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Politraumatizado
2007
Citar como:
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gua Clnica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. Fecha de publicacin: Junio 2007
INDICE 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. POLITRAUMATIZADO ADULTO 3.1 Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado 3.1.1 Sospecha 3.1.2 Triage y criterios de traslado 3.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario 3.2 Manejo prehospitalario 3.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario 3.2.2 Manejo mdico 3.2.3 Manejo quirrgico 3.2.4 Trauma raquimedular (lesiones inestables de columna) 4. POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO 4.1 Manejo prehospitalario: Sospecha, Triage y traslado 4.1.1 Sospecha 4.1.2 Triage y criterios de traslado 4.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario 4.2 Manejo intrahospitalario 4.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario 4.2.2 Manejo en Unidad de Paciente Crtico 4.2.3 Manejo quirurgico 4.2.4 Trauma raquimedular 5. DESARROLLO DE LA GUIA 5.1 Grupo de trabajo 5.2 Declaracin de conflictos de inters 5.3 Revisin sistemtica de la literatura 5.4 Formulacin de las recomendaciones 5.5 Validacin de la gua 5.6 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin ANEXO 2: Sntesis de evidencia ANEXO 3: Mviles avanzados ANEXO 4: Indicaciones de intubacin traqueal y escenarios especiales ANEXO 5: Ecografa FAST ANEXO 6: Pauta de medicin de presin intraabdominal en nios REFERENCIAS
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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto impacto financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos. Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 aos, casi 8.000 lo fueron por causa traumtica. Dentro de stas, los mecanismos ms frecuentes a tener presente son los accidentes de trnsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos. La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difcilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de mdula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, perodo en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms tardamente (das o semanas despus del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgnica mltiple. De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la accin de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin del paciente, la calificacin del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de mtodos diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces (ciruga, cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes tambin las decisiones y disposicin de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario. En ese marco, los objetivos sanitarios nacionales para el perodo 2000 - 20101 incluyen aumentar la cobertura del tratamiento en unidades de cuidados intensivos de los pacientes politraumatizados, adems de implementar programas intersectoriales de prevencin de traumatismos y envenenamientos. Desde la perspectiva del plan de garantas explcitas en salud (GES), se espera poder llegar a garantizar a los pacientes politraumatizados un manejo de cuidados intensivos integral, atencin oportuna y de calidad, que incluya las prestaciones de efectividad demostrada y sea provista por profesionales e instituciones calificados.
Los objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. Ministerio de Salud. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria. Departamento de Epidemiologa. Primera Edicin, Octubre 2002.
No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.
2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes politraumatizados bajo el rgimen de garantas explcitas. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:
Mejorar el manejo del paciente politraumatizado optimizando su sobrevida y la prevencin de secuelas Promover la aplicacin de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes. Mejorar la coordinacin de las redes asistenciales en el manejo del politraumatizado.
3. POLITRAUMATIZADO ADULTO
Ver sntesis de evidencia en Anexo.
POLITRAUMATIZADO ADULTO
3.1.2 Triage y criterios de traslado Triage
Respecto al orden de atencin y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos escenarios: a) El nmero de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate En este caso las prioridades se deben establecer segn criterio ABC. b) El nmero de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. Pacientes sin indicacin de reanimacin y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad elctrica cardiaca.
Criterios de traslado
Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital ms cercano con capacidad para realizar reanimacin y eventual manejo quirrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata. Considerar otros destinos segn lo requiera la patologa predominante. Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del suceso en mviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos por cada Servicio de Salud o red de prestadores. Los traslados interhospitalarios de estos pacientes tambin deben realizarse en mviles avanzados. El traslado areo debe ser considerado: Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin a la condicin del paciente. Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.
Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presin arterial no invasiva (PANI).
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
POLITRAUMATIZADO ADULTO
3.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario A: Va area con proteccin cervical
Ver Anexo 3 con Indicaciones de Intubacin traqueal de emergencia en pacientes vctimas traumatismo severo y manejo de escenarios clnicos especiales.
Mantener columna cervical inmovilizada manualmente Permeabilizar Va Aerea con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin Cnula Mayo (paciente inconciente) Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min En caso necesario, asegurar via aerea permeable con va area avanzada (tubo endotraqueal, mscara larngea, o combitubo segn disponibilidad y destreza del operador) Frmacos recomendados para facilitar intubacin en el manejo prehospitalario
1 Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparacin, se puede utilizar en pacientes hemodinmicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg 2 Propofol, midazolam y tiopental son una opcin pero deben usarse con extrema precaucin en pacientes hemodinmicamente inestables. Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente despus, excepto en el paciente en paro. Lidocana en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)
Las siguientes intervenciones no estn recomendadas para el manejo de va area durante el perodo prehospitalario:
En accidentes por inmersin no realizar maniobras para eliminar el agua del estmago, por riesgo de aspiracin.
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
B: Ventilacin
Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin durante el perodo prehospitalario: a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada: Asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.
Descartar clnicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha de:
o NEUMOTRAX A TENSIN: Descompresin inmediata por puncin con aguja. o NEUMOTRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolucin
hacia neumotrax a tensin
No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por el riesgo de aspiracin asociado. Este mtodo de ventilacin debe reservarse para situaciones en que las dems tcnicas fracasen. Esta restriccin no incluye el uso de amb para apoyar la ventilacin previa a la intubacin en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de compresin cricotiroidea. Evitar hiperventilar e hiperinsuflar. No inmovilizar el trax con vendajes.
C: Circulacin
Evaluar y reponer prdidas de volumen: o 2 Vas venosas de grueso calibre o Aporte de volumen (suero fisiolgico) segun condicin clinica o Considerar criterio de hipotensin permisiva (objetivo teraputico: aparicin de pulso radial), excepto en TEC y ancianos Controlar hemorragias externas con compresin directa. Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis slo como medida de salvataje en paciente agnico. No usar soluciones hipotnicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas.
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
No usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas. No usar vas centrales. No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.
D: Dficit neurolgico
Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS) Evaluar tamao y respuesta pupilar Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana: o o No hiperventilar. No utilizar soluciones con glucosa ni hipotnicas.
E: Exposicin y examen
Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre) Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo)
Son aplicables las mismas recomendaciones del perodo prehospitalario Recordar que NO DEBEN USARSE relajantes musculares en escenarios en que no hay seguridad sobre la posibilidad de intubar al paciente (preservar ventilacin espontnea).
B: Ventilacin
En caso de neumotorax a tensin realizar pleurotoma.
C: Circulacin
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides. Transfusin de GR segn necesidad En esta etapa el uso de vas centrales debe quedar restringido a la falta de vas perifricas adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte rpido de volumen. Ante sospecha de taponamiento cardiaco: Toracotoma de reanimacin en heridas penetantes y paro presenciado Ecofast Pericardiocentesis
Control de hemorragias: Estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas) No trasladar dentro del hospital- pacientes inestables Intervenciones no recomendadas en la reanimacin inicial intrahospitalaria: - Albumina - Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas - Bicarbonato de Na - Drogas vasoactivas
D: Dficit neurolgico
Manejo de TEC segn gua clnica especfica. El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal, clnica o radiolgicamente. Para evitar el riesgo de lceras por presin, la tabla espinal debe reservarse para los traslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchn) o a una mesa quirrgica. Una vez retirada la tabla espinal la movilizacin del paciente debe hacerse "en block".
E: Exposicin y examen
Prevencin hipotermia: o o o T box reanimacin (22) Calentador de soluciones Calefactor de pacientes ("arturito")
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento) Estudio de imgenes: o Rx de trax AP o Rx columna cervical lateral o Rx pelvis o Ecofast Realizar tacto rectal, instalar sond Foley y sonda gstrica Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrgico: ciruga. Si el paciente se estabiliza: evaluacin secundaria para detectar lesiones especficas.
Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crtico con capacidad para prevenir y tratar las mltiples complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infeccin, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgnica, coagulopata, distress respiratorio, y complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica, entre otras. Los pacientes PT deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con frmulas adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que ste no est funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia intestinal) se utilizar la va parenteral. Indicacin de NPT: Si no se puede utilizar la va enteral, idealmente se debe iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso. Se recomienda realizar medicin de presin intraabdominal (PIA) en pacientes con trauma abdominal extenso. Otras indicaciones de medicin de PIA deben evaluarse caso a caso. La analgesia epidural en trauma torxico severo provee mejor analgesia y preservacin de funcin pulmonar, y menor sedacin, depresin respiratoria y sntomas GI comparada con analgesia a base de narcticos IV. Puede disminuir tiempo de estada en UCI y de ventilacin mecnica.
