidad de gratificacin. Criterio B: Patrn permanente, persistente e inflexible de conductas y de experiencia interna y que se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Criterio C: Provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad del individuo . Criterio D: El patrn es estable y de larga duracin, y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. Su comportamiento se aparta considerablemente de las expectativas de la cultura del sujeto . Criterio E: El patrn no es atribuible a una manifestacin o una consecuencia de otro trastorno mental. Criterio F: No es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica. (Dra. Edurne Austrich Senosiain, 2002) 5
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Experiencias dolorosas previas.

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Tiene que ver con un conjunto de conocimientos y vivencias que nos ligan a su recuerdo y a su olvido. Desde temprana edad, cada individuo, aprende lo que el dolor significa para l, experimentando lecciones dolorosas que le brindan un carcter de irrepetible, personal, ntimo e intransferible.
http://es.wikipedia/Personalidad.
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Estatus social y cultura.

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Parte de la naturaleza del ser humano es tener un profundo miedo a sufrir el cual se manifiesta a nivel cultural, en todos los niveles sociales. Lo vemos en la sociedad actual. Hoy en da, el bienestar est por encima de todo, lo que hace que el dolor y el sufrimiento (que son totalmente sentires diferentes, ninguno igual al otro, no son lo mismo) se vean como una desgracia para quien los padece y a su vez para aquellos que los rodean. La experiencia de sufrir, hace que la persona se enfrente a sus limitaciones, adjuntando sus prdidas, con la finitud de los propios proyectos, de la vida, de la trascendencia misma del enfermo, mostrndose de esta forma lo frgil que puede ser el ser humano. 2
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Estado emocional en el momento del estmulo nocivo.

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La persona es una unidad sustancial formada por un cuerpo y espritu, es por ello, que los seres humanos son capaces de reconocer y razonar las propias experiencias, de interpretarlas de acuerdo al contexto, convirtindose en algo totalmente personal, algo subjetivo. No se olvide que el ser humano, ve su dolor como el ms grande, como algo ntimo e inoportuno por lo que busca terminar con l. Cada persona experimenta el dolor de manera muy diferente de acuerdo a su personalidad, experiencias dolorosas anteriores, a su medio ambiente, social, espiritual, etc. El dolor, es una realidad que suele en ocasiones sobrepasar a quien lo sufre. Vivirlo con sentido, puede ayudar a aliviarlo o si no por lo menos a mitigarlo para que as la persona pueda continuar su vida lo ms dignamente posible. No es lo mismo asumir un dolor que padecer un dolor.2
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Experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes.

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La prdida de la salud, es una clara experiencia psicolgica de prdida del objeto psquico por parte de cualquier enfermo. Razn por la que necesitamos saber que el duelo es la respuesta a
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una prdida real (de la de un ser querido, por muerte o por separacin, o bien, la de un valor significativo: posicin econmica, trabajo, rol social, amputacin, etc.) Es importante mencionar al duelo anticipatorio o anticipado, ya que podemos observar el recorrido que hacen el enfermo y sus familiares a lo largo del proceso. El duelo comienza generalmente al hacerse el diagnstico y emitirse el pronstico de incurabilidad. El duelo anticipatorio corresponde a la depresin anticipatoria. En el duelo se dan dos fenmenos simultneos: Pena y afliccin. Estrs y sufrimiento. Adaptacin al estrs.
Duelo anticipatorio
Duelo Familia Enfermo
Muerte Diagnstico
Cuadro 5. Marcos Gmez Sancho, 1998; Medicina Paliativa. La respuesta a una necesidad. Pg. 534
Cuando se le da la noticia a cualquier persona de que su ser amado tiene una enfermedad incurable y que morir, inmediatamente sufren de tristeza infinita por lo que acaban de or y de una adaptacin ms o menos inconsciente a la nueva situacin que se acaba de crear. A partir de ese momento comienza el duelo anticipatorio. El trabajo con la familia va a tener una gran importancia para prevenir el desarrollo posterior problemtico del duelo propiamente dicho10 Esta fase anticipatoria de duelo, facilita el desapego emotivo antes de que ocurra la muerte. Es vivido por los enfermos y por los familiares, sobre todo en estos casos de enfermedad terminal. Ayuda a tomar conciencia de cuanto est sucediendo, a librar los propios estados de nimo y a programar el tiempo en vista del inevitable deceso. Ofrece a las personas implicadas la oportunidad de compartir sus sentimientos y prepararse para la despedida. Puede aumentar la intensidad a medida que se hace ms prxima la prdida 33
esperada. Sin embargo, en algunos casos, sobre todo cuando se demora la prdida, puede retardarse el duelo anticipado haciendo que el individuo muestre menos manifestaciones de duelo agudo cuando tiene lugar la muerte real. Una vez que se ha agotado el duelo anticipado, puede ser difcil reanudar la relacin anterior. Durante todo este tiempo, el cuidador al igual que el enfermo, pueden llegar a negar en su subconsciente el diagnstico y el pronstico fatdico. Otras veces, se percatan de la situacin con agudeza, especialmente cuando hay alguna recada, particularmente en el caso de enfermos de cncer. Sin embargo, en algunas ocasiones, justo cuando se sienten preparados para la muerte inevitable, el paciente entra en una fase de mejora o de remisin como consecuencia de la teraputica adicional (quimioterapia, radioterapia o ciruga). El flujo y reflujo del dolor moral pueden ser tan traumtico para el pariente encariado con el paciente como para el paciente mismo. A menudo, el familiar siente que ya no puede ms y sin embargo el enfermo ha empezado a mejorar. Desgraciadamente se genera en estos momentos, los sentimientos de culpa, turbacin y vergenza en este perodo en el que se dese que la persona muriese (esto se ha revelado en ocasiones despus de la muerte).Es muy importante, que cada profesional del equipo de salud, sepa reconocer la tensin a la que estn sometidos los familiares, que aunque estn deseando cuidar y hacer todo lo posible por el enfermo, estn traumatizados por las emisiones y recadas que son tan frecuentes bajo los modernos tratamientos. El duelo anticipado, puede resultar mitigado por la esperanza de que no vaya a producirse la prdida, no obstante, un largo perodo de anticipacin puede incrementar la ambivalencia de la persona hacia la prdida anticipada, creando as ms complicada la relacin y el trayecto ulterior del duelo. El duelo anticipado tambin se da en los cuidadores profesionales, tambin puede complicarse y disminuir igualmente la calidad de los cuidados ofrecidos. Ahora bien, el duelo de la muerte es precedido por este duelo anticipado que incluye elementos de despersonalizacin (ya no lo reconozco, ya no es el de antes). El enfermo y sus familiares asisten a la prdida de la imagen del paciente en estado de salud. El cuerpo enfermo se refleja en el espejo con su metamorfosis insalubre. (Marco Gmez Sancho, 1998)
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El dolor y su relacin con el sueo

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Para poder iniciar con el presente captulo, es importante el recordar que el sueo ocupa prcticamente la tercera parte del tiempo de vida de un ser humano promedio, por lo que todas las posibles implicaciones que se relacionen con este estado de inconsciencia son de capital importancia, no tan solo para los cuidados paliativos en s mismos, sino para cualquiera de las especialidades mdicas que en conjunto se ocupan de la atencin integral del paciente terminal. Pues el sueo es un estado heterogneo que se engloba bsicamente en dos grandes fases:
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a)
El sueo que no presenta movimientos oculares rpidos (SN o MOR) que a su vez est subdividida en cuatro subniveles. El sueo con movimientos oculares rpidos (SMOR) el cual tambin se encuentra subdividido en diferentes etapas.
b)
En el presente trabajo, nos limitaremos a enfocarnos a los trastornos que el dolor produce al sueo en el enfermo terminal, puesto que cualquier otro intento de estudio sera del todo imposible por la bastedad y complejidad que el tema en s representa, no olvidemos que la simple carencia de sueo (aunque la misma sea asintomtica al dolor) puede conducir a un deterioro fsico grave as como mental que en un extremo puede conllevar incluso a la muerte del paciente afectado. Hecha la anterior consideracin procederemos en primer lugar a una somera definicin del sueo as como una descripcin neurofisiolgica y neuroanatmica de sus diferentes etapas. El sueo, se entiende como una actividad cclica, en donde el organismo y sus diferentes sistemas biolgicos se mantienen en una postura de relativa inmovilidad y con una deaferentacin relativa en el mbito sensorial que siempre es reversible, generalmente se presenta durante la noche (aunque este parmetro es variable), la duracin del mismo presenta variaciones en cuanto a su duracin de forma ininterrumpida de acuerdo a la edad del sujeto (toda vez que los neonatos duermen aproximadamente el 80% del tiempo, mientras que los ancianos tienen un ciclo promedio de seis horas) y de igual forma se puede presentar en una sola sesin o durante varios eventos durante un mismo da. ETAPA I.- La somnolencia, es la con la que se inicia el sueo, caracterizndose con el hecho de que la actividad que desarrolla el sujeto es un poco ms lenta que un su estado de vigilia, as como una leve desconexin sensorial con el medio ambiente que lo rodea y un rodado lento de sus ojos. LA ETAPA II.- se caracteriza porque hay una desconexin sensorial total y la aparicin de los movimientos usualmente llamados husos de sueo, as como los complejos K, siendo estas dos actividades caracterizadas porque se generan en el tlamo dentro de sus ncleos intralaminarios lo que nos indica que el sujeto est funcionalmente trabajando con esta seccin del cerebro. ETAPAS III Y IV.- es donde aparece la actividad lenta caracterizada por un incremento en las llamadas ondas delta (reciben este nombre de el sueo sincronizado o sueo delta) caracterizndose porque se presenta un disminucin de la actividad cortical, etapa del sueo que se presenta en la primera mitad del ciclo y en la que se le atribuye la funcin de recuperacin energtica del sujeto (en casos de menores en desarrollo, esta etapa se encuentra tambin relacionada con el patrn de secrecin de crecimiento). (Dr. Rafael J. SalnPascual, 2002; Medicina del dolor y paliativa; pg.156-161).
Como ltimo punto, procederemos a sealar que dentro de la fase smor (que como ya dijimos es la segunda gran divisin en el estudio del sueo) que se presenta dentro de la primera hora y
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media a dos horas de iniciado el evento, existe una desincronizacin del EEG(abreviatura de electroencefalograma o encefalografa) que nos hace pensar que el sujeto tiene una actividad ocular similar a la que tendra despierto pero dentro del espectro EEG, aparecen ondas un poco ms agudas (conocidas como ondas en sierra o en dientes de tiburn). Existen captulos rpidos de movimientos oculares conjugados, con atona muscular marcada, ereccin del pene en el varn y del cltoris en la mujer, as como una serie de manifestaciones vegetativas como lo seran las arritmias respiratorias y cardiacas, se presenta una gran actividad cortical con un gran desgaste de energa para el sujeto (es en esta etapa, que los cientficos han encontrado una particular relacin con la etapa de ensoaciones). Una vez habiendo comprendido de una manera extremadamente somera cmo es que funciona el ciclo del sueo, procederemos al estudio de los sndromes dolorosos y la conexin que estos tienen con el sueo. Es de todos sabido, que en las personas que presentan dolor, tienen dificultad para iniciar o mantener un ciclo normal de sueo por lo que el insomnio relacionado con el dolor es una condicin muy frecuente entre los pacientes, sta relacin aumenta en intensidad de forma directamente proporcional a la severidad del dolor expresado por el paciente, de igual forma, que las mismas de relacionan de forma destacada con alteraciones cardiovasculares, renales, condiciones metablicas, as como artritis, las cuales contribuye de manera importante a la aparicin de una excesiva somnolencia (etapa I del Sn o MOR) sin que intervengan para la presentacin de estos sntomas el uso de hipnticos o sedantes. Siendo que la observacin de pacientes con dicha sintomatologa ha demostrado que el aumento en el tiempo de vigilia, disminuye el sueo delta (etapa en la que ya dijimos se recupera la energa perdida) y el sueo en general se observa como un conjunto de episodios fragmentados. De igual manera se ha observado, que el sueo se modifica diferencialmente con el dolor, notndose un aumento en el umbral del dolor dentro de los individuos que han padecido de SMOR por ms de noventa y seis horas, mientras que sorpresivamente se descubri que la privacin total del sueo abate este mismo umbral de dolor. La cefalea, es una de las manifestaciones ms frecuentes que se presentan tanto al inicio como al final de los ciclos de sueo relacionados al dolor de igual forma que otro tipo de alteraciones colaterales entre las que podamos incluir movimientos peridicos de las extremidades, fibromialgia y apnea obstructiva del sueo, mientras que el adecuado tratamiento mdico a este trastorno primario del sueo, dio como resultado una notable mejora en dichos episodios de cefalea. Por otra parte un importante grupo de pacientes con problemas de dolor, durante los episodios de sueo (tales como aquellos que presentan artritis) presentan fatiga por sueo fragmentado, depresin y somnolencia diurna, manifestando una tendencia al sueo superficial con aumento del estado I y decremento de los estados II y delta, alteraciones del sueo que mejoran notablemente con la adecuada administracin de analgsicos opiceos. En los estudios realizados a sujetos que padecen fibromialgia, se ha observado que contrariamente a lo que se pensaba mucha de su sintomatologa no est relacionada con trastornos de la personalidad y s en cambio con alteraciones del sueo, observndose por
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ejemplo, que la mialgia y puntos sensibles en regiones especficas, sntomas caractersticos de las fibromialgias estn relacionadas con el sueo no reparador (sueo delta), llegando al extremo de aparecer el sndrome de fatiga crnica, alteraciones psiquitricas y trastornos por solarizacin y somatoformes. (Dr. Rafael J. Saln-Pascual, 2002).
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Trastorno por somatizacin

