Medicina Veterinaria Artigo Geriatria Canina I

CANIS ET FELIS N.
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PROGRAMA 1999
N.o 37 (Febrero) MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA J. Antonio Aguado Ramo N.o 38 (Abril) DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS Jaume Rodn Vernet N.o 39 (Junio) GERIATRA CANINA. (I) Fernando Rodrguez Franco N.o 40 (Agosto) AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO M Carmen Rodrguez N. 41 (Octubre) ENFERMEDADES ESPINALES. (I) Toms Fernndez N.o 42 (Diciembre) GERIATRA CANINA. (II) Fernando Rodrguez Franco
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DIRECTOR: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante
Coordinacin Editorial: M. A. Garca Fernndez Redactora Jefe: Elena Malmierca Produccin Editorial: Fernando Latorre Margolles
DIRECTOR DE LA MONOGRAFA: Fernando Rodrguez Franco Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid COLABORADOES: C. Frago Arnold E. Gonzlez Alonso-Alegre C. Jttner Culebras E.M. Martnez de Merlo A.M. Mayenco Aguirre L. Pea Fernndez M.D. Prez Alenza A. Rodrguez Alvaro F. Rodrguez Franco A. Sainz Rodrguez M.A. Tesouro Dez E. Ynaraja Ramrez
Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso Coordinacin estudio: Isabel Velasco Granados Maquetacin e infografa: Beatriz Garca Martn Reproduccin fotogrfica: M Luz Franco Fdez- Conde Correcin de textos: Marta Martnez Sandoval Composicin de textos: M. Dolores Llano Garca Colaboradores: Jose Manuel Pin Cubero Enrique Leiva Hidago
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GERIATRA CANINA. (I)
CANIS ET FELIS N.o 39
ndice
STAFF EDITORIAL FISIOPATOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO ALGUNAS CUESTIONES SOBRE ALIMENTACIN EN PERROS DE EDAD AVANZADA EL CNCER: UN PROBLEMA GERITRICO TUMORES MAMARIOS CANINOS PATOLOGA DE LA REPRODUCCIN EN LA PERRA GERITRICA INCONTINENCIA URINARIA EN EL PERRO GERITRICO CAUSAS DE CEGUERA EN LOS PACIENTES GERITRICOS INDICE DE COLABORADORES
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MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA
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AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO
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DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS
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ENFERMEDADES ESPINALES (I)
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GERIATRIA CANINA (I)
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GERIATRA CANINA (II)
GERIATRA CANINA. ( I)
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ditorial
N los ltimos aos hemos vis to cmo ha crecido, de una forma exponencial, el inters sobre los temas relacionados con la geriatra del perro y del gato, por parte de la profesin veterinaria dedicada a la clnica de pequeos animales. Este inters se debe a la demanda que los propietarios de pequeos animales realizan sobre el veterinario clnico con el objeto de mantener y prolongar la vida de sus mascotas.
Al mismo tiempo que ha aumentado la integracin de los pequeos animales como mascotas en el mbito familiar, los propietarios de dichas mascotas son cada vez ms conscientes de prestar las atenciones veterinarias adecuadas. As, es frecuente, en el desarrollo rutinario de la clnica de pequeos animales, escuchar por parte del propietario cuestiones tales como qu alimentacin debe comer mi perro, que tiene una edad avanzada? o qu pruebas o chequeo rutinario debera realizar a mi mascota, y con qu periodicidad? o cmo evolucionar la enfermedad de mi perro, puesto que ya tiene una edad elevada? Y muchas otras preguntas ms, todas ellas relacionadas con la geriatra y las enfermedades ms frecuentes que pueden aparecer en esta etapa de la vida. El envejecimiento no debe ser considerado como un problema patolgico, sino que se trata de un proceso biolgico con unas consecuencias en la reduccin de la capacidad de reserva, capacidad de regeneracin, capacidad de compensacin por parte de determinados rganos, etc. que finalmente resultan en la produccin de enfermedades que podramos considerar como caractersticas de un animal en su etapa geritrica. El abordar y tratar con profundidad todos y cada uno de los aspectos relacionados con la geriatra canina y sus enfermedades ms frecuentes supondra la realizacin de un tratado de varios tomos, ste es el motivo por el cual hemos decidido la elaboracin de dos monografas, en las que se incluyan temas y aspectos que consideramos interesantes para el clnico veterinario de pequeos animales. Fernando Rodrguez Franco Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid
GERIATRA CANINA. ( I)
M.A. TESOURO DEZ1 A. SAINZ RODRGUEZ2

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Dpto. Patologa Animal-Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria de Len 2 Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid
E realiza una breve revisin sobre los factores involucrados en el desarrollo del envejecimiento, as como los efectos y consecuencias fisiopatolgicas que provoca este proceso biolgico en el organismo. Tales conocimientos nos permiten establecer las bases de un programa sanitario para perros y gatos viejos. Se hace hincapi en las caractersticas morfolgicas y funcionales que presentan estos animales y que determinan una particular forma de enfermar, lo que debe ser considerado por el veterinario a la hora de atender a un paciente geritrico.
CAPTULO I FISIOPATOLOGA DEL ENVEJECIMIENTYO
INTRODUCCIN
UNQUE, indudablemente, el e nve j e c i m i e n to se trata de un complejo proceso biolgico que no debe ser considerado como suceso patolgico, no es menos cierto que con el paso del tiempo se va a producir toda una serie de fenmenos que actan como factores perjudiciales para el correcto mantenimiento de un buen estado de salud. Es precisamente en este periodo, cuando los factores perjudiciales del envejecimiento se manifiestan por una disminucin de la capacidad funcional y por un aumento de la mortalidad, del que se ocupa la especialidad de la Medicina denominada Geriatra15. Como ms adelante describiremos, en el proceso del envejecimiento est involucrada toda una amplia variedad de factores, tanto endgenos como exgenos. Los factores endgenos (constitucionales) son decisivos para que se produzca el envejecimiento, determinando una longevidad mxima para cada especie animal. Los factores exgenos (ambientales y de manejo en el caso de los animales) influyen positiva o negativamente sobre la probabilidad de que un individuo alcance la mxima longevidad fijada para su especie. Precisamente, los avances cientficos, principalmente en el campo de la Medicina, y el desarrollo socioeconmico han permitido conocer y controlar mejor los factores exgenos que influyen negativamente en la duracin de
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la vida; primero en las personas y ms tarde en nuestros animales de compaa. Actualmente observamos que son cada vez ms los propietarios interesados en mantener y prolongar la vida de sus mascotas, incluso conociendo que padecen enfermedades crnicas e incurables. Todo ello ha motivado que el colectivo de animales de compaa que podramos considerar como viejos (geritricos) haya aumentado considerablemente. Este segmento de la poblacin canina y felina, que acude a las clnicas veterinarias y que plantea toda una problemtica distinta a la que habitualmente estbamos acostumbrados (nuevas patologas, nuevos cuidados y tratamientos, etc.), obliga a los veterinarios de pequeos animales a adoptar nuevos planes de actuacin con el fin de mejorar su calidad y cantidad de vida. FISIOPATOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO Si bien han sido sealadas distintas teoras sobre las posibles causas del proceso del envejecimiento, todava no han sido debidamente definidas. Sin embargo, s se conocen con detalle los principales efectos del envejecimiento sobre los distintos sistemas orgnicos; trastornos que a su vez van a sumarse como causas en el propio proceso de envejecimiento, establecindose un crculo vicioso que conduce a un deterioro progresivo de la salud del animal y que inevitablemente desemboca en su muerte. La muer te natural de un individuo se podra considerar como el resultado de cuatro causas que pueden actuar segn una secuencia programada: un reloj biolgico controlado genticamente acta sobre el sistema endocrino alterando los sistemas circulatorio e inmunitario, hecho que a su vez reduce la resistencia a las enfer medades como causas inmediatas de la muerte17. Como se ha sealado anteriormente, en el proceso del envejecimiento est involucrada una amplia variedad de factores, tanto endgenos como exgenos. Los factores endgenos son determinantes para que este proceso suceda durante toda la vida, tanto a nivel celular y tisular, como a nivel de toda la economa orgnica en su
CAPTULO I FISIOPATOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO
conjunto. Los factores exgenos van a influir en el ritmo y velocidad con que se produce el proceso del envejecimiento, acelerando los cambios involutivos y acortando la supervivencia cuando stos son desfavorables5. A continuacin revisaremos estos dos tipos de factores. Factores endgenos La actuacin de los factores endgenos proporciona al proceso de envejecimiento sus principales caractersticas. El envejecimiento es una propiedad intrnseca de todo organismo vivo, que tiene un carcter universal (ya que afecta a todos los individuos), es progresivo, pues los cambios que conlleva
se acentan con la edad y, por ltimo, resulta perjudicial porque conduce inevitablemente a la muerte15. No se conoce con exactitud cul es el mecanismo de actuacin de cada uno de los factores endgenos, habindose establecido distintas hiptesis sobre la fisiopatologa del envejecimiento. En lneas generales, estas teoras se pueden resumir dividindolas en las que interpretan que el envejecimiento est programado en el genoma y las que lo atribuyen a una acumulacin de errores causales. Una teora no excluye a la otra y ambas se basan en el desarrollo de mecanismos innegables, por lo que parece lgico pensar que estos dos tipos de mecanismos refuerzan el proceso del envejecimiento. Programacin gentica Segn esta teora, lo mismo que hay genes que dirigen el desarrollo, existiran otros que, adquiriendo su expresin en el momento oportuno, inducen a la involucin5.
Es evidente que cada clula del organismo tiene una limitacin de supervivencia regida genticamente, lo que determina que estos genes del envejecimiento, actuando sobre cada clula o a travs de los sistemas reguladores (nervioso, endocrino e inmunolgico), influyan aisladamente sobre los distintos rganos (por ejemplo, la involucin de los ovarios al llegar la menopausia est programada en la expresin gentica) y, conjuntamente, sobre todo el organismo otorgando una longevidad mxima a cada individuo propia de cada especie animal. Este fenmeno es ms evidente en ciertos insectos o peces que mueren inmediatamente despus de reproducirse. En los ltimos aos se han producido grandes avances en el conocimiento de la apoptosis, mecanismo de muerte celular selectiva regulado genticamente e implicado en los procesos de diferenciacin y desarrollo normal de la clula. Este proceso, que induce selectivamente el suicidio de la clula a nivel individual, es fundamental para controlar tanto el nmero, como la forma y composicin de un tejido u rgano12. Actualmente se conocen con cierto detalle los mecanismos y caractersticas morfolgicas de esta otra forma de muerte celular, habiendo sido descubiertos genes que regulan e intervienen en este proceso. Falta por descubrir el mecanismo por el cual la expresin de toda esta informacin gentica conduce a un deterioro progresivo anatmico y funcional de un ser vivo en su conjunto. Entre las hipotticas posibilidades de que los genes del envejecimiento
acten a travs de los sistemas reguladores orgnicos, nervioso, endocrino e inmunitario, slo este ltimo parece ser causa del envejecimiento por s mismo. La teora inmunolgica del envejecimiento se basa en la propia involucin anatmica y funcional que sufre el sistema inmunitario (timo) despus de la madurez sexual y que progresa con la edad, lo que conduce con el paso del tiempo a la presentacin de una insuficiente respuesta frente a antgenos extraos (inmunodeficiencia) y, sobre todo, una tendencia a la agresin de sus propias estructuras (autoinmunidad) 5. Aunque parece paradjica la coexistencia de estos dos tipos de procesos, inmunodeficiencia y autoinmunidad, existe toda una serie de hechos comprobados empricamente a favor del fenmeno inmunitario del envejecimiento. Tanto la presentacin de enfermedades autoinmunes, tales como lupus eritematoso, artritis reumatoides, etc., como una mayor sensibilidad a los procesos infecciosos son caractersticas de los animales viejos3. Acumulacin de errores producidos por el azar Estos errores van a afectar a la estructura molecular de los distintos componentes orgnicos (ADN, ARN, protenas, etc.), lo que significa que pueden surgir mutaciones, defectos bioqumicos, etc. que limitan la funcin y la supervivencia de las clulas, hecho que a su vez tendra un efecto multiplicador sobre el organismo. En este sentido se han sugerido distintas teoras, como la formacin de enlaces cruzados entre las molculas de protenas y cidos nucleicos con el paso del tiempo15, como los que sufren las fibras de colgeno, lo cual explica el mecanismo de formacin de arrugas en la piel. Tambin se describe la teora del acmulo progresivo de productos de desecho, que actuaran inhibiendo el crecimiento y el metabolismo celular. Las clulas viejas acumulan muchos productos anormales que pueden representar un dao molecular. Las reacciones de las enzimas celulares y su sntesis se hacen cada vez ms lentas, los mecanismos de reparacin de las macromolculas se vuelven menos eficaces, por lo que
las alteraciones que ocurren en ellas son re p a radas defe c t u o s a m e n te . Adems del dao celular, las relaciones entre las clulas comienzan a alterarse, destruyndose los mecanismos de retroalimentacin que regulan las funciones celulares en el eficiente organismo multicelular6. Entraramos dentro del campo de la patologa molecular. Si bien los agentes responsables de estos procesos no son adecuadamente conocidos, algunos de ellos podran actuar en el proceso del envejecimiento, como los radicales libres de oxgeno que, por su alto potencial reactivo, son capaces de daar a todos los componentes de las clulas y las macromolculas extracelulares. Dos hechos comprobados desde hace tiempo apoyan esta teora: los agentes antioxidantes, que inhiben la produccin de radicales libres, retrasan el envejecimiento en animales de experimentacin 15, y la concentracin de estos agentes antioxidantes orgnicos, como la superoxidodismutasa, disminuye con la edad. En la actualidad esta teora ha recobrado un gran inters dentro de la Medicina humana, siendo objeto de estudio e investigacin el papel de los antioxidantes como preventivos del envejecimiento. Factores exgenos Aunque el envejecimiento presenta la caracterstica de ser un proceso intrnseco de la vida, es decir, independiente del medio externo, no es menos cierto que ste influye decisivamente en su desarrollo. Muchos son los factores exgenos
que influyen sobre el envejecimiento; todos ellos constituyen el medio ambiente y manejo que sufre cada animal en particular. Factores externos a los que debe adaptarse para mantener un buen estado de salud y que, frecuentemente, pueden ser causa de enfermedad. La alimentacin, la climatologa, las caractersticas del entorno, los cuidados, etc., son factores que, aun sin causar enfermedad clnica, pueden influir desfavorablemente acelerando los cambios en la estructura y funcin que sufren los distintos tejidos y rganos como consecuencia del envejecimiento. Entre los factores ambientales, la dieta y la temperatura han sido objeto de algunas observaciones en animales de laboratorio. Se ha comprobado cmo el ritmo del envejecimiento en las ratas puede disminuirse por restriccin diettica, proporcionando un crecimiento ms lento en los animales, pero una mayor longevidad. Estos mismos animales, sometidos a un ambiente de baja temperatura, sufren una disminucin neta de su longevidad. Estos resultados confirman la clsica teora del ritmo de la vida de Pearl (1928) en el sentido de que la duracin de la vida es inversamente proporcional a la intensidad del gasto energtico15. En base a esta teora podran considerarse las influencias de los factores externos en el envejecimiento de un individuo, acelerando el proceso todos aquellos que provocan una mayor actividad metablica en el organismo. Este hecho resulta especialmente evidente en los animales. En patologa veterinaria interesa especialmente la fatiga funcional consecuente a unos requerimientos excesivos y duraderos de produccin a los que estn sometidos la mayora de los animales domsticos. Cuando se requiere un sobresfuerzo fisiolgico se llega con facilidad al agotamiento patolgico, que conduce por lo general a un envejecimiento prematuro, con una incapacidad de produccin y disminucin de las defensas naturales frente a todo tipo de enfermedades4. Considerando la interaccin de todos estos factores, podemos definir al envejecimiento como un proceso que supone cambios morfolgicos y funcionales de todos los rganos, que conducen a una composicin corporal particular y diferente a la que presentaba en periodos anteriores, y consecuentemente la coordinacin de las funciones y
la capacidad de adaptacin se ven cada vez ms comprometidos. Todos los sistemas metablicos y de regulacin orgnica (nervioso, endocrino, inmunitario) van declinando su funcin con el paso del tiempo14, lo que provoca una menor capacidad para mantener el equilibrio interno del organismo. La totalidad de los rganos (tejidos y clulas) del cuerpo ve comprometida su funcin con el paso del tiempo, a consecuencia bien de lesiones directas o bien provocadas indirectamente por una alteracin de los mecanismos reguladores. El resultado final es la presentacin
simultnea de disfunciones y lesiones progresivas (crnicas), en muchas ocasiones con un carcter irreversible. En la tabla I, se resumen los principales efectos que sobre el metabolismo y la fisiologa provoca el envejecimiento. El conocimiento de estos efectos del envejecimiento y de sus consecuencias fisiopatolgicas, as como el conocimiento de las principales enfermedades que padecen los animales con edades avanzadas, constituyen el vrtice de la pirmide de donde se deducen los cuidados y medidas que se deben adoptar a la hora de confeccionar un programa sanitario, preventivo y clnico, en este grupo de animales. Este programa debe contemplar los principales aspectos nutritivos, mdicos y quirrgicos para mantener el mejor estado de salud de este tipo de pacientes geritricos 10.
TABLA I Efectos metablicos y fisiopatolgicos del envejecimiento (R.T. Goldston, 1995)
Descenso de la tasa metablica con una menor actividad y una disminucin entre un 30-40% de las necesidades calricas. Inmunodeficiencia a pesar de un nmero normal de linfocitos. Descenso de la fagocitosis y quimiotaxis, con disminucin de las defensas frente a las infecciones. Formacin de autoanticuerpos y presentacin de enfermedades autoinmunes. Incremento del porcentaje graso corporal. Hiperpigmentacin, engrosamiento y prdida de elasticidad de la piel. Hiperqueratosis de las almohadillas plantares y uas quebradizas. Prdida de masa muscular, sea y articular con el consecuente desarrollo de artritis. Sarro y clculos dentales, con prdida de dientes e hiperplasia gingival. Periodontitis que produce la retraccin y atrofia gingival. Atrofia y fibrosis de la mucosa gstrica. Disminucin del nmero de hepatocitos y desarrollo de fibrosis heptica. Descenso de la secrecin de enzimas pancreticas. Prdida de elasticidad pulmonar, fibrosis pulmonar y mayor viscosidad en la secrecin de las glndulas respiratorias. Disminucin de la capacidad respiratoria. Tos refleja y descenso de la capacidad espiratoria. Prdida de peso de los riones, descenso del filtrado glomerular y atrofia de los tbulos renales. Desarrollo de incontinencia urinaria. Aumento de tamao de la prstata, atrofia testicular y prepucio pendulante. Engrosamiento de los ovarios y fibroquistes y neoplasias en glndulas mamarias. Descenso del gasto cardiaco y desarrollo de fibrosis valvular y arteriosclerosis coronaria. Acumlo de grasa e hipoplasia de la mdula sea. Desarrollo de anemia no regenerativa. Disminucin del nmero de clulas del sistema nervioso. La senectud causa perdida del adiestramiento.
