BTLS Spanish 2nd Edition COMPLETE

EDITORES
John Emory Campbell M.D., F.A.C.E.P.

ALABAMA CHAPTER American College of Emergency Physicians
Eduardo Romero Hicks M.D., E.M.T.

BTLS CAPTULO GUANAJUATO Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato, Mxico
Library of Congress Cataloging-inPublication Data At head of title: Basic Trauma Life Support, BTLS Caption title: Basic Trauma Life Support para Paramdicos y Otros Proveedores Avanzados. Translation of: Basic Trauma Life Support for Paramedics and Other Advanced Providers - Fifth Edition. Second Edition in Spanish ISBN: 0-9647418-2-2 1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3. Emergency medical technicians I. Campbell, John E., 1943. II. American College of Emergency Physicians. Alabama Chapter. III. Basic Trauma Life Support International. [DNLM: 1. Emergency Medical Services -methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy. 3. Life Support Care -- methods. WX 215 B3115 2004] RC86.7.B3775 2004 617.1026--dc22 Todos los derechos reservados. Traducido y adaptado de la quinta edicin en ingls de BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedics and Other Advanced Providers. Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, de cualquier forma o por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. Impreso en los Estados Unidos de Norteamrica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ISBN: 0-9647418-2-2 Nota sobre los Procedimientos
Es la intencin de los autores y el editor que este libro de texto sea usado como parte de un programa educativo enseado por instructores calificados y supervisado por un mdico con licencia. Los procedimientos descritos son basados en consultas con paramdicos, enfermeras y mdicos. Los autores y el editor han tomado cuidado para asegurar que estos procedimientos son un reflejo de la prctica clnica actual; sin embargo, no pueden ser considerados como recomendaciones absolutas. El material en este libro de texto contiene la informacin ms actualizada disponible en este momento. Sin embargo, los lineamientos federales, estatales y locales con respecto a la prctica clnica, incluyendo entre otros a aquellos que conciernen al control de infecciones y las precauciones universales, cambian rpidamente. El lector debe notar, por lo tanto, que algunos reglamentos puedan indicar cambios en algunos procedimientos. Es responsabilidad del lector estar familiarizado con las polticas y procedimientos establecidos por las agencias federales, estatales y locales, as como por la institucin u organismo para el cual labora. Los autores y el editor de este libro de texto y sus suplementos se deslindan de cualquier responsabilidad, prdida o riesgo resultante de los procedimientos y la teora aqu sugeridos, as como de cualquier error no detectado o por la incorrecta interpretacin del texto por parte del lector. Es responsabilidad del lector mantenerse informado de cualquier cambio o recomendacin nueva hecha por las agencias federales, estatales y locales, as como por parte de la institucin u organismo en la cual se desempea.
BTLS
Edicin del 25vo. Aniversario
Esta Edicin del 25vo. Aniversario est dedicada al Dr. John Emory Campbell F.A.C.E.P., Fundador, Presidente y Patriarca de Basic Trauma Life Support International. La perspicacia, iniciativa y liderazgo del Dr. Campbell nos ha permitido extender y diseminar la capacitacin del trauma en todo el mundo. Hemos logrado mucho en 25 aos, pero an nos queda mucho ms por hacer. Estamos comprometidos para trabajar con el Dr. Campbell para lograr la visin y misin de BTLS International de prevenir la muerte y la discapacidad por trauma a travs de la educacin y la atencin mdica de emergencia.
De la Junta de Directores y el Comit Editorial de BTLS International, Inc.
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Contenido
Contenido
Captulo 1 Valoracin de la Escena 1 Introduccin 2 Filosofa de la Evaluacin y Manejo del Paciente de Trauma Valoracin de la Escena 4 Repaso del Aislamiento a Sustancias Corporales 4 Seguridad de la Escena 5 Nmero Total de Pacientes 5 Equipo Esencial / Recursos Adicionales Requeridos 5 Mecanismo de Lesin 6 Colisiones de Vehculos de Motor 7 Cadas 22 Lesiones Penetrantes 23 Lesiones por Explosin 27 Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma Evaluacin del Trauma 32 Evaluacin del Paciente con el Plan de Prioridades 34 Revisin Rpida de Trauma 391 Intervenciones Crticas y Decisin de Transporte 41 Exploracin Enfocada 42 Exploracin Continua y Manejo 43 Contacto con la Direccin Mdica 44 Exploracin Detallada 44 Destrezas en la Evaluacin de Pacientes 49 Evaluacin Primaria de BTLS 49 Informacin Crtica - Evaluacin Primaria de BTLS 51 Exploracin Continua y Exploracin Detallada 53 Informacin Crtica - Exploracin Continua 54 Informacin Crtica - Exploracin Detallada 55 Evaluacin y Manejo del Paciente de Trauma 57 Evaluacin de Trauma - rbol de Decisin de Tratamiento Manejo Inicial de la Va Area 63 Anatoma 64 La Va Area Permeable 72 Oxgeno Suplementario 77 Ventilacin Normal 78 Ventilacin a Presin Positiva (Artificial) Complianza 80 Tcnicas de Ventilacin 80 Equipo de Vas Areas 83
Captulo 2
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Captulo 3
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Captulo 4
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Contenido
Captulo 5
Destrezas en el Manejo de la Va Area Manejo Bsico de la Va Area 88 Manejo Avanzado de la Va Area 91 Trauma Torcico 105 Introduccin 106 Anatoma 106 Fisiopatologa 108 Evaluacin 108 Destrezas en el Trauma Torcico Descompresin Torcica 125 125
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Captulo 6
Captulo 7 Captulo 8
Evaluacin y Manejo del Estado de Shock 129 Fisiopatologa Bsica 130 Evaluacin: Signos y Sntomas del Estado del Shock 131 Evaluacin de la Taquicardia 133 Los Sndromes del Shock 134 Manejo de los Estados de Shock Post-Traumticos 138 Tratamiento de la Hemorragia Post-Traumtica 138 Situaciones Especiales 142 Tratamiento de los Sndrome de Shock No Hemorrgicos 142 Usos Actuales del Pantaln Antishock 143 Destrezas en la Reanimacin con Lquidos Canulacin de la Vena Yugular Externa 147 Infusin Intrasea 149 Cintas de Reanimacin Basadas en la Estatura 147 152
Captulo 9
Captulo 10
Trauma Craneal 155 Anatoma de la Cabeza 156 Fisiopatologa de la Lesin Craneal 158 Lesiones de la Cabeza 161 Evaluacin del Paciente con Trauma Craneal 166 Manejo del Paciente con Trauma Craneal 172 Trauma Espinal 177 La Columna Vertebral y Mdula Espinal Normales Mecanismos de la Lesin Espinal Contusa 181 Shock Neurognico 183 Evaluacin del Paciente 184 Manejo del Paciente 185 Intervencin en la Va Area 194 Situaciones Especiales de RME 195 178
Captulo 11
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Contenido
Captulo 12
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 203 Componentes Esenciales de un Sistema de Restriccin de Movimientos Espinales 204 Pacientes que Requieren de Restriccin de Movimientos Espinales RME Empleando la Tabla Corta 204 Rescate de Emergencia y Extraccin Rpida 212 RME Empleando la Tabla Larga 218 Manejo del Casco Protector 226 Trauma Abdominal 231 Anatoma 232 Tipos de Lesiones 233 Evaluacin y Estabilizacin 234 Trauma de Extremidades 239 Lesiones de las Extremidades 240 Evaluacin y Manejo 244 Manejo de Lesiones Especficas 249 Destrezas en el Trauma de Extremidades Uso de Frulas de Traccin 260 259
204
Captulo 13
Captulo 14
Captulo 15 Captulo 16
Quemaduras 267 Anatoma y Patologa 268 Atencin Inicial en el Campo 271 Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras Transporte Secundario 287 Quemaduras Peditricas 288 Trauma en Nios 291 Comunicacin con el Nio y la Familia 292 Equipo 294 Evaluacin del Paciente 296 Lesiones 306 Asientos de Restriccin para Nios 309
277
Captulo 17
Captulo 18
Trauma en el Adulto Mayor 313 Fisiopatologa del Envejecimiento 314 Evaluacin y Manejo del Paciente Geritrico de Trauma 317 Revisin Rpida de Trauma o Exploracin Enfocada 319 Trauma en el Embarazo 323 Epidemiologa 324 Cambios Fisiolgicos en el Embarazo 324 Respuestas a la Hipovolemia 325 Evaluacin Inicial y Manejo 327 Tipos de Lesiones 329 Prevencin del Trauma en el Embarazo 331
Captulo 19
Contenido
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Captulo 20
Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas Evaluacin y Manejo 337 El Paciente Que No Coopera 338 Paro Cardiopulmonar Traumtico 343 Hipoxemia 343 Problemas Circulatorios 345 Abordaje de Pacientes de Trauma en Paro Cardiaco
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Captulo 21
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Captulo 22
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 351 Hepatitis B 352 Hepatitis C 353 Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana 354 Tuberculosis 355 Precauciones para la Prevencin de la Transmisin de Hepatitis B, Hepatitis C y VIH 357 Destrezas Opcionales 365 Destreza Opcional 1: Pantaln Antishock 365 Destreza Opcional 2: Intubacin Digital 369 Destreza Opcional 3: Transiluminacin (Estilete Luminoso) 372 Destreza Opcional 4: Tubo Gastro-esofgico para Va Area 376 Destreza Opcional 5: Ventilacin Translarngea en Jet 380 Destreza Opcional 6: Tubo Faringo-traqueal para Va Area 383 Destreza Opcional 7: Combitubo Esfago-traqueal 386 Destreza Opcional 8: Mascarilla Larngea para Va Area 388 Destreza Opcional 9: Infusin Intrasea del Adulto 392 Radiocomunicaciones 395 Poltica de Comunicacin de Cuatro Fases 395
Apndice A
Apndice B Apndice C
Documentacin: El Reporte Escrito 401 El Reporte Escrito 401 Mejorando las Destrezas de Documentacin 409 Atencin del Trauma en el Fro 411 El Clima Fro y las Seis Etapas de una Llamada de Ambulancia 411 El Papel del Helicptero Aeromdico 419 El Helicptero Aeromdico y el Paciente de Trauma BTLS y el Helicptero Aeromdico 421 420
Apndice D Apndice E
Apndice F
Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en la Atencin Prehospitalaria 423
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Contenido
Apndice G
Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin Ahogamiento 429 Barotrauma 430 Enfermedad por Descompresin 433 Manejo de las Lesiones por Buceo 435
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Apndice H
La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Mdicos de Emergencia 437 La Epidemia de las Lesiones 437 Qu es una Lesin? 438 El Proceso de Lesin y el Por Qu de Su Ocurrencia 440 Qu es la Prevencin y Control de Lesiones? 443 Papel del Proveedor de SME en la Prevencin y Control de Lesiones Incidentes con Mltiples Vctimas y Triage Definiciones 449 Introduccin 449 Sistema de Comando de Incidente 450 Comando de Incidente Mdico 450 Triage 442 Evaluacin Inicial 454 Consideraciones Especiales 455 449
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Apndice I
Autores
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Autores
BTLS para Paramdicos y Otros Proveedores Avanzados Ann M. Dietrich, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P. Attending Physician Emergency Department Columbus Childrens Hospital Clinical Assistant Professor Ohio State University State Medical Director Ohio Chapter, BTLS Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P. Jonathan I. Groner, M.D., F.A.C.S., F.A.A.P. Trauma Medical Director Childrens Hospital Columbus, Ohio Donna Hastings, EMT-P EMS Program Director Grant MacEwan Community College Edmonton, Alberta, Canada Leah J. Heimbach, J.D., R.N., NREMT-P General Counsel WVU Hospitals, Inc. Morgantown, West Virginia Pam Kirkpatrick, R.N. Program Director AirMed Team Rocky Mountain Helicopters Redding, California Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Medicine UCLA School of Medicine Director of Research Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Roy L. Alson, PhD, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.E.M. Associate Professor of Emergency Medicine Wake Forest University School of Medicine Medical Director, NC Baptist Hospital AirCare Medical Director, Forsyth County EMS Gail V. Anderson, Jr., M.D., F.A.C.E.P. Medical Director Harbor-UCLA Medical Center Assistant Dean UCLA School of Medicine Los Angeles, California James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. Chief, Department of Emergency Medicine and Ambulatory Services Mercy Hospital Port Huron, Michigan Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. Medical Director of Emergency Services Saint Vincent Health Center Erie, Pennsylvania Walter J. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P. Director, Trauma and Emergency Services Trinity Medical Center Rock Island, Illinois John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. Leon Charpentier, EMT-P James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P.
Autores
David Maatman, NREMT-P/IC Educator American Medical Responder Grand Rapids, Michigan Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P. Professor of Clinical Emergency Medicine The Ohio State University College of Medicine Medical Director Emergency Department The Ohio State University Medical Center Jonathan G. Newman, M.D., REMT-P, F.A.C.E.P. Emergency Physician United Hospital Center, Inc. Clarksburg, West Virginia Clinical Faculty West Virginia University Morgantown, West Virginia Paul M. Paris, M.D., F.A.C.E.P., L.L.D. (Hon.) Andrew B. Peitzman, M.D. Director, Trauma Services and Surgical Critical Care University of Pittsburgh Medical Center Paul E. Pepe, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P., F.C.C.M. Jonathan M. Rubin, M.D., F.A.A.E.M. Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Professor of Emergency Medicine and Medicine Chairman, Department of Emergency Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Associate EMS Medical Director Nashville Fire/EMS
John T. Stevens, NREMT-P Douglas County Fire/EMS Paramedic Instructor Carroll Technical Institute Douglasville, Georgia Ronald D. Stewart, O.C., M.D., F.R.C.P.C., F.A.C.E.P., D.S.C. Professor of Emergency Medicine Professor of Community Medicine and Epidemiology Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor Emergency Medicine Ut-Houston Medical School Medical Director Houston Community College System Program in EMS Medical Director P & S Ambulance Service Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Department of Emergency Medicine. The Ohio State University College of Medicine and Public Health Columbus, Ohio Katherine H. West, B.S.N., M.S.Ed., C.I.C. Janet M. Williams, M.D. Associate Professor Department of Emergency Medicine Director Center for Rural Emergency Medicine West Virginia University Arthur H. Yancy II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.
Introduccin
El primer curso de trauma prehospitalario que se desarroll, Soporte Vital Bsico en Trauma (BTLS en ingls), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenz como un proyecto local del Captulo Alabama del Colegio Americano de Mdicos de Emergencia (American College of Emergency Physicians). Despus de 12 aos de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrenamiento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS en ingls) de manera que el cirujano, el mdico de emergencia, la enfermera de trauma y el tcnico en emergencias mdicas pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situacin prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El trmino Soporte Vital Bsico en Trauma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino nicamente sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedimientos quirrgicos avanzados usados en la atencin hospitalaria del paciente de trauma. En los Estados Unidos el curso de BTLS es avalado por el Colegio Americano de Mdicos de Emergencia (ACEP) y la Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios de Emergencia (NAEMSP). El Registro Nacional de Tcnicos en Emergencias Mdicas reconoce el curso con 16 horas-crdito de educacin continua para todos los niveles del TEM. Aun ms, BTLS se ha convertido en una organizacin internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada captulo local est representado en las reuniones internacionales. El propsito de la organizacin es apoyar el entrenamiento de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estndares del curso BTLS. BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los ltimos 22 aos, es responsable de la quinta edicin en ingls y de la segunda edicin en espaol del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, mdicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramdicos. Entre los autores existe un balance entre aquellos que son acadmicos y los que son proveedores de campo. Hemos intentado realizar cambios que sean ms prcticos con respecto al ambiente real de una situacin prehospitalaria. Debido a que los servicios mdicos de emergencia varan ampliamente en el mundo, hemos agregado algunas estaciones de destrezas bsicas y algunas estaciones opcionales de destrezas avanzadas. Existen algunos nuevos captulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no estn incluidos en el contenido del curso. El curso esta diseado para el TEM avanzado, paramdico y la enfermera de trauma quienes inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crtico en el manejo de estos pacientes, este curso intenta ensear las destrezas necesarias para una rpida evaluacin, reanimacin, empaquetamiento y transporte. Tambin hace nfasis en aquellas condiciones que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce que hay varias formas para manejar la mayora de las situaciones, y los procedimientos aqu descritos pueden ser modificados por su director mdico. Usted debe hacer que su director mdico revise el material y le aconseje cmo efectuar los procedimientos en su rea. Al ensear el curso se permite la modificacin de tcnicas para acoplarse a los estndares locales. Los objetivos primordiales del curso son ensearle la secuencia correcta de la evaluacin y las tcnicas de reanimacin y empaquetamiento del paciente. Por lo tanto los primeros tres captulos son fundamentales para el curso. Usted tendr suficiente entrenamiento prctico para realizar estas destrezas de manera rpida y eficiente, dndole as a su paciente la mejor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para una atencin definitiva que pueda salvarle la vida.
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Agradecimientos
Muchas gracias a los siguientes amigos de BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edicin en ingls. Este fue un trabajo enorme y tanta gente contribuy, que estoy seguro que dej fuera a alguien. Mis disculpas por adelantado. Es triste envejecer y volverme olvidadizo. Ronald Audette, NREMT-P Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P. Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P David Barrick, B.S., NREMT-P David Burkland, M.D., F.A.C.E.P. Jackie Campbell, R.N. Leon Charpentier, EMT-P Dennis Cheek, Ph.D., R.N., C.C.R.N. Jay Cloud John Commander, EMT-P Buddy Denson, EMT-P David Efron, M.D., F.A.C.E.P. Daniel Ferreira, M.D. Cathy Gibson, B.S., EMT-P K. H. Han, M.D., F.R.C.S., F.F.A.E.M. Donna Hastings, EMT-P Leah Heimbach, J.D., R.N., NREMT-P Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT David Maatman, NREMT-P/IC Brian Mahoney, M.D., F.A.C.E.P. Kevin D. Neilson, M.D. Jonathan Newman, M.D., F.A.C.E.P. Randy Orsborn, EMT-P William Pfeifer III, M.D., F.A.C.E.P. John T. Stevens, EMT-P Ron Stewart, M.D., F.A.C.E.P. Robert Waddell II, EMT-P Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P. Brian J. Wilson, NREMT-P
Se agradece tambin la colaboracin de las siguientes personas u organizaciones que donaron fotografas para ilustrar el texto. Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P. Brant Burden, EMT-P Leon Charpentier, EMT-P Buddy Denson, EMT-P Pamela Drexel, Brain Trauma Foundation David Effron, M.D., F.A.C.E.P. Kye Han, M.D. Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT Bonnie Meneely, EMT-P Nonin Medical, Inc. Bob Page, NREMT-P William Pfeifer III, M.D., F.A.C.E.P. Don Resch Sam Splints
Muchas gracias al Departamento de EMS del Southern Union State Community College y al Departamento de Bomberos de Opelika por su ayuda en las fotografas de las escenas de inmovilizacin espinal F.F. Kenny Allen A.O. Keith Burnatt, EMT-P Lt. Lynn Callahan Jr. Herbie Clark, EMT-P
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Buddy Denson, EMT-P F.F. Steve Miller Capt. James C. Morgan Jr., EMT-P Josh Stevens, EMT-P
Agradecemos la colaboracin del Captulo Guanajuato de BTLS (Mxico) y al Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato por su entusiasmo y participacin en la elaboracin de este manual, y en particular a las siguientes personas: Noem Flores Mendiola, M.D., EMT Fernando Murgua Arroyo, M.D., EMT Hctor Martnez Flores, M.D. Luis Manuel Martnez Acosta, EMT Gustavo Adolfo Vzquez Castan, EMT Juan Pedro Olvera Rodrguez, EMT Juan Gerardo Vallejo Verver y Vargas, EMT Asimismo agradecemos la colaboracin de otras personas que tambin participaron en las revisiones de este manual: Julio De Pea Batista, M.D. (BTLS Repblica Dominicana) Roberto Rivera, R.N. (Manat Training Center, Puerto Rico) Jhon Wilmar Arenas Delgado, M.D. (Universidad de Caldas, Colombia) Giovanny Can Pachn, EMT (Cruz Roja Seccional de Caldas, Colombia) Alejandro Amado Baez, M.D. (BTLS Repblica Dominicana)
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Curso BTLS
Acerca del Curso
El BTLS para Paramdicos y Otros Proveedores Avanzados es un curso de 16 horas que cubre todas las destrezas necesarias para la rpida evaluacin, reanimacin, estabilizacin y transporte de pacientes de trauma. Creado para el TEM-Avanzado, paramdico y enfermera de trauma, los objetivos principales del curso son ensear la secuencia correcta de las tcnicas de evaluacin, reanimacin y empaquetamiento del paciente.
Notas para los Educadores

Aunque este manual es un texto de referencia acerca de la atencin prehospitalaria del trauma, est diseado para ser parte de un curso organizado y de contenido prctico. Estn disponibles una gua para el instructor y diapositivas para usarse en la enseanza del curso BTLS, el cual es monitoreado y certificado en cada rea por el captulo local de BTLS Internacional Inc. Si desea programar un curso certificado en su rea pero no sabe la direccin de su captulo coordinador local, puede escribir o llamar a: Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 South 280 Summit Avenue Court B2 Oakbrook Terrace, Illinois 60181 Estados Unidos de Norteamrica Telfono (630) 495-6400
Notas para los Alumnos

El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparacin previa al curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El curso no est diseado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes de trauma. Si est adecuadamente preparado, encontrar ste curso como el ms agradable que jams haya tomado. Los primeros 22 captulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las semanas que preceden al curso. Usted ser examinado acerca de ste material. Los apndices contienen captulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no estn incluidos en el curso. Usted no ser examinado en cuanto al contenido de estos captulos. El Apndice A contiene algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se ensearn algunas destrezas opcionales, Usted ser notificado con antelacin para que pueda estudiarlas. Para informacin u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400 Visite nuestra pgina de Internet: www.btls.org
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Valoracin de la Escena
James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Explicar la relacin del tiempo con la supervivencia del paciente y explicar cmo esta afecta las acciones realizadas en la escena. 2. Discutir los pasos de la Valoracin de la Escena. 3. Enumerar los dos mecanismos bsicos de lesin por movimiento. 4. Discutir los mecanismos y la presentacin del trauma contuso y el penetrante. 5. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehculo de motor (CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la vctima con base en las deformidades del vehculo, estructuras internas y estructuras corporales. 6. Nombrar las cinco formas ms comunes de CVM. 7. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapropiado de los cinturones de seguridad, cabeceras (reposacabezas) y bolsas de aire en una colisin frontal. 8. Distinguir entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por impactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM. 9. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance). 10. Explicar por qu la tasa de mortalidad es ms alta en las vctimas expulsadas de los choques de vehculos de motor. 11. Describir los tres criterios de evaluacin en las cadas y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar.
Captulo Uno
12. Identificar las dos formas ms comunes de lesiones penetrantes y discutir los mecanismos asociados y la extensin de las lesiones. 13. Relacionar la evaluacin del paciente con los tres factores involucrados de las lesiones por explosin.
INTRODUCCIN
El trauma, trmino mdico para la lesin, sigue siendo uno de nuestros problemas de salud ms costosos. En los Estados Unidos constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de nios y adultos menores de 45 aos. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los hospitales y cientos ms atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las lesiones sobrepasa los $210 mil millones de dlares anuales. Esto representa un costo dos veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cncer juntos. El precio del trauma tanto en recursos fsicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos ms acerca de esta enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia (ver Apndice H).
FILOSOFA DE LA EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA

La supervivencia del paciente severamente lesionado depende del tiempo. La relacin directa entre la hora de la atencin definitiva (quirrgica) y la supervivencia de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Shock-Trauma en Baltimore, Maryland. l descubri que cuando los pacientes con lesiones graves podan llegar a la sala de quirfano dentro del trmino de una hora desde el momento de la lesin, se lograba la tasa ms alta de supervivencia (aproximadamente del 85%). A esto lo llam la hora dorada. La hora dorada comienza en el momento en que se lesiona el paciente, no en el momento en que usted llega a la escena. Rara vez existir mucho tiempo disponible de la hora dorada para usted cuando comience su evaluacin, por lo que deber ser muy organizado en sus acciones. En el mbito prehospitalario usted no cuenta con una hora dorada, sino ms bien con diez minutos de platino en los cuales identificar a los pacientes vivos, tomar decisiones de tratamiento y comenzar a trasladar a los pacientes a las unidades mdicas apropiadas. Esto significa que cada accin debe significar el propsito de salvar la vida. Cualquier accin que aumente el tiempo en la escena y no conlleve al propsito de salvar la vida, deber evitarse. No slo debe reducir la evaluacin y la reanimacin a ms pasos eficientes y crticos, sino tambin debe desarrollar el hbito de evaluar y tratar a cada paciente de trauma de una manera lgica y secuencial para no olvidar detalles crticos. Hemos visto que es ms fcil proceder de cabeza a pies para que no pase nada desapercibido. Si se salta los pasos de la evaluacin, seguramente olvidar evaluar algo importante. El trabajo en equipo es muy importante ya que muchas acciones se llevarn a cabo al mismo tiempo. Se ha dicho que la medicina es una profesin creada por personas obsesivo-compulsivas. Esto se comprueba en el caso del paciente de trauma. Con frecuencia la vida del paciente depende
de la atencin prestada a los detalles. No todos los detalles ocurren en la escena del accidente. Usted o un miembro del equipo deber: 1.- Mantener en buen estado la ambulancia o vehculo de rescate para que est listo para responder cuando sea necesario. 2.- Conocer la ruta ms rpida para llegar a la escena del accidente. 3.- Conocer cmo valorar la escena para identificar los peligros y el mecanismo de lesin. 4.- Conocer cules escenas son seguras, y si no lo son, qu hacer al respecto. 5.- Saber cundo puede manejar la situacin y cundo solicitar ayuda adicional. 6.- Saber cundo acercarse al paciente y cundo alejarse con el paciente. 7.- Conocer el equipo y mantenerlo en buen estado. 8.- Conocer el hospital ms apropiado y la ruta ms rpida para llegar a l. Como si esto no fuera suficiente, tambin debe conocer: 1.- Dnde colocar las manos. 2.- Cules preguntas hacer. 3.- Qu intervenciones realizar. 4.- Cundo realizar las intervenciones. 5.- Cmo realizar procedimientos crticos de forma rpida y correcta. Si Usted cree que los detalles no son importantes, entonces es el momento de abandonar la profesin. Nuestro trabajo es salvar vidas, una profesin muy honorable. Si tenemos un da malo, alguien pagar por nuestros errores con sufrimiento o incluso con la muerte, Desde los comienzos de los servicios mdicos de emergencia (SME), se han perdido muchas vidas de pacientes y desafortunadamente tambin de rescatadores, debido a errores en el cuidado de los detalles mencionados arriba. Muchos de nosotros recordamos pacientes que pudieron haberse salvado si hubiramos sido un poco ms listos, un poco ms rpidos o un poco mejor organizados. No hay mayor placer que el de salvar una vida, pero las cicatrices de nuestras fallas nos acompaarn toda la vida. La actitud mental y el estado de nimo son muy importantes. Se debe estar preocupado, pero sin alterarse emocionalmente, debe estar alerta pero no excitado, debe ser rpido pero no apresurarse. Por sobre todo lo anterior, se debe luchar por hacer lo que sea mejor para el paciente. Cuando su entrenamiento no lo ha preparado para afrontar una situacin, haga un alto y pregntese: Qu es lo mejor para mi paciente?. Cuando esto ya no le importe, ha cado en una situacin de desgaste emocional y su efectividad estar severamente limitada. Cuando esto sucede es mejor buscar ayuda (todos necesitamos de ayuda cuando el estrs nos ha envuelto) o buscar una profesin alternativa. Desde 1982 la organizacin Basic Trauma Life Support ha estado identificando los mejores mtodos para aprovechar al mximo los breves minutos que tenemos para salvar la vida del paciente. Sabemos que no todos los pacientes se pueden salvar, pero nuestra meta es nunca perder una vida que pudo salvarse. Los conocimientos en este libro pueden ayudarle a marcar la diferencia. Aprndalos bien.
Captulo Uno
VALORACIN DE LA ESCENA
La valoracin del trauma en la escena comienza con ciertas acciones que se efectan antes de acercarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se puede poner en riesgo la vida propia as como la del paciente. La valoracin de la escena es un paso crtico de la evaluacin del trauma. Esta valoracin incluye el repaso del aislamiento a sustancias corporales (ASC), la valoracin de la escena en busca de peligros, determinar el nmero total de pacientes, determinar el equipo esencial que se necesita para la escena en particular y la identificacin de los mecanismos de lesin. La valoracin de la escena en realidad debe comenzar en cuanto se piense qu equipo se necesitar y si se debe llamar para que acudan otros recursos (ms unidades, equipo especial de extraccin, protocolos de incidentes con mltiples vctimas). Aunque la informacin del despachador es til para integrar un plan de accin inicial, no se debe confiar mucho en ella. Con frecuencia la informacin que se le ha proporcionado al despachador puede ser exagerada o puede ser completamente equivocada. Debe estar preparado para cambiar su plan de accin dependiendo de su propia valoracin de la escena.
REPASO DEL AISLAMIENTO A SUSTANCIAS CORPORALES

En los escenarios de trauma es muy comn que el rescatador se exponga a la contaminacin por sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Con frecuencia, los pacientes de trauma aparte de que presentan mucha sangre en su cuerpo o vestimenta, se les tiene que manejar la va area bajo condiciones adversas. En los escenarios de trauma se requiere de equipo de proteccin personal (EPP). Siempre se necesitan los guantes protectores y en muchas ocasiones se necesitar de proteccin ocular. Es muy recomendable que el rescatador encargado del manejo de la va area utilice un protector facial o un protector ocular, adems de un cubrebocas. En las situaciones de alta contaminacin tambin podr requerirse del uso de una bata impermeable con cubrebocas o protector facial. Recuerde que debe proteger al paciente de los lquidos corporales, cambindose de guantes al evaluar a otro paciente.
SEGURIDAD DE LA ESCENA
Al acercarse a la escena comience a valorarla en busca de peligros. Su primera decisin es determinar el lugar ms cercano y seguro para estacionar la ambulancia o el vehculo de rescate. Es deseable tener el vehculo lo ms cerca posible, pero al mismo tiempo lo suficientemente alejado de la escena para que est seguro mientras se efecta la valoracin. A continuacin, determine si es seguro acercarse al paciente o a los pacientes. Entre las consideraciones que se deben tener estn: 1. Escenas de choques/rescate. Existe riesgo de fuego o substancias txicas?. Existe el riesgo de electrocucin?. Existen superficies o estructuras inestables tales como hielo, agua, pendientes, o edificios a punto de colapsarse?. Nunca se debe entrar en reas con niveles de oxgeno potencialmente bajos o con niveles altos de productos qumicos txicos (caeras, tanques de embarcaciones, silos, etc.) hasta que se tenga el equipo de proteccin apropiado adems del equipo de respiracin de aire autnomo. Nunca se debe entrar a un rea peligrosa sin un compaero y una lnea de seguridad. 2. Escenas de crmenes. Puede existir un peligro an cuando el crimen ya ha sido cometido. Debe haber personal de seguridad pblica presente en la escena, no slo por la seguridad de usted y las vctimas, sino para preservar las evidencias. 3. Transentes. Usted y la vctima pueden estar en riesgo debido a la presencia de transentes. Los transentes hablan en voz alta y enojada?. Hay gente peleando?. Hay armas en la escena?. Existe evidencia del abuso de alcohol o drogas ilcitas?. Se trata de una escena de violencia domstica o intrafamiliar?. Usted puede no ser identificado como un rescatador sino como un elemento de autoridad y por lo tanto le pueden atacar. Existen animales peligrosos presentes?. Solicite la presencia del personal de seguridad pblica si existe algn signo de peligro por violencia. Considere si la escena representa un peligro constante para el paciente. Si existe el peligro de fuego, agua, colapso estructural, exposicin a txicos, etc., entonces el paciente tiene que ser retirado de inmediato. Esto no significa que usted o sus compaeros deban exponerse a un peligro innecesario. Tal vez requiera solicitar equipo especializado y refuerzos de polica, bomberos o la compaa de luz. Si la escena es insegura deber tratar de hacerla segura o intentar retirar al paciente de la escena sin que usted se ponga en peligro. En ocasiones no existe una forma clara de hacer esto. Utilice su buen juicio. Usted est all para salvar vidas, no para sacrificar la suya.
NMERO TOTAL DE PACIENTES

Determine el nmero total de pacientes. Si hay ms de los que el equipo de atencin puede manejar de forma efectiva, entonces pida ayuda adicional. Recuerde que por lo general se necesita una ambulancia por cada paciente gravemente lesionado. Si hay mltiples pacientes establezca un comando mdico e inicie los protocolos para incidentes con mltiples vctimas. Ya se encontr a todos los pacientes?. Si el paciente se encuentra inconsciente y no hay testigos del incidente, busque indicios (libros escolares, bolso para paales, lista de pasajeros) de que hay ms pacientes presentes. Evale la escena cuidadosamente, especialmente de noche o si existe poca visibilidad.
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EQUIPO ESENCIAL / RECURSOS ADICIONALES REQUERIDOS

Si es posible, lleve consigo todo el equipo mdico esencial a la escena. Esto evita la prdida de tiempo en lo que se regresa al vehculo. Recuerde cambiar sus guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre se necesita para la atencin de pacientes de trauma: 1. Equipo de proteccin personal 2. Tabla larga con cintas de sujecin y dispositivo inmovilizador de cabeza 3. Collarn rgido de extraccin de tamao apropiado 4. Equipo de oxgeno y vas areas (debe incluirse equipo de succin y dispositivo de bolsavlvula-mascarilla o BVM) 5. Maletn o mochila de trauma (material de vendaje, baumanmetro o tensimetro, estetoscopio) Si se requiere equipo especial de extraccin, ms ambulancias o personal adicional, es el momento de solicitarlos. Una vez que se involucre con la atencin del paciente ser fcil que olvide hacerlo.
MECANISMO DE LESIN
Una vez que determine que resulta seguro acercarse al paciente, comience a valorar el mecanismo de lesin. Este puede ser aparente por la propia escena, pero puede requerir preguntas adicionales al paciente o a los transentes. La transmisin de la energa sigue las leyes de la fsica; por tanto, las lesiones se presentan en patrones predecibles. El conocimiento y la apreciacin del mecanismo de lesin le permitirn mantener un alto ndice de sospecha para ayudarle en la bsqueda de las lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando slo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios se han agotado. Recuerde que los pacientes que estn involucrados en eventos de alta energa estn en riesgo de padecer una lesin grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, incluso con signos vitales normales y sin lesiones anatmicas aparentes en la primera revisin, ms tarde mostrarn lesiones severas que se descubren en exmenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energa sugiere la liberacin no controlada de una gran cantidad de energa, y usted debe considerar al paciente como lesionado hasta que se demuestre lo contrario. Es importante determinar si el mecanismo es generalizado (CVM, cada de altura, etc.) o si es un mecanismo enfocado o localizado (apualamiento en el abdomen, golpe en la cabeza con un martillo). Los mecanismos generalizados requieren de una Revisin Rpida de Trauma mientras que los mecanismos enfocados slo requieren una revisin ms limitada de las reas o sistemas afectados. Entre los factores a considerar estn la direccin y la velocidad del impacto, la cintica y el tamao fsico del paciente, as como los signos de liberacin de energa (por ejemplo, gran dao al vehculo). Existe una fuerte correlacin entre la severidad de la lesin y los cambios de velocidad del automvil medido con base en la cantidad de dao al vehculo. Es importante que considere estas dos preguntas:
1. Qu sucedi? 2. Cmo se lesion el paciente? El mecanismo de lesin tambin es una herramienta importante para el triage y representa informacin que siempre debe reportarse al mdico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del dao al vehculo ha sido tambin sugerida como una herramienta no fisiolgica del triage. Las lesiones por movimiento (mecnicas) son las responsables de la mayora de muertes por trauma en el mundo. Este captulo revisar los mecanismos ms comunes de lesiones por movimiento y recalcar las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepcin del mecanismo de lesin y as tener un alto ndice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesin potencial hasta que sea descartada en el hospital. Existen dos mecanismos bsicos de lesin por movimiento: contuso y penetrante. Los pacientes pueden tener lesiones producto de ambos mecanismos al mismo tiempo.
COLISIONES DE VEHCULOS DE MOTOR

En los siguientes ejemplos se discutirn varios patrones de lesin, los cuales incluyen automviles, motocicletas, vehculos para todo terreno (VTT), vehculos acuticos y tractores. El concepto importante a destacar es que la energa cintica del movimiento debe ser absorbida y que sta absorcin es el componente bsico en la produccin de lesin. Las lesiones por movimiento pueden ser contusas o penetrantes. Por lo general, el trauma contuso es ms comn en el ambiente rural y el trauma penetrante lo es en el ambiente urbano. El ejemplo ms comn de desaceleracin frontal rpida es el choque de vehculo de motor (CVM). Debe considerarse que en todo choque automovilstico ocurren tres eventos (ver Figura 1-1) que ocurren por separado:
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Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehculo de motor.
1. La colisin de la mquina. 2. La colisin del cuerpo. 3. La colisin de los rganos. Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automvil se impact de frente contra un rbol a 65 kilmetros por hora (kph). El rbol hace que el vehculo se detenga sbitamente transformando la energa en dao al rbol y al vehculo. La persona dentro del automvil an estar viajando a 65 kph hasta que golpea algo que lo detiene (volante, parabrisas, tablero, etc.) transformndose la energa en dao al paciente y la superficie impactada. Los rganos dentro de la persona tambin viajan a 65 kph hasta que se detienen al golpear un objeto estacionario (interior del crneo, esternn, volante, tablero, etc.) o por sus fijaciones ligamentosas (la aorta por el ligamento arterioso, etc.). En este ejemplo de un automvil contra un rbol, la apreciacin de un mecanismo de desaceleracin frontal rpida (evento de alta energa) aunado a un alto ndice de sospecha debe hacer que considere que la vctima puede tener una posible lesin de cabeza, de columna cervical, contusin miocrdica, cualquiera de la docena mortal de lesiones del trax, lesiones intraabdominales y lesiones msculo-esquelticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las fuerzas aqu involucradas se debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en lnea recta a menos que una fuerza externa acte sobre l. El movimiento es creado por la fuerza (intercambio de energa) y por lo tanto la fuerza detendr el movimiento. Si este intercambio de energa ocurre en el interior del cuerpo, se produce el dao a los tejidos. Esta ley est bien ejemplificada en el choque automovilstico. La energa cintica del movimiento hacia adelante del vehculo es absorbida mientras cada parte del vehculo se detiene sbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante tambin est viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehculo como el parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales que pueden ocurrir. Las signos de los que debe de estar pendiente son los siguientes: 1. La deformidad del vehculo (indica las fuerzas involucradas - intercambio de energa). 2. La deformidad en las estructuras interiores (indica dnde se impact la vctima intercambio de energa). 3. La deformidad (patrones de lesin) de la vctima (indica qu partes del cuerpo pudieron ser golpeadas). Tambin debe comprender que existen otras colisiones diferentes a las tres antes mencionadas. Los objetos dentro del vehculo (libros, paquetes, equipaje u otras personas) se convertirn en proyectiles viajando a la velocidad original del automvil y pueden golpear a las personas frente a ellos (ver Figura 1-2). A estas se les conoce como colisiones secundarias. Un buen ejemplo de esto es cuando una persona sujeta en sus brazos a un menor que es aplastado entre la persona y el tablero del vehculo en una colisin por desaceleracin. En muchas colisiones vehiculares existen otros impactos adicionales cuando el auto golpea a otro auto y ste posteriormente es golpeado por otro auto. Frecuentemente un auto evita golpear un objeto pero luego se impacta con un segundo o hasta un tercer vehculo u objeto estacionario. Estos
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casos semejan a las volcaduras ya que los ocupantes son sujetos de transferencia de energa en mltiples direcciones. Con frecuencia es ms difcil predecir las lesiones en estos casos y uno debe buscar pistas dentro del vehculo de manera rpida y cuidadosa. Los choques de vehculos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertos patrones de lesin. Las cinco formas comunes de choque de vehculos de motor son: 1. Colisin frontal. 2. Colisin lateral. 3. Colisin posterior (por alcance). 4. Colisin por volcadura. 5. Colisin rotacional.
COLISIN FRONTAL
En este tipo de CVM un cuerpo sin sujecin se detiene sbitamente y la transferencia de energa es capaz de producir mltiples lesiones. Las lesiones por el parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleracin frontal rpida, donde el ocupante sin sujecin se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-3). La posibilidad de lesin es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesin a la va area y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente: Colisin de la mquina: deformidad del frente. Colisin del cuerpo: patrn de telaraa del parabrisas. Colisin de rganos: golpe/contragolpe del encfalo, lesiones de tejidos blandos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensin/flexin de la columna cervical. Por la apariencia en telaraa del parabrisas y la apreciacin del mecanismo de lesin, Usted debe mantener un alto ndice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden parecer algo dramticas, sin embargo lo que ms nos interesa es mantener la va area con estabilizacin de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia. Las lesiones por el volante ocurren ms frecuentemente al conductor sin cinturn de seguridad durante una colisin de frente. El conductor puede despus tambin impactarse contra el parabrisas. El volante es el arma ms letal del vehculo para el paciente sin cinturn, y cualquier grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto ndice de sospecha de lesiones de cara, cuello, trax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son el anillo y la columna o eje de la direccin (ver Figura 1-4). El anillo es de metal semirrgido cubierto de plstico y unido a un poste fijo e inflexible (un verdadero ariete del siglo veintiuno). Utilizando el concepto de las tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente:
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Figura 1-2 Colisiones secundarias en un CVM con desaceleracin.
Figura 1-3 Colisin Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por: parabrisas, volante y tablero.
Colisin de la mquina: deformidad del frente. Colisin del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada. Colisin de rganos: tatuaje traumtico de la piel. La colisin frontal es enteramente dependiente del rea del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentn, contusiones/equimosis del cuello anterior, tatuajes traumticos de la pared torcica y equimosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramticos, pero lo ms importante, pueden representar solo la punta del iceberg (tmpano de hielo). Las estructuras y rganos ms profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresin y por desplazamiento de la energa cintica. Los rganos que son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijacin ligamentosa son el arco artico, hgado, bazo, riones e intestinos. Con excepcin del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrgico. Las lesiones por compresin son comunes en pulmones, corazn, diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusin pulmonar, neumotrax, hernia diafragmtica (sonidos intestinales en el trax) o trax inestable. Considere una equimosis en la pared torcica como una contusin miocrdica que requiere monitoreo electrocardiogrfico. En conclusin, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras, muchas de las cuales estn ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar su ndice de sospecha. Tambin debe brindar esta informacin al mdico que recibe al paciente.
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Figura 1-4 Lesiones provocadas por el volante. Las lesiones por el tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturn de seguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del rea del cuerpo que se impacte. Lo ms frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sin embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-5): Aplicando el concepto de colisin dividido en tres eventos notar: Colisin de la mquina: deformidad del automvil. Colisin del cuerpo: deformidad/fractura del tablero. Colisin de rganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encfalo, flexin/ hiperextensin de columna cervical, trauma de rodilla. Las lesiones de cara, encfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusin del trax, el trauma de rodilla puede representar slo la punta del iceberg. Las rodillas por lo comn se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusin que se note sobre la rtula hasta una grave fractura compuesta de la rtula. Puede haber una franca luxacin de la rodilla. Adems, esta energa cintica puede transmitirse hacia la porcin proximal lo que resulta en una fractura de fmur o fractura/luxacin de cadera. En ocasiones la cadera se puede impactar contra el tablero, lo que resultar en fractura del acetbulo y tambin fractura de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto ndice de sospecha y siempre palpe los fmures, adems movilice delicadamente la pelvis y palpe la snfisis del pubis. Es ms comn que las colisiones por desaceleracin tengan colisiones secundarias por personas u objetos en la parte posterior del vehculo. Estos misiles secundarios pueden causar lesiones mortales.
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Figura 1-5 Lesiones provocadas por el tablero.
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COLISIN LATERAL
El mecanismo de la colisin lateral es similar a la colisin frontal, con la inclusin del desplazamiento lateral de energa (ver Figura 1-6). Aplicando el concepto de las tres colisiones, busque la presencia de lo siguiente: Colisin de la mquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto (conductor/pasajero). Colisin del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descansos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera). Colisin de rganos: no puede predecirse nicamente con la inspeccin externa; se deben considerar los rganos debajo de las zonas de lesin externa.
Figura 1-6 Colisin por impacto lateral. La mayora de las lesiones son ocasionadas por: intrusin de la puerta, descansos para los brazos, ventana lateral o poste de la puerta. Las lesiones ms comunes a buscar son: Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral. Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de msculos cervicales hasta la subluxacin con dficit neurolgico. Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto. Trax/abdomen: lesin debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturn de seguridad expulsado de su asiento.
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Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comnmente tienen fractura de pelvis, cadera o fmur. Las lesiones de trax varan desde lesiones de tejidos blandos hasta un trax inestable, contusin pulmonar, neumotrax o hemotrax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a rganos slidos y huecos. Las lesiones plvicas pueden incluir fractura/luxacin, ruptura de la vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel de la fuerza del impacto.
COLISIN POSTERIOR
Este tipo de colisiones conlleva un potencial alto de lesin de columna cervical (Ver Figura 1-7). En la forma ms comn de colisin por impacto posterior (por alcance), un auto estacionario es golpeado por otro que est en movimiento. Tambin, un automvil desplazndose a una velocidad menor puede ser impactado por detrs por otro desplazndose ms rpido. La aceleracin sbita produce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensin de la columna cervical si el respaldo de la cabeza no est ajustado adecuadamente. Si el respaldo del asiento se rompe y cae hacia el asiento trasero, existe una mayor probabilidad de lesin de la columna lumbar. Tambin puede haber una desaceleracin frontal rpida si el auto sbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentinamente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehculo as como deformidades en el interior, adems de la posicin del respaldo de la cabeza. Como se mencion, la posibilidad de lesin de columna cervical es grande (ver Figura 1-8). Tambin est alerta ante lesiones asociadas por desaceleracin.
Figura 1-7 Colisin Posterior (por alcance) En esta colisin existe un gran potencial de lesiones de cuello y espalda.
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Figura 1-8 Mecanismo de lesin de cuello en la colisin posterior.
COLISIN POR VOLCADURA

Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier direccin; por lo que la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-9). La posibilidad de lesiones por carga axial de la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben estn alertas ante pistas que indiquen que el automvil se volte (por ejemplo toldo o techo hundido, raspones, fragmentos y deformidad de los postes del toldo o techo). Existen ms lesiones letales en este tipo de accidentes porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados del automvil tienen 25 veces ms probabilidad de morir.
Figura 1-9 Colisin por Volcadura. Alto potencial de lesin. Involucra muchos mecanismos de lesin. Las vctimas no sujetadas frecuentemente son expulsadas.
COLISIN ROTACIONAL
El mecanismo rotacional se describe mejor con lo que ocurre cuando una parte del vehculo se detiene mientras que el resto del vehculo se mantiene en movimiento. Una colisin rotacional generalmente ocurre cuando un vehculo es golpeado en su parte lateral frontal o lateral trasera. Esto convierte el movimiento hacia adelante en un movimiento rotacional. El resultado es una combinacin de los mecanismos de impacto frontal e impacto lateral con las mismas posibilidades de lesiones de ambos mecanismos.
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SISTEMAS DE SUJECIN DE PASAJEROS

Los ocupantes que usan cinturn de seguridad tienen ms probabilidad de sobrevivir porque estn protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y estn sujetados para no salir expulsados del vehculo. Estos ocupantes, sin embargo, todava estn en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta de regazo del cinturn de seguridad se pretende que vaya a travs de la pelvis (crestas iliacas), no en el abdomen. Si el cinturn est en su lugar y la vctima sufre un choque por desaceleracin frontal, su cuerpo tender a plegarse como navaja (ver Figura 1-10). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el cinturn est colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresin que se producen cuando el cuerpo de dobla sbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la columna lumbar. El cinturn de restriccin en tres puntos o cinturn de seguridad cruzado sobre el pecho (ver Figura 1-11) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturn de regazo solo. El pecho y la pelvis estn asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no est asegurada, y por tanto el cuello todava est sujeto a fuerzas que pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de mdula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza el cinturn). El dao a rganos internos puede todava ocurrir debido al movimiento de rganos dentro del cuerpo. Al igual que los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducirn las lesiones en las vctimas de CVM en la mayora pero no en todas las situaciones. Las bolsas de aire estn diseadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleracin frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el trax en el momento del impacto. Esto es muy efectivo en la disminucin de las lesiones de cara, cuello y trax. An as debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente evaluado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, por lo que slo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea ms de un objeto est desprotegido despus de la colisin inicial. Las bolsas de aire no previenen los movimientos hacia abajo y por debajo, as que los conductores que estn extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeos y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturn de seguridad an cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones han mostrado recientemente que algunos conductores que aparentan no estar lesionados despus de un accidente por desaceleracin, tienen lesiones internas graves. Una pista de que el conductor puede tener una lesin interna es la condicin del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta pista puede pasar desapercibida porque la bolsa de aire desinflada cubre el volante. El examen de rutina del volante debe incluir una vista rpida del mismo al levantar la bolsa de aire (ver Figura 1-12). Muchos autos ahora estn equipados con bolsas de aire laterales en las puertas; algunos tienen bolsas que descienden del techo para proteger la cabeza, y por lo menos un tipo de auto tiene bolsas de aire debajo del tablero para proteger las piernas. Estos ofrecen una gran proteccin adicional.
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Existen peligros asociados con las bolsas de aire. Los conductores pequeos quienes deslizan el asiento a un punto muy cercano al volante, pueden sufrir graves lesiones cuando se infla la bolsa. Los infantes en asientos de seguridad que se colocan en el asiento delantero pueden sufrir lesiones severas debido a las bolsas de aire. En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisin y las pistas que sugieran la cantidad de energa cintica involucrada (deformidades del vehculo). Mantenga un alto ndice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas observaciones y pistas son esenciales para la atencin de calidad al paciente y deben ser informados tanto a la direccin mdica como al mdico que reciba al paciente.
Figura 1-10 Efecto de navaja plegable.
Figura 1-11 Bolsa de aire y sujecin en 3 puntos.
Figura 1-12 Levantar la bolsa de aire colapsada para ver si existe deformidad del volante.
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ACCIDENTES DE TRACTORES
Otra gran cantidad de vehculos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defunciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen bsicamente dos tipos de tractores: los de traccin en dos ruedas y los de traccin en las cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo que se vuelcan fcilmente (ver Figura 1-13). La mayora de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y aplasta al conductor. La mayora de las volcaduras (85%) son de lado, en stas es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrs, aunque menos comunes, ms frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesin por aplastamiento, y la gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos adicionales son las quemaduras qumicas por gasolina, diesel, fluido hidrulico o incluso cido de batera. Tambin son comunes las quemaduras trmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consiste en estabilizacin de la escena seguida rpidamente de una evaluacin primaria y reanimacin. La siguiente lista de verificacin se emplea para estabilizar la escena: 1. El motor est apagado? 2. Las ruedas traseras estn aseguradas? 3. Se ha atendido la condicin del combustible y el riesgo de incendio? Mientras se revisa a la vctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identificarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del tractor de traccin en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centmetros (10 pulgadas) por arriba y 60 centmetros (24 pulgadas) por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de traccin de cuatro ruedas est ms cerca de la lnea media de la mquina. Debido a que los tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difcil de determinar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesin por aplastamiento. Debido al peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que el conductor dure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caer en shock profundo mientras el peso del tractor es retirado (efecto similar cuando se desinfla sbitamente el pantaln neumtico antishock). El manejo rpido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios especiales en levantamiento de maquinaria pesada as como de un buen manejo del trauma.
Figura 1-13 Accidentes de tractor.
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COLISIONES DE VEHCULOS PEQUEOS

Otros vehculos pequeos que caen dentro de la categora de lesiones por movimiento son las motocicletas, los vehculos para todo terreno, los vehculos acuticos y las motos para nieve. Los operadores de estas mquinas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tienen dispositivos de sujecin. Cuando el operador sufre una colisin frontal, lateral, posterior o volcadura, sus nicas formas de proteccin son las siguientes: 1. Empleo de maniobras evasivas 2. Uso de casco 3. Ropa de proteccin (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas) 4. Usar el vehculo para absorber la energa cintica (por ejemplo arrastrar, deslizar o acostar una motocicleta) MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen un casco protector. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta involucrado en un choque es como el conductor expulsado de un vehculo. Las lesiones dependen en parte de la anatoma que ha sido expuesta a la energa cintica. Debido a la falta de proteccin que ofrece una cabina, existe una alta frecuencia de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o autos. Nuevamente, el estndar ptimo de la atencin prehospitalaria lo constituyen un alto ndice de sospecha, la apreciacin de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehculo), la identificacin de la situacin de cargar y llevar y los protocolos estrictos de soporte vital bsico en trauma (BTLS). VEHCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT se disearon para atravesar terrenos sinuosos. Inicialmente fueron usados por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, algunas gentes vieron a los VTT como juguetes de alta velocidad. El uso irresponsable, lamentablemente ha ocasionado un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes, con frecuencia entre los muy jvenes (ver Figura 1-14). Los dos diseos bsicos son los de tres (ya no se producen y son muy raros) y los de cuatro ruedas. El diseo de cuatro ruedas ofrece una razonable estabilidad y manejo, pero el de tres ruedas tiene un centro de gravedad alto y una predisposicin a volcarse al realizar un viraje muy cerrado. Los cuatro mecanismos ms frecuentes son: 1. Volcadura del vehculo. 2. Cada del conductor o pasajero. 3. Desaceleracin frontal del conductor por impacto del vehculo contra un objeto estacionario. 4. Impacto de la cabeza o extremidades del conductor o pasajero al pasar muy cerca de objetos estacionarios (rboles).
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Figura 1-14 Los vehculos para todo terreno no son para nios.
Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatmicas que se impactaron. Las lesiones ms frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones seas graves involucran clavculas, esternn y costillas. Mantenga una alta sospecha de lesin de cabeza o de columna vertebral. VEHCULOS ACUTICOS: El uso de vehculos acuticos se ha popularizado en las actividades recreativas acuticas. La tasa de lesiones tratadas en las salas de emergencia se ha incrementado de forma importante. Estos vehculos estn diseados de manera que el conductor se encuentra sentado, de pie o arrodillado, con uno o ms pasajeros ubicados detrs del conductor. Estos vehculos alcanzan grandes velocidades muy rpidamente. El mecanismo de lesin potencial es muy similar al de los VTT. Las volcaduras a alta velocidad con impacto en el agua, producen los mismos patrones potenciales de lesin. Las colisiones con otros vehculos producen patrones de lesin similares a los encontrados en colisiones de motocicletas contra automviles. Cuando los pasajeros de los asientos posteriores se caen o cuando el conductor se cae hacia atrs a gran velocidad y se produce un impacto contra el agua (regin gltea), pueden producirse lesiones rectales y vaginales. La posibilidad de ahogamiento (an con el empleo de dispositivos personales de flotacin) es siempre un peligro. Recuerde que el agua no es tan blanda cuando el cuerpo se impacta a gran velocidad, por lo tanto se debe evaluar y tener el mismo ndice de sospecha como cuando se trata de cualquier otro evento de alta energa. MOTOS PARA NIEVE: Las motos para nieve se usan tanto como vehculos recreativos como vehculos de trabajo. La moto para nieve tiene poca altura y un centro de gravedad ms bajo. Las lesiones comunes con este vehculo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcaduras son un poco ms comunes, y ya que el vehculo es usualmente ms pesado que los VTT, las lesiones por aplastamiento se ven ms frecuentemente. Nuevamente, el patrn de lesin depende de la parte del cuerpo que est involucrada directamente. Est alerta ante la posibilidad coexistente de hipotermia. Una lesin comn con las motos de nieve es la lesin del ahorcado o de tendedero de ropa que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Est pendiente de lesiones de columna cervical ocultas y del compromiso potencial de la va area.
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Captulo Uno
LESIONES EN PEATONES: El peatn golpeado por un vehculo casi siempre sufre de lesiones internas as como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehculo viaja a baja velocidad. La masa del vehculo es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transferencia de alta energa. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismos de lesin. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energa golpea el suelo o algn otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, adems de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (capota) y despus el piso. Los nios son ms pequeos as que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatn-automvil, est preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.
CADAS
El mecanismo en las cadas es la desaceleracin vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres factores que deben ser identificados e informados a la direccin mdica. Estos son: 1. Distancia de la cada 2. Regin anatmica impactada 3. Superficie de impacto Los principales grupos expuestos a cadas son los adultos y los nios menores de 5 aos. En los nios, las cadas afectan ms comnmente a los varones y ocurren con ms frecuencia en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con mltiples ocupantes. Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisin, pasamanos y barandillas defectuosos y la curiosidad asociada a este grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en cadas de los nios porque la cabeza es la parte ms pesada y la que primero se impacta. Las cadas en los adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las cadas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. Generalmente, los adultos intentan caer sobre sus pies, por lo que sus cadas son ms controladas. Al caer de esta manera, la vctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrs sobre sus glteos y sus manos estiradas. Esta clsica cada de salto del amante o salto de Don Juan ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-15): 1. Fracturas de pies o piernas 2. Lesiones de la cadera y/o pelvis 3. Carga axial en la columna lumbar y cervical 4. Fuerzas de desaceleracin vertical hacia los rganos 5. Fractura de Colles de la mueca
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Mientras mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesin. Sin embargo, no se deje engaar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en cadas de poca altura. La densidad de la superficie (concreto, aserrn, tierra, etc.) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio, una escalera, piso de piedra, etc.) tambin influyen en la probabilidad de que la lesin sea de consideracin. Informe a la direccin mdica la distancia de la cada y la superficie de impacto adems de cualquier otra situacin que se considere pertinente.
Figura 1-15 Carga axial.
LESIONES PENETRANTES
Numerosos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varan desde las hojas de las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extraos propulsados por las podadoras de csped. La mayora de estos objetos arrojados a gran velocidad son capaces de penetrar el trax o el abdomen. Sin embargo, las formas ms comunes de lesiones penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos (armas blancas) y armas de fuego. La gravedad de una lesin por cuchillo (arma blanca) depende del rea anatmica penetrada, la longitud de la hoja y el ngulo de penetracin (ver Figura 1-16). Recuerde que una herida penetrante en el abdomen superior puede causar lesin de rganos torcicos y las lesiones penetrantes por
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debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas por arma blanca o punzantes (cuchillos o navajas) que todava estn incrustadas es no retirar el cuchillo o navaja. La mayora de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, rifles y escopetas. Los factores importantes a considerar son el tipo de arma, calibre y la distancia desde la cual fue disparada. Sin embargo, recuerde que se debe tratar al paciente y la herida , y no el arma. Figura 1-16 Herida por cuchillo (punzocortante).
Las lesiones al nivel de los pezones o inferiores con frecuencia penetran el abdomen.
BALSTICA DE LAS HERIDAS

Debido a que la energa cintica (energa cintica = masa multiplicada por la velocidad2) producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revlveres) y algunos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por las armas de alta velocidad como lo son los rifles militares. Las armas de baja velocidad son ciertamente tambin capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del rea anatmica impactada. Ms civiles mueren a consecuencia de balas a baja velocidad porque son disparadas con armas de baja velocidad. Todas las heridas por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presin hidrosttica. Este factor por s solo puede aumentar la lesin. Los factores que contribuyen al dao tisular incluyen: 1. Tamao del proyectil. Mientras ms grande sea la bala, mayor la resistencia, y ms grande el trayecto. 2. Deformidad del proyectil. La punta hueca y la punta suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una mayor superficie involucrada. 3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie. 4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto ms ancho de destruccin. 5. Desviacin u Oscilacin (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie ms grande frente a los tejidos.
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La herida se compone de tres partes: 1. Herida de entrada. Generalmente ms pequea que la de salida; puede tener bordes negruzcos o quemados si la bala fue disparada a corta distancia. 2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentacin del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es ms grande y tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-17). 3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesin principalmente por dao tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de alta velocidad producen dao por contacto tisular y transferencia de la energa cintica a los tejidos adyacentes (ver Figuras 1-18 y 1-19). El dao se relaciona con: a) Ondas de choque. b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el dimetro de la bala y crea inmensas presiones tisulares. c) Pulsacin de la cavidad temporal, la cual crea cambios de presin en los tejidos adyacentes.
Generalmente el dao producido es proporcional a la densidad del tejido. Los rganos de alta densidad como el hueso y el hgado estn expuestos a ms dao que los rganos menos densos como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha penetrado al cuerpo, su trayecto no siempre ser en lnea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de arma de fuego en la cabeza, trax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal que haya recibido un impacto de bala mientras vesta un chaleco protector antibalas debe ser manejado con precaucin y se debe estar pendiente de la posibilidad de contusin cardiaca o de otros rganos. En las heridas por escopeta, la lesin est determinada por la energa cintica al momento del impacto, la cual est influenciada por:
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1. Plvora. 2. Tamao de las municiones (perdigones o postas). 3. Dimetro de la boca del can. 4. Distancia al blanco. La velocidad y la energa cintica se disipan rpidamente conforme se recorre la distancia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tena de inicio a nivel del can.
Figura 1-17
Comparacin de heridas de entrada y salida.
Figura 1-18 Comparacin de lesiones de alta y baja velocidad.
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Figura 1-19 Ejemplo de lesin de alta velocidad en el muslo.
LESIONES POR EXPLOSIN