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Es un sndrome crnico, con numerosos sntomas somticos recidivantes que no obtienen una explicacin mdica y ms bien se encuentran asociados a la solicitud patolgica de ayuda mdica y al distrs psicosocial. Aparecen con mayor frecuencia en las mujeres, y de este grupo quienes la padecen presentan en un importante porcentaje antecedentes de padres ausentes en la infancia, perturbados o deficientes, maltrato fsico y de abuso sexual siendo comn el encontrar conjuntamente con esta somatizacin otros trastornos de tipo psiquitricos tales como la depresin, la ansiedad y toxicomanas. Siendo los criterios de diagnstico para dichos sntomas dolorosos sealados por el DSM IV, cuatro. El primero de ellos, historia del dolor relacionado por lo menos con cuatro zonas del cuerpo o funciones, el segundo, sntomas gastrointestinales diferentes al dolor (vmito, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos), el tercero, un sntoma sexual (disfuncin erctil, menstruaciones irregulares, etc.) y el ltimo de ellos, un sntoma seudoneurolgico (sordera, ceguera, etc.). Los sntomas anteriormente descritos, no podrn ser explicados a travs de una enfermedad fsica, por lo que invariablemente tras de haber sido desechada esta posibilidad por un adecuado y concienzudo examen, y de igual manera haber eliminado la posibilidad de que dichos sntomas sean manifestados de forma intencionada o simulada por el paciente, para lo que se recomienda realizar las correspondientes interconsultas con los mdicos que le hayan tratado con anterioridad es que se podr concluir de forma positiva y precisa con el diagnstico en cuestin. . (Dr. Rafael J. Saln-Pascual, 2002).
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Trastorno somatomorfo
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Bsicamente, podemos definir al trastorno somatomorfo indiferenciado, como la presencia de varios sntomas fsicos con una duracin superior a los seis meses sin que su existencia pueda ser explicada a travs de alguna fisiopatologa. Como se puede apreciar, el trastorno somatomorfo es muy similar al trastorno por somatizacin con la gran diferencia que no cumple con el nmero de sntomas descrito en el captulo anterior necesarios para que exista la somatizacin, sin embargo son comunes los reportes de sntomas tales como la fatiga, prdida de apetito, gastrointestinales o urinarios que llegan a provocar un malestar de tipo clnico significativo afectando diversas reas de la vida del individuo, y 37
expresamente sealando que esta alteracin no se puede explicar a travs de otra enfermedad de tipo mental siendo su diagnstico realizado a travs de la diferenciacin con la somatizacin debiendo ponerse especial cuidado en observar que ste ltimo tiene una multiplicidad de sntomas, con una duracin de varios aos e inicio anterior los treinta aos de edad del individuo, mientras que el trastorno somatomorfo no especificado, cuenta con una evolucin de seis meses. (Dr. Rafael J. Saln-Pascual, 2002)
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Aspectos relevantes de los cuidados paliativos en relacin al sueo con sintomatologa dolorosa.
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Como podemos concluir, de los sealamientos realizados con anterioridad, el profesional de los cuidados paliativos debe ser especialmente cuidadoso en su participacin al enfrentarse con la sintomatologa de dolor dentro de los ciclos de sueo de los pacientes puestos a su cuidado, puesto que, la complejidad necesaria para obtener el diagnstico adecuado conlleva no tan solo a la interaccin de diferentes especialistas de las reas mdicas, sino que adems conlleva el manejo de diferentes analgsicos opiceos, de administracin necesariamente regulada y controlada en su dosificacin por mdicos calificados, adems de que aunado a lo anterior, las consecuencias de un inadecuado manejo pueden llevar incluso a un desenlace de consecuencias fatales para el paciente, por lo que enrgicamente se recomienda que para la atencin de este tipo de sintomatologas, el profesional de cuidados paliativos se asesore y sea supervisado por sus compaeros mdicos para la adecuada atencin del paciente y trate de enmarcar al cuadro familiar dentro de lo posible en las consecuencias psicolgicas y fisiolgicas que esta sintomatologa representa logrando con ello que se obtenga un mejor entorno para el paciente y los familiares y un mejor entorno de colaboracin para con el equipo multidisciplinario. 5
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Captulo
4
"El dolor sino se convierte en verdugo es un gran maestro" Concepcin Arenal
GENERALIDADES Y TAXONOMA DEL DOLOR.
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Clasificacin multidimensional de la IASP.

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La Asociacin Internacional para el estudio del Dolor (IASP) a travs de su comit de taxonoma, form un cdigo debido a la complejidad y diversidad de los sndromes dolorosos existentes para clasificar al dolor mediante un enfoque multidimensional. Se compone de: Axis I Regin Axis II Sistema involucrado. Axis III Temporalidad. Axis IV Intensidad. Axis V Etiologa.
Dichas divisiones comprenden los siguientes cuadros descriptivos.
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Cuadro 6.
AXIS I REGIONES
Cabeza, cuello y boca Regin cervical Hombro y extremidades torcicas Regin torcica Regin abdominal Espalda baja, espinal, lumbar, Sacro y coxis Miembros plvicos Regin plvica Regin anal, perineal y genitales Ms de tres sitios mayores
Cuadro 6.1
000 100 200 300 400 500 600
700 800 900
AXIS II SISTEMAS
Sistema nervioso (central perifrico y Autnomo) y sentidos especiales, trastorno o disfuncin fsica. Sistema nervioso (psicolgico y social) Sistema respiratorio y cardiovascular Sistema musculo esqueltico y tejido conjuntivo Tejido cutneo, subcutneo, y glndulas asociadas (mama, apocrinas, etc.) Sistema gastrointestinal Aparato genitourinario Otros rganos o vsceras (linfticos o hematopoyticas, tiroides) Ms de un sistema 00 10 20 30 40 50 60 70 80
40
Cuadro 6.2
AXIS III CARACTERSTICAS TEMPORALES DEL DOLOR

Continuo o casi continuo (no fluctuante) Continuo o casi continuo (fluctuante) Recurrente irregularmente Recurrente regularmente | Paroxstico Sostenido con paroxismos superimpuestos Otras combinaciones Ninguna de las anteriores Desconocido Episodio nico, duracin limitada 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
Figura 6.3
AXIS IV INTENSIDAD O TIEMPO DESDE EL INICIO DEL SNDROME

Desconocido Leve 1 mes o menos 1 a 6 meses Ms de 6 meses Medio 1 mes o menos 1 a 6 meses Ms de 6 meses Severo 1 mes o menos 1 a 6 meses Ms de 6 meses 0
0.1 0.2 0.3
0.4 0.5 0.6
0.7 0.8 0.9
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AXIS V ETIOLOGA
Desrdenes genticos o congnitos Trauma, ciruga, quemaduras Infeccin parasitaria Neoplsica Txica, metablica Degenerativo, mecnico Disfuncional Desconocido De origen psicgeno .00 .01 .03 .04 .05 .06 .07 .08 .09
Cuadro 6.4 Dr. Uriah Guevara Lpez Dr. Ramn De Lille Fuentes (2002)
Categora del dolor y posibles mecanismos
Dolor transitorio.
Sensibilizacin central: sumacin y amplificacin. Aferencias primarias.
Intensificacin,
Especializacin del nociceptor. Dolor por lesin de los tejidos.
Adquisicin de estmulos espontneos y actividad incrementada. Alteraciones en el fenotipo.
Silencio o incremento del nociceptor. Hiperinervacin.
Desaferentacin de neuronas de segundo orden. Mediado o sistema nervioso central. Desinhibicin. Dolor por dao al sistema nervioso. Reorganizacin estructural.
Cuadro 7. Adaptado de Woolf C., Bennet G., Doherty M. Towards a mechanism based classification of pain. Pain, 1998, 77: 227-229
42
Lista de descriptores de los sntomas dolorosos IASP
Definicin Sitio Sistema involucrado
Exmenes de laboratorio Curso natural Complicaciones
Tipo de dolor incluyendo prevalencia, edad, Impacto social y psicolgico sexo, duracin, severidad y cualidad. Factores asociados que lo incrementan o Criterio diagnstico disminuyen. Diagnstico diferencial y cdigos basados en los cinco Axis.
Cuadro 7.1 Modificado de Bonicass, Management of pain. 1979; 6, 247-252.
La anterior clasificacin conlleva sin lugar a dudas un gran esfuerzo cuyo objetivo primordial es el tratar de lograr una unidad de criterio entre las bastas diferencias que en relacin a la clasificacin y terminologa que se utiliza dentro del mbito profesional para el tratamiento y estudio del dolor, situacin que resulta del todo alentadora para todos aquellos que pretendan incursionar en este campo, pues las sinonimias son interminables y conllevan a una confusin natural por la falta de claridad de los conceptos que pretenden explicar, dado que el enfoque clnico o bsico con el que se trata de realizar la literatura relativa al tema, ha llevado incluso en ms de una ocasin hablar de los mismos fenmenos en forma diversa. Es pues como mencionbamos al principio altamente esperanzador la utilizacin de la clasificacin multidimensional de la IAPS, pues tiene como eje toral de la misma, el basarse en la anatoma, la duracin, la etiologa, los sistemas afectados, la severidad, la causa que le da origen, la intensidad y finalmente el impacto psicosocial para considerar de manera integral cualquier tipo de dolor con lo que se logra la estandarizacin del procedimiento, desaparecen las sinonimias y se obtiene una claridad universal y pulcritud al procedimiento, lo que permite la visualizacin desde un mbito inteligible, para cualquier consultor ya sea desde un aspecto bsico o clnico, que finalmente conllevar a una pronta estandarizacin del procedimiento clasificatorio.
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Captulo
5
Quien sabe de dolor todo lo sabe Dante Alighieri
Tratamientos Disponibles para el Dolor
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Tratamientos etiolgicos
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Tratamientos etiolgicos son los que actan directamente sobre el tumor o sus metstasis con la finalidad de eliminarlos o de disminuir su tamao. Si comprimen o lesionan alguna estructura, al actuar sobre ellos se estar tratando tambin el dolor que producen. Los principales tratamientos etiolgicos actuales son: ciruga, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia y las nuevas dianas moleculares.196
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Ciruga
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La ciruga es un tratamiento curativo y paliativo en numerosos tipos de tumores, (descomprimiendo rganos, liberando nervios, destruyendo conductos, etc.) La Ciruga tiene la tarea de curar al hombre. Si el cirujano quiere conseguir los objetivos que la sociedad exige, ha de tenerlos tan en cuenta como los factores medibles.
9 Gua para pacientes y familiares, El dolor en el paciente oncolgico, Dr. Vicente Guillem Porta, Dr. Jos Andrs Moreno Noguera, 2007 Janssen-Cilag Edita: Grupo Editorial Entheo, S.L.
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Radioterapia
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La radioterapia es el uso de radiaciones de alta energa para destruir las clulas tumorales. Puede ser utilizada como tratamiento nico o asociado a la ciruga, quimioterapia o a las nuevas dianas moleculares.207 Con frecuencia la radioterapia es empleada para el tratamiento del dolor oncolgico.
La radioterapia es un tratamiento contra el cncer. Usa cantidades (dosis) altas de radiacin para destruir clulas cancerosas y evitar que se propaguen (rieguen). En cantidades bajas, la radiacin se usa en forma de rayos X, como los que se usan para obtener imgenes (fotografas) de los dientes o un hueso roto. La radiacin para el tratamiento contra el cncer funciona de forma muy similar, pero en cantidades ms altas. Usted puede recibir la radioterapia en una de dos formas: Radioterapia externa: cuando una mquina fuera del cuerpo dirige la radiacin a las clulas cancerosas. Radioterapia interna: cuando la radiacin se introduce dentro del cuerpo, en las clulas cancerosas o cerca de ellas
A veces el paciente recibe ambos tipos de radioterapia. Mucha gente con cncer necesita radioterapia. De hecho, ms de la mitad de la gente con cncer recibe radioterapia. A veces es el nico tipo de tratamiento contra el cncer que se necesita. La radiacin en cantidades altas destruye las clulas cancerosas o demora su crecimiento. La radioterapia se usa para: Tratar el cncer. La radioterapia se puede usar para curar, detener o demorar el avance del cncer. Reducir los sntomas. Cuando no es posible curar el cncer, se puede usar la radioterapia para reducir el tamao de los tumores cancerosos. Esto puede aliviar sntomas causados por la presin del tumor canceroso en otras partes cercanas del cuerpo. La radioterapia que se usa de este modo puede:
0 http://www.amputee-coalition.org/spanish/fact_sheets/painmgmt.html
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Tratar problemas (como el dolor). Prevenir problemas (como quedarse ciego o no poder controlar cundo orina o defeca) .
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Quimioterapia
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El termino quimioterapia se utiliza habitualmente para hacer referencia al tratamiento sistmico del cncer mediante frmacos antineoplsicos. 20 La quimioterapia es un tipo de tratamiento contra el cncer. Usa medicamentos (frmacos) para destruir las clulas cancerosas. La ciruga y la radioterapia atacan las clulas tumorales de una zona concreta (tratamiento local), pero la quimioterapia se distribuye por todo el cuerpo (tratamiento sistmico), por lo que puede destruir clulas tumorales que se hayan propagado por otras partes del cuerpo lejos del tumor original (metstasis). Las clulas cancerosas crecen y se dividen rpidamente. La quimioterapia para o demora el crecimiento de las clulas cancerosas. Pero tambin puede afectar las clulas sanas que crecen y se dividen rpidamente. Entre ellas se encuentran, por ejemplo: Las clulas de las partes hmedas dentro de la boca. Las clulas de los intestinos. Las clulas que hacen crecer el pelo.
Dependiendo del tipo de cncer que usted tenga y de cunto haya crecido o se haya extendido (regado), la quimioterapia puede: Curar el cncer. Esto ocurre cuando la quimioterapia destruye tantas clulas cancerosas que su doctor ya no las puede detectar en el cuerpo. Controlar el cncer. La quimioterapia puede evitar que el cncer se extienda o hacer que crezca ms lentamente. Tambin puede destruir las clulas cancerosas que se han extendido (regado) a otras partes del cuerpo.
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Mejorar los sntomas del cncer (esto tambin se conoce como atencin paliativa). Esto ocurre cuando la quimioterapia reduce el tamao de los tumores que estn causando dolor o presin.
La quimioterapia se puede usar para: Reducir el tamao de un tumor antes de la ciruga o la radioterapia. Esto se llama quimioterapia neoadyuvante. Destruir las clulas cancerosas que podran quedar despus de la ciruga o la radioterapia. Esto se llama quimioterapia adyuvante. Ayudar a que la radioterapia y la terapia biolgica den mejores resultados. Destruir las clulas cancerosas que han regresado (cncer recurrente). Destruir las clulas cancerosas que se han extendido (regado) a otras partes del cuerpo (cncer metastsico).
Aunque la quimioterapia por s sola es capaz de curar algunos tipos de tumores, en otras ocasiones su finalidad es paliativa, bien para aumentar supervivencia o bien mejorar la calidad de vida.
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Hormonoterapia
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La hormonoterapia consiste en el uso de determinadas hormonas para detener el crecimiento de las clulas tumorales. Se utiliza en tumores que dependen de hormonas, como es el caso del cncer de mama, prstata y endometrio. 19 La hormonoterapia est indicada en el tratamiento de cnceres con dependencia hormonal como los de mama, prstata y endometrio, aunque tambin se utiliza en el tratamiento de sndromes paraneoplsicos, como el sndrome carcinoide, o en los sntomas relacionados con el tumor como la anorexia. Los tratamientos de carcter hormonal, pueden actuar sobre el mecanismo de produccin de las hormonas, inhibiendo su sntesis o sobre los receptores celulares, bloquendolos e impidiendo su unin con las hormonas ligando; en este caso hablamos de hormonoterapia supresiva.
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Frmacos analgsicos
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Los frmacos utilizados para aliviar el dolor reciben el nombre de analgsicos. Se diferencian dos grupos de medicamentos: los no opioides y los opioides. Tambin existe un grupo de medicamentos no analgsicos que refuerzan o complementan la accin de los dos grupos anteriores. A estos frmacos se les conoce con el nombre de analgsicos adyuvantes o complementarios.
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Analgsicos no opioides12
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El grupo de los no opioides est formado por los antiinflamatorios no asteroideos, que en medicina se les conoce como AINEs.
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Farmacologa clnica de los aines

