MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

MONITORIZACION Esencia de la atencin en UCI. Con o sin instrumentos. Actitud pro activa - decisiones oportunas. La instrumentacin enriquece la observacin, no la suple. El monitoreo nunca es teraputico.

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

OBJETIVOS Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiolgicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico, segn las determinadas variables y la tendencia de las mismas.

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

MONITORIZACION ACTITUD ANTICIPACION ACCION OPORTUNA

PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

El paciente crtico se encuentra en un estado clnico y fisiolgico cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica y examen fsico.

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

.
Es fundamental comprender que los monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del paciente.

Monitorizacin
Clnica Presin arterial PVC Presiones de perfusin Electrocardiograma y monitorizacin de act. elctrica cardiaca Gasometra Saturacin de hemoglobina Oximetra de pulso (posible error) Temperatura (en shock siempre rectal). Diuresis /Balance hdrico Radiologa de trax

Ecocardiograma Doppler Otros .

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

La eleccin del monitoreo hemodinmico va a depender de la condicin del paciente, se justifica que ste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente

MONITOREO HEMODINAMICO
Es la vigilancia continua o a intervalos cortos de tiempo de uno o ms parmetros que permiten la valoracin del sistema cardiovascular

EL OBJETIVO MAS IMPORTANTE DEL MONITOREO HEMODINAMICO ES PRESERVAR O RESTABLECER DE MANERA MS EFICIENTE UNA PERFUSION TISULAR ADECUADA

HEMODINAMIA
HEMO: Sangre DINAMIA: Movimiento

Estudia las leyes y mecanismos que rigen la circulacin sangunea

VARIABLES QUE INTERACTUAN

1. Volmen intravascular: sangre circulante 2. Inotropismo: fuerza de contraccin 3. Vasoactividad: vasoconstriccin y vasodilatacin 4. Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincronia

DEBEMOS CONOCER

Rangos de Normalidad De que Paciente estamos hablando en cuanto a su patologa. INDIVIDUALIZAR

Ejemplo: PVC 6 A 12 mmHg para todos los pacientes con o sin ARM, con o sin PEEP?

MONITOREO CLASIFICACION

NO INVASIVA

INVASIVA

Monitoreo No Invasivo

MONITORIZACIN NO INVASIVA
Monitoreo Clinico Monitoreo de la Presin Arterial Sistemica (P/A). E.C.G.( continuo o discontinuo) Monitorizacin electrocardiogrfica. Ecocardiograma. Radiologico

Monitoreo Invasivo

MONITORIZACIN INVASIVA
Es la vigilancia continua de las presiones intravasculares, por lo que requiere la implantacin de catteres intravasculares. Las Presiones hemodinmicas intracardacas pueden medirse de acuerdo a la ubicacin de los catteres en las cavidades

A - Cavidades Cardacas derechas

Monitoreo de la Presin en la Aurcula Derecha o Presin Venosa Central (PVC) Monitoreo de la Presin Arterial Pulmonar (P.A.P.) Gasto Cardaco

B - Cavidades Cardacas Izquierdas

Monitoreo de la Presin Arterial Sistmica: sistlica, diastolica y media Monitorizacin de la presin en la Auricula Izquierda (P.A.I.)

Medicin de presion invasiva

Las presiones intravasculares se miden con cateteres con liquido conectados a un transductor de presion . La onda de presion deforma la membrana del transductor ,transformando esta energia en seal electrica , por el principio del puente de Wheatstone

Puente de Wheatstone, transductor de presin

La onda se transmite a travs de la apertura P y acta sobre el diafragma D en contacto con la presin atmosfrica en el lado opuesto .La presin contra el diafragma distiende y por lo tanto incrementa la resistencia de los filamentos G1 y G2 mientras que ejerce el efecto contrario sobre G3 y G4.