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/TEP, apenas se considere seguro hecerlo, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej. pacientes con TEC y hemorragia intracraneana). Los factores de riesgo a considerar son: o Ciruga o Trauma de extremidades o Immobilidad, paresia o Cncer o Tratamiento oncolgico (hormonal, quimioterapia, o radioterapia) o TVP prev ia o Edad avanzada o Emarazo y perodo post parto o Terapia con estrgenos (anticonceptivos, TRH) o Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (ej. tamoxifeno) o Enfermedad mdica aguda o Insuficiencia respiratoria o cardaca o Enfermedad inflsmatoria intestinal o Sndrome nefrtico o Enfermedades mieloproliferativas o Hemoglobinuria paroxstica nocturna o Obesidad o Tabaquismo o Venas varicosas o Cateterizacin venosa central o Trombofilia hereditaria o adquirida En caso de contraindicacin para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecnica con compresin neumtica intermitente o medias de compresin graduada. Los pacientes deben recibir profilaxis antitetnica segn indicaciones de normas Ministeriales sobre la materia. Terapia transfusional: los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de acceso expedito a: o GR (inmediato) o Plasma (inmediato) o Crioprecipitados o Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs) El quipo mdico tratante debe estimar las necesidades de transfusin y coordinar con anticipacin con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesin. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:
o
o o o o
Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general Trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general Toda ciruga contaminada Ciruga vascular Fracturas expuestas
a. Trauma cervical
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAU MA CER VIC AL CERRADO
HEMATO MA EXP ANSIVO ENFISEMA SUBCUTAN EO S ANGR AD O EXTERNO ESTRIDOR O DISFONIA
NO
OBSERVACION CON AL MENOS RX COLUMNA CERVIC AL DESEABLE: ANGIOTAC Y TAC COLUMN A ESOF AG OSCOPI A BRONCOSCOPIA
SIN LESIONES
FIJACION COLUMNA
OBSERVACION
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAU MA CER VIC AL PENETRANTE
HEMATO MA EXP ANSIVO ENFISEMA SUBCUTAN EO S ANGR AD O EXTERNO ESTRIDOR O DISFONIA
NO SI
OBSERVACION CON AL MENOS RX TOR AX ESOF AG OGR AMA DESEABLE: ANGIOTAC ESOF AG OSCOPI A BRONCOSCOPIA
b. Trauma torcico
Mediastino Ancho
Hemotorax Neumotorax
Fx Costales
Lesion aortica
Pleurotoma
1a 2a
Torax Volante
Fracturas bajas
Traslado
Ciruga
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA TORACICO PENETRANTE PACIENTE ESTABLE
E XA MEN FISICO Y RX
ENSANCHAMIENTO MEDIASTINO
NEUMOTORA X
HEMOTORAX
AREA DE RIESGO LESION CARDIACA
PLEUROTO MIA
NORMAL
OBSERVACION
NORMAL
FLUJO PERSIST ENTE
TAPONA MIENTO
OBSERVACION
OBSERVACION
TRASLADO A CENTRO CON RESOLUCION
CIRUGIA
CIRUGIA
AUSCULTAR-PERCUTIR SI
Puncin y drenaje
NORMAL
HEMOTORAX
Pleurotoma Dbito
TAPONAMIENTO CARDIACO
DESCARTAR
(PERICARDIOCENTESIS)
CIRUGIA
CIRUGIA
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
b. Trauma abdominal
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAU MA ABDOMINAL CERRADO PACIENTE ESTABLE
EXAMEN FISICO CONFIABLE
SI
NO TAC
DOLOR ABDOMINAL FRACTURAS COSTALES BAJAS CONTUSION PARED ABDOMINAL EXAMEN DUDOSO
SI
ECO O TAC SI
NO
ECO
NO SI
OBSERVACION EX. FISICO SERIADO
LIQ. LIBR E NO
LAPARO OMIA T
LIQ. LIBR E NO
ECO SERIADA OBSERVACION
SI
TAC
SI
SI
NO
CONSIDERAR LAPARO TOMIA
ECOGRAFIA FAST
HEMOPERITONEO
NEGATIVA
LAPAROTOMIA
REPETIR ECO LPD
TRATAMIENTO DEFINITIVO
CONTROL DE DAOS
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINA L PENE TRANTE
Evaluacin Abdominal Arma blanca
Estable sin evidencia de complicacin Toracoabdominal izquierdo Inestable o peritonitis
Arma de fuego
Observacin
LAP diagnstica y/o teraputica Eco y/o TAC Negativa Vscera maciza Positiva Vscera hueca
Laparotoma
Mantiene estabilidad
Evolucin a inestable
c. Fractura de pelvis
Fractura de pelvis abierta
Rx
Hemodinmicamente estable
Hemodinmicamente inestable
HDM inestable Rx
Fijacin externa
HDM estable
Rx
Fijacin snfisis Ciruga Ortopdica
Angiografa
Ciruga Ortopdica
Reposo En cama
HDM inestable
HDM estable
Ministerio de Salud
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
3.2.4 Trauma raquimedular (lesiones inestables de columna)
Diagnstico
Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) estn indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:
o o o o o o o o
Estado mental alterado (GCS <15) Evidencia de intoxicacin Dficit neurolgico Dolor espontneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpacin Una o ms lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso largo) Parestesias transitorias Dolor radicular Retencin urinaria
Columna cervical
La Rx de columna cervical no es necesaria en pacientes PT que se encuentren alertas, no intoxicados, neurolgicamente normales, sin dolor ni sensibilidad en la lnea media del cuello, inclusive cuando se realiza palpacin de la columna cervical o movilizacin cervical en rango completo, y sin lesiones dolorosas distractivas. El TAC est indicado en todo paciente:
o o
Con lesiones a la Rx. En el que las Rx no permiten una visualizacin adecuada de la unin craneocervical o la unin cervicodorsal.
Cada vez que se realice TAC cerebral en pacientes con TEC se recomienda incluir en el examen imgenes de C1-C2. En los pacientes con dficit neurolgico atribuible a lesin medular pero con Rx y TAC negativos debe realizarse RNM de columna. En los pacientes alertas, sin dficit neurolgico, y con estudio radiolgico normal, pero que refieren molestias cervicales, se debe mantener la inmovilizacion. Las decisiones de estudios complementarios (ej. Rx funcionales o RNM) y el retiro de la inmovilizacion debe quedar en manos del especialista. En pacientes PT con estado mental alterado en los que no se espera pronta recuperacin de conciencia (ej. TEC severo), se debe obtener Rx 3 proyecciones, y si hay lesin o si hay dudas sobre uniones, agregar TAC incluyendo imgenes desde occipucio a C2. La inmovilizacion se puede retirar si stos son normales.
Columna dorsolumbar
Las Rx de columna dorsal o lumbar en 2 proyeciones (AP y laterales) estn indicadas en los pacientes con compromiso de conciencia, o con clnica sugerente de lesin a ese nivel.
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POLITRAUMATIZADO ADULTO
Si existe sospecha de lesin desde C7 a T6 por clnica pero la Rx es dudosa: realizar TAC Si Rx muestra lesin debe realizarse TAC de la zona. Si existe dficit neurolgico medular con Rx y TAC normal: RNM
Tratamiento
Los pacientes con lesin medular deben ser sometidos a cuidado intensivo con monitoreo estricto de estado hemodinmico y funcin respiratoria, evitando o corrigiendo la hipotensin asociada a la lesin. El uso de Metilprednisolona puede considerarse una opcin de tratamiento de efectividad dudosa. En vaso de indicarse, debe utilizarse en bolo IV de 30 mg/kg durante 15 min dentro de las 8 hrs siguientes a una lesin espinal cerrada, seguida 45 min despus por una infusin de 5.4 mg/kg/hr por 23 hrs. Metilprednisolona no est indicada en pacientes con compromiso de cola de caballo o lesiones de raices (en general lesiones bajo L2), ni tampoco en pacientes con mas de 8 hrsde evolucin desde el momento del trauma. la indicacin de reduccin cerrada precoz de las lesiones por fractura/dislocacin de columna cervical mediante traccin debe ser resuelta caso a caso por el equipo de especialistas tratantes. En algunos casos puede existir indicacin de RNM previa a la reduccin, situacin que debe ser resuelta por el cirujano de columna a cargo del paciente El paciente con lesion de columna demostrada debe ser evaluado por cirujano de columna para evaluar la estailidad de la lesin y para la decisin de tratamiento quirrgico. Se recomienda la descompresin quirrgica de las lesiones compresivas de mdula espinal cervical, especialmente si la compresin es focal y anterior. Las lesiones inestables de columna desde C3 a distal (columna cervical subaxial y dorsolumbar), deben ser objeto de descompresin, alineamiento y fijacin quirrgica, para facilitar el manejo general y kinsico del paciente. La ciruga debe realizarse idealmente dentro de las 24-48 hrs siguientes al accidente si las condiciones del paciente y geogficas lo permiten. En las lesiones de la unin craneocervical la reduccin e inmovilizacin puede ser externa en la mayora de los casos, con Halovest o collar cervical, aunque existen situaciones en que por el compromiso neurolgico o la inestabilidad biomecnica pudiera requerirse reduccin abierta y fijacin interna.
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4. POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO
4.1 Manejo prehospitalario: Sospecha, Triage y traslado
4.1.1 Sospecha
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones: Fisiolgicas Presin sistlica menor de 70 mmhg + edad x2 Dificultad respiratoria Alteracin de conciencia, glasgow < 13 Anatmicas Trax volante Dos o ms fracturas de huesos largos Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle Trauma combinado con quemaduras Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area Amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad Mecanismo Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa. Muerte de cualquier ocupante del vehculo Eyeccin de paciente de vehculo cerrado Cada mayor a 1 vez la altura del paciente Impacto a gran velocidad Impactos con gran descarga de energa Impacto (habitualmente ceflico en nios) en ausencia de uso de cinturn de seguridad Cada en bicicleta Factores agravantes Edad < 12 aos Embarazo Patologa grave preexistente Condiciones medio ambientales extremas Sospecha de maltrato o Discordancia entre historia y lesiones o Ms de una versin o Fracturas de huesos largos en lactantes o Fractura de calota de ms de 1 sutura Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma
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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO
Indice de Trauma Pediatrico En pediatra es conocido y validado el score de Trauma peditrico, enunciado por Teppas y col en 1987.