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Los AINES son utilizados como terapia inicial en dolor leve, son efectivos, usualmente son de venta libre y pueden ser usados en combinacin con opioides y analgsicos adyuvantes si la intensidad del dolor aumenta. Los AINES disminuyen los niveles medidores inflamatorios que se generan en el sitio de la lesin tisular al inhibir la ciclooxigenasa, la cual cataliza la conversin del acido araquidnico a prostaglandinas y leucotrineos. Estos mediadores sensibilizan los nervios a los estmulos dolorosos. Aunque los AINEs puedes ejercer tambin acciones sobre el Sistema Nervioso Central, estos frmacos no activan los receptores opioides y por lo tanto producen analgesia por un mecanismo diferente central y perifrico. El uso de los AINES ha sido asociado con toxicidad gastrointestinal leve (dispepsia, ardor epigstrico, nausea, vmito, anorexia, diarrea, estreimiento, dolor epigstrico y abdominal) y grave (sangrado, lceras, y perforacin). La toxicidad heptica y renal puede ocurrir en cualquier momento pero es ms comn durante el uso crnico. El riesgo de toxicidad renal es mayor en pacientes con edad avanzada, enfermedad renal preexistente insuficiencia cardiaca, alteraciones de la funcin heptica, hipovolemia y terapia concomitante con otros frmacos nefrotxicos como los diurticos.19
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El Ketorolaco es el nico AINE autorizado como analgsico para administracin parenteral por periodos cortos. No es posible predecir cual AINE ser el mejor tolerado por un paciente en particular, ninguno ha demostrado superioridad sobre otros para aliviar el dolor.
Acetaminofen y aines de prescripcin libre (OTC)

FARMACO DOSIS RECOMENDADA PARA ADULTOS Y NIOS DE MAS DE 52 KG. DOSIS RECOMENDADA PARA ADULTOS DE MENOS DE 50 KG.
Acetaminofn
650mg c/4hrs 975mg c/6hrs 650mg c/4hrs 975mg c/6hrs 400 600 mg c/4hrs
Cuadro 8.
Aspirina
Ibuprofeno
10 a 15 mg/kg c/4hrs 15 a 20 mg/kg c/4hrs (rectal) 10 a 15 mg/kg c/4hrs 15 a 20 mg/kg c/4hrs (rectal) 10 mg/kg c/6 8 hrs
Aines de prescripcin mdica

Carpofen Trisalato Salicilato de colina Diflunisal Etodolac Fenoprofeno Clcico Ketoprofeno Ketoprofeno Trometramina Salicilato de Magnesio Meclofenamato sdico Acido Mefanamico Naproxen Naproxen sdico Salicilato sdico 100 mg 1000 1500 mg tres veces al da 870mg c/3 - 4hrs 500 mg c/12hrs 200 400 mg c/6 - 8hrs 300 600 mg c/6hrs 25 60 mg c/6 - 8hrs 10 mg c/4 - 6hrs 40 mg/dia max. 650 mg c/4hrs 50 100 mg c/6hrs 250 mg c/6hrs 250 2750 mg c/6 - 8hrs 250 mg c/6 - 8hrs 325 650 mg c/3 - 4hrs
Cuadro 8.1
25 mg tres veces al da
5mg/kg c/8hrs
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AINEs parenterales
Ketorolaco Trometamina Dexketoprofeno
60 mg para iniciar, luego 30 mg c/6hrs. La dosis I.M. no debe exceder 5 das 50 mg I.U. I.M c/6hrs Dosis mxima 300 mg/da
Cuadro 8.2 . Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga Ornelas. 2006 Mxico,
Editorial Cuellar.
CONDICIONES IDEALES EN LA SELECCIN DE UN FRMACO NO OPOIDE
Potencia analgsica No gastro-lesividad Mnimo efecto renal Mnimos problemas hemorrgicos Mnimas alteraciones hepticas Sin reaccin de hipersensibilidad
Cuadro 9.
INDICACIONES GENERALES DE LOS NO OPIOIDES
Estados altamente inflamatorios Dolor agudo o crnico de leve a moderado Como analgsico asociado a opioides Enfermedades asociadas con exceso de prostaglandinas en la zona de dolor Deseo del paciente de no usar frmacos opioides
Cuadro 9.1
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FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO EN EL EMPLEO DE LOS AINEs
Edad > de 60 aos Sexo (M> que H) Historia ulcerosa Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Mieloma mltiple Lupus Consumo de anticoagulantes
Asma Tabaquismo Habito etlico Asociacin de ms de un AINE Grupo Sanguneo O H- hiperpotasemia Uso inhibidores de ECA Uso de esteroides Infeccin por helicobacter
Cuadro 9.2 Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga Ornelas. 2006 Mxico,
Editorial Cuellar. Pg. 11
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Farmacologa clnica de los opioides

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Los analgsicos opioides se clasifican en agonistas antagonistas, dependiendo del receptor especfico al cual se unen y a la actividad intrnseca sobre el receptor. Los agonistas puros comnmente usados incluyen: morfina, hidromorfona, codena, tramadol, oxicodona, hidrocodona, metadona, levorfanol, y fentanilo. Estos Opioides se clasifican como agonistas puros por que no tienen tope en su eficacia analgsica y no revierten o antagonizan los efectos de otros opioides dentro de su clase cuando se administran simultneamente. Los efectos secundarios incluyen estreimiento, nausea, retencin urinaria, confusin, sedacin, y depresin respiratoria. La buprenorfina es un agonista parcial. Tiene una eficacia intrnseca relativamente baja en el receptor opioide en comparacin con los agonistas puros y tiene un efecto tope para la analgesia.
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Los agonistas antagonistas en uso clnico incluyen pentazocina, butorfanol, dezocina y nalbufina. Estos frmacos tienen techo para la analgesia. En contraste con los agonistas puros, estos medicamentos bloquean la analgesia opioide en un tipo de receptor (mu) o son neutrales en este tipo de receptor, mientras que simultneamente activan un receptor opioide diferente (keppa). Pacientes que estn recibiendo agonistas puros no deben recibir un opiide agonistaantagonista pues al hacerlo se puede precipitar un sndrome de abstinencia y aumentar el dolor. La morfina es el opioide ms comnmente usado en el tratamiento del dolor moderado a severo por su disponibilidad es una gama amplia de presentaciones, por su farmacocintica y su farmacodinamia bien definidas y su relativo bajo costo. La presencia de tolerancia a los opioides y la dependencia fsica no equivalen a adiccin La dependencia fsica es evidente cuando los opioides se suspenden abruptamente o cuando se administra naloxona y se manifiesta tpicamente como ansiedad, irritabilidad, escalofros, oleadas de calor, dolor articular, lagrimeo, rinorrea, diaforesis, nausea, vomito, clico abdominal y diarrea. La aparicin de la dependencia fsica a los opioides puede ocurrir a las dos semanas de tratamiento opioide.
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Titulacin de la dosis.
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La administracin de analgsicos con horario permite que cada dosis sea efectiva antes de que la dosis previa haya perdido su efectividad. El manejo de dolor de intensidad moderada a severa debe iniciarse con opioides orales en combinacin con un AINE o acetaminofen. La dosis optima debe aliviar o controlar el dolor con mnimos efectos secundarios como sedacin, confusin, nausea y estreimiento.
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Efectos secundarios.
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Debido a la gran variacin en los efectos secundarios de los opioides, los clnicos deben detectar y tratar profilcticamente las reacciones adversas que son predecibles e inevitables. Los medicamentos coadyuvantes pueden ser utilizados para controlarlos. Estreimiento
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Sedacin Nauseas y vomito.
Clasificacin de los analgsicos opioides

Semivida Corta Agonistas Puros Para dolor moderado intenso Morfina Petidina Herona Fentanilo Sufentanilo Tramadol Oxicodona c/ Acetaminofen Oximorfona Metadona Levorfanol L- alfaacetilmetadol Semivida Larga
Para dolor moderado intenso Codena Dihidrocodena Dextropropoxifeno Agonistas - Antagonistas Pentazocina Nalbufina Agonistas Parciales Buprenorfina
Cuadro 10. Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga Ornelas. 2006 Mxico,
Tramadol Oxicodona
Butorfanol Dezocina
Editorial Cuellar. Pg. 21 La Organizacin Mundial de la Salud ha diseado un plan muy sencillo, se trata de una escalera analgsica que consta de tres peldaos correspondientes a tres categoras de analgsicos (analgsicos perifricos tambin llamados no opioides o menores-, analgsicos opioides dbiles y analgsicos opioides potentes) los tres frmacos que identifican los peldaos de la escalera propuesta por la OMS y por tanto analgsicos bsicos, son la aspirina, la codena, y la morfina.
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Primer escaln
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Est formado por los llamados analgsicos perifricos, analgsicos menores o analgsicos no opioides. Los medicamentos que configuran este grupo son el acido acetilsalicilico, salicilatos, metamizol, paracetamol y el resto de los AINEs.
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Segundo escaln
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Los forman los llamados analgsicos opioides dbiles. Los analgsicos ms caractersticos de este grupo son la codena y dihidrocodena. De ms reciente aparicin en nuestro pas es el tramadol.
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Tercer escaln
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En este escaln se encuentran los analgsicos opioides potentes. El medicamento ms utilizado de este grupo (en nuestro pas prcticamente el nico), es la morfina. Una posible alternativa, sera la metadona.
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Figura 2. Medicina paliativa. La respuesta a una necesidad. Marcos Gmez Sancho. Arn Ediciones, S.A., 1998 pg. 244
En todos los peldaos, aparte del analgsico correspondiente, siempre consta que se puede aadir, cuando sea necesario, mediante medicamentos adyuvantes o coanalgesicos. En los dos ltimos escalones, los ocupados por opioides dbiles y potentes consta que se puede aadir cuando es necesario, los analgsicos del primer escaln. Lo que por ningn motivo se debe de hacer es mezclar los analgsicos del segundo y tercer escaln entre s, nunca dos opioides juntos, ya que pueden contrarrestar su efecto mutuamente.
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Captulo
6
El dolor es, l mismo una medicina William Cowper
VAS Y MTODOS APROPIADOS PARA LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS
La eleccin de un frmaco depende en parte de las posibles vas de administracin. Esta actividad es realizada por personal de salud entrenado y debe garantizar seguridad para el paciente. Seleccione la va de administracin de acuerdo con las necesidades individuales de cada paciente. Estas necesidades incluirn consideraciones como la conveniencia, los efectos secundarios, el costo y el inicio de la analgesia, en el supuesto de la administracin de analgsicos.
Considere un mtodo constante de analgesia Aumento o disminucin de la cantidad constante. Inicio de un aumento ocasional del alivio por encima de la cantidad constante.
La rapidez de inicio y duracin de accin para cualquier opioide depende del frmaco elegido y su forma farmacutica. La mayora de los opioides son bien absorbidos despus de la administracin oral o rectal, aunque la absorcin puede no ser completa.
Es necesario tomar en cuenta:
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5 Correctos218
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Paciente correcto Hora correcta Medicamento correcto Dosis correcta Va de administracin correcta
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Regla de los 4 yo:

