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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de pruebas de imagen en patologa pancretica e interpretacin clnica


A. M.a Garca Albert
FEA de Digestivo. Hospital General de Helln. Helln. Albacete.

En patologa pancretica, tanto en procesos inflamatorios (pancreatitis aguda y crnica) como en el cncer de pncreas, las exploraciones de imagen desempean un papel fundamental, no solo en el diagnstico de la enfermedad sino tambin en el diagnstico de las posibles complicaciones y por tanto en el seguimiento evolutivo. Tambin cumplen un papel fundamental en el tratamiento de la patologa litisica de va biliar y de determinadas complicaciones de la patologa pancretica. Las exploraciones de imagen indicadas en el estudio de las enfermedades pancreticas, comprenden tanto tcnicas radiolgicas como endoscpicas o tcnicas mixtas. Estas ltimas permitirn tanto el diagnstico como el tratamiento de las complicaciones en algunos casos.

Ecografa abdominal
Permite evaluar tanto variaciones de tamao y de ecogenicidad de la glndula pancretica, como la alteracin del calibre del conducto pancretico principal y de la va biliar, as como visualizar las caractersticas y contenido de la vescula biliar cuya patologa litisica est ntimamente relacionada con la etiologa ms frecuente de la pancreatitis aguda. Tambin permite evidenciar complicaciones como pseudoquistes o abscesos. En la pancreatitis aguda (PA) la alteracin morfolgica variar desde una disminucin uniforme de la ecogenicidad pancretica, con aumento global del tamao en las pancreatitis agudas leves, hasta poder evidenciar un gran aumento del tamao pancretico con reas hipo o anecoicas correspondientes a reas necrticas o lquidas en el caso de la pancreatitis grave. En este ltimo caso, la presencia de lquido libre peritoneal es tambin frecuente en relacin con la extravasacin de enzimas pancreticas a cavidad peritoneal y retroperitoneo. La ecografa abdominal se ve limitada en muchos casos de PA por la presencia de gas intestinal en relacin con leo secundario. En caso de existir dilatacin de va biliar principal, y ms si coexiste con colelitiasis, la sospecha de presencia de coledocolitiasis ser muy alta, sin excluir la posibilidad de patologa neoplsica de la papila (am57

puloma) que precisar de otros estudios complementarios para su diagnstico. En la pancreatitis crnica la alteracin morfolgica ecogrfica puede oscilar desde ser inapreciable con slo un aumento de la ecogenicidad del pncreas, hasta evidenciar lesiones hiperecognicas con sombra acstica caractersticas de litiasis que pueden ser intraparenquimatosas de pequeo tamao o intraductales, que en el conducto principal pueden alcanzar mayor tamao con la consiguiente estenosis y dilatacin supraestentica del conducto pancretico principal. Adems de estos cambios morfolgicos, puede objetivarse presencia de masa slida habitualmente en la cabeza pancretica o del proceso uncinado. La sensibilidad y especificidad en el diagnstico de pancreatitis crnica de esta tcnica es del 60% al 70% y del 80 al 90%, respectivamente1. En el caso del cncer de pncreas, el hallazgo habitual es una masa en cualquier localizacin de la glndula pancretica iso o hiperecognica con reas dishomogneas o hipoecognicas. En las complicaciones de la pancreatitis aguda o crnica, el pseudoquiste pancretico se visualiza como una imagen redondeada hipoecognica aneoica que puede situarse en cualquier porcin del pncreas. El absceso presenta ms dificultad para la visualizacin ecogrfica por sus caractersticas ecognicas (tabla 1).