Las lesiones por explosin ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista es ahora no solo comn sino mundial, el manejo de las lesiones por explosin debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS. El mecanismo de lesin por explosin se debe a tres factores: 1. Primario: explosin inicial u onda expansiva 2. Secundario: la vctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de la explosin 3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los rganos que contienen aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpnica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotrax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar mbolos de aire que pueden manifestarse con sntomas extraos del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gstricas hasta una ruptura franca (ver Figuras 1-20 y 1-21). Siempre sospeche de lesin pulmonar en una vctima de lesin por explosin. Las lesiones debidas a los factores secundarios pueden ser penetrantes o contusas, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas en la vctima expulsada desde un automvil.
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Figura 1-20
Lesiones por Explosin.
Figura 1-21 Lesin terciaria al chocar contra un muro debido al impulso que provoc la explosin.
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RESUMEN
El trauma es la enfermedad ms grave que afecta a la gente joven. Ser un rescatador es de las ms importantes profesiones, pero requiere una gran dedicacin y entrenamiento continuo. El servicio a los pacientes que han sufrido un trauma severo requiere una atencin especial a los detalles y un cuidadoso manejo del tiempo. El trabajo en equipo es esencial, ya que muchas acciones ocurren al mismo tiempo. En la escena de una lesin, existen ciertos pasos importantes que se realizarn antes comenzar la atencin del paciente. El no realizar una Valoracin de la Escena lo colocar a usted y al paciente en peligro y puede ocasionar que no anticipe lesiones graves que el paciente haya tenido. Debe tomar las precauciones apropiadas del ASC, valorar la escena en busca de peligros y determinar la necesidad (y solicitar) de refuerzos o equipos especiales. Luego debe evaluar el nmero total de pacientes e iniciar los protocolos apropiados si existen ms pacientes que el equipo de emergencias pueda manejar. Usted debe identificar el mecanismo de lesin y considerarlo como parte del manejo integral del paciente traumatizado. Qu sucedi? Qu tipo de energa fue aplicada? Cunta energa fue transmitida? Qu parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algn CVM, debe considerar las caractersticas del choque as como la evaluacin del interior y exterior del vehculo en busca de daos. Los accidentes con tractores requieren de estabilizacin cuidadosa de la mquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las cadas requieren la identificacin de la altura, superficie de impacto y la posicin del paciente al momento del impacto. Las heridas por arma blanca (apualamientos) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento as como del ngulo con que entr al cuerpo. Cuando evale a una vctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada. La informacin relacionada al evento de alta energa (por ejemplo cadas, dao al vehculo) tambin es importante para el mdico de urgencias. Asegrese no slo de anotar sus hallazgos sino tambin de dar un reporte verbal a su llegada al mdico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este conocimiento y un alto ndice de sospecha, le podr dar al paciente la mayor probabilidad de sobrevivir.
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Captulo Uno
BIBLIOGRAFA
1. Branche, C. M., J.M. Conn y J. L. Annest. Personal Watercraft-Related Injuries. JAMA, Vol. 278, No. 8 (Agosto 1997), pp. 663-665. 2. Greenberg, M. I. Falls from Heights, Journal of the American College of Emergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300301. 3. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanical Human Tolerance, Society of Automotive Engineers, Technical paper No. 80098, Febrero 1980. 4. McSwain, N. E., Jr. Kinematics of Penetrating Trauma, Journal of Pre-Hospital Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13. 5. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 5ta. Ed., pp. 28-61, Akron, Ohio: Mosby Inc., 2003. 6. National Highway Traffic Safety Administration. Occupant Protection Facts. Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S. Department of Transportation, Junio 1989.
Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P., John T. Stevens, EMT-P y Leon Charpentier, EMT-P
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Describir los pasos en la evaluacin y el manejo del trauma. 2. Describir la Evaluacin Inicial y explicar cmo se relaciona con la Revisin Rpida de Trauma y la Exploracin Enfocada de BTLS. 3. Describir cundo puede interrumpirse la Evaluacin Inicial. 4. Describir cundo deben hacerse las intervenciones crticas y dnde realizarlas. 5. Identificar cules pacientes tienen condiciones crticas y cmo deben manejarse. 6. Describir la Exploracin Detallada. 7. Describir la Exploracin Continua.
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Captulo Dos
EVALUACIN DEL TRAUMA

La evaluacin del paciente de trauma de BTLS tiene concordancia con los lineamientos de evaluacin de pacientes del Departamento de Transportacin de los Estados Unidos (US DOT). La antigua Evaluacin Primaria de BTLS ha sido ligeramente modificada para hacerla ms flexible y para enfocarse en las lesiones que amenazan la vida. Los pacientes con trauma en una zona enfocada o localizada (limitada a cierta regin del cuerpo) o con mecanismos de lesin no significativos no requieren una evaluacin tan completa como lo indicaba la antigua Evaluacin Primaria de BTLS. La nueva Evaluacin Primaria de BTLS es una combinacin de la Valoracin de la Escena, la Evaluacin Inicial (que es igual para todos los pacientes), y la Revisin Rpida de Trauma o la Exploracin Enfocada (dependiendo de la situacin). La Exploracin Detallada es igual que la vieja Evaluacin Secundaria de BTLS y la Exploracin Continua es igual la vieja Reevaluacin de BTLS. La Evaluacin Inicial es una muy breve revisin del nivel de consciencia (NDC) y de los ABCs para priorizar al paciente y para determinar si existen condiciones que ponen en peligro la vida del paciente de forma inmediata. El propsito de la Revisin Rpida de Trauma de BTLS es encontrar todas las lesiones que amenazan la vida y determinar si el paciente debe transportarse de inmediato. La Revisin Rpida de Trauma de BTLS difiere de la Exploracin Detallada (Evaluacin Secundaria) en que sta ltima es una evaluacin de todas las lesiones, no slo las que amenazan la vida. Al paciente con la ms mnima lesin se le har una Evaluacin Inicial antes de concentrarse sobre la lesin menor. A los pacientes crticos se les realizar una exploracin ms completa, pero en cada caso la evaluacin comenzar de la misma manera (Evaluacin Inicial). La Valoracin de la Escena sentar las bases para cmo realizar el resto de la Evaluacin Primaria de BTLS. Si existe un mecanismo de lesin generalizado y peligroso (choque vehicular, cada de altura, etc.) o si el paciente est inconsciente, se deber ir de la Evaluacin Inicial directamente a la Revisin Rpida de Trauma de BTLS. Luego se realizarn las intervenciones, el transporte y posiblemente una Exploracin Detallada en camino al hospital. Si existe un mecanismo de lesin enfocado y peligroso que sugiere una lesin aislada (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el trax, etc.) se realizar una Evaluacin Inicial pero la Exploracin Enfocada se limitar a la zona de lesin. No se requiere una Revisin Rpida de Trauma de BTLS. Posteriormente efectuar las intervenciones, el transporte y posiblemente una Exploracin Detallada o Continua. Si no existe una amenaza para la vida en el mecanismo de lesin (herida de bala en dedo gordo del pie) se har la Evaluacin Inicial y si resulta normal, se proceder directamente a la Exploracin Enfocada con base en la queja o malestar principal del paciente. No ser necesaria la Exploracin Detallada. Para aprovechar al mximo el tiempo, la evaluacin y manejo prehospitalario del paciente de trauma se divide en cinco pasos, donde cada uno de los pasos contiene ciertas prioridades (ver Figura 2-1). Estas prioridades son la base de la atencin del trauma.
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Figura 2-1 Pasos en la evaluacin y manejo del paciente de trauma (mediante el plan de prioridades).
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Captulo Dos
EVALUACIN DEL PACIENTE CON EL PLAN DE PRIORIDADES

Valoracin de la Escena y Preparacin para la Evaluacin y Manejo del Paciente Valoracin de la Escena: La valoracin de la escena del trauma comienza con ciertas acciones antes de acercarse al paciente. No se puede enfatizar lo suficiente que la no realizacin de las acciones preliminares puede poner en riesgo su vida y la del paciente. Realice la Valoracin de la Escena como se describi en el Captulo 1. Lleve consigo a la escena el equipo mdico esencial. El paciente crtico no tendr tiempo disponible para que usted regrese al vehculo por el equipo necesario. Recuerde cambiarse de guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre ser necesario para la atencin de pacientes de trauma: 1. Equipo de proteccin personal (ver Captulos 1 y 22). 2. Tabla larga con cintas de sujecin y dispositivo inmovilizador de cabeza. 3. Collarn cervical rgido para extraccin de tamao apropiado. 4. Equipo para va area (equipos o secciones separadas para pacientes adultos y peditricos). a. Oxgeno. b. Equipo para vas areas y para intubacin. c. Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla (BVM). d. Equipo de succin (aspiracin). 5. Equipo o Botiqun de trauma (equipos separados para pacientes adultos y peditricos). a. Compresas y vendas para ayudar al control de hemorragias. b. Equipo de descompresin pleural. c. Baumanmetro (Esfigmomanmetro, Tensimetro). d. Estetoscopio. Evaluacin y Manejo del Paciente Como lder del equipo usted debe enfocarse en la rpida evaluacin del paciente. Todas las decisiones de tratamiento requieren que usted haya identificado las condiciones que amenazan la vida. La experiencia nos ha enseado que la mayora de los errores ocurren porque el lder del equipo se detiene a realizar intervenciones y olvida efectuar parte de la evaluacin. Si tienen que hacerse las intervenciones, se deben delegar a otros miembros del equipo de atencin mientras se contina con la evaluacin. Recuerde que una vez que se inicia la Evaluacin Primaria de BTLS, nada debe interrumpirla, excepto el manejo de la obstruccin de la va area o el paro cardiaco (el paro respiratorio o la disnea pueden ser manejados por el Rescatador 2 mientras se contina con la Evaluacin Inicial). En los pacientes crticos la meta debe ser tener tiempos en la escena de 5 minutos o menos.
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Evaluacin Inicial El propsito de la Evaluacin Inicial es priorizar al paciente y determinar la existencia de condiciones que de inmediato amenazan la vida. La informacin obtenida en este paso se utiliza para tomar decisiones acerca de intervenciones crticas y el tiempo para el transporte. Una vez que se ha determinado que es seguro acercarse al paciente, la evaluacin deber realizarse de forma rpida y ordenada (la Evaluacin Inicial y la Revisin Rpida de Trauma deben efectuarse en menos de 2 minutos). Al comenzar la evaluacin, deber dirigir a que el Rescatador 2 (quien debe tener el collarn cervical y el equipo para va area) estabilice el cuello del paciente (si es necesario) y que asuma la responsabilidad sobre la va area. El Rescatador 3 colocar la tabla larga y el equipo de trauma (mochila o botiqun) al lado del paciente mientras usted procede con la exploracin. Este enfoque de equipo optimiza al mximo el tiempo y permite realizar de forma rpida la Evaluacin Inicial sin que usted mismo tenga que efectuar intervenciones sobre la va area, lo que ocasionara interrupciones en el proceso. Impresin General del Paciente al Acercarse: Usted ya ha valorado la escena, ha determinado el nmero total de pacientes y ha iniciado los protocolos para el manejo de mltiples vctimas si existen ms pacientes que el equipo pueda manejar (ver Captulo 1). Basndose en el triage inicial comience primero con la evaluacin de los pacientes con lesiones ms severas. Al acercarse, note la edad aproximada del paciente, el sexo, el peso y su apariencia general. Los pacientes en los extremos de la vida tienen un riesgo mayor (los muy jvenes o muy viejos). Las pacientes femeninas pueden estar embarazadas. Observe la posicin del paciente, tanto la corporal como su ubicacin en relacin con el medio que le rodea. Note si presenta actividad alguna (si est consciente de sus alrededores, si presenta ansiedad o alguna alteracin obvia, etc.). Presenta obvias lesiones importantes o un sangrado profuso?. Su observacin del paciente en relacin con la escena y el mecanismo de lesin le ayudarn a priorizar al paciente. Evaluacin del Nivel de Consciencia Inicial mientras se logra la Estabilizacin de la Columna Cervical: La evaluacin comienza de inmediato, incluso si el paciente es sujeto de un procedimiento de extraccin (extricacin). El lder del equipo debe intentar aproximarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara, para que el paciente no tenga que voltear la cabeza para verlo). Si existe un mecanismo de lesin que sugiera una lesin espinal, de inmediato el segundo rescatador de manera suave pero firme, estabiliza el cuello en una posicin neutral. Tal vez se requiera que inicialmente el lder del equipo estabilice el cuello si no existe otro rescatador disponible en ese momento. Si la cabeza o el cuello se sostienen en una posicin angulada y el paciente se queja de dolor al intentar la alineacin, se deber entonces estabilizar en la posicin en la que se encontr. Lo mismo se aplica para el paciente inconsciente en quien se le sostiene al cuello hacia un lado y no presenta movimiento cuando se intenta enderezarlo. El rescatador que estabiliza el cuello no deber soltarlo hasta que sea relevado o se le aplique al paciente un dispositivo apropiado para restriccin de movimientos. El lder del equipo deber verbalizar su nombre al paciente, decirle que se encuentra all para ayudarle y adems preguntarle qu fue lo que sucedi. Las respuestas del paciente proporcionarn informacin inmediata acerca del estado de la va area y del nivel de consciencia. Si el paciente responde apropiadamente a las preguntas se puede asumir que la va area est abierta y que el nivel de consciencia es normal. Si las respuestas no son apropiadas (inconsciente, despierto pero confundido)
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Captulo Dos
tenga en mente el nivel de consciencia mediante la escala AVDI (ver Tabla 2-1). Cualquier calificacin debajo de la A desencadena una bsqueda sistemtica de las causas durante la Revisin Rpida de Trauma.
Evaluacin de la Va Area: Si el paciente no puede hablar o est inconsciente, deber continuar con una evaluacin ms cuidadosa de la va area. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. El lder del equipo o el Rescatador 2 debe posicionar la va area segn se requiera. Debido al peligro siempre latente de una lesin espinal, nunca se deber extender el cuello para abrir la va area en el paciente de trauma. Si hay obstruccin de la va area (apnea, ronquidos, gorgoteos, estridor) se utilice un mtodo apropiado (reposicionar, barrer, succionar) para abrirla inmediatamente (ver Figura 2-2). La falta de una va area permeable es una de las dos razones para interrumpir la Evaluacin Primaria. Si el simple posicionamiento y la succin no permeabilizan la va area de forma adecuada o si el paciente presenta estridor, entonces se requerirn inmediatamente tcnicas avanzadas para el manejo de la va area.
Figura 2-2 Apertura de la va area mediante el levantamiento mandibular. Se mantiene la estabilizacin alineada mientras se empujan los ngulos de la mandbula con los pulgares.
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Evaluacin de la Respiracin: Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Si el paciente est inconsciente, coloque su oreja sobre la boca el paciente para que pueda juzgar tanto la frecuencia como la profundidad de las ventilaciones (volumen tidal o corriente - ver Captulo 4). Vea el movimiento del trax (o del abdomen), escuche el sonido del movimiento del aire y sienta, tanto el movimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del trax con una mano. Note si el paciente utiliza msculos accesorios para poder respirar. Si la ventilacin es inadecuada (menos de 10 por minuto o muy superficial), el Rescatador 2 debe iniciar de inmediato la asistencia ventilatoria, utilizando sus rodillas para restringir el movimiento del cuello del paciente y de esta manera tener libres las manos para aplicar oxgeno o para asistir las ventilaciones con un dispositivo de BVM (ver Figura 23). Cuando se asista o se provea ventilaciones asegrese de que el paciente no slo reciba una frecuencia adecuada de ventilaciones (ver Tabla 2-2) sino que tambin reciba un volumen adecuado. Todos los pacientes que respiran con rapidez deben recibir oxgeno suplementario a flujo alto. Como regla general, todos los pacientes con trauma multi-sistmico tambin deben recibir altos flujos de oxgeno suplementario.
Figura 2-3 Restriccin de movimientos del cuello con las rodillas.
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Captulo Dos
Evaluacin de la Circulacin: Tan pronto como se haya asegurado la permeabilidad de la va area y una adecuada ventilacin deber notarse la frecuencia y la calidad de los pulsos en la mueca (braquial en el infante). La revisin de los pulsos en el cuello no es necesaria si el paciente est despierto y alerta o si existe un pulso perifrico palpable. Rpidamente note si la frecuencia es muy lenta (<60 en el adulto) o muy rpida (>120), adems de evaluar la calidad (filiforme, fuerte, dbil, irregular). Si los pulsos estn ausentes en el cuello, inicie de inmediato la RCP (a menos que exista un trauma contuso masivo) y prepare al paciente para el transporte inmediato. Esta es la otra razn para interrumpir la Evaluacin Primaria. En la mueca tambin debe notar el color, la temperatura y la condicin de la piel (y el llenado o relleno capilar en infantes o nios pequeos). Una piel plida, fresca o fra, y pegajosa, con un pulso radial filiforme y una disminucin del nivel de consciencia (NDC) son los mejores indicadores tempranos de una disminucin en la perfusin (shock). Asegrese que cualquier hemorragia ha sido controlada (indique al Rescatador 3 que haga esto). La mayora de las hemorragias pueden detenerse mediante presin directa o con vendajes de presin. Las frulas neumticas (inflables) o el pantaln neumtico antishock (MAST) pueden usarse para taponar el sangrado. Los torniquetes rara vez se usarn. En el pasado se haba enseado que cuando un apsito se empapa de sangre, se debe colocar otro apsito encima del anterior, pero la realidad es que en algunos casos esto slo provoca un sangrado mayor. Si un apsito o compresa se empapa de sangre, retrelo y vuelva a colocar otro una vez para asegurarse que se est colocando una presin directa sobre el sitio del sangrado. Es importante reportar al mdico que recibe en la sala de urgencias la presencia de un sangrado abundante en la escena. Nunca utilice pinzas para detener el sangrado ya que esto puede ocasionar dao a otras estructuras (junto a las arterias corren nervios). Revisin Rpida de Trauma o Exploracin Enfocada La alternativa entre la Revisin Rpida de Trauma o la Exploracin Enfocada depende del mecanismo de lesin y/o de los resultados de la Evaluacin Inicial. Si existe un mecanismo de lesin generalizado y peligroso (choque vehicular, cada de altura, etc.) o si el paciente est inconsciente, se deber realizar la Revisin Rpida de Trauma de BTLS. Si existe un mecanismo de lesin enfocado y peligroso que sugiera una lesin aislada (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el trax, etc.) se deber realizar la Exploracin Enfocada limitndose a la regin donde se encuentra la lesin. Si no hay un mecanismo significativo de lesin (cada de una piedra sobre el pie) y la Evaluacin Inicial fue normal (alerta y sin antecedente de prdida de la consciencia, respira normalmente, el pulso radial es menor a 120, no se queja de disnea ni de dolor torcico, abdominal o plvico) se puede ir directamente a la Exploracin Enfocada y basarse en la queja o malestar principal del paciente. Si identifica un paciente prioritario, se tiene que determinar la causa de los hallazgos anormales y etiquetar al paciente como de Cargar y Llevar. Usted ha identificado un paciente prioritario si:
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1. Se encuentra un mecanismo de lesin peligroso 2. Tiene antecedentes de: a. Prdida de la consciencia b. Dificultad respiratoria c. Dolor severo de cabeza, cuello o torso 3. En la Evaluacin Inicial se encuentran anormalidades como: a. Alteracin del estado mental b. Dificultad respiratoria c. Perfusin anormal d. Es de un grupo de alto riesgo (muy joven, edad avanzada, enfermo crnico, etc.)
REVISIN RPIDA DE TRAUMA

Exploracin de la Cabeza, Cuello, Trax, Abdomen, Pelvis y Extremidades: Esta es una breve exploracin para identificar todas las lesiones que amenazan la vida (si el tiempo lo permite despus se realizar una exploracin detallada). Se debe obtener el historial SAMPLE (ver Tabla 23) conforme se realiza la revisin. Usted es la nica persona que ver la escena del accidente y tal vez sea la nica persona que pueda obtener los antecedentes. Muchos pacientes que inicialmente estn alertas, pierden la consciencia antes de llegar al hospital. Usted no slo est realizando intervenciones para entregar un paciente vivo al hospital, sino que debe ser el detective que identifica lo que sucedi y el por qu. Preste atencin especial a la queja o molestia principal as como a los eventos que precedieron el incidente (la S y la E del historial SAMPLE). Los sntomas del paciente pueden sugerir otras lesiones y esto afectar cualquier exploracin futura. Es importante conocer lo ms posible acerca del mecanismo de lesin (Usaba cinturn de seguridad? De qu altura fue la cada? Qu ocasion la cada?). Busque indicios de una lesin grave tal como el antecedente de prdida de la consciencia, dificultad respiratoria o de dolor en el cuello, espalda, trax, abdomen o pelvis. Evale brevemente (vea y sienta) la cabeza y el cuello en busca de lesiones y observe si las venas del cuello estn aplanadas o distendidas y si la trquea se encuentra en la lnea media. En este momento puede colocar un collarn de extraccin. Nota: Si el lder del equipo eligi estabilizar el cuello, este es el momento para transferir sta tarea a otro miembro del equipo.
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Captulo Dos
Ahora vea, sienta y escuche el trax. Observe si existen movimientos asimtricos o paradjicos. Note si las costillas se elevan con la respiracin o si slo existe respiracin diafragmtica. Busque signos de trauma contuso o heridas abiertas. Sienta si existe dolor al tacto (dolor a la palpacin), inestabilidad y crepitacin (TIC). Ahora escuche para determinar si los ruidos respiratorios estn presentes y si son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en el trax lateral cerca del cuarto espacio intercostal en la lnea axilar media en ambos lados. Si los ruidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un lado), se deber percutir el trax para determinar si el paciente slo est realizando un mecanismo de inmovilizacin o ferula (defensa) debido a la presencia de dolor o si existe un neumotrax o hemotrax presente. Si se encuentran alteraciones durante la exploracin del trax (herida abierta torcica, trax inestable, neumotrax a tensin, hemotrax) se debe delegar la intervencin apropiada (sellar una herida abierta, estabilizar un segmento inestable, descomprimir un neumotrax a tensin). Identifique de manera rpida los ruidos cardiacos para que tenga un parmetro de referencia por si se presentan cambios, como por ejemplo ruidos cardiacos velados o apagados en intensidad. Descubra rpidamente al paciente y observe el abdomen (distensin, contusiones, heridas penetrantes) y palpe con suavidad el abdomen en busca de dolor al tacto (dolor a la palpacin), resistencia muscular y rigidez. Revise la pelvis. Busque si hay deformidades o heridas penetrantes. Palpe en busca de dolor, inestabilidad y crepitacin, y con suavidad presione sobre la snfisis del pubis y hacia dentro sobre ambas crestas iliacas. Si la pelvis se encuentra inestable, !no vuelva a revisarla. Explore las extremidades. Evale ambos muslos buscando deformidades y palpando en busca de TIC. Recuerde que las facturas bilaterales de fmur puede producir una prdida importante de sangre suficiente como para amenazar la vida. Busque otras lesiones obvias o deformidades en los brazos y piernas. Note si el paciente puede mover los dedos de las manos y los pies antes de transferirlo a la tabla larga. En este momento, transfiera al paciente a la tabla larga, revisando la espalda mientras realiza la maniobra de rodamiento. Si el paciente tiene inestabilidad de la pelvis o fracturas bilaterales de fmur, utilice una camilla tipo cuchara (esptula) para evitar un dao mayor (ver Figura 2-4) y poder transferir al paciente a la tabla larga (camilla de trauma). En este momento usted ya tiene suficiente informacin para determinar una situacin crtica de trauma que deber transportarse de inmediato al hospital (cargar y llevar). Si se trata de una situacin crtica de trauma, transporte de inmediato y obtenga los signos vitales basales y el resto del historial SAMPLE en camino al hospital. Si existe alteracin del estado mental, realice una breve exploracin neurolgica para identificar un posible incremento en la presin intracraneal (PIC). Esta revisin deben incluir las pupilas, la Escala de Coma de Glasgow y los signos de herniacin cerebral (ver Captulo 10). Tambin deben buscarse dispositivos de alerta mdica. La lesin craneal, el shock y la hipoxia no son las nicas causas de alteracin del estado mental; piense en causas no traumticas como hipoglucemia y sobredosis de drogas o alcohol. En este momento resulta til medir la glucosa mediante una cinta diagnstica (pinchando un dedo).
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Figura 2-4 Camilla tipo cuchara (esptula) para la transferencia de pacientes a quienes no se les debe realizar una maniobra de rodamiento.
INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE

Al concluir la Evaluacin Inicial y la Revisin Rpida de Trauma ya se tiene suficiente informacin como para determinar si se trata de una situacin crtica. Los pacientes con situaciones crticas de trauma se transportan de inmediato. La mayora de los tratamientos se efectuarn durante el transporte. Para decidir si el paciente pertenece en la categora de cargar y llevar se debe determinar si tiene cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones crticas: 1. La Evaluacin Inicial muestra: a. Alteracin del estado mental b. Respiracin anormal c. Circulacin anormal (shock o hemorragia no controlada)
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Captulo Dos
2. Signos encontrados durante la Revisin Rpida de Trauma o condiciones que rpidamente pueden producir un estado de shock: a. Exploracin anormal del trax (trax inestable, herida abierta, neumotrax a tensin, hemotrax) b. Abdomen distendido y doloroso c. Inestabilidad de la pelvis d. Fracturas bilaterales de fmur 3. Mecanismo significativo de lesin y/o pobre estado de salud del paciente. Al considerar los mecanismos, la edad, la apariencia general, las enfermedades crnicas, etc., se debe decidir si el paciente se encuentra en un riesgo mayor de lo que la evaluacin primaria sugiere. Esto se relacionar ms con la decisin de hacia dnde transportar al paciente (centro de trauma o al hospital ms cercano) que con la decisin de cargar y llevar, pero se trata de un recordatorio para enfatizar que habr ms consideraciones aparte de la exploracin fsica. Si el paciente presenta una de las condiciones crticas mencionadas arriba, despus de la Revisin Rpida de Trauma o de la Exploracin Enfocada se proceder a llevarlo de inmediato a la ambulancia y transportarlo rpidamente a la unidad mdica ms apropiada. Cuando exista la duda es mejor transportar de manera temprana. Existen slo unos cuantos procedimientos que se efectan en la escena y estos pueden delegarse a los miembros del equipo de atencin durante la Evaluacin Primaria de BTLS. 1. Manejo inicial de la va area 2. Asistencia de la ventilacin 3. Administracin de oxgeno 4. Inicio de la RCP 5. Control de hemorragias externas importantes o mayores 6. Sellado de heridas abiertas de trax (succionantes) 7. Estabilizacin de un segmento torcico inestable 8. Descompresin de un neumotrax a tensin 9. Estabilizacin de objetos empalados (incrustados) 10. Empaquetamiento completo del paciente Los procedimientos que no son para salvar la vida, tales como la colocacin de frulas, los vendajes, la insercin de accesos intravenosos o incluso la intubacin endotraqueal, no deben retrasar el transporte del paciente crtico. Asegrese de establecer contacto temprano con la direccin mdica para que el hospital est listo para recibir al paciente.
EXPLORACIN ENFOCADA
Si el mecanismo de lesin se limita a cierta rea del cuerpo (apualamiento en el trax) entonces se puede proceder a enfocar la exploracin sobre la regin afectada (trax y posiblemente el abdomen), obtener el historial SAMPLE (puede sugerir una exploracin adicional) y obtener los signos vitales basales (de manera diferida hasta el transporte si no hay pulso radial presente). Ya tendr suficiente informacin para tomar una decisin acerca de la urgencia del transporte y qu intervenciones se debern realizar de manera inmediata.
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EXPLORACIN CONTINUA Y MANEJO

Esto incluye los procedimientos crticos realizados en la escena y durante el transporte, la Exploracin Continua y tambin la comunicacin con la direccin mdica. La Exploracin Continua es un examen abreviado para evaluar los cambios en la condicin del paciente. En algunos casos crticos con tiempos cortos de transporte, ste examen puede tomar el lugar de la Exploracin Detallada. La Exploracin Continua debe registrarse cada 5 minutos en los pacientes crticos y cada 15 minutos en los pacientes estables. La Exploracin Continua debe realizarse cada vez que el paciente sea movilizado, cada que se realiza una intervencin o si existe un cambio en su condicin. Este examen tiene por objeto detectar cambios en la condicin del paciente por lo que usted se debe concentrar en reevaluar slo aquello que pueda cambiar.
Procedimiento
La Exploracin Continua debe realizarse en el orden siguiente: 1. Preguntar al paciente si hay algn cambio en cmo se siente. 2. Reevaluar el estado mental (NDC, pupilas, reevaluar Escala de Coma de Glasgow si hay alteracin mental). 3. Reevaluar los ABCs. a. Reevaluar la va area (1) Reevaluar la permeabilidad (2) Si existen quemaduras, evaluar en busca de signos de inhalacin b. Reevaluar la respiracin y la circulacin (1) Reevaluar los signos vitales (2) Notar el color, condicin y temperatura de la piel (3) Revisar el cuello en busca de distensin venosa yugular (DVY) y desviacin traqueal (si se coloc collarn, retirar la parte frontal) (4) Reevaluar el trax. Notar la calidad de los ruidos respiratorios. Si los ruidos respiratorios son asimtricos, evaluar si existe mecanismo de frula, neumotrax o hemotrax. Escuchar el corazn para ver si los ruidos cardiacos estn velados. 4. Reevaluar el abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesin). Notar el desarrollo de dolor a la palpacin, distensin o rigidez. 5. Reevaluar cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de sangrado, PMS distal a todas las extremidades lesionadas, segmentos inestables, neumotrax, heridas torcicas abiertas, etc.).
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Captulo Dos
6. Revisar las intervenciones. a. Verificar permeabilidad y posicin del tubo endotraqueal b. Revisar el flujo de oxgeno c. Revisar la permeabilidad y el flujo de accesos intravenosos d. Revisar el sellado de heridas succionantes de trax e. Revisar la permeabilidad de una aguja para descompresin torcica f. Revisar las frulas y vendajes g. Revisar objetos empalados (incrustados) y asegurar su estabilidad h. Revisar la posicin de las pacientes embarazadas g. Revisar el monitor cardiaco y el oxmetro de pulso. Registre con exactitud lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condicin del paciente durante el transporte. Registre las horas en que se realizaron las intervenciones. Las circunstancias extenuantes o los detalles significativos deben registrarse en la parte de comentarios del reporte de atencin prehospitalaria (ver documentacin en el Apndice C).
CONTACTO CON LA DIRECCIN MDICA

Cuando se trata a un paciente crtico es muy importante establecer contacto con la direccin mdica lo antes posible. Toma tiempo conseguir y tener listo al cirujano apropiado y al personal de apoyo en la sala de quirfano, y el paciente no puede esperar. Siempre notifique a la unidad mdica receptora su tiempo estimado de arribo, la condicin del paciente y cualquier requerimiento especial al momento de llegar (ver Apndice B).
EXPLORACIN DETALLADA
Se trata de una exploracin ms completa para detectar lesiones adicionales que pudieran haber pasado desapercibidas durante la breve Evaluacin Primaria de BTLS. Esta evaluacin establece un parmetro de referencia para las decisiones de tratamiento que se tomarn. Es importante registrar la informacin obtenida durante esta evaluacin. A los pacientes crticos siempre se les efectuar esta evaluacin durante el transporte. Si el tiempo de transporte es corto y se debe realizar intervenciones, entonces no habr tiempo suficiente para efectuar la Exploracin Detallada. Si la Evaluacin Primaria no revela una condicin crtica, entonces la Exploracin Detallada se puede realizar en la escena. An cuando el paciente aparenta estabilidad, si existe un mecanismo de lesin peligroso u otros peligros (edad, pobre estado de salud, muerte de otro pasajero, etc.), se debe reconsiderar el transporte temprano. Los pacientes estables pueden descompensarse muy rpidamente. Los pacientes estables sin un mecanismo de lesin peligroso (cada de una piedra sobre el dedo gordo del pie) no requieren una Exploracin Detallada. En este momento ya debi de haber obtenido el historial importante durante la Evaluacin Primaria de BTLS, pero ahora puede obtener mayor informacin si es necesario. Debe efectuar su exploracin fsica detallada mientras se obtiene el resto del historial SAMPLE (si el paciente est consciente).
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Procedimiento
La Exploracin Detallada debe contener los siguientes elementos: 1. Registrar nuevamente los signos vitales: Registrar el pulso, las respiraciones y la presin arterial. Recuerde que la presin del pulso es tan importante como la presin sistlica. Muchas personas ahora consideran la lectura de la oximetra de pulso como uno de los signos vitales. 2. Realizar una exploracin neurolgica: Proporciona informacin importante de base que se usar ms adelante para las decisiones de tratamiento. Esta exploracin debe contener lo siguiente: a. Nivel de consciencia: Si el paciente est consciente, describir su orientacin y estado emocional. Si tiene alteracin del estado mental, registrar el nivel de coma (Escala de Coma de Glasgow - ver Tabla 2-4). Si existe alteracin del estado mental, se debe verificar el nivel de glucosa y revisar la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso. Si hay la posibilidad de sobredosis de narcticos entonces administrar 2 mg de naloxona intravenosa. b. Pupilas: Son iguales o desiguales? Responden a la luz? c. Funcin motora: Puede el paciente mover los dedos de las manos y pies? d. Funcin sensorial: Puede el paciente sentir cuando se le tocan los dedos de manos y pies? El paciente inconsciente responde cuando se le tocan los dedos de manos y pies? 3. Pensar en los monitores (cardiaco, oximetra de pulso, CO2 ): Estos por lo general se colocan durante el transporte. 4. Realizar una exploracin detallada de cabeza a pies: Prestar atencin especial a las quejas o molestias del paciente y tambin reevaluar las lesiones previamente identificadas. La exploracin debe consistir de: inspeccin, auscultacin, palpacin y en ocasiones percusin. a. Iniciar en la cabeza buscando deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor al tacto, laceraciones o edema (DCAP-BTLS), ojos de mapache (equimosis periocular), signo de Battle (equimosis retroauricular) o salida de lquido o sangre de los odos o nariz. Evaluar la boca. Evaluar nuevamente la va area. b. Revisar el cuello en busca de DCAP-BTLS, venas del cuello distendidas o desviacin de la trquea. c. Revisar el trax buscando DCAP-BTLS. Tambin buscar si existe movimiento paradjico de la pared torcica o inestabilidad y crepitacin de las costillas. Asegrese que los ruidos respiratorios estn presentes y son iguales en ambos lados (revisin en 4 puntos). Note si existen estertores, sibilancias o ruidos anormales. Note si los latidos cardiacos son tan fuertes como antes (una disminucin notable de los ruidos respiratorios puede ser un signo temprano de taponamiento cardiaco). Volver a revisar el sellado de heridas abiertas. Asegrese
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Captulo Dos
de estabilizar los segmentos torcicos inestables. Si detecta disminucin de los ruidos respiratorios, percuta para determinar si el paciente tiene neumotrax o hemotrax. d. Realizar la exploracin abdominal. Busque signos de trauma contuso o penetrante. Palpe los cuadrantes abdominales en busca de dolor a la palpacin o rigidez. No pierda tiempo en escuchar los ruidos intestinales. Si el abdomen est doloroso a la palpacin ligera se puede esperar que el paciente tenga un sangrado interno. Si el abdomen est distendido y adems doloroso, se puede esperar que rpidamente ocurra un shock hemorrgico. e. Evale la pelvis y las extremidades (la pelvis inestable detectada en la Revisin Rpida de Trauma no se palpa de nuevo). Busque DCAP-BTLS. Asegrese de revisar y registrar el pulso, la funcin motora y la funcin sensorial (PMS) en todas las fracturas. Haga esto antes y despus de enderezar o alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores usualmente se inmovilizan tal como son encontradas. La mayora de las fracturas de las extremidades inferiores se enderezan con suavidad y luego se estabilizan empleando frulas de traccin o frulas neumticas. A los pacientes crticos se les deben colocar las frulas durante el transporte. Transporte de inmediato si la Exploracin Detallada muestra el desarrollo de cualquier situacin crtica de trauma. Cuando termine la Exploracin Detallada, deber terminar de colocar cualquier vendaje o frula.
(Flexin = decorticacin, Extensin = descerebracin).
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RESUMEN
La evaluacin del paciente es la clave en la atencin del trauma. Las intervenciones requeridas no son difciles, lo que a veces resulta crtico es el momento en que se realizan. Si sabe cules preguntas hacer y cmo realizar la exploracin, sabr cundo realizar las intervenciones que pueden salvar la vida. Este captulo ha descrito una exploracin rpida, ordenada y completa del paciente de trauma, teniendo siempre en cuenta las prioridades de la evaluacin y del tratamiento. La prctica continua de la evaluacin del paciente de la manera aqu descrita le permitir concentrarse en el paciente ms que en tratar de discernir qu hacer a continuacin. La velocidad ptima se obtiene con el trabajo en equipo. El trabajo en equipo se logra con la prctica. Usted debe planear ejercicios regulares con respecto a la evaluacin de pacientes, y as perfeccionar el papel de cada miembro del equipo de atencin en el plan de prioridades.
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Captulo Dos
Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

Donna Hastings, EMT-P
EVALUACIN PRIMARIA
OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Realizar correctamente la Evaluacin Primaria de BTLS (ver Figura 3-1). 2. Identificar dentro de 2 minutos cules pacientes requieren de cargar y llevar. 3. Describir cundo deben realizarse intervenciones crticas.
PROCEDIMIENTO
Se utilizarn algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuar como paciente). Los alumnos se repartirn en grupos para practicar la Evaluacin Primaria, las intervenciones crticas y las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo lder por lo menos una vez. La informacin crtica representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluacin. El rbol de Decisin de Tratamiento al final del captulo representa las acciones que deben realizarse (en persona, o delegarse) en respuesta a su evaluacin.
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Captulo Dos
Figura 3-1 Pasos en la evaluacin y manejo del paciente de trauma ( mediante el plan de prioridades).
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INFORMACIN CRTICA - EVALUACIN PRIMARIA DE BTLS

Si hace las preguntas correctas, obtendr la informacin que necesita para tomar las decisiones adecuadas en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que se uno mismo deber hacrselas mientras realiza la Evaluacin Primaria. Es la cantidad mnima de informacin que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluacin Primaria.
Qu precauciones de ASC debo tomar? Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso? Hay ms pacientes? Se necesita ms personal o recursos adicionales? Se necesita equipo especializado? Cul fue el mecanismo de lesin? El mecanismo es generalizado o enfocado? El mecanismo potencialmente amenaza la vida?
Evaluacin Inicial
Cul es la impresin general que se tiene del paciente al acercarse? Nivel de Consciencia (AVDI) Presntese con el paciente y diga, Estamos aqu para ayudarlo. Nos puede decir qu sucedi?. Va Area Est la va area abierta y permeable? Respiracin Est respirando el paciente? Cul es la frecuencia y calidad de la respiracin? Instrucciones de Ventilacin Ordene oxgeno para cualquier paciente con respiracin anormal, alteracin del estado mental, shock o lesiones mayores. Delegue la asistencia de la ventilacin si el paciente est hipoventilando (<10 por minuto) o si existe un movimiento inadecuado de aire. Hiperventile slo a aquellos pacientes con lesin craneal que estn inconscientes y muestran signos de herniacin cerebral. Circulacin Cul es la frecuencia y calidad del pulso en la mueca? (Y en el cuello, si no hay pulso palpable en la mueca?). Existe una hemorragia externa presente? Cul es el color, condicin y temperatura de la piel?
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Captulo Tres
Decisin Se trata de una situacin crtica? Qu intervenciones deben realizarse en este momento?
Revisin Rpida de Trauma

Cabeza y Cuello Hay heridas obvias en la cabeza y el cuello? Estn distendidas las venas del cuello? La trquea se ve o se siente en la lnea media o se encuentra desviada? Hay deformidad o dolor a la palpacin del cuello? Trax El trax es simtrico? Existe movimiento paradjico? Hay algn trauma contuso o penetrante que sea obvio? Existen heridas abiertas o movimiento paradjico? Existe TIC a nivel de las costillas? Los ruidos respiratorios estn presentes y son iguales bilateralmente? Si los ruidos respiratorios no son iguales, Existe hiperresonancia o matidez? Los ruidos cardiacos son normales o estn disminuidos? Abdomen Existen heridas obvias? El abdomen est blando, rgido o distendido? Existe dolor al tacto (dolor a la palpacin)? Pelvis Existen heridas o deformidades obvias? Hay TIC? Muslos Existen heridas obvias, edema o deformidades? Hay TIC? Piernas, Brazos y Antebrazos Existen heridas obvias, edema o deformidades? Hay TIC? El paciente puede mover/sentir los dedos de manos y pies? Examen de la Regin Posterior (durante la transferencia a la tabla larga) Existen deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor al tacto, laceraciones o edema (DCAP-BTLS) en la regin posterior del paciente?
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Decisin Se trata de una situacin crtica? Existen intervenciones que deba realizar en este momento? Historial Cul es el historial SAMPLE? (pudo haberse obtenido durante la revisin) Signos Vitales Los signos vitales son anormales? Discapacidad (Realice este examen ahora si existe alteracin del estado mental. De otra forma, hgalo posteriormente durante la Exploracin Detallada) Las pupilas son iguales y estn reactivas? Cul es la calificacin en la Escala de Coma de Glasgow? Existen signos de herniacin cerebral (inconsciencia, pupila(s) dilatadas, hipertensin, bradicardia, postura anormal)? El paciente tiene un dispositivo de alerta mdica?
EXPLORACIN CONTINUA Y EXPLORACIN DETALLADA

OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de: 1. Realizar correctamente la Exploracin Continua (reevaluacin). 2. Describir cundo deben realizarse las intervenciones crticas. 3. Demostrar la apropiada comunicacin con la direccin mdica. 4. Realizar correctamente la Exploracin Detallada.
PROCEDIMIENTO
Se utilizarn algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuar como paciente). Los alumnos se dividirn en grupos para practicar la Exploracin Continua, tomar decisiones y realizar intervenciones crticas y efectuar la Exploracin Detallada. Cada miembro del equipo debe practicar siendo lder por lo menos una vez. La informacin crtica representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluacin.
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Captulo Tres
INFORMACIN CRTICA - EXPLORACIN CONTINUA

Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que uno mismo deber hacrselas mientras realiza la Exploracin Continua (reevaluacin). Es la cantidad mnima de informacin que Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluacin. Cambios Subjetivos Se siente mejor o peor? Estado Mental Cul es el nivel de consciencia (NDC)? Cul es el tamao de las pupilas? Son iguales? Reaccionan a la luz? Si existe alteracin del estado mental, Cul es ahora su puntuacin de la Escala de Coma de Glasgow? Reevaluar los ABCs Va Area Est la va area abierta y libre? Si hay quemaduras faciales, Existen signos de lesin por inhalacin? Respiracin y Circulacin Cul es la frecuencia y calidad de la respiracin? Cul es la frecuencia y calidad del pulso? Cul es la presin arterial? Cul es el color, condicin y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en nios)? Cuello La trquea est en la lnea media o est desviada? Las venas del cuello son normales, estn aplanadas o distendidas? Existe aumento de edema en el cuello? Trax Los ruidos respiratorios estn presentes y son iguales? Si los ruidos respiratorios son desiguales, El trax presenta hiperresonancia o matidez? Los ruidos cardiacos siguen normales o se han velado o apagado? Abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesin) Existe sensibilidad (dolor) al tacto? El abdomen se encuentra blando, rgido o distendido? Evaluacin de Lesiones Identificadas Ha habido cambios en las condiciones de cualquiera de las lesiones que he identificado?
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Revisar las Intervenciones Haga la pregunta apropiada para el paciente El tubo endotraqueal sigue permeable y en la posicin correcta? La tasa de flujo de oxgeno es correcta? Est conectado el tubo de oxgeno? Los accesos intravenosos siguen funcionando con el flujo correcto? Sigue sellada la herida torcica abierta? La aguja de descompresin sigue funcionando? Hay apsitos o compresas empapados en sangre? Las frulas siguen en buena posicin? El objeto empalado sigue estabilizado? La paciente embarazada est inclinada hacia la izquierda? El monitor cardiaco est conectado y funcionando? El oxmetro de pulso est conectado y funcionando? Si est intubado, El monitor de CO2 est conectado y funcionando?
INFORMACIN CRTICA - EXPLORACIN DETALLADA

Si hace las preguntas correctas, obtendr la informacin que necesita para tomar las decisiones necesarias en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que uno mismo deber hacrselas mientras realiza la Exploracin Detallada. Es la cantidad mnima de informacin que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluacin Detallada. Historial SAMPLE (obtenerlo si an no se ha hecho) Cul es el historial del paciente? Signos Vitales Cules son los signos vitales del paciente? Examen Neurolgico Cul es el nivel de consciencia? Qu nivel de glucosa presenta (si hay alteracin del estado mental)? Las pupilas son iguales? Responden a la luz? El paciente puede mover los dedos de manos y pies? El paciente siente cuando se le tocan los dedos de manos y pies? Cul es su puntuacin en la Escala de Coma de Glasgow (si hay alteracin del estado mental)? Cabeza Existe DCAP-BTLS en la cara o la cabeza? Presenta signo de Battle u ojos de mapache? Hay salida de sangre o lquido por odos o nariz? Presenta palidez, cianosis o diaforesis?
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Captulo Tres
Va Area Est la va area abierta y permeable? Si hay quemaduras en la cara, Existen signos de quemaduras en la boca o nariz? Respiracin Cul es la frecuencia y calidad de la respiracin? Cuello Hay DCAP-BTLS en el cuello? Las venas del cuello estn normales, aplanadas o distendidas? La trquea se encuentra en la lnea media o est desviada? Circulacin Cul es la frecuencia y calidad del pulso? Cul es el color, condicin y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en nios)? Se han controlado todas las hemorragias externas? Trax Hay DCAP-BTLS en el trax? Hay heridas abiertas o movimientos paradjicos? Los ruidos respiratorios estn presentes y son iguales? Si los ruidos respiratorios son desiguales, Hay hiperresonancia o matidez? Los ruidos cardiacos son normales o estn disminuidos en intensidad? Si el paciente est intubado, El tubo endotraqueal sigue en posicin correcta? Abdomen Hay DCAP-BTLS en el abdomen? El abdomen est blando, rgido o distendido? Pelvis (ya examinada previamente - no se requiere una exploracin adicional) Extremidades Inferiores Hay DCAP-BTLS en los muslos y en las piernas? El PMS es normal? El rango de movilidad es normal? (opcional) Extremidades Superiores Hay DCAP-BTLS en los brazos y en los antebrazos? El PMS es normal? El rango de movilidad es normal? (opcional)
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EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA OBJETIVO Al finalizar esta estacin de destreza Usted deber ser capaz de demostrar la secuencia organizada de la evaluacin rpida y el manejo del paciente con trauma mltiple.
PROCEDIMIENTO
Se utilizarn algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuar como paciente). Los alumnos se dividirn en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de trauma utilizando los principios y tcnicas enseadas durante el curso. Usted ser evaluado de la misma manera durante el segundo da del curso. Se espera que Usted emplee todos los principios y tcnicas enseadas durante el curso mientras maneja a estos pacientes simulados. Para familiarizarse con el proceso de evaluacin, se le proporcionar una copia de un escenario y una hoja de evaluacin. Revise el Captulo 2 y las evaluaciones descritas en este captulo.
Reglas Bsicas para la Enseanza y la Evaluacin

1. Se le permitir permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferente tamao se consideran opcionales) a travs de las estaciones de prctica y de evaluacin. 2. Tendr tres escenarios de prctica. Esto permite que cada miembro del grupo sea el lder por lo menos en una ocasin. 3. Se le evaluar como lder del grupo en una ocasin. 4. Asistir como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los cuales otro miembro de su equipo ser evaluado como lder. Usted puede ayudar, pero todas las evaluaciones debern realizarse por el lder. Esto da un total de seis escenarios en los que puede aprender: tres prcticas, una evaluacin y dos asistencias mientras otros estn siendo evaluados. 5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione los datos del escenario. 6. Se le permitir revisar su equipo antes de iniciar el examen. 7. Asegrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si an no se le ha dado informacin en la descripcin del escenario. 8. Asegrese de emplear su equipo de proteccin personal. 9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la misma manera como lo hara con un paciente. Es mejor explicar lo que est haciendo conforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca palabras de aliento constantemente a su paciente.
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Captulo Tres
10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su paciente. Ejemplos: presin arterial, pulso, ruidos respiratorios. 11. Las heridas y fracturas deben vendarse e inmovilizarse tal como si fueran reales. Los procedimientos deben hacerse correctamente (presin arterial, rodamiento, sujecin con correas, colocacin de frulas, etc.). 12. Si necesita una pieza de equipo que no est disponible, pregunte al instructor. l puede permitirle simular el equipo. 13. Durante la prctica y la evaluacin, Usted puede ir a cualquier estacin (o se le dirigir hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones. 14. Usted ser calificado con base en: a) Valoracin de la escena b) Evaluacin del paciente c) Manejo del paciente d) Uso eficiente del tiempo e) Liderazgo f) Juicio g) Habilidad para resolucin de problemas h) Interaccin con el paciente 15. Cuando termine su escenario de examen, no habr discusin del caso. Si tiene alguna pregunta, ser contestada despus de la reunin final de instructores al finalizar el curso.
Puntos Clave en la Evaluacin de Pacientes

1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena. 2. No interrumpa la Evaluacin Primaria de BTLS excepto por: a) Obstruccin de la va area b) Paro cardiaco Los miembros del equipo pueden realizar otras intervenciones crticas mientras usted termina su Evaluacin Primaria. 3. Proporcione instrucciones para la ventilacin en cuanto haya evaluado la va area y la respiracin. 4. La hiperventilacin profilctica ya no se recomienda para los pacientes con disminucin del nivel de consciencia. Slo se emplea en pacientes con lesin de crneo que muestran signos de sndrome de herniacin cerebral. 5. Asista la ventilacin a cualquier paciente que est hipoventilando (<10 por minuto). 6. Proporcione oxgeno a todos los pacientes de trauma mltiple. Si existe duda, proporcione oxgeno. 7. Los tubos endotraqueales son el mejor mtodo para proteger la va area y ventilar al paciente adulto. 8. Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la Evaluacin Primaria de BTLS.
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9. Cuando la Evaluacin Primaria est completa, decida si el paciente est en estado crtico o estable. Las situaciones crticas de trauma se caracterizan por: a) Disminucin del nivel de consciencia b) Dificultad con la va area o la respiracin c) Estado de choque d) Abdomen doloroso al tacto e) Pelvis inestable f) Fracturas bilaterales de fmur g) Grupo de alto riesgo 10. Si la Evaluacin Primaria de BTLS revela que el paciente presenta una situacin crtica de trauma, lleve al paciente a la ambulancia e inicie el transporte. 11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrn que hacerse antes de iniciar el transporte. Recuerde que est invirtiendo minutos de la hora dorada del paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio. 12. Indicaciones para descomprimir un neumotrax a tensin. El paciente debe tener uno o ms de los siguientes: a) Dificultad respiratoria y cianosis b) Prdida del pulso radial (shock obvio) c) Prdida de la consciencia o un nivel de consciencia en franco deterioro 13. Inicie los accesos intravenosos en camino al hospital, a menos que el paciente se encuentre atrapado o la ambulancia an no arriba a la escena. 14. A los pacientes crticos se les realiza una Exploracin Detallada en camino al hospital, si el tiempo lo permite. 15. A los pacientes estables tal vez se les realice una Exploracin Detallada en la escena (sobre la tabla larga). 16. Transporte de inmediato si la Exploracin Detallada revela cualquier situacin crtica de trauma. 17. A los pacientes crticos no se les aplicar una frula de traccin en la escena (toma demasiado tiempo). 18. Llame de manera temprana a la direccin mdica si se trata de un paciente crtico de trauma (tal vez se tenga que llamar a un mdico a su casa para que acuda a proporcionar la atencin del paciente). 19. Repita la Exploracin Continua si: a) Cambia la condicin de paciente b) Realiza una intervencin c) Mueve al paciente (de la escena a la ambulancia, de la ambulancia a la sala de urgencias) 20. Siempre que realice una intervencin, repita la reevaluacin. 21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su va area. 22. Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligeramente hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso. 23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupacin, son las herramientas ms importantes que Usted lleva consigo.
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Captulo Tres
Manejo Inicial de la Va Area

