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CASOS CLNICOS

Varn de 65 aos con cefalea, disminucin de la libido y alteraciones de la visin

P. Martn Rojas-Marcos
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Exposicin clnica inicial

arn de 65 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial en tratamiento farmacolgico, hipercolesterolemia y cefaleas frecuentes. El paciente consulta por presentar mayor frecuencia de sus episodios de cefalea junto con disminucin progresiva de la libido y menor nmero de relaciones sexuales (por falta de deseo y dificultad para las mismas) en los ltimos meses. De forma brusca ha notado visin borrosa por el ojo derecho, acompaado de visin doble con la desviacin extrema de la mirada e imposibilidad para elevar el prpado derecho. La exploracin fsica estaba dentro de la normalidad excepto en la exploracin neurolgica, donde se objetiva diplopa en la mirada superior, inferior y lateral izquierda y ptosis palpebral de ojo derecho con pupila conservada sin anisocoria. En las pruebas complementarias bsicas iniciales presenta: analtica de sangre, con hemograma y bioqumica convencional, electrocardiograma y radiografa de trax normales.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?

Cul sera el diagnstico clnico inicial de presuncin?

Ante la clnica que presenta el paciente debemos sospechar la existencia de un proceso expansivo intracraneal en regin de silla turca que provoca los dficits neurolgicos descritos. A la vez cabe cuestionarse un problema hormonal que provoque la alteracin de la libido, por lo que uniendo ambos datos nos orientamos hacia un tumor hipofisario asociado a hiperprolactinemia.

Tomografa computarizada craneal: aumento de tamao de la silla turca. Resonancia magntica de crneo: tumoracin intraselar compatible con adenoma hipofisario con signos de hemorragia intratumoral. Campo visual: sin alteraciones. Estudio hormonal: PRL a los 0 min 6.044 UI/ml (normal de 35 a 330), a los 30 min 5.947 UI/ml. LH: 0,8 mUI/ml (normal de 1 a 5). FSH: 0,8 mUI/ml (normal de 1 a 9). GH basal: indetectable. IGF-1: 335 ng/ml. ACTH basal: en el min 0 = 8 pg/ml (normal de 9 a 52), en el min 30 = 3 pg/ml. Cortisol basal: en el min 0 = 13 ng/ml (normal de 56 a 231), en el min 30 = 27 ng/ml.

Qu pruebas complementarias estaran indicadas?

Ante la sospecha inicial se han pedido las siguientes pruebas complementarias de funcin hormonal y de imagen craneal.
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Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial?

Se deber descartar que se trate de un tumor productor de prolactina de gran tamao, frente a tumor hipofisario no
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)

funcionante responsable de la hiperprolactinemia por compresin del tallo.

Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza?

Los datos claves para el diagnstico han sido los valores hormonales junto con la resonancia magntica.

Cul sera el planteamiento teraputico de eleccin en este paciente?

Ante los hallazgos en este paciente se ha procedido a realizar de forma urgente abordaje va transesfenoidal de la silla turca bajo control de escopia radioscpica para extirpacin de tejido adenomatoso y aspiracin de cogulos. El postoperatorio no present incidencias y recuperacin de la funcin del tercer par craneal. Se realiza estudio de reserva hipofisaria a los 7 das de la ciruga con los siguientes resultados: PRL: -30: 2.765 UI/ml y 0: 2.929 UI/ml; LH: 1,32 mUI/ml; FSH: 3,37 mUI/ml; testosterona libre: 3,2 pg/ml (normal de 9 a 47); GH: en el min -30: 0,5 ng/ml, en el min 0: indetectable; IGF-1: 362 ng/ml. El resto de las hormonas eran normales.

na hasta alcanzar dosis de 2,5 mg/8 horas, con lo que se consigue descenso en las cifras de PRL (sin recuperacin de cifras normales de testosterona). El paciente refiere mejora de su libido, pero la funcin sexual no se ha recuperado completamente, por lo que se inicia tratamiento con testosterona (100 mg/21 das intramuscular). Desde entonces el paciente refiere haber recuperado su libido habitual y mantiene relaciones sexuales completas. El paciente sigue actualmente tratamiento con bromocriptina 2,5 mg/da y testosterona 100 mg/21 das. Permanece asintomtico en cuanto a funcin sexual y clnica neurolgica. En las determinaciones hormonales la PRL es indetectable.

Discusin
En el caso de este paciente hay un doble componente de hipogonadismo: el debido a la hiperprolactinemia, que se habra mejorado con la simple correccin de sta, y el derivado de la lesin postquirrgica. Por este motivo s est indicado el tratamiento con testosterona, especialmente al no objetivarse mejora de la sintomatologa tras tratamiento con bromocriptina.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Braucks GR, Naliato EC. Clinical and therapeutic aspects of prolactinoma in men. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(4):1004-10. Colao A, Vitale G, Cappabianca P. Outcome of cabergoline treatment in men with prolactinome. J Clin Metab 2004;89(4):1704-11. Friedman TC. Prolactinomas. N Engl J Med 2004;350(10):1054-7. Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003;30(4):1704-11.

En este punto, estara indicado algn tratamiento complementario?

En las sucesivas determinaciones se evidencia que persisten las gonadotropinas en el lmite bajo de la normalidad y la testosterona baja. Tampoco se restablecieron cifras normales de prolactina, por lo que se inicia tratamiento con bromocripti-

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