Es misin del veterinario no slo reducir el progresivo deterioro de los distintos sistemas orgnicos provocado por el envejecimiento, sino tambin informar y educar a los propietarios con el fin de proporcionar la mejor calidad de vida a sus animales de compaa, al igual que debemos ir preparndolos para el da que falte su mascota. CONSIDERACIONES TERICAS EN UN PLAN DE SALUD PARA EL PACIENTE GERITRICO No resulta fcil determinar cundo un perro o un gato es considerado un animal geritrico. Como se ha sealado, tanto los factores constitucionales como los ambientales influyen decisivamente en la longevidad de cada individuo, sin que exista un proceso sincrnico en todos los sujetos de la misma edad. No obstante, se han estimado valores medios de edad para perros (segn peso y tamao de las razas) y gatos en los que se han producido los cambios morfolgicos y funcionales para ser considerados como animales geritricos y por lo tanto presentar una mayor predisposicin a ciertas patologas asociadas con el envejecimiento8 (tabla II). Independientemente de la edad cronolgica, teniendo en cuenta las caractersticas del envejecimiento y extrapolando los criterios de Medicina humana2 a la Medicina canina y felina, estos animales podran considerarse como pacientes geritricos cuando presenten: una prdida de fuerza, de resistencia, de velocidad de reaccin, de agilidad, del metabolismo basal, de la actividad sexual y de la agudeza visual
y acstica. Los huesos son ms frgiles, la piel ms seca y menos elstica y se pierden los dientes. Estos animales presentan una mayor predisposicin a padecer ciertos procesos patolgicos, en particular enfermedades degenerativas, neoplasias y enfermedades infecciosas. Los programas de salud geritricos deben ir dirigidos a identificar las modificaciones y la prdida de funcin que suceden en el envejecimiento e intentar reducir al mnimo la velocidad con que avanzan y, de este modo, mejorar la cantidad y calidad de vida del animal viejo11. Adems, existen determinadas enfermedades que se presentan preferentemente a estas edades10 (tabla III), y aun en el caso de que no exista predisposicin debida a la edad, el animal viejo, por su menor capacidad de adaptacin y compensacin, presenta una menor tolerancia a todos los procesos patolgicos, consideraciones que igualmente deben ser contempladas en todo plan sanitario. Otra complicacin en el paciente geritrico es que, una vez que surge un trastorno en un determinado sistema orgnico, es comn que se presenten graves alteraciones en otros sistemas u aparatos orgnicos, como consecuencia del problema primario en s o debido a la terapia. En estos pacientes se deben identificar un sinfn de trastornos, tanto clnicos como subclnicos, que pueden coexistir, as como las complicaciones y repercusiones que pueden surgir a partir de un problema sencillo7. En este sentido, es importante insistir en que las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de los animales viejos imprimen una particular forma de enfermar. Caractersticas que siempre deben ser consideradas por el veterinario a la hora de atender a un paciente geritrico y que, para finaliTABLA II Estimacin de la edad media de los perros y gatos geritricos (R.T. Goldston, 1989)
Perros raza pequea hasta 10 kilos 11,48 1,85 aos Perros raza mediana entre 10-25 kilos 10,90 1,56 aos Perros raza grande entre 25-45 kilos 8,85 1,38 aos Perros raza gigante ms de 45 kilos 7,46 1,94 aos Gatos 11,88 1,94 aos
TABLA III Enfermedades geritricas ms comunes en perros y gatos (J.D. Hoskins, 1995)
GERIATRA CANINA Diabetes mellitus Enfermedades de la prstata Obesidad Enfermedades cardiovasculares Enfermedades degenerativas Cataratas Neoplasias Enfermedades dentales Queratoconjuntivitis seca Hipotiroidismo Urolitiasis Hiperadrenocorticalismo Anemia Incontinencia urinaria Hepatopatas Insuficiencia renal crnica
GERIATRA FELINA Procesos inflamatorios del intestino Diabetes mellitus Lipidosis heptica Insuficiencia renal crnica Obesidad Neoplasias Enfermedades de los dientes Hipertiroidismo Urolitiasis Anemia Hepatopatas Enfermedades cardiovasculares
zar este captulo, se podran resumir en unas pocas premisas: Algunas enfermedades son especialmente frecuentes. Por ejemplo, los principales procesos patolgicos, causa de mor talidad en el perro viejo, son los tumores, y en segundo lugar la insuficiencia renal. Estas dos patologas junto con el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, la enfermedad heptica y la enfermedad bronquial crnica son los principales procesos patolgicos a considerar en el gato geritrico13. Si bien las neoplasias son menos comunes en el gato viejo que en el perro, la frecuencia con que estos tumores son diagnosticados como malignos es considerablemente ms alta en los gatos. No es muy corriente que se aso-
cien en un mismo paciente varias enfermedades crnicas, principalmente de carcter degenerativo. Sin embargo, como se ha comentado anteriormente, las complicaciones que afectan a otros sistemas orgnicos son comunes en los pacientes geritricos. El paciente geritrico, aunque se presente en la consulta por un problema concreto o particular, puede presentar otras alteraciones orgnicas (algunas de ellas de carcter ms grave que el motivo de consulta) que el clnico veterinario siempre debe tener en cuenta e identificar a la hora de adoptar cualquier procedimiento mdico o quirrgico 9. Es importante delimitar adecuadamente el problema patolgico primario e identificar los problemas secundarios que puedan presentarse, cuya existencia muchas veces puede estar enmascarada y pasar desapercibida. Por ello resulta imprescindible realizar una exploracin clnica exhaustiva tanto fsica como complementaria. Aunque las manifestaciones clnicas de enfermedad son bsicamente las mismas en la edad senil que las que se
presenten a cualquier otra edad, la disminucin de reserva funcional y la capacidad para compensar y mantener la homeostasis, hacen que las agresiones externas e internas en los pacientes geritricos, sean peor toleradas y conduzcan a una serie de sntomas diferentes a los observados en edades anteriores. En general, las manifestaciones clnicas en estos animales suelen ser ms insidiosas, inespecficas y atpicas que en el animal joven-adulto. Por ltimo, debido a la limitacin del metabolismo que sufren los animales viejos, la eleccin teraputica debe ser especialmente considerada en este tipo de pacientes, establecindose un programa de control y vigilancia para evitar la presentacin de efectos adversos a la terapia. Algunos de los cambios asociados al envejecimiento pueden afectar a la distribucin, me tabolismo, eliminacin, BIBLIOGRAFA
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eficacia y posible toxicidad de los medicamentos. Esta situacin puede exigir modificaciones en cuanto al principio activo, dosificacin o pauta de administracin de los frmacos en los pacientes geritricos, de acuerdo con los resultados obtenidos mediante una precisa evaluacin clnica individual (estado nutritivo, integridad de las funciones heptica y renal, antecedentes patolgicos, afecciones concurrentes, etc) 16. En general, si bien la absorcin y la distribucin de los frmacos puede verse comprometida negativamente en los animales viejos, debido principalmente a la existencia de un menor volumen intersticial, una menor vascularizacin y una mayor proporcin de grasa corporal, la vida media de los frmacos en el plasma sanguneo se prolongar, dado que en el paciente geritrico disminuyen las funciones heptica y renal, originando la persistencia de concentraciones ms altas y aumentando la capacidad txica de los medicamentos1. En este sentido si se desconocen las pautas especficas en animales viejos para un frmaco en particular, es recomendable usar las dosificaciones ms bajas a los intervalos de tiempo ms prolongados, teniendo en cuenta que se debe valorar continuamente su eficacia y considerar la supresin inmediata en el caso de observar efectos adversos.
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F. RODRGUEZ FRANCO1 E. YNARAJA RAMREZ2

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Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid 2 Effem Espaa Inc. y Ca. Dpto. de Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid.
A alimentacin es un factor esencial a la hora de conseguir una buena calidad de vida y alcanzar la mayor esperanza de vida posible. Adems de cubrir las necesidades diarias mnimas en cuanto a las necesidades energticas o proteicas, son muchas las ventajas adicionales que pueden conseguirse gracias a pequeas, sencillas y muy tiles modificaciones die tticas. Es tas modificaciones dietticas tales como puedan ser las modificaciones de los niveles de fibra diettica y el equilibrio entre su porcin soluble y la insoluble, la adicin de compuestos con poder antioxidante in vivo, los suplementos que mejoren el estado de la piel y el pelo, la seleccin de las fuentes de protenas ms adecuadas y en los niveles ms apropiados, as como la contribucin del alimento diario para mantener una buena salud oral y colaborar a la limpieza dental, etc. son tiles y han de tenerse en cuenta en el animal de edad avanzada. Por lo tanto, los pacien tes geritricos tienen unas necesidades especficas que deben considerarse a la hora de administrar una alimentacin determinada, o de seleccionar el producto ms apropiado para su alimentacin diaria.
CAPTULO II ALGUNAS CUESTIONES SOBRE ALIMENTACIN EN PERROS DE EDAD AVANZADA
INTRODUCCIN
OS animales se alimentan con el fin de conseguir los nutrientes y la energa necesaria para mantener una vida sana y una buena eficacia reproductora. La alimentacin de cualquier animal de compaa debe ser la ocasin ideal para ofrecer una experiencia placentera tanto a la mascota como a su propietario o cuidador, algo que solamente se puede conseguir cuando se ofrece una comida que se puede conseguir con cierta facilidad, que es ingerida por el animal de forma rpida y con muestras de aceptacin evidentes y que, adems, le proporcione a l una dieta equilibrada y completa. Una de las mayores preocupaciones de todos los propietarios en todos los pases y en todos los momentos, es mantener a su animal de compaa en sus mejores condiciones, en su peso ideal y saludable, para lo cual debemos tener siempre presente que su alimentacin es uno de los pilares fundamentales. Todas las consideraciones de lo que podra constituir una dieta adecuada deben tener en cuenta la etapa del ciclo vital en la que se encuentra un animal determinado y su estilo de vida o el nivel de actividad y estado reproductivo en cada momento. Cada etapa de la vida tiene unas demandas nutricionales concretas y deben ser tenidas en cuenta a la hora de establecer una dieta equilibrada para cada animal, dieta que podramos definir como una combinacin de ingredientes que es capaz de proporcionar toda la energa (caloras) y los nutrientes esenciales necesarios para
mantener a un animal en un nivel de salud adecuado a su etapa y estilo de vida en un momento determinado. La cuestin surge ahora y es sencilla; qu alimentos se pueden utilizar para proporcionar esta dieta equilibrada y completa adaptada a las diferentes necesidades de distintos animales de compaa? La peor dieta de todas es, sin ninguna duda, la que no es ingerida. La aceptacin de los alimentos es esencial para los fabricantes de alimentos comerciales; es evidente que se trata del primer test a superar y que le indica un primer nivel de xito en cuanto a conseguir que su producto sea capaz de satisfacer las necesidades de sus dos clientes: el propietario y el animal de compaa. Los alimentos deben encajar en el concepto que tiene el propietario de una dieta adecuada, deben estar adaptados a las necesidades del perro y ser adecuados para el paladar de estos consumidores. La fabricacin de productos que consiguen ser aceptados durante largos periodos de tiempo sobreponindose a la rutina y la monotona, requiere un elevado nivel de experiencia y conocimientos. Los animales, igual que sus propietarios, tienen preferencias individuales, y acomodar las caractersticas de los alimentos a estas preferencias suele exigir complejos estudios con grupos numerosos de animales. Es curioso el hecho de que la norma general ms extendida obtenida a partir de tales estudios es que, en general, los perros y gatos eligen los alimentos de mejor calidad o los elaborados con las mejores materias primas y que aquellos que tiene una calidad ms deficiente o estn elaborados con materias primas de peor calidad, pueden ser aceptados, en algunos casos y a corto plazo, como una novedad o una variacin interesante, pero a medio o largo plazo, no son aceptados por la mayora de los animales. Actualmente son muchos millones de animales de compaa los que estn siendo alimentados exclusivamente o de forma preferente con productos industriales y existe una obligacin tica para los fabricantes de los mismos, reforzada por las normativas nacionales e internacionales de control y regulacin, de forma que sean capaces de proporcionar las cantidades adecuadas de nutrientes, la calidad mnima suficiente y en la forma ms equilibrada para respaldar una vida larga y sana de nuestros animales de
CAPTULO II ALGUNAS CUESTIONES SOBRE ALIMENTACINEN PERROS DE EDAD AVANZADA
compaa. En un sector industrial tan competitivo en la bsqueda de nuevas materias primas, procesos industriales, sabores y presentaciones, para conseguir un valor ms alto por el coste que tienen los productos para los compradores, no puede permitirse que la calidad de la nutricin ofrecida a los animales de compaa llegue a comprometerse . Del mismo modo que est ocurriendo en Medicina humana, en Medicina veterinaria de pequeos animales, en base a los cuidados veterinarios tanto preventivos como curativos de las distintas enfermedades, se ha conseguido una importante evolucin que ha permitido que nuestros animales de compaa consigan cada vez vivir durante ms tiempo, y hoy da es fcil encontrar perros de ms de 15 aos y gatos que viven hasta 20; por esta razn, la geriatra, incluyendo la nutricin geritrica, se ha convertido en un rea de creciente inters que todava evolucionar de manera ms profunda y completa en el futuro inmediato. LA ALIMENTACIN EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA Los niveles recomendados de cada nutriente, incluso del contenido energtico del alimento, tienen una variacin individual que en ocasiones puede ser importante. Debemos tener presentes siempre las variaciones intrnsecas ligadas a las distintas etapas de la vida ya que, en algunos casos, los animales ven como durante un cierto periodo de tiempo sus necesidades con respecto a un determinado nutriente se elevan o disminuyen con respecto a los valores habituales, normalmente calculados en animales adul-
tos, sanos, sin un exceso de trabajo fsico diario y en estado de reposo reproductivo. Hay que recordar que los animales de compaa comen para obtener energa y debemos asegurarnos de que el contenido en nutrientes de la dieta est equilibrado con respecto a este nivel de energa2. Por lo tanto, las necesidades nutritivas de un perro varan a lo largo de su vida en funcin de los parmetros anteriormente mencionados, donde la edad juega un papel importante. Esto nos lleva a tener en cuenta que los nutrientes suministrados al animal, bien mediante una dieta casera o mediante una dieta comercial, deben variar en su proporcin en funcin de sus necesidades nutritivas. ANIMALES DE COMPAA GERITRICOS El paso del tiempo es irreversible e imparable, y el envejecimiento inevitable que lleva asociado es la base para que se produzcan las modificaciones celulares y bioqumicas estructurales que son responsables de la disminucin de la masa muscular y la propia actividad contrctil de estos msculos; modificaciones paralelas tienen lugar en el funcionamiento del sistema nervioso, las funciones hepticas o renales y la actividad cardiaca o la capacidad respiratoria. Los cambios en el aparato digestivo que se producen en el animal geritrico son muy importantes y debemos tenerlos en cuenta a la hora de administrar su alimentacin. As, los principales cambios del perro geritrico son: alteraciones en la boca (presencia de sarro, enfermedad periodontal, prdida de piezas dentales, hipertrofias e hiperplasias gingivales, etc.) que pueden dar lugar a una prensin y deglucin inadecuada del alimento lo que conduce a una disminucin del apetito; alteraciones en la absorcin intestinal (por inadecuadas secreciones tanto gstricas como intestinales) que, unido a alteraciones del peristaltismo intestinal, pueden conducir a importantes desordenes digestivos; alteraciones hepticas, por reduccin de las funciones enzimticas, producindose una modificacin en las transformaciones metablicas y en los mecanismos de detoxicacin heptica; alteraciones renales (cuando existe una lesin renal o una disminucin de su capacidad funcional, se pueden producir efectos nocivos sobre el acmulo de metabolitos que no se eliminen correctamente por esta va renal); alteraciones cardiorrespiratorias, etc.
A pesar de estas modificaciones, el proporcionar un alimento adecuado que tenga en cuenta las necesidades especficas de los animales de edad avanzada, puede ayudar a los cuidados y manejo de esta etapa vital. PERRO SENIOR, PERRO GERITRICO Definir cundo un perro es viejo es complejo, ms que en seres humanos o en gatos, ya que existen muchas razas y variaciones y este concepto vara segn el animal que consideremos. Es un hecho perfectamente conocido que los animales de razas pequeas y medianas tienen una esperanza de vida, en trminos generales, superior a la de los animales de razas grandes y, especialmente, los de razas gigantes. Por ejemplo, los perros de raza Beagle no es razonable considerar-
los viejos antes de los 9-10 aos, igual que un Caniche o un Fox-terrier, mientras que un Gran Dans o un San Bernardo, son claramente viejos y deben ser incluidos como geritricos a partir de los 7-8 aos de edad. LA ALIMENTACIN DEL PERRO GERITRICO Las evidencias obtenidas a partir de estudios en seres humanos demuestran que el gasto energtico en pacientes geritricos se reduce de forma gradual por dos razones bsicas: en primer lugar, disminuye su nivel de actividad fsica, aunque debemos tener presente, al trasladar este concepto a animales de compaa, que existen amplias variaciones individuales en esta modificacin. En segundo lugar, se produce una disminucin en la masa corporal magra (excluyendo el tejido graso) y una disminucin subsecuente en la tasa metablica basal. Existen pocas demostraciones publicadas para respaldar esta hiptesis en animales de compaa, a pesar de lo cual, hay al menos dos estudios (Finke, 1991, Kienzle & Rainbird, 1991) que muestran la disminucin de la ingesta diaria de energa en perros cuando aumenta su edad3,5
TABLA I Relacin entre la edad y las necesidades diarias de energa en la racin. (tomado de Kienzle & Rainbird, 1991)
Influencia de la edad en las necesidades de energa de mantenimiento en Labrador Retrievers EDAD (aos) Kjulios de energa digestible/kg (peso corporal)0,75 633 28 a (15) 593 29 a,b (13) 572 15 b (45) 464 19 c (14)
Hasta 1 ao 1-2 3-7 Ms de 7
* Los valores se expresan como media +/- error estndar. Entre parntesis el nmero de observaciones realizadas. Los grupos de edad que no estn marcados con la misma letra mantienen diferencias estadsticamente significativas.