Conexin del puente de Wheatstone

En esta disposicin si todas las resistencias son iguales, la mitad del voltaje de la batera B alcanza la unin G1 y G4 y la otra mitad a la G2 y G3 y en consecuencia no fluye corriente entre las terminales de salida. Sin embargo, cuando se aplica presin al diafragma las resistencias se equilibran, la unin de G1 y G4 se torna negativa y se comprueba flujo a travs de las terminales.

Monitoreo de PVC

MONITOREO DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

Es la presin medida en la auricula derecha Representa la presin de llenado o precarga del ventriculo derecho= Volumen de sangre del ventriculo derecho al final de la diastole. Se considera una medida indirecta del Gasto cardaco

INDICACIONES
Evaluar el estado hemodinmico del corazn derecho. Permite conocer en forma indirecta la volemia del paciente. Evala respuesta del paciente a determinados frmacos y fluidos. Paciente con estado vascular fcilmente cambiante.

MEDICIN DE PVC
Valores normales: 4 9 mmHg. 6 12 cmH2O
(Los mmhg los multiplico por 1.36, para obtener cmH2O)

MONITOREO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Muchos factores influyen en los valores de la PVC: el volumen sanguneo, el tono vascular, el funcionamiento cardaco, aumentos en la presin intratorcica o intraabdominal y terapia vasopresora. Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguneo a partir del valor de la PVC.

MONITOREO INVASIVO

Los rangos normales descritos de PVC son: Baja: < 6 cm de agua Normal: entre 6 y 12 cm de agua Alta: > 12 cm de agua En pacientes crticamente enfermos, que reciben ventilacin mecnica o requieren cargas de lquidos endovenosos para mantener la PA, se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua o ms.

MONITOREO INVASIVO

Valores bajos de PVC reflejan presin baja en la aurcula derecha, por disminucin del retorno venoso al corazn derecho o por algunas formas de choque distributivo (sptico, anafilactoide o neurognico). Tambin pueden resultar lecturas de presin bajas debido a obstruccin del sistema por cogulos de sangre, burbujas de aire o por contacto con la pared del vaso sanguneo.

MONITOREO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Los valores altos pueden indicar descompensacin cardaca en pacientes normovolmicos o sobrehidratacin con estado cardaco normal. La tos y la ventilacin con presin positiva aumentan la presin intratorcica y falsamente la PVC.

MTODOS DE MEDICIN DE PVC

1. INTERMITENTE: Es la forma convencional mediante columna de agua conectado a un catter venoso central

MATERIAL NECESARIO PARA LA MEDICIN

Catter venoso central tipo Seldinger. Equipo intravenoso: SG 5% 250 cc + tubuladura de PVC . Guantes estriles Regla.

PROCEDIMIENTO
Posicin horizontal.. decbto dorsal, establecer cero atmosfrico.

Cerrar todas las soluciones que se estn infundiendo.(siempre que el estado hemodinmico del pte. Lo permita) Llenar la columna de suero. Colocar el cero de la regla a nivel de lnea media axilar en 4 espacio intercostal. Observar el descenso de columna de agua. Realizar la medicin cuando deja de fluctuar. y al final de la espiracin. Verificar si oscila. Dejar la tubuladura cerrada y cebada para la prxima medicin. Cerrar la llave de paso de suero de PVC proteger extremo de la rama en Y. Registro en historia clnica

Cateter venoso central

MTODOS DE MEDICIN DE PVC

2. CONTINUA: Se realiza mediante el uso de transducer. Puede ser de 2 tipos: # Catter colocado en AD # A travs de va proximal de Swan Ganz

PROCEDIMIENTO
Se deber tener conectada la tubuladura que sale de la llave de 3 vas ms proxima a la va venosa central, a la llave de 3 vas del trasducer. Cerrar todas las infusiones que estn pasando por la va central.(siempre que la hemodinamia del pte. Lo permita) Se debe tener el rango del monitor para medir PVC.

Verificar en el monitor la curva venosa. Tomar el valor que permanece ms tiempo en el monitor. Abrir las infusiones nuevamente. Registro en historia.

