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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del incidentaloma hipofisario


A. Duran Rodrguez-Hervada
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid.

Definicin ................................................................................................................................................................
El incidentaloma hipofisario (IH) se define como una lesin hipofisaria asintomtica descubierta de forma casual o incidental al realizar una exploracin neurorradiolgica por motivos no relacionados con la patologa endocrina. La sensibilidad de la resonancia magntica (RM) para detectar anomalas morfolgicas de forma casual en mltiples glndulas (adrenal, hipfisis...) ha hecho surgir la cuestin del planteamiento diagnstico de estas anomalas. Estas lesiones estn en clara concordancia con la alta prevalencia de lesiones hipofisarias detectadas en estudios de autopsias. La incidencia del IH se calcula en un 10%-15% segn las diversas series; Molitch1 en una serie autpsica de 12.411 hipfisis detecta un 11,3% de adenomas, la mayora microadenomas (< 10 mm), con una menor frecuencia en pacientes menores de 30 aos y homognea para edad y sexo a partir de la tercera dcada. Anatmicamente, quistes y microadenomas son los ms frecuentes, y en el estudio inmunohistoqumico el tipo predominante fue el adenoma no secretor. A la hora de evaluar una masa sellar sta puede presentarse clnicamente de tres formas: con sntomas neurolgicos, con anomalas hormonales y de forma incidental en una prueba de neuroimagen (TAC, RM) realizada por otro motivo. Los adenomas hipofisarios son las masas producidas en la silla turca ms frecuentes, pero existen otras lesiones a menudo difciles de distinguir slo con tcnicas de imagen, incluidas las modificaciones fisiolgicas en tamao y forma, que varan con la edad, el sexo y diversos estados fisiolgicos. Una causa frecuente de consulta neuroendocrina por un IH es la denominada hipertrofia hipofisaria fisiolgica, frecuente en mujeres adolescentes, menopusicas y sobre todo durante la gestacin.

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Tipos de incidentalomas hipofisarios


Existe una gran variedad de procesos patolgicos que pueden producir un IH resumidas en la tabla 1, pero la causa ms frecuente son los adenomas hipofisarios; ms del 50% son microadenomas, aunque la correlacin radiolgica-anatmica a veces presenta falsos positivos y existe un importante solapamiento entre hipfisis normales y microadenomas. En la historia natural de los pacientes con microadenomas se ha observado en el seguimiento sin terapia durante muchos aos, que muy pocos casos aumentan de tamao o desarrollan alteraciones hormonales, sin embargo no es infrecuente que los macroadenomas (> 10 mm) aumenten de tamao2.
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Planteamiento clnico
No existe ningn consenso establecido a la hora de la evaluacin y sobre todo el seguimiento de estos pacientes. Se han realizado numerosos estudios en diferentes pases que recomiendan distintas actitudes. La eleccin del planteamiento diagnstico adecuado, teniendo en cuenta el ndice coste/beneficio, el seguimiento y sobre todo la decisin de cundo intervenir teraputicamente, continan siendo un dilema sin resolver3. El manejo clnico de estos pacientes debe evitar una excesiva intervencin que origine yatrogenia fsica o psquica, tranquilizando al paciente sobre la existencia de un tumor craneal en un paciente asintomtico.
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ENFERMEDADES NDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)


TABLA 1

Causas de masas hipofisarias


Adenomas hipofisarios Adenomas productores de PRL, GH, ACTH, TSH, no secretores, gonadotropos Tumores benignos Craneofaringioma, meningioma, gangliocitoma Tumores malignos Germinoma, teratoma, sarcoma, condroma Carcinoma pituitario (raro) Tumores metastsicos Carcinoma de pulmn y carcinoma de mama Procesos inflamatorios e infecciosos Tuberculosis, sarcoidosis, histiocitosis X, hipofisitis linfoctica Lesiones qusticas Quiste de Rathke, quiste dermoide, quiste aracnoide Aneurismas vasculares Silla turca vaca

Tamao de la lesin
La evaluacin de un paciente con IH depende en primer lugar del tamao de la lesin (fig. 1). Macroadenomas Las lesiones de 10 mm o mayores (macroadenomas) se asocian ms frecuentemente con alteraciones visuales, anomalas hormonales y mayor riesgo de crecimiento. Si el IH es un macroadenoma, adems de la hipersecrecin hormonal el paciente puede presentar datos clnicos por el efecto masa como el compromiso visual o dficits hormonales, por lo que es obligado descartar el compromiso quiasmtico y la existencia de hipopituitarismo. Si el paciente presenta hiperproduccin hormonal o datos clnicos derivados del efecto masa se debe realizar tratamiento activo, siendo la ciruga la primera eleccin en los adenomas secretores de GH, TSH, ACTH, gonadotropinas y adenomas no secretores con clnica compresiva, y los agonistas dopaminrgicos en los prolactinomas. En los macroa-

Incidentaloma hipofisario

Tamao

< 10 mm

> 10 mm

Evaluar hiperfuncin

Funcin hipofisaria (hipo/hiper) campimetra Normal Alteracin hormonas y/o campimetra Normal

Hiperfuncin

Tratar

Alta

Tratar

Control RM y hormonas

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del incidentaloma hipofisario.


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RM: resonancia magntica.


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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL INCIDENTALOMA HIPOFISARIO

denomas con funcin hormonal normal y sin clnica compresiva el manejo es ya ms controvertido aunque la mayora de los autores recomienda una actitud expectante con controles de imagen (RM) y hormonal a los 6 y 12 meses y luego anualmente. Microadenomas Los adenomas < 10 mm o microadenomas seguidos durante aos tienen un riesgo inferior al 0,5% de evolucionar a mayor tamao o produccin hormonal significativa. El manejo y la identificacin de estos pacientes es complejo, supone un elevado gasto y una escasa rentabilidad diagnstica y es realmente en donde existe controversia sobre su manejo. Los pacientes con IH < 10 mm deben ser evaluados clnicamente y si no existen datos de hiperproduccin hormonal se debe medir slo prolactina. No es necesario descartar hipoproduccin hormonal o alteraciones visuales. Un planteamiento razonable en pacientes con microadenomas y sin hipersecrecin sera: 1. Lesiones de 2-4 mm: no realizar ms estudios ni seguimiento. 2. Lesiones de 5-9 mm en la RM: repetir la RM a los 6, 12 meses y luego anualmente los siguientes dos aos y si permanece estable no realizar nuevos controles. En resumen, en el momento actual no existe ningn protocolo diagnstico o teraputico de consenso en el manejo

de los IH. Una lesin hipofisaria diagnosticada de forma incidental no es una alteracin anatmica y no siempre es patolgica ni se acompaa de alteraciones hormonales. A la hora de evaluar y sobre todo en nuestra actitud teraputica debe prevalecer el sentido comn analizando el ndice riesgo/beneficio para el paciente4. Finalmente no debemos realizar evaluaciones excesivas para tranquilizar al paciente o a nosotros mismos por el potencial miedo a una mala prctica.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Molitch ME, Rusell 1990;112:925-31. EJ. The pituitary incidentaloma. Ann Intern Med 2. Donovan The natural history dentaloma.LE, Corenblum B.1995;155:181-3. of the pituitary inciArch Intern Med 3. Bayley RH, dilemma of incidentalomas. Wor king throughAron DC. The diagnosticMetab Clin North Am 2000;29:91uncertainty. Endocrinol
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