(tabla I). Estos datos sugieren que, aunque existen variaciones individuales de importancia y relacionadas con la raza, es la edad el factor que mayor influencia tiene en este parmetro. No es, por tanto, gratuito afirmar que los perros geritricos deben recibir una racin con menor contenido energtico que los animales jvenes de fo rma que se reduzca el riesgo de obesidad en estos animales. Debemos tener presente que la conclusin inmediata no es que el alimento de perros senior deba ser, necesariamente, menos denso en energa, ya que estos perros tambin ven cmo disminuye su apetito, se hace ms caprichoso o se dificulta su alimentacin con dietas secas que exigen un trabajo dental que puede estar dificultado. Es curioso destacar que en algunas publicaciones se detallan datos que pueden parecer contradictorios: la obesidad es un problema en un 5% de los pacientes geritricos, mientras que un 16% de los perros de ms de 12 aos, lo que presentan es una situacin de peso inferior al normalmente recomendable6. Hay que tener siempre presente que la obesidad es la enfermedad nutricional ms frecuente en perros, y que tiene importancia no solo por s misma sino por las complicaciones que lleva asociadas y la predisposicin que establece para padecer otras enfermedades. Hay que destacar que no es un problema relacionado directamente con la edad y no es necesario establecer una dieta con un bajo contenido energtico para alimentar perros solamente porque tengan una edad avanzada. Precisamente, adems, estos perros, como ya hemos
comentado anteriormente, tienden a ver disminuido su apetito y ste es mucho ms caprichoso, de forma que es fcil entrar en un estado de malnutricin energtica y/o proteica en perros geritricos alimentados con dietas de re st riccin innecesaria. Un hecho importante es el estudio de las modificaciones de las funciones dige st i vas ligadas a la edad; aunque haya poca informacin disponible todava, hay algunos estudios que han abierto este campo; las funciones digestivas de perros sanos de raza Beagle son diferentes entre animales adultos (de hasta 1 ao) y animales geritricos (de 10-12 aos), comprobndose que las digestibilidades aparentes de las protenas, grasas, cenizas y de la energa, eran mayores para los perros geritricos que para los jvenes, independientemente de la dieta que se estuviera utilizando 9. Frente a este estudio, existen evidencias contradictorias (como el estudio de Buffington et al. en 1989). Estos autores compararon las digestibilidades en Beagles de 2-3 aos, otro grupo de perros de 810 aos y un tercero de 16-17 aos, encontrando digestibilidades aparentemente reducidas en el grupo de ms edad, pero sin diferencias estadsticamente significativa s 6 . Fi n a l m e n te ot ros estudios, como el de Wannemacher & McCoy, en 1966, demostraron que los niveles ptimos de ingesta de protenas eran mayores para Beagles de 12-13 aos que para Beagles de hasta 1 ao de edad10. Desde el punto de vista dige st i vo, un alimento adecuado para un animal geritrico debe tener la cantidad correcta de fibra nutricional y el equilibrio ms adecuado entre fibra soluble o digestible y fibra insoluble o nod i ge stible de forma que el trnsito intestinal sea el conveniente, y que exista un medio en la luz del colon favorable para la produccin de cidos grasos de cadena corta y el crecimiento de bacterias positivas no patgenas dificultando la formacin de compuestos txicos e impidiendo en cierta medida el desarrollo de bacterias p a t ge n a s4,7,8. La ingesta diaria de protenas debe considerarse en animales geritricos desde dos puntos de vista diferentes: por un lado, estos perros pueden tener unas necesidades diarias superiores a las de los animales sanos; por otro
lado, la funcin renal se modifica en animales geritricos y cuando existe una lesin renal o una disminucin de su capacidad funcional, una cantidad exc e s i va de protenas en la dieta puede suponer un desafo mayor para esta funcin renal o producir efe c to s nocivos sobre el acmulo de metabolitos que no se eliminen correctamente por va renal. En general se piensa que estas demandas superiores de protenas no deben cubrirse aumentando la cantidad de protenas en la dieta, sino modificando la calidad de la protena en el alimento; mejorar la calidad y d i ge stibilidad de las protenas es una medida ms efectiva y ms segura que e l evar el contenido proteico de la dieta. Para los pacientes geritricos, las protenas deben ser suficientes en cantidad, pero especficamente de alto valor biolgico y con una digestibilidad pre-cecal muy elevada para reducir la formacin de metabolitos bacterianos en el intestino grueso. Habitualmente la tolerancia a los niv eles de grasa en la dieta no es un factor que se modifique de forma notable en animales geritricos. Las necesidades diarias de cidos grasos esenciales se mantienen y no parecen modificarse con la edad. Fi n a l m e n te hay que destacar las modificaciones de las necesidades en m i n e rales y vitaminas ligadas a la edad. Actualmente se conoce relativamente poco sobre las necesidades en m i n e rales para animales ge ri t ri c o s sanos. Se puede argumentar que la ingesta de ciertos minerales como el sodio o el fsforo debe estar estrechamente vigilada e incluso debe reducirse
ya que se conocen los beneficios de esta re st riccin en ciertas enfermedades relacionadas con la edad y frecuentes entre pacientes geritricos: insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal crnica respectivamente. Pero debemos recordar que no existe evidencia alguna de que deban realizarse reducciones de cierta importancia en el alimento habitual de animales sanos de edad avanzada. En cuanto a las vitaminas no existen prcticamente estudios sobre las necesidades diarias en perros geritricos; la importancia de la vitamina E se destaca en la literatura cientfica en mltiples ocasiones y junto a otros elementos antioxidantes como la taurina, los carotenos o la propia vitamina C, podran tener efectos citoprotectores y aportar beneficios muy interesantes para retrasar algunos procesos de envejecimiento celular y prdida de funcin (tabla II). Un aspecto que debe considerarse en la elaboracin de todo alimento de perros ge ri t ricos es el estado de los dientes y encas; el acmulo de placa bacteriana, clculos dentales o sarro y la presencia de gingivitis, son enfermedades que pueden producir dolor, molestias, halitosis, prdidas dentales y dificultad de masticacin. La correccin vete ri n a ria profesional de tales alteraciones es pri o ri ta ria, pero el alimento, cuando est correctamente elaborado, puede conseguir promover la masticacin, tener un efecto abrasivo sobre los depsitos de clculos y reducir la placa bacteriana. Un cuidadoso diseo de la textura, densidad, tamao y forma de las croquetas en los alimentos secos, puede ser una ayuda de inestimable valor ya que manteniendo las cara c te r st i c a s del alimento ideal, sin modificar el mismo, ni entrar en dietas especficas, es posible ofrecer un beneficio adicional a los perros de edad avanzada. La mayora de las veces, proporcionar un alimento de elevada palatabilidad, con caractersticas propias para animales de edad avanzada, suministrado en mltiples tomas diarias y con un cierto control sobre las cantidades totales y el peso del animal, ser una medida muy efectiva para mantener una buena nutricin de estos pacientes geritricos.
TABLA II Necesidades mnimas de nurrientes segn estudios del Centro Waltham para la Nutricin y Cuidados de Animales de Compaa. Se expresan en las unidades indicadas por MJ de energa metabolizable de la racin
Nutriente
Unidades Mantenimiento adultos Perro Gato 15 5 0,6 10 0,39 0,3 0,5 0,02 0,3 18 3,8 0,24 0,24 2,4 0,02 4,8 159 24 1,4 6 0,24 0,19 9,24 1,9 0,19 38 0,96 119 4,2 149 60
Crecimiento Perro 13 3,3 0,66 NN 0,39 0,3 0,8 0,05 0,3 23 4,8 0,3 0,3 3 0,04 6 245 26 3 NI 0,06 0,15 0,66 0,72 0,07 13 1,6 75 NI NN NN Gato 17 5 0,6 12 0,39 0,3 0,8 0,12 0,3 18 3,8 0,24 0,24 2,4 0,02 4,8 159 24 1,4 6 0,24 0,19 0,24 1,9 0,19 38 0,96 119 4,2 149 60
Reproduccin Perro 13 3,3 0,66 NN 0,66 0,53 0,8 0,05 0,3 23 4,8 0,42 0,3 3 0,09 6 299 30 3 NI 0,06 0,15 0,66 0,72 0,07 13 1,6 75 NI NN NN Gato 17 5 0,6 12 0,6 0,48 0,8 0,12 0,3 30 6,0 0,3 0,6 2,4 0,06 6,0 329 60 4,8 6 0,24 0,3 0,6 2,7 0,24 60 1,2 119 4,2 149 60
Protena Grasas cido linoleico cido araquidnico Minerales Calcio Fsforo Relacin Ca:P Sodio Potasio Magnesio Hierro Cobre Manganeso Zinc Yodo Selenio Vitaminas A D E K Tiamina Riboflavina cido pantotnico Niacina Piridoxina cido flico B12 Colina Biotina Taurina (latas) Taurina (seco)
g g g mg g g g g mg mg mg mg mg mg mg UI UI mg mcg mg mg mg mg mg mcg mcg mg mcg mg mg
9,6 3,3 0,66 NN 0,39 0,3 0,5 0,04 0,3 23 2,4 0,3 0,3 3 0,04 6 245 26 1,8 NI 0,06 0,15 0,66 0,72 0,07 13 1,6 75 NI NN NN
NN = No necesario. NI = No imprescindible si se usan ingredientes naturales ya que las bacterias intestinales pueden proceder a su sntesis en un grado tal que cubre las necesidades normales del animal.
BIBLIOGRAFA
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E. M. M ARTNEZ
DE
MERLO
Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid
A incidencia de neoplasias se incrementa con la edad; por lo tanto, el cncer constituye un problema geritrico. El diagnstico de los procesos tumorales puede ser complejo, ya que prcticamente no existen signos clnicos especficos de neoplasia y, por lo tanto, este proceso debe incluirse en la lista de diagnsticos diferenciales de cualquier patologa que afecte a un animal de edad avanzada. Es necesario definir con exactitud el tipo de tumor que padece el animal, ya que de su comportamiento biolgico depende el pronstico del proceso y la eleccin de la terapia ms adecuada. Cuando confirmemos la existencia de un tumor maligno con tendencia a metastatizar es esencial, adems, evaluar el estado de los rganos diana de estas metstasis. Los recientes avances en medicina veterinaria permiten que, actualmente, cncer no sea sinnimo de eutanasia, sino que podamos plantear tratamientos quirrgicos o quimioterpicos agresivos que traten de curar o, al menos, paliar los sntomas derivados de la neoplasia; de esta forma, el tiempo de supervivencia del animal y su calidad de vida pueden incrementarse significativamente.
CAPTULO III EL CNCER:UN PROBLEMA GERITRICO
INTRODUCCIN
OS recientes avances en medicina veterinaria en pequeos animales han supuesto un incremento significativo de sus expectativas de vida. Este hecho condiciona que la actividad clnica que realizamos actualmente se enfrente a un elevado nmero de pacientes geritricos. Adems, los propietarios estrechan cada vez ms su relacin afectiva con su animal de compaa de forma que ellos mismos favorecen la aplicacin de los medios diagnsticos y teraputicos esenciales para prolongar el tiempo de supervivencia de su mascota. A pesar de que los procesos neoplsicos pueden aparecer en animales de cualquier edad, la incidencia de los mismos se incrementa en pacientes geritricos. De hecho, numerosos estudios epidemiolgicos realizados tanto en medicina humana como en medicina veterinaria demuestran que uno de los principales factores que determinan la susceptibilidad al cncer es la edad13. Salvo escasas excepciones, la relacin edad-neoplasia puede aplicarse a cualquier tipo de tumor y a cualquier localizacin4. Estos dos aspectos condicionan que el cncer sea uno de los principales problemas al que se enfrenta, hoy en da, el veterinario de pequeos animales al trabajar con sus pacientes geritricos. Por ello, debemos conocer las normas bsicas que tenemos que aplicar para conseguir incrementar la precocidad diagnstica, debemos aplicar los mtodos diagnsticos ms adecuados para cada caso y, finalmente, debemos saber plantear
adecuadamente al propietario los factores pronsticos y, por supuesto, las alternativas teraputicas que podemos aplicar (fig. 1). No se conoce con exactitud la razn por la que las clulas de los animales geritricos son ms susceptibles a la transformacin neoplsica. Es probable que se deba a la combinacin de varios de los factores que enumeramos a continuacin: El genoma de los animales viejos tiene una mayor probabilidad de haber experimentado las alteraciones genticas que causan la transformacin neoplsica, ya que sus clulas han sufrido un mayor nmero de ciclos celulares 18. Los mecanismos enzimticos de reparacin de daos a nivel gentico estn deteriorados en las clulas viejas 8. Las clulas viejas eliminan los radicales libres con mayor dificultad; actualmente est plenamente demostrado el papel que juegan estos radicales en la carcinognesis 8. Los animales viejos se han visto expuestos con una mayor frecuencia a los factores carcinogenticos13,18, tanto exgenos (fsicos, qumicos y vricos) como endgenos (dietticos, hormonales, inmunolgicos). La denominada inmunovigilancia antitumoral, mecanismo inmunolgico involucrado en la deteccin y eliminacin precoz de los clones neoplsicos, se deteriora con la edad, as como el resto de los elementos del sistema inmune; de esta forma, en los pacientes geritricos los tumores se desarrollan con mayor facilidad13. Los cambios metablicos y neurohormonales asociados con la edad pueden favorecer la carcinognesis8. DIAGNSTICO DE PROCESOS NEOPLSICOS En Oncologa es esencial realizar un diagnstico precoz del proceso neoplsico. En teora, cualquier tumor es potencialmente curable cuando inicia su desarrollo7. La deteccin precoz de un proceso oncolgico en medicina veterinaria se enfrenta a dos graves inconvenientes: en primer lugar, muchos tumores producen sintomatologa clnica cuando estn en un estadio avanzado de desarrollo, incluso podemos decir que en fases terminales; adems, los sntomas producidos por el crecimiento neoplsico son muy variados y, en su mayora,
CAPTULO IIIEL CNCER: UN PROBLEMA GERITRICO
Fig. 1. Protocolo general de actuacin ante un paciente oncolgico.
completamente inespecficos. Realmente, podemos afirmar que existen pocos hallazgos clnicos compatibles exclusivamente con neoplasia16. Por esta razn, el veterinario se enfrenta a un protocolo diagnstico complejo, que requiere numerosos diagnsticos diferenciales y la realizacin de pruebas complementarias variadas, lo que puede suponer un retraso del diagnstico definitivo del proceso tumoral. En segundo lugar, por supuesto, debemos tener en cuenta el factor propietario. Muchas veces los dueos retrasan su visita al veterinario, incluso en los casos de tumores fcilmente detectables por su localizacin (tumores cutneos y subcutneos) (fig. 2). Estos problemas de diagnstico se agravan cuando nos enfrentamos a
pacientes geritricos, ya que estos animales pueden presentar sntomas de otras enfermedades crnicas que enmascaran los propios del crecimiento neoplsico8; incluso, en ocasiones, los signos clnicos del tumor se atribuyen, simplemente, a la edad avanzada del paciente. Teniendo en cuenta estos problemas, es esencial que el veterinario lleve a cabo una importante labor de informacin al propietario, destacando aquellos aspectos que permitan la prevencin y el diagnstico precoz del proceso neoplsico. Es muy importante que los dueos conozcan los factores que predisponen al padecimiento de una neoplasia18, como la raza (ej. Boxer), el sexo (ej. tumores mamarios en las hembras o tumores de glndulas perianales en machos), el tamao (ej. tumores de hueso en razas gigantes) e, incluso, la capa (ej. tumores de base de la ua en perros de capa negra). De esta forma, los propios dueos estarn ms atentos a la posible aparicin de un proceso neoplsico. Otro aspecto fundamental relacionado con el diagnstico precoz de las neoplasias consiste en informar a los pro-
Intolerancia al ejercicio o prdida de resistencia. Cojeras persistentes. Dificultad para respirar, orinar o defecar. Un correcto protocolo diagnstico de los procesos oncolgicos incluye cuatro pasos: reconocer que la etiologa del proceso es neoplsica, definir el tipo de tumor, definir la extensin del proceso y, finalmente, evaluar el estado general del animal. Reconocimiento de la etiologa tumoral Como ya hemos comentado, el reconocimiento de la etiologa neoplsica puede ser difcil. En general, la neoplasia debe ser incluida dentro de la lista de diagnsticos diferenciales de cualquier patologa que presente un animal de edad avanzada14. Asimismo, debe sospecharse de una neoplasia ante procesos que no respondan a los tratamientos habituales de sntomas inespecficos. Los tumores que cursan con crecimientos fcilmente detectables son relativamente sencillos de diagnosticar. El problema es mayor cuando el proceso no es evidente fsicamente. En general, los sntomas producidos por un proceso neoplsico son consecuencia directa del crecimiento tumoral, por la insuficiencia funcional del rgano afectado o por presin de la masa sobre estructuras vecinas12; sin embargo, algunos animales acuden a la consulta para evaluar sntomas sistmicos producidos por el tumor, no relacionados con su localizacin primaria. Estos sntomas, denominados paraneoplsicos (hipercalcemia, hipoglucemia, anemia, caquexia, problemas en la coagulacin...) (fig. 3), pueden llegar a adquirir una importancia fundamental de cara al pronstico o al tratamiento, e, incluso, pueden ser tan graves que amenacen directamente la vida del animal3. Definicin del tipo de tumor El punto fundamental del diagnstico oncolgico lo constituye la definicin del tipo de tumor 16, ya que de este factor depende el pronstico del proceso y, en la mayor parte de los casos, la eleccin del tratamiento.
Fig. 2. Hemangiopericitoma de grandes dimensiones en la extremidad de una perra de 13 aos.
pietarios de la necesidad de realizar revisiones clnicas peridicas a los animales de edad avanzada, ya que, en muchas ocasiones, una exploracin fsica completa y una evaluacin laboratorial rutinaria permiten detectar problemas que pasan inadvertidos para los propietarios. La Sociedad Veterinaria del Cncer define que los principales signos clnicos relacionados con neoplasias son los siguientes12: Masas anormales que persisten o crecen. lceras que no cicatrizan. Prdida de peso o apetito. Hemorragias por cualquier orificio corporal. Olor fuerte y desagradable. Dificultades para comer o tragar.
La primera aproximacin al tipo de tumor puede llevarse a cabo, si es posible, con una evaluacin citolgica. El diagnstico citolgico nos permite, en muchos casos, diferenciar entre procesos inflamatorios o neoplsicos e, incluso, definir la estirpe y grado de malignidad de la neoplasia (fig. 4). Es una tcnica muy sencilla de realizar y con escasos riesgos, pero que exige una interpretacin cuidadosa ya que no est exenta de limitaciones. Los principales inconvenientes del diagnstico citolgico residen en la imposibilidad de definir la arquitectura tisular y factores tan importantes en Oncologa como la evaluacin de los mrgenes, la invasin de vasos y linfticos y las caractersticas del estroma. Adems, podemos obtener muestras no representativas de la lesin bien por errores en la realizacin de la tcnica, bien por caractersticas propias del tumor o de la heterogeneidad de la lesin 23. A pesar de estos inconvenientes, las tcnicas citolgicas pueden emplearse de forma habitual en la clnica para emitir, al menos, un diagnstico presuntivo15. El uso de la citologa puede ser todava ms til en pacientes geritricos, ya que es una tcnica que, en la mayor parte de los casos, no requiere anestesia. Puede realizarse una evaluacin citolgica de masas externas, ganglios linfticos e, incluso, masas internas. En este ltimo caso, la realizacin de la tcnica bajo control ecogrfico incrementa su seguridad y fiabilidad. Sin embargo, la evaluacin citolgica nunca puede sustituir al diagnstico anatomopatolgico, es decir, a la biopsia; debe constituir un paso previo y complementario de la misma. Es necesario, en todos los
Fig. 3. Caquexia tumoral consecuente al desarrollo de un quemodectoma en un perro de 15 aos.