Tomografa axial computarizada abdominal


La tomografa axial computarizada (TAC) helicoidal es la exploracin morfolgica con mayor sensibilidad y especificidad hasta la actualidad en estudio morfolgico del pncreas. Se deben realizar cortes sin y con contraste intravenoso. En los casos de PA con criterios de gravedad permite evaluar la presencia y extensin de las reas de necrosis, as como la posibilidad de infeccin de las reas necrticas. Detecta la presencia de colecciones tanto lquidas (pseudoquiste) como de densidad intermedia o slida (absceso), as como cualquier otra posible complicacin abdominal o retroperiMedicine 2004; 9(12): 733-736

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)


TABLA 1

Indicaciones de la ecografa abdominal en patologa pancretica


Ecografa diagnstica Pancreatitis aguda (hallazgos ms frecuentes) Aumento de tamao con o sin lquido peripancretico Colelitiasis/coledocolitiasis Dilatacin del coldoco Complicaciones Pseudoquiste Absceso Seguimiento de pseudoquiste Pancreatitis crnica (hallazgos ms frecuentes) Aumento de ecogenicidad/atrofia Calcificaciones Pseudoquistes Masa inflamatoria Dilatacin de Wirsung Cncer de pncreas (hallazgos ms frecuentes) Lesin slida (masa) Lesin qustica Dilatacin supraestentica de Wirsung Metstasis hepticas Afectacin vascular Adenopatas Ecografa intervencionista Puncin-aspiracin de lesiones slidas y lquidas

pancreatitis crnica detecta las alteraciones morfolgicas del parnquima, as como la presencia de dilataciones del conducto pancretico principal, presencia de calcificaciones o de masa inflamatoria. En cuanto al cncer de pncreas es la tcnica inicial de eleccin, junto a la ultrasonografa endoscpica para el diagnstico y grado de extensin de la enfermedad.

Colangiopancreatografa por resonancia magntica


La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CP-RM) es una nueva tcnica de imagen que no requiere del uso de contraste oral ni intravenoso para visualizar la va bilio-pancretica principal y permite adems la combinacin de distintas proyecciones para reconstruir el mapa de las vas de drenaje bilio-pancretico. Por ello su uso ha revolucionado el estudio en la patologa bilio-pancretica. Tiene limitaciones escasas pero absolutas, como el ser portador de prtesis u otros objetos metlicos. Aunque la imagen obtenida permite descartar la mayor parte de la patologa ductal biliopancretica puede verse interferida en la interpretacin por los defectos de seal debidos a burbujas de aire, presencia de divertculos o al propio flujo duodenal, o por artefactos por ejemplo debido a clips quirrgicos por colecistectoma previa o variantes anatmicas. Estas interferencias, aunque no afectarn a la interpretacin de defectos importantes como litiasis de tamao apreciable o dilataciones relevantes de los conductos, interferirn en la valoracin de pequeos clculos (menores de 4 mm), lesiones de la papila o estenosis. En pacientes con colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) fallida y en los portadores de anastomosis gastroentrica la CP-RM puede permitir visualizar tanto los conductos bilio-pancreticos como la anastomosis. La CP-RM permite la visualizacin y medicin adecuada de los conductos bilio-pancreticos en el 95% de los casos. Tambin permite visualizar variantes anatmicas como pncreas divisum y quistes coledocianos3,4. La tcnica permite evaluar la comunicacin entre los quistes pancreticos y el conducto pancretico principal, as como la naturaleza de los quistes pancreticos. En la pancreatitis aguda es til para evaluar los conductos biliares en cuanto a la presencia de litiasis, para evaluar los conductos pancreticos y la presencia de quistes en el pncreas o en su contigidad5. En caso de visualizarse pncreas divisum se puede tener en cuenta como causa etiolgica de la pancreatitis aguda. En la pancreatitis crnica, la CP-RM parece ser tan efectiva como la CPRE para el diagnstico diferencial entre pancreatitis crnica y cncer de pncreas6, con una sensibilidad y especificidad de la CP-RM par el diagnstico de cncer de pncreas del 84% y el 97%, respectivamente, similar a la sensibilidad y especificidad de la CPRE que result en una serie comparativa ser del 70% y el 94%, respectivamente. En la actualidad se est evaluando la CP-RM con estmulo de secrecin pancretica con secretina para el diagnstico precoz de la pancreatitis crnica.
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TABLA 2