Ronald D. Stewart, M.D. F.A.C.E.P. y John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Describir la anatoma y la fisiologa del sistema respiratorio. 2. Definir los siguientes trminos: a. Hiperventilacin b. Hipoventilacin c. Volumen tidal o corriente d. Volumen minuto e. Volumen administrado f. Complianza 3. Explicar la importancia de la observacin y su relacin con el control de la va area. 4. Describir los mtodos para administrar oxgeno suplementario al paciente de trauma. 5. Describir brevemente las indicaciones y contraindicaciones, as como las ventajas y desventajas de los siguientes auxiliares para la va area: a. Cnulas nasofarngeas b. Cnulas orofarngeas c. Dispositivos de Bolsa-Vlvula-Mascarilla (BVM) d. Dispositivos de flujo restringido impulsados por oxgeno e. Intubacin endotraqueal
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6. Describir la maniobra de Sellick. 7. Describir el contenido esencial de un equipo (kit) para la va area. De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atencin del paciente de trauma, ninguna es ms importante que el control de la va area. El mantener una va area abierta y una adecuada ventilacin en el paciente de trauma puede ser todo un reto en cualquier escenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, con pobre iluminacin, el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posicin del paciente y quizs la presencia de transentes agresivos. El manejo de la va area es una tarea que se debe dominar, ya que frecuentemente no puede esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que estn cianticos, hipoventilados o ambos, necesitan ayuda inmediata, ayuda que slo Usted les puede brindar en las etapas iniciales de su atencin. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura y funcin bsica de la va area, en cmo conseguir y mantener una va area permeable, y en cmo oxigenar y ventilar al paciente. Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atender el manejo de la va area del paciente en casi todas las situaciones imaginables: en un vehculo accidentado, suspendido sobre un ro, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestionada. Por lo tanto, Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que puede funcionar con un paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir simplemente un levantamiento mandibular para abrir la va area, mientras que otro tal vez requiera un procedimiento quirrgico para prevenir una muerte inminente. Cualquiera que sea el mtodo requerido, siempre debe comenzar con lo bsico. Es de poco valor y en algunos casos completamente peligroso aplicar una tcnica avanzada para controlar la va area antes de comenzar con las maniobras bsicas. La discusin del control de la va area en el paciente de trauma ser basada en varias verdades fundamentales: el aire debe entrar y salir, el oxgeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa parte de lo anterior.
ANATOMA
La va area empieza en la punta de la nariz y los labios, y termina en la membrana alvolocapilar, a travs de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los pulmones (los alvolos) y la red capilar de los pulmones. La va area est formada por cmaras y conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxgeno hacia los alvolos durante la inspiracin y retiran el dixido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia los alvolos.
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El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo funciones importantes (ver Figura 4-1). Estas reas recubiertas de membranas mucosas hmedas sirven para calentar y filtrar los gases inhalados. Estn altamente vascularizadas y contienen tejido linfoide protector. El rebasar esta porcin del tracto respiratorio con el uso de un tubo endotraqueal reducir la proteccin natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendr que asumir algunas de estas funciones protectoras. Es por eso que el succionar la va area, as como calentar y humidificar los gases, se vuelve de suma importancia en los pacientes intubados. La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el respeto que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos mediante el uso de tubos lubricados y evitando la manipulacin innecesaria. La cavidad nasal est dividida por un tabique muy vascularizado en la lnea media y en las paredes laterales de la nariz hay repisas llamadas cornetes, conchas nasales o turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa, pueden estar en contacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El deslizamiento cuidadoso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad nasal evitar que se traumaticen o lesionen las turbinas.
Figura 4-1 Anatoma de la va area superior. Note que la lengua, el hueso hioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandbula por una serie de ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la mandbula mover stas estructuras.
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Los dientes son el primer obstculo que encontramos en la porcin oral de la va area. Pueden ser un estorbo en algunos pacientes ms que en otros. De cualquier manera, se deben aplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo nmero y condicin de dientes al final de un procedimiento en la va area que los que tenan al principio. La lengua es un gran pedazo de msculo y representa el siguiente obstculo potencial. Estos msculos estn sujetos a la parte anterior de la mandbula y, a travs de una serie de msculos y ligamentos al hueso hioides, una estructura en forma de arco localizada exactamente debajo del mentn de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la va area superior (la laringe). La epiglotis tambin est conectada al hueso hioides, y la elevacin del hioides tambin levantar la epiglotis y se abrir an ms la va area. La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatmicos de la va area. Debe familiarizarse con ste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se observa como una hoja flexible de cartlago cubierto de mucosa (lo que es precisamente) y se siente como el trago, el cartlago a la entrada del conducto auditivo. Su funcin no est clara; puede ser un remanente (vestigio) anatmico. Pero es muy importante para Usted cuando deba asumir el control de la va area. La epiglotis est unida al hueso hioides y por ende a la mandbula mediante una serie de ligamentos y msculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede producir cierta obstruccin de la va area al caer hacia atrs contra el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la faringe. Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstruccin completa de la va area en el paciente inconsciente en posicin supina, que tiene relajada la mandbula, en el cual la cabeza y el cuello estn en posicin neutral. En tales pacientes caer sobre la abertura gltica e impedir la ventilacin. Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la va area. Para asegurar una va area permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser desplazado hacia adelante al levantar la mandbula (levantamiento mandibular, elevacin del mentn), o jalando la lengua. Esto levantar la lengua fuera de la va area y mantendr la epiglotis elevada y alejada de la pared posterior de la faringe y la abertura gltica (ver Figura 4-2). Tanto la intubacin nasotraqueal como la orotraqueal requieren la elevacin de la epiglotis con un laringoscopio o con los dedos, jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandbula. A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraqueal puede alojarse en cualquiera de stas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa, lo cual es una complicacin desastrosa por intentar una intubacin sin cuidado. La colocacin de un tubo endotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fcilmente observando la elevacin de la piel como tienda de campaa en cualquier lado de la parte superior de la prominencia larngea (manzana de Adn) o por transiluminacin si se est usando un estilete iluminado para intubar. Las cuerdas vocales estn protegidas por el cartlago tiroides, una estructura en forma de C donde la parte abierta de la C es pared posterior, y la cual est cubierta por msculo. Cuando las cuerdas vibran, se produce sonido. En ocasiones las cuerdas pueden cerrarse completamente por laringoespasmo, produciendo una obstruccin completa. El cartlago tiroides puede verse fcilmente en la mayora de la gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia larngea.
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Figura 4-2a La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la mandbula. Cuando la mandbula est relajada y cae hacia atrs, la lengua cae sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe, mientras que la epiglotis cae sobre la abertura gltica.
Figura 4-2b La extensin de la cabeza y elevacin del mentn jalar a la lengua y epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la abertura gltica y asegurando la va area. En el paciente de trauma, slo la mandbula o el mentn y mandbula deben desplazarse hacia delante mientras que la cabeza y el cuello se mantienen en alineacin.
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Abajo del cartlago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartlago cricoides, que tiene forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrs. Puede ser palpado como una elevacin en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia larngea. Exactamente debajo de la pared posterior del cartlago cricoides se encuentra el esfago. La presin sobre el cartlago cricoides en la parte anterior del cuello cerrar el esfago a presiones tan altas como 100 cm H2O. El uso de esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de regurgitacin gstrica durante el proceso de intubacin y previene la insuflacin de aire hacia el estmago durante la ventilacin a presin positiva de boca a boca, por bolsa-vlvula-mascarilla o por vlvula a demanda (ver Figura 4-3). Si existe cualquier peligro de dao a la columna cervical se debe dar apoyo y estabilidad al cuello mientras se realiza la maniobra de Sellick. Conectando el borde inferior del cartlago tiroides con la porcin superior del cartlago cricoides est la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a travs del cual se puede obtener acceso directo a la va area por debajo de las cuerdas. Es posible palpar rpidamente la membrana cricotiroidea en la mayora de los pacientes con tan solo encontrar la parte ms prominente del cartlago tiroides y luego deslizar su dedo ndice hacia abajo hasta que sienta una segunda elevacin justo antes de que sus dedos palpen la ltima depresin previa a la horquilla esternal. Esta ltima elevacin es el cartlago cricoides, y el borde superior de ste es la membrana cricotiroidea (ver Figura 4-4a y b). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar en el que debe quedar el globo del tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal se palpa en la unin de las clavculas con el borde superior del esternn (hueco supraesternal).
Figura 4-3
Maniobra de Sellick.
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Los anillos traqueales, que son unos soportes cartilaginosos de la trquea en forma de C, se continan ms all del cartlago cricoides, en donde la trquea pronto se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de C yace posteriormente contra el esfago. Un cuerpo extrao deglutido y atorado en el esfago, o un tubo esofgico o globo de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstruccin traqueal por la presin contra la suave pared posterior de la trquea y estrechando el lumen. El punto en el que la trquea se divide se llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquio principal derecho tiene un ngulo que es ligeramente ms alineado con la trquea (ver Figura 4-5). Como resultado de esto, un tubo u otro cuerpo extrao que se desplace o aboque a la va area por lo general se dirige hacia el bronquio principal derecho. Uno de los objetivos de una adecuada intubacin endotraqueal es evitar la intubacin del bronquio principal derecho (o izquierdo). Es importante saber a qu distancia de los dientes se encuentran ciertos puntos anatmicos de referencia. El conocimiento de stos no solo le ayudar a colocar un tubo endotraqueal al nivel correcto, sino que tambin con tan solo recordar tres nmeros podr detectar si un tubo est alojado muy dentro de la va area o no se tiene suficiente profundidad. Los tres nmeros a recordar son 15, 20 y 25. Quince es la distancia (en centmetros) desde los dientes a las cuerdas vocales de un adulto promedio, Veinte (5 cm mas all en la va area) es el nivel de la horquilla esternal y 5 cm ms lejos otra vez, a Veinticinco est la carina (ver Figura 4-6). Estas son distancias promedio y pueden variar por pocos centmetros. La extensin o flexin de la cabeza de un paciente intubado mover el tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden desacomodarse fcilmente y la deteccin de una mala colocacin puede ser muy difcil a menos que Usted est monitorizando la saturacin de oxgeno y el CO2 espirado. La fijacin de la cabeza con cinta o la limitacin de su movimiento no slo disminuirn el riesgo de que se desacomode el tubo (an ms importante en nios), sino que tambin reducir el trauma a la mucosa traqueal. A menor movimiento del tubo, menor estimulacin de los reflejos de la va area del paciente, por lo que se tendrn un sistema cardiovascular y una presin intracraneal ms estables.
Figura 4-4a Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referencias anatmicas importantes para la prominencia del cartlago tiroides (larngea), la membrana cricotiroidea y el cartlago cricoides.
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Figura 4-4b Corte que muestra las referencias anatmicas importantes de la laringe y va area superior: hioides, cartlago tiroides, membrana cricotiroidea y cartlago cricoides.
Figura 4-5 La horquilla esternal, el punto en que las clavculas se unen al esternn, marca la posicin de la punta de un tubo endotraqueal bien colocado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la carina siguiendo un ngulo un poco ms alineado con la trquea.
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Para ayudar a evitar la obstruccin de la va area y disminuir el riesgo de broncoaspiracin, el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarn rechazar cualquier material extrao que intenten daar la orofaringe, abertura gltica o la trquea. Estas reas tienen un buen aporte de nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglucin, el nauseoso y de la tos. La activacin de la deglucin, nusea o tos por estimulacin de la va area superior puede causar una estimulacin importante del sistema cardiovascular as como una elevacin de la presin intracraneal. Puede proteger a los pacientes de esos efectos indeseables suprimiendo los reflejos con el uso de lidocana tpica o intravenosa (ver Captulo 5) Los pulmones son los rganos a travs de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases. Estos estn contenidos dentro de una jaula formada por las costillas, y usualmente llenan el espacio pleural el espacio potencial entre la pared interna del trax y la superficie de los pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la abertura gltica, el espacio entre las cuerdas vocales. La expansin de la pared torcica (la jaula) y el movimiento del diafragma hacia abajo hacen que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es hermtico), y el aire circula a travs de la glotis, la nica entrada desde el exterior. El aire viaja hacia los cada vez ms pequeos conductos hasta los alvolos, donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.
Figura 4-6 Principales puntos de referencia de la va area y distancia desde los dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los dientes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.
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LA VA AREA PERMEABLE
Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una va area permeable o abierta. Sin sta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe realizarse de manera rpida debido a que los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por ms de unos pocos minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devastador, y si la hipoxia se acompaa de perfusin inadecuada, el paciente se encontrar en una situacin an ms delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener dao cerebral por hipoxia secundaria al compromiso de la va area, sino tambin acumular altas concentraciones de CO2 que pueden aumentar el flujo sanguneo al cerebro lesionado lo que ocasiona edema y aumento de presin intracraneal. El asegurar una va area abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escena prehospitalaria. No slo el trauma puede alterar la anatoma de la cara y la va area, sino que el sangrado puede provocar obstruccin de la va area as como no permitir la visualizacin de los puntos de referencia de la va area. Aunado a esto el riesgo de lesin de columna, el reto se vuelve ms evidente. Tambin debe recordar que algunas maniobras de manejo de la va area, incluyendo la succin y la insercin de una cnula nasofarngea u orofarngea, puede estimular los reflejos de proteccin del paciente y aumentar la probabilidad de vmito y broncoaspiracin, estimulacin cardiovascular y aumento de la presin intracraneal. El primer paso al brindar una va area permeable en el paciente inconsciente es asegurar que la lengua y la epiglotis estn desplazadas hacia adelante y se mantengan en esa posicin. Esto se puede llevar a cabo ya sea por la maniobra de levantamiento mandibular (ver Figura 4-7a) o el desplazamiento mandibular (ver Figura 4-7b). Cualquiera de estas maniobras evitarn que la lengua caiga hacia atrs contra el paladar blando o la pared posterior de la faringe, y jalarn hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la va area. Estas son maniobras esenciales tanto para procedimientos bsicos como para los avanzados de la va area. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la va area sin la necesidad de inclinar la cabeza o mover el cuello.
Figura 4-7a Apertura de la va area mediante el levantamiento mandibular. Se mantiene la estabilizacin alineada mientras se empujan los ngulos de la mandbula con los pulgares.
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Figura 4-7b Desplazamiento mandibular.
Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una va area permeable en el paciente. Existen varios elementos indispensables para esta tarea: 1. Observacin continua del paciente para poder anticipar problemas. 2. Dispositivo adecuado de succin con cnula y manguera de dimetro grande. 3. Dispositivos auxiliares de la va area. Observacin El paciente lesionado est en riesgo de compromiso de su va area incluso si est completamente consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el estmago lleno, estn ansiosos, y estn predispuestos a vomitar. Algunos pacientes pueden adems tener una hemorragia en la orofaringe y deglutir la sangre. En virtud de lo anterior, es necesario observar constantemente al paciente por si hubiese problemas de la va area debidas a la lesin. Un miembro del equipo debe hacerse responsable del control de la va area y de la adecuada ventilacin en cualquier paciente que est en riesgo de compromiso de la va area. Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria y cualquier molestia. En un paciente con respiracin espontnea, debe revisar frecuentemente que el volumen tidal (corriente) sea el adecuado sintindolo sobre la boca y nariz del paciente y observando los movimientos de la pared torcica. Revise las fuentes de oxgeno regularmente para asegurarse que se est administrando a un flujo o porcentaje dado. Limpie la sangre y las secreciones. Usted debe limpiar la sangre y secreciones de inmediato. Est pendiente de ruidos que indiquen problemas. Est alerta ante este signo de peligro: la respiracin ruidosa es una respiracin obstruida. Si el paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, vigile la complianza (expansin) pulmonar y busque la causa de cualquier cambio en la misma. Si es posible monitorice la posicin del tubo por oximetra de pulso y con la medicin continua de CO2 espirado (ver Captulo 5). Considere que un paciente combativo est hipxico hasta que una evaluacin rpida y sistmica lo descarte. Se recomienda ampliamente el uso de la oximetra de pulso en todos los pacientes de trauma (ver Captulo 5).
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Succin Todos los pacientes lesionados con restriccin de movimientos cervicales deben considerarse con alto riesgo de compromiso de la va area. Una de las ms grandes amenazas a la va area es el vmito y la broncoaspiracin, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandes cantidades de alimento acompaado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los dispositivos de succin porttiles deben ser considerados como piezas bsicas de equipo para la atencin del trauma en la escena (ver Figura 4-8) y deben reunir las siguientes caractersticas: 1. Deben poderse transportar en una mochila o botiqun junto con el cilindro de oxgeno y dems equipo de vas areas; no deben venir por separado o almacenado lejos del oxgeno; de otra manera, representa una pieza extra del equipo que requerir manos adicionales. 2. Deben funcionar con bateras o ser manuales, ms que dependientes de oxgeno. Se prefieren los manuales. Si utiliza uno impulsado por batera debe tener de respaldo uno que sea manual. 3. Deben generar la suficiente presin y movilizacin de volumen para que puedan succionar piezas de alimento, cogulos y secreciones espesas de la orofaringe. 4. Deben tener cnulas de aspiracin de dimetro suficiente (0.8 a 1 cm) para manejar lo que sea necesario succionar. Los diseos de las cnulas de aspiracin ms recientes son de dimetro grande, particularmente los nuevos succionadores rgidos de punta de amgdalas que pueden manejar cogulos y sangrados. En algunos casos las mismas mangueras de succin pueden usarse para retirar grandes cantidades de sangre o contenido gstrico. Un tubo endotraqueal de 6 mm con un conector puede usarse como punta o cnula para succin. El orificio del lado del tubo evita la necesidad de una vlvula de control
Figura 4-8 Ejemplos de aparatos de succin.
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proximal para interrumpir la succin. Por lo general el Rescatador 2 asume la responsabilidad de la va area y se convierte en el O.V. oficial del vmito para estar constantemente alerta y evitar una posible broncoaspiracin. Auxiliares de la Va Area El equipo que ayuda a asegurar una va area permeable incluir varias cnulas nasofarngeas, orofarngeas, dispositivos de insercin a ciegas y tubos endotraqueales. La insercin de estos dispositivos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores estn lo suficientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vmito o nusea, ya que si ocurriera cualquiera de ambas sera malo para el paciente. Las cnulas nasofarngeas deben ser suaves y de tamao adecuado. Estn diseadas para evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared posterior de la faringe (ver la tcnica de insercin en el Captulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6.0 6.5 mm puede cortarse y servir como cnula nasofarngea. Con una insercin delicada habr pocos problemas con la va area (ver Figuras 4-9a y 4-9b). Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa nasal. Un sangrado leve de la nariz despus de la insercin de la cnula no es una indicacin para retirarla. Es ms, probablemente es mejor mantener una cnula nasofarngea en su lugar de manera que no altere el cogulo o reinicie el sangrado. La cnula nasofarngea ser mejor tolerada que la orofarngea y por lo tanto puede emplearse en pacientes que an conservan el reflejo nauseoso.
Figuras 4-9a y 4-9b La cnula nasofarngea se inserta con el bisel contra el tabique nasal o contra el piso de la cavidad nasal . Su posicin final ser entre la lengua y la pared posterior de la faringe.
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Captulo Cuatro
Las cnulas orofarngeas estn diseadas para mantener la lengua lejos de la pared farngea posterior y as ayudar a mantener una va area permeable (ver Figura 4-10; Ver Captulo 5 para la tcnica de insercin). Los pacientes que fcilmente toleran una cnula orofarngea de tamao adecuado deben considerarse como candidatos a intubacin endotraqueal porque sus reflejos protectores estn tan deprimidos que no pueden proteger su va area de una probable broncoaspiracin. Tambin existen cnulas orofarngeas especiales. Algunas estn diseadas como guas de intubacin, mientras otras tienen terminaciones proximales que protruyen de los labios y estn diseadas para usarse con mascarillas de baln inflable para sellar la boca y la nariz. La intubacin endotraqueal constituye el estndar de oro para el cuidado de la va area en pacientes que no pueden protegerla o para aquellos que necesitan asistencia ventilatoria. Deber enfrentar varios problemas cuando decida intubar a un paciente de trauma. Por lo tanto, hay varios mtodos para realizar una intubacin endotraqueal. La intubacin frecuentemente debe hacerse bajo las circunstancias ms difciles, como al lado del camino, en un vehculo chocado o debajo de un tren. Adems, el paciente puede requerir que se le restrinja el movimiento de la columna cervical con un collarn o tendr algn otro equipo colocado. Esto puede restringir a tal grado tanto la movilizacin como la visualizacin de la va area que tendr que considerar mtodos alternativos de intubacin. La obturador esofgico, la cnula faringotraqueal, el combitubo faringo esfagotraqueal y la mascarilla laringes son todos dispositivos para manejo de la va area de insercin a ciegas. Estos Figura 4-10 auxiliares no son tan efectivos como la intubacin Insercin de cnula orofarngea. endotraqueal para prevenir la broncoaspiracin o asegurar la ventilacin, y por tanto no se recomiendan para los proveedores avanzados, excepto como mtodo de respaldo en casos en que no se logre la intubacin de la trquea (ver Apndice A, Destrezas Opcionales).
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Aunque el mtodo original de intubacin era por tacto o digital, ste cambi despus con la invencin del laringoscopio, que permite la visualizacin de la va area superior y la colocacin del tubo bajo visin directa. La capacidad de ver el paso del tubo a travs de la abertura gltica hizo que la intubacin orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su prctica cay en desuso hasta recientemente en que el inters en sta ha resurgido. Aunque la intubacin orotraqueal directa debe ser considerada el mtodo principal para colocar un tubo en la trquea, el procedimiento no siempre es fcil, ni est indicado en todos los pacientes. Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de opciones para una intubacin exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay evidencia de que la tcnica de la intubacin bajo visin directa produce movimiento de la cabeza y el cuello. Por tanto surge la pregunta de si el uso de este mtodo representa un riesgo adicional en posibles lesiones de columna cervical. La controversia yace en si ese movimiento es suficiente o de real significado clnico. En concreto, el mtodo de intubacin debe adecuarse a cada paciente. Aquellos con una bajo riesgo de lesin de columna cervical pueden ser intubados con el mtodo convencional, mediante el empleo de un laringoscopio. La intubacin por la va nasotraqueal, digital o con transiluminacin, o una combinacin de estos, debe reservarse para pacientes con indicaciones especficas para tcnicas alternativas (ver Captulo 5 y Apndice A). La ventilacin translarngea en jet (VTJ) puede brindar un mtodo temporal, rpido, confiable y relativamente seguro de ventilacin y oxigenacin adecuada cuando la va area no puede mantenerse por una obstruccin total o parcial localizada por arriba de las cuerdas vocales y se requiere un acceso por debajo de las mismas. Se inserta una cnula especial a travs de la membrana cricotiroidea y el paciente se ventila usando un dispositivo especial de ventilacin manual en jet (ver Apndice A, Destrezas Opcionales).
OXGENO SUPLEMENTARIO
Los pacientes lesionados necesitan oxgeno suplementario, especialmente si estn inconscientes. Es bien sabido que los pacientes que sufren de lesin de cabeza frecuentemente estn hipxicos. Se puede aportar oxgeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 litros por minuto (l/min). Esta proporciona oxgeno con concentracin de entre 40 a 50%. Las mascarillas no recirculantes con bolsas reservorio a flujos de oxgeno de 12 a 15 l/min pueden brindar concentraciones oxgeno de entre 60 a 90%. Estas se recomiendan para todos los pacientes de trauma que requieren de oxgeno suplementario. Las cnulas nasales o puntas nasales son bien toleradas por la mayora de los pacientes, pero slo proporcionan oxgeno a una concentracin de entre 25 a 30%. Estas se recomiendan slo para aquellos pacientes que no toleran o no aceptan la mascarilla. Se debe usar oxgeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenacin cuando se lleva a cabo la ventilacin a presin positiva. La oxigenacin se suplementada durante la ventilacin boca a boca con oxgeno a 10-12 l/min por el conector que se encuentra en la mayora de las mascarillas o dejando un tubo de oxgeno bajo la mascarilla al mismo flujo. De manera opcional se puede aumentar el porcentaje de oxgeno durante la ventilacin boca a boca colocndose Usted mismo unas puntas nasales. Esto aumentar el porcentaje de oxgeno administrado de 17% a 30%.
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Captulo Cuatro
Las bolsas de reanimacin o dispositivos de bolsa-vlvula-mascarilla (BVM) con oxgeno a un flujo de 15 l/min pueden aumentar el porcentaje de oxgeno administrado desde un 21% (aire ambiente) hasta 40 a 50%. La adicin de una bolsa reservorio grande (2.5 litros) aumentar la concentracin de oxgeno administrado hasta un 90 a 100% y por lo tanto siempre deber usarse. Los dispositivos de ventilacin de flujo restringido e impulsados por oxgeno (vlvulas a demanda) tienen la ventaja de administrar oxgeno al 100%, a un flujo de 40 l/min y una presin mxima de 50 +/- 5 cm H2O.
VENTILACIN NORMAL
El movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le conoce como ventilacin. En reposo, los adultos normalmente toman 400 a 600 cc con cada respiracin. A esto se le llama volumen tidal o volumen corriente. La multiplicacin de este valor por el nmero de respiraciones por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la cantidad de aire respirado en cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 5 a 12 litros por minuto (l/min). La ventilacin normal proporcionar un nivel de oxgeno cerca de 100 milmetros de mercurio (mmHg) y un nivel de dixido de carbono de 35 a 40 mmHg. Los trminos hiperventilacin e hipoventilacin no se refieren a la oxigenacin, sino ms bien al nivel de dixido de carbono mantenido. Un nivel de dixido de carbono por debajo de 35 mmHg se la llama hiperventilacin y un valor mayor de 40 mmHg se conoce como hipoventilacin. Es ms fcil que el dixido de carbono difunda a travs de la membrana alvolo-capilar de los pulmones, en comparacin con el oxgeno. Esto hace que sea ms fcil excretar dixido de carbono que oxigenar la sangre. Por lo tanto, si existe lesin torcica o pulmonar, el cuerpo podr mantener niveles normales de dixido de carbono incluso estando hipxico. Un paciente con contusin pulmonar puede tener una frecuencia respiratoria de 36, un nivel de dixido de carbono de 30 mmHg y un nivel de oxgeno de 80 mmHg. Mientras que esta persona est hiperventilando, contina estando hipxico. No necesita respirar ms rpidamente, lo que requiere es de oxgeno suplementario. Cuando haya duda, es mejor darle oxgeno suplementario al paciente. Unos dispositivos recientes que ya estn disponibles para su uso prehospitalario miden la saturacin de oxgeno (oxmetros de pulso o pulso-oxmetros) y el CO2 espirado (monitores de CO2). Los oxmetros de pulso miden la saturacin de oxgeno y deben emplearse en casi todos los pacientes de trauma, mientras que los monitores de CO2 son ms tiles para el monitoreo continuo de la colocacin del tubo endotraqueal. Estos dispositivos se analizarn en el Captulo 5.
VENTILACIN A PRESIN POSITIVA (ARTIFICIAL)

La respiracin normal se lleva a cabo porque la presin negativa dentro del espacio pleural (potencial) jala aire a travs de las vas areas superiores desde el exterior. En cualquier paciente que sea incapaz de hacer esto, o en quien necesita proteccin de su va area, quizs se requiera bombear aire u oxgeno hacia el interior a travs de la abertura gltica. A esto se le llama ventilacin a presin positiva intermitente (VPPI). La ventilacin a presin positiva intermitente en el paciente de trauma puede tomar varias formas, desde boca-a-boca hasta bolsa-vlvula-tubo endotraqueal.
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El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se ir a travs de la abertura gltica y hacia los pulmones. La orofaringe tambin conduce hacia el esfago, y las presiones en la orofaringe mayores de 25 cm H2O abrirn el esfago y llevarn aire bombeado hacia el estmago (insuflacin gstrica). La bolsa-vlvula-mascarilla y el dispositivo de flujo restringido impulsado por oxgeno (vlvula a demanda) pueden producir presiones mayores a stas. Por eso, la maniobra de Sellick (presin posterior sobre el cartlago cricoides) es muy importante como procedimiento bsico para la va area. Cuando necesite ventilar un paciente usando ventilacin a presin positiva intermitente, debe saber aproximadamente cunto volumen administrar con cada ventilacin que realiza (volumen administrado). Usted puede estimar el volumen minuto multiplicando ste volumen por la frecuencia respiratoria. Una vlvula a demanda de flujo restringido que administra oxgeno a una tasa de 40 l/min tendr un volumen administrado de 700 cc por cada segundo que se active la vlvula. A menos que se haya empleado la maniobra de Sellick, la administracin de este volumen a una presin de 50 cm H2O casi garantizar la insuflacin gstrica y todas las complicaciones que resulten de ella. La ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla no es mejor, ya que las presiones generadas al comprimir la bolsa pueden igualar o superar los 60 cm H2O. Los volmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de reanimacin (BVM) que con las vlvulas a demanda. Hay dos razones para esto. Las BVM en promedio guardan slo 1800 cc de gas, y es el lmite absoluto de volumen que puede ser administrado si usted fuese capaz de exprimir la bolsa completamente. Usando una mano, un adulto promedio puede exprimir aproximadamente 1200 cc. La mayora de las personas slo exprimirn entre 800 y 1000 cc con una sola mano. La otra razn por la que los volmenes administrados con vlvula a demanda son mayores es que stas poseen un disparador o gatillo que permite al rescatador sujetar la mascarilla a la cara con ambas manos, y as disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que estos volmenes, los administrados por los puertos de ventilacin de estos dispositivos, igualan los volmenes administrados al paciente slo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En otras palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilacin a presin positiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos: 1. Debe brindarse oxgeno suplementario al paciente durante la ventilacin a presin positiva intermitente. 2. Se debe disponer de un equipo de succin de manera inmediata. 3. La ventilacin debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensin gstrica y reducir el riesgo de regurgitacin y la posibilidad de broncoaspiracin. Se pueden prevenir estas complicaciones usando la maniobra de Sellick. 4. Es necesario prestar especial atencin al estimar el volumen minuto administrado al paciente de trauma. Debe darse un volumen minuto de al menos 12 a 15 l/min. Esto se puede calcular ms fcil cuando el paciente est intubado y se ventila con bolsa-resucitador. Si la mano de un adulto exprime aproximadamente 800 cc de la bolsa, al ventilar al paciente cada 3 a 4 segundos (15 a 20 veces por minuto) se administrara un volumen minuto de 12 a 16 litros por minuto. Esto debe ser suficiente para un paciente con necesidades ventilatorias aumentadas. En el caso de la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla, se puede esperar hasta un 40% de fuga por la mascarilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reducir esto, y una tcnica de dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la
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Captulo Cuatro
cual un rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientras que un segundo rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situacin de emergencia usualmente tender a ventilar al paciente a una frecuencia ms alta pero el volumen administrado frecuentemente es deficiente. Las frecuencias normales deben ser de 18 a 24 veces por minuto. Ponga mucha atencin en el volumen administrado tambin, ya que la frecuencia por s sola no puede compensar los volmenes ventilatorios inmensamente inadecuados.
COMPLIANZA
Cuando se administra aire u oxgeno a presin positiva hacia los pulmones del paciente, es muy importante considerar la elasticidad de los propios pulmones y de la pared torcica (lo que se estiran), ya que influenciarn en gran medida la facilidad con la que el paciente puede respirar. Si est ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y de la pared torcica permitir que el aire entre por la abertura gltica y exista poca distensin gstrica. Sin embargo, si la elasticidad es pobre, ser ms difcil la ventilacin. La capacidad de los pulmones y la pared torcica de expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se conoce como complianza. Es mejor hablar de buena o mala complianza ms que de alta o baja complianza, ya que estos ltimos trminos pueden ser algo confusos. La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilar adecuadamente a un paciente. La complianza puede ponerse mal (baja) en algunos estados patolgicos de los pulmones o en pacientes que tengan lesin de la pared torcica. En los paros cardiacos, la complianza tambin se pondr mal, debido a la pobre circulacin hacia los msculos. Esto hace que la ventilacin del paciente sea ms difcil. Cuando se coloca un tubo endotraqueal, la complianza del paciente se convierte en un dato clnico importante y puede indicar problemas de la va area. El deterioro de la complianza puede ser el primer signo de un neumotrax a tensin. Una pobre complianza se sentir tambin en la intubacin del bronquio principal derecho (o izquierdo), y el retirar un poco el tubo dar como resultado una mejora inmediata en la ventilacin (mejor complianza).
TCNICAS DE VENTILACIN
Boca a Boca Este es el mtodo de ventilacin ms confiable y eficaz, con la ventaja de que no se requiere equipo y solo un mnimo de experiencia y entrenamiento. Adems, los volmenes administrados son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene de forma efectiva y con facilidad. Adems, se puede sentir la complianza con ms precisin, y por tanto son menos comunes las altas presiones hacia la orofaringe. Aparte de la gran desventaja de que slo se administra 17% de oxgeno, ste mtodo casi nunca se emplea debido al peligro de transmisin de enfermedades. Cabe reconocer que aunque rara vez se utilice ste mtodo, s es una opcin existente.
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Boca a Mascarilla La mayora de las desventajas de la ventilacin boca a boca pueden superarse colocando una mascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo (pocket-mask) comerciales (se doblan en estuche y se guardan en el bolsillo) permiten la ventilacin inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateral para conectarse al oxgeno. Las mascarillas de bolsillo han mostrado de manera consistente que administran volmenes ms elevados de oxgeno que la bolsa-vlvula-mascarilla y adems a mayor porcentaje que la ventilacin boca a boca. La ventilacin boca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros mtodos y debe ser usada ms ampliamente (ver Captulo 5). Dispositivo de Ventilacin de Flujo Restringido Impulsado por Oxgeno (Vlvula a Demanda) En el pasado las vlvulas a demanda de alta presin se consideraban muy peligrosas como para usarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas vlvulas a demanda que renen los requisitos de la Asociacin Americana del Corazn (flujo de oxgeno a 40 l/min a una presin mxima de 50+/- 5 cm H2O), sugiere que stas pueden igualar al dispositivo de bolsa-vlvula para la ventilacin (ver Figura 4-11). Tienen la ventaja de administrar oxgeno al 100% y de permitir el uso de ambas manos mientras se emplea la ventilacin con mascarilla. La distensin gstrica que producen no es peor que aquella que resulta de las BVM. Sin embargo, debido a que es ms difcil sentir la complianza pulmonar cuando se utilizan para ventilar, an existe controversia sobre su uso. Siga las recomendaciones de su director mdico sobre el uso de vlvulas a demanda. Bolsa-Vlvula-Mascarilla Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio de volumen administrado de casi 800 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar ms de 1 litro al paciente. Deben usarse con una bolsa reservorio o un tubo reservorio. Las BVM sin reservorio slo pueden administrar 40 a 50% de oxgeno y por lo tanto deben reemplazarse por aquellas que s lo tienen.
Figura 4-11 La vlvula a demanda. Esta vlvula administra un flujo fijo de 40 l/min a una presin mxima de 50 +/- 5 cm H20. No lo use a menos que cumpla con stos estndares y se autorice por parte del director mdico.
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Captulo Cuatro
El problema ms importante asociado con la bolsa-vlvula-mascarilla es el volumen administrado. La fuga de la mascarilla es un problema serio, ya que disminuye el volumen administrado a la orofaringe hasta en un 40% o ms. Adems, las mascarillas convencionales tienen un significativo espacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Un diseo ms reciente de mascarilla de globo que elimina el espacio muerto en la mascarilla y brinda un mejor sello sobre la nariz y la boca. En estudios realizados sobre maniqu, se ha demostrado que disminuye la fuga de la mascarilla y mejora la ventilacin. Se recomienda especialmente en pacientes de trauma (ver Figura 4-12).
Figura 4-12 La mascarilla inflable o de baln ha mostrado que reduce la fuga por la mascarilla y proporciona mayores volmenes durante la ventilacin con un dispositivo de bolsamascarilla.
Figura 4-13 Una extensin del puerto de ventilacin puede conectarse a una bolsa para ventilacin y permite un mejor sellado de la mascarilla y por tanto un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se comprime contra el muslo, como se muestra aqu, los volmenes administrados aumentan.
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Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volmenes administrados con la mascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensin conectado al puerto de ventilacin del dispositivo de bolsa-vlvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en la cara sin un efecto de desacomodo debido al puerto rgido de conexin de la bolsa-vlvula que tiende a desacomodar la mascarilla. Con la extensin colocada, la bolsa puede comprimirse ms fcil. Incluso contra la rodilla o el muslo, y as aumentar el volumen administrado y superar cualquier fuga de la mascarilla (ver Figura 4-13).
EQUIPO DE VAS AREAS

La regla ms importante a seguir con respecto al equipo de vas areas es que debe estar funcionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le har ningn bien al paciente si se tiene que correr por el equipo de succin. En otras palabras, est preparado. Esto no es difcil. En la respuesta inicial del trauma se requieren cinco piezas bsicas de equipo: 1. Equipo de proteccin personal (ver Captulo 1) 2. Tabla larga con dispositivo para restriccin de movimientos de la cabeza 3. Collarn cervical de extraccin de tamao apropiado 4. Equipo de vas areas (ver ms adelante) 5. Mochila o botiqun de trauma (ver Captulo 1) El equipo de vas areas debe estar en un slo estuche y adems contener todo lo necesario para asegurar la va area de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero y porttil. Los cilindros de oxgeno son de aluminio y los equipos de succin ms recientes son ligeros y menos abultados. Ya no se acepta tener unidades de succin que sean voluminosas y estn separadas de la fuente de oxgeno. Las unidades de succin deben venir en un equipo con oxgeno y otras herramientas esenciales para vas areas. Un equipo ligero de vas areas (ver Figura 4-14) debe contener lo siguiente: 1. Cilindro de oxgeno tipo D, preferentemente de aluminio 2. Unidad de succin porttil, que sea manual o funcione con batera 3. Cnulas y mascarillas para oxgeno 4. Equipo para intubacin endotraqueal 5. Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla para ventilacin (con reservorio)
Figura 4-14 Equipo completo para vas areas, que incluye succin, con un peso aproximado de 10 kilogramos (22 libras).
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Captulo Cuatro
6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxgeno suplementario 7. Oxmetro de pulso 8. Monitor de CO2 9. Cnula de ventilacin translarngea y ventilador manual El contenido del equipo de va area resulta crtico. Debe revisar todas las piezas del equipo en cada turno laboral, y el estuche del equipo debe tener una tarjeta donde se anoten las iniciales del nombre de la persona que efectu la revisin.
RESUMEN
El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la va area. Para tener xito debe tener un conocimiento claro de la anatoma de la va area as como ser diestro en las tcnicas para abrir y mantener la va area de su paciente. Debe tener el equipo perfectamente organizado en una mochila o botiqun que est disponible de inmediato cuando comience a evaluar al paciente de trauma. Para brindar una ventilacin adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de volumen tidal, volumen minuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con varias opciones para controlar la va area y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo.
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BIBLIOGRAFA
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Captulo Cuatro
Destrezas en el Manejo de la Va Area

OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Succionar la va area. 2. Insertar una cnula orofarngea y una cnula nasofarngea. 3. Utilizar una mascarilla de bolsillo. 4. Utilizar un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla. 5. Utilizar un oxmetro de pulso. 6. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubacin endotraqueal. 7. Realizar la intubacin orotraqueal con laringoscopio. 8. Realizar la intubacin nasotraqueal. 9. Confirmar la colocacin de un tubo endotraqueal. 10. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.
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Captulo Cinco
MANEJO BSICO DE LA VA AREA

Procedimientos
Succin de la Va Area
En este momento tambin debe ensearse el uso de los dispositivos manuales de succin. 1. Conectar el tubo de succin al equipo porttil de succin. 2. Encender el dispositivo y probarlo. 3. Insertar la cnula de aspiracin a travs de la nariz (blanda) o boca (blanda o rgida) sin activar la succin. 4. Activar la succin y retirar la cnula de aspiracin. 5. Repetir el procedimiento segn sea necesario. Nota: Aunque la intencin es aspirar material extrao, el aire y el oxgeno tambin son succionados al mismo tiempo. Nunca se debe aplicar la succin por ms de 15 segundos. Despus de aspirar se debe reoxigenar al paciente lo antes posible.
Insercin de Cnulas Nasofarngeas

1. Elegir el tamao apropiado. Debe ser la ms grande posible, pero debe pasar fcilmente por la parte externa de las narinas. El tamao del dedo meique del paciente puede emplearse como una gua general. 2. Lubricar el tubo con un lubricante hidrosoluble. 3. Insertar en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique. 4. Continuar insertndola con cuidado hacia la faringe posterior con un ligero movimiento de rotacin hasta que la parte proximal quede al nivel de la narina. 5. Para insertarla en la narina izquierda, se gira la cnula para que la parte superior quede hacia abajo y as el bisel estar frente al tabique; luego se dirige hacia atrs por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este punto, se gira la cnula 180 grados y se inserta hacia abajo hasta que quede detrs de la lengua. Nota: Si la lengua est obstruyendo la va area, realice un levantamiento mandibular o elevacin del mentn para permitir que la cnula orofarngea quede por debajo de la lengua.
Insercin de Cnulas Orofarngeas

1. Seleccionar el tamao adecuado. La distancia de la comisura de la boca al lbulo de la oreja representa una buena estimacin del tamao. 2. Abrir la va area: a. Maniobra de tijera b. Levantamiento mandibular c. Abatelenguas (depresor lingual).
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3. Insertar la cnula suavemente sin empujar la lengua hacia la porcin posterior de la faringe. a. Insertar la cnula bajo visin directa utilizando un abatelenguas (depresor lingual). Este es el mtodo preferido que es ms seguro para adultos y nios. b. Insertar la cnula de manera invertida o hacia un lado y girarla a su lugar. Este mtodo no debe usarse en nios. 4. Si la cnula provoca el reflejo nauseoso, retirarla y reemplazarla con una cnula nasofarngea.
Uso de la Mascarilla de Bolsillo con Oxgeno Suplementario

1. Estabilizar la cabeza del paciente en posicin neutral. 2. Conectar el tubo al cilindro de oxgeno y a la mascarilla. 3. Abrir el cilindro de oxgeno y ajstelo a un flujo de 12 l/min. 4. Abrir la va area. 5. Insertar una cnula orofarngea o nasofarngea. 6. Colocar la mascarilla sobre la cara y conseguir un buen sellado. 7. Ventilar de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc) para lograr una adecuada elevacin del trax. Esta fase inspiratoria debe durar de 1.5 a 2.0 segundos. Dejar que el paciente exhale durante 1.5 a 4.0 segundos.
Uso de la Bolsa-Vlvula-Mascarilla
1. Estabilizar la cabeza del paciente en posicin neutral. 2. Conectar el tubo de oxgeno al sistema de bolsa-vlvula y al cilindro. 3. Conectar el reservorio de oxgeno a la bolsa-vlvula-mascarilla. 4. Abrir el cilindro de oxgeno y ajustar el flujo a 12 l/min. 5. Seleccionar el tamao adecuado de mascarilla y conectarla al dispositivo de bolsa-vlvula. 6. Abrir la va area. 7. Insertar una cnula orofarngea (no hacerlo si el paciente tiene reflejo nauseoso). 8. Colocar la mascarilla sobre la cara y hacer que un compaero establezca y mantenga un buen sellado. 9. Usando ambas manos se ventila con 800 a 1000 cc de oxgeno. 10. Si se est obligado a ventilar sin un compaero, usar una mano para mantener el sellado en la cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuir el volumen de ventilacin porque se produce menos volumen al emplear una sola mano.
Uso del Oxmetro de Pulso

El oxmetro de pulso es un dispositivo fotoelctrico no invasivo que mide la saturacin arterial de oxgeno y la frecuencia del pulso en la circulacin perifrica. Consta de un monitor porttil y un sensor que se aplica en un dedo de la mano, un dedo del pie o en el lbulo de la oreja del paciente (ver Figura 5-1). El dispositivo muestra la frecuencia cardiaca y la saturacin arterial de oxgeno en
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Captulo Cinco
un valor de porcentaje (%SaO2). Es un equipo muy til que debe usarse en todos los pacientes con cualquier tipo de compromiso respiratorio. El oxmetro de pulso tiene utilidad en la evaluacin del estado respiratorio del paciente, de la efectividad de la terapia con oxgeno y de las ventilaciones con BVM o con vlvula a demanda. Se debe recordar que el dispositivo mide el porcentaje de saturacin (%SaO2) y no la presin parcial de oxgeno (PaO2). La molcula de hemoglobina es tan eficiente para el transporte de oxgeno que se satura al 90% cuando la presin parcial de oxgeno es de tan solo 60 mmHg (100 es normal). Si se est acostumbrado a pensar acerca de la presin parcial de oxgeno (en donde 90-100 mmHg es normal), entonces puede confundirse y pensar que una lectura de 90% del oxmetro de pulso es normal cuando en realidad est en un nivel bajo crtico. Como regla general, cualquier lectura del oxmetro de pulso debajo de 92% es motivo de preocupacin y requiere algn tipo de intervencin (abrir la va area, succin, oxgeno, asistencia ventilatoria, intubacin, descompresin de neumotrax a tensin, etc.). Una lectura menor al 90% se considera crtica y requiere una intervencin inmediata para mantener la adecuada oxigenacin tisular. Trate de mantener una lectura del oxmetro de pulso en 95% o ms. Sin embargo, no se debe dejar de administrar oxgeno a un paciente con una lectura de 95% de saturacin que tambin muestra signos y sntomas de hipoxia o dificultad respiratoria.
Figura 5-1 Oxmetro de pulso porttil.
Las siguientes son condiciones que hacen poco confiable la lectura del oxmetro de pulso: 1. Pobre perfusin perifrica (shock, vasoconstriccin, hipotensin). No conecte el sensor en una extremidad lesionada. Trate de no usar el sensor en el mismo brazo que usar para monitorizar la presin arterial. Tenga en mente que la lectura del oxmetro de pulso bajar mientras que el brazalete del baumanmetro (tensimetro) se infla. 2. Anemia severa. 3. Envenenamiento por monxido de carbono. Este dar una lectura elevada pero falsa debido a que el sensor no puede distinguir entre la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina. 4. Hipotermia. 5. Movimiento excesivo del paciente. 6. Ambiente con demasiada luz (luz brillante del sol o luz de alta intensidad sobre la regin donde se encuentra el sensor).
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7. Pintura o barniz de uas o uas sucias (si se usa en el dedo). Utilizar acetona para limpiar la ua antes de colocar el sensor. Para usar el oxmetro de pulso, se enciende el aparato, se limpia el rea donde realizar el monitoreo (lbulo de la oreja, ua de dedo de la mano o del pie) y se conecta el sensor en la regin. Se debe recordar que aunque es muy til, el oxmetro de pulso es slo otra herramienta que ayudar a evaluar al paciente. Como toda herramienta tiene sus limitaciones y no debe reemplazar la evaluacin fsica cuidadosa.
MANEJO AVANZADO DE LA VA AREA

Preparativos Cualquiera que sea el mtodo de intubacin usado, tanto el paciente como el rescatador deben estar preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran bsicos para todo procedimiento de intubacin (ver Figura 5-2): 1. Guantes. Debe usar guantes de ltex para exploracin (no necesariamente estriles) para todo procedimiento de intubacin. 2. Proteccin Ocular. Lentes o protector facial. 3. Oxigenacin. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxgeno a altos flujos (12 l/min) por varios minutos antes de intentarlo. 4. Equipo. Revisar todo el material y tenerlo a la mano en un estuche o juego organizado. Para intubacin laringoscpica, el tubo debe mantenerse en forma de palo de hockey o de una J abierta con un estilete maleable que primero se lubrica y se inserta hasta que la punta distal este justo antes del agujero lateral del tubo endotraqueal. Revisar el globo del tubo endotraqueal inflndolo con 10 cc de aire. Retirar completamente el aire y dejar la jeringa llena con aire conectada al globo piloto. Lubricar el globo y la porcin distal del tubo. 5. Succin. Se debe tener la succin inmediatamente a la mano. 6. Asistente. Se debe disponer de un asistente para que ayude en el procedimiento y pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilacin y el subsiguiente intento de intubacin. El asistente puede ayudar tambin a mantener en posicin neutral la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30 durante el procedimiento de intubacin. Puede preferir aguantar la respiracin durante el procedimiento (cuando usted necesite respirar, entonces el paciente tambin). 7. Lidocana. Se ha demostrado que la administracin intravenosa de lidocana 4 a 5 minutos antes del intento de intubacin disminuye los efectos adversos sobre las presiones cardiovascular e intracraneal debidas al proceso de intubacin. Si el tiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 1.0 a 1.5 mg/kg a todo paciente adulto previo a la intubacin o succin.
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Captulo Cinco
Figura 5-2 Un equipo de intubacin contiene los elementos esenciales para llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y adems porttil. Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar. Tcnicas de Intubacin
Intubacin Orotraqueal Laringoscpica

En este mtodo, se visualizan la va area superior y la abertura gltica, y el tubo se desliza suavemente a travs de las cuerdas vocales. Las ventajas de este mtodo incluyen la capacidad de ver alguna obstruccin y la de observar colocacin adecuada del tubo. Tiene la desventaja de que requiere un paciente relativamente relajado, sin alteraciones anatmicas y con mnimo sangrado o secreciones. Equipo 1. Una hoja recta (Miller) o curva (Macintosh) y un mango de laringoscopio. Todos en buenas condiciones de funcionamiento (revisarlos diariamente). 2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0 mm de dimetro interno para el paciente adulto. 3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de palo o bastn de hockey. 4. Lubricante hidrosoluble. No se necesita que contenga anestsico local. 5. Una jeringa de 10 o 12 cc. 6. Pinzas de Magill. 7. Cinta adhesiva y tintura de benzona o un sujetador de tubo endotraqueal. 8. Equipo de succin funcionando. 9. Oxmetro de pulso y detector o monitor de CO2. 10. Si se encuentra disponible, un estilete de goma (bougie) para intubaciones difciles.
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Procedimiento (ver el Proceso 5-1) La intubacin endotraqueal en el paciente de trauma difiere de la tcnica usual en que el cuello del paciente debe estabilizarse durante el procedimiento. Despus de la ventilacin y los preparativos iniciales, los siguientes pasos deben llevarse a cabo: 1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick y cuenta en voz alta hasta 30 (si se le solicita). 2. Jalar (halar) hacia abajo el mentn y deslizar la hoja dentro del lado derecho de la boca del paciente, empujar la lengua hacia la izquierda y deslizar la hoja sobre la lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe realizarse aqu: la hoja debe empujar hacia delante sobre la lengua para levantar la epiglotis y poder observarla (ver Figura 5-3). 3. Usar la hoja del laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis hacia arriba y adelante en lnea recta. Usar la hoja como palanca es un error comn de los inexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos. El laringoscopio es en esencia un gancho para levantar y alejar la lengua y la epiglotis de la va area y as poder identificar la abertura gltica. 4. Avanzar el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que se ha visto la epiglotis. Cuando se identifica la abertura gltica (o incluso solo los cartlagos aritenoides), se desliza el tubo hacia adentro 5 cm aproximadamente ms all de las cuerdas. 5. Mientras se sostiene el tubo firmemente, inflar el globo y revisar la colocacin del tubo empleando el protocolo de confirmacin descrito ms adelante. 6. Comience las ventilaciones utilizando concentraciones adecuadas de oxgeno y un volumen tidal efectivo. 7. En las intubaciones difciles en que no se vean las cuerdas o en las que el ngulo es tal que dificulta pasar el tubo por las cuerdas, se puede utilizar un estilete de goma o bougie. Insertarlo por las cuerdas y luego deslizar el tubo sobre el bougie hacia las cuerdas (ver el Proceso 5-2). Luego retirar el bougie y hacer los pasos 5 y 6.
Figura 5-3
Las referencias anatmicas durante la intubacin.
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Captulo Cinco
PROCESO 5-1 - INTUBACIN OROTRAQUEAL
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PROCESO 5-1 - (Continuacin)
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Captulo Cinco
PROCESO 5-2 - INTUBACIN OROTRAQUEAL (USO DE BOUGIE)
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Intubacin Nasotraqueal
Se justifica la va nasotraqueal de la intubacin en la escena prehospitalaria cuando no se puede abrir la boca del paciente adulto porque la mandbula est rgida y cuando no puede se ventilar al paciente de otra manera. La gran desventaja de este mtodo es su dificultad relativa porque depende de la apreciacin de la intensidad de los ruidos respiratorios durante la respiracin espontnea del paciente. Es un procedimiento a ciegas y como tal requiere un esfuerzo adicional la colocacin intratraqueal del tubo. Para guiar el tubo a travs de la abertura gltica se tiene que percibir la intensidad del sonido del aire durante la exhalacin del paciente. Con cierta dificultad, se puede guiar el tubo hacia el punto de mxima intensidad y deslizarlo a travs de las cuerdas. Se puede or y sentir mucho mejor los ruidos respiratorios colocando la oreja sobre el orificio proximal del tubo. En la actualidad existen adaptadores comerciales para hacer esto sin riesgo de contaminacin personal o del equipo (ver Figura 5-4a y 5-4b). Si no se tiene uno de stos a la mano, se puede retirar la campana de un estetoscopio y luego insertar slo la manguera dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-4c). El xito de este mtodo depender tambin de que el tubo tenga una curvatura anterior que evitar su paso por el esfago. Se deben preparar dos tubos antes de intentar la intubacin. Insertar la punta distal de un tubo de 7mm dentro de su punta proximal, y as se moldear a la forma de un circulo. La preparacin de dos tubos permite el uso inmediato del segundo ms rgido, ya que el primer tubo se calentar con la temperatura corporal y perder su curvatura anterior. El desplazamiento de la lengua y la mandbula hacia adelante tambin puede ser til para lograr una buena colocacin, ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del camino del tubo que est avanzando. Procedimiento 1. Llevar a cabo los procedimientos de preparacin de rutina. 2. Lubricar el globo y la punta distal de un tubo endotraqueal de 7.0 o 7.5 mm. Con el bisel contra el piso o el tabique de la cavidad nasal, se desliza el tubo distalmente a travs de la narina ms grande. Se desliza sobre el piso de la cavidad nasal (a un ngulo de 90 grados en relacin con la cara). 3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tener mucho cuidado de tomar la curva y luego dirigir el tubo hacia la abertura gltica. 4. Al observar la prominencia larngea del cuello se puede juzgar la colocacin aproximada del tubo; la elevacin de la piel en cualquier lado de la prominencia larngea indicar que el tubo se ha atorado en la fosa piriforme, un problema que se resuelve retirando ligeramente y girando el tubo hacia la lnea media. Si se mueve o se desplaza la prominencia larngea usualmente indicar que el tubo ha entrado en la abertura gltica y se ha colocado de manera correcta. En este punto, el paciente, especialmente si no est en coma profundo, toser, se quejar, o ambos. Esto puede alarmar al intubador inexperto quien puede interpretar esto como un laringoespasmo o mala colocacin del tubo. La tendencia puede ser jalar (halar) el tubo y ventilar, ya que el paciente puede no respirar inmediatamente.
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Captulo Cinco
El sostener la mano o la oreja sobre el orificio proximal del tubo para detectar flujo de aire para asegurar que el tubo est colocado de manera correcta, y se puede entonces inflar el globo y comenzar la ventilacin. 5. Confirmar la colocacin del tubo mediante el protocolo de confirmacin descrito ms adelante.
C Figura 5-4 A.- Nasoscopio de Burden. B.- Uso del nasoscopio. C.- Introduccin del estetoscopio convencional sin campana durante la intubacin nasotraqueal.
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Confirmacin de la Colocacin del Tubo Endotraqueal

Uno de los ms grandes retos de la intubacin es asegurar la correcta colocacin del tubo endotraqueal. La falta de identificacin de una intubacin esofgica es una complicacin letal de este procedimiento diseado para salvar la vida. Incluso en el contexto de la atencin prehospitalaria, es imperdonable. Se debe hacer todo el esfuerzo para evitar sta catstrofe y se debe seguir un protocolo estricto para reducir el riesgo. Aunque el mtodo ms confiable para asegurar una adecuada colocacin es la visualizacin del tubo pasando a travs de la abertura gltica, ste frecuentemente es un lujo con el que no siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualizacin de los cartlagos aritenoides es quiz lo ms a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quin la cabeza y el cuello estn inmovilizados y en riesgo si se moviera. Es posible tener un protocolo simple y efectivo para la confirmacin del tubo. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza poco confiable de la auscultacin como mtodo aislado de confirmacin de la colocacin intratraqueal. La colocacin intratraqueal correcta debe sospecharse por los siguientes signos: 1. Desplazamiento anterior de la prominencia larngea mientras el tubo pasa distalmente. 2. Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonacin (cualquier ruido hecho con las cuerdas vocales) es una evidencia absoluta de que el tubo est en el esfago y debe ser retirado inmediatamente. 3. Condensacin de la respiracin en el tubo con cada ventilacin, no es 100% confiable, pero muy sugestiva de colocacin intratraqueal. 4. Complianza normal con la ventilacin con bolsa (la bolsa no se colapsar sbitamente, pero hay algo de resistencia a la insuflacin pulmonar). 5. Ausencia de fuga del globo despus de inflarlo (la fuga persistente indica intubacin esofgica hasta probar lo contrario). 6. Elevacin adecuada del trax con cada ventilacin. El siguiente procedimiento debe ser realizado inmediatamente para comprobar la correcta colocacin: 1. Auscultar en tres sitios como se muestra en la Figura 5-5: a. En el epigastrio. Quizs sea el ms importante. Debe haber silencio y sin presencia de ruidos. b. Lnea media axilar derecha e izquierda. 2. Inspeccionar el movimiento completo del trax con cada ventilacin. Observe cualquier cambio en la coloracin del paciente o del trazo del electrocardiograma. Existen dispositivos comerciales tipo bulbo (perilla) o tipo jeringa para confirmar la colocacin del tubo (ver Figuras 5-6a y 5-6b). Son por lo menos tan confiables como los detectores de CO2 para la confirmacin inicial de la colocacin del tubo (los detectores de CO2 son mejores para el monitoreo continuo de la posicin del tubo). Para utilizar un detector tipo bulbo o perilla, comprmalo
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Captulo Cinco
e inserte la punta en el adaptador de 15 mm en el tubo endotraqueal. Suelte el bulbo. Si el tubo se encuentra en la trquea el bulbo se expandir de inmediato. Si el tubo est en el esfago, el bulbo permanecer colapsado. Si est empleando un detector tipo jeringa podr retirar el mbolo de la jeringa fcilmente si el tubo se encuentra en la trquea pero no podr hacerlo si el tubo se encuentra en el esfago.
Figura 5-5 Sitios de auscultacin inicial para verificar la colocacin del tubo endotraqueal.
Figura 5-6 A.- Detector de intubacin esofgica tipo bulbo o perilla. B.- Detector de intubacin esofgica tipo jeringa. Tambin se dispone de detectores comerciales de CO2 para conectarse en serie entre el tubo endotraqueal y la BVM o la vlvula a demanda. Hay dos tipos de detectores. Son relativamente baratos, pero tambin son dispositivos con poca sensibilidad (ver Figura 5-7) que indican mediante un cambio de color que hay CO2 en el aire exhalado y as demuestran que el tubo est en la trquea y no en el esfago. Recientemente hay disponibilidad de monitores de CO2 (frecuentemente combinados con oxmetro de pulso, ver Figura 5-8) que miden directamente el CO2 espirado. Estos son muy sensibles y constituyen la mejor manera de monitorizar en forma continua la colocacin del tubo endotraqueal. Si el tubo endotraqueal se sale de su lugar y se va hacia el esfago ya no habr CO2 en el aire espirado y el monitor detectar este cambio de inmediato. Conforme descienda el precio de estos monitores de CO2 se convertirn en el estndar de oro del monitoreo de la intubacin endotraqueal. Son muy tiles en el mbito prehospitalario, donde con frecuencia existe mucho ruido como para monitorizar los ruidos respiratorios.
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Aplicar el protocolo de confirmacin de colocacin del tubo inmediatamente despus de la intubacin y otra vez despus de varios minutos de ventilacin. Por tanto, se debe repetir el protocolo despus de mover el paciente desde el suelo a la camilla, despus de subirlo a la ambulancia, cada vez que realice la Exploracin Continua e inmediatamente antes de llegar al hospital.
Figura 5-7 Detector de CO2.
Figura 5-8 Detector de CO2 combinado con oxmetro.
Cuando se realice la Exploracin Detallada o cuando haya duda respecto a la colocacin correcta del tubo incluso despus de haber efectuado el protocolo de confirmacin antes mencionado, entonces se deber: 1. Auscultar en seis sitios como se muestra en la Figura 5-9: a. En el epigastrio. Debe haber silencio y sin presencia de ruidos. b. Apice pulmonar derecho e izquierdo. c. Lnea media axilar derecha e izquierda. d. Hueco supraesternal (deben escucharse sonidos traqueales). 2. Inspeccionar el movimiento completo del trax con cada ventilacin. 3. Palpar suavemente el globo del tubo ubicado en el hueco supraesternal mientras se comprime el baln piloto con los dedos ndice y pulgar. Se debe sentir una onda de presin en el hueco supraesternal. 4. Utilizar auxiliares tales como el bulbo (perilla) o detectores de CO2 para confirmar la colocacin. Si en cualquier momento sigue habiendo duda a pesar de haber realizado el protocolo antes mencionado, se deber visualizar de manera directa o se deber retirar el tubo. Nunca se debe asumir que el tubo se encuentra en posicin correcta. Siempre deber existir la seguridad de que est en su lugar y de que se han seguido los protocolos de forma cuidadosa.
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Captulo Cinco
Figura 5-9 Sitios para auscultar cuando se realice la Exploracin Detallada o si existe duda acerca de la colocacin del tubo endotraqueal.
Fijacin del Tubo Endotraqueal

Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finos movimientos de las manos (cuando en ocasiones somos muy torpes con ellas), sino que es difcil de realizar esta tarea cuando se llevan a cabo la ventilacin, el movimiento o la extraccin. Existe algo que debemos tener en mente: no existe sustituto para la fijacin humana. Esto es, una persona debe ser responsable de asegurar que el tubo se fije rpidamente y de que no se mueva hacia adentro o hacia afuera de la va area. La prdida de la colocacin del tubo puede ser una catstrofe, especialmente si el paciente est en una ubicacin poco accesible o la intubacin fue difcil de lograr. La fijacin del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primera, el movimiento del tubo en la trquea producir ms dao a la mucosa y aumentar el riesgo de complicaciones post-intubacin. Adems, el movimiento del tubo estimular al paciente a toser, a quejarse, o ambos, lo que provocar cambios en la presin cardiovascular e intracraneal que pueden ser perjudiciales. Lo ms importante, si no se fija el tubo en su lugar, existe el gran riesgo de que se salga el tubo y se pierda el control de la va area en la escena prehospitalaria. El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispositivo de sujecin disponible comercialmente. Aunque la fijacin con cinta adhesiva es conveniente y relativamente fcil, no siempre es efectiva. Es frecuente tener problemas para que se adhiera a la piel que se ha Humedecido con lluvia, sangre, secreciones de la va area o vmito. Si se usa cinta adhesiva, se deber seguir varios principios: 1. Insertar una cnula orofarngea para evitar que el paciente muerda el tubo. 2. Secar la cara del paciente y aplicar tintura de benzona para asegurar mejor la adecuada adhesin de la cinta. 3. Pasar la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente al fijar el tubo. No mover el cuello. No apretar de modo que se compriman las venas yugulares externas. 4. Anclar el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la lnea media.
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Por la dificultad que representa la fijacin del tubo endotraqueal en su lugar con cinta adhesiva, es mejor usar un dispositivo comercial de sujecin para tubo endotraqueal que emplea cintas o correas para fijar el tubo dentro un dispositivo plstico que tambin sirve para impedir que el tubo sea mordido (ver Figura 5-10). Debido a que la flexin o la extensin de la cabeza del paciente pueden mover el tubo hacia adentro o hacia afuera de la va area 2 a 3 cm, es una buena prctica restringir los movimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado (esto es incluso ms importante en nios). Si al paciente se le han restringido los movimientos por el riesgo de lesin de la columna cervical, entonces la flexin o la extensin ya no deben constituir una preocupacin.
Figura 5-10 Dispositivo comercial de fijacin de tubo endotraqueal.
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Captulo Cinco
Trauma Torcico
Andrew B. Peitzman, M.D., F.A.C.S. y Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Identificar los principales sntomas del trauma torcico. 2. Describir los signos del trauma torcico. 3. Determinar las lesiones torcicas que amenazan de inmediato la vida. 4. Explicar la fisiopatologa y manejo del neumotrax abierto. 5. Describir los signos clnicos del neumotrax a tensin adems de su manejo adecuado. 6. Enumerar tres indicaciones para realizar una descompresin torcica de emergencia. 7. Explicar la fisiopatologa y el manejo de la hipovolemia y del compromiso respiratorio en el hemotrax masivo. 8. Definir trax inestable con relacin a los hallazgos fsicos asociados y su manejo. 9. Identificar la triada de hallazgos fsicos en el diagnstico del taponamiento cardiaco. 10. Explicar la afectacin y el manejo del corazn asociado con lesiones contusas del trax. 11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.
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Captulo Seis
INTRODUCCIN
Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben a lesiones de trax, y la mitad de las vctimas de trauma con lesiones mltiples tienen una lesin de trax asociada. Dos tercios de estos pacientes con trauma torcico potencialmente letal estn vivos al llegar a la sala de urgencias y slo 15% de ellos requerir una intervencin quirrgica. Por lo tanto, stas son vctimas de trauma que se pueden salvar. El objetivo de este captulo es permitirle reconocer los signos y sntomas de las principales lesiones de trax y brindar la atencin adecuada. Las principales lesiones de trax pueden ser el producto de accidentes por vehculos de motor, cadas, heridas por arma de fuego, lesiones por aplastamiento, heridas por arma blanca (apualamiento) o por otros mecanismos.
ANATOMA
El trax es una cavidad sea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior con la columna vertebral y adelante con el esternn. El paquete neurovascular intercostal corre a lo largo de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1). El lado interno de la cavidad torcica y los propios pulmones estn cubiertos por una capa delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio potencial. Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotrax, o por sangre, formando un hemotrax. En el adulto este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros de lquido en cada lado.
Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales.
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Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmn ocupa su cavidad torcica. Entre las dos cavidades torcicas est el mediastino, que contiene al corazn, la aorta, la vena cava inferior, la vena cava superior, la trquea, los bronquios principales y el esfago. La mdula espinal est protegida por la columna vertebral. El diafragma separa los rganos torcicos de la cavidad abdominal. Los rganos abdominales de la porcin superior, incluidos el bazo, hgado, riones, pncreas y estmago, estn protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3). Cualquier paciente con una herida penetrante de trax al nivel de la tetilla o pezn, (cuarto espacio intercostal) o ms abajo, debe asumirse que tiene lesin abdominal adems de la torcica. De manera similar, las lesiones contusas por desaceleracin tales como las lesiones del volante, frecuentemente lesionan tanto estructuras torcicas como abdominales. Las heridas penetrantes que atraviesan el mediastino tienen un alto potencial de amenazar la vida debido a las estructuras vitales, cardiovasculares y traqueobronquiales, que ah se encuentran.
Figura 6-2 Trax.
Figura 6-3 Abdomen Intratorcico.
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Captulo Seis
FISIOPATOLOGA
Cuando evale una vctima con posible trauma de trax, siempre siga las prioridades de la evaluacin de BTLS (Captulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Durante la Evaluacin Primaria de BTLS primero busque las lesiones ms peligrosas para dar a su paciente la mejor oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier vctima de trauma, el mecanismo de lesin es muy importante en la atencin de la vctima de trauma torcico. Las lesiones torcicas pueden surgir a consecuencia de un trauma contuso o por objetos penetrantes. En el trauma contuso, la fuerza se distribuye sobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleracin, compresin o estallido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas punzo-cortantes (apualamientos), distribuyen la fuerza de la lesin sobre un rea menor. Sin embargo, la trayectoria de una bala frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torcicas estn en riesgo. El punto comn de toda lesin torcica es la hipoxia tisular. La hipoxia tisular puede ser el resultado de las siguientes: 1. Aporte inadecuado de oxgeno a los tejidos secundario a una obstruccin de la va area. 2. Hipovolemia debida a una prdida de sangre. 3. Desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin debido a lesin de parnquima pulmonar. 4. Cambios en las presiones pleurales debido a un neumotrax a tensin. 5. Falla de bomba debido a lesin miocrdica severa.
EVALUACIN
Los principales sntomas de lesin de trax incluyen falta de aire o acortamiento de la respiracin, dolor torcico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesin de trax incluyen shock, hemoptisis, cianosis, contusin de la pared torcica, trax inestable, heridas abiertas, distensin de las venas del cuello, desviacin traqueal o enfisema subcutneo. Revise los campos pulmonares en busca de presencia y simetra de los ruidos respiratorios e identifique las lesiones torcicas que amenazan la vida inmediatamente. Las principales lesiones torcicas a identificar pueden ser recordadas como la docena mortal. Las siguientes lesiones deben identificarse y tratarse durante la Evaluacin Primaria de BTLS: 1. Obstruccin de la va area 2. Neumotrax abierto 3. Neumotrax a tensin 4. Hemotrax masivo 5. Trax inestable 6. Taponamiento cardiaco
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Las lesiones que potencialmente amenazan la vida y que es ms probable que se identifiquen durante la Exploracin Detallada o durante la evaluacin el hospital son: 7. Ruptura artica traumtica 8. Ruptura traqueal o lesin del rbol bronquial 9. Contusin miocrdica 10. Desgarro diafragmtico 11. Lesin esofgica 12. Contusin pulmonar Obstruccin de la Va Area El manejo de la va area es el reto principal en la atencin de cualquier vctima de trauma mltiple. Esto se ha discutido en el Captulo 4. Cuando asegure la va area siempre asuma que existe una lesin cervical asociada. Neumotrax Abierto Este es ocasionado por lesiones penetrantes torcicas y puede presentarse como una herida succionante de trax. Los signos y sntomas son generalmente proporcionales al tamao del defecto de la pared torcica (ver Figura 6-4).
Figura 6-4 Neumotrax abierto. Si la herida es ms grande que la abertura de la trquea, el aire preferencialmente se ir hacia el espacio muerto, en lugar de hacia el pulmn. La ventilacin normal involucra la generacin de una presin negativa dentro del trax por la contraccin diafragmtica. Conforme el aire se jala hacia el interior a travs de la va area superior, el pulmn se expande. Al existir una gran herida abierta del trax (ms grande que la trquea; aproximadamente del tamao del dedo meique del paciente), el camino de menor resistencia de aire es a travs del defecto en la pared torcica. Al aire que entra y sale por esta herida hace un ruido de succin, de all el trmino herida succionante. Este aire slo entrar al espacio pleural, y no al pulmn y por lo tanto no contribuir a la oxigenacin. La ventilacin se altera y produce hipoxia.
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Captulo Seis
Manejo del Neumotrax Abierto 1. Asegurar la va area. 2. Cerrar rpidamente el defecto de la pared torcica por cualquier medio disponible. Esto se puede lograr con un parche de desfibrilador, gasa con vaselina, guante de hule o cubierta plstica. El riesgo de colocar un apsito oclusivo es que el paciente puede desarrollar un neumotrax a tensin. Para evitar este problema, se fijar con cinta adhesiva el apsito oclusivo por tres de sus lados para producir un mecanismo de vlvula: el aire puede escapar del trax pero no puede entrar (ver Figura 6-5). En la actualidad se cuenta con sello torcico comercial (Asherman Chest Seal) con una vlvula unidireccional que resulta ser la mejor opcin para sellar una herida torcica (ver Figura 6-6). Finalmente se requerir de un tubo torcico, seguido de un cierre quirrgico del defecto de la pared torcica. 3. Administrar oxgeno. 4. Insertar una lnea intravenosa de grueso calibre. 5. Monitorizar el corazn. 6. Monitorizar la saturacin de oxgeno con un oxmetro de pulso. 7. Transportar de inmediato al hospital apropiado.
Figura 6-5 Tratamiento de una herida succionante de trax.
Figura 6-6 Sello torcico de Asherman.
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Neumotrax a Tensin Esta lesin se produce cuando se crea una vlvula unidireccional, ya sea por un trauma contuso o penetrante. El aire puede entrar pero no puede salir del espacio pleural (ver Figura 6-7). Esto ocasiona un incremento en la presin intratorcica que puede colapsar al pulmn afectado y empujar al mediastino en direccin opuesta. Esta presin finalmente colapsar las venas cava superior e inferior y provocar la prdida del retorno venoso hacia el corazn. El desplazamiento de la trquea y el mediastino alejndose del lado del neumotrax a tensin tambin comprometer la ventilacin del otro pulmn, aunque este es un fenmeno tardo. Los signos clnicos del neumotrax a tensin incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, disminucin de ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusin del lado afectado, hipotensin y distensin de las venas del cuello. La desviacin traqueal es un hallazgo tardo (y raro) y su ausencia no descarta la presencia del neumotrax a tensin. Una revisin de 108 casos de pacientes prehospitalarios diagnosticados con neumotrax a tensin que requirieron descompresin torcica con aguja mostr que ninguno de ellos present desviacin de la trquea. El desarrollo de la disminucin en la complianza pulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-vlvula) en el paciente intubado debe siempre alertarle a la posibilidad de un neumotrax a tensin. Los pacientes intubados con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma tienen un mayor riesgo de desarrollar un neumotrax a tensin al darles ventilaciones a presin positiva.
Figura 6-7 Hallazgos fsicos del neumotrax a tensin.
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Captulo Seis
Manejo del Neumotrax a Tensin 1. Asegurar la va area. 2. Administrar oxgeno a altas concentraciones. 3. Descomprimir el trax del lado afectado con una de las tcnicas descritas en el Captulo 7. La indicacin para realizar una descompresin de emergencia es la presencia de un neumotrax a tensin con descompensacin evidenciada por ms de una de los siguientes: a. Dificultad respiratoria y cianosis b. Prdida del pulso radial (shock tardo) c. Disminucin del nivel de consciencia. 4. Insertar una va intravenosa. 5. Monitorizar la saturacin de oxgeno con un oxmetro de pulso. 6. Transportar rpidamente al hospital apropiado. 7. Notificar a la direccin mdica. Si el paramdico no est autorizado para descomprimir el trax, el paciente debe ser trasladado rpidamente al hospital para que dicho procedimiento pueda realizarse. Se necesitar un tubo torcico (de toracostoma) al llegar al hospital. La descompresin con aguja es una medida temporal, pero salva la vida. Hemotrax Masivo La acumulacin de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotrax (ver Figura 6-8). Un hemotrax masivo ocurre como resultado de la prdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de la cavidad torcica. Cada cavidad torcica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotrax masivo se debe ms frecuentemente al trauma penetrante que al trauma contuso, pero ambas lesiones pueden romper un vaso sanguneo pulmonar importante o un vaso sanguneo sistmico. Mientras se acumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmn del lado afectado se comprime. Si se acumula suficiente sangre (raro), el mediastino se desviar alejndose del hemotrax. Se comprimen la vena cava inferior y superior, as como el pulmn contralateral. As la prdida continua de sangre se complica por la hipoxemia. Los signos y sntomas del hemotrax masivo se producen tanto por hipovolemia como por compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la prdida sangunea y adems por la compresin del corazn y los grandes vasos. La ansiedad y la confusin se producen por la hipovolemia y la hipoxemia. Los signos clnicos del shock hipovolmico pueden ser aparentes. Las venas del cuello estn usualmente aplanadas por la hipovolemia severa, pero rara vez pueden estar distendidas debido a la compresin mediastinal. Otros signos del hemotrax incluyen disminucin de ruidos respiratorios y matidez a la percusin en el lado afectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparacin entre el neumotrax a tensin y el hemotrax masivo.
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Tabla 6-1 Comparacin entre Neumotrax a Tensin y Hemotrax.
Figura 6-8 Hallazgos fsicos del hemotrax masivo.
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Captulo Seis
Manejo del Neumotrax Masivo 1. Asegurar la va area. 2. Administrar oxgeno a altos flujos. 3. Transporte inmediatamente al hospital adecuado. 4. Monitorizar la saturacin de oxgeno con un oxmetro de pulso. 5. Restituir el volumen con cuidado despus de colocar un acceso intravenoso en ruta al hospital. Tratar de mantener la presin arterial sistlica lo suficientemente alta para producir un pulso perifrico (90 - 100 mmHg). Mientras que el problema principal en el hemotrax masivo es el shock hemorrgico, la elevacin de la presin arterial aumentar el sangrado en el trax. 5. Notificar a la direccin mdica. 6. Observar de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotrax a tensin, que puede requerir descompresin inmediata del trax. Trax Inestable Este ocurre cuando tres o ms costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares (ver Figura 6-9). El resultado es un segmento de la pared torcica que no tiene continuidad con el trax. Hay dos tipos de trax inestable: el lateral y el anterior (separacin esternal). Cuando hay fracturas posteriores de costillas, la gran musculatura de la espalda evita que ocurra un trax inestable. El segmento inestable se mueve con movimientos paradjicos respecto el resto de la pared torcica (ver Figuras 6-10 y 6-11). La fuerza necesaria para producir esta lesin tambin contunde la capa de tejido pulmonar subyacente y sta contusin pulmonar tambin contribuye a la hipoxia. El paciente est en riesgo de desarrollar un hemotrax o neumotrax. Con un gran segmento inestable, el paciente puede estar en compromiso respiratorio marcado. El dolor de la lesin en la pared torcica exacerba la ya existente alteracin respiratoria debido a los movimientos paradjicos y la contusin pulmonar subyacente. La palpacin de la pared torcica puede revelar crepitacin adems de movimiento respiratorio anormal (ver Figura 6-12).
Figura 6-9 Trax inestable.
Figura 6-10 Fisiopatologa del trax inestable.
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Figura 6-11 Movimiento paradjico.
Figura 6-12 Hallazgos fsicos en el trax inestable.
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Captulo Seis
Manejo del Trax Inestable 1. Asegurar la va area. 2. Administrar oxgeno. 3. Asistir la ventilacin o intubar si se requiere. Recuerde que el neumotrax se asocia comnmente con trax inestable y puede requerir de una descompresin torcica. 4. Monitorizar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso. 5. Transportar de inmediato al hospital adecuado. 6. Establecer una lnea intravenosa. Intentar limitar la administracin de lquidos si es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar la hipoxemia. 7. Estabilizar el segmento inestable con presin manual, despus con bultos de apsitos fijados con cinta adhesiva a la pared torcica (ver Figura 6-13). Usualmente esto no es necesario hasta que el paciente est asegurado en la tabla larga. El tratar de mantener la presin manual en un segmento de trax inestable mientras se realiza el rodamiento del paciente puede ser peligroso para mantener una columna estable. Recuerde que la intubacin y la ventilacin a presin positiva es la mejor manera de estabilizar un trax inestable, pero esto puede ser difcil en el campo si el paciente an conserva el reflejo nauseoso. 8. Notificar a la direccin mdica. 9. Monitorizar el corazn. Es frecuente que se asocie un trauma miocrdico.
Figura 6-13 Estabilizacin del trax inestable.
Taponamiento Cardiaco Esta patologa generalmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericrdico es una membrana no elstica que rodea al corazn. Si rpidamente se almacena sangre entre el corazn y el pericardio debido a una lesin cardiaca, los ventrculos del corazn se comprimirn. Una pequea cantidad de sangre pericrdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresin de los ventrculos, el corazn es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae.
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El diagnstico del taponamiento cardiaco clsicamente se basa en la triada de hipotensin, distensin de venas del cuello y ruidos cardiacos apagados (velados), comnmente llamada Triada de Beck. Los ruidos cardiacos velados pueden ser muy difciles de apreciar en la escena prehospitalaria, pero si escucha brevemente el corazn durante la Evaluacin Primaria podr notar un cambio posterior. El paciente puede tener pulso paradjico. Si el paciente pierde su pulso perifrico durante la inspiracin, es sugestivo de pulso paradjico y de taponamiento cardiaco. El principal diagnstico diferencial en el campo es el neumotrax a tensin. En el taponamiento cardiaco, el paciente estar en shock con la trquea en posicin central y ruidos respiratorios iguales (ver Figura 6-14), a menos que se asocie con un neumotrax o hemotrax concomitante.
Figura 6-14 Fisiopatologa y hallazgos fsicos del taponamiento cardiaco. Manejo del Taponamiento Cardiaco 1. Asegurar la va area y administrar oxgeno. 2. Esta lesin es rpidamente mortal y no puede tratarse efectivamente en el campo. Se debe transportar de inmediato al hospital apropiado. 3. Una infusin intravenosa de solucin cristaloide (en ruta al hospital) puede aumentar el llenado del corazn y aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a que puede haber sangrado intratorcico asociado, slo se administra el lquido suficiente para mantener un pulso (90 - 100 mmHg de presin sistlica). 4. Notificar a la direccin mdica. 5. Monitorizar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso. 6. Monitorizar el corazn.
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Captulo Seis
Ruptura Traumtica de la Aorta Esta es la causa ms comn de muerte en accidentes de vehculos de motor o cadas de gran altura. Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes, la salvacin es factible con un pronto diagnstico y ciruga. El desgarro traumtico de la aorta torcica se debe usualmente a lesiones por desaceleracin donde el corazn y el arco artico se mueven sbitamente hacia adelante (tercera colisin), seccionando la aorta al nivel de su punto fijacin, o sea donde se encuentra el ligamento arterioso. En el 10% de los pacientes que no se exsanguinan pronto, el desgarro artico se contendr temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo, esto es temporal y usualmente se romper en pocas horas a menos que se repare quirrgicamente. El diagnstico de una lesin contenida de la aorta torcica es imposible realizarlo en el campo e incluso puede ser pasado por alto en el hospital. La historia de la escena es sumamente importante ya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de trax. La informacin respecto al dao del vehculo o del volante en una lesin por desaceleracin, o de la altura desde donde cay el paciente es vital. Rara vez, el paciente puede presentar hipertensin en las extremidades superiores y pulsos disminuidos en las extremidades inferiores. Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta 1. Asegurar la va area. 2. Administrar oxgeno. 3. Transportar rpidamente al hospital apropiado. 4. Establecer un acceso intravenoso. 5. Notificar a la direccin mdica. 6. Monitorizar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso. 7. Monitorizar el corazn. Lesin Traqueal o del rbol Bronquial Estas lesiones pueden ser el resultado de un trauma contuso o penetrante. Las lesiones penetrantes de la va area superior frecuentemente estn asociadas a lesiones vasculares importantes y destruccin de gran cantidad de tejido. El trauma contuso puede presentarse con hallazgos sutiles. El trauma contuso generalmente rompe la trquea o el bronquio principal cerca de la carina. Los signos presentes en la lesin penetrante o contusa incluyen enfisema subcutneo del trax, cara o cuello, o un neumotrax o hemotrax asociado. Manejo de la Va Area en Lesiones Traqueales El asegurar la va area en el paciente con lesin larngea o traqueal puede representar todo un reto an para el ms experimentado proveedor de servicios de emergencia. Idealmente, se debe pasar un tubo endotraqueal con globo ms all del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y
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puede necesitarse una intervencin quirrgica de emergencia para permeabilizar la va area. As, el transporte rpido al hospital es importante. Tambin es necesario observar al paciente en busca de signos de neumotrax o hemotrax. Contusin Miocrdica Esta es una patologa potencialmente letal resultado de una lesin contusa de trax. La lesin contusa al trax anterior se transmite al corazn por el esternn que yace inmediatamente posterior a ste (ver Figura 6-15). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir ruptura valvular, taponamiento pericrdico o ruptura cardiaca, pero la contusin de la aurcula derecha y el ventrculo derecho ocurren con mayor frecuencia (ver Figura 6-16) . Este golpe al corazn es bsicamente la misma lesin que en un infarto agudo al miocardio y tambin se presenta con dolor en el trax, disrritmias o shock cardiognico (raro). En el campo, el shock cardiognico no puede distinguirse del taponamiento cardiaco. El dolor de trax puede ser difcil de distinguir del asociado a molestias msculo-esquelticas que el paciente sufre como resultado de la lesin. En todos los pacientes con trauma contuso de trax anterior debe pensarse que presentan una contusin miocrdica.
Figura 6-15 Fisiopatologa de la contusin miocrdica. La colisin del cuerpo contra el volante.
Figura 6-16 Contusin cardiaca. Afecta con mayor frecuencia la aurcula y ventriculo derechos al hacer colisin con el esternn.
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Captulo Seis
Manejo de la Contusin Miocrdica 1. Administrar oxgeno. 2. Transportar al paciente al hospital apropiado. 3. Establecer un acceso intravenoso. 4. Monitorizar el corazn. 5. Monitorizar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso. 6. Tratar las disrritmias segn se presenten. Desgarros Diafragmticos Los desgarros en el diafragma pueden ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Un aumento sbito de la presin intraabdominal, tal como sucede en la lesin por cinturn de seguridad o por un puntapi al abdomen, pueden desgarrar el diafragma y permitir la herniacin de los rganos abdominales hacia la cavidad torcica. Esto ocurre con ms frecuencia del lado izquierdo que el derecho, ya que el hgado protege al hemidiafragma derecho. El trauma contuso produce grandes desgarros radiales del diafragma. El trauma penetrante tambin puede producir orificios en el diafragma, pero usualmente son pequeos. La hernia diafragmtica traumtica es difcil de diagnosticar incluso en el hospital. La herniacin del contenido abdominal dentro de la cavidad torcica puede causar marcado compromiso respiratorio. A la exploracin, los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos y rara vez pueden orse ruidos intestinales cuando se ausculta el trax. El abdomen puede parecer hundido si una gran cantidad de contenido abdominal se encuentra en el trax. Manejo de la Ruptura Diafragmtica 1. Asegurar la va area. 2. Administrar oxgeno. 3. Transportar al paciente al hospital apropiado. 4. Coloque una va intravenosa. Las lesiones asociadas son comunes y puede haber hipovolemia. 5. Monitorizar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso. 6. Notificar a la direccin mdica. Lesin Esofgica Esta lesin generalmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociado incluyendo las lesiones de la va area o las lesiones vasculares, generalmente es ms urgente que la propia lesin esofgica. Sin embargo, la lesin esofgica es letal si no se identifica en el hospital. Se requiere de una reparacin quirrgica.
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Contusin Pulmonar Esta es una lesin comn de trax como resultado del trauma contuso. Este golpe al pulmn puede producir hipoxemia marcada. El manejo consiste en la asistencia ventilatoria y/o la intubacin si estn indicadas, la administracin de oxgeno, el transporte y la colocacin de vas intravenosas. Otras Lesiones Torcicas Las lesiones por objetos empalados en trax pueden ser causadas por cualquier objeto penetrante, usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe ser removido en el campo. Estabilice el objeto, asegure la va area, traslade al paciente y coloque un acceso intravenoso. La asfixia traumtica es una serie importante de hallazgos fsicos. El trmino es incorrecto ya que la condicin no es causada por asfixia. El sndrome resulta de la grave lesin por compresin al trax, como una lesin de volante, lesin del cinturn de seguridad o compresin del trax por un objeto pesado. La compresin sbita del corazn y el mediastino transmite esta fuerza hacia los capilares del cuello y cabeza. La vctima se parece a aquellas ahorcadas, con cianosis y edema de cabeza y cuello. La lengua y los labios estn hinchados y la hemorragia conjuntival es evidente. La piel debajo del nivel del aplastamiento al trax estar rosada a menos que haya otro problema. La asfixia traumtica indica que el paciente ha sufrido una lesin severa por trauma contuso y es muy probable que existan lesiones torcicas graves. El manejo incluye el mantenimiento de la va area, los accesos intravenosos, el tratamiento de otras lesiones y el transporte rpido. De manera similar, las fracturas del esternn indican que el paciente ha sufrido un trauma contuso potente en el trax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusin miocrdica. El diagnstico se puede hacer por palpacin. Las fracturas de escpula, as como las fracturas de la primera o segunda costillas requieren una gran fuerza. La incidencia de asociacin de lesin vascular torcica severa es alta, por lo que estos pacientes deben ser rpidamente transportados. El neumotrax simple puede ser causado por trauma contuso o penetrante. Las costillas fracturadas son la causa usual en el trauma contuso. El neumotrax se produce por la acumulacin de aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmn puede estar parcial o totalmente colapsado conforme el aire contina acumulndose en la cavidad torcica. En un paciente sano, esto no comprometera de manera aguda la ventilacin, si no se desarrolla un neumotrax a tensin. Los pacientes con menor reserva respiratoria quiz no toleren siquiera un neumotrax simple.
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Captulo Seis
El diagnstico del neumotrax se basa en dolor pleurtico del trax, disnea, ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado e hipertimpanismo a la percusin. Se requiere la cuidadosa observacin del paciente para anticipar el desarrollo de un neumotrax a tensin. La fractura simple de costillas es la lesin ms frecuente del trax. El principal problema es el dolor, si el paciente no tiene un neumotrax o hemotrax asociado. El dolor impedir que el paciente respire adecuadamente. A la palpacin, el rea de la fractura costal estar sensible y puede estar inestable. Proporcione oxgeno y monitorice el desarrollo de un neumotrax o hemotrax mientras anima al paciente a respirar profundamente.
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RESUMEN
Las lesiones de trax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma mltiple. Si sigue las prioridades de la Evaluacin de BTLS identificar las lesiones mientras realiza la Evaluacin Primaria de BTLS. Con frecuencia se trata de pacientes que caben en la categora de cargar y llevar. Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma torcico son: 1. Asegurar la va area mientras se protege la columna cervical 2. Administrar oxgeno a altos flujos 3. Descomprimir el trax si es necesario 4. Transportar de manera temprana al hospital apropiado 5. Obtener un acceso intravenoso 6. Monitorizar el corazn Las lesiones torcicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una intervencin rpida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesiones presentadas sean reconocidas en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos pacientes.
BIBLIOGRAFA
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support, pp. 147-163. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 2. Blair, E., C. Topuzulu y R. S. Deane. Major Chest Trauma. Current Problems in Surgery (Mayo 1969), pp. 2-69. 3. Eckstein, M. y D. Suyehara. Needle Thoracostomy in the Prehospital Setting. Prehospital Emergency Care, Vol. 2, No. 2 (1998), pp. 132-135. 4. Jones, K. W. Thoracic Trauma, Surgical Clinics of North America (1980), pp. 60-95. 5. Kirsh, M. M., D. M. Behrendt, M. B. Orringer y otros. The Treatment of Acute Traumatic Rupture of the Aorta: A 10-Year Experience. Annals of Surgery (1976), pp. 184-308. 6. Richardson J. D., L. Adams y L. M. Flint. Selective Management of Flail Chest and Pulmonary Contusion. Annals of Surgery, Vol. 196, no. 4 (1982), pp. 481-487.
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Captulo Seis
Destrezas en el Trauma Torcico

OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Describir las indicaciones para la descompresin de emergencia de un neumotrax a tensin. 2. Explicar las complicaciones de la descompresin con aguja de un neumotrax a tensin. 3. Realizar la descompresin con aguja de un neumotrax a tensin.
DESCOMPRESIN TORCICA
Indicaciones Como en todos los procedimientos avanzados, sta tcnica debe ser aceptada por los protocolos locales y debe contactar a la direccin mdica antes de llevarla a cabo. El manejo conservador de un neumotrax a tensin es con oxgeno, asistencia ventilatoria y transporte rpido. Las indicaciones para realizar una descompresin de emergencia es la presencia de un neumotrax a tensin con descompensacin, evidenciado por cualquiera de los siguientes:
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Captulo Siete
1. Compromiso respiratorio y cianosis 2. Prdida del pulso radial (shock tardo) 3. Disminucin del nivel de consciencia Complicaciones 1. La laceracin de los vasos intercostales puede provocar una hemorragia. La arteria y la vena intercostal corren a lo largo del margen inferior de cada costilla. La colocacin inadecuada de la aguja puede lacerar uno de estos vasos sanguneos. 2. Se puede crear un neumotrax, si acaso no estaba ya presente. Si la evaluacin fue incorrecta, se puede ocasionar un neumotrax al paciente al insertar la aguja en el trax. 3. Es posible la laceracin pulmonar. Una tcnica pobre o una insercin inapropiada (sin neumotrax presente) pueden ocasionar una laceracin del pulmn, provocando sangrado y ms fuga de aire. 4. Debe considerarse el riesgo de infeccin. Esto usualmente se previene mediante una adecuada preparacin de la piel con un producto antisptico.
Figura 7-1 Descompresin con aguja del neumotrax a tensin.
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Procedimiento 1. Evaluar al paciente para asegurarse que su condicin se debe a un neumotrax a tensin. a. Pobre ventilacin a pesar de una va area abierta b. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una hemorragia severa, por ejemplo en el shock hipovolmico) c. Desviacin traqueal hacia el lado contrario al de la lesin (casi nunca se presenta) d. Ausencia o disminucin de los ruidos respiratorios en el lado afectado e. Timpanismo (hiperresonancia) a la percusin del lado afectado f. Shock 2. Proporcionar al paciente altas concentraciones de oxgeno y ventilacin asistida. 3. Determinar que est presente una de las indicaciones de descompresin de emergencia, luego contacte a la direccin mdica para realizar el procedimiento. 4. Identificar el segundo o tercer espacio intercostal sobre el trax anterior en la lnea clavicular media del mismo lado del neumotrax. Esto puede hacerse palpando el ngulo de Louis, el cual es una prominencia sobre el esternn como a una cuarta parte a partir del hueco supraesternal (ver Figura 7-1). Se prefiere el sitio anterior debido a que con el paciente en posicin supina se tiene una mejor probabilidad de retirar al aire acumulado en el espacio pleural cuando se descomprime en la lnea clavicular media que cuando se intenta en la lnea axilar media. Tambin se facilita el monitoreo del sitio anterior de puncin y es menos probable que el catter se salga de su lugar al movilizar al paciente. Sin embargo, si existe un trauma importante en la parte anterior del trax, se puede usar un sitio alterno: el cuarto o quinto espacio intercostal en la lnea media axilar, por arriba de la quinta o sexta costilla (usualmente la tetilla o pezn est sobre la quinta costilla) del mismo lado del neumotrax. 5. Preparar rpidamente el rea con un antisptico. 6. Usar un catter de 5 cm de largo y de grueso calibre. Esto permitir que el aire salga a travs de la aguja cuando se inserte en el espacio pleural. Utilizar un catter lo suficientemente largo para penetrar al espacio pleural. Un estudio mostr que el grosor de la pared torcica anterior vara entre 1.3 a 5.2 cm, con una media de 3.2 cm. La longitud mnima del catter deber ser de 5 cm. Insertar la aguja en la piel sobre el borde superior de la tercera costilla en la lnea clavicular media y directamente dentro del espacio intercostal con un ngulo de 90 grados con respecto a la tercera costilla (ver Figuras 7-1 y 7-2). La orientacin del bisel de la aguja es irrelevante para que se logren resultados satisfactorios. Conforme entra la aguja en el espacio pleural si escuchar un sonido de escape sbito de aire. Si existe un neumotrax a tensin se escuchar un flujo continuo de aire que escapa. Si se est empleando un catter plstico con gua de aguja, se deber avanzar el catter en la piel y retirar la aguja, dejando el catter en posicin. Hecho esto se debe fijar el catter plstico a la pared torcica con cinta adhesiva.
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Captulo Siete
7. Se colocar una vlvula unidireccional sobre la aguja de descompresin. El Sello Torcico de Asherman se coloca sobre la aguja creando una vlvula unidireccional. Se pueden fabricar otras vlvulas unidireccionales pero debern probarse antes de ser usadas (una aguja sobre un dedo cortado de guante no servir como vlvula unidireccional). Otra opcin es insertando un catter calibre 13 o 14 a travs de un condn o preservativo. Los pacientes jvenes en buen estado de salud pueden tolerar que no se les coloque ninguna vlvula unidireccional. 8. Dejar el catter plstico en su lugar hasta que sea reemplazado por un tubo o sonda de toracostoma (pleurostoma) en el hospital. 9. Intubar al paciente si est indicado. Monitorizar vigilando que no exista una recurrencia del neumotrax a tensin.
Figura 7-2 Descompresin con aguja por la va anterior.
BIBLIOGRAFA
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support, p. 189. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 2. Eckstein, M. y D. Suyehara. Needle Thoracostomy in the Prehospital Setting. Prehospital Emergency Care, Vol. 2, No. 2 (1998), pp. 132-135.
Evaluacin y Manejo del Estado de Shock

Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P., Paul E. Pepe, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P., F.C.C.M. y Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Enumerar los cuatro componentes necesarios para la perfusin tisular normal. 2. Describir los signos y sntomas del shock hemorrgico. 3. Explicar la fisiopatologa del shock hemorrgico y compararla con la fisiopatologa del shock de gran espacio. 4. Describir los tres sndromes clnicos comunes del shock. 5. Describir el manejo de: a. Hemorragia que se puede ser controlar b. Hemorragia que no se puede controlar c. Sndromes de shock no hemorrgicos 6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock. 7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de lquidos intravenosos en el tratamiento del shock hemorrgico. 8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del pantaln neumtico antishock en el tratamiento del shock traumtico.
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Captulo Ocho
El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los ltimos aos y ha habido muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente con shock hemorrgico. Algunos excelentes estudios acerca del tratamiento del shock hemorrgico debido a trauma penetrante han aportado grandes ideas al respecto, mientras que la investigacin en el tratamiento del shock hemorrgico debido a trauma contuso ha sido menos reveladora. Este captulo representa el conocimiento actual sobre la fisiopatologa y tratamiento del shock en el paciente traumatizado.
FISIOPATOLOGA BSICA
La perfusin normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos: 1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo. 2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de oxgeno a la sangre. 3. Un volumen adecuado de lquidos en el sistema vascular, incluyendo clulas sanguneas y plasma. 4. Una bomba que funcione: el corazn. El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios bsicos de la atencin de emergencia: 1. Mantener la va area. 2. Controlar la oxigenacin y la ventilacin. 3. Controlar las hemorragias. 4. Mantener la circulacin. El trmino shock describe una condicin que ocurre cuando la perfusin tisular con oxgeno, electrolitos, glucosa y lquidos se vuelve inadecuada. Varios procesos pueden ocasionar esta cada en la perfusin. La prdida de glbulos rojos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasiona menos transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo. La disminucin del volumen sanguneo circulante conduce al aporte deficiente de glucosa, lquidos y electrolitos a las clulas. Esta alteracin circulatoria hace que las clulas del cuerpo caigan en shock y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir cambios graves. Finalmente, ocurre la muerte celular. Las clulas privadas de oxgeno, comienzan a usar los procesos de respaldo que usan fuentes de energa de manera menos eficiente y producen metabolitos txicos como el cido lctico. Aunque estos procesos alternos (anaerbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, la falta de oxgeno se complica por la presencia de los metabolitos txicos que pueden envenenar ciertas funciones celulares como la produccin de energa por parte de la mitocondria. Finalmente, la acumulacin de cido en la sangre y los rganos ocasiona una acidosis sistmica que altera an ms la actividad celular. La funcin de los msculos respiratorios tambin se debilita y se produce una falla respiratoria que a su vez empeora la hipoxia.
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En respuesta a la oxigenacin inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tono simptico y la liberacin de catecolaminas a la circulacin (epinefrina y norepinefrina). Estas aumentan la frecuencia cardiaca y constrien los vasos sanguneos perifricos. El cerebro medio responde a la hipoxia progresiva con un aumento en la frecuencia respiratoria. Como puede observarse, el shock es una condicin que comienza con una lesin, que se extiende a todo el cuerpo como dao multisistmico a los rganos principales y resulta en sntomas especficos conforme el paciente se pone ms grave. El shock es un proceso celular con manifestaciones clnicas. El paciente con shock puede estar plido, diafortico y taquicrdico. Al nivel celular, las clulas del paciente estn hambrientas de oxgeno y nutrientes. El shock, por tanto, es una condicin en la cual la pobre perfusin tisular puede daar de manera severa y posiblemente permanente a los rganos del cuerpo, ocasionando discapacidad y la muerte. Los signos y sntomas clnicos del paciente en shock implican procesos crticos que amenazan cada clula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas en los rganos vitales.
EVALUACIN: SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK

Al considerar inicialmente el concepto de shock, se debe comprender que el shock produce signos y sntomas que se pueden observar durante la evaluacin del paciente. El diagnstico inicial del estado de shock puede hacerse partiendo de los hallazgos fsicos. Aunque se debe monitorizar frecuentemente la presin arterial para ayudar a determinar si la perfusin tisular es la adecuada, debemos recordar que existen otras herramientas tiles que tambin deben ser utilizadas para identificar el estado de shock en el paciente de trauma aparte de la medicin de la presin arterial. Los pacientes varan en cuanto a la presin sangunea que necesitan para mantener una perfusin adecuada. La pregunta de qu tan baja puede caer? y todava mantener una perfusin adecuada no ha sido contestada hasta ahora. Sabemos que el paciente joven y en buen estado general de salud puede mantener perfusiones adecuadas a pesar de la hipotensin, mientras que los de edad avanzada, los hipertensos y aquellos con lesin craneal no pueden tolerar la hipotensin an por periodos cortos. Usted debe apoyarse en la direccin mdica y en sus propios resultados de investigaciones respecto al shock. Aunque este libro se enfoca al trauma, el shock es una condicin clnica que se asocia con ms problemas mdicos que slo el trauma. A continuacin se presenta una descripcin de los sndromes del shock, muchos de los cuales son causados por problemas traumticos. El punto clave es que el shock es un estado de baja perfusin tisular (por mltiples causas) en el cual el cuerpo generalmente demuestra signos similares de su respuesta a este estado de perfusin deficiente. El cuerpo no siempre muestra signos similares (ver la discusin acerca de shock de gran espacio). Por lo tanto un paciente apualado y sangrando por lo general muestra los mismos signos que el paciente quemado y deshidratado. Los signos y sntomas clsicos del shock hemorrgico son:
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Captulo Ocho
1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y la acidosis 2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades relativamente bajas de lquido en los vasos sanguneos) 3. Palidez (color blanco de la piel): causada por la vasoconstriccin inducida por catecolaminas y/o por la prdida de glbulos rojos (eritrocitos) circulantes 4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazn 5. Diaforesis (sudoracin): causada por efecto de las catecolaminas sobre las glndulas sudorparas 6. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrs, catecolaminas, acidosis e hipoxia 7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las catecolaminas circulantes (importante recordar en traslados interhospitalarios) 8. Pulsos perifricos disminuidos : el pulso filiforme, causado por vasoconstriccin, frecuencia cardiaca rpida y prdida de volumen sanguneo 9. Hipotensin: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (ver los prrafos siguientes para una discusin acerca de la hipovolemia relativa) 10. Alteracin del estado mental (confusin, inquietud, actitud combativa, inconsciencia): causado por la disminucin de la perfusin cerebral, la acidosis y la estimulacin por catecolaminas 11. Paro cardiaco: causado por falla orgnica grave secundaria a prdida de lquidos o sangre, hipoxia y ocasionalmente por arritmias producidas por la estimulacin de las catecolaminas Para resumir, muchos de los sntomas del shock de cualquier etiologa, incluyendo el tipo clsico asociado a hemorragia, son causados por la liberacin de catecolaminas. Cuando el encfalo detecta que no hay suficiente perfusin de oxgeno en los tejidos, enva mensajes por la mdula espinal hacia el sistema nervioso simptico y las glndulas suprarrenales, que liberan catecolaminas a la circulacin (epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, diaforesis y vasoconstriccin. La vasoconstriccin en las arteriolas desva la sangre de la piel y los intestinos hacia el corazn, pulmones y cerebro. El monitoreo temprano del sndrome del shock puede detectar una elevacin inicial de la presin arterial debido a este desvo. Casi siempre existir un estrechamiento inicial de la presin del pulso debido a que la vasoconstriccin eleva la presin diastlica ms que la sistlica. El desvo de sangre descrito provoca adems que la piel est plida. La perfusin disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y despus, una disminucin del nivel de consciencia (confusin, inquietud o actitud combativa) y palidez progresiva. Conforme contina el shock, la hipoxia tisular prolongada provoca un empeoramiento de la acidosis. Esta acidosis puede causar una prdida de la respuesta a las catecolaminas, lo cual baja ms la presin arterial. Con frecuencia este es el punto en el que el paciente en shock compensado, repentinamente se descompensa. Eventualmente la hipoxia y la acidosis pueden alterar la funcin cardiaca, provocando un paro cardiaco y finalmente la muerte. Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumtica puede variar de persona a persona, muchos pacientes tendrn los siguientes patrones de shock temprano y tardo:
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Shock temprano (prdida de aproximadamente 15 a 25% del volumen sanguneo): suficiente para estimular una taquicardia de ligera a moderada, palidez, estrechamiento de la presin del pulso, sed, debilidad y posiblemente llenado o relleno capilar retardado. Shock tardo (prdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguneo): suficiente para causar hipotensin as como otros sntomas de shock hipovolmico enumerados anteriormente. Note que durante la Evaluacin Primaria, el shock temprano se presenta como pulso rpido con palidez y diaforesis mientras que el shock tardo puede presentarse con un pulso dbil o prdida del pulso perifrico. Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era til para detectar el shock temprano. El bajo volumen sanguneo y la vasoconstriccin inducida por catecolaminas causan una perfusin disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado o relleno capilar se prueba presionando la palma de la mano, o en el nio exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si el rea que se pone de color blanco permanece plida por ms de 2 segundos. La evaluacin cientfica de esta prueba ha mostrado que tiene una alta correlacin con el shock tardo pero de poco valor para detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsos positivos como falsos negativos. La medicin del llenado o relleno capilar es til para los nios pequeos en quienes es difcil obtener una medicin precisa de la presin arterial, pero es de poca utilidad para detectar el shock temprano en adultos.
EVALUACIN DE LA TAQUICARDIA
Uno de los primeros signos de enfermedad, y posiblemente uno de los ms comunes, es la taquicardia. Con frecuencia se encontrar con un paciente con pulso elevado y deber distinguir la causa de alguna manera. En primer lugar debe recordar que siempre se intentar explicar por qu el paciente tiene taquicardia. Un pulso elevado o rpido nunca es normal. Los humanos pueden elevar transitoriamente el pulso en momentos de ansiedad, pero tal elevacin regresa rpidamente a la normalidad o puede fluctuar dependiendo de los altibajos del estado de ansiedad. Una elevacin persistente del pulso en reposo siempre indica que algo est mal, incluyendo la posibilidad de una hemorragia oculta. En segundo lugar debe recordar que la elevacin del pulso es uno de los primeros signos del shock. En cualquier paciente adulto de trauma con un pulso sostenido por arriba de 100 se debe sospechar que tiene una hemorragia oculta hasta demostrar lo contrario. Sin embargo, durante la breve Evaluacin Inicial un pulso por encima de 120 debe considerarse como una alerta inminente de un posible shock.
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Captulo Ocho
LOS SNDROMES DEL SHOCK

Mientras que los estados de shock ms comnmente vistos en pacientes de trauma se asocian con hemorragia y se acompaan de hipovolemia, existen tres clasificaciones principales de shock. Estos tres estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como sigue: 1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia u otra causa de gran prdida de lquidos 2. Shock de gran espacio (hipovolemia relativa): causado por lesin medular espinal, sncope vasovagal, sepsis y la sobredosis de ciertas drogas 3. Shock mecnico (obstructivo): causado por taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin o contusin miocrdica Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con stas condiciones y resulta crtico que est pendiente de los signos y sntomas que acompaan a cada uno.
Shock de Bajo Volumen (Hipovolemia Absoluta)

La prdida de sangre por una lesin se llama hemorragia post-traumtica, y adems de las lesiones de cabeza, el shock hemorrgico es la causa nmero uno de muerte prevenible por lesin. La cantidad de volumen que puede contener los vasos sanguneos es mucho ms grande que el volumen que en realidad corre por el sistema vascular. El sistema nervioso simptico mantiene los vasos sanguneos constreidos, reduciendo su volumen y manteniendo la presin arterial lo suficientemente alta para mantener la perfusin de los rganos vitales. Si se pierde volumen sanguneo, los sensores en los grandes vasos principales envan seales a las glndulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso perifrico para que secreten catecolaminas, que provocan vasoconstriccin y as disminuyen el espacio vascular y mantienen la presin de perfusin al encfalo y al corazn. Si la prdida sangunea es mnima, el sistema simptico puede encoger el espacio vascular lo suficiente para mantener la presin arterial. Si la prdida es grave, el espacio vascular no puede encogerse lo suficiente para mantener la presin arterial y se origina la hipotensin. Normalmente los vasos sanguneos son elsticos y se distienden por el volumen que est en ellos. Esto produce un pulso radial que es lleno y amplio. La prdida sangunea permite a las arterias disminuir su dimetro, quedando de tamao ms fino, o delgado de all el uso del trmino pulso filiforme en el shock.
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Shock de Gran Espacio (Hipovolemia Relativa)

Como se mencion antes, el volumen que los vasos sanguneos pueden contener es muchos litros mayor que el volumen sanguneo normal. Otra vez, es la accin de estado constante del sistema nervioso simptico que mantiene al lecho vascular medianamente constreido para mantener la perfusin al corazn y encfalo. Cualquier cosa que interrumpa al sistema nervioso simptico y ocasione la prdida de su vasoconstriccin normal puede ocasionar que el espacio vascular se vuelva ms grande que la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguneos se dilatan, los ms o menos 5 litros de sangre que corren por el espacio vascular del adulto no sern suficientes para mantener la presin arterial y la perfusin de los tejidos vitales. Tales condiciones que producen que el espacio intravascular sea demasiado grande para la cantidad normal de sangre se les llama shock de gran espacio o hipovolemia relativa. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio (por ejemplo el sndrome sptico y la sobredosis de drogas), el shock neurognico, comnmente llamado shock espinal, se tratar aqu. El shock neurognico ocurre ms frecuentemente despus de una lesin a la mdula espinal. Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presin arterial por un corto tiempo, la interrupcin de la seal del sistema nervioso simptico desde la mdula espinal ocasiona prdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpo para compensar cualquier hemorragia acompaante. La presentacin clnica del shock neurognico difiere de la del shock hemorrgico en que no hay liberacin de catecolaminas y por lo tanto no habr palidez, taquicardia o sudoracin. El paciente tendr una presin arterial baja, pero la frecuencia cardiaca se encontrar normal o disminuida, la piel estar tibia, seca y rosada. El paciente tambin puede tener parlisis y/ o dficit de sensibilidad que corresponde a la lesin de la mdula espinal. Quiz vea una falta de movimiento de la pared torcica y slo movimientos diafragmticos cuando al paciente se le pide que respire profundo. El punto importante es que esta forma de shock no se presenta bajo la apariencia clsica del shock hemorrgico, an cuando se asocie a sangrado severo. Por lo tanto la evaluacin neurolgica es muy importante y no debe confiarse en signos y sntomas tpicos de shock para sospechar sangrado interno o hemorragia agregada (asociada al shock). Un paciente con shock neurognico puede verse mejor que su condicin real. La sobredosis de ciertas sustancias (incluyendo la ingestin de alcohol) puede tambin provocar vasodilatacin e hipovolemia. Frecuentemente las lesiones ocurren despus de tales intoxicaciones y debe considerarse su efecto sobre los signos y sntomas tpicos (como el shock espinal). Puede encontrar que la intoxicacin es un problema acompaante en muchas vctimas lesionadas. Otros ejemplos de sobredosis que producen hipovolemia relativa incluyen a la nitroglicerina y los bloqueadores de los canales el calcio.
Shock Mecnico (Obstructivo)

En el estado normal de reposo del adulto, el corazn bombea cerca de 5 litros de sangre por minuto. Esto significa, por supuesto, que el corazn debe recibir tambin casi 5 litros de sangre por minuto. Por tanto, cualquier condicin traumtica que disminuya o impida el retorno venoso de la
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Captulo Ocho
sangre puede causar shock por disminucin del gasto cardiaco y por lo tanto alteracin del aporte de oxgeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre hacia o a travs del corazn puede causar shock. Los siguientes son algunas de las condiciones traumticas que pueden causar shock mecnico: El neumotrax a tensin se llama as por la alta tensin (presin) de aire que se desarrolla en el espacio pleural (entre los pulmones y la pared torcica). Esta presin positiva tan alta se transmite de regreso hacia el corazn derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El desplazamiento de las estructuras del mediastino tambin puede disminuir el retorno venoso. Ver la figura 8-1 y consultar los Captulos 6 y 7 para una descripcin completa de los signos y sntomas, adems del tratamiento del neumotrax a tensin.
Figura 8-1 Hallazgos fsicos del neumotrax a tensin. El taponamiento cardiaco o pericrdico ocurre cuando se llena de sangre el espacio que rodea al corazn, comprimindolo e impidiendo que se llene o bombe de manera adecuada (ver Figura 8-2). El resultado final es que el corazn no se puede llenar de manera adecuada y el gasto cardiaco cae. El taponamiento pericrdico puede ocurrir en ms del 75% de los casos de lesin penetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escena si se sospecha el diagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puede ocasionar la muerte del paciente. La atencin quirrgica definitiva en el hospital apropiado ms cercano para la descompresin cardiaca puede ser la nica medida disponible para salvar la vida del paciente. El uso de lquidos intravenosos para aumentar la presin de llenado del corazn puede ser de utilidad, pero tambin pueden empeorar la condicin si existe lesin vascular torcica. El uso de lquidos intravenosos en esta situacin debe hacerse durante el transporte y solo bajo la orden de la direccin mdica. Ver el Captulo 6 para una discusin ms detallada.
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Figura 8-2 Fisiopatologa y hallazgos fsicos del taponamiento cardiaco. La contusin miocrdica puede ocasionar disminucin del gasto cardiaco porque el corazn pierde la capacidad de bombear debido a la lesin directa (Ver Figura 8-3) o se pueden producir disrritmias cardiacas (Ver Figura 8-4). La contusin miocrdica frecuentemente no puede distinguirse del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la principal terapia es un transporte rpido, cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.
Figura 8-3 Contusin cardiaca. Es ms frecuente la afectacin de la aurcula y ventrculo derechos.
Figura 8-4 Ectopia ventricular por contusin cardiaca.
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Captulo Ocho
Unas palabras de cautela son importantes en este momento. Los pacientes con shock mecnico pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el paciente se salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prcticos, el tiempo desde el desarrollo de un taponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10 minutos. La supervivencia despus de un paro cardiaco traumtico, incluso en los mejores sistemas de trauma, rara vez se logra si no se consigue la ciruga entre los 5 a 10 minutos.
MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCK POST-TRAUMTICOS

Control de la Hemorragia: Los glbulos rojos son necesarios para transportar el oxgeno. El control del sangrado se debe conseguir ya sea con presin directa o traslado rpido a ciruga. Administracin de Oxgeno: La cianosis es un signo extremadamente tardo de hipoxemia y quiz no ocurra si hubo sangrado excesivo. Proporcione altos flujos de oxgeno a todos los pacientes con riesgo de shock. Tratar de mantener la lectura del oxmetro de pulso por arriba de 95%. Transporte: Los pacientes en shock son de la categora de cargar y llevar. Se deben transportar tan rpido como se complete la Evaluacin Primaria (Evaluacin Inicial ms la Revisin Rpida de Trauma). Casi todas las intervenciones crticas deben hacerse en la ambulancia (ver Captulo 2).
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMTICA

El manejo prehospitalario del paciente en shock es controversial en la actualidad. No hay duda de la necesidad de controlar la hemorragia, dar oxgeno suplementario y transportar de inmediato, pero las indicaciones de la mayora de los otros tratamientos todava esta en discusin. Desde los primeros das del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad del siglo 20), se han probado y/o utilizado las soluciones cristaloides (y a veces las coloides) intravenosas para revertir los efectos de la hipovolemia. Adems, previamente se haba propuesto que el sangrado intraabdominal y plvico se podran disminuir con el uso del pantaln neumtico antishock o prenda militar antishock (en ingls PASG o MAST). Ahora las investigaciones actuales sugieren un enfoque modificado. Los pacientes con shock hipovolmico debido a hemorragia generalmente caen en dos categoras: aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesin de extremidad) y aquellos con sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesin interna). Consideraremos cada tipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento de cada uno.
Hemorragia Externa Que Se Puede Controlar

Un paciente con este tipo de lesin es relativamente fcil de manejar. El sangrado se detiene con presin directa. Solo en los casos ms extremos debe aplicarse un torniquete. Una gua razonable es que aplique un torniquete nicamente en las extremidades que est preparado a sacrificar por salvar la vida.
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Si el paciente tiene evidencia clnica de shock que persiste despus de controlar el sangrado con presin directa, debe seguir los siguientes pasos: 1. Colocar al paciente en una posicin horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 2. Administrar oxgeno a altos flujos. 3. Transportar de inmediato y rpidamente. 4. Aplicar el pantaln neumtico antishock si los protocolos locales lo recomiendan, hasta que la terapia intravenosa est disponible. 5. Obtener un acceso intravenoso con catteres de grueso calibre (por ejemplo de 16 G o ms grueso). 6. Con solucin de Ringer Lactado (Hartmann) o solucin salina (NaCl), administrar un bolo intravenoso de 20 ml/kg rpidamente y repetir la Exploracin Continua. Si persisten los sntomas del shock, continuar la administracin de lquidos en bolos y reevaluar. En algunos casos de hemorragia muy severa, debido a la prdida masiva de eritrocitos y el deterioro tan importante del aporte de oxgeno a los tejidos, los signos y sntomas del shock pueden persistir an con el control de la hemorragia y la infusin de volumen intravenoso. Estos pacientes necesitan una rpida transfusin de sangre y/o de productos derivados de la sangre. 7. Monitorizar el corazn y colocar el oxmetro de pulso. 8. Realizar la Exploracin Continua y observar de cerca.
Hemorragia Que NO Se Puede Controlar

Hemorragia Externa: Un paciente con este tipo de lesin debe ser transportado rpidamente al hospital adecuado donde puedan realizarse los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasia quirrgica. Aunque la mayora de los mdicos defienden la reanimacin con lquidos para tratar el shock hemorrgico, tambin debe recordar que el aumentar la presin arterial puede incrementar la hemorragia descontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe: 1. Aplicar tanta presin directa como sea posible en el sitio de sangrado (por ejemplo en la arteria femoral, o en una hemorragia facial). 2. Poner el cuerpo del paciente en una posicin horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 3. Aplicar torniquetes a la extremidad sangrante nicamente como una medida desesperada para detener el sangrado masivo que no se puede controlar de otra manera (discutido antes). 4. Administrar oxgeno a altos flujos. 5. Transportar de inmediato y rpidamente. 6. No utilizar el pantaln neumtico antishock en este caso a menos que pueda usarse para taponar un sangrado en una extremidad que no se ha podido controlar por otros medios.
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Captulo Ocho
7. Obtener el acceso intravenoso en camino al hospital pero slo administrar la solucin de Ringer o salina necesaria para mantener la presin arterial lo suficientemente alta para una adecuada perfusin perifrica. El mantener una perfusin perifrica adecuada puede definirse como la produccin de un pulso perifrico, con adecuado nivel de consciencia y presin arterial. La definicin de una presin arterial adecuada (qu tan baja puede caer?) es controvertida hasta ahora y es motivo de cambios basados en investigaciones continuas. Ciertamente la mayora de los pacientes pueden mantener una perfusin adecuada con una presin arterial sistlica de 90-100 mmHg, pero algunos expertos prefieren ahora presiones incluso menores. Pida a la direccin mdica local las guas para su rea. La transfusin sangunea temprana es la reposicin de lquido ms importante en casos graves. 8. Monitorizar el corazn y colocar el oxmetro de pulso. 9. Realizar la Exploracin Continua y observar de cerca. Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mnima, debe ser la prioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el control de la hemorragia. Hemorragia Interna: El paciente con hemorragia interna no controlada es la vctima clsica de trauma crtico que seguro morir a menos que se transporte rpidamente al hospital adecuado donde pueda realizarse una rpida hemostasia. Los resultados de las investigaciones mdicas ms recientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinante sugieren que no existe substituto para el control quirrgico del sangrado. Trabajos recientes respecto al uso del pantaln antishock y los lquidos intravenosos en vctimas de shock con sospecha de hemorragia interna sugieren lo siguiente: 1. El uso del pantaln neumtico antishock en el caso de una hemorragia interna exsanguinante debida a una lesin penetrante puede aumentar la mortalidad, especialmente en la hemorragia intratorcica. El pantaln antishock eleva la presin arterial, aumentando la presin de la sangre en el sitio de los vasos sangrantes dentro del trax, abdomen y pelvis, lo que probablemente aumenta el sangrado interno, adems de elevar la probabilidad de morir debido a exsanguinacin. 2. De igual manera el uso de grandes cantidades de lquidos intravenosos en casos de hemorragia interna no controlada puede tambin aumentar el sangrado interno y la mortalidad. Los lquidos I.V. aumentan la presin arterial (como el pantaln antishock), pero tambin pueden diluir los factores de coagulacin. Ms an, los lquidos I.V. casi no transportan oxgeno y no sustituyen a los eritrocitos. La transfusin sangunea temprana es muy importante en casos graves de shock hemorrgico. 3. Cualquier retraso para brindar un traslado rpido de tales pacientes no debe ocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de los pacientes que requieren extraccin prolongada.
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4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo con presiones arteriales sistlicas por debajo de 50) usualmente mueren, pero la administracin de lquidos intravenosos (o incluso el pantaln antishock) puede estar indicada para mantener algn grado de circulacin. El tratamiento de estas cantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupacin por la hemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sin embargo, este paso todava es controversial. La direccin mdica local debe guiar tales tratamientos. Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia interna exsanguinante secundaria a lesin penetrante son: 1. Transportar de inmediato y rpidamente. 2. Poner al paciente en una posicin horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 3. Administrar oxgeno a altos flujos. 4. No utilizar el pantaln antishock en esta situacin excepto cuando lo indique la direccin mdica. 5. Obtener acceso intravenoso con catteres gruesos. 6. Administrar la suficiente solucin de Ringer lactado o solucin salina normal para mantener la perfusin perifrica. La direccin mdica local debe normar lo que se considera como una prctica aceptable en estos casos. Muchos expertos recomiendan ahora que la reanimacin con lquidos debe mantenerse al menos hasta que se obtenga el control de la hemorragia (intervencin operativa). 7. Monitorizar el corazn y colocar el oxmetro de pulso. 8. Realizar la Exploracin Continua y vigilar de cerca. Las investigaciones publicadas recientemente no se han enfocado de manera adecuada sobre el tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones contusas (accidentes vehiculares, cadas, etc.). Esto crea un dilema porque muchos pacientes con lesiones contusas pueden perder una cantidad significativa de sangre y lquidos desde el espacio intravascular hacia los sitios de fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta prdida puede ser suficiente para causar shock, aunque la prdida sangunea sea usualmente autolimitada. En teora esta situacin debe ser tratada con oxgeno y expansin del volumen intravascular (lquidos I.V.). Sin embargo, si el paciente con lesin contusa tiene desgarro de un gran vaso sanguneo interno, o ruptura o avulsin de un rgano interno, al elevar la presin arterial antes de la intervencin quirrgica se puede ocasionar una aceleracin de la hemorragia o una hemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de una hemorragia interna (el paciente est alerta y orientado y aparentemente no tiene lesin en trax, abdomen o pelvis), los lquidos pueden usarse con mucho juicio para fracturas y hemorragias externas controladas. En el caso de mecanismos de lesin severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente, se usarn los lquidos con mucho juicio. Administrar los lquidos suficientes para mantener la perfusin perifrica. Recuerde que la transfusin temprana, cuando est disponible, es el lquido ms apropiado para la reposicin de prdidas grandes de sangre. Estas guas estn sujetas a cambios dependiendo de la investigacin continua respecto al tratamiento del shock. La evaluacin frecuente del paciente y la direccin mdica de su sistema de emergencias mdicas debern guiar el tratamiento.
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Captulo Ocho
SITUACIONES ESPECIALES
El paciente con lesin severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y shock es una situacin especial (ver el Captulo 10). Estos pacientes no toleran la hipotensin. Por tanto, si es necesario, los adultos se reanimarn con lquidos hasta una presin arterial sistlica de 120 mmHg para mantener una presin de perfusin cerebral de al menos 60 mmHg. El paciente que tiene sndrome de shock de bajo volumen que no se debe a hemorragia, generalmente puede ser manejado de la misma manera que un paciente con shock debido a sangrado que se puede controlar. Un ejemplo de este tipo de paciente sera el que tiene shock debido a prdida de lquidos por quemaduras o diarrea severa. El shock de bajo volumen es la causa usual de muerte en estos pacientes. Debido a que la prdida de volumen en este caso no es del sistema vascular, resulta razonable tratar tales pacientes con reposicin agresiva de volumen para restaurar los signos vitales hacia la normalidad.
TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE SHOCK NO HEMORRGICOS (MECNICO Y DE GRAN ESPACIO)

Los tratamientos para los otros sndromes de shock, llamados, mecnico y de gran espacio (hipovolemia relativa) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxgeno a altos flujos, transporte rpido, posicin de shock y colocacin de accesos intravenosos (usualmente en camino al hospital).
Shock Mecnico
El paciente con shock mecnico primero debe ser evaluado con exactitud para determinar la causa del problema. El paciente con un neumotrax a tensin necesita de manera inmediata la descompresin de la presin pleural elevada. Consultar el Captulo 7 para las indicaciones y procedimiento de la descompresin. El paciente con sospecha de taponamiento pericrdico debe ser trasladado rpidamente al hospital adecuado, porque la diferencia de tiempo entre la aparicin de un taponamiento cardiaco y un paro cardiaco puede ser cuestin de minutos. Mientras que existen ancdotas que apoyan el uso de volmenes intravenosos en tales pacientes como una medida temporal, no hay evidencia clara que tal tratamiento mejore la supervivencia. El uso de lquidos intravenosos en este caso debe hacerse durante el transporte y slo bajo la orden de la direccin mdica. La obtencin del acceso intravenoso no debe retardar el traslado o las intervenciones de la va area/oxgeno. En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en la mortalidad de los pacientes con taponamiento cardiaco cuando se les aplicaba el pantaln antishock en la escena prehospitalaria. Esto quiz se deba al mayor tiempo que toma aplicar en la escena el pantaln antishock. Al incrementar las resistencias perifricas, el pantaln antishock puede tambin
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disminuir el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad en estos pacientes con un ya de por s gasto cardiaco disminuido. Por tanto, en este caso se contraindica el uso del pantaln antishock. La contusin miocrdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayora de las contusiones no causan hallazgos fsicos. Sin embargo, las contusiones masivas pueden causar insuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia o arritmias. Estos son los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos pacientes requieren un traslado rpido a un hospital adecuado. Se debe proporcionar altos flujos de oxgeno y llevar a cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusin miocrdica.
Shock de Gran Espacio

El shock de gran espacio, en teora, asemeja a una hemorragia controlada, en donde existe una hipovolemia relativa con una vasculatura intacta (sin fuga). Por tanto, el manejo inicial incluye bolos de lquidos intravenosos y posiblemente el uso del pantaln antishock por corto tiempo. En ausencia de una lesin craneal, el nivel de consciencia del paciente es un parmetro razonable para valorar el xito o la falla de la reanimacin. Se debe estar pendiente de posibles lesiones internas y tener en mente que el aumento en la presin arterial puede incrementar el sangrado interno en esta situacin. Los vendajes elsticos alrededor de las extremidades inferiores o los medicamentos vasopresores intravenosos pueden usarse en traslados interhospitalarios, ordenados por el personal mdico.
USOS ACTUALES DEL PANTALN NEUMTICO ANTISHOCK

El pantaln antishock es un dispositivo de compresin inflable que rodea el abdomen y las extremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresin de las arterias del abdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular perifrica (RVP). Como la RVP es un componente de la presin arterial (PA), usualmente la PA se eleva con su aplicacin e inflado del pantaln antishock. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gasto cardiaco (GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaucin la RVP en casos con PA baja por la posibilidad de disminuir el GC. Ms an, si hay un sangrado incontrolado dentro del paciente, el aumentar la presin arterial puede incrementar el sangrado. En el pasado, era una prctica comn utilizar el pantaln antishock para cualquier paciente con hipotensin post-traumtica. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien intencionadas se efectuaban en ausencia de pruebas clnicas reales de la efectividad del pantaln antishock. En los ltimos aos, se han realizado ensayos clnicos controlados para determinar si el pantaln antishock mejora los signos vitales. De estos estudios han salido las siguientes indicaciones y contraindicaciones para el uso del pantaln neumtico antishock en los pacientes de trauma.
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Captulo Ocho
Indicaciones para el Uso del Pantaln Neumtico Antishock en Pacientes de Trauma 1. Shock secundario a hemorragia que se puede controlar 2. Shock neurognico sin evidencia de otras lesiones internas 3. Fracturas aisladas de extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones internas (inflar como frula neumtica) 4. Presin arterial sistlica de menos de 50 mmHg (controversial)
Contraindicaciones para el Uso del Pantaln Neumtico Antishock 1. Absolutas: a. Edema pulmonar b. Hemorragia que no se puede controlar, como en el trauma penetrante de trax o abdomen 2. Condicionales o Relativas: a. Embarazo. Se pueden usar los compartimientos de las extremidades
RESUMEN
El paciente con shock frecuentemente no se diagnostica lo suficientemente a tiempo. El shock puede no ser tan obvio hasta que el paciente est cerca de la muerte. La importancia de una evaluacin y reevaluacin cuidadosa ser recalcada hasta el cansancio. Debe entender el riesgo de cualquier estado de shock para el paciente. Ms an, necesita estudiar y memorizar los sndromes de shock especialmente en lo respectivo a la administracin rpida del tratamiento adecuado para tales condiciones, como en la hemorragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotrax a tensin. Finalmente, debe conocer las controversias con respecto al uso de la reanimacin con lquidos intravenosos y del pantaln neumtico antishock para los casos de hemorragia no controlada. Busque apoyo en su direccin mdica para mantenerse al corriente de los estndares de atencin en stas reas.
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BIBLIOGRAFA
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Captulo Ocho
Destrezas en la Reanimacin con Lquidos

Donna Hastings, EMT-P OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Efectuar la tcnica de la canulacin de la vena yugular externa. 2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusin intrasea. 3. Efectuar la infusin intrasea. 4. Usar la cinta de reanimacin basada en estatura para estimar el peso de un nio. Se espera que todos los estudiantes de este curso estn familiarizados con la tcnica de la insercin de una cnula intravenosa en las venas de la porcin inferior del brazo o el espacio antecubital, as que solo se discutirn otros sitios.
CANULACIN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA Indicaciones

El paciente peditrico o adulto que necesita de un acceso intravenoso y en quien no se encuentra una vena perifrica adecuada.
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Captulo Nueve
Anatoma de Superficie
La vena yugular externa corre en una lnea desde el ngulo de la mandbula hasta la unin del tercio medio y tercio interno de la clavcula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fcilmente visible a travs de la piel y puede hacerse ms prominente haciendo presin sobre ella exactamente arriba de la clavcula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.
Figura 9-1 Anatoma de la vena yugular externa.
Tcnica
1. El paciente debe estar en posicin supina, de preferencia la cabeza hacia abajo, para distender la vena y prevenir un embolismo areo. 2. Si no hay sospecha de lesin de columna cervical, se debe girar la cabeza del paciente al lado opuesto. Si existe riesgo de lesin de columna cervical, la cabeza no debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatador mientras se inicia el acceso intravenoso. Durante este procedimiento debe abrirse la parte frontal de collarn cervical. 3. Rpidamente se prepara la piel con un antisptico y luego se alinea la cnula con la vena. La aguja deber apuntar a la clavcula casi en la unin del tercio medio con el tercio interno. 4. Con un dedo, presionar sobre la vena exactamente sobre la clavcula. Esto har la vena ms prominente. 5. Insertar la aguja dentro de la vena cerca de la porcin media y hacer la canulacin de la manera usual. 6. Si todava no se ha hecho, sacar 30 cc de muestra de sangre y guardarla en los tubos apropiados. 7. Asegurar la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesin de columna cervical, puede aplicarse un collarn cervical sobre el sitio de la venoclisis.
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INFUSIN INTRASEA
La tcnica de infusin de lquidos y medicamentos en la mdula sea no es nueva. Fue descrita por primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los aos 1930s y 1940s como una alternativa a la infusin intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. La tcnica fue redescubierta en los aos 1980s, y los estudios han confirmado que es una ruta efectiva, rpida y segura para la infusin de medicamentos, soluciones y sangre. La infusin intrasea puede ser usada para la administracin de medicamentos tanto en adultos como en nios, pero como el flujo no es tan rpido como en las infusiones perifricas, no puede usarse para reposicin rpida de volumen en adultos. Existen nuevas tcnicas como el Sistema Intraseo Intraesternal F.A.S.T. 1 (ver Apndice A, Destreza Opcional 9) que puede dar flujos adecuados para la reanimacin de adultos. La infusin intrasea tiene la ventaja de ser rpida y simple de realizar mientras que se obtiene un acceso estable (anclado en hueso) que no es fcilmente desalojado durante el transporte.
Indicaciones para el Uso de la Infusin Intrasea

1. El paciente peditrico o adulto que est en paro cardiaco y en el que no se puede obtener un acceso venoso perifrico rpido. 2. Pacientes peditricos hipovolmicos que requieren un transporte prolongado (no se requiere un acceso intravenoso en transportes cortos) y en los que no se puede obtener un acceso venoso perifrico rpido.
Complicaciones Potenciales de la Infusin Intrasea

1. Infusin subperistica debido a una colocacin incorrecta 2. Osteomielitis 3. Sepsis 4. Embolismo graso 5. Dao a la mdula sea 6. Fractura de tibia si la aguja es demasiada larga Los estudios han mostrado que estas complicaciones son raras. Sin embargo es importante una buena tcnica asptica al igual que en la terapia intravenosa.
Tcnica para la Infusin Intrasea en Nios