INDICE DE TRAUMATISMO PEDIATRICO
Componente +2
PESO VIA AEREA P.A.S. S.N.C. HERIDA FRACTURA >20 Kg Normal >90 mm Hg o pulso radial palpable despierto u obnubilado no no
Categoras +1
10-20 Kg sostenible 90-50 mm Hg o pulso femoral palpable prdida de conocimiento menor cerrada
-1
<10 Kg insostenible <50 mm Hg o pulsos ausentes coma o descerebrado mayor o penetrante expuesta o mltiple
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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO
Cabe destacar que frente a un paciente adulto con iguales lesiones, el paciente peditrico debe ser considerado de mayor gravedad y debe ser trasladado primero. b) El nmero de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal. No tienen indicacin de reanimacin o traslado los pacientes sin signos de vida: ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad elctrica cardiaca, y frente a lesiones de gravedad letal obvia, por ejemplo degollamiento. Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del suceso en mviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos por cada Servicio de Salud o red de prestadores. Los traslados interhospitalarios de estos pacientes tambin deben realizarse en mviles avanzados. El traslado areo debe ser considerado: Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin a la condicin del paciente. Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra. En acuerdo y coordinacion entre el centro derivador y receptor
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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO
El uso de mscara larngea est supeditado a la experiencia del operador La inmovilizacin de lactantes y preescolares que participen en accidentes automovilsticos y se encuentren debidamente sujetos a sillas de auto, debe ser realizado en las mismas, con acolchamiento en las zonas laterales, para evitar movilizacin de la columna. En la inmovilizacin con tabla espinal de preescolares, se debe considerar el uso de tablas peditricas especiales o en su defecto, se aconseja la colocacin de una toalla bajo los hombros a fn de mantener la alineacin de la columna cervical. No se recomienda en el prehospitalario la cricotiroidotomia quirurgica ni la traqueostoma No se recomienda en ahogados maniobras para extraer agua del estmago
B: Ventilacin
La evaluacin de la ventilacin debe realizarse secuencialmente: a. b. c. d. MES (mirar, escuchar y sentir) Auscultar ruidos pulmonares, buscando asimetras Apoyar la ventilacin si se requiere Entregar siempre oxgeno al 100%
Existen 2 escenarios posibles: a. Paciente con ventilacin espontanea y adecuada i. Permeabilizar va area ii. Colocar cnula mayo si est inconciente iii. Dar oxgeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x b. Paciente con ventilacin espontanea ineficiente o en apnea iv. Permeabilizar va area v. Colocar canula Mayo si est inconciente vi. Apoyar la ventilacin con bolsa mscara con reservorio, oxgeno al 100%
La ventilacin por bolsa-mascarilla en los nios es un medio eficiente de ventilacin (II). Por lo tanto, durante la reanimacin se puede ventilar a una frecuencia de 8 10 por minuto (1 ventilacin cada 6 a 8 segundos) . El 50% de los pacientes peditricos politraumatizados cursan con TEC. No se recomienda la hiperventilacin en estos pacientes, salvo que haya signos de enclavamiento. En los lactantes, el diafragma se encuentra horizontalizado y su excursin se encuentra muy afectada por el estmago. Se recomienda en el empleo precoz de una sonda orogstrica para descomprimir y as favorecer la ventilacin.
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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO
Existen algunas condiciones que deben ser diagnsticadas y tratadas en la evaluacin inicial en el prehospitalario: e. Neumotorax a tensin: i. Drenaje con aguja en el 2 EI infraclavicular f. Trax abierto (defecto pared > 2/3 dimetro de carina): i. Sellar en 3 partes
C: Circulacin
Se debe evaluar en forma secuencial: a. b. c. d. Pulsos centrales y perifricos Llene capilar, temperatura de la piel, sudoracin Conciencia Idealmente uso de PA no invasiva, oxmetro de pulso y trazado ECG
Se debe intentar colocar dos vas venosas perifricas con un mximo de 3 intentos o 90 segundos, de lo contrario se recomienda el uso de osteoclisis a nivel tibial proximal (eleccion antes de 8 aos), o tibial distal (eleccin en mayores de 8 aos). Otras opciones para osteoclisis: fmur distal, cresta ilaca metfisis distal del radio, zona proximal de la difisis del hmero. El esternn no es aconsejable en nios. Estas pueden ser ms de una segn necesidad. No se deben instalar en extremidades fracturadas. En pacientes peditricos, dada la alta incidencia de TEC, se recomienda la reanimacin con soluciones cristaloides isotnicas: solucin fisiolgica, en bolos de 20 cc/Kg Los mecanismos fisiolgicos de compensacin del shock en el nio, son mucho ms eficientes que en el adulto, lo que hace que la hipotensin sea un sntoma tardo y aparezca cuando ha ocurrido una perdida del 35 40% de la volemia. Por lo tanto, la reanimacin con fluidos debe ser generosa y agresiva. Junto con el aporte de cristaloides, se recomienda controlar el sangrado con compresin directa de las heridas. No se recomienda el uso de pantalones neumticos anti shock ni de torniquetes. Es indispensable prevenir la hipotermia: aporte de soluciones previamente tibias, mantener el abrigo. No se recomienda la hipotensin permisiva en nios Aunque infrecuente, hemorragias cerebrales masivas y cefalohematomas, pueden ser causa de hipotensin en el lactante. En estos pacientes se debe considerar siempre la posibilidad de Sndrome de Nio Maltratado.
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No se recomienda Usar soluciones hipotnicas (ringer lactato) o glucosadas. Usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas. Usar vas centrales. Usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes (excepto en lesiones de cuero cabelludo)
Frente a sospecha de tamponamiento cardaco, la pericardiocentesis solo ser considerada como medida de salvataje en el paciente agnico
D: Dficit Neurolgico
La evaluacion neurolgica debe ser secuencial: a. Estado de conciencia: Glasgow (pre y post reanimacin) b. Pupilas: tamao y respuesta a la luz c. Signos de focalizacin
El paciente politraumatizado peditrico debe ser considerado como un paciente con TEC y tratado como tal. Frente a Glasgow < 8, signos de focalizacin en el examen neurolgico, TEC abierto o fracturas craneales, el paciente debe ser trasladado a un centro que cuente con TAC y Neurocirujano las 24 horas (ver gua especfica). La hipotensin y la hipoxia son los principales causantes de dao neurolgico secundario. Ambos deben ser evitados activamente. No se recomienda la hiperventilacin salvo enclavamiento.
E: Exposicin
Antes de cualquier intervencin, es indispensable retirar al paciente de la zona de riesgo, por ejemplo, de sustancias txicas o de descargas elctricas. La exposicin en el prehospitalrio debe incluir siempre torax y abdomen. Deben ser expuestas la lesiones y no siempre debe retirarse la ropa Al tener los nios una mayor superficie corporal en relacin a su masa, son candidatos a mayor prdida de calor. La hipotermia puede agravar el shock y debe ser evitada. Es importante retirar las ropas mojadas o aquella que oculten lesiones sangrantes. En estos casos es indispensable cubrir posteriormente con frazadas para el traslado
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4.2 Manejo intrahospitalario
4.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario
Frente a un paciente politraumatizado peditrico grave, se recomienda la participacin del intensivista.
Para todos los procedimientos que se realicen en va area, la inmovilizacin de la columna cervical debe ser manual. Existen 3 escenarios posibles: a. Paciente con TET i. Evaluar desplazamiento y / o obstruccin del TET ii. Mantener ventilacin con bolsa con reservorio con oxgeno al 100% b. Paciente con ventilacin espontanea y adecuada i. Permeabilizar va area ii. Colocar cnula mayo si est inconciente iii. Dar oxgeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x c. Paciente con ventilacin espontanea ineficiente o en apnea i. Permeabilizar va area ii. Apoyar la ventilacin con bolsa mscara con reservorio, oxgeno al 100% iii. Proceder a intubacin endotraqueal con secuencia rpida
Dada la anatoma, la intubacin nasotraqueal a ciegas en los nios est contraindicada, porque no existe alineacin entre la nasofaringe y la va area. El mtodo de eleccin para asegurar la va area peditrica es la intubacin orotraqueal, bajo visin directa. Si se logra una ventilacin efectiva con bolsamascarilla o con mscara larngea, la intubacin podr diferirse hasta la llegada de una persona con experiencia en va area peditrica. Hasta los 8 aos de edad, se utilizan de preferencia tubos endotraqueales sin cuff. Una forma fcil de recordar el nmero del tubo a utilizar es comparar su dimetro con la falange media del dedo meique del paciente, utilizar la frmula [(edad en aos + 16) / 4] o segn la siguiente tabla:
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Edad prematuro neonato 6-12 meses 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 12 aos
Por otra parte, para calcular en qu nmero debe quedar fijado a la comisura labial (profundidad de insercin), se recomienda la frmula: Tamao del TET x 3. Salvo que el paciente se encuentre en Paro Cardiorrespiratorio, se recomienda siempre el empleo de Secuencia de Intubacin Rpida. El paciente peditrico debe ser considerado siempre con estmago lleno e idealmente, se debe descomprimir el estmago con una sonda orogstrica. La premedicacin recomendada para tal efecto sera la siguiente PREMEDICACION SEDACION PARALIZACION
LACTANTE
Atropina 0,01mg/Kg (dosis mnima 0,1 mg) 1. Ketamina 1 -2 mg/Kg 2. Midazolam 0,05 0,1 mg/Kg Lidocaina 1- 2 mg/Kg 1. Tiopental 2 - 4 mg/Kg 2. Midazolam 0,2 mg/Kg 1. Etomidato 0,3 mg/Kg 2. Midazolam 0,1 0,2 mg/Kg 3. Propofol 1 mg/Kg Rocuronio 0,2-0,4 mg/Kg
SHOCK S/TEC
Lidocaina 1- 2 mg/Kg
Se prefiere evitar el uso de succinilcolina en pediatra. NO DEBEN USARSE RELAJANTES MUSCULARES EN ESCENARIOS EN QUE NO HAY SEGURIDAD SOBRE LA POSIBILIDAD DE INTUBAR AL PACIENTE (PRESERVAR VENTILACIN ESPONTNEA).
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La Cricotiroidostoma con aguja es un procedimiento de fcil ejecucin en el paciente peditrico. A falta del equipo ad hoc, se puede realizar con un tefln nmero 20 a 14, segn el tamao del nio. A menor tamao del nio, el volumen corriente es menor, lo que har que la ventilacin sea ms eficiente que en los adultos y la hipercapnia sea ms tarda. La cricotiroidostoma quirrgica no se recomienda en menores de 8 aos, dado lo estrecho de su va area. La opcin en estos casos es la traqueostoma. En caso de que se sospeche una disrupcin de laringe o traquea (enfisema subcutneo, estridor, ronquera), se debe preferentemente mantener ventilacin espontnea con mscara de alto flujo, evitar la ventilacin a presin positiva y derivar a pabelln para intubacin en condiciones apropiadas (ej. con fibrobroncoscopa). No se debe plantear cricotiroidostoma, ya que puede agravar estas lesiones.