Hallazgos en la tomografa axial computarizada y graduacin de la pancreatitis aguda (CT severity index [CTSI])2
Graduacin basada en los hallazgos en la TAC con contraste iv Grado Puntuacin A Hallazgos Pncreas normal-de tamao normal, claramente delimitado, contorno liso, con atenuacin homognea con contraste iv, grasa peripancretica retroperitoneal sin atenuacin con contraste iv Aumento focal o difuso de la glndula incluyendo irregularidades del contorno y atenuacin dishomognea sin inflamacin peripancretica Las anormalidades descritas en el grado B asociadas a inflamacin peripancretica Grado C asociado adems a una nica coleccin lquida Grado C ms dos o ms colecciones peripancreticas o a presencia de gas en el pncreas o retroperitoneo. 0

C D E

2 3 4

Puntuacin de necrosis basada en la TAC con contraste iv: % Necrosis 0% < 33% 33-50% > 50% Puntuacin 0 2 4 6

El ndice de severidad es la suma de la puntuacin del CT unhenanced ms la puntuacin segn el grado de necrosis (puntuacin mxima = 10, 26 = enfermedad severa). TC: tomografa computarizada; iv: intravenoso.

toneal. Tambin permite el drenaje dirigido de colecciones. Existen grados de gravedad de la PA en relacin con la extensin de la necrosis y de la presencia de complicaciones descritos por Balthazar y posteriormente modificados, lo que permite manejar dos graduaciones combinadas (tabla 2)2. Estos datos de gravedad implican pronstico de la misma y, por tanto, distinto manejo de la enfermedad. En la
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INDICACIONES DE PRUEBAS DE IMAGEN EN PATOLOGA PANCRETICA E INTERPRETACIN CLNICA

La realizacin de CP-RM depender fundamentalmente de la posibilidad de acceso a la mencionada exploracin. Independientemente de esto, en patologa pancretica la CP-RM es complementaria de la TAC habitualmente y la realizacin de una de las exploraciones no excluye la de la otra. La TAC nos aportar datos con alta sensibilidad y especificidad en la evaluacin parenquimatosa pancretica y la CP-RM un estudio ms fino de los conductos biliopancreticos y de posibles variantes anatmicas. En todo caso, se puede excluir la TAC y realizar inicialmente CPRM en casos de pacientes con alergia al contraste intravenoso. La CP-RM puede sustituir a la CPRE en caso de ciruga previa gastrointestinal com imposibilidad de acceso endoscpico a la papila o derivacin de la va biliopancretica que de antemano imposibilite su canalizacin endoscpica.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica


Es la exploracin considerada hasta la actualidad como la regla de oro para el diagnstico de la coledocolitiasis. Es la tcnica endoscpica que permite, mediante la combinacin con mtodos de imagen radiolgica, la canalizacin, relleno de contraste, visualizacin de los conductos biliares, pancreticos o ambos. Adems, permite la teraputica de gran parte de lesiones ductales o de la papila, practicando esfinterotoma, extraccin de clculos, colocacin de prtesis con dilatacin de estenosis benignas o malignas y toma de citologa. Dado que se trata de una tcnica invasiva tiene riesgo de efectos secundarios, tanto en situacin de CPRE diagnstica (PA post-CPRE) o teraputica que presenta riesgo aadido de perforacin o hemorragia. En la PA de etiologa biliar, la CPRE es especialmente til dado que el enclavamiento de clculos en el coldoco o la papila es la causa etiolgica tanto del desencadenamiento del cuadro como del desarrollo de parte de las complicaciones, como la sepsis de origen biliar. Existen estudios que demuestran que la extraccin endoscpica precoz de los clculos biliares enclavados puede disminuir la gravedad de la PA litisica7, obteniendo beneficio los pacientes con ictericia obstructiva o sepsis biliar. En la pancreatitis crnica, la CPRE hasta la aparicin de la CP-RM ha sido el mtodo ms sensible para detectar los cambios morfolgicos ductales en la pancreatitis crnica. En el cncer de pncreas su uso es complementario a otras tcnicas de imagen.