Formas de ondas de presin en la AD en varias situaciones clnicas

CUIDADOS DE ENFERMERA
Control de la va venosa central (posicin, permeabilidad, punto de insercin, fijacin) Manipulacin asptica. Curacin diaria. Retiro segn protocolo del servicio. Cambio de tubuladuras y sachet de suero.

Monitoreo de PAM

Cavidades Cardacas Izquierdas

Monitoreo de la Presin Arterial Sistmica: sistlica, diastolica y media

MONITOREO DE LA PRESIN ARTERIAL INVASIVA

ES LA MONITORIZACIN DE LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA POR UN CATTER INTRAVASCULAR UTILIZANDO UN SISTEMA DE PRESIN Y TRANSDUCTOR.

INDICACIONES
Hipotensin o Hipertensin Arterial. Inestabilidad hemodinmica: * IAM * Shock * Neurocrtico * POCC Gasometrar arteriales seriadas.

Arterias ms usadas
RADIAL FEMORAL PEDIA

PRUEBA DE ALLEN
Evala la irrigacin arterial de la mano.

TEST DE ALLEN TEST DE ALLEN

POSICION CORRECTA DE LA MANO

Equipo para medicin de PAM:

1. CATTER. 2. TRANSDUCER. 3. MONITOR. Conexiones. Llaves de 3 vas. Sistema heparinizado y presurizado.

CATTER
Transmite las presiones intravasculares y sus cambios desde el interior del vaso al exterior. Caractersticas Caractersticas: Material: rgido, no distensible. Catter corto venoso Calibre: N 20

TRANSDUCER
Cpula o estuche con membrana conectada a una resistencia, que transforma una seal mecnica en seal elctrica proporcional, que se transmite por el cable al monitor.

MONITOR
Amplifica la seal elctrica que sale del transducer, pudindose visualizar en la pantalla la morfologa de la curva y los valores numricos de presin intravascular. Mdulos de medicin de presiones. Posee mando para ajustar la escala ms adecuada para la curva. Sistema de alarmas.

Heparinizado y Presurizado
Suero fisiolgico: 1000 cc con microgotero. Heparina Sdica: 5000 U Dispositivo de flujo continuo: 3 a 4 ml/h Bolsa de presin (300 mm Hg)

Armado del Sistema

TECNICA ESTERIL. ESTERIL Reunir el material. Desinfeccin de mesada con alcohol. Preparar SF + heparina y conectarlo a bolsa presurizada. Extender campo estril sobre la mesada y los materiales sobre l sin envoltura. Colocarse guantes estriles.

Armado del Sistema

Conectar llave de 3 vas al transductor y el alargue de alta presin a esta. Infusor de suero en el extremo del trasducer para lavado continuo. Cebar todo el sistema abriendo cada llave. Verificar que no quede aire en el sistema.

Conectar equipo de monitor al catter.

Conectar transducer al mdulo de presin del monitor Confirmar posicin del transducer. Cerar el sistema.

REFERENCIA DE CERO

Equipo conectado al paciente

De VVC para medicion PVC con transducer

Via Arterial

Sistema de lavado

Curva de presin arterial

Visualiza el ciclo cardaco del paciente. Morfologa de la curva:
pico redondeado: sstole cisura dcrota: cierre de la vlvula artica, que seala final de sstole y el inicio de la distole.

Curva presin en Monitor

MONITOR CURVAS DE PRESIN

SISTLICA MEDIA 120 92

MANUAL

112 / 79

DIASTLICA 60

SISTLICA MEDIA

140 92

120 / 80

DIASTLICA 80

SISTLICA

100

120 / 80
DIASTLICA 80

SISTLICA

78

NO DETECTABLE

DIASTLICA 55

Curva amortiguada
Trombo o burbuja de aire. Desconexin o aflojamiento de conexiones. Acodamiento o deformacin del catter. No confundir con hipotensin.