1. Determinar la necesidad de este procedimiento y obtener permiso de la direccin mdica si es necesario.
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Captulo Nueve
2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la puncin (penetracin) sea. a. Agujas intraseas de calibre 16-18 b. Jeringa de 10 cc c. Solucin antisptica para preparar la piel d. Equipo y soluciones para venoclisis e. Cinta adhesiva y gasa para asegurar la aguja intrasea f. Dispositivo infusor comercial o baumanmetro (tensimetro) para infundir bajo presin 3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad tibial, ya sea en la lnea media o ligeramente hacia la porcin interna (ver Figura 9-2). 4. Preparar la piel con un antisptico apropiado (muy importante). 5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que se tape con hueso. Mientras que las agujas espinales de calibre 13-, 18- y 20 sirven, son difciles e incmodas de sujetar durante la insercin. Las agujas espinales largas tienden a doblarse fcilmente, as que si usa agujas espinales trate de usar las ms cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intrasea calibre 14 a 18, pero tambin se pueden usar las agujas para mdula sea. 6. Utilizando una tcnica asptica, insertar la aguja dentro de la mdula sea. Esto se logra insertando la aguja perpendicular a la piel en direccin alejndose de la placa epifisiaria (cartlago de crecimiento) y avanzndola hacia el periostio (ver Figura 9-2). El hueso se penetra con un ligero movimiento giratorio o de taladro hasta que sienta que repentinamente cede (disminuye la resistencia) al entrar a la cavidad medular. Esto puede ser confirmado al retirar el estilete y aspirar sangre y mdula sea (ver Figuras 9-3 y 9-4).
Figura 9-2 Sitio de insercin de una aguja de infusin intrasea en la tibia proximal.
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7. Conectar un equipo estndar de venoclisis e infundir el lquido y/o los medicamentos (ver Figura 9-5). Tal vez se requiera infundir lquidos a presin (inflar un brazalete de baumanmetro o tensimetro alrededor de la bolsa de solucin) para lograr una buena tasa de administracin. 8. Asegurar el tubo de venoclisis a la piel con cinta adhesiva y sujetar la aguja de mdula sea como si asegurara un objeto empalado (gasas sujetas con cinta adhesiva alrededor del sitio de insercin).
Figura 9-3 Retirar el estilete y conectar la jeringa.
Figura 9-4 Aspirar 1 cc de mdula sea para confirmar la colocacin.
Figura 9-5 Aguja intrasea en la tibia de un nio para la infusin de lquidos.
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Captulo Nueve
CINTAS DE REANIMACIN BASADAS EN LA ESTATURA

El clculo del volumen de reanimacin con lquidos o la dosis de un medicamento en el paciente peditrico depende del peso del paciente. En una situacin de emergencia pueden no conocerse la edad y el peso del paciente. El peso del paciente mantiene una relacin directa con su estatura por lo que se han desarrollado cintas de reanimacin (cinta de Broselow el sistema SPARC) para estimar el peso mediante le medicin de su estatura. Estas cintas contienen dosis precalculadas de lquidos intravenosos y medicamentos de emergencia para cada rango de peso (ver Figura 9-6). Tambin incluyen los tamaos correctos del equipo y suministros de emergencia para cada rango de peso.
Tcnica para Estimar el Peso del Paciente con una Cinta de Reanimacin Basada en la Estatura
1. Colocar al paciente en posicin supina. 2. Utilizando la cinta, mida al paciente desde la punta de la cabeza hasta el taln del pie. Coloque el extremo de color rojo que tiene una flecha al nivel de la punta de la cabeza y estire la cinta hasta el taln (ver Figura 9-7). 3. Note el rango en la cinta en la cual se acomoda el taln del paciente. Con el sistema SPARC, haga coincidir el color de la cinta en la que queda el taln del paciente con la misma regin de color en el instructivo. 4. Si la medicin queda sobre una lnea, el cuadro o panel coloreado proximal a esta lnea se utiliza para generar las dosis de lquidos y medicamentos, as como el tamao del equipo necesario para la reanimacin. 5. Si la cinta se contamina, se puede desinfectar.
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Figura 9-6 Sistema SPARC que consta de una cinta con zonas de colores y un instructivo con las dosis precalculadas de lquidos y medicamentos .
Figura 9-7 Medir al paciente desde la punta de la cabeza hasta el taln para leer las dosis precalculadas de lquidos y medicamentos.
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Captulo Nueve
Trauma Craneal
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P., y Roy L. Alson Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Describir la anatoma de la cabeza y del encfalo. 2. Describir la fisiopatologa de la lesin traumtica del encfalo. 3. Explicar la diferencia entre lesin enceflica primaria y secundaria. 4. Describir los mecanismos para el desarrollo de una lesin enceflica secundaria. 5. Describir la evaluacin del paciente con una lesin de crneo. 6. Describir el manejo prehospitalario del paciente con lesin de crneo. 7. Identificar y describir el manejo del sndrome de herniacin cerebral. 8. Identificar los problemas potenciales en el manejo del paciente con lesin de crneo.
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Captulo Diez
Las lesiones craneales y ms especficamente la lesin enceflica traumtica (LET) es la causa principal de muerte y discapacidad en el paciente con trauma mltiple. El 40% de los pacientes con trauma mltiple tienen lesiones del sistema nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de mortalidad del doble (35% contra 17%) que los pacientes que no tienen lesin del SNC. Se estima que las lesiones de crneo representan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de todas las muertes por accidentes de vehculos de motor. Al nivel mundial el costo de las LETs en trminos de vidas perdidas, familias destruidas y dinero gastado en la atencin es exorbitante. Tristemente, la mayora de las lesiones craneales son fcilmente prevenibles. Usted puede ayudar a reducir esta gran epidemia promoviendo el uso de cascos protectores y sistemas de sujecin en los vehculos. Usted tal vez se enfrente a pacientes con lesiones craneales que van desde mnimas hasta aquellas que amenazan la vida. Con la identificacin de aquellas lesiones que requieren una inmediata intervencin y un transporte rpido a una unidad mdica apropiada, podr mejorar de manera significativa la probabilidad de que un paciente tenga un buen pronstico debido a su lesin. Desde la tercera edicin en ingls de este manual, el material incluido en este Captulo se basa en las recomendaciones de la Fundacin del Trauma Enceflico (en ingls, Brain Trauma Foundation) que es una organizacin multidisciplinaria dedicada a mejorar la atencin de las vctimas de lesin enceflica traumtica (LET) mediante el uso de tratamientos basados en evidencias. Para manejar de forma ms efectiva al paciente con lesin de cabeza, se debe tener un conocimiento de la anatoma y fisiologa bsica del crneo y del encfalo. Debido a que en la escena prehospitalaria no se pueden descartar las posibles lesiones de la columna cervical en el paciente con alteracin del estado mental, y debido a que la lesin craneal por lo general produce alteracin de la consciencia, siempre se debe asumir que una lesin severa de crneo se acompaa de una lesin de columna cervical y mdula espinal.
ANATOMA DE LA CABEZA
La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales; ver Figura 10-1) incluye lo siguiente: 1. Piel cabelluda 2. Crneo 3. Cubiertas fibrosas del encfalo (meninges: duramadre, aracnoides, piamadre) 4. Tejido enceflico 5. Lquido cefalorraqudeo 6. Compartimientos vasculares La piel cabelluda es una cubierta protectora del crneo, pero es altamente vascularizada y sangra libremente cuando se lacera. El crneo es una cavidad cerrada e inflexible donde los huesos protegen al encfalo de una posible lesin. Esto tambin contribuye a muchos mecanismos de lesin en el trauma craneal. Tal como el tobillo se hincha cuando sufre una torcedura, el encfalo se inflama cuando se lesiona. La nica abertura significativa por donde puede liberarse la presin es el agujero
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magno en la base craneal, donde el tallo cerebral se convierte en la mdula espinal. Debido a que el encfalo flota dentro del lquido cefalorraqudeo y se ancla en su base, existe un mayor movimiento en la punta del encfalo que en la base. Al sufrir un impacto, el encfalo se puede mover dentro del crneo y puede golpear prominencias seas dentro de la cavidad craneal. Esta es la tercera colisin descrita en los mecanismos de lesin del Captulo 1. El hueso temporal es muy delgado y fcilmente se fractura, as como otras porciones de la base del crneo. Las cubiertas fibrosas del encfalo incluyen la duramadre (madre dura), que recubre todo el encfalo; la delgada pia-aracnoidea (llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde estn suspendidas tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (madre suave), que yace debajo de la aracnoides y se adhiere a la superficie del encfalo. El lquido cefalorraqudeo (LCR) se encuentra entre la aracnoides y la piamadre. El volumen intracraneal se compone del encfalo, el LCR y la sangre en los vasos sanguneos (estos tres llenan por completo la cavidad craneal). Por lo tanto, el incremento de cualquiera de ellos ser a expensas de los otros dos. Esto es de gran importancia en la fisiopatologa del trauma craneal. Despus de la lesin, el encfalo como cualquier otro tejido se hinchar. Debido al espacio fijo, conforme se hincha el tejido y aumenta el volumen de lquido dentro del crneo, tambin lo har la presin. El lquido cefalorraqudeo (LCR o lquido espinal) es un fluido nutricio que baa el encfalo y la mdula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrculos del encfalo a una tasa de 0.33 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre el encfalo y la mdula espinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR provocar una acumulacin del lquido espinal dentro del encfalo (hidrocefalia) y un aumento de la presin intracraneal (PIC).
Figura 10-1 Anatoma de la cabeza.
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Captulo Diez
FISIOPATOLOGA DE LA LESIN CRANEAL

Las lesiones craneales pueden ser abiertas o cerradas, dependiendo de si el objeto responsable de la lesin comprometi el crneo y expuso al encfalo. La lesin enceflica tambin puede dividirse en dos componentes, primario y secundario. La lesin enceflica primaria es el dao inmediato al tejido enceflico que es el resultado directo de la fuerza de la lesin y esencialmente se produce al momento del incidente. El manejo de la lesin enceflica primaria se dirige a la prevencin con medidas tales como mejores sistemas de sujecin de pasajeros en automviles, el uso de cascos en deportes y ciclismo, la educacin en el manejo de armas de fuego y otras. Mientras que las lesiones penetrantes al encfalo siempre causan una lesin enceflica primaria, la mayora de las lesiones primarias ocurren ya sea como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del crneo o por movimiento del encfalo dentro del crneo. En lesiones por desaceleracin usualmente la cabeza golpea un objeto como el parabrisas de un automvil, que causa una sbita desaceleracin del crneo. El encfalo contina en movimiento hacia delante, impactando primero contra el crneo en la direccin original del movimiento y luego rebotando para golpear contra el lado opuesto de la superficie interna del crneo (una cuarta colisin). As, las lesiones al encfalo pueden estar en el lugar original del impacto (golpe) o en el lado opuesto (contragolpe). La base interior del crneo es rugosa (ver Figura 10-2) y el movimiento del encfalo sobre sta rea puede causar varios grados de lesin al tejido enceflico o a los vasos sanguneos que dan soporte al encfalo
Figura 10-2 La base interna y rugosa del crneo.
La buena atencin prehospitalaria puede ayudar a prevenir el desarrollo de una lesin enceflica secundaria. Esta es el resultado de la hipoxia o la disminucin de la perfusin del tejido enceflico, en donde dicha lesin se produce como resultado de la respuesta enceflica a la lesin primaria, con edema que ocasiona una disminucin en la perfusin, o puede ser el resultado de las complicaciones de otras lesiones (hipoxia o hipotensin). La respuesta inicial del encfalo lesionado es la inflamacin. Las abrasiones causan vasodilatacin con aumento del flujo sanguneo al rea lesionada y as una acumulacin de sangre que ocupa espacio y produce presin en los tejidos adyacentes al encfalo. No existe espacio adicional dentro del crneo as que la inflamacin del rea lesionada aumenta la presin intracerebral y disminuye el riego sanguneo al encfalo. El aumento del agua cerebral (edema)
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no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes horas. Los esfuerzos tempranos para mantener la perfusin del encfalo pueden salvar la vida. El encfalo normalmente ajusta su propio flujo sanguneo en respuesta a las necesidades metablicas. La autoregulacin del flujo sanguneo se ajusta con base en nivel de dixido de carbono (CO2) en la sangre. El nivel normal de CO2 es de 35 a 40 mmHg. Un aumento en el nivel de CO2 (hipoventilacin) promueve la vasodilatacin cerebral y aumenta la presin intracraneal (PIC), mientras que la disminucin del nivel de CO2 (hiperventilacin) causa vasoconstriccin y disminuye el flujo sanguneo. En el pasado se pensaba que la hiperventilacin (disminucin del CO2) en los pacientes con lesin craneal disminuira el edema cerebral y mejorara el riego sanguneo. Las investigaciones han demostrado que la hiperventilacin slo tiene un ligero efecto sobre el edema cerebral, pero causa una disminucin significativa en la perfusin cerebral por vasoconstriccin, lo cual provoca hipoxia cerebral. El encfalo lesionado no tolera la hipoxia. De tal manera, tanto la hiperventilacin como la hipoventilacin pueden causar isquemia cerebral y aumento en la mortalidad de los pacientes con LET. El mantenimiento de una buena ventilacin (no una hiperventilacin) a una frecuencia de una respiracin cada 5 a 6 segundos (10-12 por minuto) con altos flujos de oxgeno es muy importante. La hiperventilacin profilctica para la lesin craneal ya no se recomienda.
Presin Intracraneal
Dentro del crneo y las cubiertas fibrosas del encfalo est el tejido cerebral, el lquido cefalorraqudeo y la sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expensas de uno de los dos restantes porque el crneo del adulto (una caja rgida) no se puede expandir. Aunque el volumen del lquido cefalorraqudeo puede dar de s un poco, ste cuenta con poco espacio y no puede compensar el rpido edema cerebral. El aporte sanguneo no puede estar comprometido, ya que el encfalo requiere un aporte constante de sangre (oxgeno y glucosa) para sobrevivir. As, ya que ninguno de los componentes de soporte del encfalo puede comprometerse, el edema cerebral puede ser rpidamente catastrfico. La presin del contenido enceflico dentro del crneo se denomina presin intracraneal (PIC). Esta presin usualmente es muy baja. La presin intracraneal se considera peligrosa cuando se eleva por encima de 15 mmHg, y puede ocurrir herniacin a presiones por arriba de 25 mmHg. La presin del flujo sanguneo que irriga al encfalo se llama presin de perfusin cerebral (PPC). Su valor se obtiene restando la presin intracraneal (intracerebral) a la presin arterial media (PAM): PPC = PAM - PIC Si el encfalo se inflama o si hay sangrado dentro del crneo, aumenta la PIC y disminuye la PPC, lo que produce isquemia cerebral (hipoxia). Si el edema es muy severo, la PIC iguala a la PAM y cesa el flujo sanguneo al encfalo. El cuerpo tiene un reflejo protector (respuesta o reflejo de Cushing) que intenta mantener una presin de perfusin constante. Cuando aumenta la PIC, aumenta tambin la presin sangunea sistmica para tratar de conservar el flujo sanguneo al encfalo.
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Captulo Diez
El cuerpo detecta el aumento en la presin sangunea sistmica y esto dispara una cada en la frecuencia del pulso (bradicardia) conforme el cuerpo trata de disminuir la presin arterial. Cuando hay lesin o isquemia severa, la presin dentro del crneo contina en aumento hasta llegar a un punto crtico en que la PIC se aproxima a la PAM y no hay perfusin cerebral. Todos los signos vitales se deterioran y el paciente muere. Debido a que la PPC depende tanto de la presin arterial como de la PIC, la hipotensin tambin tendr un efecto devastador si la PIC est elevada. Como se mencion antes, el encfalo lesionado pierde la capacidad de autoregular el flujo sanguneo. En esta situacin la perfusin del encfalo es directamente dependiente de la PPC. Se debe mantener una PPC de por lo menos 60 mmHg (ver la frmula anterior), lo cual implica mantener una presin arterial sistmica de por lo menos 110-120 mmHg en el paciente con lesin severa de crneo. Rara vez eso ser un problema, ya que la hipotensin ocurre en alrededor del 5% de los pacientes con lesin enceflica traumtica (Escala de Coma de Glasgow < 9). Los intentos agresivos de mantener la PPC por arriba de 70 mmHg con lquidos y vasopresores (dopamina, epinefrina) deben evitarse debido al riesgo de desarrollar un sndrome de falla respiratoria del adulto.
Sndrome de Herniacin Cerebral

Cuando el encfalo se inflama, particularmente despus de un golpe en la cabeza, puede haber un aumento sbito de la presin intracraneal. Esto puede empujar partes del encfalo hacia abajo, obstruyendo el flujo de lquido cefalorraqudeo y aplicando gran presin al tallo cerebral. En esta situacin que amenaza la vida, los hallazgos clsicos a la exploracin son disminucin del nivel de consciencia que rpidamente progresa a coma, dilatacin de una pupila y desviacin hacia afuera y hacia abajo del ojo del lado de la lesin, parlisis de las extremidades del lado opuesto a la lesin y postura de descerebracin (extensin de brazos y piernas). Mientras ocurre la herniacin, los signos vitales frecuentemente revelan un aumento en la presin arterial y bradicardia (respuesta de Cushing). El paciente puede en poco tiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Este sndrome frecuentemente sigue a un hematoma subdural agudo. Si estos signos se desarrollan en un paciente con lesin craneal, significa que la herniacin es inminente y que se necesita de una teraputica agresiva. Como se mencion antes, la hiperventilacin disminuir el tamao de los vasos sanguneos del encfalo y disminuir brevemente la PIC. En esta situacin, el peligro de herniacin inminente sobrepasa el riesgo de isquemia. El sndrome de herniacin cerebral es la nica situacin en la que se indica la hiperventilacin (se debe ventilar cada 3 segundos en los adultos, cada 2 segundos en los nios y cada 1.7 segundos en los infantes, dando frecuencias de 20, 30 y 35 respectivamente). Para simplificar las indicaciones de hiperventilacin en la escena, los signos clnicos de herniacin cerebral en el paciente que ha tenido hipoxemia e hipotensin corregidas son uno o ms de los siguientes: 1. Paciente con LET con Glasgow <9 sin postura extensora (descerebracin). 2. Paciente con LET con Glasgow <9 con pupilas asimtricas (o bilaterales), dilatadas o no reactivas. 3. Paciente con LET con un Glasgow inicial <9 en quien desciende su calificacin en ms de dos puntos.
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En los ejemplos de arriba, pupilas asimtricas significa 1 mm de diferencia (o ms) en el tamao de una pupila. Cuando se habla de una pupila fija se refiere a que no tiene respuesta (< 1 mm) a la luz. Las pupilas dilatadas bilaterales por lo general significan una lesin del tallo cerebral y se asocian con una mortalidad del 91%. Una pupila dilatada y fija unilateral se ha asociado con buena recuperacin en cerca del 54% de los pacientes. Recuerde que la hipoxemia, el trauma ocular, el uso de drogas, la lesin por rayo y la hipotermia tambin afectan las reacciones pupilares, para que se tome esto en consideracin antes de iniciar una hiperventilacin. La parlisis flcida generalmente significa una lesin de mdula espinal. Si el paciente tiene signos de herniacin como se comentaron anteriormente y los signos se resuelven con la hiperventilacin, entonces se deber suspender el procedimiento de hiperventilacin.
LESIONES DE LA CABEZA Lesiones de Piel Cabelluda

La piel cabelluda est altamente vascularizada y frecuentemente sangra abundantemente cuando se lacera. Debido a que muchos de los pequeos vasos sanguneos se encuentran suspendidos en una matriz no elstica de tejido de soporte, se inhibe el vasoespasmo protector normal que limitara el sangrado, lo cual causa una prdida sangunea significativa. Esto puede ser muy importante en los nios, que sangran tanto como los adultos pero que no tienen el mismo volumen sanguneo. Aunque es una causa rara de shock en el adulto, un nio puede desarrollar shock por un sangrado abundante de una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto con lesin de piel cabelluda que est en shock, busque otras causas de shock (como un sangrado interno). Sin embargo, no subestime la prdida sangunea por una herida de piel cabelluda. La mayora de los sangrados por heridas de piel cabelluda pueden ser fcilmente controlados en la escena con presin directa, si la exploracin no revela una fractura inestable debajo de la lesin.
Lesiones del Crneo

Las lesiones del crneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas o fracturas compuestas (ver Figura 10-3). Sospeche una fractura de crneo subyacente en adultos con una gran contusin o inflamacin obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que se pueda hacer por estas lesiones en la escena excepto evitar poner presin directa sobre una obvia fractura deprimida o compuesta. La real preocupacin es que las fuerzas que ocasionaron una fractura de crneo pueden tambin lesionar el encfalo. Se debe tratar la lesin enceflica con suficiente oxigenacin y mantener la perfusin. Las fracturas abiertas del crneo se deben cubrir pero evitando presin excesiva al controlar el sangrado. Los objetos penetrantes en el crneo deben dejarse en su lugar (no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias. Si el paciente tiene una herida por arma de fuego en el crneo, a menos que haya una clara herida de entrada y una de salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala haya rebotado y se aloj en el cuello cerca de la mdula espinal.
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Captulo Diez
Se debe sospechar de abuso en un menor cuando lo encuentre con una lesin craneal y sin explicacin clara de su causa. Sospeche de un posible abuso si el historial de la lesin no concuerda con la lesin, o si el adulto responsable del menor sugiere que el paciente hizo alguna actividad que un menor de esa edad sera fsicamente incapaz de efectuar. Ponga especial atencin en la escena donde rescat al nio y solicite la ayuda de la polica o servicios de asistencia social si las circunstancias sugieren el abuso del menor.
Figura 10-3 Tipos de fractura de crneo.
Lesiones Enceflicas
Concusin o Conmocin Cerebral: Una concusin implica una lesin no estructural al encfalo, que no puede demostrarse mediante las tcnicas actuales de imagenologa. Se trata de una leve alteracin de la funcin nerviosa que con frecuencia produce prdida de la consciencia. Usualmente existe el antecedente de trauma craneal con un periodo variable de inconsciencia o confusin y luego recuperacin de la consciencia normal. Puede haber amnesia por la lesin. Esta amnesia usualmente se extiende hasta un punto antes de la lesin (amnesia retrgrada de corto plazo) por lo que frecuentemente el paciente no recuerda el evento que le ocasion la lesin. La memoria a corto plazo frecuentemente se afecta y el paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no estuviera poniendo atencin a sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de odos y/o nusea. Contusin Cerebral: Un paciente con contusin cerebral (tejido enceflico con abrasiones) tendr el antecedente de inconsciencia prolongada o alteracin grave del nivel de consciencia (ej. confusin profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamacin del encfalo puede ser rpida y grave. El paciente puede tener signos neurolgicos focalizados (debilidad, problemas del habla) o
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parecer que sufri un evento vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localizacin de la contusin cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como conducta ruda e inapropiada o agitacin. Hemorragia Subaracnoidea: La sangre puede entrar al espacio subracnoideo como resultado de un trauma o debido a una hemorragia espontnea. La sangre subaracnoidea causa irritacin que resulta en fuga de lquido intravascular hacia el encfalo, provocando mayor edema. Es comn encontrar dolor de cabeza severo y vmito por la irritacin, incluso hasta coma. Estos pacientes pueden tener tanto edema que pueden desarrollar un sndrome de herniacin cerebral. Lesin Axonal Difusa: Este es el tipo ms comn de lesin en el trauma severo de crneo. El encfalo se lesiona de manera difusa por lo que se produce un edema generalizado. Por lo general no habr evidencia de lesin estructural. En la mayora de los casos el paciente se presenta inconsciente y sin dficit focalizado. Lesin Anxica Enceflica: Las lesiones del encfalo por la falta de oxgeno (pe. paro cardiaco, obstruccin de la va area, casi-ahogamiento) afectan al encfalo de forma grave. Despus de un episodio anxico, la perfusin de la corteza cerebral se interrumpe debido al espasmo que se desarrolla en las pequeas arterias cerebrales. Despus de cuatro a seis minutos de anoxia, la restauracin de la oxigenacin y la presin arterial no restaurar la perfusin de la corteza (fenmeno de no reflujo) y continuar existiendo una lesin anxica a las clulas enceflicas. Si el encfalo permanece sin oxgeno por un periodo mayor a seis minutos casi siempre ocurrir un dao irreversible. Parece que la hipotermia protege contra este fenmeno y ha habido casos reportados de pacientes hipotrmicos que han sido reanimados casi despus de una hora de anoxia. La investigacin actual se dirige hacia encontrar medicamentos que ya sea reviertan el espasmo arterial postanxico persistente o que protejan a las clulas contra la lesin anxica. Hemorragia Intracraneal: La hemorragia puede ocurrir entre el crneo y la duramadre (la cubierta fibrosa del encfalo), entre la duramadre y la aracnoides, o directamente dentro del tejido cerebral. 1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesin es causada ms frecuentemente por un desgarro de la arteria menngea media que corre a lo largo de la porcin interna del crneo en la regin temporal. La lesin arterial frecuentemente es ocasionada por una fractura lineal del crneo en la regin temporal o parietal (ver Figura 104). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser venoso de uno de los senos durales), el sangrado y el aumento en la PIC pueden suceder de forma inmediata, y as puede ocurrir la muerte rpidamente. Los sntomas de un hematoma epidural agudo incluyen el antecedente de trauma craneal con prdida inicial de la consciencia seguida de un periodo durante el cual el paciente est consciente y coherente (el intervalo lcido). Despus de un periodo de varios minutos a varias horas, el paciente desarrollar signos de aumento de la PIC (vmito, dolor de cabeza, estado mental alterado), caer en inconsciencia y desarrollar parlisis corporal del lado opuesto a la lesin craneal (ver la seccin
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Captulo Diez
previa acerca del sndrome de herniacin cerebral). Frecuentemente hay una pupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesin del crneo. Usualmente, a esto le sigue rpidamente la muerte. Un ejemplo clsico es el boxeador que es noqueado inconsciente, se despierta, y se le permite ir a casa, slo para encontrarlo muerto a la maana siguiente. Si el tejido cerebral subyacente no se lesiona, entonces la remocin quirrgica de la sangre y la ligadura del vaso roto permitirn una recuperacin completa.
Figura 10-4 Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puede producirse despus del dao a las arterias extradurales. La sangre se acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio.
2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la duramadre y la aracnoides y se asocia con una lesin al tejido cerebral subyacente (ver Figura 10-5). Puesto que el sangrado es venoso, la presin intracraneal aumenta ms despacio y frecuentemente el diagnstico no es aparente hasta varias horas o das despus de la lesin. Los signos y sntomas incluyen dolor de cabeza, fluctuaciones del nivel de consciencia y signos neurolgicos focalizados (ej. debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinosos profundos alterados, habla trpida). Por la lesin del tejido cerebral subyacente, frecuentemente el pronstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60 - 90%) en los pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche de un hematoma subdural en el alcohlico con algn grado de alteracin del estado mental consecutivo a una cada. Los pacientes de edad avanzada y aquellos que toman anticoagulantes tambin estn en riesgo de sufrir este tipo de lesin.
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Figura 10-5 Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre por ruptura de las venas de la duramadre. La sangre se acumula y con frecuencia comprime de forma importante al encfalo. 3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (ver Figura 10-6). La hemorragia intracerebral traumtica puede deberse a siempre lesiones penetrantes o contusas del crneo. Desafortunadamente la ciruga poco tiene que ofrecer en estos casos. Los signos y sntomas dependen de las regiones involucradas y del grado de lesin. Ocurren en patrones similares a aquellos que acompaan a la embolia cerebral. Se pueden observar hemorragias espontneas en pacientes con hipertensin severa. La alteracin del nivel de consciencia es comn, aunque se puede encontrar pacientes despiertos que se queja de dolor de cabeza y vmito.
Figura 10-6 Hemorragia Intracerebral.
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Captulo Diez
EVALUACIN DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEAL

La determinacin exacta del tipo de LET o hemorragia no puede hacerse en la escena ya que requiere de tcnicas de imagenologa, tales como la tomografa axial computarizada. Es ms importante identificar la presencia de una lesin enceflica y estar listo para proporcionar las medidas de soporte mientras se transporta al paciente. Los pacientes con LET pueden ser difciles de manejar porque con frecuencia no cooperan y pueden estar bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatador usted debe prestar atencin extraordinaria a los detalles y nunca perder la paciencia con un paciente que no coopera. Recuerde que todo paciente de trauma se evala inicialmente bajo la misma secuencia (ver Figura 10-7).
Los resultados de la Valoracin de la Escena comenzarn a determinar si se trata de un paciente prioritario. Los mecanismos generalizados peligrosos (choque de vehculo de motor, cada de altura) harn necesaria una completa revisin (Revisin Rpida de Trauma) durante la Evaluacin Primaria de BTLS. Los mecanismos enfocados peligrosos (golpe en la cabeza con un bate de bisbol) le permitirn enfocar su revisin (ABCs, con exploracin de la cabeza y exploracin neurolgica) ms que realizar una exploracin completa.
Evaluacin Inicial
Las metas de la Evaluacin Inicial son las siguientes: 1. Determinar si se trata de un paciente prioritario 2. Encontrar las amenazas inmediatas a la vida La Evaluacin Inicial en el paciente con trauma craneal es para determinar rpidamente si el paciente muestra una lesin enceflica y para ver si la condicin del paciente se est deteriorando. Obviamente un paciente con antecedentes de y exploracin fsica que indiquen una prdida de la consciencia despus de un periodo de lucidez (posible hematoma epidural) debe ser transportado con mayor urgencia que uno que se encuentra alerta y orientado despus de ser noqueado (posible conmocin). Es muy importante registrar todas las observaciones (pero no interrumpir al atencin para hacer esto) debido a que el tratamiento posterior con frecuencia se indica por el deterioro de la estabilidad clnica. En todos los pacientes con trauma de cabeza o cara se debe asumir que tienen una lesin de columna cervical hasta demostrar lo contrario. Debido a la alteracin del nivel de consciencia, con frecuencia no es posible en esta situacin el poder descartar una lesin cervical hasta que se ha arribado al hospital. La restriccin de movimientos cervicales debe acompaar el manejo de la va area y la respiracin. La evaluacin de la lesin craneal comienza en cuanto se
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Figura 10-7 Pasos en la evaluacin y manejo del paciente de trauma.
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Captulo Diez
obtenga el nivel inicial de consciencia al hablarle al paciente. Durante la Evaluacin Inicial la exploracin neurolgica se limita al nivel de consciencia y cualquier parlisis que sea obvia. El nivel de consciencia es el indicador ms sensible de la funcin cerebral. De manera inicial, el mtodo del AVDI es muy adecuado (ver Captulo 2). Si hay antecedente de trauma craneal o si la exploracin inicial muestra una alteracin del nivel de consciencia, entonces la Revisin Rpida de Trauma incluir una exploracin neurolgica ms completa. Una disminucin del nivel de consciencia es el primer indicador de una lesin enceflica o del incremento en la PIC. No se puede dejar de insistir acerca del control de la va area. El paciente inconsciente, empaquetado y en posicin supina est expuesto a obstruccin de la va area por la lengua, sangre, vmito u otras secreciones. El vmito es frecuente en las primeras horas despus de una lesin craneal. La va area del paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso debe protegerse con intubacin endotraqueal o colocando una cnula orofarngea o nasofarngea y poniendo al paciente de lado, adems de succin constante. La intubacin endotraqueal del paciente inconsciente con lesin craneal debe ser realizada tan rpida y suavemente como sea posible, para evitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiracin, lo que puede contribuir a un aumento de la presin intracraneal. Aunque no hay estudios clnicos en el mbito prehospitalario que apoyen su uso, pude emplearse lidocana intravenosa a dosis de 1 mg/kg para darse cada 1 a 2 minutos antes de la intubacin para prevenir el aumento en la PIC durante la intubacin. Los pacientes con lesin craneal pueden tener convulsiones por su patologa (si estn hipxicos) o cerrar fuertemente los dientes y la mandbula, haciendo difcil la intubacin. Si se intenta forzar una cnula o accesorio para la va area se corre el riesgo de lesin adicional. La intubacin nasotraqueal o el uso de la Secuencia Rpida de Intubacin (SRI) debe considerarse en esta situacin si los protocolos locales lo permiten. Antes de iniciar la intubacin se debe ventilar (no hiperventilar) con oxgeno a flujos altos. No permita que el paciente con lesin craneal se vuelva hipxico. An un breve episodio de hipoxia puede aumentar la mortalidad. Como se mencion antes, es importante notar el estado neurolgico basal del paciente antes de la SRI, ya que los medicamentos que se administran pueden evitar una exploracin neurolgica completa en el hospital.

A todo paciente con alteracin del nivel de consciencia se le har una Revisin Rpida de Trauma (ver Captulo 2). Cabeza: Una vez que la evaluacin primaria est completa, contine con la exploracin guiada por el mecanismo de lesin. Comience con la piel cabelluda y rpidamente, pero con cuidado, examine lesiones obvias como laceraciones, fracturas abiertas o fracturas deprimidas. El tamao de la laceracin frecuentemente es mal valorada por lo difcil de evaluar a travs del cabello manchado de sangre. Palpe la piel cabelluda suavemente en busca de reas inestables del crneo. Si no se palpa alguna, puede aplicar con seguridad presin sobre un apsito o presin directa sobre un vendaje para detener un sangrado de piel cabelluda. Una fractura de la base del crneo puede sospecharse por cualquiera de los siguientes signos: sangrado por los odos o la nariz, fluido claro o serosanguinolento escurriendo de la nariz, edema o cambio de coloracin detrs de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloracin
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alrededor de ambos ojos (ojos de mapache) (ver Figuras 10-8a y 10-8b). Los ojos de mapache son un signo de fractura de la base anterior del crneo que puede atravesar la delgada lmina cribiforme en la cavidad nasal superior y permitir la fuga de lquido cefalorraqudeo o de sangre. Los ojos de mapache con o sin fuga de lquido o sangre de la nariz son una contraindicacin absoluta para la insercin de una sonda nasogstrica o para la intubacin nasotraqueal. El tubo o la sonda pueden atravesar la lmina cribiforme y penetrar al encfalo.
Figura 10-8a Signo de Battle.
Figura 10-8b Ojos de mapache.
Pupilas: Las pupilas (ver Figura 10-9) estn controladas en parte por el tercer nervio craneal. Este nervio lleva un largo trayecto a travs del crneo y fcilmente se comprime por el edema del encfalo, as que puede ser afectado cuando aumenta la PIC. Despus de una lesin craneal, si ambas pupilas estn dilatadas y no responden a la luz, el paciente probablemente tiene una lesin de tallo cerebral y el pronstico es desastroso. Si las pupilas estn dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesin frecuentemente es reversible, y deben hacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rpidamente a un hospital capaz de tratar una lesin craneal. Una pupila dilatada unilateralmente que permanece reactiva a la luz puede ser el signo ms temprano de aumento de la presin intracraneal. El desarrollo de una pupila dilatada unilateralmente (pupila inflada) mientras observa a un paciente comatoso es una emergencia extrema y obliga a un transporte rpido e hiperventilacin. Otras causas de pupilas dilatadas que pueden o no responder a la luz incluyen hipotermia, descargas elctricas por rayos, anoxia, lesin del nervio ptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas fijas y dilatadas significan lesin craneal slo en pacientes con disminucin del nivel de consciencia. Si el paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesin de crneo (es ms probable que se trate de un trauma de rbita o por abuso de drogas como la atropina). El aleteo de los prpados frecuentemente se ve en la histeria. Un cierre suave de los prpados (como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. La prueba en busca de parpadeo (reflejo corneal) tocando la crnea con la punta de una gasa o hisopo de algodn, o aplicando un estmulo nocivo al paciente para ver si responde al dolor, son tcnicas poco confiables y no contribuyen a la evaluacin prehospitalaria.
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Captulo Diez
Figura 10-9 Exploracin de las pupilas.
Extremidades: Note la funcin motora y sensorial en las extremidades. Puede el paciente sentir que toca sus manos y pies?. Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente est inconsciente, observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las manos y pies, tiene una sensibilidad y funcin motora intacta de manera general. Esto usualmente indica que hay una funcin cortical normal o mnimamente deteriorada. Tanto la postura o rigidez de decorticacin (brazos flexionados, piernas extendidas) y la postura o rigidez de descerebracin (brazos y piernas extendidas) son signos de lesin profunda cerebral hemisfrica o de tallo cerebral alto (ver Figura 10-10). La postura de descerebracin es peor y por lo general significa que existe una herniacin cerebral. Es una de las indicaciones de la hiperventilacin. La parlisis flcida usualmente denota lesin de mdula espinal.
Figura 10-10 Postura de decorticacin y de descerebracin.
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Examen Neurolgico: Para aplicar la Calificacin Revisada de Trauma (en ingls, Revised Trauma Score) y otras sistemas de calificacin de triage (ver Apndice F) debe estar familiarizado con la Escala de Coma de Glasgow, la cual es simple de usar y tiene un buen valor pronstico para el resultado final (ver Tabla 10-1). En el paciente con LET una calificacin de la Escala de Coma de Glasgow menor de 8 o menos se considera una lesin enceflica severa. La calificacin de la Escala de Coma de Glasgow que se obtiene en el campo sirve como nivel basal del paciente.
Signos Vitales (otro miembro del equipo debe obtenerlos mientras usted realiza la exploracin): Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento del curso de un paciente con trauma de crneo. Lo ms importante, pueden indicar cambios en la presin intracraneal (ver Tabla 10-2). Debe observar y registrar los signos vitales al final de la Evaluacin Primaria de BTLS, durante la Exploracin Detallada y cada vez que realice la Exploracin Continua. 1. Respiraciones: El aumento de la presin intracraneal hace que la frecuencia respiratoria aumente, disminuya o se vuelva irregular. Los patrones inusuales de respiracin pueden reflejar el nivel de lesin cerebral o del tallo cerebral. Justo antes de morir el paciente puede desarrollar un patrn respiratorio rpido y ruidoso llamado hiperventilacin neurognica central. Debido a que la respiracin es afectada por muchos factores (ej. miedo, histeria, lesin de trax, lesiones de mdula espinal, diabetes), no es un indicador til como los otros signos vitales en la monitorizacin del curso de la lesin de crneo. Los patrones anormales de la respiracin pueden indicar una lesin de trax u otro problema que puede conducir a la hipoxia si se deja sin tratamiento.
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2. Pulso: El aumento de la PIC ocasiona que disminuya la frecuencia del pulso. 3. Presin arterial: Al aumento de PIC hace que se eleve la presin arterial. Esta hipertensin por lo general se asocia con un ensanchamiento en la presin del pulso (presin sistlica menos la diastlica). Otras causas de hipertensin incluyen miedo y dolor. La hipotensin en presencia de una lesin de crneo por lo general es ocasionada por el shock hemorrgico o neurognico y debe tratarse como si fuera por causa hemorrgica. Es un hallazgo raro (5%) en el paciente con LET severa. El encfalo lesionado no tolera la hipotensin. Un solo episodio de hipotensin (presin arterial menor o igual a 90 mmHg sistlica) en un adulto con lesin enceflica puede aumentar la tasa de mortalidad hasta en un 150%. El aumento en la tasa de mortalidad por hipotensin en el LET severo es peor en los nios. En el paciente adulto con lesin enceflica severa (Glasgow de 8 o menos) se debe administrar lquidos intravenosos para mantener una presin de al menos 110 a 120 de sistlica, an cuando tengan un trauma penetrante con hemorragia asociado. Como se mencion antes, la meta es mantener la presin de perfusin cerebral por encima de 60 mmHg. A los nios con LET severa se les debe mantener la presin arterial en rangos normales para su edad.
Historial: Comience a obtener el historial antes y despus de la exploracin. Es esencial obtener la mayor informacin posible acerca del evento. Las circunstancias de la lesin craneal pueden ser extremadamente importantes para el manejo del paciente y adems tener un valor pronstico para el resultado final. Preste particular atencin a los reportes de casi-ahogamiento, electrocucin, descarga de rayos, abuso de drogas, inhalacin de humo, hipotermia y convulsiones. Siempre investigue acerca del comportamiento del paciente desde el momento de la lesin de crneo hasta el arribo de la unidad de emergencia. Trate de obtener los antecedentes acerca de enfermedades previas. Los eventos no traumticos tambin pueden alterar el nivel de consciencia.
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Exploracin Detallada
Los pacientes con trauma craneal y alteracin del estado mental caen en la categora de cargar y llevar. La Exploracin Detallada (ver Captulo 2) se har durante el transporte (si el tiempo lo permite).
Exploracin Continua
Cada vez que realice la Exploracin Continua, registre el nivel de consciencia, el tamao de las pupilas y la respuesta de stas ante la luz, la Escala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejora) de debilidad o parlisis focalizada. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficiente informacin para monitorizar la condicin del paciente con lesin de crneo. Las decisiones del manejo del paciente con lesin craneal se hacen con base en los cambios de todos los parmetros del examen fsico y neurolgico. Usted est estableciendo la lnea de base desde la cual despus harn juicios. Es importante entonces que registre sus observaciones.
MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEAL

Su tarea es prevenir la lesin enceflica secundaria. Es extremadamente importante hacer una evaluacin rpida y luego trasladar al paciente a un hospital capaz de manejar el trauma craneal. El triage apropiado del paciente hacia una unidad mdica capaz de manejar la LET puede tener un impacto significativo sobre el pronstico. Los puntos importantes del manejo en la fase prehospitalaria son: 1. Asegurar la va area y proveer una buena oxigenacin. El encfalo no tolera la hipoxia, as que es necesaria una buena oxigenacin. Si es posible se debe monitorizar la saturacin de oxgeno con un oxmetro de pulso. Se debe mantener una buena ventilacin (no hiperventilacin) con oxgeno a flujos altos a una frecuencia de una respiracin cada 5-6 segundos (10-12 respiraciones por minuto). Si se tiene un monitor de CO2 al final de la espiracin, se debe tratar de mantener el CO2 entre 35 y 40 mmHg. Si el paciente est comatoso y no tiene reflejo nauseoso, se debe proteger la va area mediante la intubacin endotraqueal. Esto prevendr la aspiracin y permitir una mejor oxigenacin y ventilacin. Debido a que los pacientes con lesin de crneo estn en riesgo de vomitar, se debe estar preparado para girar al paciente inmovilizado y succionar la orofaringe, particularmente si no se ha colocado un tubo endotraqueal. Tambin se debe tratar de evitar el uso de antiemticos, ya que algunos pueden disminuir el nivel de consciencia. 2. Estabilizar al paciente en una tabla larga. Se debe aplicar la restriccin de movimientos del cuello con un collarn rgido y un dispositivo acolchonado para restringir los movimientos de la cabeza.
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3. Los pacientes agitados y combativos que pelean contra los dispositivos de sujecin o las ventilaciones pueden aumentar su PIC y se pueden colocar en riesgo de lesin cervical adicional. En esta situacin se debe considerar la sedacin, aunque se debe comprender que la sedacin complicar la evaluacin neurolgica del paciente. El uso cuidadoso de las benzodiacepinas puede disminuir la agitacin sin bajar la presin arterial. Un beneficio adicional de las benzodiacepinas es que evitan las convulsiones. La profilaxis para las convulsiones en el paciente con lesin craneal debe iniciarse bajo la recomendacin de la direccin mdica. Otro agente til puede ser la fenitona. No se deben emplear los barbitricos ya que ocasionan hipotensin. 4. Registrar las observaciones iniciales. Se debe anotar la presin arterial, las respiraciones (describir la frecuencia y los patrones de respiracin), el nivel de consciencia, las caractersticas de las pupilas (tamao y reaccin a la luz), la Escala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejora) de una debilidad o parlisis focalizada. Si el paciente desarrolla hipotensin, se debe sospechar de una hemorragia o lesin espinal. 5. Monitorizar y anotar frecuentemente las observaciones enumeradas arriba. Se deben registrar cada 5 minutos. 6. Insertar dos accesos intravenosos con catteres de grueso calibre. Tratar la hipotensin. En el pasado se pensaba que los lquidos deberan ser restringidos en los pacientes con lesin de crneo. Se ha encontrado que el peligro de aumentar el edema cerebral al aportar lquidos es mucho menos peligroso que permitir que el paciente est hipotenso El uso rutinario del manitol en el campo prehospitalario no es recomendable. Se requiere de mayor investigacin acerca de la utilidad de soluciones salinas hipertnicas en lugar de los actuales cristaloides para el tratamiento de la hipotensin en pacientes con LET. La administracin rutinaria de esteroides en la LET no ha mostrado mejora en el resultado final.
RESUMEN
La lesin de crneo es una complicacin grave del trauma. Para dar al paciente la mejor oportunidad de recuperacin debe familiarizarse con la anatoma importante de la cabeza y del sistema nervioso central y comprender cmo se presenta clnicamente el trauma en varias reas. Los pasos ms importantes en el manejo de los pacientes con lesiones craneales son la evaluacin rpida, el buen manejo de la va area, la prevencin de la hipotensin, el transporte rpido al centro de trauma y las Exploraciones Continuas frecuentes. En ninguna otra rea de la atencin del trauma es tan importante el registro de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.
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BIBLIOGRAFA
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Captulo Diez
Trauma Espinal
James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Explicar la anatoma y fisiologa normal de la columna vertebral y la mdula espinal. 2. Definir el trmino restriccin de movimientos espinales (RME) y explicar por qu se prefiere ste en lugar de inmovilizacin espinal. 3. Describir los mecanismos de lesin que requieren de restriccin de movimientos espinales. 4. Describir el proceso de la RME desde la extraccin hasta el transporte, incluyendo durante el manejo de la va area. 5. Explicar la diferencia entre las tcnicas de Rescate de Emergencia y Extraccin Rpida y dar ejemplos de su utilizacin. 6. Describir los criterios del historial y la evaluacin que identifican pacientes que no requieren de RME. 7. Dar ejemplos de situaciones especiales en los que se tienen que modificar las tcnicas de la RME. 8. Con base en la evaluacin clnica, distinguir entre el shock neurognico y el shock hemorrgico.
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Captulo Once
La lesin de mdula espinal es el resultado devastador del trauma moderno, ms an cuando pone en peligro la vida. Si sobrevive un paciente con lesin de mdula espinal, representar un costo enorme el apoyo que se le dar durante toda la vida. El manejo de los pacientes de trauma requiere la vigilancia continua en busca de lesiones espinales. A travs de los aos se ha empleado una variedad de trminos para describir el proceso en el cual el personal de emergencia intenta prevenir las lesiones de mdula espinal. Se le llam traccin, luego inmovilizacin y ahora se prefiere el trmino restriccin de movimientos espinales (RME). Este nuevo trmino se emplea para definir de manera ms precisa dicho procedimiento, ya que en ciertos pacientes y en especial en el medio prehospitalario, no se puede inmovilizar por completo la columna vertebral. Para evitar malos entendidos acerca de lo que se realiz en el campo, el trmino restriccin de movimientos espinales reemplazar al de inmovilizacin espinal. Se debe utilizar un buen juicio para determinar qu pacientes requerirn de RME, ya que este procedimiento tambin se asocia a complicaciones. Los proveedores de servicios mdicos de emergencia deben evaluar con habilidad tanto el mecanismo de lesin como el paciente para poder aplicar de manera segura los procedimientos de RME a los pacientes de trauma. Este captulo revisar los procesos de evaluacin del mecanismo de lesin para proveer de un proceso estructurado de evaluacin, empaquetamiento, tratamiento y transporte de pacientes con lesiones reales o potenciales de mdula espinal.
LA COLUMNA VERTEBRAL Y MDULA ESPINAL NORMALES Columna Vertebral

Es importante empezar por distinguir la columna vertebral de la mdula espinal. La columna vertebral es un tubo seo compuesto de 33 vrtebras (ver Figura 11-1). Este sostiene el cuerpo en posicin erecta, nos permite usar las extremidades y protege la delicada mdula espinal. Las 33 vrtebras de la columna estn alineadas en una curva en forma de S y se identifican por su localizacin: 7 cervicales (la columna cervical), 12 torcicas (la columna torcica o dorsal), y 5 lumbares (la columna lumbar) y el resto de vrtebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (5 sacras y 4 coccgeas). Luego entonces, las vrtebras se enumeran en cada porcin desde la cabeza hasta la pelvis. La tercera vrtebra cervical desde la cabeza se denomina C3, la sexta se llama C6, y as sucesivamente. Las vrtebras torcicas son desde T1 hasta T12, y cada una se articula a los 12 pares de costillas 1 a la 12. Las vrtebras lumbares se enumeran de L1 hasta L5, donde L5 es la ltima vrtebra que est encima de la pelvis. Cada vrtebra est separada por un disco fibroso que acta como un amortiguador de impactos. La alineacin se mantiene por fuertes ligamentos entre las vrtebras y por msculos que corren a lo largo de toda la columna desde la cabeza hasta la pelvis (los mismos msculos que se lastiman cuando levantamos algo de manera inadecuada). La curva en S es ms prominente al nivel de C5-C6 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas reas ms susceptibles de lesin.
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Figura 11-1 Anatoma de la columna vertebral.
Mdula Espinal
La mdula espinal es un conducto elctrico que sirve como extensin del tallo cerebral. Se contina hacia abajo hasta el nivel de la primera vrtebra lumbar. La mdula mide 10-13 mm de dimetro y se encuentra suspendida en medio del agujero vertebral (ver Figura 11-2). La mdula es suave y flexible, como un cordn de algodn y est rodeada y baada por el lquido cerebroespinal o cefalorraqudeo en toda su extensin. El lquido y la flexibilidad brindan a la mdula algo de proteccin contra lesiones.
Figura 11-2 Vrtebra vista de arriba. La mdula espinal pasa por el agujero vertebral.
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La mdula se compone de ramas especficas de tractos nerviosos, tal como una cuerda se compone de filamentos compuestos por fibras individuales, que estn acomodadas de una manera predecible. La mdula espinal pasa a travs del canal vertebral y forma pares de races nerviosas que emanan en cada nivel vertebral (ver Figura 11-3). Las races yacen cerca del disco intervertebral y la parte lateral de las vrtebras, haciendo a las races nerviosas susceptibles de lesin cuando ocurre un trauma en esas regiones (ver Figura 11-4). Las races nerviosas conducen seales sensoriales desde el cuerpo hasta la mdula espinal y luego al encfalo. Las races nerviosas tambin llevan seales desde el encfalo hasta msculos especficos ocasionando el movimiento de stos. Estas seales van y vienen rpidamente y algunas son lo suficientemente fuertes para causar efectos por su propia cuenta, lo que se conoce como reflejos. Este sistema de reflejos se puede demostrar con un ligero golpe en el tendn de la rtula, debajo de la rodilla, que causa que la pierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre una llama o superficie caliente, el sistema de reflejo provocar el movimiento de la mano incluso antes de que el encfalo reciba el mensaje de advertencia. Las seales muy fuertes tambin pueden agobiar la capacidad de la mdula espinal para mantener por separado dichas seales que van hacia el encfalo, por lo cual un paciente de trauma con una fractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla, o un paciente con ruptura de bazo puede quejarse de dolor de hombro.
Figura 11-3 Mdula espinal. La mdula espinal es una continuacin del sistema nervioso central fuera del crneo.
Figura 11-4 Relacin de la mdula espinal con las vrtebras. Notar la salida de las races nerviosas entre las vrtebras.
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La integridad de la funcin de la mdula espinal se evala con las funciones motoras, sensoriales y los reflejos. El nivel de prdida sensorial es el ms exacto para predecir el nivel de la lesin de mdula espinal. La fuerza muscular es otra funcin que puede evaluarse fcilmente en un paciente consciente. Los reflejos son tiles para distinguir entre las lesiones completas de la mdula espinal de aquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluacin hospitalaria. La mdula espinal tambin forma parte del sistema nervioso autnomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, el tono vascular y el flujo sanguneo a la piel. La lesin de este componente de la mdula espinal produce un shock neurognico (llamado comnmente shock espinal) que se discutir ms adelante.
MECANISMOS DE LA LESIN ESPINAL CONTUSA

Una columna vertebral sana puede recibir un trauma importante y mantener su integridad sin daar la mdula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesionando la columna y la mdula espinal. Los mecanismos ms comunes son la hiperextensin, hiperflexin, compresin y la rotacin. Rara vez la tensin lateral o la elongacin lesionan la columna. Estos mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 11-1.
Lesin de Columna Vertebral

La cabeza es un baln relativamente grande situado en lo ms alto del cuello. Los movimientos bruscos de la cabeza o del tronco producirn flexin, extensin o tensiones laterales que puede daar el tejido seo o conectivo de la columna vertebral. La lesin de la columna vertebral se presenta como cualquier lesin de otro hueso. Requiere de una cantidad significativa de fuerza a menos que exista una debilidad o defecto preexistente en el hueso. Por esta razn, las personas de edad avanzada y las que padecen artritis tienen un riesgo mayor de lesin espinal. Como en otras lesiones seas, el sntoma ms comn es el dolor, pero puede pasar desapercibido. Por lo general esto sucede porque el paciente tiene otras lesiones dolorosas. En el sitio de la lesin sea se puede presentar espasmo muscular. La lesin sea adems puede ocasionar dao a las races nerviosas individuales, ocasionando dolor localizado, parlisis o prdida de la sensibilidad. Por lo tanto, los signos que pueden indicar una lesin espinal incluyen dolor de espalda, dolor a la palpacin sobre la columna vertebral, dolor a la movilizacin de la espalda, obvia deformidad o herida en la espalda, parlisis, debilidad o parestesias (sensacin quemante o de hormigueo en la piel). Afortunadamente la lesin de columna vertebral se puede presentar sin dao a la mdula espinal. Slo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesin de mdula espinal. En la regin cervical es ms comn la lesin medular, en donde casi 40% de las lesiones de columna presentan lesin medular. Lo opuesto tambin es posible, una situacin en que la mdula presenta dao, pero no hay lesin en la columna vertebral, sobretodo en los nios. Slo el 63% de las lesiones medulares tiene evidencia de lesin de columna vertebral. Esto significa que casi la mitad de los pacientes con cierto grado de parlisis no tendrn lesiones seas o ligamentosas obvias (incluso por rayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgo elevado (15-20%) de lesin de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en ms de un lugar y por esto inmediatamente se debe realizar la RME en el paciente inconsciente por trauma.
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Captulo Once
Tabla 11-1 Mecanismos de Lesin Espinal.
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Lesin de Mdula Espinal

La lesin de la mdula espinal es devastadora. Es ms comn en pacientes entre los 16 a los 35 aos, tpicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de mdula espinal por ao, 56% involucran colisiones de vehculos de motor (incluyendo peatones), 19% cadas, 12% heridas penetrantes, 7% actividades recreativas y el 6% restante por otras causas. En los menores de 16 aos, las cadas son la causa ms comn de lesin de columna. En los menores de 8 aos, el tamao relativamente ms grande de la cabeza hace que el nivel ms alto de la mdula cervical sea el sitio ms comn de lesin, lo cual puede ser extremadamente devastador. La lesin de la mdula espinal ocasiona un defecto en la conduccin de seales, presentndose como prdida de la funcin motora y de los reflejos, prdida o cambio en la sensibilidad y/o shock neurognico. La delicada estructura de los trayectos nerviosos en la mdula la hacen muy sensible a cualquier tipo de trauma. Lo que se llama dao primario ocurre en el momento del propio trauma. Este dao primario se produce cuando la mdula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o si se interrumpe su riego sanguneo. Usualmente este dao es irreversible a pesar de la mejor atencin del trauma. El dao secundario se debe a lesin a hipotensin, hipoxia generalizada, lesin de vasos sanguneos, edema (inflamacin) o por compresin de la mdula por hemorragia circundante. Los esfuerzos de emergencia estn dirigidos a prevenir el dao secundario por medio del manejo de los ABCs, los medicamentos y el empaquetamiento cuidadoso del paciente. El corticoide metilprednisolona se ha visto que disminuye la severidad del dao medular si se administra en altas dosis dentro de las primeras 8 horas de la lesin. Se ha desarrollado un protocolo que indica una dosis inicial de 30 mg/kg administrados en 15 minutos, seguido de una infusin de 5.4 mg/kg/hr para las siguientes 23 horas. Mientras ms rpido se inicie la administracin del medicamento, es mejor, pero unos cuantos minutos (<1 hora) no son crticos. El personal de rescate urbano con tiempos cortos de transporte no necesita emplear este protocolo. Sin embargo para aquellos con tiempos de transporte de ms de hora, el empleo del protocolo puede marcar la diferencia en el resultado final de los pacientes con lesiones medulares.
SHOCK NEUROGNICO
La lesin de la mdula espinal cervical o torcica puede ocasionar shock de gran espacio (ver Captulo 8). El shock neurognico se produce por la disfuncin del sistema nervioso autnomo en la regulacin del tono de los vasos sanguneos y del gasto cardiaco. Por lo general, se trata de un paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normales, as como una frecuencia cardiaca indebidamente lenta. En el paciente sano, la presin se mantiene por la liberacin controlada de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glndulas suprarrenales. Las catecolaminas provocan constriccin de los vasos sanguneos, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contraccin cardiaca y estimulan las glndulas sudorparas. Los sensores en las arterias cartidas y la aorta monitorizan la presin arterial. El encfalo y la mdula espinal envan seales a las glndulas suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presin arterial en un rango normal. En el shock hemorrgico puro, estos sensores detectan el estado hipovolmico y lo compensan con constriccin de los vasos sanguneos y aceleracin de la frecuencia cardiaca. Los niveles altos
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Captulo Once
de catecolaminas producen as piel plida, taquicardia y sudoracin. El mecanismo de shock por lesin medular es exactamente lo contrario. No hay prdida sangunea significativa, pero no hay seal hacia las glndulas suprarrenales (la seal de la mdula espinal est interrumpida) as que no se liberan catecolaminas. Los vasos sanguneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantener la presin arterial. El encfalo no puede corregir esto porque no puede enviar seales a las glndulas suprarrenales. El paciente con shock neurognico no muestra los signos de piel plida, taquicardia y sudoracin, porque la lesin de la mdula impide la liberacin de catecolaminas. Las lesiones intraabdominales con hemorragia pueden ser difciles de determinar en el paciente con shock neurognico porque generalmente no hay sensibilidad a nivel del abdomen. El paciente con trauma mltiple puede tener tanto shock neurognico como shock hemorrgico. El shock neurognico se integra como un diagnstico de exclusin, despus de que se han descartado todas las otras causas potenciales de shock. En el escenario prehospitalario, el shock neurognico se trata de la misma manera que el shock hemorrgico (ver Captulo 8).
EVALUACIN DEL PACIENTE

Todos los pacientes de trauma se evalan de la misma manera usando el plan de evaluacin por prioridades donde se incluye la evaluacin de la funcin de la mdula espinal. Los indicios de lesin de mdula espinal se presentan en la Tabla 11-2. Partes de la exploracin neurolgica se realizan durante la Evaluacin Primaria de BTLS. El resto de la exploracin neurolgica se realiza durante la Exploracin Detallada. Esto frecuentemente se hace despus de cargar a la vctima a la ambulancia. La excepcin a esto es el paciente que requiere extraccin. Antes de comenzar la extraccin se debe revisar la funcin sensorial y motora en las manos y los pies, y despus registrar dichos hallazgos en el reporte escrito. Esta evaluacin neurolgica previa a la extraccin no slo lo alertar de una posible lesin vertebral, sino tambin le brinda la documentacin de si exista una prdida de la funcin antes de empezar la extraccin. Es una tristeza que haya algunos reportes de pacientes con lesin espinal en donde el paciente demanda que la lesin fue causada por sus rescatadores. En el paciente que requiere un Rescate de Emergencia definitivamente no habr tiempo para realizar esta exploracin neurolgica antes de la extraccin y en los pacientes que requieren de una Extraccin Rpida es probable que no se tenga tiempo de llevar a cabo la exploracin neurolgica pre-extraccin. La exploracin neurolgica se describe con ms detalle en los Captulos 2 y 10, pero aqu se revisar la exploracin del sistema nervioso perifrico. La exploracin es breve y simple. Si el paciente consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios motores estn intactos. Cualquier sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminucin de la sensibilidad) har sospechar de lesin medular. El paciente inconsciente puede retirar una extremidad si le pincha un dedo de la mano o el pie. Si eso pasa, habr demostrado que los nervios motores y sensoriales estn intactos y por lo tanto tiene una mdula intacta. Esto no significa que no se tengan que realizar los procesos de RME. A todos los pacientes inconscientes de trauma se les aplicar RME. La parlisis flcida, incluso en el paciente inconsciente con lesin craneal, usualmente significa lesin medular. Se deben documentar estos importantes hallazgos.
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MANEJO DEL PACIENTE