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YO PREPARO YO ADMINISTRO YO REGISTRO YO RESPONDO
Si existen dudas ante frmacos y dosis no usuales efectuar doble control con otro personal del equipo de enfermera.
1 http://www.slideshare.net/caluesas/administracion-de-medicamentos
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Ensear a la familia a administrar la medicacin229

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La familia debe conocer: El nombre del frmaco. El objetivo por el que se administra el frmaco. La cantidad de frmaco a administrar. La frecuencia con la que se administra. La duracin de la administracin. Los efectos previstos del frmaco. Los signos que pueden indicar un efecto secundario del frmaco.
Despus de explicarles todo lo anterior, evaluaremos el grado de comprensin de la familia. Si no lo han comprendido, volver a explicarles el procedimiento utilizando otros mtodos didcticos, segn el nivel intelectual. Hacer una demostracin y hacer que la familia efecte una demostracin. Dar las instrucciones por escrito. Recomendarles la realizacin de un calendario para la medicacin para evitar errores y omisiones. Ayudar a la familia a pautar el horario de administracin segn el ritmo familiar (horas de sueo, horario de colegio, de trabajo, etc.). Asegurarse de que la familia sabe qu hacer y a quin acudir si se observa cualquier signo de alarma.
2 http://www.aibarra.org/Tecnica/Ad_farmacos/default.htm
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Ajuste de dosis.
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La dosis de analgsicos que necesita cada paciente para aliviar el dolor es individual, variando considerablemente de unos pacientes a otros. Es importante en el ajuste de dosis mnima eficaz. 19 Durante el proceso de ajuste de dosis es imprescindible establecer una comunicacin buena y fluida con los profesionales de la salud.
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Vas de administracin de los frmacos analgsicos. ___________________________________________________________

Existen diferentes vas de administracin de los analgsicos. La va elegida depender de la causa, de las caractersticas del dolor o, incluso, de las preferencias del paciente.
Casi todos los analgsicos se pueden utilizar por va oral y suelen ser bien tolerados. Algunos formatos como parches son muy cmodos, su accin dura varios das y evitan parte de los efectos secundarios digestivos de los opioides. En ocasiones se pueden emplear varias vas subcutneamente.2310
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Va oral
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Posee las ventajas siguientes:
2
Es cmoda y fcil de administrar. Proporciona un estado regular de analgesia. Permite movilidad e independencia. Es menos cara que la va parenteral.
3 Manual Terapia del dolor, 2007 Guadalajara Jalisco, Pisa Farmacutica Mexicana. Unidad dos didctica, pag. 100
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Est indicada en funcin de: Capacidad del paciente para deglutir. Capacidad de control de las nauseas y vmitos Dolor leve a intenso.
Las tres reglas de oro que tienen que presidir su empleo son: 1. Un planteamiento preventivo para ir por delante del dolor. Esto es especialmente importante porque el inicio de la analgesia oral es ms lenta que por las vas im, iv o intrarraquea, producindose el efecto maxi o aproximadamente al cabo de 1-2 horas despus de la administracin. Emplear las dosis necesarias. Las dosis de opioides orales empleadas por el mdico generalista para el alivio del dolor, por lo general son semejantes a las usadas para el tratamiento del dolor leve a moderado. La reeducacin es vital en este apartado, debindose subrayar que es fundamental el conocimiento de las dosis y la proporcin de frmaco necesario dependiendo de la va. Emplearla a tiempo completo.
2.
3.
Consideraciones especiales Seguir las precauciones de seguridad en la administracin (5c). Seleccionar el medio adecuado, ya sea un vaso, una cuchara medidora, una jeringa, un cuentagotas o una tetina. Preparar la medicacin. En las personas con dificultades para deglutir aplastaremos los comprimidos y los mezclaremos con agua o zumo. Administrar los medicamentos utilizando precauciones de seguridad para su identificacin y administracin. Plasmaremos el n de habitacin y cama en los envoltorios de jeringas, en las mismas jeringas y en los vasos de medicacin adems de indicar, opcionalmente, el nombre del frmaco).
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Va intramuscular
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Aunque la va intramuscular (im) se usa habitualmente para la mayora de los dolores postoperatorios, con frecuencia es ineficaz para estos y otros pacientes tanto en dolor agudo intenso como crnico. Presentando ms ventajas que desventajas, entre las que se encuentran: Las inyecciones (im) son dolorosas. Puede que no haya lugares adecuados para la inyeccin, especialmente en pacientes crnicos. La preparacin y la administracin son largas. Esto puede prolongar el intervalo ente dosis, permitiendo la reaparicin del dolor. En el periodo postoperatorio inmediato la absorcin de los analgsicos im puede estar modificada, debido ente otras causas, al descenso de la circulacin perifrica, flujo sanguneo en la zona de inyeccin, actividad muscular y eleccin de la zona para la inyeccin.
Procedimiento: Utilizar medidas de seguridad al administrar medicamentos. Preparar la medicacin: Seleccionar la aguja y jeringa adecuada. Cantidad de lquido (tamao de la jeringa). Viscosidad del lquido (calibre de la aguja). Cantidad de tejido a penetrar (longitud de la aguja). Determinar el punto de inyeccin. Asegurarse de que el msculo es suficientemente grande para recibir el volumen y el tipo de medicacin.
Administrar el medicamento: Explicar brevemente qu se va a hacer.
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Exponer el rea a inyectar para observar las marcas anatmicas (orientadoras) sin obstculos. Elegir el sitio en que la piel no est irritada y no haya riesgo de infeccin (palpar y evitar reas sensibles o endurecidas). En las inyecciones mltiples, rotar los puntos. Sujetar firmemente el msculo entre el pulgar y los dems dedos para aislarlo y estabilizarlo a fin de depositar el frmaco en su parte ms profunda. Si aplicamos antisptico, esperar a que se seque completamente antes de la inyeccin. Administrar el frmaco a la temperatura ambiental, (s est en frigorfico, sacar unos minuto antes de la administracin). Administrar el medicamento lentamente y despus retirar la aguja y aplicar presin sobre el punto con una gasa estril.
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Va rectal
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La va rectal puede ser considerada una va alternativa, con indicaciones precisas, es mas cmoda y menos dolorosa que la va im. Est indicada cuando la medicacin por otras vas no se tolera. Incapacidad para tomar medicacin oral debido a nauseas, vmitos o dificultad de deglucin. Estado de semiinconsciencia en estadios terminales. En los nios.
La utilidad de esta va est limitada por: Alteraciones del tracto intestinal, como diarrea, fisuras anales o recuento bajo de plaquetas. Pacientes que tas tratamiento quirrgico o radioterpico manifiestan colitis o diarrea.
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Dificultades para ajuste de dosis. La dosificacin para esta va se basa principalmente en la experiencia clnica, no en la investigacin.
Enemas de retencin: Diluir el frmaco en el menor volumen de solucin posible. Insertar profundamente en el recto. Sostener los glteos durante 5-10 min. Si el nio es demasiado pequeo para cooperar.
Supositorios: Si se ha indicado que se administre la mitad, hay que cortarlo en sentido longitudinal.
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Va sublingual
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Consideramos la va sublingual (sl) como alternativa temporal hasta que el paciente pueda ser estabilizado en otra vaPresentando la ventaja potencial de evitar el efecto de primera barrera que tendra particular importancia en medicamentos con mala biodisponibilidad oral. Estudios preliminares sugieren que la metadona puede ser til por esta va pero la morfina no se absorbe lo bastante para ser til clnicamente. De fcil aceptacin por el paciente. Est indicada principalmente para el dolor crnico canceroso, ante una situacin de: Dificultad de deglucin. Obstruccin intestinal. Sondas nasogstrica. Situacin muy terminal.
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En la administracin sublingual el paciente mantendr el comprimido debajo de la lengua hasta que se disuelva completamente. No debe beber agua ni tragar saliva en exceso hasta que el comprimido desaparezca.
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Va intravenosa (iv)
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Va Iv proporciona el inicio ms rpido de la analgesia con la ms corta duracin de accin. Los efectos analgsicos puede manifestarse rpidamente, pero la duracin de la analgesia de una dosis en bolo frecuentemente es de corta duracin. As pues, con un bolo Iv el paciente experimenta alivio inmediato, pero este disminuye rpidamente. Inicialmente, lo ms adecuado es administrar en bolo para establecer unos niveles en sangre adecuados del frmaco y un mantenimiento de la perfusin continua. nicamente hay que considerar dosis analgsicas y la respuesta individual. Indicaciones: Imposibilidad de administracin del frmaco por las vas habituales. (Oral, im, rectal) Necesidad de alivio inmediato del dolor. La ansiedad extrema por falta del alivio del dolor puede aumentar la percepcin dolorosa de la persona o hacer el dolor intolerable, lo que a su vez provoca el ciclo de ansiedad creciente y dolor, en pacientes con dolor de origen neoplstico. Preparacin de la medicacin intravenosa. Calcular la dosis fraccionada si es necesario y extraer slo la dosis necesaria del vial. Comprobar el correcto funcionamiento de la va venosa. Diluir el frmaco en una cantidad determinada de suero teniendo en cuenta: Tamao del nio. Tamao de la vena. Tiempo de infusin. Ritmo de perfusin. Grado de toxicidad para los tejidos subcutneos.
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Va subcutnea (sc)
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Esta va proporciona una infusin continua de analgesia en el tejido sc a travs de una aguja de 27 G, conectada generalmente a una bomba de perfusin porttil. Recientemente ha tomado un protagonismo importante la va sc para la perfusin continua de opioides y/o analgesia en el tratamiento del dolor oncolgico en programas a domicilio, en parte debido a la facilidad con que puede accederse a esta va. Las indicaciones prcticamente son las mismas que las indicadas para la va intravenosa. El medicamento es administrado y absorbido a travs del tejido celular subcutneo. Generalmente se punciona abdomen (periumbilical) y cara externa de brazos y muslos. La cantidad a inyectar es mximo 1 ml Algunos ejemplos: vacuna antitetnica, insulina, tto anticoagulante (heparina) Consideraciones: El frmaco de eleccin es la morfina, ya que la biodisponibilidad de la morfina por esta va se aproxima al 100%, no obstante puede usarse hidromorfina (no disponible en Espaa) cuando es necesaria una concentracin elevada de sustancia es una dosis pequea. La principal desventaja puede ser la limitacin de la cantidad de lquido que el tejido sc puede absorber. Seleccionar el lugar para la perfusin sc continua. El abdomen, el rea subclavicular y la pared torcica anterior son reas a considerar en primer lugar, ya que permite el libre movimiento de los brazos y las piernas del paciente. Puntos de inyeccin son: Dorso del brazo. Zona abdominal. Parte anterior de los muslos. Nalga o glteos.
Segn la localizacin anatmica hay una mayor o menor rapidez de absorcin. El orden de mayor a menor es el siguiente: 65
ABDOMEN > DELTOIDES > MUSLO > NALGA o GLTEO.
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Va intrarraquea ___________________________________________________________
Son consideradas vas intrarraqueas las que generan el depsito de los frmacos en el espacio epidural y en el espacio subaracnoideo. La analgesia por va raqudea es el resultado del efecto directo del frmaco sobre los receptores opioides en el asta posterior de la medula espinal, quedando prcticamente supeditada para el uso de opioides.
Indicaciones: Dolor crnico maligno. Dolor crnico no oncolgico con expectativa de vida corta.
Consideraciones. La duracin prolongada de la analgesia, 16-24 horas para la morfina raqudea, en comparacin con un tiempo de analgesia de 3 a 4 horas para la mayora de los opioides orales e im. Y hasta 12 horas para la morfina de absorcin retardada, supone una ventaja a considerar. Se recomiendan las soluciones sin conservantes por la va raqudea.
Las recomendaciones para el uso de la va raqudea son: El uso de una hoja de control es quizs ms esencial que cuando se utilizan otras vas. El conocimiento de mtodo de administracin de opioides por la va raqudea.
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Va intrapleural
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Se denomina analgesia intrapleural a la administracin de analgsicos locales entre la pleura parietal y pleura visceral. 66
Esta tcnica fue descrita por Kalheim y Reiestad en 1984, con el fin de conseguir analgesia postoperatoria. Entre los posibles mecanismos de accin cabe considerar dos: Por difusin del anestsico local.
Por difusin retrograda a travs de la pleura parietal dando lugar al bloqueo de los ganglios simpticos.
Consideraciones: Es un mtodo sencillo, seguro (incidencia baja de neumotrax) y efectivo. Con un tiempo de latencia corto (2 3 minutos). Su limitacin al tratamiento de dolor postoperatorio hace que la actualidad haya perdido protagonismo.
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Transdrmica
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La administracin transdrmica evita la absorcin gastrointestinal. A todos los pacientes se les debe proporcionar la liberacin rpida y corta duracin de accin oral o parental para el manejo de los picos de dolor.
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Bloqueo nervioso.
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Se trata de una tcnica invasiva que consiste en la inyeccin de un analgsico local o de .corticoides en un nervio o alrededor de la medula espinal, evitando as la transmisin de dolor. El bloqueo es eficaz durante un tiempo. `Pasado el efecto se puede repetir la tcnica.
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Bomba de infusin.
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Esta tcnica de analgesia que utiliza la va inyectada. Se inyectan los analgsicos con un ritmo continuo, y en algunos casos, que el dolor se agudiza o reaparece, permite, a voluntad del paciente, aumentar la dosis. Este sistema de bomba se puede usar por va intravenosa, subcutnea o epidural. Cuando permite el control por parte del paciente se llama PCA, (siglas en ingles de analgesia controlada por el paciente). En el sistema de PCA la participacin del paciente es clave, ya que cuando siente dolor puede aumentar el paso del analgsico apretando simplemente un botn. A su vez la bomba tiene un mecanismo de control que evita que, en caso de error, se dosifique ms medicamento del que pueda tolerar el paciente
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Neuroestimulacin.
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Es una tcnica sofisticada que consiste en colocar unos electrodos directamente sobre la piel de la zona afectada por el dolor. Los electrodos estn conectados a un neuroestimulador, que habitualmente se lleva en el cinturn y que funciona con pilas (a este dispositivo se le llama TENS). Hay casos que el neuroestimulador se puede implantar bajo la piel (marcapasos del dolor). VIAS DE ADMINISTRACION DE OPIOIDES Via Intramuscular Intravenosa Subcutanea Sublingual Transdrmica Inhalatoria Oral Rectal Espinal Ventajas Simple, bajo costo Inicio rpido Simple, eficaz Simple, eficaz Simple, eficaz Simple Simple, eficaz, barata Simple, eficaz, barata Analgesia intensa Inconvenientes Oscilaciones plasmticas Corta duracin Presisa sistemas Solo buprenorfina Latencia larga Analgesia aleatoria Absorcion errtica Muy variable Compleja, cara
Cuadro 11. Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga Ornelas. 2006 Mxico, Editorial Cuellar. Pag 20
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Horarios de administracin de frmacos.