B: Ventilacin
La evaluacin de la ventilacin debe realizarse secuencialmente: a. MES (mirar, escuchar y sentir) b. Asimetras en la forma y expansin del trax c. Auscultar ruidos pulmonares
En pacientes ventilando en forma espontnea y adecuada mantener mascarilla con oxgeno. En el paciente con va area artificial, mantener al ventilacin con bolsa y reservorio con 100% FIO2 La ventilacin debe ser la suficiente que expanda el trax. Se aconseja evitar la hiperventilacin salvo en pacientes con evidencias de enclavamiento, ya que se pueden agravar lesiones intracerebrales. El nio tiene el mediastino muy mvil, y la ocupacin del espacio pleural puede causar alteraciones hemodinmicas importantes, debutando como shock refractario. En el contexto hospitalario, se deben reconocer y manejar algunas lesiones del trax: a. Neumotrax a tensin: i. Si no viene drenado, descompresin de urgencia en 2 EI infraclavicular. No hacer Rx trax. ii. Tratamiento definitivo: colocacin de drenaje pleural en 5 EIC en lnea axilar media. b. Trax abierto: iii. Oclusin de la herida en tres partes iv. Colocacin de drenaje pleural lejos de la herida v. Toracotoma c. Trax volante: vi. 2 o ms fracturas en 2 o ms partes vii. Intubacin y ventilacin a presin positiva (contusin pulmonar subyacente) d. Hemotrax: viii. Difcil evaluar cuanta por Rx. Drenar siempre.
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ix. x.
Cuidado con la ruptura diafrgmtica, ms frecuente en nios Si se drena > 16 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h, toracotoma
El trax del nio es sumamente flexible, lo que hace que sea muy infrecuente la presencia de fracturas costales. Si estas estn presentes, significa un impacto de alta energa y probable contusin pulmonar. Se recomienda considerar intubacin y ventilacin a presin positiva. La contusin miocrdica es infrecuente. De presentarse arritmias, se deben tomar enzimas cardacas basales, iniciar antiarritmico segn trazado.
Idealmente se debe contar con 2 vas perifricas de grueso calibre. En caso de no ser posible, la eleccin ser el uso de osteoclisis, en el nmero que se requiera. Al colocar acceso vascular, se tomarn exmenes basales, clacificicacin grupo y Rh. Dada la facilidad propia de los nios para perder calor, las soluciones a utilizar deberan ser precalentadas en el microondas a 40. No se deben calentar hemoderivados, coloides ni soluciones con glucosa. Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Si es menor de 45 mgr% se recomienda administrar solucin glucosada 10% 2 ml/kg en bolo . La volemia en el nio equivale a 80 cc/Kg. Los mecanismos de compensacin estn mejor desarrollados en el nio lo que determina que los sntomas clnicos sean menores a igual perdida de volumen que un adulto. Esto se grafica as:
Volmenes perdidos expresados en porcentaje de volemia
AREAS CIRCULATORIO
40% TaquicardiaBradicardia Hipotensin severa Relleno capilar enlentecido Pulsos muy poco perceptibles o ausentes Plida Fra Marmolada Comatoso
PIEL
Tibia, sudorosa
Ciantica, reticulada, extremidades fras Letargia Alteracin del sensorio Respuesta indefinida al dolor Oliguria Densidad urinaria elevada
SNC
DIURESIS
Anuria
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La reanimacin inicial debe realizarse con soluciones idealmente isotnicas o hipertnicas, dada la alta incidencia de TEC y la menor incidencia de acidosis hiperclormica en nios. Se recomiendan: a. Solucin fisiolgica 20 cc/Kg, o b. Solucin hipertnica NaCl 3% 4 cc/Kg
La velocidad de infusin de los bolos depende del grado de shock con el que llega el paciente: a. Shock leve a moderado (25-30% perdidas sangunea): 5 10 minutos b. Shock grave o exanguinacin (> 35%): a chorro o en bolos con jeringa
En el paciente hemodinmicamente inestable est indicado realizar Eco FAST para precisar el origen de la hemorragia. El paciente con shock hemorragico que no logra ser reanimado a pesar de un aporte de 60 cc/Kg (entre 15 30 minutos) es candidato a recibir una tranfusin de glbulos rojos. Si pese a esto, se mantienen los signos de shock y se ha descartado shock distributivo y cardiognico, el paciente es de resorte quirrgico y deber ingresar a pabelln para tratamiento, preferentemente segn resultados del Eco FAST (para laparotoma, toracotoma o fijacin de fracturas de gran sangrado, por ej. pelvis, fmur).
Pabelln
BOLO
BOLO
BOLO
GR
Observacin
La suplementacin de otros hemoderivados estar determinada por el volumen utilizado en la reanimacin: a. Glbulos rojos: 10 cc/Kg ( despus de 1 volemia). En caso de desconocerse el grupo del paciente se indicar O Rh (-) b. Plasma fresco: 10 cc/Kg (despus de 1 y volemia) En caso de desconocerse grupo sanguneo del paciente, se indicar plasma AB Rh (-) c. Plaquetas: 1 Unidad c/ 7 Kg (en presencia de CID, generalmente despus de 2 volemias) d. Crioprecipitado : 1 Unidad c/ 10 Kg (en presencia de CID, generalmente despus de 2 volemias).
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Otra intervenciones que pueden ser necesarias en la reanimacin inicial en urgencia son: a. Toracotoma de reanimacin: i. Paro cardaco presenciado en paciente con trauma de torax penetrante b. Sospecha de tamponamiento cardaco: xi. En paciente esable: ecocardiograma, y si existe duda (existen falsos negativos con ECO) ventana pericrdica. xii. En paciente inestable: toracotoma de emergencia o pericardiocentesis previo a traslado a pabelln. c. Estabilizacin plvica transitoria ii. Trauma de pelvis iii. Sbanas y fajas iv. Con tutor externo, idealmente clamp de Ganz
No se recomienda: a. b. c. d. e. f. Uso de vas venosas centrales Enviar a exmenes a pacientes inestables Uso de albumina y soluciones glucosadas en la reanimacin Bicarbonato de Na Vasoactivos Lavado Peritoneal diagnstico (reservado slo a pacientes inestables que van a pabelln para un procedimiento neuroquirrgico o extrabdominal de urgencia, en los que no existe opcin de realizar estudio de imgenes previo a la ciruga)
D: Dficit Neurolgico
El mini exmen neurolgico en la Urgencia, debe contener adems un Glasgow, recordando que el que tiene valor pronstico es aquel realizado una vez se logra recuperar del shock. En nios existe una Escala de Glasgow Modificada para lactantes.
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En pacientes con hemodinamia inestable, se recomienda el uso de soluciones hipertnicas en la reanimacin inicial, en vez del uso de manitol. NaCl 3% = 4 cc /Kg El paciente politraumatizado peditrico tiene frecuentemente asociado TEC. Su derivacin para cuidados definitivos debe ser realizada hacia un centro que cuente con scanner y neurocirujano 24 horas. Adems, frecuentemente requerir de monitoreo de presin intracraneana. Es importante la comunicacin temprana con el subespecialista. El trauma raquimedular es infrecuente en nios y corresponde a solo un 5% de los traumas raquimedulares. Sin embargo se presenta una entidad propia llamada SCIWORA y que corresponde a dao cervical sin lesin sea aparente. Esto se producira por la laxitud de los ligamentos en el esqueleto infantil, que permite alargamiento y ruptura de microfibrillas de los axones neuronales por mecanismos de elongacin sin que exista necesariamente compromiso seo. Por lo anterior, en todo paciente en que el mecanismo de lesin lo justifique (expelido del auto, elongacin y/o rotaciones axiales), la inmovilizacin cervical debe ser mantenida a pesar de que el estudio radiolgico resulte negativo.
E: Exposicin
La prdida de calor es frecuente y rpida en los nios. Es importante monitorizar y controlar esto con: a. b. c. d. e. T box reanimacin (22) Lamparas radiantes y frazadas Calentador de soluciones Calefactor de pacientes (arturito) Medicin de T central (>36)
La colocacin de sonda foley es prioritaria para evaluar la evolucin de la reanimacin. Sin embargo el tacto rectal en nios no tiene gran rendimiento para detectar ascenso prosttico y no se usa de regla en lactantes y preescolares. Por lo tanto, ante la sospecha de trauma uretral (equmosis, sangramiento uretral, lesiones del perin, etc), se indicar cistostoma por puncin.
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En caso de que no se haya colocado antes, es importante colocar sonda orogastrica. Esta eventiualmente se cambiar por una sonda nasogstrica una vez se haya descartado fractura de base de crneo. Es en este momento en que se solicitarn las radiografas de urgencia: a. b. c. d. e. Rx trax Rx columna cervical lateral Rx pelvis Eventualmente de miembros fracturados ECO fast (en caso de no haberse solicitado previamente)
El paciente una vez estabilizado segn esquema ABCD, debe ser reevaluado: a. Asegurar normalizacin de sus parmetros vitales b. Tubos y sondas permeables y funcionando c. Alineacin de fracturas con preservacin del pulso
Al completarse la reanimacin y estabilizacin de urgencia, el paciente tiene dos posibles destinos: Pabelln: para ciruga de estabilizacin y control de daos UPC pediatrica o o o Alta complejidad y resolucin neuroquirrgica Alta complejidad sin resolucin neuroquirrgica Mediana complejidad
El paciente politraumatizado grave, ESTABLE, idealmente debiera completar su estudio con un TAC helicoidal de multicorte, estudiando la zona afectada y segn los siguientes criterios: i. TAC Cerebro o TEC o Politrauma en el < de 2 aos o Sospecha de fractura de crneo o Paciente en el que no se podr evaluar el Glasgow por anestesia o medicamentos o Trauma severo de otro sistema que requiera ventilacin mecnica prolongada TAC columna cervical o TEC grave o Dficit neurolgico o Rx de columna alterada o Fractura de costillas 1-3 o Sospecha de fractura de columna o Cada de altura o Retencin urinaria
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ii.