Complicaciones:
Dolor. Trombo...emboliaisquemia distal. Infeccin. Hemorragia.

Antes de anotar cualquier valor debe comprobarse que la altura del transductor en relacin al paciente es correcta, debiendo estar a nivel de aurcula derecha o lnea media axilr. Elegir en el monitor la escala adecuada. Observacin constante de la morfologa de la curva. Calibracin, realizacin de cero cada turno o antes si precisa. (verificar altura del transductor al hacerlo). Consiste en asociar el valor 0 de la escala con nuestro valor de referencia, que es la presin atmosfrica.
http://www.telmeds.org/VMS/index.html

Valores
PAS: mxima presin ejercida por la sangre, contra la Ao. en c/sstole ventricular PAD: mnima presin producida sobre la pared arterial, cuando est en reposo el corazn. PAM: presin constante en el rbol arterial que se mantiene durante todo el ciclo cardaco.

Presin de Pulso

Morfologa de la curva de presin arterial

VPS (mmHg) = PS mx. PS min. VPS = Variacin de Presin Sistlica

Disminucion de la presion de pulso con ciclo respiratorio indice de hipovolemia

Problemas ms comunes
Ausencia de ondas. - llave 3 vas del transducer cerrada al pte. - catter ocluido o fuera de la arteria. - no se conect al monitor. Solucin no fluye: - presurizado insuficiente. - llaves de 3 vas mal colocadas. - catter ocluido.

Curva amortiguada: reduccin general de la curva desapareciendo la cisura dcrota. Causas: - burbujas de aire en equipo. - cables enredados o sometidos a presin - punta de catter ocluida.

CAUSAS EN LA DISTORSIN DEL MONITOREO PROBLEMA Reflujo de sangre Burbujas de aire CAUSA
PA > de la del fluido Perdida en coneccin del sistema Perdida en coneccin del sistema Grietas en llave y/o intraflow Solucin inadecuada

ACCIN
Presin a 300 mmHg Chequeo Chequeo Cambio Uso de sistema lavador. Lavado rpido. Aspirar con jeringa. Calibracin Ubicar trasducer a nivel de AD Chequeo

Cogulos Falsa lectura

Onda deformada Burbujas de aire Perdida de presin del sist

Cuidados de enfermera
Tcnica estril durante la preparacin del sistema. Tcnica asptica en el manejo de llaves. Calibrar el sistema 1 vez en la guardia y frente a cambios de posicin del paciente ( A.D.) Confirmar que el catter est suturado y fijado firmemente. Vigilar presin de la bolsa de presurizacin ( 300 mm Hg), para evitar el reflujo de sangre en el sistema. Utilizar la vlvula de flujo rpido para limpiar el catter luego de extraccin de sangre.

Cuidados de enfermera
Antes de anotar cualquier valor, comprobar que la altura del trasducer est a nivel de Aurcula Derecha. Observacin constante de la morfologa de la curva. Mantener la integridad del sistema: - libre de burbujas - hermeticidad del sistema Observar sitio de puncin en busqueda de signos de infeccin. Cura diaria. Retirar segn protocolo

Complicaciones
INFECCIOSAS: Infeccin local por catter. Infeccin sistmica. NO INFECCIOSAS Dolor. Trombosis. Hemorragia. Embolismo gaseoso. Hematoma.

Monitoreo de Cavidades Derechas (PAP)

Cavidades Cardacas derechas

Monitoreo de la Presin Arterial Pulmonar (P.A.P.) Gasto Cardaco

CATTER DE SWAN GANZ

MONITORIZACIN DE LA PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR

Es la monitorizacin directa de las presiones mediante la introduccin de un catter llamado SWAN GANZ o CATETER BALON, por una vena de gran calibre que viaja a travs del corazn derecho hasta la arteria pulmonar.