Ultrasonografa endoscpica
La ultrasonografa endoscpica (USE) es una tcnica mixta endoscpica-ultrasonogrfica que permite aplicar el estudio ecogrfico dirigido endoscpicamente, con un endoscopio que incorpora un transductor en su extremo distal. Permite por tanto evaluar la cabeza pancretica como la va
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biliar en su porcin distal. La sensibilidad y especificidad para la deteccin de coledocolitiasis comparado con la CPRE es del 88% al 97% y del 96% al 100%, respectivamente. Comparado con la ecografa transabdominal, la sensibilidad para deteccin de colelitiasis es del 100% respecto al 84%, y en caso de deteccin de coledocolitiasis su especificidad es del 98%8. Su rentabilidad disminuye en pacientes sometidos previamente a esfinterotoma por la presencia de aerobilia. A pesar de su rentabilidad, an no se ha establecido como tcnica de eleccin por su relativa invasividad respecto a otras tcnicas diagnsticas de imagen, dado que no permite realizar tratamiento en cuanto a canalizacin de la va bilio-pancretica. Sin embargo, s permite tratamiento de pseudoquistes pancreticos con drenajes guiados a cavidad gstrica mediante prtesis. Tambin permite el acceso a la puncin aspiracin de citologa pancretica en las lesiones localizadas en la cabeza del pncreas. Est indicada en pacientes con alta sospecha de coledocolitiasis clnico-analtica y ecogrfica transabdominal que presenten contraindicaciones para la prctica de CPRE o para la exposicin a radiografa (Rx). En este caso se encuentran pacientes con PA sin ictericia obstructiva ni sepsis biliar que en principio no se beneficiaran de CPRE o de esfnterotoma endoscpica. La distincin entre los casos con paso de clculo a duodeno de aquellos con posible coledocolitiasis no es clara. Ms del 50% de los pacientes con PA y sospecha de etiologa biliar, sin ictericia, presentan coledocolitiasis. Tambin permite aclarar la etiologa de parte de los pacientes con PA idioptica9. En la pancreatitis crnica la USE puede ser tan sensible como otras tcnicas diagnsticas pero requieren de personal altamente especializado, siendo el hecho ms predictivo la deteccin de clculos. Otros hallazgos son la visualizacin de conductos pancreticos secundarios, quistes, irregularidad del conducto principal con dilataciones y bordes hiperecognicos del conducto principal o reas hiperecognicas focales. En general, se acepta la presencia de cuatro o ms de estos hallazgos como altamente sugestivo de pancreatitis crnica 10. En el cncer de pncreas ha demostrado su eficacia en el diagnstico y estadiaje. Parece ser especialmente til en el diagnstico de tumores pequeos menores de 2 3 cm de dimetro11. Se ha evidenciado como superior en tasa de deteccin de cncer de pncreas menor de 2 cm (100%), frente a CPRE (57%), ecografa abdominal (29%) y TAC (29%). Tambin ha demostrado su rentabilidad diagnstica del 94% para neoplasias no detectadas mediante ecografa abdominal y TAC, tanto pancreticas como de conducto biliar, con valor predictivo positivo y negativo del 92% y del 100%, respectivamente12. Asimismo, ha demostrado su efectividad para detectar infiltracin vascular y ganglionar preoperatoria, resultando ser superior para evaluar infiltracin portal (95%) frente a la arteriografa (85%), al TAC (75%) y ecografa abdominal (55%)13. Es una tcnica rentable para el estadiaje del cncer de pncreas y el ampuloma, con series publicadas en que la precisin diagnstica alcanza el 84%14, mostrndose superior frente al TAC, tanto en extensin local (85% frente al 30%) como en infiltracin ganglionar (72% frente al 55%)15. No obstante, es una
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)