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iii. TAC trax o Fracturas costales o Hemotrax o Ensanchamiento mediastnico o Ruptura difragmtica TAC abdomen y pelvis o Trauma abdominal TAC de pelvis o Fractura pelvica compleja
iv. v.
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4.2.2 Manejo en Unidad de Paciente Crtico
A. RECEPCION Y MONITOREO
El paciente debe llegar idealmente a un box individual, con temperatura adecuada para evitar hipo o hipertermia La camas deben ser mviles, idealmente radiolcidas y con peso incorporado. Adems se debe contar con colchon antiescaras Aunque depende del trauma que predomine, se recomienda la posicin de fowler a 30 Si existen tracciones, yesos y poleas, se debe cuidar permanentemente de su posicin y su alinecin Debe existir un programa de rotacin de posiciones para evitar escaras. En el paciente con TEC, incluir idealmente aislamiento de ruidos y mnima estimulacin. Todo paciente politraumatizado grave debe ser monitorizado en general con: a. b. c. d. e. f. g. h. Monitor cardiorrespiratorio Oximetra de pulso Presin arterial invasiva Presin venosa central Medicin horaria de diuresis (con Foley o cistofix) Dbito de drenajes pleurales u otros Sonda orogstrica y dbito Medicin de presin intrabdominal (ver Anexo 6)
Segn las condiciones del paciente, este monitoreo se ir incrementando, segn: a. TEC grave Ver gua de TEC b. Trauma torxico grave i. Capnografa ii. Ventilacin mecnica, presin control y volumen control, con curvas y loops, con capacidad de monitoreo de frecuencia, volumen minuto, volumen exhalatorio, presin mxima de va area, presin Plateau, presin de soporte, relacin I:E, auto PEEP c. Trauma abdominal grave iii. Medicin de presin intrabdominal iv. Ventilacin mecnica con curvas y loops d. Paciente con inestabilidad hemodinmica o respiratoria v. PICCO vi. Swan Ganz
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B. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE HIPOTERMIA
Medidas ambientales (ambiente trmico neutral), uso de sueros calentados, inmersin en sueros calientes, calefaccin durante la ventilacin. Considerar uso de infusiones de cavidades peritoneal, pleural, gstrica, vesical.
C. NUTRICION
Los pacientes PT deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con frmulas adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en caso de que ste no est funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia intestinal) se utilizar la va parenteral. Indicacin de NPT: Si no se puede utilizar la va enteral, idealmente debe iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso.
E. TERAPIA TRANSFUSIONAL
Los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de acceso expedito a: o GR (inmediato) o Plasma (inmediato) o Crioprecipitados o Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs) El quipo mdico tratante debe estimar las necesidades de transfusin y coordinar con anticipacin con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.
F. PROFILAXIS ANTIBITICA
Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesin. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:
o
o o o o
Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general Trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general Toda ciruga contaminada Ciruga vascular Fracturas expuestas
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G. KINESITERAPIA
Los pacientes deben recibir kinesiterapia respiratoria apenas sus condiciones generales lo permitan. Debe considerarse adems la aplicacin de medidas de prevencin de secuelas asociadas a lesiones especficas (musculoesquelticas, lesiones maxilofaciales, ej. fracturas de mandbula, etc).
Tener presente la gran elasticidad de la caja torcica en el nio, lo que implica que pueden existir neumotrax y contusiones pulmonares (lesiones ms frecuentes) sin fractura asociada. La presencia de fracturas costales implica una lesin de alta energa, con probable contusin pulmonar asociada que puede ser de maniestacin ms tarda. Por el tamao del nio, es ms frecuente que las heridas penetrantes provoquen dao de rganos internos, por lo que se recomienda una conducta ms agresiva con dichas lesiones, y que en los traumas cerrados se afecten ms rganos simultneamente. Sin perjuicio de lo anterior, en pacientes inestables, y en caso de encontrarse disponible en forma expedita, el uso de la ecografa FAST puede ayudar a adoptar conductas, especialmente si resulta negativa. Por la frecuente asociacin de trauma crneoenceflico con trauma abdominal se recomienda estudiar con imgenes la cavidad abdominal en todo paciente peditrico inconsciente. El tratamiento conservador de las lesiones de rganos slidos como hgado o bazo tiene xito en 85% a 90% de los pacientes. La indicacin de este tipo de conducta debe ser adoptada caso a caso por el cirujano tratante, y para ello es recomendable la aplicacin del algoritmo de administracin de fluidos en bolos mencionado previamente. Pese a que la experiencia con ciruga abdominal de control de daos en pediatra es limitada, se recomienda considerarla como una opcin teraputica para apoyar al paciente a recuperar su estado fisiolgico, y evitar la aparicin de hipotermia, acidosis y coagulopata.
Abdomen
En la pgina siguiente se presentan los flujogramas con las recomendaciones sobre el manejo del paciente peditrico con trauma abdominal y torcico que se encuentra estable. Es importante sealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la necesaria coordinacin entre stos y los mdicos de las unidades de paciente crtico. Existe gran variabilidad de escenarios y los flujogramas slo reflejan los grandes nodos de decisin.
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Flujograma de manejo del Trauma Torcico Contuso- ESTABLE
EXAMEN FISICO-RX
Mediastino Ancho
Hemotorax Neumotorax
Fx Costales
Lesion aortica
Pleurotoma
1a 2a
Torax Volante
Fracturas bajas
Traslado
Ciruga
NO
ECO
LIQ. LIBR E SI NO
LAPARO OMIA T
LIQ. LIBR E NO
ECO SERIADA OBSERVACION
SI
TAC
SI
SI
NO
CONSIDERAR MANEJO NO OPERAT ORIO CONSIDERAR LAPARO OMIA T
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En el rea urogenital es muy frecuente en nios el trauma renal cerrado, que se maneja sin cambios respecto al adulto.
En nios la incidencia de trauma raquimedular es baja, sin embargo debe tenerse presente la posibilidad de lesin inestable desde el sitio mismo del rescate (presencia de paraplejia o tetraplejia). Se debe tener presente la posibilidad de lesin con estudio de imgenes negativo en los menores de 8 aos (SCIWORA). Se recomienda realizar tamizaje de lesiones toracolumbares en pacientes con cada de altura, con dolor abdominal o politrauma con compromiso de conciencia, especialmente en < 4 aos (en los que la clnica tiene baja sensibilidad). Buscar sntomas y signos de lesin raquimedular: o o o o o Dolor cervical Aumento de volumen cervical Rx con aumento de partes blandas retrofarngeo Retencin urinaria Flaccidez de extremidades sup y/o inferiores
El manejo definitivo de las lesiones de columna debe ser resuelto por un neurocirujano o traumatlogo debidamente capacitado. En la pgina siguiente se presenta un flujograma con recomendaciones para el manejo diagnstico inicial de lesiones de columna cervical y las decisiones de inmovilizacin del paciente politraumatizado peditrico. Se recomienda solicitar TAC de columna toracolumbar en caso de evidencias de trauma torcico y/o abdominal (lesiones de vsceras torcicas y/o abdominales, dolor y/o equimosis de la zona, evidencias de equimosis abdominal o torcica por cinturn de seguridad). En este caso mantener tabla espinal hasta descartar lesiones inestables.
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FLUJOGRAMA DIAGNSTICO DE LESIN DE COLUMNA CERVICAL Politraumatizado Conciente Sin dolor cervical Retirar collar cervical Sin dficit neurolgico Con dficit neurolgico Con dolor Comatoso
No automvil No deporte Rx de columna cervical lateral Normal Collar cervical blando Analgesia Anormal
Anormal
Normal
Sin desplazamiento
Con desplazamiento
< 8 aos
> 8 aos
Ciruga
RNM Columna
Collar Philadelphia
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5. DESARROLLO DE LA GUIA
No existen versiones previas de esta gua.
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Dra. Blanca Maldonado Mdico intensivista peditrica Representante Sociedad Chilena de Pediatra, Rama de Intensivo Peditrico Coordinadora UCP Peditrica Clnica Indisa, residente Hospital Exequiel Gonzalez Corts Dr. Hugo Martnez Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile Dra. Anamara Pacheco Cirujano Jefe de urgencia (S) HUAP Director Ejecutivo Departamento de Trauma Sociedad de Cirujanos de Chile Dr. Samuel Pantoja Traumatlogo HUAP Dr. Franco Ravera Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile Dra. Leticia Yaez Mdico intensivista peditrica Representante Sociedad Chilena de Pediatra, Rama de Intensivo Peditrico UCP Peditrica Hospital Stero del Rio y Clnica Santa Mara Dr. Patricio Yokota Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile
Coordinacin:
Dr. Miguel Araujo Secretara Tcnica GES Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud
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Nutritional Support Emergency Tracheal Intubation Following Traumatic Injury Endpoints of Resuscitation Evaluation of Genitourinary Trauma Management of Genitourinary Trauma Pain Management in Blunt Chest Trauma Diagnosis and Management of Injury in the Pregnant Patient Clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries Outcomes following traumatic spinal cord injury. Prevention of thromboembolism in spinal cord injury. Respiratory management following spinal cord injury.
2003 2002 2003 2003 2004 2004 2005 2004 2001 1999 1999 2005
EAST EAST EAST EAST EAST EAST EAST ACEP2 AANS3 PVA4 PVA PVA
Otras guas que no especifican el tipo de evidencia que respalda cada recomendacin, pero fueron consideradas en la elaboracin de este documento, porque fueron desarrolladas a partir de una revisin sistemtica de la literatura o abordan al manejo del PT de manera integral: Better Care for the Severely Injured. A Report from The Royal College of Surgeons of England and the British Orthopaedic Association. July 2000 Mock C, Lormand JD, Goosen J, Joshipura M, Peden M. Guidelines for essential trauma care. Geneva,World Health Organization, 2004 ACR5 Appropriateness Criteria. Blunt Abdominal Trauma ACR Appropriateness Criteria. Suspected Cervical Spine Trauma ACR Appropriateness Criteria. Blunt Chest Trauma, Suspected Aortic Injury British Orthopaedic Association. The initial care and transfer of patients with spinal cord injuries. 2006
Se realiz una sntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las principales tecnologas para el manejo del trauma en las que existe evidencia derivada de ensayos clnicos y estudios de pruebas diagnsticas de calidad. El detalle de esta revisin ser publicada por separado en y no forma parte del cuerpo de la gua. Se utiliz tambin literatura aportada por el grupo de especialistas que redact la versin final.