Fig. 4. Citologa de un sarcoma. Se observan numerosos caracteres de malignidad (aumento de la relacin ncleo:citoplasma, anisocariosis, clulas multinucleadas, mitosis atpicas).
casos, establecer o confirmar el diagnstico de neoplasia mediante el examen histolgico de la lesin. Withrow25 expone perfectamente este concepto: las tres reglas de un buen onclogo son biopsia, biopsia y biopsia. Podemos realizar, si la localizacin del tumor lo permite, una biopsia escisional que permite conseguir, simultneamente, un diagnstico y un tratamiento. Esta tcnica debe realizarse habitualmente en todos
los tumores que vayan a requerir una extirpacin completa, independientemente del tipo histolgico25; en otras ocasiones, deber ser necesario realizar una biopsia incisional; esta tcnica deber ser la de eleccin en todos aquellas neoplasias cuya decisin teraputica dependa del tipo especfico de tumor25. Evaluacin de la extensin del proceso tumoral El tercer punto del protocolo diagnstico de los pacientes oncolgicos se refiere a la evaluacin de la extensin del proceso. En tumores malignos con capacidad de diseminacin deberemos establecer si los rganos diana de metstasis se encuentran afectados, ya que este hecho constituye el principal factor pronstico en Oncologa. Deberemos evaluar cuidadosamente los ganglios regionales mediante citologa y/o biopsia y definir, mediante tcnicas de diagnstico por imagen, la presencia o ausencia de lesiones compatibles con metstasis. Aunque la radiologa y la ecografa siguen constituyendo las principales tcnicas de deteccin de metstasis en medicina veterinaria (fig. 5), no podemos descartar otras como la escintigrafa, la tomografa axial computarizada o la resonancia magntica nuclear2; lgicamente, el coste y su dificultad de realizacin impiden la difusin de estas tcnicas en la clnica de pequeos animales; sin embargo, su aplicacin permitira, no slo detectar metstasis, sino localizar tumores primarios con mayor facilidad y exactitud. Actualmente, se estn empezando a emplear estas tcnicas en Medicina veterinaria, fundamentalmente ante la sospecha de tumores intracraneales que, por su localizacin, no pueden ser detectados por ninguna otra tcnica2,6.
Fig. 5. Metstasis pulmonares de un carcinoma mamario en una perra de 10 aos.
Para definir el estadio clnico de un tumor pueden emplearse numerosos protocolos, pero el ms extendido es el sistema TNM17 que clasifica los procesos neoplsicos en funcin del tamao del tumor primario (T1-T4), la afectacin de los ganglios regionales (N0-N2) y la presencia/ausencia de metstasis a distancia (M0-M1). Este sistema puede emplearse en una gran variedad de tumores y localizaciones. Evaluacin del estado general del paciente Por ltimo, es necesario evaluar el estado general del paciente oncolgico. Este paso es esencial en pacientes geritricos, ya que pueden existir procesos clnicos, relacionados o no con la neoplasia, que limiten el uso de una determinada teraputica. Muchos de estos pacientes presentan alteraciones crnicas intercurrentes que pueden incrementar los riesgos anestsicos o las toxicidades de la quimioterapia1. PRONSTICO Es imposible definir un pronstico general del cncer. El pronstico est influido por diferentes factores entre los que destacamos tres: el tipo de tumor, la localizacin y extensin del proceso y el estado general del paciente. En funcin del tipo de tumor, podemos definir tres tipos de pronstico14:
Buen pronstico en tumores benignos, en los que el tratamiento suele ser curativo. Pronstico reservado en tumores malignos con nula o escasa capacidad de diseminacin. Estos tumores son agresivos localmente, pero su potencial metastsico es limitado y, por lo tanto, no suelen amenazar la vida del paciente. No obstante, su capacidad de invasin local limita las posibilidades de curacin y son frecuentes las recidivas del proceso; adems, en muchas ocasiones, requieren teraputicas agresivas que el propietario puede rechazar. Mal pronstico en tumores malignos con alta capacidad metastsica o tumores malignos sistmicos o diseminados. La localizacin del tumor constituye un importante factor pronstico, que modifica positiva o negativamente las expectativas de un determinado tipo de tumor. Podemos citar numerosos ejemplos de tumores cuyo comportamiento biolgico y, por lo tanto, su pronstico, depende de la localizacin del tumor. Entre ellos destacamos el melanoma maligno, el carcinoma de clulas escamosas o el mastocitoma11,22. Asimismo, existen tumores cuya malignidad/benignidad depende, casi exclusivamente, de su localizacin. El ejemplo ms claro lo constituyen los tumores intracraneales, que suelen ser histolgicamente benignos, pero deben considerarse malignos por la sintomatologa compresiva que producen6. Como ya hemos comentado anteriormente, el estado general del paciente influye de forma determinante en el pronstico. Si el animal presenta enfermedades intercurrentes graves, lo cual es frecuente en animales de edad avanzada, el
pronstico del proceso neoplsico empeora, ya que dichos procesos pueden limitar o incluso impedir la aplicacin de medidas teraputicas adecuadas. Por todo ello, debemos destacar, de nuevo, la necesidad de valorar cada paciente y emitir un pronstico de forma individual, considerando todos los factores que puedan influir en el mismo. TRATAMIENTO Al igual que ocurre con el pronstico, no podemos definir un tratamiento general del cncer. Existen varias modalidades teraputicas y deberemos elegir el protocolo ms adecuado para cada caso, en funcin del tipo de tumor, localizacin y extensin del proceso, estado general del animal y, por supuesto, condicionantes relacionados con los propietarios. Dentro de las medidas que podemos tomar ante un animal con un proceso neoplsico debemos incluir, por supuesto, la eutanasia, si as lo consideramos conveniente, pero queremos destacar la necesidad de que el clnico plantee todas las posibilidades teraputicas y dejar que el dueo opte por la que considera ms apropiada 1. La edad, por s misma, no constituye un factor limitante del tratamiento oncolgico. En general, en los pacientes geritricos deben aplicarse los principios bsicos de terapia antitumoral7. Sin embargo, el estado general del paciente o la presencia de enfermedades crnicas intercurrentes s pueden influir en las medidas teraputicas. Tambin hay que destacar que los animales de edad avanzada presentan una reserva fisiolgica disminuida, por lo que estn ms predispuestos a padecer toxicidades consecuentes a un tratamiento. Este problema se agrava en pacientes con disminucin de su capacidad de metabolizar frmacos anestsicos o quimioterpicos7. Siempre que sea posible, deberemos plantear medidas teraputicas encaminadas a la curacin del paciente; sin embargo, en Oncologa es necesario recurrir, frecuentemente, a tratamientos paliativos16, bien por las caractersticas propias del tumor, bien por las condiciones generales del paciente. Estas medidas paliativas pretenden, por supuesto, incrementar el tiempo de supervivencia, pero sobre todo, mejorar la calidad de vida del animal.
Podemos definir tres modalidades clsicas de tratamiento oncolgico: la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. Actualmente es prcticamente imposible plantear protocolos de radioterapia en Veterinaria en Espaa, por lo que su uso est limitado. Ciruga La ciruga constituye la principal opcin teraputica en Oncologa y, actualmente, es la nica medida que permite la curacin del paciente. Es el tratamiento de eleccin en tumores localizados y no metastsicos8. Dependiendo del tipo y localizacin del tumor podemos definir varias alternativas quirrgicas21,24: Escisin conservadora, limitada a la cpsula del tumor y a unos bordes mnimos. Es el tratamiento adecuado de tumores benignos no infiltrativos. Escisin con mrgenes amplios de tejido sano, apropiada para tumores benignos infiltrantes o tumores malignos con capacidad limitada de invasin. Escisin radical de la masa y del compartimento tisular completo sobre la que asienta. Es la medida de eleccin en tumores malignos con elevada capacidad de invasin local que puede afectar a estructuras subyacentes, incluyendo hueso. Actualmente, los avances en tcnicas quirrgicas permiten realizar tratamientos muy agresivos pero respetando, en la medida de lo posible, una calidad de vida apropiada. Por lo tanto, tan importante como las tcnicas de escisin del tumor son las tcnicas reconstructivas que puedan requerirse21,24.
Por supuesto, no debemos olvidar la posibilidad de realizar cirugas paliativas que permitan, como ya hemos comentado, mejorar la calidad de vida del paciente aunque sin intentar obtener una curacin del proceso. Quimioterapia La quimioterapia constituye una alternativa teraputica paliativa (con la excepcin del protocolo empleado en el tratamiento del tumor venreo transmisible, que proporciona la curacin completa del animal) que se basa en el empleo de frmacos citostticos a dosis moderadas con el fin de controlar el crecimiento tumoral con los mnimos efectos txicos secundarios16. La quimioterapia est especialmente indicada en tumores sistmicos o diseminados, principalmente en tumores del sistema hemolinftico (linfomas y leucemias). Tambin est indicada en tumores malignos con elevado potencial metastsico20. En este caso, se administra tras la ciruga agresiva del tumor primario y tiene como objetivo controlar la aparicin de metstasis. Una tercera indicacin se refiere a aquellos tumores localizados en los que por su tamao o localizacin es imposible plantear una ciruga adecuada, por lo que se emplea la quimioterapia como tratamiento coadyuvante. En este caso, la quimioterapia pretende disminuir el tamao tumoral antes de la ciruga o eliminar clulas residuales despus de la misma5. Existen numerosos frmacos disponibles para tratar los procesos neoplsicos, y generalmente se emplean en protocolos combinados. Los ms empleados en la clnica son ciclofosfamida, clorambucilo, vincristina, doxorubicina, metotrexato, cisplatino, mitoxantrona, L-asparraginasa y arabinsido de citosina20. Cuando se vaya a plantear un protocolo quimioterpico es necesario tener en cuenta dos factores: en primer lugar, es fundamental conocer el diagnstico definitivo del tipo de tumor, ya que de este aspecto depende la eleccin de los frmacos quimioterpicos ms eficaces. En segundo lugar, una vez determinados los frmacos ms adecuados, deberemos conocer sus efectos txicos con el fin de evitarlos o tratarlos precozmente. Prcticamente todos los frmacos citostticos tienen unos efectos secundarios comunes derivados de sus acciones sobre rganos altamente proliferativos como la mdula sea y el epitelio gastrointestinal20. De esta forma, en mayor o menor medida, los frmacos quimioterpicos producen mielosupresin
(neutropenia) y sntomas digestivos que varan desde anorexia y nuseas hasta vmitos y diarrea. Pero, adems, cada frmaco provoca unos efectos particulares que deberemos tener en cuenta en cada caso. De todas ellos, por ser las ms comunes, destacamos la necrosis perivascular de los frmacos intravenosos, la cistitis hemorrgica que produce la ciclofosfamida, la cardiotoxicidad de la doxorubicina y la nefrotoxicidad del cisplatino20. Por lo tanto, a la hora de establecer un determinado protocolo quimioterpico debemos estudiar el tipo de tumor al que BIBLIOGRAFA
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M. D. P REZ ALENZA L. PEA FERNNDEZ

Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid
tumores mamarios caninos constituyen una de las neoplasias ms frecuentes en nuestro pas. Aunque tienen una etiologa hormonal y se previene su aparicin con la ovariohisterectoma antes de los dos aos de edad, quedan muchos factores implicados en la incidencia por conocer. Se caracterizan por su gran variabilidad, tanto clnica como histolgicamente y, por supuesto, en cuanto a su comportamiento biolgico. Por ello, es necesario conocer aquellas variables clnicas e histolgicas que ayuden al clnico a predecir el comportamiento de es tas neoplasias. Por un lado, las caractersticas clnicas sirven para establecer un pronstico previo y una pauta de tratamiento. Por otro, con la informacin histolgica y clnica se debe establecer un pronstico definitivo y un tratamiento postquirrgico adyuvante si se considera necesario. En este captulo se engloban los aspectos conocidos desde hace tiempo, aclarando algunos conceptos e incluyendo los resultados de los trabajos ms recientes en este campo.
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CAPTULO IV TUMORES MAMARIOS CANINOS
INTRODUCCIN
Edad El riesgo de padecer tumores mamarios aumenta con la edad: a partir de los 6 aos aumenta la incidencia y la media de edad se sita entre los 9 y 11 aos. Las displasias aparecen en animales jvenes (2-3 aos), mientras que el desarrollo de tumores malignos antes de los 5 aos es muy raro. Raza Algunos autores han observado una mayor incidencia en razas de caza y una menor presentacin en el Boxer y en el chihuahua18. En otros estudios se han encontrado menores incidencias en los animales mestizos que en los de razas puras8,16,15. Sin embargo, en un estudio epidemiolgico reciente no se ha encontrado una predisposicin racial29. Probablemente la disparidad de resultados se deba a que las poblaciones en estudio son diferentes. Sexo Afectan principalmente a hembras, aunque tambin se han descrito en machos con una incidencia del 2,5%, siendo en su mayora malignos4. Antecedentes reproductores La aparicin de los TMC est bajo influencia hormonal, principalmente de estrgenos y progestgenos31. Prueba de ello es el efecto de la castracin a edades tempranas: antes del primer celo reduce el riesgo relativo de TMC al 0,05%, entre el primer y segundo celo reduce esta cifra al 8% y despus de los 2 aos al 26%33,10,37. Sin embargo, actualmente la mayora de los autores afirman que la castracin en la edad adulta (cuando el tumor aparece clnicamente) no tiene valor ni teraputico ni preventivo3,38,21. Por otro lado, numerosos trabajos ponen de manifiesto la presencia de receptores hormonales, principalmente estrgeno y progesterona25,20,32,6 en tejidos mamarios normales y en displasias, detectndose en menor medida en tumores benignos y en escaso nmero en tumores malignos. Este dato puede explicar la independencia hormonal de la mayora de los tumores malignos; es decir, el efecto de las hor-
tumores mamarios caninos (TMC) son las neoplasias ms frecuentes en la perra4, especialmente en aquellos pases en los que no se practica habitualmente la ovariohisterectoma a las perras jvenes que no se van a cruzar, como es nuestro caso. A pesar de esta frecuencia tan elevada, existe un gran desconocimiento de estas neoplasias; en parte motivado por la disparidad de resultados de algunos trabajos, lo que hace que muchos conceptos estn equivocados, por ejemplo en cuanto a factores que influyen en la incidencia; tambin debido a que son neoplasias que en general no afectan al estado clnico del animal a no ser que existan metstasis a distancia de carcter grave, porque, en principio, un 60% son benignas, aunque si no se tratan, con el tiempo se pueden transformar en malignas; y finalmente porque son muy variables tanto clnica como histolgicamente. En este captulo se abordan la incidencia, aspectos clnicos, diagnstico histolgico, tratamiento y pronstico, incluyendo las aportaciones ms recientes.
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INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Los tumores mamarios en la perra constituyen un 25-50% de todos los tumores, siendo la neoplasia ms frecuente4. Su incidencia se ha estimado en 260 de cada 100.000 animales en riesgo8, incidencia tres veces superior a la del cncer de mama en la mujer34.
monas sexuales tiene lugar en las primeras etapas de la carcinognesis, cuando las clulas diana no estn bien diferenciadas, si bien en las fases posteriores, de progresin tumoral, influyen otros factores de crecimiento. En este sentido, se han detectado en TMC receptores de ciertos factores de crecimiento: hormona de crecimiento (GH), factor de crecimiento epidrmico (EGF), factor de crecimiento transformante (TGF) y protena similar a hormona paratiroidea (PHRP)23,7. En cuanto a otros factores como gestaciones y nmero de las mismas, caractersticas de los ciclos estrales y pseudogestaciones, hay una gran controversia, en parte por la disparidad de resultados de los trabajos y tambin por el error de considerar como vlidos en la perra ciertos factores que favorecen la aparicin del cncer de mama en la mujer. De hecho, para algunos autores las perras multparas tienen menor incidencia de TMC22, mientras que para otros la incidencia es similar a la observada en nulparas3,33,9. Con respecto a la presencia de ciclos estrales irregulares, pseudogestaciones y pseudolactaciones en general no se han asociado de forma significativa con la aparicin de TMC3,10,21, aunque algunos encuentran asociacin entre pseudogestaciones frecuentes y la presencia de estas neoplasias5. En cualquier caso, si alguno de estos aspectos favorece la aparicin de TMC, esta no debe ser una influencia muy importante. Adems, la aparicin de estos tumores tambin se asocia al empleo de productos hormonales, estrgenos y progestgenos (especialmente el acetato de medroxiprogesterona), con fines supuestamente teraputicos (evitar el celo, tratar pseudogestaciones, fines abortivos) 31,39,36.
Otros factores Recientemente, se han estudiado otros factores potencialmente implicados en la aparicin de las neoplasias mamarias, entre ellos, los nutricionales. As, se ha observado que la obesidad en los primeros aos de vida favorece su aparicin35,29. Adems, el consumo habitual de dietas caseras en comparacin con dietas comerciales, as como el de carne de vacuno y porcino en lugar de carne de pollo se relaciona con una mayor incidencia. Por otro lado, en este ltimo estudio, las perras con tumores mamarios presentaban niveles de retinol significativamente inferiores a los de perras sin tumores de mama. DIAGNSTICO CLNICO La presentacin clnica de los TMC es muy variable. Pueden aparecer como ndulos de crecimiento lento, bien delimitados, o bien con un crecimiento rpido e invasivo, con adherencias a los tejidos adyacentes y con otros signos de malignidad. Los tumores malignos tienen capacidad de metastatizar; el rgano diana para las metstasis es el pulmn y suelen alcanzarlo por va linftica. A partir del pulmn la neoplasia puede diseminarse por otros rganos. Una historia clnica completa que incluya una anamnesis y exploracin fsica as como un estudio radiolgico del trax sirve para clasificar a los animales segn el estadio clnico24, y as plantear un tratamiento y un pronstico clnico, que posteriormente se completar con el estudio anatomopatolgico. En la anamnesis hay que obtener informacin de los ndulos: fecha de aparicin, ritmo de crecimiento, tumores de mama previos. Hay que conocer si el animal est castrado, cundo se realiz la intervencin, caractersticas de los celos y si ha recibido tratamientos hormonales (estrgenos y progestgenos). En la exploracin clnica hay que valorar todas las glndulas, anotando las caractersticas de los ndulos: localizacin, tamao en 3 dimensiones, la adherencia a piel y a planos profundos y la ulceracin. Tambin hay que explorar los ganglios regionales, axilares e inguinales superficiales para evaluar su posible afectacin. Ante la presencia de un aumento de tamao de los ganglios, se puede emplear cito-
loga de los mismos para confirmar su afectacin metastsica. Es necesario realizar una exploracin radiolgica del trax para determinar la presencia de metstasis torcicas (fig. 1), ya que los tumores malignos pueden metastatizar por va linftica al pulmn. Otras zonas pueden presentar metstasis, aunque menos frecuentemente: hgado, bazo, riones, corazn, glndulas adrenales, piel, huesos, ojos, cerebro (fig. 2). Con estos datos se establece una valoracin inicial clnica del caso. En este sentido son caractersticas clnicas de malignidad: un ritmo de crecimiento rpido y de forma invasiva, con fijacin a planos profundos o ulceracin de la piel, un tamao tumoral grande, la afectacin ganglionar, la presencia de edema en las extremidades o cojeras y, por supuesto, la presencia de metstasis a distancia. Hay que hacer mencin especial a la entidad clnica denominada carcinoma inflamato rio (fig. 3). Este trmino hace referencia a las lesiones producidas por ciertos tumo res malignos que adquieren una capacidad de metastatizacin diferente, ya que se extienden localmente de forma rpida y muy agresiva, produciendo unas placas eritematosas, engrosadas y de consistencia firme, con linfedema y ulceracin de la piel, que pueden ser confundidas con dermatitis o mastitis. La evolucin de este proceso es muy rpida (de das a 2-3 semanas) y cursa con mucho dolor. En ocasiones puede aparecer despus del celo, o tras la administracin de progestgenos, y puede ser consecuencia de una neoplasia primaria, o bien de una recidiva de un tumor extirpado anteriormente. Histolgicamente son tumores malignos (suelen ser carcinomas, mixtos
Fig. 1. Metstasis pulmonares de un adenocarcinoma mamario simple.