Con base en el mecanismo de lesin, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posicin neutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. La columna vertebral se trata como un hueso largo, donde la parte proximal es la cabeza y la parte distal es la pelvis. El movimiento de la columna se restringe en esta posicin hasta que el paciente est asegurado con correas o cintas sobre una tabla larga. El propsito de la RME es minimizar el movimiento espinal para evitar agravar una lesin medular o de la columna. La preparacin para el manejo de la columna vertebral o la mdula espinal puede iniciar cuando se le enva a la escena de un choque de vehculo de motor, cada, explosin, lesin craneal o lesin de cuello.
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Captulo Once
Hay dos tipos de situaciones que requieren modificacin de la RME usual. El paciente que est en peligro inmediato de morir puede requerir un rescate de emergencia para extraerlo de un vehculo o de una estructura. Un ejemplo sera el paciente involucrado en un choque vehicular y cuando llega el personal de rescate observa que el vehculo se est incendiando. En los casos en los que an unos cuantos segundos hacen la diferencia entre la vida y la muerte est plenamente justificado tratar de salvar al paciente de cualquier manera posible. Siempre que se requiera realizar este procedimiento se debern documentar los motivos y pedir a la direccin mdica una revisin del expediente. Algunos ejemplos de situaciones que pueden requerir de un rescate de emergencia son cuando en la Valoracin de la Escena se identifica una condicin que pone en peligro inmediato al paciente o al rescatador: 1. Fuego o riesgo inmediato de fuego 2. Peligro inmediato de explosin 3. Peligro de ser arrastrado por aguas en movimiento 4. Estructura en peligro inmediato de colapso 5. Exposicin continua a txicos que amenaza la vida de inmediato La segunda situacin que requiere de modificacin de la RME usual es para pacientes en quienes la Evaluacin Primaria indica un grado crtico de peligro continuo que requiere una intervencin en los siguientes uno o dos minutos. Las indicaciones para la extraccin rpida son las siguientes: 1. Obstruccin de la va area que no mejora con levantamiento mandibular o con el barrido digital 2. Paro cardiaco o respiratorio 3. Lesiones de trax o va area que requieren ventilacin asistida 4. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado La extraccin rpida requiere mltiples rescatadores quienes retiran al paciente sobre el eje largo del cuerpo utilizando sus manos para minimizar el movimiento espinal (ver las destrezas en el Captulo 12). Cuando se emplea la tcnica de la extraccin rpida se debe documentar la tcnica en el reporte escrito, as como la indicacin de realizarla. El mtodo ms fcil que se tiene disponible de inmediato para la restriccin de movimientos cervicales es el empleo de las manos o las rodillas. Se deben colocar las manos para estabilizar el cuello en relacin con el eje largo de la columna vertebral (ver Figura 11-5). La traccin no es una opcin prehospitalaria, y el trmino traccin no es una descripcin apropiada para la restriccin de movimientos de la columna vertebral. Por lo general la traccin provocar mayor inestabilidad de la lesin espinal. El enfoque correcto es la estabilizacin sin jalar (halar) del cuello. Cuando se efecta el empaquetamiento sobre la tabla larga, la posicin neutral alineada le confiere ms espacio a la mdula espinal por lo que se considera la posicin ptima para la RME. Si est disponible, se puede colocar al paciente un collarn cervical rgido de extraccin mientras se evala la va area. Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos
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de restriccin de movimientos de la columna cervical, pero deben usarse como recordatorio de que la RME es necesaria y para evitar el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador pueden ser retiradas slo cuando el paciente (cabeza y cuerpo) se han asegurado sobre una tabla larga y se ha colocado un dispositivo de restriccin de movimientos de la cabeza. En el paciente consciente, se considera un buen lineamiento la colocacin de la cabeza y el cuello en posicin cmoda. La fijacin inadecuada torcer el cuello en relacin con el cuerpo si el paciente se mueve, se rueda, se cae o gira.
Figura 11-5 Posicin neutral del adulto, nio e infante.
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Captulo Once
Una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, un rescatador debe estar presente y ser capaz de girar la tabla si el paciente vomita o pierde control de la va area. La colocacin y aseguramiento del paciente sobre la tabla larga elimina la capacidad del paciente para proteger su va area y por lo tanto el rescatador se convierte en el responsable. Esta regla sigue siendo vlida en la sala de urgencias. El personal de la sala de urgencias debe asumir la responsabilidad de la proteccin de la va area. La RME definitiva ocurre cuando el cuerpo ha sido asegurado a la tabla larga con el uso de almohadas, mantas o rollos de toalla para mantener la cabeza, columna cervical, torso y pelvis en posicin alineada. En el pasado se utilizaron bolsas de arena para restringir el movimiento de la cabeza que funcionan bien en el paciente supino. Sin embargo si se inclina la tabla, o se gira la tabla junto con el paciente (para evitar la broncoaspiracin cuando el paciente vomita), el peso de las bolsas puede ocasionar un movimiento peligroso de la cabeza. Por lo tanto, las bolsas de arena se consideran una opcin pobre en la RME en el mbito prehospitalario. Los objetos o bultos tales como rollos de toalla, rollos de manta o almohadillas para la cabeza son mejores herramientas para esta tarea. Cuando estos dispositivos se aplican correctamente permiten la remocin de la parte frontal del collarn cervical para la observacin del cuello, como en los casos de pacientes con heridas abiertas del cuello. Los dispositivos comerciales para restriccin de movimientos cervicales se pueden dejar puestos en la tabla larga. Hay algunos pacientes (nios asustados o pacientes con alteracin del estado mental) que lucharn de forma tan violenta que eliminarn los intentos por restringir los movimientos espinales. Puede no haber una solucin buena para esto. La camilla de Reeves (Reeves Sleeve) puede ser el mejor dispositivo para restringir los movimientos espinales en el paciente combativo adulto (ver Figura 11-7a). Deber siempre documentarse de forma cuidadosa las situaciones en las que el paciente se rehsa a cooperar con la RME. Los estudios han sugerido que la posicin neutral real en el adulto se consigue con el uso de 2.5 a 5.0 cms. de acolchonado occipital sobre la tabla larga. Esto eleva ligeramente la cabeza y lleva al cuello a una posicin neutral que tiende a ofrecer ms comodidad al paciente. Esto se logra con el colchoncillo para la cabeza del dispositivo de restriccin de movimientos cervicales o el acolchonado que se emplea con muchas tablas largas. En los pacientes de edad avanzada se requiere de cierto acolchonado porque su cuello normalmente se encuentra en posicin flexionada, al igual que lo que sucede en los nios porque su cabeza grande provoca flexin del cuello a menos que exista un acolchonamiento debajo de los hombros. En ciertas situaciones, una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, tal vez se tenga que girar hacia un lado (ver Figura 11-6). La fijacin cuidadosa puede evitar el movimiento lateral de la columna en esta situacin, pero el uso de una camilla de vaco puede ser lo mejor para esto. Las mujeres con ms de 20 semanas de embarazo siempre deben ser transportadas con la tabla larga inclinada 20 a 30 grados a la izquierda para evitar que el tero comprima la vena cava inferior. Los pacientes no intubados con problemas de la va area se transportan mejor sobre su lado. Esto es crtico cuando existe una hemorragia no controlada en la va area o si hay un trauma masivo de cara o cuello. En estas situaciones la fuerza de la gravedad ayudar a drenar los lquidos fuera de la va area y puede evitar la broncoaspiracin si el paciente vomita. Debido al peligro de vmito y broncoaspiracin se debe transportar de lado al paciente inconsciente que no est intubado.
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Figura 11-6 Paciente en una camilla de vaco sobre su lado. Notar que el cuerpo se mantiene en alineacin.
Rodamiento
Esta tcnica se usa para mover pacientes hacia una tabla larga. Comnmente se usa porque es fcil de realizar con un mnimo de rescatadores. An no existe una tcnica que mantenga una completa restriccin de movimientos espinales mientras se mueve al paciente hacia la tabla larga. Cuando se realiza de manera adecuada, la tcnica de rodamiento disminuir al mnimo el movimiento de la columna vertebral al igual que cualquier otra tcnica. La tcnica del rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabeza y la pelvis. Puede realizarse en vctimas en decbito supino o prono. Cuando participan tres o ms rescatadores, controlados por el rescatador que est ubicado a la cabeza del paciente (con sus brazos a los lados), ste es rodado sobre su lado no lesionado, se le desliza por debajo una tabla larga y se coloca boca arriba. La tcnica se completa cuando la cabeza, el trax y la pelvis se sujetan a la tabla. El rodamiento puede modificarse para pacientes con dolor de alguna extremidad y en heridas torcicas quienes tendrn que rodarse hacia el lado no lesionado. El lado hacia el cual se hace el rodamiento no es crtico y puede modificarse en situaciones en las que slo se puede colocar la tabla en un solo lado del paciente. La tcnica del rodamiento es til en la mayora de los pacientes de trauma, pero est contraindicada para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda agravar la lesin con su peso descargado sobre la pelvis. Si la fractura de pelvis parece ser estable, debe realizarse con cuidado el rodamiento, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si se puede identificar). Los pacientes con fracturas plvicas obviamente inestables no debe ser girados, pero deben ser levantados con cuidado hacia una tabla larga usando cuatro o ms rescatadores. Tambin puede usarse la camilla tipo esptula (cuchara) para mover pacientes con fracturas inestables de pelvis hacia la tabla larga.
Dispositivos de Restriccin de Movimientos Espinales

Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que proveen de RME a los pacientes lesionados (ver Figuras 11-7a a la 11-7f). Ninguno ha probado ser mejor que otro y no existe ninguno que pueda usarse en todos los pacientes. Ningn dispositivo es mejor que el personal que lo utiliza. La mejor atencin se da al capacitar al personal para usar las herramientas disponibles.
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Captulo Once
a.
b.
c. Figura 11-7 a. Camilla de Reeves b. Frula corporal de Miller c. Dispositivo peditrico de RME d. Dispositivo de extraccin de Kendrick e. Tabla corta f. Tabla corta
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d.
e.
f.
Las Complicaciones de la RME

El aseguramiento o fijacin del paciente a la tabla larga trae consigo complicaciones. El paciente estar incmodo y con frecuencia se quejar de dolor de cabeza y de la parte baja de la espalda relacionados con la fijacin a la tabla larga. La cabeza y la va area se encuentran en posicin fija lo que puede provocar compromiso de la va area y broncoaspiracin si el paciente vomita. Los pacientes obesos y aquellos con falla cardiaca congestiva pueden sufrir hipoxia que ponga en peligro su vida. Sobre una tabla rgida existe una presin desigual sobre la piel que puede provocar ulceraciones. El levantamiento del paciente en la tabla puede provocar lesiones al personal de rescate. La restriccin de movimientos espinales (RME) debe aplicarse de forma apropiada a aquellos pacientes que saldrn beneficiados y deber evitarse de ser necesario.
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Captulo Once
Indicaciones de la RME
Siempre se ha aceptado como hecho que todos los pacientes con riesgo de lesin espinal requieren de una cuidadosa RME. Sin embargo, nunca ha habido estudios especficos que confirmen dicho afirmacin. En algunos pases no se realiza la RME, y no reportan diferencia alguna en el pronstico final del paciente. Por lo menos un estudio ha comparado a los sistemas de servicios mdicos de emergencia que no realizan RME (Malasia) con aquellos sistemas que s lo efectan (Estados Unidos). El estudio concluy que la RME prehospitalaria tena poco o nulo efecto sobre el resultado neurolgico en pacientes con trauma espinal contuso. Esto no se comenta para condenar el uso de la RME, sino como recordatorio de que lo que hacemos se basa en la lgica ms que en la evidencia cientfica. No hay duda que algunos pacientes requieren de RME. Los estudios recientes han documentado circunstancias en las cuales la lesin de columna vertebral o de mdula espinal resulta muy poco probable y por lo tanto el paciente puede manejarse sin RME. Estos estudios han generado una ruta crtica que se conoce como el Protocolo de Restriccin de Movimientos Espinales de Maine, escrito por el Dr. Peter Goth (ver Figura 11-8). Este protocolo es avalado por la Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios Mdicos de Emergencia (NAEMSP son sus siglas en ingls) (ver en la Tabla 11-3 la declaracin de la NAEMSP sobre la RME). Se debe evaluar el mecanismo de lesin, interrogar y explorar al paciente, luego usar esta informacin para determinar la necesidad de la RME. Desde la Valoracin de la Escena, el historial y la evaluacin aparecen las pistas para identificar a aquellos pacientes que no requieren de una RME. Bajo el Protocolo de Maine, el rescatador primero evala el mecanismo de lesin. No se requiere de RME si no existe un mecanismo de lesin que pueda daar a la columna vertebral (aplastamiento de un pie por un vehculo). Si el mecanismo es un evento de alto riesgo, se efecta la RME sin importar otros hallazgos clnicos. Estas situaciones de alto riesgo incluyen choques de vehculos de motor a alta velocidad, cadas de ms de tres veces la estatura del paciente, heridas penetrantes en o cerca de la columna vertebral, accidentes por clavados y muchas otras situaciones de trauma en las que el paciente se encuentra inconsciente. Si es incierto el peligro de lesin espinal (cada de su propia altura, choque vehicular a baja velocidad) el rescatador mantendr la estabilizacin espinal y luego evaluar al paciente en busca de signos de lesin espinal. El paciente debe ser confiable para entender al personal de emergencias y contestar las preguntas de forma exacta, de tal manera que quedan excluidos los nios o los pacientes con alteracin del estado mental o con reaccin aguda al estrs. Se explora al paciente en busca de evidencias de intoxicacin o de lesiones que puedan distraer, que no permitan al paciente sentir en forma clara el dolor asociado con una lesin espinal. Entonces se le pregunta al paciente si tiene dolor en la regin de la columna vertebral. Si no hay dolor en el cuello o en la espalda y no existen otras lesiones dolorosas que puedan distraer al paciente de un dolor en el cuello o en la espalda, entonces el rescatador examina cuidadosamente la columna vertebral y realiza una exploracin neurolgica. Si hay dolor a la palpacin en la regin de la columna vertebral o si el paciente se queja de dolor en la lnea media cuando se le pide que mueva la espalda, entonces se efectuar la RME. La RME tambin se har cuando haya alteraciones en la exploracin motora o sensorial.
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Figura 11-8 Ruta de decisin de Restriccin de Movimientos Espinales.
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Captulo Once
Si el paciente no tiene un mecanismo de lesin de alto riesgo, ni alteracin del estado mental, ni presenta heridas que puedan distraer, no est intoxicado, no presenta dolor espontneo o a la palpacin de la columna vertebral y no presenta algn dficit neurolgico, entonces puede ser tratado y transportado sin la necesidad de procedimientos de RME. Este protocolo ha mostrado ser efectivo en estudios de investigacin pero, como todos los protocolos, su empleo debe ser autorizado por la direccin mdica y se le debe dar seguimiento mediante un programa de aseguramiento de la calidad.
INTERVENCIN EN LA VA AREA
Cuando el rescatador realiza de cualquier forma la RME, el paciente pierde su habilidad para proteger su propia va area. Como se mencion antes, el rescatador entonces debe asumir esta responsabilidad hasta que el paciente tenga una va area controlada o se le ha descartado una lesin espinal en la sala de urgencias y se le hayan retirado los dispositivos de restriccin de movimientos espinales (ver Figura 11.9). Esto es particularmente crtico en nios, porque tienen un potencial mayor de vmito y broncoaspiracin despus de una lesin traumtica. La manipulacin de la va area en el paciente de trauma requiere un cuidado especial. Los estudios recientes indican que cualquier intervencin en la va area ocasionar cierto grado de movimiento en la columna vertebral. La forma ms efectiva de minimizar este movimiento es mediante la estabilizacin manual alineada. Los collarines cervicales ayudan parcialmente para evitar este movimiento. Las intubaciones nasotraqueal, orotraqueal y la cricotiroidotoma inducen algn grado de movimiento. El plan de prioridades debe incluir la estabilizacin manual, luego el uso del mtodo de control de la va area que domine mejor. Cuando se comparan los riesgos y beneficios de cada procedimiento sobre la va area, se debe recordar que es mayor el riesgo de morir por una va area no controlada que el riesgo de inducir un dao a la mdula espinal al emplear un enfoque cuidadoso para la intubacin.
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Figura 11-9 Una vez que el paciente ha sido asegurado a tabla larga, el rescatador es el responsable de cuidar la va area.
SITUACIONES ESPECIALES DE RME

Se debe estar preparado para estabilizar la columna vertebral en todos los pacientes que sufren de un trauma mayor. En algunos pacientes (ver abajo), se tienen que modificar las tcnicas tradicionales para proporcionar una RME segura y efectiva: 1. Pacientes en lugares con espacios estrechos o confinados 2. Pacientes en agua 3. Pacientes en decbito prono o en bipedestacin 4. Pacientes peditricos 5. Pacientes de edad avanzada 6. Pacientes con casco protector 7. Pacientes muy grandes u obesos 8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello Los rescates en lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para la condicin clnica del paciente. Las nicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescates son el prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al eje largo de su cuerpo (ver Figura 11-10). La seguridad del rescatador es de suma importancia en estos rescates. La asfixia, los gases txicos y el colapso de estructuras son peligros en el rescate de espacios estrechos o confinados. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que est adecuadamente equipado (equipo de respiracin de aire autnomo, etc.) y se garantice la seguridad de la escena.
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Captulo Once
Figura 11-10 Paciente levantado siguiendo el eje largo del cuerpo.
Puede llevar a cabo rescates acuticos moviendo al paciente alineado y evitando el movimiento cervical. Cuando los rescatadores estn en una posicin estable para realizar la RME, se hace flotar la tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira del agua (ver Figura 11-11). La seguridad del paciente y de los rescatadores es de suma importancia. Si no se cuenta con el entrenamiento para el rescate acutico no se deber intentar rescatar vctimas en situaciones peligrosas tales como aguas profundas o aguas en movimiento. Los pacientes en decbito prono y en bipedestacin se estabilizan de manera que disminuya al mnimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posicin supina convencional. Los pacientes en decbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinacin cuidadosa de los rescatadores que estn a la cabeza y en el trax. Los pacientes sentados pueden estabilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de manera adecuada, estos brindan estabilizacin inicial de la columna cervical y torcica, y luego facilitan los movimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes en bipedestacin (de pie) pueden colocarse contra la tabla larga mientras se mantiene detenida, se aseguran a ella y posteriormente se baja la tabla a la posicin supina. Otra alternativa es sostener la cabeza y el torso, y se baja con cuidado a la posicin supina y se colocan en su lugar las cintas o correas de sujecin.
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Figura 11-11
Rescate acutico, posible lesin espinal.
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Captulo Once
La mejor forma de proveer de RME iniciales a los pacientes peditricos es con las manos del rescatador, y luego usar cojines o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo adecuado. Algunos especialistas en trauma peditrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los hombros sobre la tabla en el nio menor de 3 aos (ver Figuras 11-5 y 11-12). Estos nios normalmente tienen la cabeza relativamente ms grande, que flexiona el cuello cuando se colocan sobre la tabla. El acojinamiento prevendr esta flexin y ser ms cmodo para el nio. Los nios que sufrieron algn trauma mientras estaban sentados en una silla peditrica de seguridad pueden empaquetarse en sta para trasladarse al hospital (ver el libro de BTLS Peditrico). Usando rollos de toallas o sbanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al nio en el asiento de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturn de seguridad (ver Figura 11-13). Esta tcnica disminuye al mnimo el movimiento del nio y brinda un mtodo seguro para traslado del nio en la ambulancia. Algunos vehculos tienen asientos de seguridad para nios que son fijos y no pueden ser retirados. En estos casos el paciente tendr que extraerse hacia la tabla o dispositivo peditrico de RME. Para los nios que estn asustados y combativos quiz no exista una buena manera de lograr la RME. Las palabras de aliento, la presencia de un familiar y el manejo con suavidad le podrn ayudar a evitar ms complicaciones y mayor inquietud en el paciente.
Figura 11-12
Acojinamiento debajo de los hombros y espalda.
Figura 11-13 Infante asegurado en una silla de seguridad para automvil.
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Los pacientes de edad avanzada requieren el uso de flexibilidad al efectuar las tcnicas de empaquetamiento. Muchos de estos pacientes tienen cambios en la columna vertebral por artritis, as como la piel muy delgada. Ellos estarn muy incmodos cuando se les coloque en la tabla larga. Algunas columnas con artritis estn tan rgidas que la vctima no puede acostarse completamente sobre la tabla, y algunas personas de edad avanzada tienen flexin rgida del cuello que ocasionar una gran distancia entre la cabeza y la tabla. El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para acolchonar al paciente de edad avanzada y prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la tabla larga (ver Figura 11-14). Esta es una situacin donde la tabla o frula de vaco (que se acopla a la forma del paciente) trabaja muy bien (ver Figura 11-6). Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandes que se usan en estos deportes deben retirarse en algn momento para permitir la evaluacin completa y la atencin. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas de manejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano estn ajustados para cada individuo. A menos que existan circunstancias especiales, como dificultad respiratoria asociada a incapacidad para acceder a la va area, el casco no debe ser removido en la escena prehospitalaria. El diseo de los cascos para atleta generalmente permitir un acceso fcil a la va area una vez que se retira la proteccin facial. La proteccin facial se puede cortar con facilidad usando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 11-15). Las hombreras que usan los atletas mantienen su cuello en una posicin neutral cuando estn sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira el casco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensin (ver Figuras 11-16a y 11-16b). Despus de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografa de columna cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evalu la columna, se puede retirar el casco estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pmulos, liberando el sistema de inflado y deslizando el casco de la manera habitual.
Figura 11-14 Acojinamiento.
Figura 11-15
Protector facial.
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Captulo Once
Figura 11-16 A. Con hombreras y casco. B. Con hombreras y sin casco. En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escena prehospitalaria. Las tcnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseos. Frecuentemente los cascos para motocicleta estn diseados con una defensa slida que protege la cara y que limita el acceso a la va area. Su gran tamao usualmente produce una flexin considerable del cuello si se deja en su lugar cuando se coloca a la vctima sobre la tabla larga (ver Figura 11-17). Los accidentes de motocicleta usualmente se asocian con fuerzas ms violentas que las lesiones deportivas. El casco de motocicleta har ms difcil estabilizar el cuello en una posicin neutral, puede obstruir la va area y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello. El casco debe retirarse en la escena prehospitalaria usando la tcnica descrita en el Captulo 12.
Figura 11-17 Casco con proteccin facial completa. Notar que el caso flexiona el cuello del paciente.
Los pacientes muy grandes o muy obesos quiz no quepan adecuadamente en el equipo estndar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situacin, incluso usando hojas de madera laminada (triplay) y almohadas para la cabeza o rollos de toalla para la estabilizacin. En climas fros, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarn asegurarse fuertemente para evitar el movimiento excesivo. Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porcin inferior de la cara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirn la evaluacin continua del sitio de la herida, y pueden comprometer la va area en las heridas con hematoma que se expande o con aire subcutneo. Si se fractura la mandbula, el collarn puede poner en compromiso la va area. Por tanto, en esta clase de pacientes, sera ms adecuado evitar los collarines, usando la estabilizacin manual y despus los dispositivos de restriccin de movimientos de crneo o rollos de sbana para la restriccin de movimientos cervicales.
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Los pacientes de trauma con parlisis o shock neurognico tienen prdida del control vascular y por lo tanto no pueden controlar el flujo sanguneo a la piel. Ellos pueden perder calor rpidamente, por lo que ser importante cubrirlos para prevenir la hipotermia.
RESUMEN
La lesin de la mdula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestros das. El dao inestable o incompleto de la columna vertebral o la mdula espinal no se puede predecir, y por tanto a las vctimas de trauma que estn inconscientes o que tienen cualquier mecanismo de lesin que afecte la cabeza, el cuello o el tronco, se les deben restringir los movimientos espinales. Aquellos pacientes con mecanismos inciertos pueden no requerir de RME si cumplen con los criterios de la exploracin fsica. Los casos especiales de trauma requieren de tcnicas especiales de RME. Una vez iniciada la RME el paciente pierde la habilidad de controlar su propia va area por lo que en todo momento se debe estar preparado para intervenir si el paciente vomita o tiene evidencia de compromiso de la va area.
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Captulo Once
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral

OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Describir los componentes esenciales de un sistema de restriccin de movimientos espinales (RME). 2. Explicar cundo se debe emplear la restriccin de movimientos espinales. 3. Realizar la RME con una tabla corta. 4. Realizar el rodamiento de un paciente hacia una tabla larga. 5. Asegurar de manera adecuada un paciente en una tabla larga. 6. Realizar la RME en un paciente en bipedestacin (de pie). 7. Estabilizar la cabeza y cuello cuando no se puede obtener una posicin neutral de manera segura. 8. Realizar el rescate de emergencia y la extraccin rpida. 9. Explicar cundo se debe y cundo no se debe retirar un casco protector en pacientes lesionados. 10. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista. 11. Demostrar la adecuada estabilizacin del cuello en pacientes que traen puestos hombreras deportivas y cascos.
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Captulo Doce
COMPONENTES ESENCIALES DE UN SISTEMA DE RESTRICCIN DE MOVIMIENTOS ESPINALES

En un sistema completo de restriccin de movimientos espinales existen 4 componentes: 1. Tabla larga: Puede ser de diversos tipos; su propsito es evitar el movimiento de la columna vertebral. 2. Collarn cervical: Tambin existen diversos tipos. No restringen por completo el movimiento del cuello, pero le recuerdan al paciente que no mueva su cuello y le proveen cierto grado de soporte. 3. Dispositivo de restriccin de movimientos de la cabeza: Tambin existen varios tipos de estos dispositivos. Se fijan a la tabla larga y se emplean para restringir el movimiento de la cabeza del paciente despus de que ha sido asegurado a la tabla larga. Despus de colocarse, es posible retirar el collarn cervical si fuera necesario. 4. Cintas o correas (straps): Igual que las anteriores, existen diversos tipos de sistemas de sujecin que se utilizan para fijar el cuerpo del paciente a la tabla larga y restringir el movimiento de la columna vertebral. Deben colocarse para evitar el movimiento de lado a lado, as como para evitar el deslizamiento hacia arriba y abajo sobre la tabla larga.
PACIENTES QUE REQUIERE DE RESTRICCIN DE MOVIMIENTOS ESPINALES

La meta de la RME es limitar el movimiento de la columna vertebral y por lo tanto evitar un dao mayor. En la Figura 12-1 se muestran las indicaciones para la RME. A los pacientes que requieran de RME se les debern hacer los procedimientos antes de cualquier movilizacin. En el caso de un choque vehicular se debe estabilizar la columna vertebral del paciente antes de retirarlo del automvil. La extraccin de un paciente implica muchos movimientos, por lo que se debe estabilizar el cuello y la columna vertebral antes de iniciar dichas maniobras. Recuerde: la traccin puede provocar una parlisis permanente. Se debe estabilizar la columna, no jalarla. Siempre se debe tratar de documentar la funcin motora y sensorial antes de mover al paciente, aunque esto puede no ser posible en situaciones que requieran de un Rescate de Emergencia y en algunos casos que requieran de una Extraccin Rpida.
RME EMPLEANDO LA TABLA CORTA

La tabla corta se usa para pacientes que se encuentran en una posicin que no permite el uso de una tabla larga (pe. en el interior de un vehculo). Hay diversos dispositivos de este tipo: Algunos de ellos con sistemas de sujecin diferentes al descrito aqu. Se debe estar familiarizado con el equipo antes de usarlo en una emergencia (practicar, practicar, practicar...).
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Figura 12-1 Ruta de decisin de Restriccin de Movimientos Espinales.
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Captulo Doce
Procedimiento
(Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-2 a la 12-14). 1. Recordar que las prioridades de la evaluacin y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de RME. 2. Si es posible, un rescatador debe situarse detrs del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posicin neutral. Este paso es parte de los ABCs de la evaluacin. Esto se hace al mismo tiempo que se comienza la evaluacin de la va area. 3. Cuando se ha completado la Evaluacin Primaria y se ha revisado la movilidad de las extremidades (documentarse ms tarde), se debe colocar un collarn semirrgido de extraccin. Si hay personal suficiente, esto lo puede hacer un miembro del equipo mientras otro rescatador hace la evaluacin y manejo de los ABCs. Si no hay personal suficiente, se colocar el collarn cervical despus de la Revisin Rpida de Trauma pero antes de transferir al paciente a la tabla larga. 4. Colocar la tabla corta detrs del paciente. El primer rescatador contina la estabilizacin del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizs se tenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla corta en su lugar. Se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para dar soporte al cuello y la espalda. 5. Asegurar al paciente a la tabla corta. Generalmente hay tres cintas o correas para esto. Colocar la cinta corta debajo de las axilas y cruzar el trax superior como anclaje. Llevar cada cinta larga hacia abajo por entre los muslos, hacia atrs alrededor de la parte externa del mismo muslo, cruzar el pecho y luego unirlas con las cintas superiores contralaterales que vienen de los hombros. 6. Apretar las cintas hasta que el paciente est perfectamente asegurado. 7. Asegurar la cabeza del paciente a la tabla con tela adhesiva ancha o una venda elstica alrededor de la frente. Aplicar si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posicin neutral. 8. Transferir al paciente a la tabla larga. Girar al paciente de tal manera que su espalda est hacia la puerta por la que saldr. Alguien debe sostener sus extremidades inferiores de manera que los muslos queden en un ngulo de 90 grados en relacin con el torso. Colocar la tabla larga en la puerta hasta que est debajo del paciente. Bajar la espalda del paciente hacia la tabla larga y deslizarlo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. Aflojar las cintas en la tabla corta y permitir que se extiendan las extremidades inferiores del paciente y despus apretarlas nuevamente. Asegurar ahora al paciente a la tabla larga con cintas y fijar la cabeza con un equipo acojinado para restriccin de movimientos. Cuando se haya asegurado de esta manera ser posible girar completamente de lado al paciente si acaso presenta vmito. El paciente debe permanecer asegurado adecuadamente con poco o nulo movimiento.
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Figura 12-2 Estabilizar el cuello y realizar la Evaluacin Primaria.
Figura 12-3 Colocar un collarn semirrgido de extraccin.
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Captulo Doce
Figura 12-4 Colocar la tabla corta detrs del paciente.
Figura 12-5 Colocar las cintas y apretarlas para asegurar al paciente.
Figura 12-6 Girar con cuidado al paciente. Luego bajarlo hacia la tabla larga.
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Figura 12-7 Deslizar al paciente junto con la tabla corta hacia la tabla larga. Aflojar las cintas y permitir que se extiendan las extremidades inferiores. Luego volver a apretar las cintas. Asegurar al paciente junto con la tabla corta a la tabla larga. Colocar un dispositivo acojinado de restriccin de movimientos para asegurar la cabeza y el cuello del paciente.
Figura 12-8 Dispositivo de extraccin tipo Kendrick. Estabilizar el cuello y realizar la Evaluacin Primaria.
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Captulo Doce
Figura 12-10 Colocar el dispositivo detrs del paciente. Colocar los pneles torcicos debajo de las axilas.
Figura 12-11 Apretar las cintas torcicas.
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Figura 12-12 Envolver cada cinta alrededor del muslo del mismo lado y de regreso a la hebilla. Asegurar con firmeza.
Figura 12-13 Colocar un acojinado firme entre la cabeza y el cabezal para mantener la cabeza en posicin neutral. Colocar las alas superiores a los lados de la cabeza y asegurar con venda, cintas o tela adhesiva.
Figura 12-14 Girar al paciente y el dispositivo como una sola unidad. Deslizar al paciente y el dispositivo sobre la tabla larga. Aflojar las cintas y permitir que se extiendan las extremidades inferiores, luego apretar nuevamente las cintas. Asegurar al paciente y el dispositivo a la tabla larga.
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Captulo Doce
RESCATE DE EMERGENCIA Y EXTRACCIN RPIDA

Los pacientes que quedan dentro de un vehculo despus de un accidente generalmente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extraccin) y luego se transfieren hacia una tabla larga. Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesin de columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un mtodo ms rpido. Nota: BTLS Internacional ofrece un curso de un da sobre extraccin en automviles denomidado BTLS Access, para mayor informacin puede llamar en los Estados Unidos al 1-800-495-2857.
Situaciones Que Requieren de Rescate de Emergencia

Este procedimiento slo se realiza en situaciones en las cuales la vida del paciente est en peligro inmediato. En algunos de estos casos no habr tiempo de usar otra tcnica, sino que slo se podr jalar (halar) al paciente. Esto es un ejemplo de situacin desesperada que demanda una medida desesperada. Se debe utilizar un buen juicio. Al utilizar este procedimiento se deber anotar en el reporte escrito y estar preparado para defenderse durante una revisin por parte de la direccin mdica. Se deber efectuar el Rescate de Emergencia si la Valoracin de la Escena identifica una condicin que pone en peligro inmediato al paciente y/o al rescatador (ver Figura 12-23). EJEMPLOS 1. Fuego o riesgo inmediato de fuego 2. Peligro inmediato de explosin 3. Peligro de ser arrastrado por aguas en movimiento 4. Estructura en peligro inmediato de colapso 5. Exposicin continua a txicos que amenaza la vida de inmediato
Situaciones Que Requieren de Extraccin Rpida

Se deber realizar la Extraccin Rpida si la Evaluacin Primaria de BTLS identifica un paciente con un grado crtico de peligro constante que requiere una intervencin en uno a dos minutos. Se debe actuar de manera rpida, pero se tiene tiempo suficiente como para estabilizar en cierto grado al paciente antes de extraerlo. EJEMPLOS 1. Obstruccin de la va area que no mejora con levantamiento mandibular o con el barrido digital 2. Paro cardiaco o respiratorio 3. Lesiones de trax o va area que requieren ventilacin asistida 4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlar
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Procedimiento
(Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-15 a la 12-22). 1. Si es posible, un rescatador debe situarse detrs del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posicin neutral. Este paso es parte de los ABCs de la evaluacin. Esto se hace al mismo tiempo que se comienza la evaluacin de la va area. 2. Hacer una Revisin Rpida, luego rpidamente colocar un collarn cervical. Se debe tener el collarn consigo al comienzo. 3. Si la Evaluacin Primaria de BTLS revela una de las situaciones antes mencionadas se proceder con la tcnica de la Extraccin Rpida. Esta tcnica requiere al menos cuatro y de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor. 4. Inmediatamente deslizar la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al menos ligeramente debajo de los glteos del paciente. 5. Un segundo rescatador se sita cerca de la puerta abierta del vehculo y toma el control de la columna cervical. 6. El rescatador nmero 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento listo para girar las extremidades inferiores del paciente. 7. Otro rescatador se coloca tambin en la puerta abierta del lado del paciente. Sujeta la parte superior del torso y trabaja en conjunto con el rescatador que sujeta las extremidades inferiores para entre ambos girar al paciente. 8. Girar al paciente de manera que la espalda est frente a la tabla. Levantar las extremidades inferiores y bajar su espalda hacia la tabla. No permitir que el cuello y la espalda se doblen durante esta maniobra. 9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda la superficie de la tabla y se extienden con cuidado las extremidades inferiores. 10. Luego inmediatamente se lleva al paciente lejos del vehculo (hacia la ambulancia si es posible) y se inicia la reanimacin. Se asegurar al paciente a la tabla tan pronto como sea posible.
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Captulo Doce
Figura 12-15 Estabilizar el cuello y realizar la evaluacin primaria.
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Figura 12-17 Deslizar la tabla larga sobre el asiento y ligeramente debajo del paciente.
Figura 12-18 Un segundo rescatador se coloca junto a la puerta abierta del vehculo y toma el control de la columna cervical.
Figura 12-19 Dar soporte al cuello, torso y extremidades inferiores al girar al paciente.
Figura 12-20 Se levantan las extremidades inferiores y se baja hacia la tabla larga.
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Captulo Doce
Figura 12-21 Deslizar con cuidado al paciente hacia la tabla larga.
Figura 12-22 De inmediato el paciente se lleva lejos del vehculo y a la ambulancia si es posible. Se asegura al paciente a la tabla en cuanto sea posible.
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Figura 12-23 Ejemplo de una situacin en la que se realizara el Rescate de Emergencia.
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Captulo Doce
RME EMPLEANDO LA TABLA LARGA Procedimiento

(Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-24 a la 12-32). 1. El rescatador 1 estabiliza el cuello en una posicin neutral. No se debe ejercer traccin. Sujetar los hombros del paciente en la base del cuello y colocar cuidadosamente la cabeza del paciente entre los antebrazos del rescatador. Colocar un collarn cervical semirrgido de extraccin. An con el collarn en su lugar, el rescatador 1 mantiene la cabeza y el cuello en una posicin neutral hasta que se complete la maniobra del rodamiento. 2. Se coloca al paciente con las extremidades inferiores extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a los lados. Se rodar al paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo brindando un espacio adecuado y actuando como frula para el cuerpo. 3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo est lesionado, se coloca la tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre el brazo sano. 4. Los Rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla. 5. El Rescatador 2 se coloca a mitad del trax y el Rescatador 3 al nivel de los muslos. 6. Con sus rodillas, el Rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su lugar. Despus cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cadera, sujetando la porcin distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar. En ocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girarlo. 7. Con una mano, el Rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con la otra mano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas. 8. Cuando todos estn listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente. 9. El Rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posicin neutral alineada (antero-posterior, as como lateral) durante el rodamiento. 10. Los Rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. Los brazos del paciente se aseguran en su lugar para mantener un efecto de frula. La cabeza, los hombros y la pelvis se mantienen alineados durante el rodamiento. 11. Cuando el paciente est sobre su costado, el Rescatador 2 (o el Rescatador 4, si se dispone de uno adicional) rpidamente busca lesiones en la espalda. 12. Ahora el Rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantiene en ngulo de 30 - 45 grados. Si slo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar por el Rescatador 2 3. En este caso la tabla se deja acostada sobre el piso. 13. Cuando todos estn listos, el Rescatador 1 da la orden para girar al paciente hacia la tabla. Esto se realiza manteniendo alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.
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Figura 12-24 El rescatador 1 mantiene la estabilizacin del cuello en posicin neutral.
Figura 12-25 La tabla larga se coloca junto al paciente.
Figura 12-26 Los rescatadores 2 y 3 toman sus posiciones junto al paciente y en el lado opuesto a la tabla.
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Captulo Doce
Figura 12-27 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.
Figura 12-28 Rpidamente se examina la espalda en busca de lesiones.
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Figura 12-29 Si est disponible otra persona, se coloca la tabla larga junto al paciente en un ngulo de 30 a 45 grados.
Figura 12-30 Si no est disponible otra persona, el rescatador 2 3 colocan la tabla larga y se deja acostada sobre el piso.
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Captulo Doce
Figura 12-31 A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla larga. Esto se logra manteniendo alineadas la cabeza, hombros y pelvis.
Figura 12-32 Rodamiento terminado.
Rodamiento del Paciente en Decbito Prono (Boca Abajo) en el Cual Existen Consideraciones de la Va Area
El estado de la va area es crtico en relacin con el orden del proceso de rodamiento. Existen tres condiciones clnicas que dictarn cmo se debe proceder. 1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe ser girado de inmediato para el manejo de la va area. A menos que ya est colocada la tabla larga, se debe rodar al paciente, manejar la va area y luego pasar al paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando est listo para el transporte. 2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a la posicin supina. El sangrado profuso en la va area en un paciente en decbito supino garantiza la broncoaspiracin. A este paciente se le har la RME de manera
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cuidadosa y se transportar en decbito prono o lateral, permitiendo que la fuerza de gravedad le ayude a mantener la va area limpia. La camilla de vaco puede ser de utilidad en esta situacin (ver Captulo 11, Figura 11-6). 3. El paciente con una va area y respiracin adecuada debe rodarse directamente hacia la tabla larga.
Rodamiento del Paciente Que Tiene una Va Area Adecuada

(Ver Figura 12-33). 1. El Rescatador 1 estabiliza el cuello en una posicin neutral. Cuando se colocan las manos en la cabeza y en el cuello, los pulgares del rescatador siempre apuntarn hacia la cara del paciente. Esto evita que el rescatador cruce las manos al rodar al paciente. Se coloca un collarn cervical semirrgido de extraccin. 2. Se hace una Revisin Rpida de Trauma de BTLS (incluye la espalda) y se coloca al paciente con sus extremidades inferiores extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a los costados. Se rodar al paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo actuando como frula para el cuerpo. 3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de la mano inferior del Rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador est del lado derecho del paciente, entonces se coloca la tabla del lado derecho del paciente). Si el brazo del mismo lado que la tabla est lesionado, se levanta con cuidado el brazo sobre la cabeza del paciente y as no rodar sobre el brazo lesionado. 4. Los Rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla. 5. El Rescatador 2 se coloca a mitad del trax y el 3 a la altura de los muslos. 6. El Rescatador 2 sujeta los hombros y la cadera. Usualmente, es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse al rodamiento. 7. El Rescatador 3 sujeta la cadera (manteniendo el brazo ms prximo en su lugar) y las piernas (mantenindolas juntas). 8. Cuando todos estn listos, el Rescatador 1 da la orden de rodar al paciente. 9. El Rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posicin neutral (tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento. 10. Los Rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de ellos. Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados para mantener el efecto de frula. Se mantienen alineados la cabeza, hombros y pelvis. 11. El Rescatador 4 ahora coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantiene en ngulo de 30 a 45 grados. Si slo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar por el Rescatador 2 3. En este caso la tabla se deja acostada en el suelo. 12. Cuando todos estn listos, el Rescatador 1 da la orden para rodar al paciente hacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.
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Captulo Doce
Figura 12-33 Al estabilizar el cuello en posicin prona, los pulgares siempre deben apuntar hacia la cara del paciente.
Al rodar al paciente con lesiones de trax o abdomen se deber tratar de hacerlo sobre el lado no lesionado. El rodamiento se efectuar de forma rpida para no comprometer la expansin pulmonar. Cuando se gire a un paciente con lesiones de las piernas, el Rescatador 2 se coloca al nivel de los pies del paciente para dar soporte alineado a la(s) pierna(s) lesionada(s) durante el rodamiento. Nuevamente, se debe tratar de rodar hacia el lado no lesionado. El lado al cual se debe girar al paciente durante el proceso del rodamiento no es crtico y puede cambiarse en situaciones donde slo se puede colocar la tabla de un lado del paciente. La tcnica del rodamiento es til para la mayora de los pacientes de trauma, pero en aquellos con fractura de pelvis esto puede agravar la lesin al colocar el peso del paciente sobre ella. Si la fractura aparenta ser estable, se debe llevar a cabo el rodamiento con cuidado, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si se puede identificar). Los pacientes con obvias fracturas plvicas inestables no deben girarse sino ms bien deben levantarse hacia la tabla empleando cuatro o ms rescatadores. La camilla tipo esptula o cuchara (ver Captulo 2, Figura 2-4) es un dispositivo adicional que puede ayudar en la movilizacin de pacientes hacia la tabla larga cuando existan lesiones especficas que complican el rodamiento.
Asegurando al Paciente a la Tabla Larga

Existen varios mtodos diferentes para asegurar a la vctima usando cintas o correas. La camilla de Reeves (en ingls: Reeves Sleeve) y la frula corporal de Miller son dos ejemplos de dispositivos comerciales para una inmovilizacin corporal completa. La camilla de Reeves es de gran resistencia y en la que se puede deslizar una tabla estndar por dentro. Unidos a la camilla se encuentran: 1. Un dispositivo de restriccin de movimientos de la cabeza 2. Hojas o paneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre el trax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturn de seguridad y conectores de liberacin rpida 3. Dos hojas o paneles de longitud completa para asegurar las piernas 4. Correas para mantener los brazos en su lugar 5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente 6. Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la vctima con cuerdas.
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Cuando el paciente est en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levanta de forma horizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo es excelente para las vctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad (ver Figura 12-34). La frula corporal de Miller es una combinacin de tabla larga, inmovilizador de crneo e inmovilizador corporal (ver Captulo 11, Figura 11-7b). Al igual que con la camilla de Reeves se hace un excelente trabajo de RME con un mnimo de tiempo y esfuerzo. Existen disponibles varios sistemas comerciales de sujecin (cintas, correas). Como con todo el equipo, debe familiarizarse con su sistema de sujecin antes de usarlo en una situacin de emergencia.
Figura 12-34
Paciente sujetado en una camilla de Reeves.
Colocando y Asegurando una Tabla Larga a un Paciente de Pie

1. El rescatador 1 se para frente al paciente y estabiliza la cabeza y el cuello en una posicin neutral. El rescatador 2 coloca un collarn cervical semirrgido de extraccin mientras el Rescatador 1 mantiene el cuello en posicin neutral. 2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente. 3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estas deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores para prevenir el movimiento cuando la tabla se incline hacia abajo.
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Captulo Doce
4. El Rescatador 3 coloca acojinamiento detrs de la cabeza del paciente para mantener una posicin neutral y asegura una sbana enrollada o un dispositivo comercial de restriccin de movimientos de cabeza usando vendas elsticas o cinta adhesiva. 5. Los Rescatadores 2 y 3 inclinan con cuidado la tabla sobre la camilla y aseguran las extremidades inferiores.
Estabilizacin de la Cabeza y el Cuello Cuando No se Puede Obtener con Seguridad una Posicin Neutral
Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posicin angulada y el paciente se queja de dolor con cualquier intento de corregirlo, se debe estabilizar en la posicin encontrada. Lo mismo es cierto en el paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomodar fcilmente con un intento cuidadoso. En esta situacin no se puede utilizar un collarn cervical o un dispositivo comercial de restriccin de movimientos de la cabeza. Se debe usar apsitos, rollos de sbanas o rollos de manta y con cuidado colocar cinta adhesiva para mantener la cabeza y el cuello en la posicin encontrada.
MANEJO DEL CASCO PROTECTOR Retiro de un Casco de Motocicleta en un Paciente con Posible Lesin de Columna Cervical
Ver las Figuras 12-35a a la 12-35g. 1. Ubicarse por arriba o por detrs del paciente, colocando sus manos a cada lado del casco y estabilizar la cabeza y el cuello sosteniendo el casco y el cuello del paciente. 2. Un compaero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentn. La correa del mentn usualmente puede retirarse fcilmente sin necesidad de cortarla. 3. Entonces el compaero se encarga de la estabilizacin colocando una mano debajo del cuello y el occipucio, y la otra mano sobre la parte anterior del cuello con el pulgar empujando un ngulo de la mandbula, mientras el dedo ndice y el dedo medio empujan el otro ngulo de la mandbula. 4. Ahora se retira el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las orejas y luego hacia arriba para retirarlo. Los cascos de proteccin facial completa se inclinan hacia atrs para liberar la nariz (inclinar el casco, no la cabeza). 5. Si el paciente usa lentes (gafas), se deben retirar por la abertura visual antes de retirar el casco de proteccin facial completa. El compaero sigue manteniendo la estabilizacin del cuello durante el procedimiento.
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6. Despus de retirar el casco, se vuelve a encargar de la estabilizacin del cuello sujetando la cabeza en cualquier lado mientras los dedos sostienen un ngulo de la mandbula y el occipucio. 7. Ahora el compaero coloca un collarn cervical adecuado.
Figura 12-35a Estabilizacin con ambas manos y los dedos en la mandbula del paciente.
Figura 12-35b Liberacin de la correa mientras se mantiene la estabilizacin.
Figura 12-35c Colocacin de una mano sobre el ngulo la mandbula, el pulgar de un lado y el dedo ndice y medio en el otro.
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Captulo Doce
Figura 12-35d Mano en la regin occipital y se transfiere la estabilizacin. Remocin del casco en dos tiempos. El casco debe expandirse hacia los lados para liberar la cabeza.
Figura 12-35e En todo el proceso se mantiene la estabilizacin alineada.
Figura 12-35f Al retirar el casco se vuelve a tomar la estabilizacin con las manos a los lados de la cabeza (palmas sobre las orejas).
Figura 12-35g Se mantiene la estabilizacin hasta completar el proceso de la RME.
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Procedimiento Alterno para el Retiro de un Casco Protector

Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la estabilizacin del cuello durante todo el procedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos. (Ver Figura 12-36a a la 12-36d). 1. Ubicarse por encima o por detrs del paciente y colocar las manos a cada lado del cuello en la base del crneo. Estabilizar el cuello en posicin neutral. Si es necesario, se pueden usar los pulgares para realizar un levantamiento mandibular mientras se hace esto. 2. Un compaero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa del mentn. 3. Ahora el compaero retira el casco jalndolo lateralmente a cada lado para liberar las orejas y luego hacia arriba para retirarlo, mientras se mantiene la estabilizacin del cuello durante el procedimiento. 4. Ahora el compaero coloca un collarn cervical adecuado.
Figura 12-36a Estabilizacin en posicin neutral.
Figura 12-36b Retirar la correa del mentn.
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Captulo Doce
Figura 12-36c Retirar el casco jalando con cuidado en ambos lados.
Figura 12-36d Colocar un collarn cervical adecuado.
Trauma Abdominal
Arthur H. Yancey II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Identificar la anatoma bsica del abdomen y explicar la relacin existente entre las lesiones abdominales y las lesiones torcicas. 2. Relacionar cmo las lesiones aparentes en el exterior del abdomen pueden daar las estructuras internas. 3. Distinguir entre las lesiones contusas y penetrantes e identificar las complicaciones asociadas con cada una de ellas. 4. Describir las posibles lesiones intraabdominales con base en los hallazgos del historial, exploracin fsica y mecanismo de lesin. 5. Enumerar el tratamiento requerido para el paciente con exposicin de vsceras. 6. Discutir las intervenciones de soporte vital avanzado de los pacientes con lesiones abdominales.
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Captulo Trece
Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difciles de evaluar an en el hospital. En el campo es an ms difcil. Sin embargo, debido a que las lesiones abdominales son la segunda causa de muerte traumtica prevenible, es importante inmediatamente identificar, documentar y manejar incluso la posibilidad de que exista una lesin intraabdominal. Las lesiones penetrantes de abdomen obviamente requieren intervencin quirrgica inmediata. Las lesiones contusas pueden ser ms sutiles, pero potencialmente igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesin contusa o penetrante, la lesin abdominal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infeccin. La hemorragia tiene consecuencias inmediatas y por lo tanto se debe estar alerta al peligro de shock temprano en todos los pacientes con lesin abdominal. La infeccin puede ser igual de letal, pero no requiere una intervencin en el campo porque su inicio es ms lento. El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido objeto de controversias. Los estudios a mediados de los aos 1980s demostraron que la intervencin oportuna y apropiada por parte de paramdicos bien entrenados poda mejorar el estado hemodinmico de algunos pacientes crticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios ms recientes han sugerido que la aplicacin del pantaln neumtico antishock (MAST o PASG) y la reanimacin vigorosa con lquidos en el ambiente prehospitalario puede causar ms dao que beneficio en los pacientes con trauma penetrante abdominal (Ver el Captulo 8 y la Bibliografa para este Captulo). Los efectos del trauma contuso estn an menos estudiados de forma adecuada. En el campo, slo se necesita recordar la evaluacin rpida del paciente y el manejo del shock para atender al paciente con trauma abdominal. Estas herramientas son importantes debido a que la prdida sangunea en una lesin abdominal puede traer consecuencias fatales si no se brinda la atencin apropiada de una manera rpida y eficiente.
ANATOMA
Tradicionalmente el abdomen se divide en tres regiones: el abdomen torcico, el abdomen verdadero y el abdomen retroperitoneal. La porcin torcica del abdomen se localiza debajo del diafragma y las costillas inferiores (ver Figura 13-1). Esta contiene al hgado, vescula biliar, bazo, estmago y colon transverso. La lesin del hgado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza la vida. El abdomen verdadero contiene el intestino delgado y la vejiga (ver Figura 13-2). El dao intestinal puede producir infeccin, peritonitis y shock. En la mujer, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios se consideran parte de la porcin plvica del abdomen verdadero. La regin retroperitoneal se encuentra detrs de las porciones torcica y verdadera del abdomen (ver Figura 13-3). Esta rea incluye los riones, ureteros, pncreas, duodeno posterior, colon ascendente y descendente, aorta abdominal y la vena cava inferior. Debido a su ubicacin, las lesiones son ms difciles de evaluar. Mientras que una hemorragia en el abdomen verdadero puede causar distensin de la pared anterior del abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal puede no detectarse. En la porcin plvica del abdomen retroperitoneal se encuentran los vasos iliacos. Estos vasos pueden daarse en el trauma abdominal o en las fracturas plvicas. Su lesin puede ocasionar una hemorragia exsanguinante con pocos sntomas tempranos.
Trauma Abdominal
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TIPOS DE LESIONES
Las lesiones del abdomen generalmente se describen como contusas o penetrantes. El grupo de las penetrantes se subdivide en dos categoras: las producidas por armas de fuego y aquellas por apualamiento (arma blanca). Las lesiones contusas abdominales tienen una relativamente mayor tasa de mortalidad de entre 10-30%, esto generalmente debido a la frecuencia de lesiones acompaantes en cabeza, trax o extremidades hasta en un 70% de los pacientes involucrados en choques de vehculos de motor. La lesin abdominal contusa puede ser por una compresin directa del abdomen con fractura de rganos slidos y estallido de rganos huecos, o por una desaceleracin con desgarro de rganos o sus vasos sanguneos. El paciente que ha sufrido un trauma contuso puede no tener dolor ni mostrar evidencia externa de lesin, lo cual puede crear un falso sentimiento de seguridad en el examinador. Los pacientes con mltiples fracturas de las costilla inferiores son el ejemplo clsico en el que tienen lesiones intraabdominales graves sin dolor abdominal significativo. En este caso, el dolor abdominal de menor grado es enmascarado por el dolor intenso en las costillas. Este paciente se puede desangrar hasta morir debido a que no se presta atencin al abdomen. Las heridas abdominales por arma de fuego, por regla, deben tratarse en la sala de quirfano. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad de entre 5 y 15%. Estas tasas son mucho mayores que aquellas por apualamientos debido a que las heridas por arma de fuego tienen una mayor tendencia de lesin de vsceras abdominales por la gran cantidad de energa que se transfiere a los rganos abdominales (ver Captulo 1).
Figura 13-1 Abdomen torcico.
Figura 13-2 Abdomen verdadero.
Figura 13-3 Abdomen retroperitoneal.
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Captulo Trece
La mortalidad por apualamientos abdominales es relativamente baja (1-2%). A menos que el arma penetre un vaso sanguneo u rgano importante, tal como el hgado o el bazo, el paciente puede inicialmente no parecer estar en shock en la escena. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas. Estas heridas deben ser evaluadas con cuidado en el hospital debido a que aproximadamente una tercera parte de estos pacientes requerirn una intervencin quirrgica. Se debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente tomando en cuenta la ubicacin de la herida. Una pualada en el trax puede penetrar el abdomen y viceversa. El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en diferentes partes del cuerpo. Es importante examinar la regin posterior del paciente porque el trauma penetrante en la regin gltea (crestas iliacas al pliegue glteo, incluyendo el recto) se asocia hasta con un 50% de incidencia de lesiones abdominales significativas. En la fase prehospitalaria, el enfoque debe ser hacia el sangrado intraabdominal y el shock hemorrgico, tanto por trauma contuso como penetrante.
EVALUACIN Y ESTABILIZACIN Valoracin de la Escena

Se puede obtener mucha informacin importante de la escena simplemente observando las circunstancias que rodean a la lesin del paciente. Una valoracin exacta pero rpida de los hechos que rodean a la vctima usualmente le dar pistas acerca de la posibilidad de trauma abdominal. Las circunstancias en la escena sugieren que la vctima ha cado de una altura considerable o ha sido golpeado por un vehculo en movimiento?. Ha ocurrido una explosin que pudiera impulsar a la vctima contra objetos inmviles o transmitir la presin de la explosin a los rganos dentro del cuerpo?. El pasajero de un vehculo impactado tena la cinta del hombro del cinturn de seguridad bajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. La cinta de regazo del cinturn se encontraba muy alta y sobre el abdomen verdadero en lugar de cruzar la pelvis de manera correcta?. Cualquiera de estos mecanismos puede conducir a un trauma abdominal penetrante o contuso. Si el paciente estuvo involucrado en un choque vehicular, mientras realiza la Valoracin de la Escena, rpidamente observe el dao al vehculo, como la intrusin hacia el compartimiento de pasajeros, ventanas rotas, volante o columna deformada, as como la ubicacin de los ocupantes. Si el paciente requiere ser extrado, se debe observar la ubicacin de los cinturones de seguridad; aunque ciertamente pueden salvar vidas, aquellos que se usan incorrectamente pueden causar lesiones contusas abdominales por compresin de los rganos intraabdominales contra la columna vertebral. La persona que ha sido baleada o apualada puede ser capaz de proporcionar informacin sobre el tamao del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de fuego, es importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el nmero de disparos. Un transente puede proveer dicha informacin. Al arribo al hospital (preferentemente a un centro de trauma) se debe reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesin abdominal. Sin embargo, en la escena es importante no perder mucho tiempo intentando obtener un historial. La causa principal de muerte prevenible en el trauma abdominal es el retraso en el diagnstico y tratamiento.
Trauma Abdominal
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Evaluacin
Al igual como se trata otras condiciones de origen traumtico, al paciente se le deber realizar una Evaluacin Primaria de BTLS. Si se identifica un estado de shock (ver Captulo 8) y no existe una causa aparente debida a otra lesin, entonces se debe asumir que se debe a una lesin intraabdominal. La esencia de la exploracin abdominal prehospitalaria en la Evaluacin Primaria es la rpida inspeccin visual y la palpacin. Busque la presencia de heridas, evisceracin y distensin. Se debe observar el torso en busca de deformidades, contusiones, abrasiones y penetraciones (DCAP), as como evisceracin o distensin. Se debe notar si hay dolor al tacto o rigidez. El trax se encuentra dividido de la cavidad abdominal slo por una delgada capa muscular (el diafragma), de tal manera que es comn encontrar lesin en ambas regiones. Se debe tener en mente que puede estar presente una lesin de bazo al notar dolor posterior en el hombro izquierdo y de lesin de hgado al haber dolor posterior en el hombro derecho. La distensin del abdomen debe interpretarse como un signo de hemorragia severa, al igual que el dolor al tacto o la rigidez sobre la pared abdominal. La palpacin suave de las crestas iliacas (alas plvicas) y el pubis sobre la pelvis puede revelar dolor o crepitacin asociados con fracturas. Las fracturas plvicas frecuentemente producen shock hemorrgico. Usualmente los signos de lesin intraabdominal no aparecen de manera temprana, por lo que si en la fase prehospitalaria se encuentran, generalmente habr lesiones importantes. El shock puede ser inminente (ver Captulo 8). El dolor al tacto o el dolor espontneo, as como la distensin abdominal constituyen una indicacin de transporte inmediato al hospital. Pero se debe recordar que el dolor a la palpacin es un indicador de lesin poco confiable en el paciente con alteracin del estado mental y/o lesin espinal a nivel del abdomen o por encima del mismo. Poco se gana y mucho tiempo crtico se pierde realizando la auscultacin o la percusin en el campo. Las lesiones abdominales nunca se deben explorar con los dedos o con algn instrumento. Si se debe retirar la ropa para visualizar la lesin, se tratar de preservar cualquier evidencia legal potencial, cortando alrededor (en lugar de a travs) de reas con signos de posible penetracin.
Estabilizacin
Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el Captulo 2. Deben proceder en el mismo orden como ocurri la evaluacin: va area (A), respiracin (B) y circulacin (C). En los pacientes en estado crtico, la evaluacin y el tratamiento deben ocurrir simultneamente en el orden anterior. Esto significa que aunque un paciente slo tenga una lesin abdominal, el oxgeno suplementario por mascarilla o tubo endotraqueal deber administrarse a travs de una va area permeable. Debe verificarse que la respiracin sea adecuada o tratar al paciente para asegurar una ventilacin adecuada. Entonces, y slo entonces, deben considerarse las consecuencias de cualquier lesin abdominal como parte de la evaluacin de la circulacin. Se debe administrar oxgeno a 12-15 l/min con mascarilla no recirculante (ver Captulo 4). De igual manera se deben iniciar dos accesos intravenosos con catteres de grueso calibre para una infusin de Ringer lactado o solucin salina normal para mantener la vena permeable (PMVP). Esto se har en camino al hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte
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Captulo Trece
(durante la extraccin o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte rpido. Si la presin arterial sistlica del paciente cae por debajo de 90 mmHg y tiene signos inminentes de shock, entonces las soluciones intravenosas deben administrarse a una velocidad que mantenga la presin sangunea sistlica a 90-100 mmHg (ver Captulo 8). Si en el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantaln neumtico antishock, ste puede colocarse al paciente pero inflarse slo despus de consultar con la direccin mdica (ver Captulo 8). Al igual que con los accesos intravenosos, mientras ms crtico se encuentre el paciente, ser ms importante aplicar el pantaln antishock en ruta al hospital. Se debe cubrir de manera cuidadosa con gasa humedecida en solucin salina o agua, cualquier rgano o vscera que protruya por una herida. Si se espera un tiempo largo de transporte se puede aplicar un material plstico no adherente o papel aluminio, para evitar que se sequen tanto la gasa como los intestinos (ver Figura 13-4). Si se secan los intestinos, pueden daarse irreversiblemente. Nunca empuje hacia adentro del abdomen cualquier contenido que protruya por la herida. De manera similar, si un objeto extrao (pe. cuchillo, fragmento de vidrio) se encuentra empalado o incrustado en el abdomen, no se intentar removerlo o manipularlo, sino que se estabilizar cuidadosamente en su lugar sin moverlo. Las pacientes embarazadas merecen una serie de consideraciones especiales que se tratarn en el Captulo 19.
Retirar la ropa alrededor de la herida
Cubrir con apsito o gasa estril humedecida en solucin salina
Cubrir con apsito oclusivo estril (plstico) para evitar la evaporacin
Figura 13-4 Atencin de la evisceracin.
Trauma Abdominal
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RESUMEN
El manejo prehospitalario efectivo del paciente con trauma abdominal implica: 1. Valoracin de la Escena en busca de mecanismos o antecedentes de importancia obtenidos del paciente y/o testigos 2. Evaluacin rpida del paciente 3. Transporte rpido al hospital apropiado (idealmente a un centro de trauma) 4. Accesos intravenosos y otras intervenciones segn se requieran (generalmente realizadas en ruta) Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo transcurrido hasta la atencin ptima. Si puede minimizar los retrasos en la escena, ayudar a maximizar la oportunidad de que el paciente sobreviva.
BIBLIOGRAFA
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Captulo Trece
Trauma de Extremidades
John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Considerar la prioridad que ocupa el trauma de extremidades en la evaluacin y el manejo de las lesiones que amenacen la vida. 2. Discutir las principales complicaciones y el tratamiento de las siguientes lesiones de extremidades: a. Fracturas b. Luxaciones c. Amputaciones d. Heridas abiertas e. Lesiones neurovasculares f. Esguinces y torceduras g. Objetos empalados h. Sndrome compartimental 3. Estimar la prdida sangunea de las fracturas de pelvis y extremidades. 4. Discutir los mecanismos principales de lesin, el trauma asociado, las complicaciones potenciales y el manejo de lesiones en las siguientes regiones: a. Pelvis b. Fmur c. Cadera
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Captulo Catorce
d. Rodilla e. Tibia/peron f. Clavcula y hombro g. Codo h. Antebrazo y mueca i. Mano y pie Nunca se debe dejar que las extremidades deformadas o con grandes heridas ocupen la atencin del rescatador (lesiones que distraen) cuando estn presentes otras lesiones que amenacen la vida. Estas lesiones, aunque dramticas en apariencia, son fciles de identificar al primer contacto con el paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida de forma inmediata. Es importante recordar que el movimiento de aire por la va area, el mecanismo de la respiracin, el mantenimiento del volumen sanguneo circulante y el tratamiento apropiado del shock son primero y van antes que la inmovilizacin de cualquier fractura. El shock hemorrgico es un peligro potencial en muy pocas lesiones msculo-esquelticas. Slo la laceracin directa de arterias o las fracturas de la pelvis o fmur se asocian comnmente con suficiente sangrado como para causar shock. Las complicaciones ms comunes de las fracturas y luxaciones son el dao a los nervios o vasos sanguneos que nutren los pies y las manos. Tales lesiones causan la prdida de la funcin, concepto que se define bajo el trmino compromiso neurovascular. Es por esto que resulta muy importante la evaluacin de la sensibilidad y la circulacin distal a las fracturas (PMS: pulso, motor y sensorial).
LESIONES DE LAS EXTREMIDADES Fracturas