American College of Emergency Physicians American Association of Neurological Surgeons 4 Paralyzed Veterans of America 5 American College of Radiology Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
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Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.
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ECG para tamizaje de lesin cardaca contusa significativa (que requerir tratamiento): Posee alta sensibilidad (especialmente til si examen es negativo). Pacientes con ECG sin alteraciones tienen muy baja 1 2 3 probabilidad de lesin. Ecocardiograma y enzimas cardacas (CK-MB, Troponina) para tamizaje o diagnstico de lesin cardaca contusa significativa: El ECO slo es positivo en pacientes con compromiso clnico (falla de bomba, hipotensin, arritmias). Sin utilidad para tamizaje o en pacientes hemodinmicamente estables. Las enzimas no agregan capacidad de discriminacin diagnstica respecto del ECG ni contribuye a modificar manejo. 1 2 3 Rx Trax en sospecha de lesin artica no penetrante: Altamente sensible como mtodo de tamizaje. Signos sugerentes: ensanchamiento mediastnico, oscurecimiento del botn artico, desviacin de bronquio izquierdo principal o de la SNG, opacificacin de la ventana aortopulmonar. 4 TAC en sospecha de lesin artica no penetrante: Util especialmente por su VPN cercano a 100% para 4 descartar lesin en ausencia de sta. Angiografa en sospecha de lesin artica no penetrante: Examen gold estandar para el diagnstico. 4 LPD en trauma abdominal contuso: deteccin de hemoperitoneo. Altamente sensible pero a expensas de una alta proporcin de falsos positivos. La incidencia de complicaciones es baja, especialmente con la tcnica abierta, aunque esta ltima es ms lenta. 5 6 LPD en trauma abdominal contuso: deteccin de lesiones de vscera hueca. Utilidad incierta. Podra 56 permitir identificar ms precozmente lesiones intestinales respecto de los estudios de imgenes o la clnica. TAC en trauma abdominal contuso: Altamente sensible en general (S: 92%-97.6%) y especfico (E: 98.7%). VPN >: 99.5%. Detecta lesiones retroperitoneales. Sin embargo, poco sensible para deteccin de lesiones mesentricas o de vscera hueca. 5 6 FAST en trauma abdominal contuso: Altamente efectivo S: 73%-88%, E: 98%-100%. Especialmente til para detectar hemoperitoneo en el PT y embarazadas. Limitaciones: No detecta otras lesiones no asociadas a hemoperitoneo, no permite evaluar de manera confiable la severidad de las lesiones de vsceras slidas (para decisiones de manejo no operatorio). 5 6 TAC en sospecha de trauma renal: Examen de eleccin en trauma contuso y penetrante, mayor S y E que pielografa IV. ECO en sospecha de trauma renal: Examen negativo no descarta lesin renal Rx de columna cervical en pacientes alertas, asintomticos: No se han identificado lesiones significativas en este tipo de paciente en ninguno de los estudios publicados7, independientemente del mecanismo del accidente. Inclusin de C1-C2 de rutina en TAC de crneo: En pacientes con TEC hasta un 5% de fracturas de C1-C2 o de cndilos occipitales no son detectadas en las Rx convencionales. 78 RNM en columna: La RNM es altamente sensible para evaluar lesiones de tejidos blandos incluyendo lesiones ligamentosas y lesiones post traumticas que pueden estar causando compresin medular o de races nerviosas, tales como hernias discales o hemorragias. Estas lesiones no son visualizadas en las Rx o lo son inadecuadamente con el TAC. 7 Nutricin enteral vs NPT en pacientes con trauma abdominal contuso o penetrante: ECAs han demostrado que cuando no existe contraindicacin, la nutricin enteral se asocia a menores complicaciones spticas que la NPT9 Analgesia epidural en trauma torxico severo: ECAs han demostrado que proporciona mejor analgesia y preservacin de funcin pulmonar, y menor sedacin, depresin respiratoria y sntomas GI comparada con analgesia a base de narcticos IV. Puede disminuir tiempo de estada en UCI y de ventilacin mecnica. 10 Profilaxis antibitica en pacientes sometidos a toracostoma con tubo para manejo de hemotrax: Existe suficiente evidencia que demuestra una reduccin en la incidencia de empiema con el uso de 11 antibiticos (cefalosporinas de primera generacin) en estos pacientes.
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Profilaxis antibitica en trauma abdominal penetrante: Efectiva, sin embargo, no hay demostracin de 12 efectividad para prolongar la profilaxis ms de 24 horas. Manejo no operatorio de traumatismos contusos de bazo e hgado: Considerado mtodo estndar de manejo para lesiones aisladas en nios hemodinmicamente estables. En adultos, evidencia especialmente de series de casos sugiere que es un mtodo razonablemente seguro en pacientes seleccionados (cuya 13 definicin vara entre estudios) hemodinmicamente estables. Seguimiento debe realizarse mediante TAC. Estabilizacin precoz de fracturas de huesos largos en pacientes PT: No existe evidencia de que la estabilizacin dentro de las 48 hrs siguientes a la lesin mejore la sobrevida, pero estudios no aleatorizados sugieren que en ciertos pacientes podra disminuir la frecuencia de complicaciones pulmonares, infecciones 14 sistmicas o das de UCI. Dosis bajas de heparina convencional para prevencin de TVP/TEP: No hay estudios de buena calidad y poder suficiente en pacientes con trauma grave. Estudios disponibles no han demostrado efectividad de la 15 16 intervencin como medida aislada en pacientes con alto riesgo de TVP Dispositivos de compresin secuencial para prevencin de TVP/TEP: Su efecividad es incierta. ECAs en otros tipos de pacientes han demostrado efectividad. Sin embargo, meta-anlisis de ensayos aleatorizados y otro que combina ECA y estudios no randomizados en pacientes traumatizados no encontraron diferencias 17 16 versus no tratamiento. Heparinas de bajo peso molecular (LW) para prevencin de TVP/TEP: Efectivas. LW han demostrado ser ms eficaces que la heparina convencional y las medidas fsicas de prevencin para reducir la incidencia de TVP detectada por mtodos de imgenes, y con bajo riesgo de eventos hemorrgicos. 15 16 Fijacin de lesiones espinales: Evidencia de series de casos sugiere que no afecta recuperacin neurolgica pero podra asociarse en algunos casos a menor mortalidad, menor inestabiliad y mejor funcionalidad futura (para caminar o para actividades de vida diaria). 18 19 Metilprednisolona en trauma raquimedular: Slo se ha observado efectos clnicamente modestos en pacientes que la recibieron dentro de las 8 hrs siguientes a la lesin, en 1 ensayo sin randomizacin adecuada y sin ciego para los investigadores. 20 21 NIVEL DE EVIDENCIA 1 Fijacin de lesiones espinales: series de casos 22 23 sugieren que no afecta recuperacin neurolgica pero podra asociarse a menor mortalidad y evitar la aparicin de deformidad (xifosis). La evidencia no permite concluir si la fijacin precoz vs diferida produce beneficios en trminos de mejora neurolgica, duracin de hospitalizacin o funcin urinaria, pero se considera til para facilitar el manejo general del paciente. 24
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ANEXO 3: MOVILES AVANZADOS Adaptado de: Norma General Tcnica N 17, sobre Sistema de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU)
1. DEFINICIONES
Ambulancia M 1 o bsica:
Mvil destinado al transporte de pacientes que no tienen compromiso vital, con escasa o nula potencialidad de agravacin. El equipamiento de esta ambulancia, por lo tanto, no necesita ser complejo y el requerimiento est dado por lo necesario para asegurar la posicin del paciente y algn elemento de ayuda bsica. Dentro de stos se contemplan elementos de inmovilizacin y extricacin y de manejo no invasivo de la va area. Su tripulacin considera dos personas; un conductor y un tcnico paramdico, ambos debidamente capacitados en atencin prehospitalaria.
2. PERSONAL
Su tripulacin considera a tres personas que pueden estar conformadas de alguna de las siguientes maneras: 1. Un conductor, un tcnico paramdico y un profesional reanimador. 2. Un conductor, y dos profesionales reanimadores 3. Un conductor, un tcnico paramdico y un mdico Todos capacitados en atencin prehospitalaria.
2. EQUIPAMIENTO
Las ambulancias deben identificarse con logos y colores institucionales.
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Sondas de aspiracin de diferentes lmenes Cnulas de Mayo de distintos tamaos Baln de oxgeno porttil con manmetro y flujmetro Tubos endotraqueales de diferentes tamaos Laringoscopio con hojas de diversos tamaos Sondas de aspiracin rgidas y controladas Equipo de cricotiroidostoma Elementos para proveer accesos vasculares Intravnulas de diferentes tamaos Equipos de fleboclisis Jeringas de diferentes tamaos Agujas Tela adhesiva Trcar de osteoclsis Tijeras Medicamentos y soluciones Matraces de diversos tamaos y soluciones Drogas para enfrentamiento inicial de la emergencia vital Monitores y equipos: Monitor cardio desfibrilador porttil. ECG de 12 derivaciones. Glucmetro Monitor de presin no invasiva Saturmetro Fonendoscopio Esfigmomanmetro Disponer de acceso a Ventilador mecnico de transporte. Disponer de acceso a Incubadora de transporte. Varios Equipo para atencin del parto Equipo bsico para el manejo de lesiones y heridas. Electrodos adulto y peditricos termmetro Elementos de proteccin para el personal: Mascarillas Linterna Guantes de procedimientos Anteojos de seguridad Recipiente para deshechos contaminados Caja de deshechos cortopunzantes
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ANEXO 4
INDICACIONES DE INTUBACIN TRAQUEAL DE EMERGENCIA EN PACIENTES VCTIMAS TRAUMATISMO SEVERO Y MANEJO DE ESCENARIOS CLNICOS ESPECIALES
7.- Inhalacin de humo bajo las siguientes condiciones: Obstruccin va area Deterioro cognitivo severo Quemadura cutnea mayor (> 40%) Tiempo de transporte prolongado Obstruccin de va area inminente - Quemadura facial moderada a severa - Quemadura orofaringea moderada a severa - Lesin va area moderada a severa en endoscopa Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
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Opciones de procedimientos recomendados en pacientes traumticos en quienes est indicada la Intubacin traqueal de emergencia.