Fig. 2. Metstasis cerebral de un osteosarcoma.
malignos) con elevada malignidad histolgica y con capacidad de invasin de los linfticos de la dermis. Empleando el estadiaje clnico aceptado por la OMS24 se clasifican los animales en funcin de su pronstico clnico con el fin de plantear un tratamiento. Este sistema se denomina TNM, donde T hace referencia al tamao, N a la afectacin de los ganglios regionales, y M a la presencia de metstasis a distancia. Existen 4 estadios clnicos: I) Local, sin afectacin ganglionar ni a distancia. II) Local avanzado, con avanzada afectacin local (carcinoma inflamatorio).
III) Regional, afectacin en ganglios regionales. IV) Metstasis a distancia. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin es quirrgico y debe realizarse en todos los tumores clnicamente detectables; si bien despus de la reseccin quirrgica se pueden emplear otros tratamientos adyuvantes como la quimioterapia. Tratamiento quirrgico
Fig. 3. Carcinoma inflamatorio.
Se llevar a cabo en funcin del estadio clnico y de las caractersticas clnicas de los ndulos. As, en los estadios clnicos II) local avanzado y IV) de metstasis a distancia no se recomienda la ciruga. nicamente en este ltimo estadio se puede realizar una ciruga paliativa, que controle los problemas asociados al tumor (infecciones, ulceraciones, dolor), que d mejor calidad de vida, aunque no sea curativa. La ovariectoma en el momento de la ciruga no mejora el pronstico ni previene la aparicin de nuevas neoplasias21,38. nicamente se puede recomendar en animales jvenes para evitar la aparicin de neoplasias benignas, aunque no de malignas 31. Existen varias tcnicas quirrgicas que se practican en funcin del nmero de tumores, de las caractersticas clnicas de los mismos (principalmente tamao, adherencia y ulceracin), y de la afectacin ganglionar1. stas son: Lumpectoma. Consiste en realizar una incisin elptica en la base del tumor, extirpando el ndulo sin quitar toda la
glndula. Se utiliza en el caso de ndulos pequeos, no adheridos ni ulcerados. Mastectoma local. Implica la extirpacin del tumor y de la glndula afectada. Se realiza en tumores localizados en una sola mama y menores de 2,5 cm. Mastectoma regional. Se emplea cuando estn afectada varias mamas o cuando los tumores son mayores de 3 cm, puede ser de diferentes tipos, radical o no, segn las caractersticas clnicas y la localizacin en la cadena mamaria (tabla I). Mastectoma unilateral completa. Se realiza cuando estn afectadas varias mamas o toda la cadena completa y los ndulos son mayores de 2,5 cm. Consiste en la extirpacin de toda la cadena mamaria de un lado. Si existen ndulos en la otra cadena, se puede realizar la misma intervencin pasadas 6 semanas. Mastectoma bilateral simultnea. Se trata de la extirpacin de las dos cadenas mamarias en una misma ciruga. Se recomienda en animales jvenes. Terapia adyuvante Dependiendo del estudio histopatolgico del tumor, de la afectacin ganglionar y de ciertas caractersticas clnicas como el tamao, la adherencia a piel y planos y la ulceracin, se puede emplear un protocolo de quimioterapia post-
TABLA I Mastectoma regional: modificada o radical en funcin de las caractersticas clnicas.
Localizacin Tumor glndula 1
Modificada Extirpacin glndula 1 Extirpacin glndulas 1,2 Extirpacin glndulas 1,2,3 Extirpacin glndulas 4,5 Extirpacin glndulas 4,5
Radical Extirpacin glndulas 1,2,3 Extirpacin glndulas 1,2,3 Extirpacin glndulas 1,2,3,4,5 Extirpacin glndulas 3,4,5 Extirpacin glndulas 3,4,5
Tumor glndula 2
Tumor glndula 3
Tumor glndula 4
Tumor glndula 5
quirrgica. Si con esta informacin encontramos un riesgo de moderado a elevado de metstasis y/o recidiva (por ej: tamao grande, afectacin ganglionar, grado de malignidad histolgica elevado, determinados tipos histolgicos: carcinomas de clulas escamosas, slidos, mixtos malignos) la administracin de varios ciclos de quimioterapia puede aumentar la supervivencia. Sin embargo, en tumores muy agresivos clnica e histolgicamente (sarcomas) la eficacia de la quimioterapia es escasa. Se han descrito numerosos protocolos de quimioterapia, siendo los productos ms empleados la adriamicina, metotrexato, vincristina y recientemente la mitoxantrona. Nosotros empleamos mitoxantrona sola o en combinacin con ciclofosfamida y vincristina, en animales con tumores
de malignidad intermedia a elevada, dando lugar a un aumento de la supervivencia, y manteniendo la calidad de vida en la mayora de los casos, aunque es necesario contar con un gran nmero de animales para poder establecer conclusiones en este sentido estadsticamente vlidas. DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO Para establecer un diagnstico correcto de estas neoplasias es necesario hacer un estudio histopatolgico, que nos permite establecer si un tumor es maligno, benigno o si es una displasia; su tipo histolgico as como el grado de malignidad en el caso de los malignos. El diagnstico histolgico es parte fundamental para establecer un pronstico, ya que los diferentes tipos histolgicos de tumores malignos tienen diferente evolucin, aunque sta depende tambin de otros factores como veremos posteriormente. Los TMC presentan una gran variabilidad histolgica que hace problemtica su clasificacin. Esta variabilidad se debe, en parte, a que estas neoplasias pueden presentar una proliferacin activa de las clulas mioepiteliales, lo que se conoce con el nombre de rea o
tumor complejo. Por otro lado, pueden aparecer tumores de tipo mixto, existiendo reas epiteliales o mioepiteliales glandulares con tejidos conjuntivos diferenciados, como tejidos cartilaginoso y seo. Debido a esta complejidad, existen varias clasificaciones histolgicas11,12,13. De estas clasificaciones la ms aceptada es la de la OMS13, que actualmente se encuentra en revisin. A continuacin referimos un resumen de una clasificacin de los TMC basada en la de la OMS. Displasias mamarias Constituyen una forma de crecimiento benigna, muy frecuentes, aunque pueden evolucionar a tumores mamarios benignos o malignos. Pueden ser quistes, adenosis, epiteliosis, ectasias ductales, fibroesclerosis, ginecomastia e hiperplasias lobulares (fig. 4). Tumores benignos Son ms comunes que los malignos. Se clasifican en adenomas (complejos), papilomas, fibroadenomas, tumores mixtos benignos (fig. 5), tumores de tejidos blandos (lipoma, angioma). Algunos de estos tipos tumorales si no se extirpan pueden evolucionar a otros tipos histolgicos. Tumores malignos Carcinomas. Puede ser carcinoma in situ, adenocarcinoma (tubular, papilar), carcinoma slido, carcinoma de clulas fusiformes, carcinoma anaplsico y carcinoma de clulas escamosas (fig. 6). Es frecuente la presencia de tumores complejos.
Fig. 4. Displasia mamaria canina: epiteliosis.
Fig. 5. Tumor mixto benigno con mdula sea.
Tumores mixtos malignos. Sarcomas: fibrosarcoma, osteosarcoma. Para la valoracin de la malignidad de los TMC es necesario evaluar criterios histolgicos tales como la desorganizacin arquitectural, la presencia de tejido seo y cartilaginoso y las reas de necrosis, que no se pueden observar en citologa, de ah su escaso valor diagnstico. Adems la presencia de clulas mioepiteliales proliferadas jvenes en muchos de los TMC, con caractersticas similares a clulas
mesenquimatosas indiferenciadas, puede conducir a errores de diagnstico. PRONSTICO Es necesario conocer qu factores sirven para establecer un pronstico inicial (clnico) y plantear un tratamiento en cada caso. Una vez conocido el diagnstico histolgico, es posible establecer un pronstico definitivo ms acertado que el mencionado anteriormente. Para que una determinada caracterstica o variable sea considerada con valor pronstico ha de aportar informacin que permita predecir la aparicin de recidivas (reaparicin de un tumor extirpado en su totalidad) y de metstasis. En estos trabajos, las variables se estudian en funcin de la capacidad de predecir el tiempo libre de enfermedad (TLI, tiempo desde la ciruga hasta la aparicin de recidivas y/o metstasis) y la supervivencia total (ST, tiempo desde la ciruga hasta la muerte del animal). A continuacin se resume la mayora de los factores pronsticos conocidos, dando mayor importancia a aquellos que han demostrado su fiabilidad en estudios estadsticos multivariantes, en los que se establece la influencia de las variables de forma independiente. Factores clnicos La edad es un factor muy importante para predecir el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia total2,14,28,26 y se ha comprobado que es un factor independientemente asociado a un mal pronstico14,26. En cuanto a factores reproductivos tales como la ovariectoma en el momento del diagnstico, el nmero de
Fig. 6. Tumor maligno. Carcinoma de clulas escamosas.
gestaciones y la edad de la primera, las caractersticas de los ciclos estrales y la presencia de pseudogestaciones, en la mayora de los estudios no se asocian a un determinado pronstico9,14,33. Sin embargo, la presencia de ciclos estrales cortos y de un bajo nmero de ciclos estrales por ao se ha asociado a un peor pronstico en algunos estudios28,26. La mayora de los trabajos afirman que un ritmo (rpido) y un tipo de crecimiento (invasivo), as como un tamao tumoral grande son factores clnicos asociados a un mal pronstico2,19,9,16,14,38,28,26. El ritmo de crecimiento es un dato obtenido en la anamnesis y, por tanto, sujeto a errores. Sin embargo el tipo de crecimiento (invasivo con adherencia a planos profundos y/o a piel) y el tamao tumoral, son datos fcilmente observables por el clnico (aunque este ltimo se confirma en el estudio anatomopatolgico) y aportan una informacin muy vlida. Con respecto al tamao tumoral, los ndulos de 3 cm de tamao, o superiores, implican una malignidad superior a los de tamaos inferiores. Adems, la presencia de ulceracin en la piel adyacente a la neoplasia se relaciona de forma significativa, e independiente de otros factores, con un peor pronstico14,28,26. A pesar de que hay cierta controversia, la mayora de los autores indican que la afectacin ganglionar confirmada histolgicamente (estadio regional) se asocia a un mal pronstico10,14,38,28,26; aunque otro autor no encuentra dicha asociacin19.
Factores histopatolgicos Un factor de importancia principal es el tipo histolgico, pues no todos los tipos de neoplasias malignas tienen la misma capacidad para recidivar o metastatizar. As, se pueden ordenar los diferentes tipos segn su pronstico, siendo de mejor a peor: carcinomas in situ, adenocarcinomas en general, carcinoma de clulas escamosas y carcinoma slido, tumores mixtos malignos y sarcomas. Como ya hemos comentado, cuando hay proliferacin de clulas mioepiteliales y por tanto se denomina al tumor complejo, ste presenta mejor pronstico que los simples. Los sarcomas son los tumores de peor pronstico dando lugar a supervivencias muy bajas. Por otro lado, el grado histolgico de malignidad, que se establece valorando el grado de diferenciacin, el grado nuclear, el ndice mittico y la invasin de los vasos linfticos, puede aportar informacin pronstica. Aunque no se ha comprobado en estudios clnicos con seguimiento de los animales tras la ciruga, en general se acepta que de los 3 grados que se pueden establecer, el grado III se asocia a un peor pronstico, el II a un pronstico reservado y el I a un mejor pronstico. Otros factores recientes En los ltimos aos, algunas tecnologas que se aplican en Medicina humana para el establecimiento de un pronstico y tratamiento adecuados en pacientes con cncer, han comenzado a aplicarse en Medicina veterinaria. A continuacin referimos algunos de ellos empleados en TMC.
El anlisis del ADN con citometra de flujo permite conocer el contenido de ADN y establecer la ploida de un tumor. Se ha observado que la proporcin de aneuploida (cantidad anormal de ADN) es ms frecuente en tumores malignos (48-62%) que en benignos (14-27%)14,30,27 y adems se ha asociado a un peor pronstico en un estudio multivariante14. Asimismo, la proporcin de zonas nucleolares teidas con tcnicas de plata (AgNOR) se relaciona con un peor pronstico17. Por otro lado, la proliferacin celular, medida por diferentes tcnicas, se asocia a un peor pronstico: as, la fraccin de fase S (SPF) medida con citometra de flujo implica un peor pronstico14. La proliferacin celular puede valorarse tambin mediante la deteccin inmunohistoqumica de marcadores nucleares de proliferacin, que permite establecer la fraccin de crecimiento tumoral de forma sencilla; as el marcador Ki-67 (fig. 7) se asocia de forma independiente y significativa a un peor pronstico en TMC26. Por ltimo, recientemente se ha comenzado a realizar la deteccin de receptores de estradiol (RE) en los TMC con tcnicas inmunohistoqumicas, mucho ms fciles que las bioqumicas empleadas hasta entonces para detectar estos receptores. Es posible que la presencia de receptores de estradiol en los tumores malignos conlleve un mejor pronstico, pero son necesarios estudios con seguimiento que confirmen estos resultados.
Fig. 7. Inmunodeteccin del antgeno Ki-67 en un carcinoma slido mamario.
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A. M. MAYENCO AGUIRRE
Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria. Madrid
bien para otras reas de la Medicina, los perros se consideran viejos a una edad de 8 a 10 aos, dentro del campo de la reproduccin animal debemos empezar a preocuparnos a partir de los 4 5 aos. Esta edad hace a una perra mala candidata para criar por primera vez. Por otra parte, es cierto que desde los 7-8 aos puede considerarse una alta incidencia en la irregularidad de los celos, aunque las perras suelen ciclar a lo largo de toda su vida, a veces los comportamientos del estro son inapreciables. Adems, a partir de esta edad disminuye la fertilidad y la prolificidad. Aproximadamente el 66% de las perras que superan la edad de 9-11 aos presentan condiciones patolgicas del tero, la vagina y los ovarios incluida una mayor incidencia de neoplasias. Tambin existe una alta incidencia de los tumores de mama, de los que un gran porcentaje son malignos.
I
CAPTULO V PATOLOGA DE LA REPRODUCCIN EN LA PERRA GERITRICA
REPRODUCCIN Y EDAD (tabla I)
A edad influye de una manera muy importante tanto en las caractersticas del ciclo estral como en las posibilidades de gestacin y cra de la perra. A pesar de todo ello, la mayor parte de las perras ciclan a lo largo de toda su vida.
o silenciosos y en algunos casos parece que se presentan a intervalos irregulares7. Por otra parte, pueden originarse o agravarse situaciones endocrinas patolgicas como es el caso de la diabetes mellitus durante el diestro. Se origina por un exceso de hormona del crecimiento (GH) de origen extrahipofisario debido a que la progesterona, que se secreta durante la fase de cuerpo lteo, induce una hiperplasia del epitelio ductal de la glndula mamaria donde se produce y secreta GH4,13. Alteraciones en la cra1,5,7,9: se considera que la mejor etapa para la reproduccin de una perra est entre los 2 y 4 aos de edad, es por ello que no se aconseja que perras mayores de 4-5 aos de edad sean sometidas a gestacin, parto y cra por primera vez. Por otra parte, perras que se han dedicado durante su vida a la reproduccin y cra a partir de los 8 aos tienen una importante disminucin en la probabilidad de concepcin por lo que nacer un menor nmero de cachorros por perra. Adems hay una mayor incidencia de muerte fetal (reabsorciones y abortos). El parto de una perra senil puede ser ms problemtico, ya que la infiltracin grasa de la musculatura debilita las contracciones tanto de la pared abdominal como del tero, dificultando la dilatacin y la expulsin fetal como consecuencia de un cuadro de inercia uterina primaria. Este proceso
Alteraciones en el ciclo estral: son mucho ms frecuentes en perras que superan los 8 aos de edad. Muchas de ellas estn relacionadas con condiciones patolgicas del tero y de los ovarios. En otras ocasiones no se trata de hechos realmente patolgicos sino normales en la edad senil; as, aumenta el periodo de intervalo entre celos y muchas veces los dueos pueden llegar a creer que su perra ya no tiene celos. Esto es debido a que los celos pueden ser poco expresivos
TABLA I Reproduccin y edad
Ciclo estral: Aumento del intervalo entre celos. Mayor presencia de celos irregulares o silenciosos. Aumenta la incidencia de patologas del aparato reproductor. Alteraciones endocrinas del diestro. Cra: Disminuye la tasa de concepcin. Disminuye el nmero de cachorros por parto. Aumenta el porcentaje de cachorros muertos al parto y periparto. Aumenta el porcentaje de distocias (inercia uterina).
dar lugar a una mayor mortalidad de los cachorros durante el parto. Asimismo, hay ms mortalidad de los cachorros en los primeros das de vida por una posible falta de atencin por debilidad y cansancio de la perra. La mortalidad de los recin nacidos es mayor en las 2 primeras semanas de vida y parece ser que sta comienza a aumentar cuando la madre tiene ms de 5 aos o ha parido ms de 6 camadas. PATOLOGAS MS FRECUENTES DEL APARATO REPRODUCTOR DE LA HEMBRA GERITRICA (tabla II)
TABLA II Patologas ms frecuentes del aparato reproductor de la perra geritrica
Ovricas: Degeneracin senil. Quiste ovrico. Neoplasias. Uterinas: Hiperplasia qustica endometrial (HQE)-pimetra. Neoplasias. Vaginales: Neoplasias.
Alteraciones ovricas Degeneracin senil A partir de los 13 aos y como efecto del envejecimiento los ovarios, que aumentaban su peso desde los 4 aos, comienzan a disminuir de tamao y a atrofiarse8. Quites ovricos La mayor parte de los quistes ovricos no son funcionales y pueden ser un hallazgo accidental. Aquellos quistes ovricos que s son funcionales pueden ser una causa importante de infertilidad en la perra. Aunque el tamao de los quistes raramente supera el de los folculos preovulatorios, la lesin puede variar en tamao, entre 1 y varios cm de dimetro. Tanto los quistes foliculares como los quistes luteinizados causan importantes problemas clnicos (fig. 1).