Las fracturas pueden ser abiertas (expuestas) donde la terminal del hueso roto est protruyendo o protruy a travs de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicacin al exterior (ver Figura 14-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y muy peligrosos para todos los tejidos que le rodean. Los nervios y arterias frecuentemente se daan debido a que por lo general viajan cerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulacin o muy cerca de la piel (pies y manos). Tales lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por fragmentos seos o por la compresin producida por edema o hematomas. Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidos blandos con frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier prdida de la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera una va de entrada para una posible contaminacin. Una fractura cerrada de un fmur puede ocasionar la prdida de hasta un litro de sangre y as dos fmures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 14-2). Una
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fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o hacia el espacio retroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una prdida de 500 cc de sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga o los grandes vasos sanguneos plvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar una hemorragia hacia el abdomen de consecuencias fatales. Se debe recordar que las fracturas mltiples pueden ocasionar una hemorragia que amenace la vida sin prdida sangunea externa. En las fracturas abiertas se agrega el peligro de la contaminacin as como tambin la prdida de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia adentro de la piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias sern llevados hacia el interior de la herida. La infeccin por tales restos puede impedir que el hueso sane e incluso pueden llegar a causar la muerte por complicaciones spticas.
Figura 14-1 Fractura cerrada y fractura abierta del antebrazo.
Figura 14-2
Prdida interna de sangre por fracturas.
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Captulo Catorce
Luxaciones
Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre son fciles de identificar por la alteracin de la anatoma normal (ver Figura 14-3). Las luxaciones en grandes articulaciones, aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el compromiso neurovascular que puede conducir a la amputacin de la extremidad si no se tratan rpidamente. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxacin. Es muy importante revisar los PMS distales a las luxaciones de articulaciones importantes. Por lo general se deben inmovilizar estas lesiones en la posicin en que la que se encontraron. Hay ciertas excepciones a esta regla. Se acepta universalmente que se aplique traccin suave a cualquier extremidad deformada en un esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos en que se usara la traccin para enderezar, no se debe emplear ms de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Con frecuencia el mejor tratamiento es acojinar e inmovilizar la extremidad en la posicin ms cmoda y transportar rpidamente al paciente a la unidad mdica que tenga atencin ortopdica disponible.
Figura 14-3 Luxacin de tobillo.
Amputaciones
Estas lesiones son discapacitantes y en ocasiones amenazan la vida. Tienen el potencial de sangrar de forma masiva, aunque frecuentemente el sangrado se pueda controlar mediante presin directa sobre el mun. El mun debe cubrirse con un apsito hmedo y estril, adems colocarle una venda elstica que ejerza una presin uniforme y razonable sobre todo el mun. Si el sangrado no se puede controlar por completo con la presin, se puede usar un torniquete. En general, debe evitarse el torniquete siempre que sea posible. Se debe intentar encontrar la parte amputada y llevarla al hospital. Algunas veces la omisin de este detalle puede traer graves implicaciones futuras para el paciente, ya que frecuentemente las partes pueden ser usadas como material para injerto. El reimplante slo se intenta en ocasiones muy limitadas. Motivo por el cual no se le deber informar al paciente que se le har una reimplantacin. Las partes amputadas pequeas deben colocarse en una bolsa de plstico (ver Figura 14-4). Si se
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dispone de hielo, se colocar la bolsa en una ms grande o en un contenedor con hielo y agua. No se debe usar hielo slo y nunca deber usarse hielo seco. El enfriar las partes retarda los procesos qumicos y aumenta la viabilidad desde 4 horas hasta 18 horas. Es importante llevar consigo la parte amputada an si el reimplante pareciera imposible.
Figura 14-4 La parte amputada se coloca en una bolsa seca y sellada, puesta en agua con hielo.
Heridas Abiertas
Las heridas se cubren con un apsito estril y se coloca un vendaje con cuidado. La contaminacin abundante (hojas o grava) debe retirarse de la herida y las pequeas piezas contaminadas pueden ser irrigadas con chorros de solucin salina de la misma manera que se irriga un ojo contaminado con productos qumicos. El sangrado casi siempre puede detenerse presionando con un apsito o frula neumtica. Los torniquetes casi nunca se deben usar para parar un sangrado de una herida si no existe una amputacin. Si es necesario, puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanmetro (tensimetro) o presionar sobre una gran arteria que est proximal a la lesin.
Lesiones Neurovasculares
Los nervios y los grandes vasos sanguneos generalmente corren uno al lado del otro, usualmente en el rea flexora de las principales articulaciones. stos se pueden lesionar juntos, y la prdida de la circulacin y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresin por fragmentos seos o hematomas. Los cuerpos extraos o terminales de huesos rotos pueden presionar estructuras delicadas y ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre se debe revisar los PMS antes y despus de cualquier manipulacin de una extremidad, colocacin de una frula o traccin.
Esguinces y Torceduras
Estas lesiones no pueden distinguirse de las fracturas en la escena prehospitalaria. Se deben tratar como si fueran fracturas.
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Captulo Catorce
Objetos Empalados
Nunca se deben retirar los objetos empalados o incrustados. Se colocar un acojinamiento bastante grande para mantener el objeto en su lugar y se transportar al paciente con el objeto en dicho sitio. La piel es un punto pivote en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o magnifica dentro de los tejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras delicadas. La mejilla de la cara es la excepcin a esta regla ya que se puede llegar al interior de la boca y poner presin sobre el sangrado.
Sndrome Compartimental
Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranas resistentes que no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abiertas, o la compresin sostenida) a esas reas puede causar sangrado y edema dentro de los espacios cerrados. Conforme esta rea se inflama, la presin se transmite a los vasos sanguneos y los nervios. Esta presin puede comprimir los vasos sanguneos de tal manera que la circulacin se imposibilita. Los nervios tambin pueden comprometerse. Estas lesiones usualmente se desarrollan en un periodo de horas. Los sntomas tardos son las cinco Ps: dolor (del ingls, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parlisis. Los sntomas tempranos usualmente son dolor y parestesia. Como en el shock, se debe pensar en este diagnstico antes de que se desarrollen los sntomas tardos.
EVALUACIN Y MANEJO Valoracin de la Escena e Historial

En el trauma de extremidades es especialmente importante obtener el historial porque el mecanismo de lesin aparente y la condicin de la extremidad al llegar a la escena pueden proporcionar informacin importante acerca de la gravedad de la lesin. Si hay suficientes rescatadores, uno puede obtener el historial mientras otro realiza la Evaluacin Primaria de BTLS. Si no los hay, no se deber intentar reunir un historial verbal detallado hasta que no se haya evaluado el estado de la va area, la respiracin y la circulacin. En el paciente consciente, se debe obtener la mayor parte del historial al terminar la Evaluacin Primaria. Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienen lesiones asociadas de la columna lumbar. Cualquier lesin de la rodilla cuando el paciente est sentado puede asociarse a lesin de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la cadera pueden tener dolor referido a la rodilla, as que las rodillas y la cadera estn ntimamente conectadas y deben evaluarse juntas, ms que por separado. Las cadas sobre la mueca frecuentemente lesionan el codo, por lo que deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto para el tobillo y la parte proximal del peron en el lado externo de la pierna.
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Cualquier lesin que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosa porque fcilmente puede involucrar el cuello, el trax o el propio hombro. Las fracturas de la pelvis usualmente se asocian con grandes cantidades de prdida sangunea. Siempre que se identifique una fractura en la pelvis, se debe sospechar que existe un estado de shock y se debe iniciar el tratamiento adecuado.
Evaluacin
Durante la Evaluacin Primaria de BTLS, las preocupaciones primordiales son las fracturas obvias de la pelvis y de los huesos grandes de las extremidades. Tambin se debe identificar y controlar los sangrados importantes de las extremidades. Durante la Exploracin Detallada, se debe evaluar de manera rpida y completa cada extremidad, buscando deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor al tacto, laceraciones y edema (DCAP-BTLS). Se debe palpar en busca de TIC (ver Captulos 2 y 3). Se revisarn las articulaciones en busca de dolor y verificar su movimiento. Adems se revisar y registrar el PMS distal. Los pulsos pueden marcarse con un bolgrafo para identificar el rea en donde se sienten mejor (ver Figuras 14-5a a la 14-5c). La crepitacin o rechinido de las puntas de los huesos es un signo inequvoco de fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarse los extremos seos para prevenir mayor lesin de los tejidos blandos. La bsqueda de la crepitacin debe hacerse con mucho cuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitacin quiere decir que las puntas de los huesos rechinan una sobre la otra y esto significa que se est causando ms dao tisular.
Manejo General de las Lesiones de las Extremidades

El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuir la incidencia de dolor, discapacidad y complicaciones graves. El tratamiento en la escena prehospitalaria est dirigido a la inmovilizacin adecuada de la parte lesionada mediante el uso de una frula apropiada. Propsito de la Colocacin de Frulas El objetivo es prevenir el movimiento en las puntas rotas de los huesos. Los nervios que provocan el dolor ms intenso en una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Las puntas rotas del hueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. La colocacin de una frula no solo disminuye el dolor, sino tambin elimina mayor dao a los msculos, nervios y vasos sanguneos, al evitar un mayor movimiento de las puntas seas rotas. Cundo se Colocan las Frulas No hay una regla simple que determine la secuencia precisa a seguir en todo paciente de trauma. En general, el paciente gravemente lesionado estar mejor si slo se hace la restriccin de movimientos espinales (tabla larga) antes del transporte. En el paciente catalogado como de cargar y llevar se pueden inmovilizar temporalmente las fracturas mediante un empaquetamiento cuidadoso sobre la tabla larga. Esto no significa que no se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las fracturas de las extremidades, ms bien significa que es mejor hacer la colocacin de frulas en el vehculo en
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Captulo Catorce
ruta al hospital. Nunca es apropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir la discapacidad, cuando ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera contraria, si el paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben inmovilizarse antes de mover al paciente.
Figura 14-5a Palpar el pulso radial.
Figura 14-5b Palpar el pulso pedio dorsal.
Figura 14-5c Palpar el pulso tibial posterior.
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Reglas Generales para la Colocacin de Frulas 1. Se debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, no jalarse, a menos que haya una lesin aislada que no represente problema con el mantenimiento de la inmovilizacin. 2. Revisar y registrar la sensibilidad y circulacin distal antes y despus de colocar una frula. Revisar el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo, preguntar al paciente consciente que mueva sus dedos u observar el movimiento cuando se le aplica un estmulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con un bolgrafo para identificar dnde se descubrieron por ltima vez. 3. Si la extremidad est severamente angulada y los pulsos estn ausentes, se debe aplicar traccin suave en un intento de estirarla (ver Figura 14-6). Esta traccin nunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presin (10 libras). Si se encuentra resistencia, se inmovilizar la extremidad en la posicin encontrada. Al intentar estirar una extremidad es muy importante ser honesto con uno mismo con respecto a la resistencia, ya que se necesita muy poca fuerza para lacerar las paredes de un vaso sanguneo o interrumpir el aporte sanguneo a los nervios. Si el centro de trauma est cerca, siempre se inmovilizar en la posicin encontrada. 4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apsitos estriles antes de colocar una frula. Las frulas siempre deben aplicarse sobre el lado contrario a una herida abierta en una extremidad para prevenir una necrosis por presin. 5. La frula se utilizar para que se inmovilice una articulacin por arriba y por abajo del lugar de la lesin. 6. La frula debe estar bien acolchonada o acojinada. Esto es de especial importancia si existe algn defecto en la piel o las prominencias seas se presionan contra una frula dura. 7. No se debe intentar empujar hacia adentro las puntas seas por debajo de la piel. Si se aplica traccin y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de la herida, no se aumentar la fuerza de traccin. No se deben usar las manos u otra herramienta para extraer las puntas seas, pero se deber notificar esta situacin al mdico receptor. Las puntas seas deben acojinarse cuidadosamente antes de la aplicacin de frulas neumticas en las extremidades inferiores. La recuperacin del hueso mejora si las puntas seas se mantienen hmedas cuando el tiempo de transporte es prolongado. 8. Cuando haya una situacin que amenace la vida, las lesiones pueden ser inmovilizadas mientras se transporta al paciente. Si el paciente est estable entonces las lesiones se pueden inmovilizar antes de moverlo. 9. Si existe duda, se inmovilizar una posible lesin.
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Captulo Catorce
Figura 14-6 Alineacin de fracturas anguladas para restaurar los pulsos.
Tipos de Frulas
Frula Rgida: Este tipo de frula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e incluye todas las frulas de cartn, plstico rgido, metal o madera. El tipo de frula que se vuelve rgida al evacuar el aire de una frula moldeable (frula de vaco) tambin se clasifica como una frula rgida. Las frulas rgidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articulacin por arriba y por debajo de la fractura. Frula Blanda: Este tipo incluye las frulas neumticas o de aire, almohadas y las de tipo cabestrillo. Las frulas neumticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantaln neumtico antishock (en ingls PASG o MAST) es una excelente frula de aire (inflada a una presin que slo sirva de frula). Las frulas neumticas tienen la ventaja de producir compresin que ayuda a disminuir el sangrado, pero tienen la desventaja de aumentar la presin conforme la temperatura aumenta o se incrementa la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automticamente aplican presin de estiramiento. Otras principales desventajas de las frulas neumticas incluyen el hecho de que los pulsos de las extremidades no pueden vigilarse mientras est colocada la frula. Tambin las frulas frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas.
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El inflado de las frulas se tiene que hacer con la boca o mediante una bomba manual o de pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y an pueda hundirse con ligera presin con un dedo. Cuando se usan frulas neumticas, se debe revisar constantemente la presin para asegurarse que la frula no qued muy apretada o muy floja (frecuentemente hay fuga). Se debe recordar que si las frulas neumticas se aplican en un ambiente fro y el paciente es movido hacia el ambiente clido de la ambulancia, la presin aumentar conforme la frula se calienta. Cuando se dispone de ambulancias areas, debe recordarse que la presin de las frulas neumticas aumenta si se aplican en tierra y despus se eleva el paciente para volar al hospital. Tambin se debe recordar que si se libera la presin durante el vuelo, la presin ser demasiado baja cuando el paciente regrese a tierra. Las almohadas constituyen buenas frulas para las lesiones de tobillo o pie. Tambin son tiles con cabestrillos con fijacin para estabilizar un hombro luxado. Los cabestrillos con fijacin al cuerpo son excelentes para las lesiones de la clavcula, hombro, brazo, codo y algunas veces para antebrazo. Utilizan la pared torcica como superficie slida e inmovilizan el brazo contra el pecho. Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sin que se aplique demasiada fuerza. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la pared torcica y el brazo. Frula de Traccin: Este dispositivo est diseado para fracturas de fmur. Mantiene la fractura inmovilizada mediante la aplicacin de una traccin constante en el tobillo y una contra-traccin en el isquion y la ingle. Esta traccin constante sobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes msculos del muslo. Si no se aplica traccin, el dolor empeorar porque las puntas seas tienden a impactarse o cabalgarse. La traccin tambin previene el movimiento libre de los extremos seos del fmur que pueden lacerar los nervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseos y tipos de frulas disponibles para aplicar traccin de las extremidades inferiores (ver Figura 14-7a a la 14-7c), pero todas deben acojinarse y aplicarse con cuidado para prevenir presin excesiva en los tejidos blandos que circundan la pelvis. Es necesario tambin poner mucha atencin al colocar el brazalete de jaln del tobillo de manera que no interrumpa la circulacin del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse con una bota prefabricada como una alternativa al brazalete de jaln del tobillo.
MANEJO DE LESIONES ESPECFICAS

Columna Vertebral: Esto se trata en otra parte del libro pero lo incluimos aqu para recordarle que si existe alguna probabilidad de lesin de columna vertebral se debe realizar la RME para prevenir parlisis de por vida o incluso la muerte por lesin medular. En la mayora de los casos de urgencia, el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tabla larga resulta ser la inmovilizacin adecuada para diferentes lesiones de extremidades. Se debe recordar que ciertos mecanismos de lesin, como las cadas donde la vctima impacta sobre ambos pies, pueden causar fracturas de columna lumbar, porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a travs del cuerpo.
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Captulo Catorce
Figura 14-7a Dispositivo de traccin tipo Kendrick.
Pelvis: Es prctico incluir a las lesiones de la pelvis con las de extremidades porque frecuentemente estn asociadas. Las lesiones plvicas usualmente son causadas por accidentes de vehculos de motor o trauma severo como cadas de grandes alturas. Se identifican al presionar cuidadosamente las crestas iliacas, caderas y el pubis durante la evaluacin del paciente. En las fracturas plvicas siempre hay la posibilidad de un sangrado severo as que se debe sospechar que puede haber shock y transportar de inmediato (cargar y llevar). El sangrado interno de una fractura inestable de pelvis puede disminuirse mediante una estabilizacin circunferencial de la pelvis. En el pasado se utilizaron el pantaln antishock o sbanas, pero ahora existe un dispositivo comercial o cabestrillo plvico que cuando se aprieta indica cuando se alcanza la correcta presin de estabilizacin (ver Figura 148). El paciente con lesin de pelvis siempre debe transportarse sobre una tabla larga. Fmur: El fmur usualmente se fractura a la mitad de su eje largo o tercio medio, aunque las fracturas de cadera son bastante comunes. Estas fracturas pueden tener heridas abiertas asociadas, y si as fuera, se debe suponer que se trata de fracturas abiertas. Hay mucho tejido muscular alrededor del fmur, y cuando se presenta el espasmo despus de una fractura, las terminales seas tienden a cabalgarse provocando un dao mayor. Debido a esto se utilizan las frulas de traccin para estabilizar la fractura y evitar el acortamiento o cabalgamiento. Debido a la gran masa muscular es que puede ocurrir un sangrado importante dentro del tejido del muslo.
Figura 14-7b
Frula de traccin de Hare.
Figura 14-7c
Frula de traccin de Sager.
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Las fracturas bilaterales de fmur pueden asociarse a una prdida de hasta 50% del volumen sanguneo circulante. Las frulas neumticas como los pantalones antishock son tiles para disminuir el sangrado interno alrededor de las fracturas de fmur. El pantaln antishock puede usarse junto con la frula de traccin, en donde la presin del aire del pantaln disminuir el sangrado interno alrededor de la fractura de fmur (ver el procedimiento de colocacin de la frula de traccin y el pantaln neumtico antishock en el Captulo 15).
Figura 14-8
Cabestrillo plvico comercial.
Cadera: Las fracturas de cadera son ms frecuentes en el estrecho cuello del fmur, donde los fuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. En el tipo ms frecuente de fractura de cadera hay muy poco movimiento de los extremos seos, aunado a la presencia de fuertes ligamentos. Se debe considerar una fractura de cadera en los pacientes de edad avanzada que han sufrido una cada o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la regin plvica. Este tipo de presentacin y de dolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En este grupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general, los tejidos en la vejez son ms delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructura dada. En los nios y en las personas de edad avanzada debe recordarse que el dolor aislado de rodilla tambin puede ser por dao a la cadera. No se debe utilizar una frula de traccin para la fractura de cadera. La luxacin de la cadera es una situacin diferente. La mayora de las luxaciones de cadera resultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada y floja cadera fuera de su cavidad en la pelvis en su porcin posterior (ver Figura 14-9). As, a cualquier paciente de un accidente automovilstico grave con lesin de rodilla, se le debe revisar con cuidado la cadera.
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Captulo Catorce
Figura 14-9 Mecanismo de la luxacin posterior de cadera, hacia abajo y por debajo.
La luxacin de cadera es una urgencia ortopdica y requiere una reduccin tan pronto como sea posible para prevenir la lesin del nervio citico o necrosis de la cabeza femoral debida a la interrupcin del aporte sanguneo. Esta es una reduccin muy difcil de realizar porque se requiere mucha fuerza y los movimientos deben ser precisos. La cadera luxada usualmente estar flexionada (muslo flexionado y acortamiento de la extremidad) y el paciente no ser capaz de tolerar la pierna extendida. Casi invariablemente la extremidad (muslo y pierna) estar rotada hacia la lnea media. Una luxacin de cadera debe sostenerse en la posicin mas cmoda posible usando almohadas e inmovilizando con la pierna no lesionada (ver Figura 14-10). Este paciente requiere un traslado rpido.
Figura 14-10
Inmovilizacin de una luxacin posterior de cadera.
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Rodilla: Las fracturas y luxaciones de la rodilla (ver Figura 14-11) son bastante graves porque las arterias estn fijas por arriba y por abajo de la articulacin de la rodilla y frecuentemente son laceradas o lesionadas si la articulacin est en una posicin anormal. No hay manera de saber si hay o no fractura en una rodilla con posicin anormal, y en cualquier caso, la decisin debe basarse en la circulacin y la funcin neurolgica debajo de la rodilla en el pie. Algunas autoridades afirman que casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con lesiones de vasos sanguneos, y muchas lesiones de rodilla despus requieren amputacin. Es importante restaurar la circulacin debajo de la rodilla en cuanto sea posible.
Figura 14-11 Luxacin de rodilla: (a) presentacin y (b) radiografa. La pronta reduccin de la luxacin de la rodilla es muy importante. Si hay prdida del pulso o de la sensibilidad, se debe aplicar traccin suave que puede ser con la mano o mediante una frula de traccin. Se tendr cuidado de no aplicar ms de 4.5 kilogramos (10 libras) de fuerza, y esta fuerza debe aplicarse en direccin del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al estiramiento de la rodilla, se inmovilizar en la posicin ms cmoda y se transportar al paciente rpidamente. Esto puede considerarse como una verdadera urgencia ortopdica. Tibia / Peron: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada piel al frente de la tibia y por lo general presentan sangrado considerable interno y/o externo. La prdida sangunea interna puede interrumpir la circulacin del pie si se desarrolla un sndrome compartimental. Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una fractura en la tibia. Las fracturas de la porcin inferior de la tibia/peron pueden inmovilizarse con una frula rgida, frula neumtica o almohadas (ver Figura 14-12). Las frulas neumticas inmovilizan de manera adecuada las fracturas de la porcin superior de la tibia. Aqu tambin es importante cubrir cualquier herida y acojinar las puntas seas que puedan quedar debajo de una frula neumtica o pantaln neumtico antishock. Clavcula: Este es el hueso ms frecuentemente fracturado en el cuerpo, pero rara vez causa problemas (ver Figura 14-13). Se inmoviliza mejor con un cabestrillo y fijacin con venda. En raras ocasiones puede haber dao a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo cuando esta rea se lesiona. Tambin es muy importante que siempre que se descubra una lesin de hombro o clavcula, se evalen cuidadosamente las costillas y el trax.
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Captulo Catorce
Figura 14-12 Inmovilizacin de fracturas de las piernas. Frula neumtica o frula de tabla.
Figura 14-13
Fractura de clavcula.
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Hombro: La mayora de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar asociadas con lesiones graves del trax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxaciones o separaciones de los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porcin superior y externa del hombro. Sin embargo, la porcin superior del hmero se fractura con relativa frecuencia. El nervio radial viaja bastante cerca del hmero y puede lesionarse en las fracturas humerales. Las lesiones del nervio radial ocasionan la incapacidad del paciente para levantar la mano (mano cada). Los hombros luxados son muy dolorosos y con bastante frecuencia requieren una almohada entre la extremidad superior y el cuerpo para mantener el brazo en una posicin ms cmoda. Los hombros que se sostienen en posicin anormal nunca deben forzarse hacia una alineacin ms anatmica (ver Figura 14-14).
Figura 14-14 Luxacin de hombro.
Codo: Frecuentemente es difcil saber si existe una fractura o una luxacin. Ambas pueden ser graves por el riesgo de dao a los vasos sanguneos y nervios que corren por la superficie flexora del codo. Las lesiones de codo siempre deben inmovilizarse en la posicin ms cmoda y adems se debe evaluar claramente la funcin distal (ver Figura 14-15). Nunca se debe intentar estirar o aplicar traccin a una lesin de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante complicada.
Figura 14-15 Fracturas o luxaciones del codo.
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Captulo Catorce
Antebrazo y Mueca: Esta es una fractura muy comn (ver Figura 14-16), usualmente el resultado de una cada y apoyo con el brazo extendido. Por lo general se inmoviliza mejor con una frula rgida o una frula neumtica (ver Figura 14-17). Si se usa una frula rgida, se colocar un rollo de gasas en la mano que mantendr el brazo en una posicin ms cmoda y funcional. El antebrazo tambin es sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguneo a los dedos y la mano (sndrome compartimental).
Figura 14-16
Fractura de antebrazo: (a) presentacin y (b) radiografa.
Figura 14-17
Fracturas del antebrazo y la mueca.
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Mano y Pie: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen mltiples fracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia aparatosa pero rara vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada para dar soporte a estas lesiones de manera efectiva (ver Figura 14-18). Un mtodo alterno de cubrir la mano es poner un rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar en su posicin normal. Luego la mano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro de vendaje muy grande y voluminoso. Con tan solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel del corazn casi siempre se reduce el sangrado de manera sorprendente durante el traslado.
Figura 14-18 Frula de almohada en un pie lesionado.
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Captulo Catorce
RESUMEN
Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuentemente son discapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones internas ms graves, pero no se debe dejar que las lesiones de las extremidades distraigan y no se sigan los pasos usuales de la Evaluacin Primaria de BTLS. Las fracturas de pelvis y fmur pueden asociarse con sangrado interno que amenaza la vida, as que los pacientes con estas lesiones estn en la categora de cargar y llevar. La inmovilizacin adecuada es importante para proteger de mayor dao a la extremidad lesionada. Las luxaciones de codos, caderas y rodillas requieren de inmovilizacin cuidadosa y reduccin rpida para prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.
BIBLIOGRAFA
1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Musculoskeletal Trauma. En Advanced Trauma Life Support Program, pp. 301-320. Chicago: The College, 1997.
Destrezas en el Trauma de Extremidades

OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Explicar cundo se emplea una frula de traccin. 2. Describir las complicaciones del empleo de la frula de traccin. 3. Aplicar las frulas de traccin ms comunes: a. Frula de Thomas b. Frula de Hare c. Frula de Sager
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Captulo Quince
USO DE FRULAS DE TRACCIN

Las frulas de traccin estn diseadas para inmovilizar fracturas de fmur. Son tiles para las fracturas de fmur, pero No son tiles para fracturas de cadera, rodilla o pierna. La aplicacin de traccin firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos sanguneos detrs de la rodilla. Si parece existir una fractura plvica, no se puede usar la frula de traccin porque puede causar mayor dao a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad del muslo que no estn anguladas o acortadas de manera severa tambin pueden ser inmovilizadas con frulas neumticas o pantalones neumticos antishock. Las frulas de traccin trabajan aplicando un dispositivo acojinado a la porcin posterior de la pelvis (isquion) o a la ingle. Entonces se aplica un dispositivo para jalar (halar) al tobillo y se ejerce contra-traccin hasta que la extremidad est extendida y bien inmovilizada. Las frulas en la pelvis y en la ingle deben colocarse con mucho cuidado para evitar aplicar una presin excesiva sobre los genitales. Tambin se debe tener cuidado al colocar el dispositivo para traccin al tobillo y pie de manera que no se interrumpa la circulacin. Para prevenir cualquier movimiento innecesario, no se deben aplicar las frulas de traccin hasta que el paciente est sobre la tabla larga. Si la frula se extiende ms all de la tabla larga, se tendr mucho cuidado al mover al paciente y cuando se cierre la puerta de la ambulancia. Se debe revisar la circulacin en la extremidad lesionada, as que se retirar el calzado antes de colocar el dispositivo de sujecin al tobillo. En todos los casos se requieren al menos dos personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer traccin suave sobre el pie y la pierna mientras el otro aplica la frula. Cuando se trate de una situacin de cargar y llevar no se deber colocar la frula hasta que el paciente est en la ambulancia (a menos que la ambulancia an no haya llegado).
Colocacin de una Frula de Traccin de Thomas (Frula de Medio-Anillo)

La frula de Thomas se utiliz de manera exclusiva antes del advenimiento de las frulas de traccin modernas. Durante la Segunda Guerra Mundial se uso para disminuir la tasa de mortalidad de 80% a 40% en las fracturas de fmur en el campo de batalla. En ese momento se consideraba uno de los ms grandes avances en la atencin mdica. En algunos pases se sigue utilizando en ausencia de otras opciones (ver Figura 15-1). 1. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene una traccin suave mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetn para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 2. Se coloca la frula bajo la pierna lesionada. El anillo va por debajo y el lado corto va hacia la cara interna de la pierna. Se desliza el anillo hacia arriba hasta que se acomoda debajo de la cadera, donde se presionar contra la tuberosidad isquitica. 3. Se colocan dos correas o cintas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos debajo de la misma. 4. Se sujeta la correa del anillo superior. 5. Se coloca acojinamiento al pie y al tobillo.
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6. Se aplica el sujetador para traccin alrededor del pie y el tobillo (Ver Figura 15-2). 7. Se mantiene una traccin suave con la mano. 8. Se asegura el sujetador para traccin al extremo de la frula. 9. Se aumenta la traccin con el molinete espaol utilizando un trozo de madera o un abatelenguas (depresor lingual). 10. Se libera la traccin manual y nuevamente se revisa la circulacin y la sensibilidad. 11. Se sostiene el extremo de la frula de manera que no haya presin en el taln.
Figura 15-1
Colocacin de una frula de traccin de Thomas.
Figura 15-2
Colocacin de un sujetador para traccin del tobillo.
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Captulo Quince
Colocacin de una Frula de Traccin de Hare

Esta es la versin moderna de la frula de Thomas (ver Proceso 15-1) 1. Colocar al paciente en la tabla o la camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene traccin suave, mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetn para revisar el pulso y sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como gua, se jala la frula hasta el tamao adecuado. 4. Se coloca la frula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el lado corto va por dentro de la pierna. Se desliza el anillo hasta que ajuste debajo de la cadera contra la tuberosidad isquitica. 5. Se sujeta la cinta isquitica. 6. Se coloca el sujetador para traccin acojinado al tobillo y pie. 7. Se colocan dos correas o cintas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por debajo del mismo. 8. Se mantiene una traccin manual suave. 9. Se conecta el sujetador para traccin al molinete espaol con el gancho en forma de S. 10. Se gira la perilla metlica del molinete hasta obtener la tensin correcta. 11. Se reevala el PMS de la pierna. 12. Se libera la tensin manual y se revisa nuevamente la circulacin y sensibilidad. 13. Para liberar traccin, se jala la perilla metlica del molinete hacia afuera y luego se gira lentamente para disminuir la tensin.
Colocacin de una Frula de Traccin de Sager

Esta frula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contra-traccin contra las ramas del pubis y la tuberosidad isquitica, en la parte interna al cuerpo del fmur, por lo que no queda colocada debajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada como con la frula Hare. La frula Sager tambin es ms ligera y ms compacta que otras frulas de traccin. Tambin, es posible inmovilizar ambas piernas con una frula si fuera necesario. Las frulas Sager actuales han sido mejoradas notablemente y pueden representar lo ms novedoso y actualizado en lo que respecta a frulas de traccin (ver Proceso 15-2). 1. Colocar al paciente sobre una tabla larga o camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene traccin suave mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetn para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como gua, se jala la frula hasta la longitud correcta.
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4. Se coloca la frula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinada ajustada contra la pelvis en la ingle. Se sujeta la cinta del muslo. La frula puede usarse en la parte externa de la pierna, usando la correa para mantener la traccin contra el pubis. Se debe tener cuidado de no atrapar los genitales debajo de la barra (o la correa). 5. Mientras se mantiene la traccin manual suave, se coloca el sujetador acojinado al tobillo y pie. 6. Se extiende la frula hasta que obtenga la tensin correcta. 7. Se colocan cintas o correas elsticas para asegurar la extremidad a la frula. 8. Se libera la traccin manual y se revisa la circulacin y sensibilidad.
PROCESO 15-1 - COLOCACIN DE FRULA DE HARE
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Captulo Quince
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Captulo Quince
PROCESO 15-2 - COLOCACIN DE FRULA DE SAGER
Quemaduras
Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Identificar la anatoma bsica de la piel incluyendo las capas epidrmica y drmica as como las estructuras que se encuentran en ellas. 2. Enumerar las funciones bsicas de la piel. 3. Identificar las categoras descriptivas de las quemaduras. 4. Identificar las complicaciones y describir el manejo de: a. Quemaduras trmicas b. Quemaduras qumicas c. Quemaduras elctricas 5. Enumerar las situaciones y los signos fsicos que pueden indicar: a. Lesin de la va area superior b. Lesin por inhalacin 6. Enumerar los signos y sntomas del envenenamiento por monxido de carbono. 7. Discutir cmo el monxido de carbono produce hipoxia. 8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monxido de carbono. 9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel. 10. Estimar la extensin de la quemadura usando la Regla de los Nueves. 11. Identificar cules pacientes pueden requerir el traslado a un centro para la atencin de quemados.
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Captulo Diecisis
De acuerdo con la Asociacin Americana de Quemaduras existen ms de 1 milln de lesiones por quemadura al ao en los Estados Unidos con ms de 4,500 muertes como resultado de las mismas. Muchos de los que sobreviven a sus quemaduras estn severamente discapacitados y/o desfigurados. Mientras que el nmero de aquellos que mueren o se lesionan ha disminuido en los ltimos 30 aos, particularmente por el uso de detectores de humo y los avances en el manejo de las quemaduras, la lesin por quemadura sigue siendo un problema importante en nuestra sociedad. La aplicacin de los principios bsicos que aqu se ensean puede ayudar a disminuir la muerte, discapacidad y desfiguracin producidas por las quemaduras. El rescate de los pacientes quemados puede ser extremadamente peligroso, por lo que es muy importante seguir las reglas de seguridad en la escena. Existen mltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver ms adelante), pero en general, el dao patolgico a la piel es similar. Las diferencias especficas entre los tipos de quemadura se tratarn en secciones posteriores. Los tipos de lesiones por quemaduras son: 1. Trmicas a. Flama b. Escaldadura c. Vapor 2. Elctricas 3. Qumicas 4. Radiacin
ANATOMA Y PATOLOGA
El rgano ms grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que nosotros podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambiente y nuestro cuerpo. Debajo de la delgada epidermis est una capa ms gruesa de tejido conectivo colagenoso llamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y tambin las estructuras de soporte tales como los folculos del pelo, glndulas sudorparas y glndulas sebceas (ver Figura 161). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye el actuar como una barrera mecnica y protectora entre el cuerpo y el mundo exterior, mantener a los lquidos en el interior y evitar que las bacterias y otros microorganismos entren al cuerpo. La piel tambin es un rgano sensorial vital que enva al encfalo datos generales y especficos acerca del medio ambiente y desempea un papel principal en la regulacin de la temperatura. El dao a la piel hace no que sea capaz de llevar a cabo estas funciones y coloca al cuerpo en riesgo de problemas graves. El dao por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o qumicos custicos entran en contacto con ella y lesionan sus componentes qumicos y celulares. Adems de la lesin tisular, existe una respuesta inflamatoria del cuerpo al dao en la piel que puede comprometer an ms la lesin al aumentar su extensin. Las quemaduras se clasifican con base en la profundidad, el dao tisular y la respuesta de la piel en: superficiales (primer grado), de espesor parcial (segundo grado) y de espesor total (tercer grado). Las quemaduras superficiales slo ocasionan un dao menor a los tejidos de la
Quemaduras
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Figura 16-1
La piel.
capa epidrmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y dolorosa. La lesin ms comn de este tipo es la quemadura solar. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento mdico, se pueden prescribir varios medicamentos que aceleran significativamente la recuperacin y reducen la dolorosa respuesta inflamatoria. Las quemaduras de espesor parcial atraviesan la epidermis y causan dao a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarn (normalmente sin cicatriz) porque las clulas que yacen en las porciones profundas de los folculos pilosos y glndulas sudorparas se multiplicarn y ocasionarn el crecimiento de nueva piel para la curacin. De rutina para tratar estas quemaduras se emplean cremas antibiticas o varios tipos de vendajes especializados, y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones debe recibir una evaluacin mdica y una atencin adecuada. El tratamiento de emergencia de las quemaduras de espesor parcial involucra el enfriamiento de la quemadura, as como cubrirla con una gasa seca y estril. Las quemaduras por llamaradas provocan por lo general quemaduras superficiales o de espesor parcial. Una quemadura por llamarada ocurre cuando hay algn tipo de explosin, pero sin producirse fuego. La onda nica de calor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy breve entre el paciente y el calor por lo casi nunca se producen quemaduras de espesor total. Slo las reas directamente expuestas a la verdadera onda de calor sern lesionadas. De manera tpica se involucran la cara y las manos. Un ejemplo de este tipo de quemadura se observa cuando alguien vierte gasolina en un fuego con carbn para que se caliente con mayor rapidez. En situaciones de riesgo de una posible llamarada por explosin, SIEMPRE se debe utilizar ropa de proteccin y evitar el ingreso a ambientes explosivos. Como resultado de la explosin pueden ocurrir otras lesiones (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en trax, etc.).
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Captulo Diecisis
Las quemaduras de espesor total causan dao a todas las capas de la epidermis y la dermis. No quedan capas de clulas de la piel, por lo que su curacin es imposible. Todas las quemaduras de espesor total dejan cicatrices que posteriormente se pueden contraer y limitar el movimiento de una extremidad (o limitar el movimiento de la pared torcica). Las quemaduras ms profundas de espesor total normalmente ocasionan que las protenas en la piel se desnaturalicen y se endurezcan, dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las caractersticas de estas quemaduras estn enumeradas en la Tabla 16-1 y los niveles de profundidad y ejemplos se muestran en la Figuras 16-2, 16-3 y 16-4. La respuesta inflamatoria normal a la lesin por quemadura ocasiona un dao progresivo al tejido por un da o dos despus de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento en la profundidad de la quemadura. Cualquier condicin que reduzca la circulacin (shock) a este tejido daado o cause por si misma un mayor dao al tejido nos llevar a una progresin de la quemadura con un incremento en la profundidad de la misma. A causa del proceso de progresin de la quemadura, no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quemadura en el campo. Se debe sin embargo, ser capaz de discernir claramente entre quemaduras superficiales y profundas. Debido a que el transporte a un centro para atencin de quemaduras depende de la profundidad y extensin de la quemadura, es necesario poder estimar la cantidad de superficie corporal involucrada. La atencin inicial dirigida especficamente a la quemadura debe concentrarse en la limitacin de la progresin de la profundidad y extensin de la misma.
Quemaduras
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Figura 16-2 Quemadura superficial (primer grado).
Figura 16-3 Quemadura de espesor parcial (segundo grado).
Figura 16-4 Quemadura de espesor total (tercer grado).
ATENCIN INICIAL EN EL CAMPO Evaluacin del Paciente y Manejo

La evaluacin del paciente quemado con frecuencia se complica por la naturaleza dramtica de las lesiones. Resulta fcil impresionarse por la extensin de la lesin. Se debe recordar que incluso los pacientes con quemaduras importantes rara vez fallecen en el periodo inmediato despus de la quemadura. La muerte inmediata es a consecuencia de un trauma asociado o condiciones tales como compromiso de la va area o inhalacin de humo. Un enfoque cuidadoso y sistemtico en la evaluacin del paciente permitir identificar y manejar los problemas crticos que amenazan la vida y mejorar el resultado final del paciente.
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Captulo Diecisis
Los pasos para evaluar un paciente con quemaduras de consideracin es el mismo que para cualquier otro paciente de trauma. Se inicia con la Valoracin de la Escena como se describi en el Captulo 1, con nfasis en la seguridad. Al completar esta valoracin la siguiente prioridad es retirar al paciente de la fuente de la quemadura. El retiro de la fuente de la quemadura es pues el primer paso en el tratamiento del paciente quemado y el concepto ms importante durante este proceso es sin duda el mantenimiento de la seguridad. En todos los tipos de lesiones por quemaduras existen peligros especficos y significativos al retirar un paciente de la fuente de la quemadura. En la progresin de un incendio estructural, hay un punto en el cual ocurre un fenmeno llamado conversin de la llamarada (del ingls flashover). El flashover es la explosin sbita en flama de todo lo que se encuentre en una habitacin incrementando de manera instantnea la temperatura a ms 2,000 grados centgrados. Por lo general no existe advertencia alguna antes de que esto pase, luego entonces, el retiro de vctimas de edificios en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Se debe recordar tambin que el fuego consume oxgeno y produce grandes cantidades de humo y productos txicos. Por lo tanto, el personal que entra a realizar el rescate debe utilizar aparatos de respiracin, pues de lo contrario corren el riesgo de convertirse en vctimas. Los agentes qumicos no siempre son fciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre otros objetos en el ambiente. Han ocurrido quemaduras qumicas severas a los rescatadores por la incapacidad de identificar las fuentes de productos qumicos txicos y custicos, as como por no utilizar el equipo de proteccin personal apropiado. Se recomienda un entrenamiento especial en el manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo de cables de alta tensin son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y conocimiento especializado para manejar adecuadamente stas situaciones y no se debe intentar retirar los cables a menos que est especficamente entrenado y cuente con el equipo necesario para ello. An los objetos que comnmente se cre que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de manila y guantes de bombero, pueden no proteger de manera adecuada y ocasionar una electrocucin. Si es posible, la fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de rescate. En realidad la gente no muere rpidamente a causa de lesiones trmicas. Las muertes tempranas generalmente son el resultado del trauma adicional o del compromiso de la va area. La muerte por un estado de shock por la prdida de lquidos que produce la quemadura no se ver sino hasta varias horas despus (o das) y la sepsis tarda das en desarrollarse. An cuando la quemadura sea fcilmente visible y ocasione una intensa impresin en la escena, la atencin dirigida a la quemadura tiene una prioridad menor que el manejo de la va area. Rutinariamente se debe manejar a los pacientes quemados como cualquier paciente de trauma y realizar la Evaluacin Primaria de BTLS en cuanto la vctima se encuentre en un rea segura. La Evaluacin Primaria de BTLS debe seguir el formato estndar descrito en el Captulo 2. Se inicia evaluando, y si es necesario asegurando la va area, mientras simultneamente se revisa el nivel inicial de consciencia y se protege la columna cervical. Luego entonces se procede a la evaluacin de la va area, respiracin y circulacin. Con base en los hallazgos de la Valoracin de la Escena y la Evaluacin Inicial se efecta una Revisin Rpida de Trauma, se obtiene una serie de signos vitales basales y si es posible se obtiene tambin el historial SAMPLE. En este momento es
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necesario determinar la necesidad de transporte inmediato y de intervenciones crticas. Los problemas crticos en el paciente quemado que requieren intervencin inmediata incluyen compromiso de la va area, alteracin del nivel de consciencia o la presencia de lesiones importantes adicionales a la quemadura. Las pistas del mecanismo de lesin que apuntan hacia un problema crtico incluyen el antecedente de haber estado confinado en un espacio cerrado con fuego o humo, las quemaduras elctricas, la exposicin a productos qumicos, las cadas de gran altura u otra fuerza traumtica contusa importante. La Revisin Rpida de Trauma del paciente quemado se dirige hacia la identificacin del compromiso de la va area y del compromiso circulatorio. Aparte de las pistas obtenidas del mecanismo de lesin, existen otros hallazgos que deben alertar al rescatador a problemas potenciales de la va area, entre los que se incluye la presencia de quemaduras faciales, las quemaduras por escaldadura, el esputo carbonceo y la quemadura de los vellos nasales (vibrisas) y las pestaas. Se debe recordar que un antecedente de exposicin en un espacio cerrado es el mejor indicador predictivo de inhalacin de humo o de lesin de la va area. Se revisa la cavidad oral en busca de holln, edema o eritema (enrojecimiento). Entonces se pide al paciente que hable. Una voz ronca o una tos persistente debe alertar a la posibilidad de lesin de la va area por inhalacin. Se examinan las reas quemadas y se revisan los pulsos distales. Las quemaduras circunferenciales de espesor total pueden producir compromiso neurovascular. Aunque rara vez esto es un problema en la escena de un incendio, s puede ser problemtico durante un traslado entre una unidad mdica y otra. Las quemaduras de espesor total del trax, con la formacin de escara, pueden comprometer la expansin torcica y la ventilacin. Ser necesaria una escarotoma (por personal calificado). Se debe alertar a la unidad mdica receptora la presencia de quemaduras circunferenciales de espesor total. Una vez que han sido tratadas las amenazas a la vida, entonces la atencin se dirige hacia la propia quemadura. Se debe tratar de limitar especficamente la progresin de la lesin de la quemadura tanto como sea posible. El enfriamiento rpido de manera temprana durante el desarrollo de una quemadura superficial puede ayudar a limitar su progresin. Inmediatamente despus de retirar al paciente de la fuente de la quemadura, la piel y la vestimenta an se encuentran calientes y este calor contina daando los tejidos, provocando un incremento en la profundidad y la gravedad de la quemadura. El enfriamiento detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benfico. El enfriamiento deber realizarse con cualquier fuente de agua, pero slo por un mximo de uno o dos minutos. El enfriamiento ms prolongado puede inducir hipotermia y consecuentemente a un estado de shock. Despus de un breve perodo de enfriamiento, se maneja la quemadura con el uso de sbanas y cobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia. No es necesario utilizar sbanas estriles. El paciente debe ser cubierto an si el clima no es fro pues la piel daada pierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transportados con sbanas hmedas, toallas hmedas o ropa hmeda, y el hielo est absolutamente contraindicado. El hielo empeorar la lesin ya que causa vasoconstriccin y por lo tanto reduce el flujo sanguneo al tejido ya daado. Es mejor no enfriar la quemadura que enfriarla de manera inadecuada y provocar hipotermia y un dao adicional al tejido. El manejo inicial de las lesiones por quemaduras qumicas y elctricas ser descrito en las secciones de dichas lesiones.
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En la evaluacin del paciente quemado, se debe observar y registrar el tipo de mecanismo de quemadura y las circunstancias particulares tales como atrapamiento, explosiones, mecanismos de otras posibles lesiones, exposicin al humo, detalles elctricos/qumicos y dems. Tambin se debe documentar por escrito el historial mdico previo del paciente. Si el paciente no puede hablar se puede preguntar a otros testigos o al personal de bomberos acerca de las circunstancias de la lesin. En los pacientes estables se realizar una Exploracin Detallada. Esta evaluacin debe incluir especficamente una valoracin de la quemadura con estimacin de la profundidad con base en la apariencia y un clculo aproximado del tamao de la quemadura. Estos hallazgos son importantes para determinar el nivel de atencin mdica que podra ser apropiado para la vctima de la quemadura. El tamao de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los nueves (ver Figura 16-5). El cuerpo est dividido en reas que tienen asignadas ya sea un 9% o un 18% del total de la superficie corporal, y comparando a grandes rasgos stas reas quemadas con la proporcin asignada, se puede estimar el tamao aproximado. Para este clculo slo se incluyen las quemaduras de espesor parcial y total. En los nios existen algunas diferencias en la proporcin del tamao del cuerpo por lo que puede ser de ayuda el uso de un Esquema de Lund y Browder (ver Tabla 16-2). Para quemaduras pequeas o irregulares, el tamao puede estimarse utilizando la superficie de la palma de la mano del paciente como si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo (no incluir los dedos). An las quemaduras pequeas se consideran graves si afectan ciertas partes del cuerpo (ver Figura 16-6). Durante la evaluacin de la extensin de la quemadura se debe retirar la ropa suelta y la joyera del paciente. Se cortar alrededor de la ropa quemada que est adherida y no se debe tratar de jalar (halar) la ropa. La insercin de accesos intravenosos rara vez se necesita en el campo durante la atencin inicial, a menos que el retraso en la transportacin al hospital sea inevitable. Toma horas para desarrollarse el shock por quemadura; por lo tanto, la nica razn para iniciar la terapia intravenosa es si otros factores indican la necesidad de administrar volumen de lquidos o medicamentos. El inicio de la terapia intravenosa en el campo en pacientes con quemaduras graves normalmente es difcil y retrasa el transporte inicial y el arribo al hospital. Los accesos intravenosos pueden colocarse en trayecto al hospital. La administracin de medicamentos para el dolor en pacientes con trauma mltiple es un asunto controversial. El uso de medicamentos para el dolor se relaciona con el riesgo de enmascarar un trauma asociado y con depresin del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular. En quemaduras aisladas sin trauma coexistente y con tiempos largos de transporte, la administracin de analgsicos en dosis apropiadas puede ayudar a dar confort al paciente. Sin embargo, antes de administrar cualquier medicamento se recomienda hacer contacto con la direccin mdica. Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un mdico. Esto es importante ya que ahora se tienen formas especializadas de terapia que ofrecen ventajas especficas para el tratamiento de quemaduras superficiales, de espesor parcial y de espesor total. Todos hemos visto quemaduras de espesor parcial que se infectan y evolucionan a quemaduras de espesor total debido a una pobre atencin. Entre ms rpido se inicie la terapia especializada para las quemaduras, ms rpidos y satisfactorios sern los resultados. La Tabla 16-3 muestra las condiciones que se benefician con la atencin en un centro para quemaduras. Con base en los recursos locales y lo protocolos puede ser apropiado llevar directamente a los pacientes a dichos centros especiales.
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Figura 16-5 La Regla de los Nueves.
Figura 16-6 Regiones en las cuales las quemaduras son ms graves. Las quemaduras de espesor parcial o total en estas reas (porciones sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.
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PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DE QUEMADURAS

Las siguientes secciones abordan el manejo de los tipos especficos de quemaduras, con base en el mecanismo de lesin. Se debe estar consciente de que en un paciente puede haber presente ms de un tipo de quemadura. Por ejemplo, una lesin elctrica por alto voltaje tambin puede producir quemaduras por flama debido a que se incendia la ropa del paciente.
Lesiones por Inhalacin

Las lesiones por inhalacin representan ms de la mitad de las defunciones por quemaduras en los Estados Unidos. Las lesiones por inhalacin se clasifican en envenenamientos por monxido de carbono, lesiones por inhalacin de calor o lesiones por inhalacin de humo (txicas). Las lesiones por inhalacin ocurren con mayor frecuencia cuando un paciente es lesionado en un espacio confinado o est atrapado, sin embargo, an las vctimas de incendios en espacios abiertos pueden tener lesiones por inhalacin. Las explosiones con llamaradas (no incendios) prcticamente nunca causan lesiones por inhalacin. El envenenamiento por monxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas ms comunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monxido de carbono es un producto de la combustin y es uno de los numerosos productos qumicos presentes en el humo comn. Est presente en altas concentraciones en el humo del escape de los vehculos y en humos de algunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor o sabor, su presencia es virtualmente
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imposible de detectar. El monxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces ms fuerte que el oxgeno), ocasionando que la hemoglobina sea incapaz de transportar oxgeno. Los pacientes rpidamente se vuelven hipxicos an en presencia de muy pequeas concentraciones de monxido de carbono y la alteracin de su estado de consciencia es el signo ms predominante de esta hipoxia (ver Tabla 16-4). Un color rojo-cereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca estn presentes como resultado del envenenamiento por monxido de carbono, y por lo tanto, no pueden ser utilizados en la evaluacin de los pacientes para sospechar de un envenenamiento por monxido de carbono. La oximetra de pulso permanecer normal a alta en presencia de monxido de carbono y por lo tanto tampoco puede utilizarse como dato importante en la evaluacin. La muerte ocurre normalmente a causa de isquemia miocrdica o cerebral, o por infarto al miocardio debido a la hipoxia cardiaca progresiva. Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monxido de carbono se deben tratar con altos flujos de oxgeno a travs de una mascarilla. Si el paciente ha perdido el estado de consciencia, se comenzar con el soporte vital avanzado con intubacin y ventilacin utilizando oxgeno al 100%. Si el paciente simplemente es retirado de la fuente de monxido de carbono y se le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas la reduccin del complejo hemoglobinamonxido de carbono a un nivel seguro. Si se hace que el paciente respire oxgeno al 100% se disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos y el uso de oxgeno hiperbrico (oxgeno a 100% y a 2.5 atmsferas) disminuir este tiempo a alrededor de 30 minutos (ver Figura 16-7). Todos los casos con sospecha de envenenamiento por monxido de carbono o de inhalacin txica debern transportarse al hospital apropiado. La decisin de transportar a un paciente a una cmara de oxgeno hiperbrico debe ser tomada por la direccin mdica.
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Figura 16-7 Curva de descenso para la desaparicin de carboxihemoglobina desde un nivel letal de 50% a un nivel aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2 (oxgeno al 100%) y 2.5 atm. O2 (oxgeno hiperbrico 100% a 2.5 atmsferas). Las lesiones por inhalacin de calor daan selectivamente las vas areas superiores, ya que el respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en direccin descendente hasta el tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del rbol traqueobronquial absorbe de manera efectiva este calor. La inhalacin de vapor es una excepcin a esta regla (ya que en realidad es vapor de agua ya supercalentado). Una segunda excepcin a esta regla es cuando el paciente ha inhalado un gas inflamable que luego se incendia y ocasiona una lesin trmica al nivel de los alvolos (ejemplo: un pintor que se encuentra en un espacio cerrado donde los vapores de la pintura se incendian debido a una chispa). Como resultado de la lesin por calor, ocurre inflamacin del tejido tal como el que se produce en las quemaduras superficiales. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son bandas fibrosas densas de tejido conectivo. Sin embargo, en la mucosa laxa en el rea supragltica (la hipofaringe) es donde ocurre la inflamacin y sta puede progresar fcilmente a una obstruccin completa de la va area y la muerte (ver Figura 16-8). Generalmente existe un lapso de tiempo entre la lesin y el desarrollo de edema, por lo que es rara la prdida de la va area debido a una lesin trmica directa en la fase prehospitalaria inicial. Se debe tener en mente que una vez que comienza el edema, la va area se puede obstruir muy rpidamente. La reanimacin agresiva con lquidos puede acelerar este edema. Durante el transporte secundario a un centro para quemaduras se puede volver significativo el riesgo de edema de la va area y puede ocasionar una obstruccin de la misma debido a la administracin de lquidos intravenosos que se lleva a cabo. Por esta razn, si existe el potencial de quemadura de la va area, el paciente deber ser sedado e intubado antes del transporte. Es ms fcil intubar a un paciente de manera electiva en la sala de urgencias que hacer una intubacin de emergencia en la parte trasera de la ambulancia. La Figura 16-9 enumera los signos que deben alertar al peligro de tener quemaduras en la va area. Los labios hinchados indican la presencia de una lesin trmica en el punto de entrada a la va area y la voz ronca (indicando una alteracin del flujo areo a travs de la laringe) es un signo de alerta de edema temprano de la va area. El estridor (respiracin con ruidos agudos, tos como ladrido de foca) indica una inflamacin severa de la va area con una obstruccin mayor del 85% y representa una emergencia inmediata.
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Figura 16-8 La inhalacin de calor puede ocasionar la obstruccin completa de la va area por inflamacin o edema de la hipofaringe. Lado izquierdo: anatoma normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas.
Figura 16-9 Signos de peligro en quemaduras de va area superior. El nico tratamiento adecuado es la estabilizacin de la va area, de preferencia por medio de la intubacin nasotraqueal o mediante parlisis y secuencia rpida de intubacin. Estos procedimientos pueden ser mucho ms difciles de realizar en este caso, comparado con otras circunstancias de rutina, debido a las alteraciones anatmicas significativas ocasionadas por la inflamacin. Adicionalmente, a causa de la irritacin del tejido daado inflamado, puede ocurrir un laringoespasmo letal cuando el tubo endotraqueal toque el rea de la laringe. Por lo tanto, estos procedimientos se realizan mejor en la sala de urgencias de un hospital y deben efectuarse en el campo slo cuando sea absolutamente necesario y bajo comunicacin y rdenes de la direccin mdica. En estos pacientes se debe estar preparado para realizar un procedimiento quirrgico en la va area si no es posible intubarlos. Las lesiones por inhalacin de humo (ver Figura 16-10) son el resultado de qumicos txicos inhalados que causan dao estructural a las clulas pulmonares. El humo puede contener cientos de qumicos txicos que daan las delicadas clulas alveolares. El humo de productos plsticos y sintticos es el que causa ms dao. La destruccin de los tejidos en los bronquios y los alvolos puede tomar de horas a das. Sin embargo, como estos productos encontrados en el humo son muy irritantes, pueden precipitar un broncoespasmo o espasmo arterial coronario en pacientes susceptibles. El broncoespasmo debe tratarse con un beta-agonista inhalado (salbutamol o albuterol) y oxgeno.
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Figura 16-10 Pacientes en quienes debe sospecharse la inhalacin de humo.
Quemaduras Qumicas
Prcticamente existen miles de diferentes tipos de agentes qumicos que pueden causar lesiones por quemadura. Los qumicos no slo pueden daar la piel, sino que tambin pueden ser absorbidos dentro del cuerpo y causar una falla orgnica interna (y especialmente daar al hgado y al rin). Las formas voltiles de los productos qumicos pueden inhalarse y causar dao al tejido pulmonar con una subsiguiente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Los efectos de los agentes qumicos sobre otros sistemas orgnicos como el pulmn o el hgado, pueden no ser aparentes inmediatamente despus de la exposicin. Las lesiones por qumicos frecuentemente son engaosas ya que los cambios iniciales en la piel pueden ser mnimos, an cuando este presente una lesin severa. Esto puede provocar una contaminacin secundaria de los rescatadores. Las quemaduras menores en el paciente pueden no ser obvias, por lo que el personal de rescate puede contaminarse si no utiliza las precauciones apropiadas. Los factores que contribuyen al dao tisular incluyen la concentracin qumica, cantidad, forma y duracin del contacto con la piel, as como el mecanismo de accin. El proceso patolgico que causa el dao tisular contina hasta que el qumico se consume en el proceso de dao o hasta que es retirado. Los intentos de inactivacin con agentes qumicos neutralizantes especficos son peligrosos pues estos agentes generan otras reacciones qumicas que pueden empeorar la lesin. Por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse a la remocin de los qumicos siguiendo estos cuatro pasos: 1. Utilizar guantes de proteccin, proteccin para ojos y proteccin respiratoria si es necesario. 2. Retirar toda la ropa del paciente. Colocarla en bolsas de plstico para evitar un mayor contacto. 3. Lavar la mayor parte de los qumicos irrigando copiosamente con cualquier fuente disponible de agua u otra solucin para irrigacin. Si el agente qumico es seco entonces primero se deber cepillar antes de realizar una irrigacin copiosa. La solucin para la polucin es la dilucin. 4. Retirar cualquier agente retenido que est adherido a la piel con cualquier medio fsico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Despus de esto se debe irrigar (ver Figuras 16-11 y 16-12).
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Figura 16-11 Para una quemadura qumica, (a) cepillar el polvo seco y luego (b) irrigar el rea con agua.
Figura 16-12
Irrigacin de una quemadura cida del tobillo.
Idealmente todos los pacientes contaminados deben pasar por un proceso de descontaminacin antes de transportarse, para limitar el dao a la piel y prevenir la contaminacin de la ambulancia y del hospital. Las intervenciones crticas incluyendo el manejo de la va area pueden iniciarse antes y durante el proceso de descontaminacin. Si el paciente no ha sido descontaminado por completo antes del transporte se deber notificar al hospital lo antes posible, de manera que se puedan preparar para manejar al paciente. La irrigacin de qumicos custicos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puede ocurrir un dao irreversible en corto tiempo (menor que el tiempo de transporte para llegar al hospital). La irrigacin de ojos lesionados puede ser difcil a causa del dolor asociado con la apertura del ojo. Sin embargo, se debe comenzar la irrigacin para evitar un dao severo y permanente a las crneas (ver Figura 16-13). Se debe buscar si hay lentes de contacto, y si es as, retirarlos al principio de la irrigacin. Se puede crear un excelente sistema de irrigacin de ojos mediante unas puntas nasales (cnula nasal) conectadas a una bolsa de solucin intravenosa y colocadas sobre el puente de la nariz. Se debe irrigar con un mnimo de un litro por cada ojo.
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Figura 16-13
Quemaduras qumicas en los ojos y atencin de emergencia.
Quemaduras Elctricas
En casos de quemaduras elctricas, el dao es causado por la electricidad que entra al cuerpo y viaja a travs de los tejidos. El dao resulta de los efectos de la electricidad sobre las funciones orgnicas y por el calor generado por el paso de corriente. Las extremidades en comparacin con el torso tienen normalmente un mayor riesgo de dao tisular significativo, ya que su menor tamao ofrece una mayor densidad de corriente local (ver Figura 16-14). Los factores que determinan la severidad de una lesin elctrica incluyen las siguientes:
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1. El tipo y cantidad de corriente. 2. El camino que sigui la corriente a travs del cuerpo. 3. La duracin del contacto con la corriente. La lesin ms grave e inmediata que ocurre debida a un contacto elctrico es la disrritmia cardiaca. Cualquier paciente involucrado en una lesin por corriente elctrica, sin importar que tan estable se vea, debe recibir una evaluacin inmediata y cuidadosa de su estado cardiaco y un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias ms comunes que ponen en riesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estas disrritmias ya que estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo tanto las probabilidades de reanimacin son excelentes. Para un paciente con fibrilacin ventricular, y que se disponga slo de soporte vital bsico, se iniciar la reanimacin cardiopulmonar (RCP) y se transportar inmediatamente a un hospital. La mayora de estas vctimas no tienen una enfermedad cardiovascular preexistente, y su tejido muscular cardiaco normalmente no est daado como resultado de la electricidad. An bajo circunstancias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la reanimacin. Una vez que estos esfuerzos en el manejo del estado cardiaco se completan, se proporcionar la atencin que se describi previamente para las quemaduras trmicas.
Figura 16-14
Quemadura elctrica de la pierna y el pie.
Las lesiones elctricas producen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y salida, a causa de las altas temperaturas generadas por el arco elctrico (2,500 grados centgrados) en la superficie de la piel. Tambin pueden presentarse quemaduras por flama en la superficie como resultado de la ignicin de la ropa del paciente. Pueden estar presentes fracturas y/o luxaciones debido a las violentas contracciones musculares que las lesiones elctricas producen. Con frecuencia las vctimas estn relacionadas con trabajos de construccin y pueden sufrir fracturas u otras lesiones debido a cadas despus de una descarga elctrica. Las lesiones internas normalmente involucran dao muscular, dao nervioso y posible coagulacin sangunea debido al paso de la corriente elctrica. El dao por corriente elctrica a los rganos dentro del trax o el abdomen es extremadamente raro.
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En la escena de una lesin elctrica la primera prioridad es la seguridad de la escena. Se debe determinar si el paciente est an en contacto con la corriente elctrica. Si es as, se debe retirar al paciente de dicho contacto sin que el rescatador se convierta en una vctima (ver Figura 16-15). El manejo de cables elctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Se requiere de un entrenamiento y equipo especial para tratar con cables cados. Nunca se debe intentar retirar cables con equipo improvisado. Las ramas de rboles, piezas de madera y las cuerdas de manila pueden conducir electricidad de alto voltaje. Incluso los guantes de bombero y las botas no protegen a uno en esta situacin. Si es posible, se dejar el manejo de los cables cados a los empleados de la compaa de luz, o se puede desarrollar un programa de entrenamiento especial con la compaa local de luz para aprender a usar el equipo especial necesario para manejar las lneas de alto voltaje. En el mbito prehospitalario es imposible determinar la extensin total del dao en quemaduras elctricas. Todos los pacientes con quemaduras elctricas deben ser transportados para una evaluacin hospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quemaduras elctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia, adems de seguir un monitoreo cardiaco continuo. Debido a la extensa destruccin tisular, los requerimientos de lquidos de los pacientes con quemaduras elctricas durante los transportes entre unidades mdicas por lo general son mayores a los de los pacientes con quemaduras trmicas. Los pacientes con quemaduras elctricas estn en riesgo de desarrollar una rabdomiolisis y falla renal.
Figura 16-15 Retiro de cables elctricos de alto voltaje. No intente retirar los cables con el equipo de seguridad (o con palos) a menos que est especialmente entrenado. Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a la compaa de luz para que retire los cables.
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Lesiones por Rayos