La intubacin orotraqueal bajo laringoscopa directa es el procedimiento de eleccin en intubacin traqueal de emergencia en pacientes traumatizados. Si la mandbula no est flccida o si el paciente opone resistencia deben administrarse medicamentos para cumplir con los siguientes objetivos: Parlisis neuromuscular Sedacin Mantencin estabilidad hemodinmica Prevencin hipertensin endocraneana Prevencin vmitos (y aspiracin contenido gstrico) Prevencin extrusin contenido intraocular
Condiciones que aportan seguridad y efectividad al procedimiento de intubacin traqueal de emergencia en pacientes traumatizados: Personal entrenado y experimentado Monitorizacin con Oxmetro de pulso Monitorizacin dixido de carbono espirado Mantencin de columna cervical en posicin neutra Aplicacin presin cricoidea (a dos manos en caso de inestabilidad columna cervical)
La Cricotirostoma est recomendada cuando la intubacin orotraqueal es necesaria y las cuerdas vocales no se visualizan en la laringoscopa o la faringe no se visualiza por gran cantidad de vmitos o sangre La mascarilla larngea y el combitubo se recomiendan cuando falla la intubacin endotraqueal o cuando no es posible ventilar con bolsa-mascarilla. ASA y otras organizaciones. Cricotirostoma, Mascarilla larngea y combitubo son considerados dispositivos transitorios en el control de la va area, mientras se logra manejarla en forma definitiva con intubacin traqueal o quirrgicamente (traqueostoma) Paciente con lesin de cuello severa o lesin laringotraqueal severa y obstruccin parcial de va area, intentar intubacin orotraqueal. Paciente con lesin de cuello severa o lesin laringotraqueal severa y obstruccin severa de va area, intentar va area quirrgica (traqueostoma).
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ECG: Electrocardiograma. SO2: Oximetra de pulso. ETCO2: Dixido de carbono al fin de la espiracin. MILNS: Estabilizacin
Manual en Lnea del Cuello.
Inmovilizacin manual Permeabilizar Va Aerea con maniobras bsicas y cnula Mayo (paciente inconciente) Oxigenar y/o Ventilar con Mascarilla Facial y O2 100%
Monitorizar: PANI, ECG, SO2, ETCO2 Compresin Cricoidea (paciente inconciente) Va Venosa Aspiracin Funcionando Asistente calificado
intubacin exitosa Confirmar CO2 Espirado Sangre, vmitos, secreciones ocupan faringe
LARINGOSCOPA DIRECTA
Intubacin fallida PEDIR AYUDA aspiracin Faringe despejada oxigenar y ventilar con O2 100% y mascarilla facial para obtener SO2> 90% y/o ventilacin efectiva no si 2 intentos laringoscopa directa considerar conductor tubo traqueal Intubacin fallida Intubacin exitosa
Cricotirostoma
Combitubo
Mascarilla Larngea
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Lesin laringotraqueal:
Evitar hacer ms dao del que ya existe. Hacer lo menos posible, si paciente se encuentra estabilizado y no tenemos las condiciones y/o destrezas necesarias para enfrentar la complejidad de la situacin. Muchas veces basta con administrar oxgeno. (7,8) Evitar dispositivos supraglticos (combitubo, mascarilla larngea, ventilacin con mascarilla facial), pues podran agravar lesin como consecuencia de someterla a presin positiva. (6,7,8) Evitar tcnicas a ciegas, pueden determinar mayor obstruccin de va area y falsa va, especialmente en lesiones severas. (1,2,4,5,7,9) La mayora de estos pacientes que se han reportado en la literatura se han intubado orotraqueal bajo laringoscopa directa e ISR (induccin en secuencia rpida). Tcnica apropiada especialmente si lesin es pequea y/o supragltica. Segura en operadores bien entrenados. (1, 2, 3,6, 8,9,10) La tcnica de ISR considera uso de relajantes musculares. Existen varias publicaciones que impugnan su uso especialmente en lesiones graves de la va area, donde el perder el tono muscular puede obstruir an ms una va area parcialmente obstruida, adems de la posibilidad de perder el cabo distal de la trquea en caso de una seccin completa de ella. Se recomienda en estos casos mantener ventilacin espontnea (1,3,7,8). Alternativa aceptable y a veces salvadora, es intubar a travs de la lesin. (1,3,5,6,7) Alternativa aceptable es intubar vigil bajo visin directa a travs de fibrobroncoscopio, si paciente colabora y si no existe sangrado que impida visualizar la lesin. Esta tcnica permite ubicar cuff de tubo traqueal distal a lesin y evaluar extensin de lesin (1,3,4,5, 7, 8,9,10). Si utilizamos tcnica vigil, debemos ser cuidadosos en no provocar aumentos de la PIC en pacientes portadores de TEC. Tambin debemos evitar que paciente movilice el cuello en caso de sospecha de lesin de columna cervical y prevenir agravar lesiones vasculares (4, 6,8) Si lesin es severa, es aceptable traqueostoma como primera opcin. (1,3,5, 6,8,9,10) Lesin grave, ojal tcnica con paciente despierto. Si paciente no coopera, utilizar anestesia general, ojal manteniendo ventilacin espontnea. (1,8,7,10) Considerar uso y necesidad de tubo de doble lumen.(6,8, 10) Ojal, si no existe apremio, realizar procedimientos para permeabilizar va area en pabelln, por los operadores con mayor entrenamiento (anestesilogos), con cirujanos con experiencia en establecer va area quirrgica y con instrumental apropiado dispuestos para tal efecto (4,5,7,8). Evitar realizarlos en la escena del accidente o en la sala de emergencias. Salvo que la condicin del paciente no permita esperar. Cricotiroidotoma est contraindicada si se desconoce nivel de lesin o si sta es distal a membrana cricotiroidea (4,8).
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Estos pacientes representan un grupo heterogneo. Existen varias tcnicas aceptables en el manejo de su va area. La forma de manejar la va area debe decidirse evaluando cada escenario en particular. Para ello debemos considerar la urgencia de cada situacin, la cooperacin del paciente, el tipo de lesin, sangrado de ella, habilidad y destrezas de operadores, materiales e instrumentos disponibles. Resulta imposible crear una regla que cubra todas las situaciones clnicas (4,1,10).
No demorar intubacin en caso de hematomas del cuello que pueden crecer rpidamente desplazando va area (7). Evitar utilizacin de dispositivos supraglticos como combitubo y diversos tipos de mascarillas larngeas que pueden romper y vaciar un hematoma hacia el interior de la va area obstruyndola (6,7,8). Si obstruccin va area amenaza la vida del paciente, intentar va area quirrgica (6,8) Si obstruccin va area no amenaza la vida, intentar intubacin a travs de fibrobroncoscopio, que permite instalar cuff de tubo traqueal bajo obstruccin (8) Si paciente no coopera y es necesario dormirlo, utilizar ISR modificada manteniendo ventilacin espontnea (8). Considerar abrir herida operatoria si compresin es debido a hematoma expansivo postoperatorio del cuello (8)
Alternativa aceptable es intubacin vigil a travs de fibrobroncoscopa, que permite realizar procedimiento sin movilizar cuello del paciente. Requiere de colaboracin del paciente. No es posible en pacientes intoxicados, no colaboradores, con estmago
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lleno o con otras lesiones que requieren de intubacin e intervencin quirrgica urgente (8,11,12,13). Estiletes luminosos cumplen igual funcin. Los collares cervicales blandos y duros tienen un valor mnimo en la prevencin de movilizacin de la columna cervical durante la larigoscopa directa. Adems limitan la apertura bucal, siendo el factor ms importante en dificultar la laringoscopa directa (11,12,13). MILNS (manual in-line neck stabilization) reduce la movilizacin de la columna cervical durante la laringoscopa directa a expensas de dificultar la intubacin (11,12,13). MILNS es aplicada por un asistente quin sostiene las apfisis mastoides, firmemente hacia abajo, oponindose a las fuerzas generadas por la laringoscopa (13) Alternativa aceptable y sin diferencias en resultados obtenidos con respecto a la fibrobroncoscopa (en cuanto a xito de intubacin y a dao neurolgico) es intubacin orotraqueal bajo ISR y MILNS (8,11,12,13,14). Es la tcnica utilizada ms ampliamente. Es ms rpida que la tcnica bajo fibrobroncoscopa. La seguridad de la laringoscopa directa e intubacin orotraqueal en este escenario ha sido debatida. Existen reportes aislados de deterioro neurolgico como consecuencia de esta tcnica. Sin embargo el dao neurolgico no es necesariamente atribuible a la laringoscopa directa y en estos casos no se practic MILNS. La mayora de los clnicos la considera una tcnica segura. Por lo que es aceptable desde punto de vista mdico legal (11,12,13). La traccin axial reduce la extensin entre occipucio y C1. Un pequeo grado de traccin puede profundizar dao existente, debe evitarse especialmente en lesiones ligamentosas severas (11,12,13). Fijacin con halo puede inmovilizar perfectamente, pero impide visualizacin (11). Todos los mtodos de inmovilizacin limitan la visualizacin de la laringe (11,13). Existen pocas reglas absolutas que aplicar en estos pacientes. El manejo ptimo requiere de juicio mdico ptimo caso a caso (11). Existen nuevas tcnicas en el manejo de la va area que podran resultar atractivas pues no requieren de movilizacin de la columna cervical para su insercin (combitubo, mascarilla larngea y mascarilla larngea de intubacin o fast trach). Sin embargo en todos los casos, el inflado de los balones de estos instrumentos ejerce presin contra los respectivos cuerpos vertebrales cervicales, desplazndolos hacia posterior. La experiencia con estos mtodos alternativos en pacientes con lesiones de columna cervical es muy limitada (11,12). Adems debemos considerar que la mayora de estos pacientes tienen estmago lleno, por lo que estos instrumentos deben ser considerados tiles si la intubacin es imposible y transitorios, mientras se consigue la permeabilizacin de la va area en forma definitiva (12,13). No existen diferencias en cuanto a movilizacin de columna cervical y a visualizacin de la glotis cuando se han comparado laringoscopios de hoja curva y de hoja recta (13). La visin de la glotis con laringoscopio de Mc Coy es en algunos casos mejor que con laringoscopio de hoja curva. Nunca es peor (13).