TABLA 3
3. Reinhold Current status of AJR Am JC, Bret PM. 1996;166:1285-95.MR cholangiopancreatography. Roentgenol 4. Bret PM, EndoscopyReinhold C. Magnetic resonance cholangiopancreatography. 1997;29:472-86. 5. Soto JA, Barish MA, Yucel EK, Clarke P, Siegenberg D, al. Pancreatic duct: MR cholangiopancreatography with aChuttani R, et three-dimen6. Adamek HE, D, Riemann JF. Pan creatic cancerAlbert J, Breer H, Weitz M, Schillingcholangioopancreatodetection with magnetic resonance 7. graphy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A prospective controlled study. Lancet 2000;356:190-3. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979-83. Liu CL, Lo CM, Chan JK, Poon RT, Lam CM, Fan ST, et al. Detection of choledocholithiasis by EUS in acute pancreatitis: A prospective evaluation in 100 consecutive patients. Gastrointest Endosc 2001;54:325-30. Frossard JL, Sosa-Valencia L, Amouyal G, Marty O, Hadengue A, Amouyal P. Usefulness of endoscopic ultrasonography in patients with idiopathic acute pancreatitis. Am J Med 2000;109: 196-200. Wallace MB, Hawes RH, Durkalski VV, Chak A, Mallery S, Catalano MF, et al. The reliability of EUS for the diagnosis of chronic pancreatitis: Interobserver agreement among experienced endosonographers. Gastrointest Endosc 2001;53:294-9. Nakaizumi A, Uehara H, Iishi H, Tatsuta M, Kitamura T, Kuroda C, et al. Endoscopic ultrasonography in diagnosis and staging of pancreatic cancer. Dig Dis Sci 1995;40:696-700. Chang KJ, Nguyen P, Erickson RA, Durbin TE, Katz KD. The clinical utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc 1997;45:387-93. Rosch T, Braig C, Gain T, Feuerbach S, Siewert JR, Schusdziarra V, et al. Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Comparison with conventional sonography, computed tomography, and angiography. Gastroenterology 1992;102:188-99. Tio TL, Sie LH, Kallimanis G, Luiken GJ, Kimmings AN, Huibregtse K, et al. Staging of ampullary and pancreatic carcinoma: Comparison between endosonography and surgery. Gastrointest Endosc 1996;44: 706-13. Gress FG, Hawes RH, Savides TJ, Ikenberry SO, Cummings O, Kopecky K, et al. Role of EUS in the preoperative staging of pancreatic cancer: A large single-center experience. Gastrointest Endosc 1999;50: 786-91. sional fast spin-echo technique. Radiology 1995;196:459-64.

Indicaciones de la ultrasonografa endoscpica en patologa pancretica


Ultrasonografa endoscpica diagnstica Pancreatitis aguda de etiologa no filiada Hallazgos ms frecuentes: coledocolitiasis Pancreatitis crnica con presencia de masa en cabeza pancretica Hallazgos ms frecuentes: diagnstico diferencial entre masa inflamatoria y cncer Cncer de pncreas Estadiaje tumoral con evaluacin de estructuras vasculares Ultrasonografa endoscpica intervencionista Drenaje de pseudoquistes pancreticos con prtesis endoscpicas a travs de pared gstrica Puncin-aspiracin de lesiones slidas pancreticas a travs de pared gstrica

8.

9.

tcnica cuya rentabilidad depende directamente de la experiencia del operador, por lo que los resultados de distintas series no son superponibles (tabla 3).

10. 11. 12. 13. 14. 15.

Bibliografa
Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Importante Muy importante

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