Quistes foliculares: son comunes en las perras ms vie jas. Los altos niveles sricos de estrgenos, debido a la secrecin de estos quistes, pueden causar diversos problemas de tipo hormonal. Estas alteraciones incluyen infertilidad, comportamiento sexual exagerado (mal llamado ninfomana), proestro/estro prolongado, dolor abdominal, tumores mamarios, hiperplasia endometrial qustica y pancitopenia aplsica. Para diagnosticar la presencia de quistes foliculares es til realizar ecografa, citologa vaginal y valoracin de los niveles sricos de progesterona y estrgenos. Se cree que estos quistes se desarrollan a partir de folculos que no han conseguido ovular o que han sufrido atresia. Aunque estos quistes pueden tener mayor tamao que un folculo, no es suficiente para diferenciarlos. Macroscpicamente, los quistes foliculares tienen unas paredes ms gruesas que los folculos normales y sufren ms tensin. La identificacin histolgica del quiste est basada en la ausencia de un ovocito. Hay varias opciones de tratamiento del quiste folicular. Se puede utilizar en un principio terapia hormonal para intentar la luteinizacin o para inducir la ovulacin. Para ello podemos administrar GnRH a dosis de 1-2 g/kg im cada 24 h por 3 das o tambin dar HCG ev en dosis de 20 UI/kg una sola vez. Si en 3 4 das no cambian los sntomas podemos repetir el tratamiento una vez ms; si tampoco funciona pro-
cederemos a practicar una OHE (ovariohisterectoma). La OHE tambin se recomienda en el siguiente anestro si el tratamiento da buen resultado, porque el problema tiende a repetirse. Quiste lutenico o luteinizado: se observa en las perras ms viejas. A diferencia del quiste folicular, las paredes de estos quistes estn total o parcialmente luteinizadas. La secrecin de progesterona de estos quistes hace que el tero se vea inmunocomprometido, resultando una HQE (hiperplasia qustica endometrial) con o sin pimetra. Un cuerpo lteo qustico puede distinguirse de un quiste anovulatorio por la papila de ovulacin que distorsiona el perfil del quiste en el punto de ovulacin. Los tbulos de la rete, localizados en el centro del ovario de la perra, tambin pueden hacerse qusticos. Debido a su localizacin y gran tamao, estos quistes pueden confundirse con folculos qusticos. Estas dos condiciones slo pueden diferenciarse histolgicamente. Neoplasias ovricas1,5,6 La incidencia de neoplasias ovricas primarias en la perra es baja, aproximadamente del 14%, siendo ms frecuente en perras de edad avanzada. Pueden afectar tanto al ovario derecho como al izquierdo y ocasionalmente a ambos. La sintomatologa que ocasionan depende de las clulas que los forman. En cuanto al diagnstico la mayor parte de los tumores ovricos, independientemente de su tipo histolgico, es tn asociados a distensin abdominal y una masa palpable en la parte craneal o media del abdomen. Radiografas abdominales y torcicas estn indicadas en
B
Fig. 1. Presencia de quistes foliculares en el ovario. 1A: la flecha blanca seala la presencia de un quiste folicular. 1B: se observa una poliquistosis ovrica, formada principalmente por quistes luteinizados.
todos los casos para examinar la presencia de lesiones metastticas que se producen por extensin a las superficies abdominales o por diseminacin linftica o histolgica a los ndulos linfticos regionales y a la cavidad torcica. Realizar un anlisis cuantitativo de estrgenos y progesterona (RIA) es de ayuda si se sospecha que son tumores funcionales por los signos de estro persistente o pimetra. Se ha dicho que las concentraciones de estrgenos en el plasma de una perra en ciclo varan enormemente entre laboratorios; por el contrario los niveles de progesterona son ms
seguros y si la perra presenta concentraciones superiores a 2 ng/ml, esto indica la presencia de tejido luteal o de un tumor funcional. La representacin clnica de los tumores ovricos caninos se debe al comportamiento del tumor primario (T), los ganglios linfticos regionales implicados, principalmente los sublumbares (N) y la presencia de metstasis a distancia (M). Los diferentes tipos de tumores ovri cos (tabla III) se caracterizan por: Adenomas/cistoadenomas: son uno de los tumores ovricos primarios ms frecuentes en la perra, su tamao oscila entre 7 y 10 cm de dimetro. Se han observado en perras de entre 6 y 14 aos, de las que la mayor parte eran nulparas. Los sntomas clnicos pueden ser distensin abdominal, vmitos y puede haber dolor a la palpacin. En algunos casos es concomitante con HQE-pimetra por lo que se les supone hormonalmente activos, pero tambin es cierto que sta es una enfermedad caracterstica de perras viejas. Adenocarcinoma/cistoadenocarci noma: suelen aparecer en perras de ms de 9 aos de edad y por tanto se ven frecuentemente acompaados de HQE-pimetra. Metastatizan alrededor del 50% de los casos y avanzan hacia el omento, ganglios linfticos sublumbares, hgado y pulmones. Clnicamente se caracterizan por abultamiento del abdomen asociado a una masa abdominal palpable, ascitis e incluso hidrotrax si existen metstasis en higado y pulmn. En ocasiones puede advertirse la presencia de hemorragia vaginal persistente. Tumor de clulas de la granulosa: surge de los cordones sexuales del ovario
TABLA III Neoplasias ovricas
Hormonalmente activas: Tumor de clulas de la granulosa. Tumor de clulas de Sertoli. Diosgerminoma. Actividad hormonal dudosa: Adenoma/adenocarcinoma. Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma. Sin actividad hormonal: Tecoma. Teratoma/teratocarcinoma.
y es el ms comn de los tumores ovricos en el perro. Se suele diagnosticar entre los 4 y 15 aos (un caso en una perra de 1 ao) y por lo general en perras nulparas. Suelen tener entre 0,4 y 10 cm de dimetro. Clnicamente existe dilatacin abdominal con masa palpable. Si sus clulas son funcionales puede producir estrgenos (distensin vulvar, descarga vaginal sanguinolenta, proestro-estro persistente e incluso pancitopenia aplsica), progesterona (HQE-pimetra) o ambos. El 80% de estos tumores no metastatizan de modo que la OHE es la solucin al problema. El 20% restante puede metastatizar por extensin directa en hgado, bazo, riones, pncreas, adrenales, tracto gastrointestinal y tero y va linfohemtica, se disemina a los ganglios linfticos mesentricos y bronquiales e incluso a las meninges y el cerebro. Tecoma: se origina en el estroma del tejido ovrico. Slo se conoce un caso descrito en una perra de 10 aos que presentaba depresin, vmitos y anestro desde hacia 18 meses. A la palpacin se observ una masa de 8x10 cm en el lado izquierdo del abdomen que se extrajo quirrgicamente. No presentaba metstasis. Tumor de clulas de Sertoli: se han descrito 6 casos en los que las clulas de los cordones sexuales presentaban las
mismas caractersticas que los sertoliomas en los testculos del macho. Las perras tenan entre 10 y 15 aos con signos variados de estro persistente, descarga vaginal purulenta (HQE-pimetra), alopecia y neoplasia mamaria. Ninguno de los casos present metstasis. Disgerminoma: son tumores malignos que se producen a partir de las clulas germinales indiferenciadas del ovario (comparables al seminoma del macho). Su frecuencia es del 10% del total de los tumores ovricos afectando a perras de entre 5 y 20 aos. Tienen crecimiento ms bien lento, son unilaterales y pueden alcanzar entre 2 y 30 cm de dimetro. Aparecen como masas nodulares con bultos de color tostado en la superficie, con hemorragia y necrosis. Metastatizan, el 25% de los casos, por extensin al peritoneo, adrenales y riones y a travs de los ndulos linfticos mesentricos al pncreas y al hgado y a los ganglios mediastnicos. Clnicamente, adems de una masa abdominal palpable se observa descarga vaginal sanguinolenta y ocasionalmente letargo y anorexia y tambin pimetra. Pueden coexistir con otro tipo de tumores como: cistoadenoma papilar del otro avario, mltiples leiomiomas uterinos, adenocarcinoma de mama primario y sin mettasis, adenoma adrenal, melanoma maligno metasttico, tumor mixto mamario y hemangioma qustico del bazo (fig. 2). Teratoma (quiste dermoide): aparecen en perras de entre 4 y 11 aos. Son tumores de clulas germinales que muestran diferenciacin somtica, mas all del mbito de las clulas germinales primordiales, en masas con las tres capas germinales (ecto-, meso- y endodermo). Se han llamado quistes dermoides porque
Fig. 2. Disgerminoma ovrico.
tpicamente las masas incluyen quistes tapizados por pelo y epitelio escamoso queratinizado, frecuentemente contienen lquido sebceo, glndulas sudorparas, cartlago, grasa, fibras musculares, hueso, tejido nervioso, tejido conectivo, dientes y epitelio glandular. El dimetro de estos tumores vara entre 2 y 20 cm. Los signos clnicos pueden caracterizarse por masa abdominal palpable, prdida de peso, anorexia, vmitos y poliuria/polidipsia. Radiolgicamente son los ms fciles de demostrar por la presencia de tejido seo (densidad de calcificacin). Generalmente es tos tumores no alteran el intervalo de los ciclos estrales, si bien en las perras ms viejas suelen coincidir con HQE. Teratocarcinoma: son teratomas indiferenciados que contienen tanto elementos embrionarios como maduros. Son mucho menos comunes que los teratomas. Clnicamente muestran dilatacin abdominal, anorexia, prdida de peso, cojera lateral en un caso con metstasis sea y displasia de cuello en otro caso de metstasis. Las metstasis aparecen en el omento, ganglios linfticos regionales, pncreas, pulmones, mediastino, ganglios linfticos perifricos, cbito, olcranon y cresta tibial. Tanto los teratocarcinomas primarios como sus metstasis contienen clulas de 2 o las 3 capas germinales. Radiogrficamente muestran densidad de calcificacin. El verdadero diagnstico de los tumores ovricos se conseguir como en todas las neoplasias con el examen histolgico tras la escisin quirrgica.
El tratamiento de estas neoplasias requiere la escisin quirrgica, recomendndose la OHE ya que algunos de estos tumores pueden ser bilaterales y porque pueden ser causa de HQE-pimetra. Adems se recomienda la aspiracin del lquido peritoneal y el lavado de la cavidad. Dada su baja incidencia hay poca informacin sobre el tratamiento de las metstasis de tumores ovricos. Se ha recomendado la ciclofosfamida a dosis de 2,2 mg/kg pv. una vez al da VO, (mientras que el recuento de GB exceda los 2.000) en casos de cistoadenocarcinomas y t. de cel de la granulosa pero no hay datos de su efectividad. Igual sucede con la trietilentiofosfamida. Tambin se ha recomendado la inmunoterapia con una mezcla de toxinas bacterianas (2 aos libre de la recurrencia de un tumor de clulas de la granulosa). Alteraciones uterinas HQE-Pimetra2,3,4,7,8,11 El principio de la pimetra es la HQE. sta la presentan la mayor parte de las perras de edad avanzada y se produce por la exposicin repetida o prolongada del tero a la progesterona. Si bien no hay evidencia de elevacin de los niveles de progesterona srica ni de funcin luteal prolongada. Por otra parte la administracin de progesterona exgena puede causar pimetra y es ms frecuente si previamente se administraron estrgenos. No se ve involucrado el hecho de que la perra haya sufrido pseudogestacin, ciclos irregulares o no haya sido madre. Se ha encontrado una clara relacin entre la administracin de estrgenos como
abortivos y la pimetra, debido a que estamos aumentando los receptores de progesterona en una perra que est a punto de estar bajo la influencia de esta hormona. Tradicionalmente, y segn Dow, existen 4 estadios de enfermedad: HQE no complicada, HQE con infiltracin de clulas plasmticas, HQE con endometritis aguda y HQE con endometritis crnica (degenerativa). La pimetra es una enfermedad polisistmica que altera no slo el aparato genital y el urinario sino tambin la mdula sea (anemia normoctica y normocrmica con incremento en la formacin de clulas mieloides) y produce mielopoyesis extramedular del hgado, bazo y glndulas adrenales. Afecta a 7 perras enteras de 6 aos o ms (puede confundirse con granuloma del mun uterino en perras castradas) y no hay predisposicin de raza. Aparece entre 1 y 12 semanas del principio del estro y la perra puede presentar : depresin y anorexia, descarga vaginal segn la dilatacin del crvix, poliuria/polidipsia, distensin abdominal, vmitos y diarrea, signos de shock sptico en casos avanzados (taquicardia, taquipnea, perfusin capilar baja, hipotensin, pulso dbil, debilidad muscular). As, en el examen fsico podemos encontrar: descarga vaginal, deshidratacin, tero agrandado y palpable. No suele aparecer fiebre y por el contrario lo que sucede es un descenso de la temperatura si llegamos a un estado txico. El diagnstico lo realizaremos por: Recuento celular: 20.000-100.000 GB/mm3 con neutrofilia (puede ser mayor si el crvix est cerrado), anemia normoctica y normocrmica, hiperproteinemia (>globulinas), urea normal o elevada. Urianlisis: de proteinuria a densidad muy baja. Citologa vaginal: PMN, bacterias. Ecografa: tero aumentado de tamao en el que podemos valorar el grosor de las paredes y la presencia de quistes endometriales y de contenido en la luz del tero (fig. 3). El tratamiento para un animal de edad avanzada no puede ser otro ms que la OHE debido a que ya no es interesante su funcin reproductora y que otras alternativas, como la PgF2, adems de no ofrecer garanta de curacin pueden resultar peligrosas, por lo que no son aconsejables.
Neoplasias uterinas7,8 Se observan en perras de entre 5 y 12 aos y tienen una incidencia muy baja. Pueden encontrarse tumores de tipo epitelial (adenoma, adenocarcinoma) y de tipo mesenquimatoso (fibroma, fibrosarcoma, leiomioma, que es el ms frecuente, leiomiosarcoma, lipoma y linfosarcoma) (tabla IV). No hay relacin entre la presencia de leiomiomas y la ocurrencia irregular del estro o signos de falsa gestacin. Estos tumores, no obstante, pueden ser ms frecuentes en perras nulparas. El diagnstico lo podemos realizar como un hallazgo en la OHE o postmor tem. Tambin han sido diagnosticadas en perras con pimetra atribuida a la obstruccin del tero por el tumor, si bien la pimetra es comn en perras viejas sin tumores. Los signos clnicos del adenocarcinoma dependen del tamao y forma del tumor y sus metstasis. Incluyen: ascitis, anorexia, prdida de peso, descarga vaginal purulenta o hemorrgica, vmitos, constipacin, disuria y presencia de masa abdominal palpable. Nos serviremos de palpacin abdominal (proyeccin uterina), radiografas torcicas y abdominales y exploracin quirrgica. Tambin la ecografa es capaz de detectar la neoplasia uterina. El aspecto clnico del tero y los tumores cervicales involucran los ganglios linfticos regionales y la presencia de metstasis. Los ganglios linfticos regionales que se ven afectados son los sublumbares, ilacos internos y externos y sacros. El tratamiento indicado para una neoplasia uterina en ausencia de metstasis es la OHE. Se deben realizar radiograf-
A B
Fig. 3. Pimetra. 3A: imagen ecogrfica que demuestra la presencia de engrosamiento de las paredes del tero por la presencia de HQE con endometritis; tambin se aprecia la presencia de un contenido fluido en la luz del tero. 3B: aspecto externo del tero con pimetra durante la ovariohisterectoma.
as abdominales y torcicas antes de una exploracin quirrgica para descartar metstasis. En una perra joven dedicada a la cra puede estar indicada la ablacin quirrgica del tumor sin OHE, pero en perras de edad avanzada carece de sentido. No parece haber muchos datos sobre el xito de tratamientos antitumorales en perras con metstasis. El pronstico es bueno para tumores benignos (leiomiomas,...) y reservado o malo para los malignos cuando hay metstasis presentes.
Alteraciones vaginales: neoplasias7,8 Las neoplasias vaginales y vestibulovaginales (tabla IV) son las ms comunes dentro del rea genital de la perra, excluyendo las de mama. Si bien los ms frecuentes son los tumores venreos transmisibles (T VT), s tos no son especficos de perras de ms de 5 aos. En perras de 5 a 16 aos se han descrito leiomiomas. Estos tumores suelen crecer con ms frecuencia a partir del vestbulo vaginal que de la vagina. La duracin de los signos clnicos se ha dicho que depende de si el tumor es intra- o extraluminal. Los tumores intraluminares son masas ovoides, firmes y blancas sujetas por un pedculo delgado a la pared vestibular. Los extraluminares aparecen como masas perineales de crecimiento lento y cuya sintomatologa puede demostrar tenesmo y disuria. Los leiomiomas son menos frecuentes en perras nulparas y no suelen estar asociados a alteraciones del ciclo o signos de pseudo-
TABLA IV Neoplasias uterinas y vaginales
Uterinas: Tipo epitelial: Adenoma/adenocarcinoma. Tipo mesenquimatoso: Fibroma/fibrosarcoma. Leiomioma/leiomiosarcoma. Lipoma. Linfosarcoma. Vaginales: Leiomioma/leiomiosarcoma: Intraluminal. Extraluminal.
gestacin. Tambin se han descrito leiomiosarcomas en perras de ms de 9 aos, tanto a nivel vaginal como vestibular. Los signos clnicos incluyen inflamacin perineal, debilidad y disuria. Estos tumores rara vez producen metstasis pero suelen recidivar tras su escisin quirrgica, en un lugar prximo a su localizacin anterior. Las posibles metstasis se producen en la mdula espinal cervical a nivel C3, ganglios linfticos ilacos y pulmones.
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C. JTTNER CULEBRAS C. FRAGO ARNOLD

Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid
A incontinencia urinaria es la prdida del control voluntario sobre la miccin. Esta patologa va ganando cada vez mayor importancia en la clnica de pequeos animales, no slo por su creciente incidencia en la especie canina, sino porque en muchos casos puede llegar a representar un verdadero problema de convivencia entre el animal de compaa y su propietario. Por ello, es interesante conocer las causas que pueden hacer que un perro viejo desarrolle incontinencia urinaria, con el fin de instaurar un tratamiento adecuado. De todas ellas, la incontinencia geritrica y la incompetencia del mecanismo del esfnter uretral, especialmente en perros castrados, son las que ms frecuentemente afectan a nuestros perros viejos.