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El dolor crnico debe tratarse con una pauta regular de horario fijo, aunque no se tenga dolor. A pesar de ello se puede presentar crisis agudas de dolor no controladas con la pauta regular. Se denominan crisis de dolor agudo y su tratamiento requiere una pauta diferente, que es a demanda.22 Se debe tomar la medicacin a alas horas y dosis que ha recomendado el mdico aunque no haya dolor en el momento. La mejor forma de tratar el dolor es prevenirlo. El seguimiento de la pauta de horario y dosis establecida por el mdico ayuda a mantener un nivel constante de frmaco en sangre y por tanto a prevenir la reaparicin o aumento del dolor.
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Captulo
7
El verdadero dolor es el que se sufre sin testigos Marco Valerio Marcial
VALORACIN Y CONTROL DEL DOLOR.
La evaluacin del dolor del paciente es un imperativo para todos los profesionales de la salud debido a que una falla en la evolucin del dolor puede resultar un tratamiento inadecuado. Debido a las mltiples causas del dolor, se requiere una evaluacin cuidadosa del mismo.
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La evaluacin del dolor debe incluir

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Historia detallada, incluyendo evaluacin de la intensidad del dolor y sus caractersticas. Examen fsico, enfatizando en la evaluacin neurolgica. Un estudio diagnstico apropiado para determinar la causa del dolor.
La informacin del paciente debe incluir una descripcin del dolor, su localizacin, intensidad/severidad, factores que lo alivian o empeoran y la respuesta cognitiva del paciente al dolor. Los siguientes son pasos a seguir para un enfoque clnico de rutina de evaluacin del dolor ABCDE 17 Averiguar regularmente respecto al dolor y medirlo sistemticamente. Basarse siempre en los informes del paciente y su familia acerca del dolor y que lo alivia.
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Capacitar a los pacientes y familiares de manera que estn en condiciones de controlar las situaciones de la mejor manera posible. Distribuir (asignar) las intervenciones de manera oportuna, lgica y coordinada. Escoger la opcin ms apropiada para el paciente, su familia y su entorno.
En la evaluacin inicial del dolor se debe enfocar en los siguientes puntos: Evaluacin de la intensidad del dolor y sus caractersticas. Evaluacin psicosocial. Examen fsico y neurolgico. Evaluacin diagnostica.
En este proceso de comunicacin hay herramientas que ayudan al paciente a expresar los detalles importantes de su dolor. Las mas usadas son las escalas para medir el dolor y los diarios del dolor. La intensidad del dolor es un aspecto clave para la eleccin del tratamiento analgsico. Para medirla existen una serie de escalas con las que le paciente puede expresar con bastante aproximacin la intensidad de su dolor.
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Escala numrica para medir el dolor.

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Con esta herramienta le permitir al paciente clasificar su dolor escogiendo un numero entre 0 (nada de dolor) y 10 (el mximo dolor posible) que mejor corresponda con la intensidad del dolor que est sufriendo. El doctor anotar en su registro y lo comparar con el nmero que el paciente est seleccionando para la cita siguiente, de esta manera el mdico podr ver cmo va cambiando el nivel de dolor.20
Sin Dolor
Dolor Moderado
Dolor Insoportable
Figura 4. Manual prctico del dolor, Dr. Guillermo Eduardo Archiga Ornelas. 2006 Mxico, Editorial Cuellar. Pg. 25
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0 a 3 Nada de Dolor 4 a 6 Dolor Moderado 7 a 10 El mximo dolor posible
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Escala de expresin facial.

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Son muy tiles para los nios y las personas con dificultad para expresarse o entender cmo responder en la escala del 1 a 10. Existen varias escalas diferentes que utilizan expresiones faciales: desde cara sonriente (0 = nada de dolor) hasta la cara llorosa (10=el mximo dolor). Es importante permanecer dentro de la escala, exageraciones de dolor o de las escalas usadas para medirlo hacen muy difcil juzgar el xito o los efectos del tratamiento. 2411
Figura 5. Gua para pacientes y familiares, pg. 68
4 http://www.anestesiaenmexico.org/RAM5/docs/dolor_por_cancer.html
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Diario de dolor
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El diario del dolor es una forma de recolectar la informacin sobre el dolor del paciente de manera completa. Con esta informacin podr conocer todos los detalles importantes para dar y ajustar un mejor tratamiento. En el diario del dolor se reflejan aspectos relacionados con el propio dolor, como son: Intensidad Horario Ritmo de aparicin Localizacin
Ejemplo de un Diario del dolor (Adaptado del Cuestionario Wiscounsin del Dolor)
Da 0
1.- Ha tenido dolor debido a su enfermedad actual? Si No No sabe
2.- Puntuacin entre 1 a 10, teniendo en cuenta que 0 ser{ia ausencia absoluta de dolor y 10 sera el peor dolor imaginable. Cul es la intensidad de su dolor? Intensidad:______________________ 3.- Sombree sobre el dibujo las reas donde siente actualmente dolor y seale con una X la zona donde el dolor sea mayor.
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Figura 6. cuerpo_humano.jpg
4.- Rellene, por favor las casillas de este cuestionario, utilizando una columna para cada episodio de dolor. Aunque buscamos obtener la mxima informacin, quiz no necesite complementar todas las filas para cada episodio. Igualmente tampoco es preciso que rellene datos todos los das, si se encuentra bien. Si lo cree oportuno pida ayuda a alguno de sus familiares. Ejemplo: Fecha: Hora: Fecha: Fecha:
Intensidad (de 1 a 10) Dnde le dueles? Cmo describira el dolor? Qu medicacin tom? Cunto tiempo le dur el dolor? Grado de alivio obtenido Cmo se encuentra hoy de nimo? Aada cualquier otro comentario
El paciente crticamente enfermo, es aquel que presenta retos para el manejo global, en la bsqueda de un equilibrio entre el hacer y el lesionar. Ha sucedido en muchas ocasiones que al buscar una mejor evolucin para el paciente, se ha generado mayor dao al haber inducido
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alguna interaccin medicamentosa o el acumulo de algn efecto farmacolgico de algn medicamento en especial. En este momento trataremos de concentrarnos en algunos de los tratamientos y condiciones de control para tratar de lograr dentro de lo posible una disminucin del dolor (especficamente aquel que se genera en las etapas terminales), peso siempre haciendo hincapi en la atencin a los aspectos de la fisiopatogenia del paciente dentro del mbito de la unidad de cuidados intensivos. Aunque de manera general se acepta por parte del mbito mdico que los frmacos opioides son la eleccin natural para el tratamiento del dolor agudo en el paciente crticamente enfermo, de ninguna manera es sta la nica opcin a aplicar. Se deben de tomar en consideracin una variedad de limitantes para la utilizacin de opioides en los pacientes terminales (tales como el riesgo pulmonar, la patologa cardiaca, etc.) que se veran confrontados a un mayor riesgo que el beneficio a obtener como resultado de la liberacin de histamina que es producida por varios de dichos opioides. Acorde a lo anterior quienes elaboramos el presente trabajo, coincidimos en que las Normas del Colegio Americano de Medicina Crtica y la Sociedad Americana de Medicina Crtica son aquellas que mejor describen y clasifican los tipos de medicamentos y niveles de los mismos a utilizarse, mismos que se encuentran resumidos en el siguiente cuadro.
Clasificacin de analgsicos segn mecanismo y momento de control del dolor

Tipo I. Inhibidores de la activacin de nociceptores
Tipo II. Prevencin de la hiperalgesia AINEs e inhibidores de la accin de citocinas
Tipo III. Bloqueadores de la hiperalgesia Subreguladores directos (opiceos [morfina, meperidina, etc.], Ketorolaco, diclofenaco, ketoprofeno y otros)
Antihistamnicos
Simpaticoltico Anestsicos locales
Simpaticolticos Inhibidores de la liberacin de aminas (p. ej., guanetidina, bloqueadores) Subreguladores indirectos* (clonidina, glafenina, dipirona, dexmedetomidina)
Cuadro 12. Medicina del Dolor y Paliativa, Dr. Orlando Tamariz Cruz, 2002, pag. 392
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Liberadores de opioides endgenos perifricos. Frmacos Tipo I.- Estos medicamentos consisten bsicamente en antihistamnicos, bsicamente controlan algunas manifestaciones ligeras asociadas al dolor y/o a la inflamacin, cabiendo sealar que el dolor que es causado por la sobrerregulacin de los receptores nerviosos, generalmente puede evitarse alterando algunas situaciones mecnicas, es decir, evitando la sobredistencin tisular. Frmacos Tipo II.- Desde un punto estrictamente mdico, este grupo de frmacos tiene como objetivo principal la prevencin de la hiperalgesia y solamente dos grupos de medicamentos han probado ser efectivos para lograr este resultado AINEs y Simpaticolticos. Es relevante el recordar que cuando se encuentra sorbreregulado un nociceptor la efectividad de la mayora de los AINEs puede llegar a ser nula, es decir, son incapaces de lograr la analgesia por lo que especficamente en este grupo de medicamentos la funcin primordial es la prevencin del dolor pues su posibilidad del control del mismo es prcticamente nula. Frmacos Tipo III.- Los medicamentos de este grupo (Ketorolaco, ibuprofeno, diclofenaco y ketoprofeno) tambin conocidos como subreguladores directo o simpaticolticos son especialmente efectivos en la prevencin del dolor de origen vascular (por lo que son altamente recomendados para el tratamiento de la migraa fuerte y el dolor de los miembros fantasmas), de igual manera es de mencionar que en la actualidad se han incrementado el nmero de frmacos que contiene el Tipo III, con la inclusin de la clonidina y la dexmedetomidina, as como la ms reciente de las incorporaciones consistente en la dexmedetomidina, siendo de especial relevancia sealar que este ltimo frmaco tiene todos los beneficios asociados a la clonidina, pero con la gran ventaja de no presentar efectos colaterales.
Para el manejo en los analgsicos y opiceos en el paciente crticamente enfermo, existen los Parmetros Prcticos Y Normas del Colegio Americano de Medicina Crtica y la Sociedad Americana de Medicina Crtica, la cual a mayor referencia es la nica bibliografa documentada que desde el punto de vista mdico otorga parmetros prcticos (sin llegar a ser una gua de manejo) realizando sus recomendaciones en base al sistema MEDLINE, a travs de un consenso de las opiniones de diferentes expertos, por lo que nos limitaremos a sealar dicha referencia recomendando a los interesados se remitan a ella en bsqueda de mayor informacin dado lo extenso del tema, toda vez que el manejo farmacolgico bsico ya fue expuesto dentro del captulo anterior.
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Captulo
8
El dolor es la dignidad de la desgracia Concepcin Arenal
TERAPIAS ALTERNATIVAS EN PACIENTES CON DOLOR.
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Tcnica psicolgica
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A travs de diferentes tipos de estrategias psicolgicas para curar el dolor, se busca que el paciente acepte su responsabilidad, adopte un patrn, mitigue sentimientos de desesperanza e indefensin. En las tcnicas psicolgicas empleadas en el manejo del dolor, se debe tomar en cuenta la influencia de los factores conductuales, psicolgicos, y sociales al hacerse el reporte del dolor, en la adaptacin, en la respuesta a los tratamientos y en la discapacidad.812 Para elegir una terapia psicolgica adecuada, se debe tomar en cuenta la cronicidad del dolor, la comprensin que tiene el paciente de su enfermedad, ganancias secundarias, experiencias previas a dolor, sobre todo al crnico y la extensin del trauma psicolgico. Estas estrategias generalmente son de carcter cognitivo-conductual, las cuales incluyen; entrenamiento en relajacin, hipnosis, inoculacin de estrs, retroalimentacin biolgica y solucin de problemas.
Guas de prctica Clnica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008; pg. 101 112.
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Terapias cognitivo conductuales