INDICACIONES

MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Tiene su utilidad en los pacientes con Hipertensin pulmonar severa. Disfuncin ventricular izquierda descompensada. Shock que no responde a volumen de resucitacin.

OBJETIVOS
Medicin de presiones intracardacas:
PAP PAD PCP

Proporciona informacin sobre el volumen sanguneo y eficacia del bombeo cardiaco. Valoracin hemodinmica frente a la teraputica. Determinar GC.

TIPOS DE CATTERES
3 vas : Mide: PVCPAP- PCP 4 vas: PVC-PAP-PCP + Gasto Cardaco 5 vas :PVC-PAP-PCP -Gasto Cardaco + va para infusin.

CATTER
Va proximal. Va distal. Va de inflado de baln. Va del termistor.

Catter de Swan Ganz

ENFERMERA

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
Control y registro de parmetros vitales previo a la maniobra Reunir todos los materiales en la unidad. Revisar carro de reanimacin Conectar cable de monitor y cerar el sistema. Instrumentar en el procedimiento Vigilancia continua por posibles arritmias.

ACCIONES DE ENFERMERA
Preparacin de la mesa y set de SW. Preparar el monitor con el transducer, las conexiones y los lavados. Calibrado del mismo. Se conecta el catter a los lavados, probado el baln se purga el catter. Instrumentacin. Una vez fijado con sutura, proteger la zona con curacin estril

RECURSOS MATERIALES
Catter de Swan Ganz Introductor Sistema de presurizado ( envuelto en campo estril) Monitor de 2 canales Cable de paciente Carro de reanimacin Mdulo de gasto Bandeja para va central Ropa estril para el operador.

PROCEDIMIENTO

Informar al paciente del

procedimiento si esta vigil.

PREVIO A LA INSERCIN:

-Probar el baln, observar caractersticas -Cebar los lmenes proximal y distal con la solucin -Colocar una llave de 3 vas a cada lumen -La solucin quedar conectada al lumen distal.

DISPONER DE TODO EL MATERIAL Y REALIZAR BUENA ASEPSIA DE LA ZONA EN QUE VAMOS A TRABAJAR. CUBRIR CON CAMPO ESTRIL. REALIZAR BUENA INFILTRACION DE LA ZONA.

PARA LA CANALIZACIN DE LA VENA SUBCLAVIA SE DEBE DE DESCONECTAR AL PACIENTE DE LA VENTILACIN MECNICA VIGILANDO LA SATURACIN DE O2 Y HEMODINAMIA.

CANALIZADA LA VENA SE DEBE RETIRAR LA AGUJA Y A TRAVES DE LA CAMISA COLOCAR LA GUIA METLICA.

REALIZAR UNA PEQUEA INCISIN CON BISTUR SOBRE LA PIEL A LA ENTRADA DE LA GUA PARA PODER COLOCAR EL DILATADOR.

INTRODUCIR EL DILATADOR ACOPLADO AL INTRODUCTOR CON MOVIMIENTO GIRATORIO PARA FACILITAR EL PASAJE DEL MISMO.

SE RETIRA LA GUA METLICA Y EL DILATADOR PARA PODER COLOCAR EL CATTER DE SWAN GANZ.

SE COMIENZA A INTRODUCIR EL CATTER LENTAMENTE A TRAVES DEL INTRODUCTOR GUIANDOSE POR LA CURVA EN EL MONITOR.

AL LLEGAR A LA AURICULA DERECHA SE INFLA EL BALN PARA QUE AVANCE AYUDADO POR EL FLUJO SANGUINEO.

AURICULA DERECHA
PAD media es de 1 a 8 mmHg.

AURICULA DERECHA

VENTRICULO DERECHO PVD Sist 20-30 mmHg / Diast 0-6 mmHg Muesca dcrota que indica el cierre de la vlvula pulmonar Intervalo QT del ECG

PRESION ARTERIA PULMONAR

PCP Sist 15-30 mmHg / Diast 5-13 mmHg. Pico sistlico ( sucede a la onda T del ECG con una muesca dicrota. En condiciones normales se la correlaciona con la PVI.