CAPTULO VIINCONTINENCIA URINARIA EN EL PERRO GERITRICO
DEFINICIN
A miccin es un proceso de dos etapas que comprende el llenado pasivo de la vejiga y su vaciado activo. El concepto de continencia implica la existencia de control voluntario sobre la miccin, siendo precisamente la prdida del control voluntario sobre el proceso de la miccin lo que se define como incontinen cia urinaria7,16.
de reconocer las diferentes formas de incontinencia urinaria que nos podemos encontrar en el perro geritrico. Estas diferentes formas se deben a lesiones de la mdula espinal y/o de los nervios perifricos que inervan directamente las vas urinarias bajas. De esta forma, existen tres tipos de inervacin: Inervacin parasimptica: proviene del nervio plvico, que surge de los segmentos de la mdula espinal sacra S1S3 (que corresponden a la vrtebra lumbar 5). La estimulacin del nervio plvico provoca la contraccin del msculo detrusor de la vejiga (msculo liso que rodea la vejiga). Este nervio transmite adems impulsos sensitivos desde la vejiga y emite ramas que inervan el pene. Inervacin simptica: es proporcionada por el nervio hipogstrico que surge de los segmentos medulares lumbares L1-L4 (estos segmentos se corresponden con las vrtebras lumbares L 1-L4). Las fibras alfa-adrenrgicas predominan en el trgono, cuello vesical y uretra proximal, y su estimulacin resulta en la contraccin de las fibras lisas aqu localizadas, formando el esfnter uretral interno. Las fibras be ta-adrenrgicas se localizan en toda la vejiga y su estimulacin resulta en la relajacin del msculo detrusor. Inervacin somtica: el nervio pudendo, que se origina de los segmentos sacros S1-S3, proporciona inervacin somtica, consciente, a la musculatura estriada uretral. Su estimulacin resulta en su contraccin formndose el esfnter uretral externo. Este nervio emite ramas hacia el esfnter anal y la regin perineal. A continuacin vamos a describir brevemente como actan estas vas de una forma integrada para permitir una miccin normal: A medida que se llena la vejiga, se va incrementando la presin intravesical, lo que resulta en la estimulacin de unos receptores localizados en la pared vesical que detectan sobredistensin vesical. Su estimulacin se traduce en una informacin que viaja por las fibras sensitivas del nervio plvico y a lo largo de toda la mdula espinal hasta el tronco enceflico, donde se localiza el centro de la miccin. La informacin de sobredistensin vesical se integra a este nivel y, en consecuencia, se manda una respuesta motora que de nuevo viaja por la mdula espinal hasta el ncleo parasimptico, y de ah hasta el msculo detrusor de la vejiga (por las fibras motoras del nervio plvico), lo que resulta en la contraccin
IMPORTANCIA CLNICA La impor tancia clnica de esta patologa es doble: La incontinencia urinaria es, en la mayora de los casos, inaceptable para el propietario, pudiendo ser incluso motivo de eutanasia del paciente. Aunque en principio no es una patologa que comprometa la vida del animal, puede dar lugar a la aparicin de escaldaduras en la piel de la regin perineal en perras y del abdomen en machos, y por otro lado, predispone a la aparicin de infecciones de las vas urinarias bajas que pueden complicarse con pielonefritis ascendentes. Por todo ello, es de gran importancia establecer un diagnstico correcto, con el fin de insta u rar un tra ta m i e n to adecuado. INERVACIN DE LAS VAS URINARIAS BAJAS Y FISIOLOGA DE LA MICCIN 7,11,27 (fig. 1) Es importante conocer las vas de inervacin de las vas urinarias bajas, con el fin
del mismo (reflejo de la miccin). En este mismo momento se inhiben las fibras alfaadrenrgicas del nervio hipogstrico, con lo que el esfnter uretral interno y las motoneuronas del nervio pudendo se relajan, lo que resulta en la relajacin del esfnter uretral externo. Todo este proceso permite el vaciado vesical. Existe control voluntario sobre el reflejo de la miccin, ya que las fibras sensitivas que llevan informacin de sobredistensin vesical hasta el centro de la miccin emiten colaterales hasta la corteza cerebral. CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL PERRO GERITRICO La incontinencia urinaria de etiologa adquirida es probablemente la patologa que ms frecuentemente afecta a la vejiga de la orina y uretra en el perro geritrico28. Las diferentes causas que pueden producir incontinencia urinaria en perros viejos se pueden clasificar en: Neurgenas: Lesiones de motoneurona superior. Lesiones de motoneurona inferior. Disinergia refleja. No neurgenas: Incompetencia del mecanismo del esfnter uretral (IMEU). Incontinencia paradgica. Incontinencia urgente. Incontinencia geritrica. Causas neurgenas Lesiones de motoneurona superior Las lesiones de motoneurona superior son aquellas lesiones espinales que se
Fig. 1. Inervacin de las vas urinarias bajas.
localizan por delante de los segmentos de la mdula espinal sacra S1-S3 (localizados a nivel de la vrtebra lumbar 5 en perros)11. Cualquiera de las siguientes patologas pueden producir compresin medular en el perro viejo y en consecuencia incontinencia urinaria: hernia de disco, tumor, traumatismo, infarto fibrocartilaginoso e infecciones7. La incontinencia urinaria se caracteriza por la presencia de una vejiga
distendida, resultado de la prdida del reflejo de la miccin (ya que se interrumpen las vas sensitivas y motoras parasimpticas). El tono del esfnter uretral externo puede ser normal o estar aumentado, lo que dificulta e incluso imposibilita el vaciado manual de la vejiga. En las lesiones de motoneurona superior puede establecerse, a partir de la primera semana de haberse producido la compresin medular, una vejiga automtica. Se trata de contracciones vesicales reflejas, involuntarias e inconscientes que aparecen como consecuencia de la reaparicin de los reflejos sacros espinales y, como resultado, el paciente puede mostrar micciones, pero que en cualquier caso son incompletas8. El tratamiento indicado en estos casos sera el siguiente: Eliminar la causa que est produciendo la compresin medular, siempre que sea posible. Mantener la vejiga de la orina vaca (en estos casos estara indicado realizar sondajes uretrales ya que el vaciado manual de la vejiga es difcil, existiendo riesgo incluso de rotura vesical), con el fin de evitar el desarrollo de una arreflexia del msculo detrusor por sobredistensin. Administracin de frmacos: Parasimpaticomimticos, que estimulan los receptores colinrgicos del msculo detrusor, lo que resulta en la contraccin del mismo: - Betanecol: 5-15 mg cada 8 h. Bloqueantes alfa-adrenrgicos, con el fin de relajar el esfnter uretral interno y facilitar as el vaciado vesical (especialmente cuando la lesin se localiza por delante de L 1 o entre L4 y L5):
- Fenoxibenzamina: 5-15 mg da. - Prazosina: 0,1 mg/kg/da, dividida esta dosis en tres tomas iguales (frmaco de eleccin por ser un bloqueante especfico alfa-1). Relajantes de msculo estriado, con el fin de relajar el esfnter uretral externo y as facilitar el vaciado vesical: - Diazepam: 2-10 mg cada 8 h (miorrelajante de accin central). - Dantrolene: 1 mg/kg cada 8 h (miorrelajante directo). Lesiones de motoneurona inferior Las lesiones de motoneurona inferior se refieren a aquellas localizadas en los segmentos espinales sacros (es decir, a nivel de L5), caudales a L5 y las que afectan los nervios perifricos de las vas urinarias bajas: lesiones de la mdula espinal sacra (tumores), lesiones de cauda equina, lesin bilateral del nervio plvico o pudendo postraumatismo o ciruga abdominal caudal o plvica. Las lesiones de motoneurona inferior pueden dar lugar a incontinencia urinaria por prdida del reflejo de la miccin. La vejiga de la orina aparece distendida y el animal gotea orina involuntariamente por rebosamiento, ya que el esfnter uretral externo est hipotnico7,14,27. En el caso de que el msculo detrusor de la vejiga no es t daado, puede haber algo de miccin autnoma, debido a la capacidad intrnseca que tienen las fibras musculares lisas para contraerse8. El tratamiento debe ir dirigido a mantener la vejiga de la orina vaca (en estos casos se puede hacer un vaciado manual), con el fin de evitar una arreflexia del msculo detrusor por sobredistensin, y a la administracin de frmacos parasimpaticomimticos que estimulen la contraccin del msculo detrusor. (Betanecol: 5-15 mg cada 8 h). Disinergia refleja La disinergia refleja es una patologa que afecta a la fase de vaciado de la vejiga urinaria. Se caracteriza por una fase inicial normal de la miccin seguida de una disminucin e interrupcin brusca del flujo urinario durante el vaciado. Afecta principalmente a machos y los signos clnicos que muestran son estranguria/disuria e intentos continuos y pro-
longados para orinar, seguidos de la emisin de pequesimas cantidades de orina, que puede interrumpirse de forma brusca y total10. La incidencia en la clnica de pequeos animales de esta patologa es baja y puede clasificarse en disinergia detrusor-esfnter uretral externo o estriado (tambin denominada disinergia somtica) y disinergia detrusor-esfnter uretral interno o liso (tambin denominada disinergia simptica ), en funcin de si es el esfnter uretral externo o el interno el que se contrae antes de que se haya completado el vaciado vesical10,12. En resumen, lo que sucede en perros con disinergia refleja es que, cuando intentan orinar, la vejiga se contrae, sin embargo, el esfnter uretral interno y/o el externo no se relajan6,11. Se han descrito numerosas causas de disinergia10: Excitacin sexual: se ha observado que en algunos casos los episodios de disuria pueden agravarse en presencia de perras en celo. Poliuria/polidipsia. Infeccin de vas urinarias bajas que puede acompaarse del espasmo de los esfnteres uretrales. Cirugas realizadas en el rea del cuello vesical, de la uretra y de la prstata. Idioptica: en la mayora de los casos. El diagnstico presuntivo de disinergia refleja se realiza en base a los signos clnicos, a la exploracin fsica (que en la mayora de los casos es normal, excepto la palpacin de una vejiga distendida), por observacin del animal durante la miccin, midiendo el volumen de orina residual (normal: 0,2-0,4 ml/kg peso
vivo)26 y por exclusin de otras causas de estranguria y disuria10,14. La confirmacin del diagnstico se puede realizar nicamente mediante el empleo de estudios urodinmicos. stos incluyen el registro grfico de los cambios de presin que se suceden dentro de la vejiga durante la fase de llenado y de vaciado vesical (cistometra) y los que tienen lugar a lo largo de toda la uretra durante la fase de vaciado (perfil de presiones uretral). A pesar de que estas tcnicas han sido empleadas en pequeos animales13,18,25, no se usan de forma rutinaria en la clnica debido fundamentalmente a la dificultad que supone la correcta interpretacin de los datos obtenidos, ya que los resultados pueden estar influidos por numerosos factores 16,21. El tratamiento tiene como objetivo relajar la uretra sin bloquear la contraccin del msculo detrusor7,10,11,12,14. Disinergia simptica Bloqueantes alfa-adrenrgicos: Prazosina: 0,1 mg/kg/da. Dividir esta dosis en tres tomas iguales. Fenoxibenzamina: 5-15 mg/da. Disinergia somtica Relajantes del msculo estriado: Diazepam: 2-10 mg cada 8 h. Dantrolene: 1 mg/kg cada 8 h. Causas no neurgenas Incompetencia del mecanismo del esfnter uretral (IMEU) La incompetencia del mecanismo del esfnter uretral se refiere a un estado de prdida de tono del esfnter uretral interno, que predispone a la aparicin de incontinencia urinaria. Se considera la causa ms frecuente de incontinencia urinaria en perras adultas, mientras que la incidencia en machos es mucho menor 1. La etiologa de la IMEU es multifactorial, habindose descrito numerosas causas predisponentes: Raza: ciertas razas de perros presentan una mayor incidencia de esta patologa: Pastor alemn, Doberman,
Rottweiler, Weimaraner, Setter irlands23 y Springer spaniel17. Tamao: los perros de tamao medio y grande presentan una mayor predisposicin a padecer IMEU 1,17,22. Sexo: aunque la IMEU puede afectar tanto a perras como a perros, las hembras se ven ms frecuentemente afectadas23. Castracin: tanto en hembras2,14,22 como en machos1 la castracin es un factor predisponente de IMEU. En hembras este hecho parece estar relacionado con el nivel de estrgenos, ya que stos mejoran la contractilidad de la musculatura lisa uretral, la sensibilidad de la inervacin alfaadrenrgica y la elasticidad uretral17. En el caso de los machos parece estar relacionado con el tamao de la prstata: teniendo en cuenta que la posicin del cuello vesical est relacionada con el tamao de la prstata, los perros con prstatas ms pequeas de lo normal tendern a tener el cuello vesical intrapelviano, mientras que aqullos con prstatas de tamao normal tendrn el cuello vesical en situacin intraabdominal. Por otra parte, la prstata parece ejercer cierta presin sobre la uretra prosttica, incrementndose as la resistencia al paso de orina17,29. Posicin del cuello vesical: los perros con el cuello vesical localizado caudal al borde del pubis (es decir, en situacin intrapelviana) tienen mayor predisposicin a desarrollar IMEU, ya que cualquier situacin que se acompae de un incremento en la presin intraabdominal, se traducir en un aumento de la presin intravesical que puede superar la presin existente a nivel del cuello vesical y uretra proximal, producindose escapes involuntarios de orina5,17,29. Caudectoma: en la mujer, una de
las causas de incontinencia por estrs es el dao de los msculos del suelo de la pelvis. Los msculos equivalentes en la perra son el elevador del ano y los msculos coccgeos que se insertan en la base de la cola y que podran atrofiarse o daarse durante o despus de la caudectoma17. Obesidad: algunos perros obesos con incontinencia urinaria por IMEU se curan o mejoran clnicamente cundo pierden peso e incluso algunos casos vuelven a recaer en el momento que vuelven a engordar. Se han barajado diferentes mecanismos patognicos que pudieran relacionar la obesidad con la IMEU, sin embargo, esto requiere ser estudiado con ms detalle con el fin de poder considerar la obesidad como posible factor etiolgico de la IMEU17. Sintomatologa: Los perros con IMEU presentan incontinencia urinaria en situaciones que produzcan un incremento de la presin intraabdominal, como por ejemplo, cuando los animales permanecen en decbito, cuando ladran o cuando se van a incorporar 22. El diagnstico de esta patologa se hace fundamentalmente por exclusin de otras causas de incontinencia urinaria, ya que, como hemos descrito anteriormente, los estudios urodinmicos no estn al alcance de muchos clnicos, adems de presentar ciertos inconvenientes14. El tratamiento puede ser mdico o quirrgico. Dentro del tratamiento mdico tenemos las siguientes opciones teraputicas7,11,14,35: Alfa-adrenrgicos: los frmacos alfa-adrenrgicos estimulan los receptores alfa-adrenrgicos de la musculatura lisa uretral incrementando el tono uretral: Fenilpropanolamina: 1-2 mg/kg cada 12 h. Efedrina: 5-15 mg cada 8 h. Imipramina: 5-15 mg cada 12 h. La imipramina es un antidepresivo tricclico con efecto estimulante sobre los receptores alfa y beta adrenrgicos, lo que resulta en un incremento del tono uretral. Hormonas: - Hembras: dietilestilbestrol 0,02 mg/kg una vez al da durante 3-5 das. Luego ir disminuyendo dosis y frecuencia de administracin segn efecto teraputico. Dosis mxima: 1 mg/perro/da (dosis superiores inducen mielosupresin). - Machos: propionato o cipionato de testosterona 2,2 mg/kg im. La frecuencia de administracin debe ajustarse de
forma individual. Puede iniciarse con una administracin semanal y en funcin de la respuesta teraputica incrementar o disminuir dicha frecuencia. En aquellos casos en los que los tratamientos mdicos no hayan dado resultado podemos recurrir a los tratamientos quirrgicos, que van dirigidos fundamentalmente al desplazamiento del cuello vesical a una posicin ms craneal dentro del abdomen1,20,34, a prolongar la longitud uretral mediante tcnicas de reconstruccin del cuello vesical19, o bien, a la implantacin de prtesis9 y administracin de inyecciones periuretrales de tefln3 o de colgeno 4 cuya finalidad es incrementar la resistencia uretral. Incontinencia paradjica La incontinencia paradjica es consecuencia de procesos obstructivos totales o parciales localizados a nivel vesical y/o uretral y que impiden un correcto vaciado vesical14. Como consecuencia de la obstruccin, la vejiga de la orina se sobredistiende, pudindose desarrollar con el tiempo una atona del msculo detrusor (por lesin directa de las fibras musculares o de su inervacin, o bien, por la prdida de las conexiones nerviosas a nivel de la placa neuromuscular)33. Dentro de las patologas vesicales estaran incluidas la cistitis, los clculos vesicales y las neoplasias del cuello vesical. Enfermedades como uretritis, litiasis uretral y neoplasia uretral pueden dificultar e incluso impedir el vaciado vesical32. Todas las patologas de la prstata que cursen con un aumento importante del tamao de la glndula pueden ser causa tambin de incontinencia paradjica.
stas pueden clasificarse en hiperplasia prosttica benigna, metaplasia escamosa, prostatitis y neoplasia prosttica. De todas ellas, las que ms frecuentemente vemos en el perro viejo son la hiperplasia prosttica benigna y las neoplasias (especialmente el carcinoma de clulas transicionales) 31,33. Incontinencia urgente El trmino de incontinencia urgente se refiere a una situacin de incapacidad para controlar la miccin debida a una necesidad urgente para orinar. Este tipo de incontinencia urinaria es ms frecuente en hembras que en machos24 y se debe a procesos inflamatorios localizados a nivel vesical y/o uretral, que pueden crear sensacin de vejiga llena, lo que estimula el desencadenamiento del reflejo de la miccin. Estos animales pueden mostrar otros signos clnicos, como son polaquiuria, disuria, estranguria y hematuria. La causa ms frecuente son infecciones bacterianas y el tratamiento se basa en la administracin de antibiticos15. Las infecciones del tracto urinario pueden dar lugar a la aparicin de incontinencia urinaria por dos mecanismos: se interfiere la funcin normal del msculo liso, o bien, la inflamacin que acompaa a la infeccin induce hiperactividad del msculo detrusor, incrementndose as la presin intravesical y desencadenndose en consecuencia el reflejo de la miccin28. Incontinencia geritrica Los perros viejos pueden desarrollar incontinencia urinaria como consecuencia de una disminucin de la capacidad vesical, o bien, por una disminucin del control fsico. Por ello, todos aquellos problemas fsicos, en especial las patologas que cursen con poliuria y aqullas que produzcan discapacidad o dificultad del movimiento del paciente, deben ser evaluados y tratados convenientemente15,24. Por otra parte, los perros viejos pueden presentar cambios de comportamiento con la edad, relacionados con el desarrollo de demencia senil. Dentro de los cambios de comportamiento que pueden presentar los perros viejos se incluye la prdida de la capacidad de retencin voluntaria de la orina hasta que estos animales son sacados a la calle. Este hecho parece estar relacionado con una disminucin de la funcin del esfnter uretral30.
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E. GONZLEZ ALONSO-ALEGRE A. RODRGUEZ ALVARO

Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid
XISTEN mltiples patologas oculares que pueden provocar ceguera en los animales geritricos: opacidades corneales extensas, cataratas, luxacin de cristalino, uvetis, glaucoma y retinopatas. Ante algunas de estas patologas podremos mejorar notablemente la visin del animal y, por lo tanto, su calidad de vida. En estos casos, el diagnstico precoz es fundamental. Por ello, es importante saber reconocer dichas alteraciones y las posibilidades de tratamiento en cada caso.