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En los casos en donde el dolor se relaciona con la ansiedad, sta influencia de alguna manera en el bienestar y la funcin. Un psiclogo clnico es el que debe efectuar este tipo de terapias. Su tarea es facilitada por el especialista en dolor tomando en cuenta que; a) sta debe ser aplicada en todos los caos de dolor crnico, b) es importante cuando el tratamiento curativo no est disponible, c) e til a pesar del grado relativo de componente orgnico neurobiolgico o patolgico (separar mente cuerpo es inapropiado), y d) el paciente aprende destrezas en poder de confrontacin las cuales tendrn valor en su vida futura. Este tipo de terapias en adultos con dolor crnico estn demostradas como efectivas. La medicina alternativa se refiere a tratamientos que se usan en lugar de los tratamientos convencionales (normales). Si se usa un tratamiento alternativo junto con medicina o terapia convencional, se considera terapia complementaria. Existen muchas formas de medicina alternativa.
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Aromaterapia
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La aromaterapia se define como el empleo de los Aceites Esenciales, con la finalidad de apoyar, complementar y mejorar el estado de salud de una persona. Se enmarca dentro de las terapias complementarias, y en su origen est la herbolaria y la fototerapia. Todas estas prcticas tienen como objetivo fundamental emplear a los vegetales con fines teraputicos. 25 13 La terapia como tal, basa su xito en el empleo exclusivo de Aceites Esenciales ( AE) Estos productos, son el resultado del metabolismo vegetal y deben ser extrados mediante tcnicas muy precisas y cuidadosas para garantizar su pureza y calidad. La tcnica ms empleada es la Destilacin por arrastre de vapor, que asegura que ninguna sustancia sea empleada para obtener los AE. De esta forma se asegura la no contaminacin del producto y un control de calidad necesario para emplearse en salud. Con esto en mente, vemos que el AE es el eje central de la terapia y que solo productos naturales son empleados para llevar a cabo una serie de intervenciones encaminadas a planear la forma que van utilizarse los AE.
5 http://www.enbuenasmanos.com/articulos/muestrasub.asp?sub=0327&page=1
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La forma en que los AE interaccionan con el cuerpo es por tres vas: la piel, por el olfato y por la boca. Las ms empleadas, sin embargo son la piel (principalmente a travs del masaje o la formulacin de productos que se aplican sobre ella) y por el olfato (creando atmsferas fragantes, donde el buen olor impacta al Sistema Nervioso, desencadenando estados de bienestar ms propicios para el equilibrio) Un estudio tuvo como objetivo investigar el efecto de la aromaterapia en el tratamiento del dolor, fueron tratados 40 pacientes utilizando aceites de lavanda, mejorana, eucaliptus, romero y menta a razn de una proporcin 2:1:2:1:1 y diluidos a un 1.5% en un aceite portador compuesto por aceite de almendras (45%), albaricoque (45%) y jojoba (10%). El resultado del anlisis demuestra que la aromaterapia reduce significativamente el dolor en pacientes tratados experimentalmente. En conclusin la aromaterapia puede ser de gran utilidad para el cuidado diario complementario medico.
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La homeopata
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La homeopata es un tipo de medicina alternativa utilizada en el mundo por millones de personas. El postulado bsico de la homeopata es intentar curar lo similar. Los sntomas (fiebres, dolores, cansancio, etc.) son la manera en que el organismo se defiende de la enfermedad, no el modo en que la enfermedad est atacando el cuerpo. El mdico homepata suministra unas medicinas que a una persona sana le causaran los mismos sntomas que ahora tiene el enfermo. La idea es ayudar al sistema inmunitario del propio cuerpo enfermo. En el tratamiento homeoptico se tiene en cuenta a la persona como todo. La naturaleza tanto fsica como mental del paciente influye en la eleccin de la medicina. El tratamiento se caracteriza por el uso de remedios carentes de ingredientes qumicamente activos y considerado una pseudociencia al tener premisas sin ninguna base experimental ni cientfica, como la memoria del agua. Fue desarrollada por el mdico Samuel Hahnemann (1755 1843).
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Acupuntura
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La acupuntura es una terapia que forma parte de la medicina tradicional china, en la cual se usan agujas muy delgadas para estimular puntos del cuerpo. La acupuntura es una tcnica fundamental dentro del sistema mdico chino. Mediante la insercin de agujas, en precisos puntos, favorece el reequilibrio del sistema energtico-vital. Dichos puntos se encuentran situados en una serie de canales o meridianos, diez bsicos, correspondientes a los cinco
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rganos fundamentales. Este tratamiento parte del principio de que la energa (o fuerza vital) fluye por todo el cuerpo y, al optimizarse ese flujo, se puede mejorar tambin la salud. 26 14 Los acupunturistas se concentran en una energa vital denominada chi, basndose en la creencia de que sta fluye a travs de una compleja red de circuitos llamados meridianos. Se insertan agujas delgadas en ubicaciones precisas del cuerpo denominadas puntos de acupuntura, con el fin de desobstruir o mejorar el flujo de chi a travs de los meridianos. El efecto que el tratamiento tenga sobre la salud depender del punto donde se inserten las agujas. Para muchas personas, la acupuntura es una manera efectiva de aliviar el dolor. Puede ser particularmente vlida para el dolor de espalda y el dolor de cabeza. La acupuntura tambin puede ayudar a aliviar el dolor debido a: Cncer Sndrome del tnel carpiano Fibromialgia Parto (trabajo de parto) Lesiones musculoesquelticas (por ejemplo, del cuello, hombros, rodilla o codo) Osteoartritris Artritis reumatoidea La manera como la acupuntura alivia el dolor an no est del todo clara.
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Reiki2715
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Reiki es luz, es vibracin, es energa del universo. Es energa universal de la ms alta dimensin, y lleva consigo las propiedades de las ondas de amor, armona y sanacin Reiki es la palabra utilizada por Mikao Usui para referirse a la energa del universo. Es un trmino japons que puede definirse como: La milagrosa y sagrada energa del universo, que sustenta
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6 http://princetonhcs.kramesonline.com/Spanish/HealthSheets/3,S,85179 7http://www.colegiomexicanodereiki.com.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=30&Itemid=200068
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todas las formas de vida. Reiki se puede utilizar para equilibrar y armonizar nuestra vida, sanando nuestras emociones, nuestra mente y por consecuencia nuestro cuerpo. Reiki se puede utilizar para equilibrar y armonizar nuestra vida, sanando nuestras emociones, nuestra mente y por consecuencia nuestro cuerpo.
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Dolor, ansiedad, y depresin en enfermos crnicos

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Se hizo la prueba en 120 pacientes con: dolor de cabeza, artritis, lcera, cncer, enfermedad cardaca, asma y HIV. Se los dividi en grupos y se realizaron cuatro estilos diferentes de tratamiento: Reiki, relajacin muscular, ningn tratamiento, y falso reiki. Cada grupo recibi tratamientos de 30 minutos dos veces por semana durante 5 semanas. Se los examin antes y despus de la serie y durante tres meses despus de haberlos completado. Resultado: reiki demostr ser significativamente superior a otros tratamientos en 10 de 12 variables. En el chequeo de los tres meses estos cambios demostraron ser consistentes y se apreci una significativa reduccin en el ndice Total de Clasificacin del Dolor y en las Cualidades Sensorial y Afectiva del Dolor. Aqu se ponen en evidencia importantes efectos del Reiki en la ansiedad, el dolor, y la depresin.
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Captulo
9
Vivir es no solo existir, sino existir y crear, saber sufrir y gozar, y en vez de dormir soar Fernando Savater
ALCANCES Y PERSPECTIVAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS.
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Consideraciones histricas
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Paliar es un trmino que deriva del latn paliare, que significa tapar, encubrir disimular, etc. Podemos definir los cuidados paliativos como una rama de la medicina que se encarga de disimular, mitigar y modelar el rigor o la violencia de ciertos procesos. Los cuidados paliativos tiene como objetivo mejorar la calidad de vida y aliviar los sntomas. Los principios histricos de los cuidados paliativos con el objeto de proporcionar soporte a los enfermos terminales (especficamente de cncer) se remontan a la Inglaterra anterior a la Segunda Guerra Mundial, principalmente se puede sealar como primer movimiento organizado de este tipo, a el movimiento britnico de hospicios, quienes principian hacer la prctica del control de los pacientes considerando los tres aspectos fundamentales de los cuidados paliativos (espiritual, familiar y social) como elemento fundamental de sus tratamientos. Es hasta que se enfrenta la humanidad con la Segunda Guerra Mundial que el concepto de cuidado paliativo obtiene una generalizacin de conceptos en sus terapias y es aceptada de manera formal por la gran mayora de los sistemas de salud, de los pases contendientes con lo que se dan las bases ya a un nivel internacional para establecer los principios fundamentales que regularan al profesional de la salud especializado en este tipo de atencin. Pese a lo anteriormente sealado, no sino hasta el ao de 1974 de nueva cuenta en Inglaterra el primer intento formal y estructurado para coordinar todas las tcnicas, que a lo alargo del tiempo conformarn los cuidados paliativos, esencialmente al crearse la Asociacin Internacional para el estudio del Dolor (IASP), siendo los principales instigadores de esta 82
disciplina los onclogos y anestesilogos (quienes se encuentran principalmente organizados en la Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO). En la actualidad la medicina paliativa ya es reconocida como una especialidad dentro del campo de la salud, siguiendo a la fecha siendo sus pilares fundamentales los espirituales, sociales y familiares, con el objetivo final de aliviar en lo posible el sufrimiento y/o dolor de los pacientes terminales, habindose ampliado la gama de atencin, de ser prcticamente destinada a los pacientes oncolgicos, a la atencin de cualquier enfermo crnico y/o terminal que requiera de este apoyo. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, los cuidados Paliativos se definen como: El cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento activo con finalidad curativa. El control del dolor y otros sntomas fsicos, as como la atencin de los problemas psicolgicos, sociales y espirituales son de especial relevancia. El objetivo de los cuidados paliativos es conseguir la mejor calidad de vida para el paciente y su familia. Muchos de los aspectos de los cuidados paliativos deben emplearse en estadios ms precoces de la enfermedad, en combinacin con tratamientos activos de ndole curqtiva 1816
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Principios generales del control de sntomas