PRESIN CAPILAR PULMONAR DE ENCLAVADO (Wedge) Cuando el baln impacta en un pequea rama de AP cesa el flujo y la P distal se equilibra con PAI a travs de las venas pulmonares. Valores entre 5 y 12 mmHg.

PCP presin de oclusin pulmonar

AURICULA DERECHA

VENTRICULO DERECHO

ARTERIA PULMONAR

PRESIN DE ENCLAVADO

Transicin de la curva

Valor de PAP

PAP sistlica: 15-30 mmHg PAP diastlica: 4-12 mmHg PAP media 9-18 mmHg

SE VERIFICA LA NORMOPOSICN POR RADIOLOGIA.

UNA VEZ OBTENIDA LA

PCP DE ENCLAVADO SIEMPRE SE DEBE DESINNFLAR EL BALN SIN ASPIRAR DE LA JERINGA.

SI SE PRODUCE EL
RETROCESO DEL CATTER HACIA EL VENTRCULO DERECHO SE DEBE RETIRAR NO RECOLOCAR.

Problemas en los Trazados

Cuanto menos tubos o ms pequeos menos probabilidad de atrapamiento de burbujas. Las burbujas en los circuitos son la causa ms frecuente de amortiguacin de la curva. Otros: fibrina, microtrombos, lesiones del catter.

MEDICIN DEL GASTO CARDIACO

GASTO CARDIACO ES LA CANTIDAD DE SANGRE

IMPULSADA POR EL CORAZN POR UNIDAD DE TIEMPO.

Medicin del Gasto Cardaco

Por termodilucin, empleando la frmula de Stewart Hamilton, relacionando el GC con el cambio de temperatura desde la inyeccin de lquido fro en AD y el censado en AP.

TERMODILUCIN.
Se basa en el cambio de temperatura de un lquido (inyectado a baja temperatura) en la sangre cuya temperatura esta por encima. Error < 10% Sobreestima el GC cuando existe gasto bajo.

Un sachet con SF se coloca sumergido en un recipiente con agua y hielo. El monitor posee un termistor que se coloca inmerso en el recipiente.

Inyeccin de 10 cc de Suero isotnico fro en bolo por el puerto proximal del catter. Al inyectar, el bolo pasa primero a travs del termistor con lo que el monitor conocer la temperatura del inyectado. Se coloca la constante especificada en el prospecto en el monitor.

3 mediciones consecutivas de GC y el monitor realiza el clculo promedio.

GASTO CARDIACO NORMAL 5 -6 l/MIN

VALORES DERIVADOS HEMODINMICOS Y METABLICOS.

Valores normales
GC (VM) = VS x FC: 4 -8 l/min IC= GC/SC 2,5- 4 l/min/m2 RVS= (TAM - PVC)x 80/ GC = 900-1400 dinas/m2 RVP= (PAPM-PCP) 80/ GC = 150-250 dinas/m2

VALORES DERIVADOS HEMODINMICOS Y METABLICOS

IC RVS RVP CaO2 CvO2 DavO2 DO2 VO2 EO2 Shunt (Qs/Qt) 2.8 3.6 L/min/m2 900-1400 dinas/seg/cm5 150-250 dinas/seg/cm5 19 20 mL/% 14 15 mL/% 46 mL/% 520 720 mL/min/m2 100 170 mL/min/m2 22 30 % 05 %

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RETIRO DEL CATTER

72 hrs de colocado. Verificar que el catter no est anudado. Explicarle al paciente que se le bajar la cama y que debe realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire durante el procedimiento.

RETIRO DEL CATTER

Cerrar las llaves de tres vas de los accesos proximal y distal. Verificar que el baln est desinflado. Si hay resistencia interrumpir el procedimiento. Se pueden producir arritmias durante el retiro.

Muchas Gracias Alguna pregunta ?