CAPTULO VII CAUSAS DE CEGUERA EN LOS PACIENTES GERITRICOS
INTRODUCCIN
midritico (tropicamida), siempre que la presin intraocular no est elevada. OPACIDADES CORNEALES EXTENSAS La presencia de opacidades de la crnea puede provocar desde una disminucin de la visin hasta una ceguera completa dependiendo de su extensin. Las causas de opacificacin corneal son muy variadas (ej. degeneraciones, distrofias, queratitis, etc.), si bien, en los pacientes geritricos, hay que destacar la distrofia endotelial y la queratoconjuntivitis seca. Distrofia endotelial La distrofia endotelial origina la aparicin espontnea de un edema corneal difuso y progresivo debido a la alteracin de las clulas endoteliales de la crnea, responsables de mantener el estado de deshidratacin de la misma29. Aunque el proceso suele empezar siendo unilateral, generalmente se hace bilateral. Clnicamente se aprecia un edema que suele comenzar en el cuadrante temporal, progresando lentamente hasta afectar toda la crnea provocando la ceguera del animal. Cuando el edema es muy denso, pueden formarse pequeas bullas que, al romperse, originan lceras corneales. El tratamiento est basado en la administracin de agentes hiperosmticos tpicos (ClNa al 5%) con el fin de disminuir el riesgo de formacin de bullas, pero no se consigue el aclaramiento corneal. El trasplante corneal constituye la nica posibilidad teraputica, pero no siempre se obtiene un buen resultado ya que, con el tiempo, el injerto puede opacificarse2,29. Es importante no confundir esta distrofia endotelial con otros procesos que cursan con edema corneal difuso (e.j. uvetis y glaucoma). Por ello es fundamental medir la presin intraocular (en la distrofia endotelial no est alterada) y explorar minuciosamente el resto de estructuras oculares en busca de signos caractersticos de otras patologas oculares. Queratoconjuntivitis seca (Q.C.S.) Los animales viejos estn especialmente predispuestos a padecer queratoconjuntivitis seca (Q.C.S.)15 probablemente debido a procesos inmunomediados que afectan a la glndula lagrimal provocando una inflamacin crnica12,9. Adems,
A prdida de visin es un motivo de consulta bastante frecuente entre los pacientes geritricos. En estos casos los propietarios suelen acudir al veterinario porque han notado un cambio en la apariencia del ojo de su mascota (est ms opaco) o porque el animal se golpea con las cosas, ya no quiere subir y bajar escaleras, etc. En ocasiones, incluso, hay asociado un cambio en el comportamiento del animal (desde animales que ya no quieren jugar y estn decados hasta animales que se vuelven ms agresivos). La presencia de cataratas es una causa relativamente frecuente de ceguera en los animales seniles. Si bien, tambin existen otras patologas, que originan prdida de visin en estos pacientes, que debemos tener en cuenta: alteraciones retinianas, luxacin del cristalino, glaucoma, uvetis y opacidades corneales extensas. En ocasiones, varias de es tas patologas aparecen asocidadas (e.j. cataratas y atrofia retiniana, luxacin de cristalino y glaucoma); por ello, es fundamental realizar una exploracin oftalmolgica completa para poder diagnosticar correctamente la causa de la prdida de visin. As, en dicha exploracin, adems de realizar pruebas de visin (reflejo a la amenaza, sorteo de obstculos con luz y en penumbra) y de comprobar los reflejos fotomotores, no hay que olvidar medir la presin intraocular y realizar la prueba de Schirmer para medir la produccin lagrimal. Por ltimo, para poder explorar adecuadamente el cristalino y el fondo de ojo es necesario dilatar la pupila con un
con la edad se produce una atrofia senil de la glndula lagrimal que origina una disminucin progresiva de la produccin lagrimal13. Existen algunas razas predispuestas a padecer esta patologa, como son el Cocker Spaniel, West Highland White Terrier, Bulldog Ingls, Schnauzer, York Shire y Beagle9. Inicialmente, la Q.C.S. se caracteriza por un exudado mucoso o mucopurulento, engrosamiento e hiperemia de la conjuntiva palpebral. A medida que el proceso avanza se afecta la crnea, cuya superficie aparece irregular. Adems, hay edema corneal, infiltrado inflamatorio, vascularizacin superficial y puede ser frecuente el hallazgo de lceras corneales. En casos ms crnicos se producen depsitos cristalinos y de melanina, que pueden llegar a provocar la ceguera del animal al opacificarse la crnea por completo11. Ante la sospecha de una Q.S.C deberemos realizar la prueba de Schirmer, confirmndose el diagnstico cuando la tira de Schirmer se moja menos de 10 mm en un minuto9. La aplicacin de ciclosporina A tpica es la terapia de eleccin en estos pacientes. Este frmaco, adems de presentar propiedades inmunosupresoras, estimula la produccin lagrimal mediante un mecanismo hormonal. El efecto mximo de la ciclosporina A tpica se alcanza, aproximadamente, a las 3 horas de su administracin y disminuye significativamente despus de 12 horas. Por ello, la dosificacin recomendada es cada 12 horas; si bien, en casos resistentes (como mnimo tras 2 meses de terapia), puede incrementarse a cada 8 horas. La eficacia del tratamiento depende fundamentalmente de la produccin lagrimal inicial. As, en aquellos ani-
males en los que la prueba de Schirmer inicial fuera inferior a 2 mm, la respuesta al tratamiento puede ser baja dado que las glndulas lagrimales pueden estar prcticamente atrofiadas14. Es importante concienciar a los propietarios de que el tratamiento debe administrarse durante toda la vida del animal en la mayora de los casos. En los momentos iniciales de la terapia, el tratamiento con ciclosporina A debe acompaarse de una terapia tpica de apoyo a base de lgrimas artificiales, antibiticos de amplio espectro para controlar los procesos bacterianos oportunistas y de corticosteroides (en ausencia de lceras corneales) con el fin de mejorar el estado de la crnea hasta que aumente la produccin lagrimal. Tambin es adecuado realizar lavados oculares con suero fisiolgico para evitar el acmulo de exudados11. CATARATAS Las cataratas seniles son bastante ms frecuentes en el perro que en el gato y suelen aparecer a partir de los 6 aos de edad. Generalmente, estas opacidades del cristalino se visualizan facilmente y suelen afectar principalmente al ncleo y a la corteza7 (fig. 1). La causa de este tipo de cataratas no est clara, aunque se cree que los cambios, propios de la edad, en la composicin y metabolismo del cristalino, contribuyen a su opacificacin 9. En los animales viejos, sin embargo, son casi ms frecuen-
Fig. 1. Catarata nuclear y cortical. Luxacin anterior de cristalino.
tes las cataratas secundarias a otros procesos oculares (uvetis, glaucoma) o a enfermedades sistmicas (diabetes mellitus)7. Por ello, ante una catarata, deberemos realizar un examen oftalmolgico y general concienzudo con el fin de determinar la existencia de otras patologas asocidadas que requieran algn tratamiento. En los gatos viejos la causa ms frecuente de cataratas son las uvetis crnicas9. Independientemente de si son primarias o secundarias, las cataratas pueden presentar un estado evolutivo diferente, clasificndose en incipientes (pequeas vacuolas en la corteza, lneas de sutura evidentes, pequeas alteraciones subcapsulares), inmaduras (hay algo de prdida de visin aunque an se visualiza el fondo de ojo) y maduras (el cristalino est totalmente opaco, el fondo de ojo no es visible y hay ceguera)23. Las cataratas hipermaduras son aqullas en las que se produce una licuefaccin de las fibras del cristalino y la cpsula anterior del mismo aparece irregular. Raramente se puede producir la resorcin completa de la catarata mejorando la visin del animal7. Cuando existe este tipo de cataratas se produce una liberacin de protenas lenticulares a travs de la cpsula anterior hacia el humor acuoso, donde se crea una reaccin inmunomediada frente a dichas protenas originando una uvetis facoltica, bastante frecuente en los animales viejos. En estos casos habr que controlar la inflamacin presente mediante la administracin tpica de atropina al 1% y corticosteroides, incluso algunos pacientes requieren corticoesteroides sistmicos9. Adems, es fundamental medir la presin intraocular ante la posibilidad de que se origine un glaucoma secundario7,23. Otra situacin en la que puede existir
una uvetis facoltica es la presencia de cataratas intumescentes, en las que el cristalino aumenta de tamao, como consecuencia de roturas de la cpsula anterior por donde se filtran protenas lenticulares23. Adems, como consecuencia del aumento del tamao del cristalino pueden romperse las fibras zonulares producindose una subluxacin o luxacin del cristalino. La nica posibilidad teraputica para recuperar la visin es la extraccin quirrgica de la catarata, ya sea empleando una tcnica extracapsular o de facoemulsificacin7,21,10. En cualquiera de los dos casos, el xito de la ciruga depende en gran medida de la seleccin del paciente. La edad no debe constituir un freno para la ciruga, siempre y cuando el estado general del animal sea bueno, pero s es importante que el propietario pueda administrar medicacin tpica y sistmica al animal durante 3-6 meses tras la ciruga, en lo cual puede influir el carcter del animal (debindose descartar animales agresivos o excesivamente nerviosos) y la disponibilidad de tiempo del propietario8. La existencia de otras patologas oculares (uvetis, queratitis) o sistmicas pueden suponer un riesgo para el xito de la intervencin y es aconsejable retrasar la ciruga hasta que dichas patologas estn controladas8. Es fundamental que todo animal con cataratas sea sometido a un examen electrorretinogrfico y ecogrfico para detectar posibles patologas del segmento posterior (no visibles por la opacidad del cristalino) y que pueden desaconsejar la ciruga de cataratas, como es la degeneracin progresiva de conos y bastones o el desprendimiento de retina21 (fig. 2). Si la eleccin del paciente ha sido
Fig. 2. Catarata y desprendimiento de retina.
adecuada, el xito de la ciruga de cataratas es muy alto. El empleo de lentes intraoculares tras la extraccin de la catarata es cada vez ms amplio, aunque an existe bastante controversia sobre su beneficio en los animales. Un animal sin lente se desenvuelve muy bien en su entorno, a pesar de la hiperopia postquirrgica. Lgicamente, la lente proporciona al animal una visin postquirrgica ms normal, pero se ha asociado la colocacin de lentes intraoculares con uvetis crnicas de bajo grado que pueden alterar la claridad ocular y la visin9. Generalmente, ante una catarata, el motivo de consulta es la prdida de visin, pero en ocasiones los propietarios alegan un cambio de color en la pupila. En estos casos es importante no confundir las cataratas seniles con esclerosis nuclear. La esclerosis nuclear es un cambio fisiolgico del ojo, que se produce a partir de los 6 aos de edad, debido a una compresin de las fibras lenticulares hacia el centro del cristalino a medida que se originan nuevas fibras. Esto produce un ligero endurecimiento y un incremento en la translucencia del ncleo del cristalino, pero no implica una prdida de visin y permite la exploracin oftalmoscpica de la retina7,10. Mediante retroiluminacin se observa un anillo central ms denso (ncleo del cristalino) rodeado de una zona ms brillante (corteza del cristalino)25. Es importante diferenciar la catarata de la esclerosis nuclear, ya que esta ltima no requiere tratamiento alguno7. LUXACIN DE CRISTALINO En los animales geritricos, el desplazamiento del cristalino, ya sea completo (luxacin) o incompleto (subluxacin), por
rotura de los ligamentos zonulares que lo sujetan, est relacionado con la edad. En estos pacientes viejos suelen existir procesos degenerativos seniles que afectan a las znulas, pudiendo estar asociados dichos procesos a uvetis crnicas facolticas o a procesos degenerativos del vtreo. Otra causa frecuente de luxacin/subluxacin de cristalino en los animales geritricos es la rotura de las znulas debido a cataratas intumescentes o a la contraccin de la cpsula en cataratas hipermaduras9,10. El motivo de consulta cuando existe una luxacin/subluxacin de cristalino puede ser diverso: prdida de visin cuando existe una catarata madura, dolor ocular y edema corneal si aumenta la presin intraocular originando un glaucoma u opacidad corneal, por edema, si la luxacin es anterior y existe contacto entre crnea y cristalino. En cualquier caso, observaremos una alteracin de la profundidad de la cmara anterior (aumentada si la luxacin/subluxacin es posterior o disminuida si es anterior). Normalmente, el desplazamiento del cristalino se observa con claridad, aprecindose el creciente afquico, a travs del cual se puede visualizar el reflejo tapetal (fig. 3). La luxacin/subluxacin anterior de cristalino (fig. 1) puede provocar aumentos importantes de la presin intraocular por varios mecanismos: Oclusin del ngulo iridocorneal por desplazamiento anterior del cristalino. En este caso la base del iris cierra el ngulo iridocorneal. Oclusin de la pupila por desplazamiento anterior del cristalino, impidiendo el paso de humor acuoso a travs de la pupila (fig. 4). Prolapso del vtreo a travs de la pupila, impidiendo el flujo de humor acuoso a travs del mismo. El incremento de la presin intraocular es menos frecuente en los casos de subluxacin/luxacin posterior pero tambin puede ocurrir por filtracin de material vtreo, por lo que siempre hay que monitorizar la presin intraocular7. El modo de actuar ante una luxacin/subluxacin de cristalino es variable y depende fundamentalmente del estado del ojo y posicin del cristalino:
Subluxacin/luxacin posterior del cristalino sin incremento de la presin intraocular: en estos casos se puede aplicar un mitico tpico para mantener la pupila contrada y evitar que el cristalino se desplace anteriormente. Adems, es necesario monitorizar la presin intraocular y avisar al dueo de que, ante el ms mnimo cambio en el ojo, debe acudir al veterinario, debido al riesgo de que se produzca un glaucoma secundario23. Sin embargo, hay autores que consideran que lo adecuado es extraer el cristalino subluxado mediante crioextraccin (unido a una vitrectoma anterior). De esta forma se evita el desarrollo de un glaucoma y se asegura la visin del animal a cortomedio plazo (siempre que la retina no estuviera afectada previamente)3,9. Pero, debemos tener en cuenta que, en aproximadamente el 15% de los animales operados, se produce un desprendiemiento de retina postquirrgico9. Luxacin anterior de cristalino: se recomienda la extraccin intracapsular del cristalino urgentemente ante el riesgo inminente de que se desarrolle un glaucoma secundario. Si ste ya existe, se realizar la ciruga en cuanto se haya controlado la presin intraocular7. Luxacin anterior o posterior asociado a glaucoma crnico: en estos casos, en los que existe una ceguera irreversible debido al glaucoma, suele recomendarse la enucleacin o evisceracin con implantacin de una prtesis intraocular9. UVETIS Aunque las uvetis en los pacientes geritricos pueden tener cualquier etiolo-
Fig. 3. Subluxacin posterior de cristalino.
Fig. 4. Bloqueo pupilar por luxacin anterior de cristalino. Catarata madura.
ga, las que se relacionan con la edad son las uvetis facolticas, a las cuales ya nos hemos referido, y las uvetis secundarias a neoplasias uveales. Dentro de la escasa incidencia de las neoplasias uveales, las ms frecuentes en los animales viejos son los melanomas uveales, seguidos de los epiteliomas del cuerpo ciliar28,16. En los perros los melanomas uveales suelen comenzar como un ndulo, pigmentado o no, que protruye hacia la cmara anterior y altera la forma de la pupila (fig. 5). En los gatos, por el contrario, el melanoma suele ser difu-
so, infiltrando el iris progresivamente. En estos casos el diagnstico inicial puede ser dificultoso dada la propensin en los gatos viejos a desarrollar cambios pigmentarios benignos o pecas en el iris, debindonos basar en la presencia o no de uvetis activa9. Pueden existir signos tpicos de uvetis como miosis, congestin del humor acuoso, hipotona, hifema, etc y complicaciones secundarias, principalmente, luxacin/subluxacin del cristalino y glaucoma secundario28. Los melanomas uveales suelen ser invasivos localmente, pudiendo infiltrar la coroides, crnea, esclera (fig. 6) y ngulo iridocorneal, siendo, en este ltimo caso, fundamental realizar una gonioscopia con el fin de determinar el alcance de la neoplasia. El poder metastsico es variable: en los perros, la incidencia de metstasis confirmadas es muy baja1, mientras que en los gatos es muy alta, afectando fundamentalmente al hgado y pulmn5. Tambin se han descrito diversos casos de sarcomas en gatos viejos (ms de 12 aos) con historias antiguas de traumatismos o uvetis crnicas6. Dado el carcter tan agresivo de dichos tumores se recomienda, sobre todo en gatos jvenes, la enucleacin de ojos con pthisis bulbi o inflamaciones crnicas20. GLAUCOMA Las principales causas de glaucoma en los pacientes geritricos ya las hemos mencionado. Por un lado, debemos tener presente la posible existencia de una subluxacin/luxacin de cristalino7 (fig. 4) y, por otro, la presencia de tumores intraoculares. En este ltimo caso el glau-
coma puede ser provocado por diversos mecanismos, desde la infiltracin u obstruccin del anglo iridocorneal por clulas tumorales hasta el bloqueo de dicho ngulo por el iris o cristalino al ser empujados anteriormente por el tumor28. Desgraciadamente, en la mayora de estos casos la terapia mdica para controlar la presin intraocular es ineficaz. Esto, unido al hecho de que, generalmente, estos glaucomas son crnicos y, por tanto, existe ya una ceguera irreversible, conduce a la enucleacin o a la evisceracin y colocacin de una prtesis intraocular.
Fig. 5. Melanoma uveal amelnico. Signos de uvetis.
Fig. 6. Melanoma uveal con infiltracin de la esclera.
RETINOPATAS Entre las retinopatas que provocan prdida de visin en los animales viejos, destacan las retinopatas asociadas a hipertensin sistmica, la degeneracin progresiva de conos y bastones y la degeneracin retiniana adquirida aguda. En los animales domsticos, la hipertensin sistmica suele ser secundaria a otras enfermedades como son el sndrome de Cushing, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal o el hipotiroidismo22,17. En estos pacientes hipertensos, la exploracin del fondo de ojo puede poner de manifiesto la existencia de vasos retinianos tortuosos y, en casos ms graves, hemorragias retinianas, edema retiniano, papiloedema, hemorragias vtreas e, incluso, desprendimientos de retina. Normalmente, estas lesiones oculares aparecen con presiones arteriales sis tlicas y diastlicas superiores a 235 mmHg y 145 mmHg respectivamente en el perro y superiores a 200 mmHg y 130 mmHg en el gato24. El tratamiento consiste en el control de la enfermedad primaria y en la administracin de diurticos (hidroclortiazida), un betabloqueante (atenolol) y una dieta baja en sal18. Hay que tener en cuenta que en algunos de estos casos, la funcin visual se mantiene aunque se detecte una retinopata evidente26. La degeneracin retiniana adquirida aguda es causa de una ceguera irreversible que aparece de forma aguda. Ocurre con mayor frecuencia en perros de 6 a 11 aos de edad27,9, estando predispuestos el Schnaucer miniatura y Teckel9. Los perros afectados presentan una historia de prdida de visin en 24 horas o hasta en 1 mes. Clnicamente hay una
prdida de reflejos pupilares pero, inicialmente, no se aprecian cambios oftalmoscpicos en el fonde de ojo. El diagnstico definitivo se realiza mediante un electrorretinograma, que es plano. Con el tiempo se pueden detectar cambios oftalmoscpicos propios de una degeneracin retiniana: atenuacin de los vasos retinianos, hiperreflectividad tapetal y una papila ptica plida. La causa de esta ceguera sbita se desconoce. Generalmente, estos perros estn sanos, aunque en ocasiones presentan signos de obesidad, poliuria, polidipsia e incremento de cortisol y colesterol sricos. Aunque se han relacionado estos sntomas con un hiperadrenocorticalismo, lo ms probable es que sean debidos al estrs por la prdida de visin 4,19. La degeneracin progresiva de conos y bastones (ms conocida como atrofia progresiva de retina) suele afectar a perros de mediana edad existiendo predisposicin racial en los Caniches y Cockers4. La ceguera se produce de forma muy lenta y progresiva, empezando por una menor visin en la penumbra (inicialmente se degeneran los bastones) que evoluciona a ceguera completa9. Oftalmoscpicamente se aprecia una hiperreflectividad tapetal inicial y, a medida que progresa la degeneracin, los vasos retinianos se van atenuando hasta desaparecer por completo, la papila ptica aparece plida y el pigmento de la zona no tapetal adquiere una distribucin irregular (fig. 7). Los reflejos pupilares van disminuyendo pro-
Fig. 7. Degeneracin progresiva de conos y bastones.
gresivamente, pero, incluso en fases muy avanzadas de la degeneracin retiniana, los reflejos pueden no desaparecer completamente. El electrorretinograma se va haciendo ms plano4,7. La for-
macin de cataratas secundarias es relativamente frecuente y, en ocasiones, se le puede atribuir la falta de visin incorrectamente4,9. De aqu la importancia que tiene la realizacin de un electrorretinograma antes de plantear una ciruga de cataratas.
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