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El laringoscopio rgido de fibra ptica (Laringoscopio de Bullard), permite visualizacin de la laringe sin movilizar el cuello. En comparacin con laringoscopios de hoja curva y recta, determina menos extensin y movimientos del cuello y mejor visin de la glotis (13). El bougie es un importante instrumento, pues permite intubar a un paciente en el que slo visualizamos aritenoides, podramos utilizar menos fuerza en la laringoscopa, disminuyendo movimientos cervicales (13). La aplicacin de presin cricoidea no determina movimientos en columna cervical lesionada (8,12,13). Si se realiza a dos manos, una sobre el cartlago cricoides y la otra justo bajo la anterior, en la regin dorsal del cuello, puede determinar mejor visin de la glotis y menos movimientos del cuello (8,13). Se recomienda retirar porcin anterior descollar cervical, se facilitar manejo de va area y se reducirn movimientos de columna cervical si collar cervical es sustituido por MILNS (12,13). La tcnica de ISR + MILNS, es tambin llamada a 6 manos: o o o 2 para intubar 2 para compresin cricoidea 2 para fijar cabeza y mantenerla en posicin neutra. 1 inyecta medicamentos 1 intuba 1 realiza compresin cricoides 1 realiza MILNS
Muchos clnicos defienden la intubacin vigil como el mtodo ms seguro de permeabilizar la va area en pacientes con lesin de columna cervical. Ellos piensan que la mantencin del tono muscular otorga proteccin y que es posible la monitorizacin de la integridad espinal durante la manipulacin de la va area. Debe ser considerada especialmente cuando existen sntomas neurolgicos como consecuencia de lesin de columna cervical (8,13). Las tcnicas vigiles (nasal a ciegas, nasal, oral y guiada por fibrobroncoscopio) son especialmente tiles cuando NO es necesaria una intubacin urgente. Es ms lenta que la intubacin bajo ISR. En el trauma agudo, el paciente corre ms riesgo de aspiracin y de elevacin de la PIC. Requieren de un entrenamiento considerable y el paciente DEBE cooperar (8,13). La tcnica vigil ms valorada es la intubacin guiada por fibrobroncoscopio. En situaciones agudas, la sangre, vmitos y secreciones pueden hacerla imposible (8,13). Especialmente indicada cuando existe dficit neurolgico como consecuencia de lesin de columna cervical. Una hipotensin prolongada y una mal posicin de cabeza y cuello posterior a intubacin tienen un mayor potencial de causar dao neurolgico que la intubacin misma (11,13,14).
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Los movimientos cervicales durante la laringoscopa directa en voluntarios sanos estn concentrados en el complejo occipito atlanto axial. Bajo C3 los movimientos son mnimos. Esto podra ser diferente en columnas cervicales inestables (14).
Evitar cnulas nasofarngeas, sonda nasogstrica e intubacin nasotraqueal, especialmente si paciente presenta prdidas de LCR y/o fracturas base de crneo (6,8,10). Evitar aplicar presin positiva en va area para prevenir colonizacin de tejido enceflico (meningo encefalitis) con grmenes buco farngeos en caso de fracturas graves de base de crneo (6,10). Tambin se previene neumoencfalo. La ventilacin con mascarilla puede ser difcil mientras que la intubacin orotraqueal puede ser fcil (6,8). Traqueostoma en paciente despierto, sin apremio, es una buena alternativa especialmente si existe una gran distorsin en la anatoma que impida distinguir estructuras (10). Fracturas Le Fort II y III requieren de intubacin oral debido a gran dao intranasal (7). Si paciente presenta obstruccin de va area grave, que amenaza la vida, con hipoxemia (SO2 baja) a pesar de oxgenoterapia, que no es posible de permeabilizar con maniobras bsicas, cnula orofarngea y aspiracin, intentar va area quirrgica (8). Si paciente no tiene apremio respiratorio y es capaz por si solo de mantener permeable su va area y sta se evala como sin dificultades, utilizar ISR (8). Si paciente no tiene apremio respiratorio y es capaz por si solo de mantener permeable su va area y sta se evala como difcil, si contamos con colaboracin del paciente utilizar tcnica vigil, ojal intubacin a travs de fibrobroncoscopio. Si paciente no colabora utilizar ISR modificada, manteniendo ventilacin espontnea (8). Considerar necesidad de fijacin intermandibular con alambres (8).
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Observaciones
Administrar tiopental rpidamente en bolo y continuar de inmediato con bolo de succinilcolina Administrar antes de tiopental y succinilcolina
Reemplazan a succinilcolina
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ANEXO 5
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MEDICIN: A. Llenar la vejiga con SF segn peso del paciente: Peso < 10 kilos = mnimo de 20 cc Peso > 10 kilos = calcular 2 cc por kilo de peso, con un mximo de 100 cc B. Realizar medicin (llave de 3 pasos abierta a vejiga y monitor) verificando que el monitor muestre una curva confiable y constante. OTRAS CONSIDERACIONES: No ser posible tomar muestras de orina de 24 horas por la contaminacin de la muestra con suero fisiolgico En caso de hematuria, ella no ser contraindicacin de medicin de PIA En caso de ITU, la sonda Foley debe retirarse y suspender la medicin de PIA El Set de PIA deber cambiarse cada 4 das (sin retiro ni cambio de sonda Foley). Las primeras 6 horas la medicin de PIA debe realizarse horaria y luego segn indicacin mdica.
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REFERENCIAS
Christensen MA, Sutton KR: Myocardial contusion: New concepts in diagnosis and management. Am J Crit Care 2:28-34, 1993 Maenza RL, Seaberg D, DAmico F: A meta-analysis of blunt cardiac trauma: Ending myocardial confusion. Am J Emerg Med 14:237-41, 1996 EAST Practice Parameter Workgroup for Screening of Blunt Cardiac Injury. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR SCREENING OF BLUNT CARDIAC INJURY. 1998 GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF BLUNT AORTIC INJURY An EAST Practice Management Guidelines Workgroup. 2000 EAST Practice Management Guidelines Work Group. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR THE EVALUATION OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA. 2001 CEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommittee on Acute Blunt Abdominal Trauma. Clinical policy: Critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med. 2004 Feb;43(2):278-90. Determination of Cervical Spine Stability in Trauma Patients (Update of the 1997 EAST Cervical Spine Clearance Document). 2000 Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma. 2005 May;58(5):902-5. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR NUTRITIONAL SUPPORT OF THE TRAUMA PATIENT The EAST Practice Management Guidelines Workgroup. 2003 Eastern Association for the Surgery of Trauma. PAIN MANAGEMENT IN BLUNT THORACIC TRAUMA (BTT) AN EVIDENCE-BASED OUTCOME EVALUATION 2ND REVIEW - 2003 PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC USE IN TUBE THORACOSTOMY FOR TRAUMATIC HEMOPNEUMOTHORAX: EAST PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES WORK GROUP. 1998 The EAST Practice Management Guidelines Work Group: PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC USE IN PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA. 1998 PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR THE NONOPERATIVE MANAGEMENT OF BLUNT INJURY TO THE LIVER AND SPLEEN. EAST Practice Management Guidelines Work Group. 2003 Practice Management Guidelines for the Optimal Timing of Long Bone Fracture Stabilization in Polytrauma Patients: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. 2000 PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN TRAUMA PATIENTS. EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis. 2000
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
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Prevention of venous thromboembolism after injury. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2000 (Evidence Report/Technology Assessment 22): 182. Velmahos GC, Kern J, Chan L et al: Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidence-based report-Part I: analysis of risk factors and evaluation of the role of vena cava filters. J Trauma 49:132-139,2000 Bagnall A-M, Jones L, Richardson G, Duffy S, Riemsma R. Effectiveness and costeffectiveness of acute hospital-based spinal cord injuries services: systematic review. Health Technol Assess 2003;7(19). Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, van der Tweel I, Verbout AJ, Dhert WJ, Oner FC. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome. Spine. 2004 Apr 1;29(7):803-14. Review. Bracken MB. Esteroides para la lesin medular aguda (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Canadian Association of Emergency Physicians. Position Statement: Methylprednisolone for acute spinal cord injury is not a standard of care; it is only a treatment option. Canadian Association of Emergency Physicians Vol. 5 No. 1, January 2003 Bagnall A-M, Jones L, Richardson G, Duffy S, Riemsma R. Effectiveness and costeffectiveness of acute hospital-based spinal cord injuries services: systematic review. Health Technol Assess 2003;7(19). Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, van der Tweel I, Verbout AJ, Dhert WJ, Oner FC. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome. Spine. 2004 Apr 1;29(7):803-14. Review. La Rosa G, Conti A, Cardali S, Cacciola F, Tomasello F. Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord. 2004 Sep;42(9):503-12.
24 23 22 21 20 19 18 17
16
68