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Es importante sealar antes de tratar de enfocarnos en un sistema rigorista que se limitara a simplemente sealar un grupo de normas debidamente numeradas y desarrolladas para explicar en qu consiste el control de sntomas hacia un paciente dentro de los cuidados paliativos, cul es el objetivo final que se pretende alcanzar a travs de este control de sntomas que desde nuestra perspectiva deben ser dos: 1. El lograr dentro de lo posible conservar la dignidad y autonoma del paciente para que ste se encuentre capacitado para la toma de las decisiones teraputicas que deber hacer, esto slo ser posible, si se establece en conjunto con el enfermo los elementos determinantes a seguir en las etapas finales de la enfermedad cuando la propia enfermedad llegue al nivel de incapacitar al individuo para la toma de estas decisiones, de donde resulta que el correcto control de los sntomas desde las etapas inciales de la enfermedad, permitir conservar esta autonoma por parte del individuo para determinar en qu forma debern manejarse las etapas finales de la misma, conservando con ello la dignidad inherente al propio individuo, en la decisin de un final. No menos importante, es el poder controlar el ambiente en el cual se desenvolvern las diferentes teraputicas a aplicar por el especialista sanitario dentro de los cuidados paliativos para el control de los sntomas, entendiendo como ambiente el conjunto de condiciones que creen una atmsfera de soporte y
2.
8 Un buen morir, Daniel Behar, 2003, Editorial Pax Mxico, Medicina Paliativa pag. 19
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comunicacin, que lleve al confort y comodidad ms amplios posibles tanto para el enfermo terminal, como para con su crculo ms prximo, puesto que no hay que olvidar que ellos tambin forman parte de la teraputica a atender por los cuidados paliativos. Una vez hecho los sealamientos anteriores, procederemos propiamente con el control de sntomas del enfermo dentro de los cuidados paliativos, indicando que el enfoque a observar consiste ms bien en un concepto genrico de observancia, ms que en el listado rigorista de la sintomatologa a controlar, toda vez que la misma sera tan extensa que sera prcticamente imposible contenerla dentro del presente trabajo, adems de que carecera de cualquier sentido prctico para su utilizacin, pues debemos recordar que cada individuo presenta una sintomatologa nica, que si bien es cierto puede coincidir en generalidades (para las cuales se recomienda acudir a la abundante informacin bibliogrfica que al respecto existe), no es menos cierto que debe ser atendida, evaluada y controlada de manera individualizada. Dicho lo anterior procedemos a mostrar las normas generales de control que se deben de seguir por el especialista sanitario de cuidados paliativos, para dicho control: a) Es de fundamental importancia como ya lo hemos sealado, que la valoracin de la sintomatologa del enfermo se haga de forma individualizada, debiendo poner especial cuidado en el hecho de evitar relacionar de forma directa y automatizada en sntoma nica y exclusivamente con el padecimiento fsico que afecta a nuestro paciente pues como hemos tratado de explicar a lo largo del presente trabajo, que si bien es cierto que la relacin causal entre el sntoma y el padecimiento fsico es de carcter toral, no menos cierto es que los factores psicolgicos, culturales, emocionales y sociales que rodean al enfermo, afectan con la misma importancia, la percepcin de intensidad con la que el paciente percibe su sintomatologa al grado tal que esta percepcin puede llegar a influir no tan solo en la dosis de frmacos a administrar, sino que puede llevar a el extremo de tener que cambiar el tratamiento, que se deber aplicar al individuo para obtener un incremento a su calidad de vida y/o disminucin del dolor que ste padece.
En conclusin, el primer punto de los principios generales para el control de sntomas en los cuidados paliativos debe entenderse como la capacidad de evaluar de manera integral los sntomas a controlar antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. b) No menos importante, es el poder explicar de forma clara y precisa al paciente y sus familiares prximos la valoracin hecha del los sntomas a controlar y los diferentes tipos de tratamiento que existen (en caso de haber ms de uno) para tratar dichos sntomas. Sealando con especial cuidado las medidas no farmacolgica y las farmacolgicas que se debern aplicar y los efectos secundarios que stos ltimos pueden generar al paciente, debindose observar un protocolo de plazos para obtener los objetivos que se pretenden, contemplando la prevencin de la aparicin de nuevos sntomas dentro de lo posible, lo anterior permitir generar un ambiente de comodidad para nuestro paciente, pues al estar informado con exactitud de los procedimientos a seguir, l mismo se sentir como parte integral de la toma de decisiones, y por lo tanto, respetado en su dignidad de ser humano capaz de decidir sobre s mismo y su futuro, lo que reduce el estrs y el nivel de angustia optimizando con ello la calidad de vida.
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Atento a lo anterior, debemos resumir que el segundo principio general para el control de los sntomas dentro de los cuidados paliativos consiste en mantener al paciente y familiares prximos de las teraputicas a su disposicin, as como, permitirle ser parte de la respectiva toma de decisiones. c) De igual forma, se debe de observar con igual detalle el control de la teraputica aplicada tanto en su aspecto no farmacutico, como el suministro de los frmacos correspondientes debiendo invariablemente de ser registrada dicho control y seguimiento teraputico en la historia clnica del paciente, debiendo tener especial cuidado el profesionista sanitario de cuidados paliativos de incluir dentro de dicha historia una escala estandarizada que permita a cualquier tercero debidamente capacitado hacer el seguimiento y en caso de ser necesario la continuacin del tratamiento no tan solo en los aspectos mdicos, sino tambin en los emocionales, espirituales, sociales y familiares que dicho tratamiento conlleva, recomendando para tal efecto, el uso de pequeas fichas que resuman de manera accesible la percepcin que de tales aspectos se tiene por parte del tratante (por ejemplo: se podra indicar la religiosidad, en una escala de muy alta, alta, normal, baja, o no creyente, de la misma forma que la percepcin de comodidad con sus familiares con la misma escala; muy alta, alta, normal, baja o no existe, etc.)
En conclusin, se debe registrar con minuciosidad la teraputica empleada dentro del historial clnico del paciente de tal forma que el mismo sea accesible a terceros y en caso necesario continuar con el tratamiento. d) Finalmente, pero no por ello menos importante, se debe de sealar la atencin rigurosa al detalle dentro del tratamiento teraputico pues esto permitir al especialista en cuidados paliativos poder retroalimentar con informacin oportuna al mdico tratante lo que le permitir dosificar de manera ptima los frmacos que se suministran al paciente, esta norma general cobra especial importancia en las etapas terminales en las que el paciente usualmente ya no tiene la capacidad de comunicar a otras personas de forma clara sus sensaciones, por lo que el seguimiento hecho desde las etapas tempranas de la enfermedad del paciente, por parte del terapeuta paliativo le permitir lograr apreciar los sutiles cambios que se dan en esta ltima etapa sirviendo como voz del paciente ante el mdico tratante.
As pues, sta ltima regla general del control de sntomas de los cuidados paliativos, se debe de entender como la conclusin a un trabajo constante por parte del terapeuta paliativo que le permite coadyuvar al profesionista mdico a obtener para su paciente la mejor calidad de vida posible dentro de un mbito de dignidad para el paciente, especialmente en las etapas finales de su enfermedad. El dolor es tan viejo como la humanidad. La lucha contra el dolor es tan antigua como la medicina. Mucho antes de los primeros balbuceos del arte de curar, la magia trataba de combatir el dolor, de expulsarlo del cuerpo. En nuestros das sigue siendo el sntoma dominante, la razn principal de consultar al mdico. Al menos un 80% de las consultas mdicas estn motivadas por el dolor. Este inquieta, alarma, interfiere brutal o insidiosamente en la vida normal.
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El dolor fsico y el dolor moral pueden ir a la par hasta confundirse. La labor del mdico no puede ser ms compleja ni apasionante. El dolor ya no es un sntoma producido por esta o aquella enfermedad, sino una enfermedad en si mismo cuyas causas y tratamiento hay que descubrir. La medicina del dolor es un buen ejemplo de este movimiento que se est iniciando. Tratar a una persona que sufre supone recurrir, como vamos a ver, a todas las especialidades mdicas, tanto para el diagnstico como para el tratamiento. La expresin del dolor recurre al vocabulario del dolor y, antes del vocabulario, al grito. Me duele, grito. El grito constituye para los nios pequeos y los enfermos inconscientes el nico medio de expresar su sufrimiento. La medicina paliativa pretende que los mdicos, psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales y dems miembros del equipo de trabajo de salud, elaboren un cambio de actitud, dirigida a brindar atencin holstica y humanitaria a los enfermos terminales. An en los ltimos das de vida, aunque ya no haya posibilidad alguna de curacin, es posible ofrecer cuidados paliativos al paciente que le permitan mantener una calidad de vida digna de su condicin de ser humano.8
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Una nueva especialidad: la algologa

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En las primeras dcadas del siglo XX, se gest la Algologa (algos: dolor; logos: tratado). Sus investigadores estn dedicados totalmente al estudio y tratamiento del dolor crnico. El primer hospital que se consagr a la Algologa fue el Hospital Bellevue de la Ciudad de Nueva York, y la fundacin de la especialidad fue apoyada por la Academia de Ciencias de esa entidad. El objetivo de este hospital era orientar sus esfuerzos y aportar conocimientos a un mejor abordaje y tratamiento del dolor. Desde esta perspectiva, el dolor tiene un origen fisiolgico y es susceptible de tratarse a partir de bloqueos teraputicos y analgsicos. Adems se considera el apoyo psicolgico dado que al dolor espontneo se le incorpora el dolor de tipo emocional. 2917 El Dr. John Bonica, profesor de la Universidad de Washington y Jefe del Departamento de Anestesiologa, fund una Clnica del Dolor y en 1953 public su libro titulado Manejo del dolor. Los alglogos consideran a este mdico "el padre de las clnicas del dolor", quien fuera el fundador tambin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor.
9 La medicina del dolor, Dr. Henri Rubinstein. Edit. Alianza. 213pp.
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La algologa en Mxico
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En 1979 el Dr. Vicente Garca Olivera, anestesilogo y alglogo, fund en el Hospital General de Mxico de la Secretara de Salud, la Clnica del Dolor, bajo el auspicio del Dr. Francisco Higuera Ballesteros, Director del Hospital. El Dr. Garca Olivera tena nueve aos de edad cuando tuvo su primer contacto con el tratamiento del dolor. El dolor atorment a los primeros pobladores de la Tierra y a travs de las diferentes civilizaciones y culturas se ha interpretado como una alteracin personal errtica, fulgurante, imperativa, sorda y, frecuentemente, se le ve con indiferencia o es inadvertido.
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Clnica del dolor

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El programa de Control del Dolor Fsico tiene como objetivo prevenir, controlar y suprimir el dolor fsico del enfermo crnico y en fase terminal, para lo cual se requiere siempre que sea posible- su consentimiento, pues de esa manera participa y mantiene una calma relativa, que redunda en mayores posibilidades de xito. Para que al prevenir controlar y suprimir el dolor fsico se impida su recuerdo y el temor de que reaparezca, debemos considerar lo que la Organizacin Mundial de la Salud ha denominado una progresin analgsica, la cual deber llevarse a cabo bajo el control y supervisin de un mdico especializado en medicina del dolor o alglogo, quien habr de usar tcnicas comparativas para cubrir lo mas satisfactoriamente posible las necesidades del enfermo. La progresin analgsica va de los medicamentos no opiceos -como la aspirina y paracetamol- a los opiceos suaves como codena y dihidrocadena- hasta llegar a los opiceos fuertes como morfina y herona-, todo ello, de ser suave, sin provocar somnolencia o alterar la capacidad de comunicacin, ni causar las insuficiencias relacionadas con una intoxicacin medicamentosa. Otra labor no menos importante es proporcionar al enfermo crnico y en fase terminal la mayor comodidad, impedir la angustia y el insomnio con la ayuda de ansiolticos derivados de la benzodiacepinas y de los carbonatos y, en los casos mas graves, antidepresivos con efecto sedante y ansioltico. Uno de los sntomas ms molestos y sumamente angustiosos es la obstruccin faringotraqueal, la cual es preciso aliviar o suprimir mediante intubacin de la trquea; as mismo, debemos
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administrar al enfermo atropina, escopolamina e incluso corticoides que disminuyan la hipersecrecin bronquial. Tambin es necesario combatir de forma eficaz el estreimiento, los vmitos, la deshidratacin, tos, nuseas, etc. Es criticable la actuacin de muchos mdicos a quienes les preocupa la enfermedad que deben tratar, pero se olvidan del bienestar general del enfermo y no pasan de la curacin a la accin paliativa.
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Captulo
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El arte de la vida es el arte de evitar el dolor Thomas Jefferson
SEDACIN PALIATIVA.
Dentro de la estructura de los cuidados paliativos, la sedacin tiene como objetivo el lograr el alivio del paciente terminal a su sufrimiento mediante una proporcionada reduccin de su nivel de consciencia. Se entiende por sedacin paliativa, el suministro de diversos frmacos en forma deliberada, con las combinaciones y dosis que se requieran para reducir el nivel de consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, en la medida en que sea necesario para lograr el alivio de forma adecuada de uno o ms sntomas refractarios y con su consentimiento explcito. 8 Debe sealarse, que la sedacin en agona, se entiende como un caso especfico de la sedacin paliativa, definindose como la administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico o psicolgico, mediante la disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prev muy prxima.8 El proceso de la sedacin paliativa en la agona tiene que cumplir una serie de requerimientos.9 Una indicacin teraputica correcta (existencia de un sntoma o sufrimiento fsico o psquico refractario en la etapa final del paciente) Realizada por personal mdico preferentemente validado con una segunda opinin. El consentimiento expreso del paciente terminal o de su familia si el primero estuviera incapacitado para hacerlo. Los profesionales que intervienen deben poseer la informacin clara y completa del proceso realizando el correspondiente registro dentro de la historia clnica. Se debe de lograr el nivel de sedacin adecuado, mediante el suministro en las combinaciones y dosis necesarias de los frmacos correspondientes.
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De igual manera se requiere para la correcta prescripcin de la sedacin paliativa: el anlisis extremadamente detallado del diagnstico que determina el final de la vida; la presencia de sintomatologa y padecimiento fsico o psquico refractario, y la certeza de la capacidad del paciente para tomar la decisin sobre el suministro de la sedacin (debiendo ser capaz de entender la consecuencia de su decisin, la informacin relevante que se le suministre para tomar esa decisin y especialmente su capacidad cognoscitiva para tomarla). Es necesario que un equipo con experiencia seda el que valore la capacidad y competencia del paciente. Se debe de entender por sntoma refractario, aquel que no puede ser debidamente controlado a pesar de haberse agotado las opciones de bsqueda de un tratamiento razonable para no tener que comprometer la consciencia del paciente, tomando en consideracin que lo anterior debe realizarse en un lapso de tiempo adecuado a las condiciones del enfermo. Es de crucial importancia, el poder distinguir entre sufrimiento evitable y no evitable, para poder decidir sobre aquellos elementos de sufrimiento evitable en los que se puede lograr una intervencin (mediante tratamientos de dolor, intervenciones psicosociales, el control de los sntomas, etc.) Cuando no es posible la intervencin, se debe de entender que el sufrimiento es de tipo refractario. En caso de duda sobre la calidad de refractario de un sntoma o de la capacidad del paciente, es altamente recomendable buscar una segunda opinin experta. Hay que tomar en cuenta que es importante trabajar con el enfermo de la forma ms anticipadamente posible si se puede prever la posibilidad de la sedacin paliativa a efecto de mitigar en lo posible la complejidad que dicha toma de decisin implica. Es importante recordar que es absolutamente necesario el registrar el proceso de sedacin dentro de la historia clnica del paciente.
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PROCESO DE LA SEDACIN PALIATIVA
Figura. 7. Guas de prctica Clnica sobre cuidados paliativos, 2008, pg. 111
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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA SEDACIN.
Figura 8. Guas de prctica Clnica sobre cuidados paliativos, 2008, pg. 112
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Captulo
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Uno no se hace grande Ms que midiendo la pequeez de su dolor Ernst Wiechert
ESPIRITUALIDAD.
El presente captulo pretende abarcar el ngulo espiritual del apoyo que se le puede brindar al paciente terminal, por lo que es necesario antes que nada sealar qu entendemos por espiritualidad y cul es su diferencia ante otros mbitos psicolgicos. Mientras que algunas corrientes nos hablan del bienestar psicoespiritual definindolo como una experiencia de carcter subjetivo en la que se mezclan lo emocional y la salud, junto con otras concepciones acerca del sentido de la vida, para otras corrientes en cambio es del todo irrelevante la creencia por parte de los profesionales de la salud de si existe o no diferenciacin entre cuerpo, espritu y mente para poderse abocar a los cuidados paliativos del enfermo. Para quienes presentamos este trabajo, creemos que las necesidades de carcter espiritual, quedan correctamente definidas por Holloway. quien seala que se trata de una dimensin que rene actitudes, creencias, sentimientos y prcticas que van ms all de lo estrictamente racional y material. 918 Es necesario aclarar, que a pesar de lo expresado en la definicin anterior, no es de manera alguna una condicin forzosa el ligar esta idea de espiritualidad a la religin, sin por ello dejar de valorar lo primordial que es la atencin a este aspecto por parte de los cuidados paliativos para atacar de forma adecuada las necesidades de cualquier sujeto de nuestra atencin. De la investigacin realizada hemos de concluir que no existe un criterio unificado para demarcar este tipo de necesidades espirituales por parte de los enfermos, pero que es muy recomendable el realizar un cribado de informacin que abarque primordialmente y de ser
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Holloway M. Death the great leveller. Towards a transcultural spirituality of dying and bereavement. J. Clin Nurs. 2006, 15(7): 833-9
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posible al propio paciente y en un crculo ms amplio a sus familiares o personas con quienes se tenga informacin exista un lazo importante de confianza, a efecto de que mediante la utilizacin de cuestionarios sencillos con preguntas abiertas y adecuadas a cada caso en particular, y basndose tanto en las tcnicas bsicas de comunicacin, como en la escucha activa y el manejo de los silencios nos permitan obtener una clara idea de el mbito espiritual que deber seguirse para atender de forma correcta e individualizada a cada una de las personas a las que se le atiende (debiendo recordar, que el terapeuta paliativo no solo atiende al paciente terminal, sino que en un determinado momento deber velar por el bienestar de los seres ms prximos al mismo. La atencin a los aspectos espirituales dentro de los cuidados paliativos, tiene un efecto directo en la calidad de vida de los pacientes al grado que se ha establecido una serie de categoras en las que se relacionan dichos aspectos con el bienestar de los pacientes y son las siguientes: Sentido de la fe. Empoderamiento y confianza. Vivir con sentido y esperanza. En resumen es de sealarse que el objeto de la atencin de las necesidades espirituales del paciente tienen como objetivo final el brindar apoyo espiritual como parte de una atencin integral que debe de cuidar adems de stos, los aspectos psicolgicos, emocionales y sociales, respetando las creencias del enfermo as como su filosofa de vida, sin olvidar que stas necesidades espirituales pueden variar con el transcurso del tiempo
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CONCLUSIONES
La finalidad de controlar el dolor es la calidad de vida del enfermo, y dentro de lo posible incrementar el nivel de conciencia. El dolor de cada individuo es personal y est basado en tolerancias, experiencias y expectativas de vida as como en los factores mencionados, por lo que no hay reglas generales para poner fin o reducir este. Al aliviar el dolor existencial se reduce el dolor fsico, y en general el sufrimiento, que es el componente psquico del dolor, que puede ser el mejor maestro de vida; ya que cuando padecemos un dolor avasallador e incontrolable ocurre algo imperceptible, que nos altera de manera fundamental y cuando ste desaparece ya no somos los mismos. Cualquier accin para aliviar el dolor deber ser aplicada sin alterar las facultades mentales del enfermo. La medicina paliativa tiene como objetivo proporcionar calidad de vida y que cuando quede muy poca o cuando ya no podamos curar al enfermo, no le abandonemos, sino que procuremos cuidarlo ms y sobre todo que no sufra dolor. Desgraciadamente la mayora de los pacientes con cncer, sufren y sufrirn de cuantiosos y devastadores sntomas fsicos y psicolgicos antes de morir. Los servicios de Cuidados Paliativos, son capaces de controlar la mayora de los sntomas, gracias a los avances en el apoyo psicoemocional que diariamente se obtienen en el trato al enfermo as como el tratamiento farmacolgico. Los Cuidados Paliativos, representan una medicina ms interesada en el paciente y en la familia como un todo, que en la enfermedad misma, los principios de la medicina paliativa han demostrado ser tiles para la atencin de gran nmero de condiciones distintas y son aplicables desde las fases inciales del progreso de la enfermedad, hasta la muerte. Promueven la participacin activa de la familia durante el proceso de morir, y establecen medidas de atencin del duelo. Por lo que es de suma importancia lograr un fuerte vnculo familiar hogar hospital equipo de soporte. Los servicios de cuidados paliativos sin duda, estn disponibles para enfermos que ya no pueden beneficiarse de los tratamientos curativos normales que ofrece la medicina.
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Glosario A
AINEs.- Abreviatura de antiinflamatorios no esteroideos. cido aceltilsaliclico su nombre popular es Aspirina. AE.- Aceites Esecenciales Alodinia desplazamiento de la sensopercepcin dolorosa al lugar homlogo del otro lado del cuerpo. Analgsicos adyuvantes: Frmacos que se asocian a los analgsicos opioides y a los no opioides, para potenciar su accin analgsica. Analgsicos no opioides: Frmacos analgsicos que no contienen sustancias opioides. Dentro de este grupo se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), el cido acetilsaliclico y el paracetamol.
B
Bradiquinina /bradicinina polipptido endgeno, formado por nueve aminocidos, contenido en las plaquetas y liberado por la accin de la tripsina o ciertos venenos de serpientes. Provoca contraccin de los msculos de fibra lisa, aumento de la permeabilidad capilar y descenso tensional.
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C
Cefalea.- Dolor de la cabeza, que puede ser sntoma de muy diversas enfermedades Codena alcalino cristalino blanco, C18H21NO2 + H2O, del opio, metilmorfina, su accin hipntica es menor que la de la morfina, no deprime la excitabilidad refleja ni la peristalsis intestinal; tampoco produce hbito. Cuidados paliativos conjunto de medidas mdicas encaminadas a aliviar enfermedades, porque carecen de tratamiento curativo o porque las molestias que causan son difcilmente tolerables sin tratamiento especfico, correctamente practicados, permiten que los enfermos puedan vivir en condiciones dignas y con sufrimiento fsico reducido a lmites perfectamente tolerables.2
D
Dermatoma neoplasia de la piel. Segmento cutneo inervado por el correspondiente segmento espinal. Descarboxilacin - conversin de un aminocido en la correspondiente amina por la extraccin de una molcula de dixido de carbono. Duelo dolor, lstima, afliccin o sentimiento. En psicoanlisis, situacin de elaboracin psquica por la cual un sujeto supera o elabora los efectos resultantes por la prdida de un objeto al que estaba ligado por cargas libidinales (por ejemplo la prdida de un ser querido).
E
EEG abreviatura de electroencefalograma o encefalografa. Enfermedad Terminal.- La Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL), nos define a la Enfermedad terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
97
H
Histamina amina depresora que se encuentra en e cornezuelo del centeno y en el organismo animal, donde se produce por descarboxilacin de la histidina. Se le considera una hormona hstica que produce vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar y participa en las reacciones inflamatorias y de hipersensibilidad. Histidina aminocido no esencial para el hombre, pero esencial para ciertos animales (rata); constituyente, en proporcin considerable de la mayora de las protenas; la hemoglobina contiene alrededor de 8,5% de histidina. Puede ser descarboxilada por determinada bacterias intestinales, dando lugar a la formacin de histamina. Hiperalgesia o hiperalgia sensibilidad excesiva al dolor.
I
IASP.Asociacin Internacional para el estudio del Dolor. Impulsos ectpicos se originan en una parte del corazn que no sea el nodo senoatrial. Inyeccin Intramuscular (Im).- Inyeccin de la medicacin en el musculo, o nalga. Inyeccin intravenosa (Iv).- Inyeccin de la medicacin directamente en la vena. Inyeccin intratecal o intradural.- Analgsico inyectado en la columna vertebral, en el liquido que baa directamente a la medula espinal. Interneuronas interneurona neurona, de una cadena de varias de ellas, que se halla situada entre la aferente primaria y la terminal motora. Isquemia detencin de la circulacin arterial en una parte y estado consecutivo de la misma.
N
Nerva nervorum nervi-nervorum- filamentos nerviosos que se distribuyen por las vainas de los nervios.
98
O
Opiceos.- sustancias o frmacos derivas del opio, entre los que se encuentran la morfina y la codena. Se utilizan en medicina, entre otras aplicaciones, para tratar el dolor.
M
Medicamentos OTC.- Los medicamentos OTC o de libre venta son aquellos que el consumidor mediante una decisin consciente, puede adquirir sin receta mdica para aliviar padecimientos frecuentes y sntomas que son fciles de reconocer por parte del paciente.
P
Parenteral.-
Se dice de la administracin de una droga a travs de una inyeccin o cualquier otro medio evitando el tubo digestivo; por ejemplo, la nutricin parenteral, es decir, la alimentacin del paciente a travs de una sonda o catter introducido en una vena. Papaverina alcaloide, 6, 7 dimetoxi 1-veratrilisoquinolina, obtenido del opio o sintticamente; relajante muscular. Paroxstico paroxismo- mxima intensidad de un acceso o ataque o de los sntomas de una enfermedad.// Exacerbacin sbita.
R
Rizotoma - Seccin quirrgica de las races espinales; radicotoma; operacin de Dana; operacin de Frster.
99
T
Taxonoma.- Ciencia de las clasificaciones utilizada en microbiologa, botnica y
zoologa, que permite agrupar los seres vivientes de acuerdo con sus caractersticas.
U
Urente abrasador, que quema, dolor que produce esa sensacin.
V
Va Sublingual.- situado o que ocurre de bajo de la lengua. Va subcutnea (Sc).- situado, que ocurre o se practica debajo de la piel; hipodrmico.
100
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LOGROS DE LA MEDICINA EN EL DOLOR FSICO Y EMOCIONAL EN EL PACIENTE TERMINAL

Asociacin Mexicana de Educacin Continua y a Distancia, A, C,

A la familia Nio de Rivera Cover, por su cario y su apoyo moral incondicional.

Olga Gpe. Martnez Caldern

Alejandra Ivett Rosales Arroyo

28 30 30 30 31 32 32 32 33 34 37 377 388 39 39 399 40

42 43 44 44 444 44 45 466 477 48 488 488

Farmacologa clnica de los aines

49 50 511 522 522 53 544 54 54 55 56 56 57 57 58 59 59 59 61 62 633 64 65 66 66 67 677 68 68 68 69 70 70

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CAPITULO 11 Espiritualidad Conclusiones Glosario Bibliografa

HISTORIA DEL DOLOR.

El dolor y su significado a travs de la historia.

Notas para la historia del dolor.

_____________________________________________________________________ Antecedentes de la anestesia moderna _____________________________________________________________________

Dolor, cerebro y cultura

FISIOPATOLOGA, TIPOS Y FUNCIONES DEL DOLOR

Fisiopatologa del dolor

http://es.wikipedia.org/wiki/Asociation%C3% B3n_Internacional para el estudio del dolor.

Componentes de la fisiopatologa del dolor

Medicina del Dolor y Palaliativa, 2002; pg. 20

DIAGRAMA SIMPLIFICADO DE LAS VAS DEL DOLOR.

Figura 1. Dolor con Cncer - Roger Woodruff. 1997; pg.11

Cmo se clasifica el dolor?

Variedades del dolor agudo

Manifestaciones clnicas del dolor agudo

Temblor Rubicundez o palidez Aumento de secrecin salival o sudoracin

Agudo Benigno DOLOR Crnico

Segn la fisiologa del dolor puede ser

Caractersticas del dolor neuroptico

Evaluacin del dolor.

Caractersticas del dolor

Factores que modulan el dolor ___________________________________________________________

Experiencias dolorosas previas.

Estatus social y cultura.

Estado emocional en el momento del estmulo nocivo.

Experiencias dolorosas de personas cercanas e importantes.

Duelo Familia Enfermo

El dolor y su relacin con el sueo

Trastorno por somatizacin

GENERALIDADES Y TAXONOMA DEL DOLOR.

Clasificacin multidimensional de la IASP.

Dichas divisiones comprenden los siguientes cuadros descriptivos.

000 100 200 300 400 500 600

700 800 900

AXIS III CARACTERSTICAS TEMPORALES DEL DOLOR

AXIS IV INTENSIDAD O TIEMPO DESDE EL INICIO DEL SNDROME

0.1 0.2 0.3

0.4 0.5 0.6

0.7 0.8 0.9

Categora del dolor y posibles mecanismos

Sensibilizacin central: sumacin y amplificacin. Aferencias primarias.

Especializacin del nociceptor. Dolor por lesin de los tejidos.

Adquisicin de estmulos espontneos y actividad incrementada. Alteraciones en el fenotipo.

Silencio o incremento del nociceptor. Hiperinervacin.

Lista de descriptores de los sntomas dolorosos IASP

Definicin Sitio Sistema involucrado

Exmenes de laboratorio Curso natural Complicaciones

Tratamientos Disponibles para el Dolor

Farmacologa clnica de los aines

Acetaminofen y aines de prescripcin libre (OTC)

Aines de prescripcin mdica

CONDICIONES IDEALES EN LA SELECCIN DE UN FRMACO NO OPOIDE

_ Antecedentes de la anestesia moderna _