Cada ao los rayos matan ms personas en Norteamrica que cualquier otro fenmeno climatolgico relacionado. Las lesiones por rayo son muy diferentes de otras lesiones elctricas porque las primeras producen altos voltajes extremos (>10,000,000 voltios) y corrientes muy elevadas (>2,000 amperios), pero tienen una duracin de contacto muy corta (<100 milisegundos). Los rayos producen un fenmeno de destello superficial, en el cual la corriente fluye por la parte externa de la vctima. Consecuentemente, el dao interno por el flujo de corriente que se ve en los casos de electricidad generada, no se ve en los casos de pacientes vctimas de un rayo. La mayora de los efectos del rayo son el resultado de la descarga masiva de corriente directa que se recibe. Las quemaduras clsicas por rayo producen un patrn en forma de helecho o un patrn salpicado sobre la piel (ver Figura 16-16). La vctima no tiene que recibir directamente la descarga para que se lesione. El rayo puede caer sobre un objeto adyacente o en el suelo cercano y an as producir una lesin a la vctima. Con frecuencia la piel de la vctima se encuentra mojada debido a sudor o agua de lluvia. Esta agua, cuando se caliente por la corriente del rayo, se vaporiza rpidamente produciendo quemaduras superficiales y de espesor parcial, y puede literalmente hacer explotar la ropa de la vctima. Como estas quemaduras son superficiales no se requiere un manejo agresivo de reanimacin con lquidos. El efecto ms grave de la descarga por rayo es el paro cardiorrespiratorio, en donde la corriente masiva acta como desfibrilador y detiene momentneamente al corazn. Con frecuencia retorna la actividad cardiaca de manera espontnea en cuestin de minutos. Sin embargo, los centros cerebrales respiratorios se deprimen por la descarga de corriente y stas reas toman ms tiempo en recuperarse y volver a la normalidad. Consecuentemente, la vctima permanece en paro respiratorio que es seguido de un paro cardiaco hipxico. El componente esencial del manejo de la vctima de una descarga por rayo es la restauracin de la funcin cardiorrespiratoria mientras se protege la columna cervical. Se deben seguir los protocolos estndar de RCP y de ACLS (soporte vital cardiaco avanzado). Debido a que las descargas por rayo pueden ocurrir en eventos deportivos y otros tipos de reuniones al aire libre, con frecuencia se trata de eventos con mltiples vctimas. Debe enfatizarse que en un evento de esta naturaleza, no debe seguirse el enfoque tradicional del triage donde un paciente sin pulso ni respiracin se considera como defuncin. Si el paciente est despierto o respirando despus de una descarga por rayo, es muy probable que sobreviva sin necesidad de hacer intervenciones adicionales. Los esfuerzos de reanimacin deben concentrarse en las vctimas que se encuentran en paro respiratorio o en paro cardiaco, ya que la RCP temprana y los protocolos del ACLS sern la nica alternativa para que sobrevivan. Se han visto problemas a largo plazo en vctima de descargas por rayo, tales como el desarrollo de cataratas o alteraciones neurolgicas y/o psicolgicas. Es muy comn la perforacin del tmpano y rara vez se observan fracturas de escpula o de huesos largos, a diferencia de lo que se observa en vctimas de lesiones elctricas de alto voltaje (corriente generada). El manejo de estas fracturas se describe en el Captulo 14.
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En Norteamrica se reportan cerca de 200 muertes anuales debido a descargas por rayo. Esto representa slo el 30% de las vctimas. Por lo tanto es posible que el personal de rescate se enfrente a este tipo de vctimas. Como se mencion antes, es frecuente que estos sean eventos con mltiples vctimas con diversos grados de severidad de lesiones. La RCP oportuna mejora la probabilidad de sobrevivir. Cuando se trate de un paciente desnudo (o parcialmente vestido) inconsciente o con confusin, con perforacin de tmpanos y quemaduras en forma de helecho o salpicadura en la piel, se debe pensar en una descarga por rayo.
Figura 16-16
Patrn de dao por destello superficial en quemaduras por rayos.
TRANSPORTE SECUNDARIO
Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporte inmediato a uno de los centros de atencin para quemados. Como resultado, comnmente es necesario el transporte de un hospital primario a un centro de atencin de quemaduras. Despus de la estabilizacin, el transporte inmediato hacia un centro de atencin a quemados es lo mejor para el paciente. Durante este transporte, es importante que el personal de la ambulancia contine la reanimacin iniciada en el hospital que enva al paciente. Antes de realizar el transporte secundario, el mdico que transfiere debe haber completado lo siguiente: 1. Estabilizacin de las funciones respiratoria y hemodinmica. Esto puede incluir intubacin y accesos intravenosos para la administracin de lquidos. 2. Evaluacin y manejo de las lesiones asociadas. 3. Revisin de los datos apropiados del laboratorio (especficamente el anlisis de gases sanguneos).
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4. Colocacin de una sonda nasogstrica en todas las quemaduras que cubren ms del 20% de la superficie corporal. 5. Colocacin de una sonda de Foley (urinaria) para medir el gasto de orina, lo que puede ayudar a determinar la eficacia de la reanimacin con lquidos. 6. Evaluacin de la circulacin perifrica y un manejo apropiado de las heridas. 7. Los arreglos y trmites adecuados con el hospital y mdico que recibirn al paciente. Se debe discutir especficamente el transporte ya sea con el mdico que refiere o con el que recibe para determinar qu funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para determinar la cantidad apropiada de lquidos administrados, ya que las quemaduras requieren con frecuencia cantidades horarias extremadamente grandes de lquidos intravenosos para un apropiado apoyo cardiovascular. Los requerimientos iniciales de lquidos en el paciente quemado se calculan mediante la frmula de Parkland: 4 cc/kg de Ringer lactado o solucin salina normal X % superficie corporal quemada X peso del paciente (kg) = requerimientos en las primeras 24 horas La mitad de este volumen se da en las primeras 8 horas y el resto en las 16 siguientes. Es importante para mantener registros cuidadosos indicando la condicin del paciente y su tratamiento durante el transporte. Tambin se debe hacer un reporte detallado para el hospital que recibe.
QUEMADURAS PEDITRICAS
Los nios representan casi la mitad de todos los pacientes atendidos por quemaduras. Debido a su piel ms delgada, tienen un mayor riesgo de lesin severa despus de una quemadura. Los problemas posteriores, como la hipotermia, ocurrirn con mayor frecuencia en los nios debido a la relacin mayor que tienen de superficie corporal con la masa corporal. Debido a diferencias anatmicas debe modificarse la regla de los nueves, ya que en nios ms pequeos la cabeza representa una porcin mayor de superficie corporal (ver Figura 16-5). El esquema de Lund y Browder es mejor para estimar el tamao de la quemadura en nios (ver Tabla 16-2). La regla de la superficie palmar (1%) se aplica en los nios igual que en los adultos. Es triste saber que las quemaduras en los nios pueden deberse al abuso intencional, de hecho, 10% de los casos de abuso en los Estados Unidos involucran quemaduras. Se debe estar alerta a los signos de abuso de menores. Estos incluyen quemaduras que concuerdan con objetos tales como pinzas calientes para el pelo, planchas o cigarrillos. Tambin se debe sospechar de abuso cuando hay mltiples versiones acerca de cmo sucedi la quemadura as como cuando la quemadura fue ocasionada por una actividad que el nio no pudiera realizar con base en su desarrollo. Las quemaduras en los genitales, perin o en una distribucin tipo guante o calcetn (ver Figura 16-17) deben levantar sospechas. Si existe la sospecha de un abuso se deber reportar al personal de servicios sociales o de seguridad pblica.
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Figura 16-17 Quemadura por escaldadura en un nio con patrn tpico de abuso o maltrato.
El personal de bomberos y de los servicios mdicos de emergencia puede ayudar a reducir las quemaduras por medio de la educacin comunitaria (ver Figura 16-18). Existen programas diseados para los padres de familia en los que se ensea a limitar la temperatura de los calentadores de agua caseros o para ensear a los nios acerca de las medidas de seguridad con el fuego. Este tipo de actividades puede tener un impacto favorable sobre la incidencia de quemaduras en la comunidad. Se debe tener en mente que las personas de edad avanzada tambin puede ser vctimas de abuso (ver Captulo 18).
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Captulo Diecisis
Figura 16-18 Educacin de preescolares en prevencin de quemaduras.
RESUMEN
Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para el rescatador como para el paciente. Nunca se deben olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de las muertes en casos de quemaduras se deben a lesiones por inhalacin; no se debe olvidar la va area. Se administrar oxgeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesin por inhalacin. Se debe enfriar la quemadura para detener el proceso de quemado, pero no se deber provocar hipotermia. Se debe comenzar a irrigar las quemaduras por agentes qumicos en el campo, o el dao de la quemadura continuar durante el transporte. Este es uno de los pocos casos en la atencin del trauma en donde el tiempo adicional que se invierta en la escena puede ser benfico para el paciente. Las quemaduras elctricas estn comnmente asociadas con el paro cardiaco, pero una rpida evaluacin y manejo normalmente pueden salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; se debe tener personal entrenado para interrumpirla. No se debe iniciar el transporte secundario de un paciente quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente y se haya protegido la va area.
BIBLIOGRAFA
1. Alson, R. Thermal Burns. Emedicine: On-line Emergency Medicine Text. Boston: Boston Publishers, 1998. 2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Injuries Due to Burns and Cold. Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1997. 3. Criss, E. y otros. Not Just Blowing Smoke. Emergency Medical Services (Marzo 1998), pp. 27-39. 4. Wald, D. A. Burn Management: Systematic Patient Evaluation, Fluid Resuscitation, and Wound Management. Emergency Medicine Reports, Vol. 19 (1998), pp. 45-52.
Trauma en Nios
Ann Marie Dietrich, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P. y Jon Groner, M.D.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Describir las tcnicas efectivas para ganar la confianza de los nios y sus padres. 2. Predecir las lesiones peditricas con base en los mecanismos comunes de lesin. 3. Describir la Evaluacin Primaria y la Exploracin Detallada en el paciente peditrico. 4. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta de consentimiento o permiso de los padres. 5. Distinguir entre las necesidades de equipo de los pacientes peditricos y los adultos. 6. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un nio y cmo difieren de las del adulto. 7. Discutir la necesidad de que el personal de los servicios mdicos de emergencia se involucre en los programas de prevencin dirigidos hacia padres y nios. Nota: Debido a la necesidad de mayor capacitacin en el manejo del nio lesionado, BTLS ha desarrollado un curso de un da (BTLS Peditrico) que cubre estos aspectos con mayor detalle.
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Captulo Diecisiete
COMUNICACIN CON EL NIO Y LA FAMILIA

Un nio lesionado es parte de una familia. Resulta crtico para el nio la atencin centrada en la familia y la nica constante en su vida es la familia. Se debe recordar que la persona a cargo de un nio no siempre es uno de los padres, pero a manera de simplificacin utilizaremos el trmino padres al referirnos al guardin del nio. Despus de una lesin, los padres deben involucrarse lo ms posible en la atencin de los nios. Se debe dirigir y apoyar a los padres para que brinden amor y preocupacin hacia los nios. Los padres que reciben instrucciones y guas cuidadosas pueden ser la mejor herramienta en el campo. Se debe explicar a los padres lo que se est haciendo y el por qu de las acciones del rescatador, y utilizar su relacin de confianza con el nio para mejorar la obtencin del historial, la exploracin fsica y la atencin del paciente. La inclusin y el respeto por la familia mejorarn el desempeo de todos los aspectos de la estabilizacin del nio lesionado. La mejor manera de ganarse la confianza de los padres es demostrando su competencia en el manejo del nio. Los padres sern ms cooperadores si ven que el rescatador muestra confianza y organizacin, y adems est empleando equipo diseado para los nios. Se debe mostrar a los padres lo importantes que son, involucrndolos en la atencin del nio. Cuando sea posible, se debe mantener a los padres en contacto fsico y verbal con el nio. Ellos pueden realizar tareas simples como sostener un apsito de presin o simplemente tomar la mano del nio. Los padres pueden explicar al nio lo que sucede e incluso cantarle sus canciones favoritas. Muestre su preocupacin por el nio, pero no se quede congelado. Una tcnica es pretender que el padre es uno de los examinadores. Puede entonces hablar durante la exploracin usando un lenguaje que es comprensible tanto para el nio como para la familia. Se podr adems evaluar de mejor manera el estado mental. Un nio que puede ser consolado o distrado por una persona o un juguete tiene un estado mental normal (el indicador ms sensible de una adecuada perfusin). Por otro lado, un nio que no puede ser consolado o distrado puede tener una lesin craneal, estar en shock, presentar hipoxia o tener dolor intenso. Los cambios en la manera de distraer y consolar al nio son observaciones importantes acerca del nivel de consciencia. Se deben registrar y reportar tal como se hara al observar cambios en el nivel de consciencia de un adulto. Debido a que los padres conocen bien el estado mental basal del nio, ellos podrn detectar cambios sutiles en el nivel de consciencia del nio. Ellos notarn antes que el rescatador si el nio no acta de forma habitual. Un nio menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de arrullo, ver y escuchar el ruido de unas llaves, y frecuentemente se siente ms cmodo cuando est envuelto. Para el nio menor de 2 aos, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Se debe utilizar el lenguaje que sea apropiado para el nivel de desarrollo del nio. Los nios menores de 1 ao conocen muchos sonidos tipo ah, como pap y mam, por lo que se debe tratar de usarlos. El nio de 2 aos es tpicamente negativo y comnmente difcil de distraer o consolar. Se debe esperar que todas las preguntas que se le hagan sean contestadas con un no. Por lo tanto se debe decir a los padres y al nio lo que se va a hacer y despus hacerlo. Por ejemplo decirles Seora, le vamos a sostener la cabeza y esto es importante por si se lastim el cuello. Se debe hablar con lenguaje simple, y de manera pausada y clara. Se debe ser cuidadoso pero firme. El nio pequeo puede beneficiarse de un juguete o un mueco. Si se tiene a la mano un objeto personal de su preferencia se debe pedir a los padres que
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lo traigan para llevarlo junto con el nio al hospital. Esto har que el viaje al hospital sea ms placentero, as como su estancia en el mismo. Si el tiempo lo permite y el paciente est estable, se puede improvisar un aeroplano con dos abatelenguas (depresores linguales) o un mueco con un guante de ltex (si el nio es mayor de 3 aos y no se asfixiar con el guante). No se debe caer en la trampa de preguntarle al nio si quiere viajar en la ambulancia o que se le coloque un collarn cervical. El nio responder que no en la mayora de los casos. Se le debe decir al nio lo que se est haciendo con una sonrisa en la cara. Se le debe mostrar que no duele, tal vez hacindolo en uno mismo o en uno de los padres. El tamao intimida a los nios. Al acercarse al nio, el rescatador tratar de hacerse pequeo ponindose al mismo nivel que el paciente. En el cuidado de nios, es apropiado que los paramdicos pasen mucho tiempo en la escena sobre sus rodillas. Los nios asustados, especialmente entre 2 y 4 aos, pueden tratar de defenderse ya sea mordiendo, escupiendo o golpeando. Estn actuando por su miedo. Se debe permanecer tranquilo, reconocer que el comportamiento es normal, calmar al nio y ofrecerle confianza, y segn sea necesario, utilizar el control fsico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los nios no comprenden el empaquetamiento, lo cual hace ms posible que se resistan a ello. Se debe explicar por qu es necesario. La mayora de los padres entendern si se les explica que aunque las posibilidades de lesin de columna son bajas, puede haber un gran problema si est presente. Se puede aparentar que el empaquetamiento es un juego. Si el padre o madre se rehsa al empaquetamiento, se deber anotar en el reporte de servicio y hacer que firme uno de ellos. Muchos estados tienen leyes acerca del consentimiento que existen para proteccin de los nios. Aunque el consentimiento es necesario para los nios que estn estables y deseable en los casos de nios lesionados, NO se deber retrasar la atencin en el paciente crtico mientras se trata de obtener el consentimiento de los padres. Los paramdicos tienen que tomar una decisin sobre si tomar demasiado tiempo encontrar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una situacin en que un nio requiere una atencin de emergencia (por ejemplo, un nio en bicicleta que fue atropellado y ninguno de sus padres est presente), se debe tratar al nio de manera apropiada. Se transportar antes de recibir permiso, se documentar el motivo del transporte sin autorizacin y se notificar a la direccin mdica esta accin. Si los padres o guardianes legales no quieren que se trate o se transporte al paciente, se intentar persuadirlos. Si no se logra, se tendr que documentar las acciones en el reporte escrito y obtener la firma de los padres. Si el nio presenta una lesin crtica y los padres rehsan el transporte, se deber notificar inmediatamente al personal de seguridad pblica y de servicios sociales y se tratar de continuar con la atencin del nio hasta que arriben. Si se sospecha de un caso de abuso, se notificar a las autoridades en el momento adecuado. Siempre que sea posible se debe permitir que los padres viajen con sus hijos en la ambulancia. La separacin del nio y su familia le ocasiona mucho miedo, especialmente si las lesiones que presenta son graves. Se debe dar instrucciones especficas a los padres y ubicarlos para que puedan confortar y apoyar al nio sin interferir con la atencin que se les brinda. Antes de abandonar la escena con el nio, asegrese de preguntar a los padres si tiene ms nios. En ocasiones estn tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros ms pequeos en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.
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Captulo Diecisiete
EQUIPO
En las Tablas 17-1a y 17-1b se muestra una lista del equipo peditrico sugerido para el proveedor prehospitalario. Nadie quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco, con una cnula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un nio portando equipo para adulto. El equipo peditrico debe mantenerse en un botiqun o mochila de trauma por separado. El equipo para cada tamao de nio tambin debe mantenerse por separado, para que todo lo que se requiera para un nio de un tamao en especial est a la mano. Sin embargo, la falta de espacio de almacenamiento hace que sea poco prctico tener varias mochilas o botiquines de trauma en la mayora de los vehculos de rescate y ambulancias. Adems resulta poco prctico hacer varios viajes a la ambulancia si la informacin del despachador era incorrecta. Existen cintas basadas en la estatura (cinta de Broselow o el sistema SPARC - Tarjeta Estandarizada Peditrica de Ayuda para la Reanimacin) que cuando se emplean para medir la longitud el nio, proporcionan una estimacin del peso, precalcula las dosis de lquidos y medicamentos, y estima los tamaos del equipo usado con ms frecuencia. Se puede tener equipo y suministros separados en mochilas o botiquines de acuerdo al cdigo de color que seala el panel de la cintas basadas en estatura (una bolsa compacta se puede obtener comercialmente). El empleo del esquema de dosificacin de medicamentos o cinta basados en la estatura (pe. cinta de Broselow o el sistema SPARC) se han convertido en un componente esencial para la determinacin del equipo apropiado as como de las dosis adecuadas para los nios (ver Figuras 17-1a y 17-1b). Estos dispositivos permiten enfocarse en el paciente en lugar de tratar de recordar el tamao correcto del equipo o la dosis adecuada de algn medicamento. Estos sistemas de cintas estiman el peso del nio mejor que cualquier profesional de las emergencias mdicas, adems de estimar mejor el tamao de un tubo endotraqueal mejor que cualquier anestesilogo. Ver el Captulo 9 para la estacin de destreza que se refiere al empleo de las cintas basadas en la estatura.
Figura 17-1a Uso de la cinta de Broselow.
Figura 17-1b Sistema SPARC con cinta y gua de referencia.
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Captulo Diecisiete
EVALUACIN DEL PACIENTE (ver Figura 17-2) Mecanismos de Lesin Comunes en los Nios
Los nios se lesionan con mayor frecuencia por cadas, choques de vehculos de motor, accidentes de automvil vs. peatn, quemaduras, obstruccin de la va area por objetos extraos y por abuso de menores. Los nios que se caen por lo general se golpean en la cabeza porque sta es la parte ms grande y pesada del cuerpo. Cuando un nio se cae se debe anticipar una lesin craneal. En las colisiones vehiculares, los sistemas de sujecin de regazo, especialmente si se usan de manera inapropiada, pueden ocasionar lesiones de hgado, bazo o intestinos. Cualquier situacin en la que el patrn de lesin y el mecanismo productor difieren, puede tratarse de un abuso de menor. Se debe sospechar de abuso de menores si el historial no concuerda con la lesin, si existe retraso en la bsqueda de tratamiento o si la versin de los hechos cambia frecuentemente.
Va Area con Estabilizacin Cervical y Nivel de Consciencia Inicial

Este aspecto de la evaluacin es ms fcil en el nio que en el adulto. Es cierto que la lengua del nio es ms grande, los tejidos ms blandos y la va area ms fcil de obstruir, pero otras caractersticas hacen que sea ms fcil el manejo de la va area del nio. Por ejemplo, los neonatos son respiradores nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con una jeringa de bulbo o perilla puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesario primero comprimir el bulbo, colocar la punta en la nariz del nio y liberar el bulbo. Luego se retira la jeringa, se vuelva a comprimir el bulbo para expulsar el moco, sangre o vmito y se repite la operacin. La jeringa de bulbo tambin puede emplearse en los infantes para retirar secreciones de la parte posterior de la faringe. Es necesario estabilizar con las manos la columna cervical en posicin neutral. No se debe perder tiempo en colocar un collarn cervical hasta que no se haya completado la Evaluacin Primaria de BTLS. Se deben identificar los signos de obstruccin de la va area en los nios: apnea, estridor o respiracin con gorgoteos. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibular debe ser la primera maniobra a efectuar en el nio inconsciente que ha sufrido un trauma. En nios pequeos la regin del occipucio es tan grande que ocasionar una flexin del cuello que puede ocluir la va area cuando el nio est acostado en posicin horizontal. Frecuentemente ser necesario colocar un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posicin neutral (ver Figura 17-3 y el Captulo 11). La hiperextensin del cuello tambin puede producir una oclusin de la va area. En el nio inconsciente, la cnula orofarngea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener abierta la va area (ver Captulo 5). Si un diente est suelto, se debe retirar de la boca para que el nio no se asfixie. La cnula orofarngea puede estimular el reflejo nauseoso, el cual se encuentra muy sensible en el nio consciente y por lo tanto limita el uso de sta cnula nicamente en el nio inconsciente. Las cnulas nasofarngeas son demasiado pequeas para trabajar de manera predecible en los nios, por lo que no debern usarse. Se deben dar indicaciones para la ventilacin en cuanto se complete la evaluacin de la respiracin.
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Figura 17-2 Pasos en la evaluacin y manejo del paciente de trauma. Se aplican tanto a adultos como a nios.
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Captulo Diecisiete
Figura 17-3 La mayora de los nios requieren un acojinamiento debajo de la espalda y los hombros para mantener alineada la columna cervical en posicin neutral. Se debe revisar el cuello en busca de signos de lesin (equimosis, marcas, laceraciones), pulso carotideo y distensin de las venas, y adems se palpe en busca de desviacin de la trquea. Lo que aparentemente parece un trauma menor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. La desviacin de la trquea es difcil de detectar en el nio pequeo, pero reviste la misma importancia que en el adulto. Se debe tener en mente el nivel de consciencia inicial del nio al empezar la evaluacin. Aunque un nio preescolar que est durmiendo puede aparentar estar inconsciente, se debe recordar que la mayora de los nios no estarn dormidos cuando arriban los vehculos de emergencia. Se debe pedir a los padres que despierten al nio para poder evaluar de manera inicial el estado de la va area y el nivel de consciencia. Despus de un evento traumtico, un nivel de consciencia disminuido puede sugerir hipoxia, trauma craneal o convulsiones.
Evaluacin de la Respiracin
Se debe evaluar al nio en busca de dificultad respiratoria. Se contarn las respiraciones para conocer la frecuencia. La mayora de los nios respiran agitadamente cuando estn en problemas y cuando ya no pueden compensar presentan periodos de apnea o frecuencia respiratoria lenta. Se debe observar si al nio le cuesta trabajo respirar, demostrado por retracciones, aleteo nasal o quejidos. Se debe observar la elevacin del trax, adems de escuchar y sentir la entrada y salida del aire por la nariz. Si no hay movimiento o la ventilacin es inadecuada, se debe apoyar la respiracin del nio. Cuando efecte la ventilacin de boca a boca en un nio pequeo se debe cubrir la nariz y la boca del paciente con la boca del rescatador. Si la mascarilla no es de tamao adecuado cuando se realice la ventilacin con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla, se intentar girando la mascarilla 180 grados para obtener un mejor sellado. Se debe prestar atencin a la colocacin de las manos (ver Figuras 17-4a a la 17-4c).
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Las grandes manos del rescatador pueden fcilmente obstruir la va area o lesionar los ojos del nio. Se deben proporcionar las ventilaciones despacio y a presin baja, a menos de 20 cm de H2O, para evitar inflar el estmago o causar un neumotrax. Las frecuencias son de 30 por minuto para nios menores de un ao de edad, 20 por minuto en mayores de 1 ao y 15 por minuto en los adolescentes. Lo ms importante es ver la elevacin del trax. Si el trax se eleva, el aire est llegando a los pulmones. Se debe revisar con el estetoscopio la entrada de aire en ambos lados del trax. En el nio es de utilidad y Figura 17-4a se recomienda una cuidadosa presin cricoidea La mascarilla debe quedar sobre la (maniobra de Sellick, ver Captulo 4). Algunos nariz y el pliegue arriba del mentn. dispositivos de bolsa-vlvula-mascarilla autoinflables tienen una vlvula de escape que se acciona a cerca de 40 cm de H2O de presin. Por lo general la presin generada por estos dispositivos generalmente es ms que adecuada. Sin embargo, los pulmones en ocasiones se encuentran rgidos debido a un casiahogamiento, broncoespasmo o broncoaspiracin, y por lo tanto se requerir de mayor presin. Se debe estar familiarizado con el equipo. Se debe asegurar que el dispositivo de BVM no tiene una vlvula de escape. Si la ventilacin con BVM resulta efectiva, entonces la intubacin ser electiva. Generalmente es mejor no intubar al nio en el campo. La Figura 17-4b intubacin es extremadamente difcil de realizar an Sellado con dos manos. en una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si se debe intubar en el campo, se debe preoxigenar al nio y preparar el equipo. La va oral se usa en todos los nios. La intubacin nasotraqueal a ciegas no se recomienda en menores de 8 aos debido a que las narinas son muy pequeas y la laringe se encuentra en posicin muy anterior. Para seleccionar la sonda endotraqueal apropiada se usa la cinta basada en estatura o tubo cuyo tamao corresponda al dimetro de la narina del nio. Otra gua para estimar el tamao del tubo endotraqueal en milmetros es: Figura 17-4c Sellado con una mano. Edad en aos 4 + = tamao del tubo en mm 4
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Captulo Diecisiete
En los nios ms pequeos la porcin ms estrecha de la va area se localiza justo debajo de las cuerdas vocales, por lo cual se puede obtener un buen sellado empleando un tubo sin globo hasta cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento del cuello en cualquier intubacin endotraqueal, as que una persona debe estabilizar el cuello con las manos durante el procedimiento de intubacin. Usando una hoja recta, se entra por el lado derecho de la boca y cuidadosamente se mueve la lengua hacia la izquierda. La hoja se coloca en la vallcula y se levanta. En comparacin con los adultos, la laringe de los nios ms pequeos est ms cercana a la boca, y sta tcnica frecuentemente es efectiva. Si no se pueden ver las cuerdas, se avanza la hoja de laringoscopio hasta la epiglotis y se vuelve a levantar. Entonces las cuerdas deben estar claramente visibles. Se debe recordar sostener la respiracin cuando nadie est ventilando al nio. Cuando se sienta la necesidad de respirar, pero por no ms de 15 segundos, se detiene el intento de intubacin, se ventila al paciente para reoxigenarlo y se intenta nuevamente en unos cuantos minutos. Otro mtodo efectivo para recordar cundo se debe ventilar es que la persona que sostiene la cabeza cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Se revisa si el tubo se encuentra en posicin correcta de acuerdo al protocolo de confirmacin (ver Captulo 5). Se debe asegurar mantener el tubo en su lugar. Una simple flexin del cuello puede empujar el tubo hacia el bronquio derecho y una extensin del cuello puede jalar (halar) el tubo completamente fuera de la trquea. El tubo se mantiene firmemente en posicin con el pulgar y dedo ndice sobre el labio y margen de la enca para que no se desplace en caso de que el nio mueva la cabeza. Se aplica tintura de benzona al carrillo y labio, teniendo cuidado que no caiga en los ojos. El tubo se fija con cinta adhesiva a la comisura de la boca y se estabiliza la cabeza con un dispositivo de restriccin de movimientos. Otra tcnica para fijar el tubo es usando un tubo de venoclisis para sujetarlo el tubo endotraqueal en su lugar. Mientras se empaqueta al nio, frecuentemente se tendr que improvisar. Las cintas adhesivas y correas pueden restringir el movimiento del trax, por lo que debe evaluarse frecuentemente la ventilacin en camino al hospital. Cualquier nio con una lesin significativa debe recibir oxgeno suplementario (lo ms cercano posible al 100%), an sin existir un compromiso aparente de la respiracin. La lesin, el miedo y el llanto aumentan la demanda de oxgeno en los tejidos. Los nios con cualquier tipo de lesin son muy propensos a vomitar, por lo que se debe estar preparado. Se debe recordar dar instrucciones para la ventilacin a un compaero antes de evaluar la circulacin.
Evaluacin de la Circulacin
El estado de shock temprano es ms difcil de diagnosticar en el nio que en el adulto. La taquicardia persistente es el indicador ms confiable de shock en el nio. Debido a que puede ser difcil localizar y evaluar los pulsos en los nios, se debe tratar de practicar palpndolos en la mayora de los servicios de ambulancia en donde se traten nios. En el nio generalmente es fcil encontrar el pulso braquial, no as el pulso carotideo. La bsqueda del pulso pedio dorsal puede causar menos ansiedad y puede ser ms fcil de localizar que el femoral. Un pulso dbil y rpido con una frecuencia mayor a 130 es generalmente un signo de shock en todos los nios excepto los neonatos (ver Tabla 17-2). El llenado o relleno capilar prolongado y las extremidades fras pueden manifestar una disminucin en la perfusin tisular. El llenado o relleno capilar puede emplearse junto con otros mtodos para evaluar la circulacin, pero no se debe depender completamente de l para diagnosticar
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el shock. Aunque en la actualidad la prueba del llenado o relleno capilar se considera controversial, debe incluirse como parte de la Evaluacin Inicial para el shock en el nio. Para probar el llenado o relleno capilar, se comprime el lecho ungular, todo un pie o la piel sobre el esternn durante 2 segundos, luego se libera la presin para observar con qu rapidez retorna la sangre. El color de la piel debe retornar el estado previo a la compresin dentro de 2 segundos. Si no es as, el nio tiene vasoconstriccin, lo cual puede ser un signo de shock. Las variaciones individuales hacen que algunos de los signos de shock sean normales en algunos nios. La taquicardia puede presentarse por miedo o por fiebre. Una piel moteada es un hallazgo normal en un nio menor de seis meses de edad, pero tambin puede ser un signo de pobre circulacin, por lo que se tomar nota de ello. Las extremidades pueden estar fras debido a nerviosismo, ambiente fro o pobre perfusin. El llenado o relleno capilar puede prolongarse en un nio con fro. En general se debe evaluar cuidadosamente al nio y debe asumirse que tiene signos de shock si presenta taquicardia persistente o signos de pobre perfusin perifrica (llenado o relleno capilar prolongado o extremidades fras). El nivel de consciencia del nio tambin es un indicador til del estado circulatorio, sin embargo es de notar que la circulacin puede ser pobre an cuando el nio aparece despierto. Como se mencion anteriormente, si el nio es capaz de enfocarse en los padres, o si uno de los padres o el rescatador pueden consolar al nio, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para permitir el funcionamiento normal del encfalo. La presin arterial baja es un signo de shock tardo, pero la medicin de la presin en un nio asustado puede consumir mucho tiempo, especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitar y hacer ms certera la obtencin de la presin arterial en una emergencia, se debe practicar la medicin en cada oportunidad que se presente. La regla de oro para el tamao del brazalete es usar el de mayor tamao que quede firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido se puede realizar una medicin por palpacin. Se encuentra el pulso radial, se infla el brazalete hasta que se deja de sentir el pulso radial y se permite que el aire escape lentamente mientras se observa el manmetro del dispositivo. Se registra la presin a la cual se sinti el pulso por primera vez y se designa como p, ya que es por palpacin. Esta ser una presin arterial sistlica y ser una presin ligeramente menor a la que se obtiene por auscultacin. Una presin sistlica de menos de 80 en nios y menos de 70 en infantes pequeos es un signo de shock. El shock puede ser secundario a un sangrado oculto en al abdomen, trax o en una fractura de fmur. Adems, aunque se ensea que los pacientes no pueden entrar en shock debido a una prdida intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeo. Por lo tanto, si se observa un infante en shock sin una fuente obvia de sangrado, se debe considerar una posible prdida intracraneal. El pantaln neumtico antishock ya no se recomienda para el tratamiento del shock, excepto en circunstancias especiales (ver Captulo 8). Se debe recordar que los nios mayores que usan pantalones ajustados, ya traen un tipo de pantaln antishock. Al cortar estos, semejando el desinflado del pantaln neumtico, puede caer la presin arterial. Por lo tanto, en nios con signos de shock es mejor esperar a cortar los pantalones hasta que se tenga un acceso intravenoso.
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Si el nio est en shock hipovolmico requiere de la reanimacin con lquidos. Se debe establecer un acceso intravenoso y administrar un bolo de lquido (revise la discusin sobre reemplazo de lquidos en el Captulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea de Ringer lactado o de solucin salina normal, administrado lo ms rpido posible. El equipo necesario se muestra en la Figura 17-5. Si no hay respuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el nio se encuentra en shock tardo y no se puede ver o sentir una vena, o no se puede iniciar una va intravenosa en dos intentos o durante 90 segundos, tal vez se requiera efectuar una infusin intrasea (ver Figura 17-6 y el Captulo 9). NO hay evidencia disponible en este momento que sugiera que un nio en shock hipovolmico no deba recibir lquidos intravenosos.
Figura 17-5 Equipo para administrar bolos de lquidos en el shock.
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Figura 17-6 Acceso venoso con aguja intrasea en la tibia proximal de un nio.
Control de Sangrados
Para mantener la circulacin deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Se debe recordar que el volumen sanguneo del nio es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, as que un nio de 10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una prdida de 200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total que tiene el nio. Por lo tanto se debe prestar ms atencin a la prdida sangunea del nio que a la del adulto. Si es necesario se debe usar una compresin firme y suficiente para controlar un sangrado arterial. Si se le pide a uno de los padres o a un transente que ayude a mantener la compresin, se deben vigilar para garantizar que aplican una compresin suficiente para el control del sangrado. Se utilizar un vendaje lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que nicamente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevacin de la extremidad lesionada tambin puede ayudar a controlar el sangrado.
Decisin: Est Presente una Situacin Crtica de Trauma?

Si se encuentra ante una situacin crtica de trauma, el nio necesita un transporte rpido. Se gira al nio hacia una tabla larga peditrica y se transporta. Se debe recordar emplear un acojinado debajo del torso para alinear el cuello en posicin neutral. Los collarines cervicales de tamao apropiado son de utilidad, especialmente en nios mayores de 1 ao de edad. Adems, stos pueden servir de recordatorio al paciente y a los rescatadores que no deben mover la cabeza. No se debe depender nicamente del collarn cervical, se tendr que restringir el movimiento de la cabeza con cinta adhesiva
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Captulo Diecisiete
y con un dispositivo de inmovilizacin de crneo. Los nios se consideran porttiles y pueden (se deben) transportarse rpidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben efectuarse en el campo. Los minutos cuentan, especialmente en los nios. Es deseable un tiempo total en la escena menor a 5 minutos. Se administrar oxgeno al 100% a todos los pacientes peditricos crticos. Es preferible la ventilacin con BVM del nio en estado crtico a la colocacin de un tubo endotraqueal si el tiempo de transporte ser breve y la sala de urgencias apropiada est cercana. No todas las salas de urgencias tienen el equipo o el personal para manejar las emergencias peditricas. Los arreglos para transferencias para problemas ms severos deben realizarse con antelacin para que cuando las lesiones ocurran, se minimice la confusin y se ahorre tiempo. En la Tabla 17-3 se muestra una lista parcial de los mecanismos de lesin que constituyen criterios de transporte a una sala de urgencias con capacidad de atencin peditrica o a un centro peditrico de trauma. Estos, adems de las quemaduras peditricas, casi-ahogamientos y lesiones craneales con prdida de la consciencia, deben transportarse a unidades calificadas en la atencin de traumas peditricos mayores.
Si el nio requiere un procedimiento, se debe decidir si vale la pena la inversin de tiempo. Se debe considerar cunto tiempo tardar en realizarse, qu tan urgente es el procedimiento, la dificultad que se tendr en la escena vs. en el hospital y cunto retardar el arribo del paciente a un cuidado definitivo. Si se tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso intravenoso) y un transporte de 30 minutos, probablemente se deba iniciar el acceso intravenoso. Si se espera el arribo de un helicptero, tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero se debe estar seguro de tener al nio empaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Los procedimientos aplicados para salvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Debe haber comunicacin con anticipacin para que la sala de urgencias tenga el equipo necesario y el personal alistado. Si hay tiempo suficiente se deber efectuar la Exploracin Detallada y la Exploracin Continua en camino al hospital.
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Si despus de completar la Evaluacin Primaria, no se encuentran situaciones crticas de trauma, se coloca al nio sobre una tabla larga y se hace una metdica Exploracin Detallada.
Al igual que en los adultos, se registran los signos vitales, se obtiene un historial SAMPLE y se realiza un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluacin ms detallada del estado neurolgico. Durante la exploracin neurolgica se debe hacer la anotacin de si el nio se encontraba inconsolable o era fcil de distraer. Se concluye la aplicacin de vendajes y frulas y se transporta al nio bajo monitoreo continuo. Se debe notificar a la direccin mdica. Durante el transporte se calculan la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Peditrico (Calificacin de Trauma Peditrico) de acuerdo a lo mostrado en las Tablas 17-4 y 17-5.
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Captulo Diecisiete
LESIONES Lesiones Craneales

Las lesiones craneales son las causa ms frecuente de muerte en los pacientes peditricos. La cabeza constituye el enfoque primario de la lesin en el nio debido a que es proporcionalmente mayor que la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto dao sobre el cerebro, pero la mayor parte del dao cerebral se presenta despus del impacto, originado por causas prevenibles. Para evitar esto, se deben hacer tres cosas: 1. Proporcionar oxgeno. Las lesiones craneales aumentan la tasa metablica celular cerebral y disminuyen el flujo sanguneo en algunas zonas del encfalo. 2. Mantener elevada la presin arterial. La sangre debe ser capaz de llegar al cerebro para transportar oxgeno, de tal manera que la presin sistlica debe ser de al menos 80 mmHg en el nio preescolar y 90 mmHg en nios mayores. Debido a esto resulta crtico identificar los signos tempranos del shock (taquicardia y pobre perfusin), as como tratar agresivamente la hipovolemia.
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3. Estar preparado para evitar una broncoaspiracin. Los pacientes con lesiones craneales frecuentemente vomitan. La maniobra de Sellick debe utilizarse durante la ventilacin con BVM y en cualquier intento de intubacin. En todo caso de lesin craneal debe tenerse lista una unidad de succin. Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesin craneal. Un nio que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13, ser abordado de manera diferente a un nio con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7. Las evaluaciones que emplean trminos vagos como semiconsciente no son de utilidad. En lugar de ello, se deben notar puntos especficos como por ejemplo si el nio era distrable, consolable, trataba de alcanzar a sus padres o reaccionaba ante el dolor o a la voz. La evaluacin de las pupilas es tan importante en los nios como en los adultos. Se debe notar si los ojos se mueven en direccin derecha e izquierda o si permanecen en una sola posicin. Para esta determinacin es importante no mover la cabeza. Los nios con lesiones craneales por lo general se recuperan mejor que los adultos con el mismo tipo de lesin. Los nios con lesiones craneales y puntajes bajos de la Escala de Coma de Glasgow responden bien si reciben un manejo mdico agresivo dirigido al mantenimiento de la oxigenacin, la ventilacin y la perfusin cerebral. Los pacientes peditricos, al igual que los adultos, no deben ser hiperventilados a menos que exista evidencia de un sndrome de herniacin cerebral (ver Captulo 10). Los nios con ciertos tipos de lesiones, como un hematoma epidural, pueden requerir de una intervencin quirrgica inmediata para dar al cerebro la mxima oportunidad de recuperarse por completo. Se debe transportar a los nios con lesiones craneales graves a un centro de trauma equipado para proporcionar una atencin definitiva.
Lesiones Torcicas
Los nios generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea, gruidos, aleteo nasal y retracciones. Se debe tener en mente que las frecuencias respiratorias normales son mayores que las del adulto (ver Tabla 17-2). Un nio respirando a ms de 40, o un infante con ms de 60, generalmente presentan compromiso respiratorio y se benefician de la aplicacin de oxgeno suplementario. Unos cuantos gruidos o quejidos no tienen importancia, pero los gruidos persistentes indican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un nio con dificultad respiratoria generalmente respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo nasal. Las retracciones se relacionan con la cavitacin o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal y subcostal con la inspiracin. Las retracciones sugieren que el nio tiene que hacer mayor esfuerzo para respirar. Si algunos de estos signos son persistentes, deben alertar al rescatador que algo malo pasa en el sistema respiratorio (neumotrax/hemotrax, cuerpo extrao, contusin pulmonar). Los nios con lesiones contusas de trax tienen riesgo alto de sufrir neumotrax. Debido a que el trax es pequeo, las diferencias entre los ruidos respiratorios de un lado y otro pueden ser ms sutiles que en el adulto. Tal vez no se note la diferencia, an escuchando cuidadosamente. Tambin es difcil detectar un neumotrax a tensin en nios pequeos quienes generalmente tienen cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensin de las venas del cuello como la
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Captulo Diecisiete
desviacin traqueal. Si se desarrolla un neumotrax a tensin, el corazn y la trquea se desplazarn eventualmente alejndose del lado del neumotrax. Para ayudar a detectar la desviacin del corazn, colocar una equis X sobre el punto de mximo impulso (PMI). De manera repetida se debe revisar la ubicacin del PMI. Esto ayudar a confirmar los hallazgos con el estetoscopio y guiar la descompresin del trax. La toracostoma con aguja puede salvar la vida (ver Captulo 7). Los nios en edad preadolescente tienen paredes torcicas muy elsticas. Por lo tanto es raro observar taponamiento cardiaco, trax inestable y ruptura artica en este grupo. Sin embargo es comn observar contusiones pulmonares. Si un nio presenta fracturas costales o trax inestable significa que ha recibido una fuerza de impacto significativa en el trax y debe asumirse que tiene lesiones internas.
Lesiones Abdominales
La segunda causa principal de muerte traumtica en la mayora de los centros peditricos es la hemorragia interna secundaria a la ruptura del hgado y/o bazo. En los nios el hgado y el bazo protruyen por debajo de las costillas, exponiendo los rganos a un trauma contuso. Esta pobre proteccin y el tamao relativamente mayor del hgado y del bazo permite el desgarro fcil de estos rganos. Las lesiones abdominales son difciles de diagnosticar en el campo. Un nio puede tener una lesin abdominal severa con signos mnimos de trauma. En cualquier nio con marcas del cinturn de seguridad o equimosis en la regin abdominal, se debe asumir que tiene lesiones internas. Si el nio tiene un traumatismo contuso al trax o abdomen, se debe estar preparado para tratar el shock. La cpsula del hgado y del bazo de los nios es ms gruesa que en el adulto y por lo tanto el sangrado se confina al rgano. Si se trata a un nio con trauma contuso abdominal en estado de shock pero sin evidencias obvias de sangrado, la decisin deber ser de cargar y llevar. Las intervenciones para salvar la vida debern hacerse en ruta al hospital. Si el tiempo de transporte al centro de trauma es corto (5-10 minutos) no ser necesario establecer un acceso intravenoso. Si el nio est en estado crtico y el tiempo de transporte es largo, se debern hacer no ms de dos intentos para establecer un acceso intravenoso antes de proceder con la infusin intrasea. Cualquier nio que ha estado llorando o ha sufrido una lesin abdominal desarrollar distensin gstrica y una tendencia a vomitar, por lo que se debe estar preparado para ello.
Lesiones Espinales
Aunque los nios tienen cuellos cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones de columna cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervicales llegan a presentarse y por tanto se debe llevar a cabo la RME en todos los nios con lesin espinal potencial. No se requiere un collarn cervical si la cabeza est estabilizada apropiadamente con un dispositivo acojinado de restriccin de movimientos. Nuevamente, se tratar de hacer que el empaquetamiento se convierta en algo parecido a un juego con el nio. Se le puede prometer que se le dar una vuelta en la ambulancia como recompensa, una vez que est envuelto y listo. Si es posible se debe utilizar a uno de los padres u otra persona conocida. Se debe garantizar que el empaquetamiento no restrinja el movimiento del trax. Como se mencion antes, los nios hasta de cerca de 8 aos de edad necesitarn un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posicin neutral.
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ASIENTOS DE RESTRICCIN PARA NIOS

Es menos probable que un nio en un choque vehicular con restriccin adecuada tenga una lesin grave en comparacin con un pasajero no sujetado. Si el nio se encuentra en un asiento de seguridad para automvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del dispositivo. Se evaluar al nio como se hara con otros pacientes de trauma. Si no se encuentran lesiones, se colocar acojinamiento alrededor de la cabeza del nio y se fijar con cinta adhesiva la cabeza al asiento (ver Figura 17-7). Este mtodo de transporte slo debe emplearse despus de una completa evaluacin en la que NO se encontraron lesiones. Si el nio muestra evidencia de cualquier lesin grave, deber ser retirado del asiento y se proceder al empaquetamiento. Algunos nuevos modelos de vehculos tienen asientos para restriccin de infantes preinstalados. Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que el nio tendr que ser extrado y colocado en un dispositivo peditrico de RME.
RESUMEN
Para proporcionar una buena atencin de trauma a los nios se debe tener el equipo apropiado, saber cmo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales normales a diferentes edades (o tenerlos impresos en la mochila o botiqun de trauma) y estar familiarizado con las lesiones ms comunes en los nios. Afortunadamente la secuencia de evaluacin es la misma para nios que para adultos. Si realiza bien la evaluacin, se obtendr la informacin necesaria para hacer la decisin correcta en el manejo. El mejor resultado se obtiene enfocando la evaluacin y el manejo en la va area (con control cervical), en la respiracin y en la circulacin del nio. Mientras que la evaluacin y el manejo del nio lesionado se consideran habilidades y destrezas que salvan la vida, todos los involucrados en la atencin del nio severamente lesionado tambin deberan estar preocupados por la prevencin (ver el Apndice H). Los asientos de seguridad de nio o beb para automvil, los cascos de bicicleta, los cinturones de seguridad, las lesiones en vehculos para todo terreno, la seguridad en el agua, las lesiones a causa de quemaduras por escaldadura y los simulacros de incendio, se encuentran todos dentro del mbito de preocupacin. Los rescatadores deben donar algo de tiempo para ensear aspectos relacionados con la seguridad (ver Figura 17-8) y adems demandar que existan leyes (dispositivos de sujecin de infantes, cinturones de seguridad, conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.
BIBLIOGRAFA
1. Dietrich, A., S. Shaner y J. Campbell. Pediatric Basic Trauma Life Support, Oakbrook Terrace, IL: Basic Trauma Life Support International, 1998. 2. Gausche M., Lewis R. J., y cols. Effect of Out-of-Hospital Pediatric Endotracheal Intubation on Survival and Neurological Outcome: A Controlled Clinical Trial. JAMA, 2000; 283(6):783.
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Captulo Diecisiete
Un rescatador estabiliza el asiento en posicin vertical y mantiene estabilizacin cervical durante el proceso de la RME.
Un segundo rescatador coloca un collarn cervical de tamao apropiado. Si no se tiene disponible, se puede improvisar usando una toalla de manos enrollada.
Un rescatador coloca una pequea manta o toalla en el regazo del nio, luego utiliza cintas o tela adhesiva ancha para asegurar el trax y la pelvis al asiento de seguridad.
El segundo rescatador coloca rollos de toalla a ambos lados de la cabeza. Se fija la cabeza con cinta cruzando la frente y el collarn, sin presionar sobre el cuello. Colocar sobre la camilla, elevando la cabecera.
Figura 17-7
RME en un Asiento de Seguridad para nios.
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Figura 17-8 Es importante organizar o participar en programas de educacin para los nios acerca de la prevencin y atencin a la salud.
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Captulo Diecisiete
Trauma en el Adulto Mayor

Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D. y Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cmo estos cambios pueden afectar la evaluacin del paciente geritrico con trauma. 2. Describir la evaluacin del paciente geritrico con trauma. 3. Describir el manejo del paciente geritrico con trauma. En los Estados Unidos se estima que los ciudadanos mayores de 65 aos de edad representan una quinta parte de la poblacin. La poblacin geritrica (de los adultos mayores) constituye un nmero significativo de pacientes transportados por ambulancia, representando alrededor del 30% de todos los servicios. Adulto Mayor se entiende comnmente como una persona mayor de 65 aos debido a que los beneficios del retiro (jubilacin) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronolgica no es la definicin ms confiable. Es ms apropiado considerar los procesos biolgicos que cambian con el tiempo, por ejemplo, el nmero menor de neuronas, la funcin disminuida de los riones y el decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos.
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Captulo Dieciocho
Como grupo, los pacientes geritricos tienden a responder a las lesiones de manera menos favorable que la poblacin de adultos jvenes. Es ms probable que los pacientes geritricos lesionados experimenten un desenlace fatal, an cuando la lesin sea relativamente poco severa. De acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las cadas, las lesiones trmicas y los accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comunes de muerte traumtica en la poblacin geritrica. Las cadas representan la mayora de las lesiones en la poblacin geritrica, siendo las patologas ms comunes las fracturas de cadera, fmur, mueca y lesiones de crneo. Los accidentes vehiculares son responsables de aproximadamente un 25% de las muertes geritricas, aunque los adultos mayores viajan menos kilmetros. La poblacin geritrica tiene una incidencia mayor de colisin que los otros grupos de edad, siguiendo nicamente al grupo de menores de 25 aos. Un 8% de las muertes son atribuibles a lesiones trmicas. Estas lesiones incluyen inhalacin, contacto con la fuente de calor resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, as como lesiones por electricidad. Poco se ha escrito con relacin a la respuesta del paciente geritrico al trauma. Al entender los cambios fisiolgicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, se estar mejor preparado para proveer una atencin ptima a la vctima geritrica con trauma. Este captulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales el paciente geritrico es susceptible, y muestra cmo estos procesos y padecimientos hacen difcil predecir la respuesta fisiolgica al trauma en el paciente geritrico.
FISIOPATOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funciones corporales. Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesin en la poblacin geritrica. Va Area: Los cambios en las estructuras de la va area del paciente geritrico pueden incluir dientes daados, padecimientos de las encas y el uso de prtesis dentales. Las incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una fuente potencial de obstruccin de la va area en el paciente geritrico de trauma. Sistema Respiratorio: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en los aos tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente despus de los 60 aos de edad. La circulacin al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de dixido de carbono y oxgeno intercambiado al nivel alveolar. Se presenta un decremento en el movimiento de la pared torcica y en la flexibilidad de los msculos de dicha pared. Estos cambios causan una disminucin en el tiempo de inspiracin, provocando una respiracin ms rpida. Hay una disminucin en la capacidad vital (o disminucin en la cantidad de aire intercambiado por cada respiracin) debido a un incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmones despus de una exhalacin profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de trabajo mxima tambin pueden disminuir. Si existe un historial de consumo de cigarrillos, o un antecedente de trabajo en rea con contaminantes, estos cambios en la respiracin son an ms significativos.
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Sistema Cardiovascular: La circulacin se reduce debido a cambios en el corazn y los vasos sanguneos. El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir y el sistema de conduccin puede degenerar. La habilidad de las vlvulas del corazn para operar eficientemente puede declinar. Estos cambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva y edema pulmonar. La arterioesclerosis ocurre con una frecuencia que se incrementa en el curso del envejecimiento resultando en una resistencia vascular perifrica incrementada (y posiblemente hipertensin sistlica). Puede haber una presin arterial normalmente alta en los pacientes ancianos. Por lo tanto, puede haber ocurrido un cambio significativo en un paciente cuando la presin normal de 160 baja a 120 como resultado del trauma. Tambin puede haber una disminucin en el flujo sanguneo perifrico, haciendo el llenado o relleno capilar un indicador poco seguro de shock. Funcin Neurolgica y Sensorial: Con la edad ocurren varios cambios en el encfalo. El cerebro se encoge y la capa menngea externa, la duramadre, permanece firmemente adherida al crneo. Esto crea un espacio o un incremento en la distancia entre el cerebro y el crneo. En vez de proteger al cerebro durante un impacto, el espacio ocasiona un incremento en la incidencia del hematoma subdural despus del trauma. Tambin hay un endurecimiento, estrechamiento y prdida de elasticidad de algunas arterias en el cerebro. Una lesin de desaceleracin puede ocasionar ruptura de los vasos sanguneos y sangrado potencial al interior del crneo. Existe adems una disminucin del flujo sanguneo cerebral. El paciente puede experimentar disminucin de las respuestas sensoriales, como la percepcin al dolor, disminucin de la audicin y la vista, adems de alteraciones en otras percepciones sensoriales. Muchos adultos mayores pueden tener una tolerancia ms alta al dolor, al vivir con condiciones como artritis o por estar tomando analgsicos de manera crnica. Esto puede resultar en una falta de identificacin de las reas donde se han lesionado. Otros signos de circulacin cerebral disminuida debido al proceso del envejecimiento pueden incluir confusin, irritabilidad, olvidos, patrones alterados del sueo y disfunciones mentales tales como la prdida de la memoria y comportamiento regresivo. Puede haber una disminucin o ausencia en la capacidad para compensar el estado de shock. Termorregulacin: Los mecanismos para mantener la temperatura corporal normal pueden no funcionar apropiadamente. El paciente geritrico puede no ser capaz de responder a una infeccin con fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperatura normal en caso de lesin. El paciente geritrico con una cadera rota que ha estado acostado en el suelo de una habitacin con temperatura de 18 grados centgrados puede experimentar hipotermia. Sistema Renal: La disminucin en el nmero de nefronas funcionantes en el rin del paciente geritrico puede resultar en un decremento en la filtracin y una reduccin en la capacidad para secretar orina y medicamentos. Sistema Msculo-Esqueltico: El paciente geritrico puede exhibir signos de cambios en la postura. Puede haber un decremento en la altura total debido al estrechamiento de los discos intervertebrales. Puede adems existir una ligera flexin en las rodillas y las caderas, adems de una disminucin en la fuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xiftica de la espina, lo que provoca una curvatura en forma S en la columna comnmente vista en los adultos mayores, que hace que parecieran estar agachados. El paciente geritrico puede tambin tener osteoporosis avanzada (la
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Captulo Dieciocho
cual es un adelgazamiento del hueso con disminucin de su densidad). Esto vuelve al hueso ms susceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en la fuerza del msculo y el hueso por la disminucin en la actividad fsica; esto tambin har al paciente ms susceptible a fracturas debido incluso a cadas leves. Sistema Gastrointestinal: La produccin de saliva, la movilidad esofgica y la secrecin gstrica pueden disminuir. Esto puede resultar en un decremento en la capacidad para absorber los nutrientes. Son comunes la constipacin y la impactacin fecal. El hgado puede estar agrandado debido a procesos patolgicos o puede estar fallando debido a enfermedad o desnutricin. Esto puede provocar una disminucin en la capacidad para metabolizar los medicamentos. Sistema Inmunolgico: Conforme avanza el proceso de envejecimiento, el paciente geritrico puede tener una disminucin en la capacidad para repeler las infecciones. El paciente que tiene un pobre estado nutricional va a ser ms susceptible a las infecciones por heridas abiertas, sitios de accesos intravenosos, as como tambin a infecciones de pulmn y rin. El paciente geritrico de trauma que no est severamente lesionado puede entonces morir por sepsis debida a un sistema inmunolgico imposibilitado. Otros Cambios: El agua corporal total y el nmero de clulas corporales pueden estar disminuidos y existe un incremento en la proporcin del peso corporal como grasa. Puede haber una prdida de la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones. Medicamentos: Muchos pacientes geritricos toman varios medicamentos que pueden interferir con la capacidad de compensar despus de sufrir algn trauma. Los anticoagulantes pueden incrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores perifricos pueden interferir con la capacidad corporal de constreir los vasos sanguneos en respuesta a la hipovolemia. Los betabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazn para incrementar la frecuencia de contraccin an ante un shock hipovolmico. Numerosos procesos del envejecimiento contribuyen al riesgo elevado de lesin en los pacientes geritricos. Los cambios que pueden incrementar la susceptibilidad para lesiones incluyen: 1. Reflejos lentos 2. Fallas de la vista 3. Prdida de la audicin 4. Artritis 5. Fragilidad de piel y vasos sanguneos 6. Huesos frgiles Varios factores causales relacionados al proceso de envejecimiento pueden estar relacionados con lesiones especficas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escaleras. Las investigaciones revelan que con frecuencia estas cadas estn muy relacionadas tanto con una disminucin en la funcin de sentidos especiales y la prdida de la visin perifrica, como con sncope, inestabilidad postural, alteracin transitoria de la perfusin cerebrovascular, ingestin alcohlica
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o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percepcin y una respuesta retardada a los estresores pueden tambin contribuir a lesiones en los pacientes geritricos. Cuando se trata a un paciente geritrico por trauma, se debe recordar que las prioridades son las mismas que las de otros pacientes de trauma. Sin embargo, se debe tener consideracin hacia tres aspectos importantes: 1. Los sistemas orgnicos generales pueden no funcionar tan efectivamente como los de un adulto joven, especialmente el cardiovascular, pulmonar y renal. 2. El paciente geritrico puede tambin tener un padecimiento crnico concomitante que puede complicar la efectividad de la atencin del trauma. 3. Los huesos se pueden fracturar ms fcilmente y con menos fuerza.
EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE GERITRICO DE TRAUMA

La evaluacin del paciente geritrico, como cualquier evaluacin, debe incorporar prioridades, intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, se debe estar plenamente consciente que los pacientes geritricos pueden morir de una lesin menos severa que los pacientes jvenes. Adems, comnmente es difcil separar los efectos del proceso del envejecimiento o de las enfermedades crnicas, de las consecuencias de la lesin. La queja o molestia principal puede ser trivial debido a que el paciente no puede reportar realmente los sntomas importantes. Entonces el rescatador debe buscar los signos y sntomas importantes. Es comn que el paciente geritrico sufra ms de una enfermedad o lesin al mismo tiempo. Se debe recordar que el adulto mayor puede no tener la misma respuesta al dolor, a la hipoxia o a la hipovolemia que una persona joven. Nunca se debe subestimar la severidad de la condicin del paciente. Se pueden tener dificultades para la comunicacin con el paciente. Esto puede ser el resultado de la disminucin de los sentidos del paciente, alteracin de la audicin o la vista, o por depresin. El paciente geritrico no debe ser abordado de manera condescendiente. No se debe permitir que otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y est dispuesto a comunicar informacin confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los sntomas debido al miedo de volverse dependiente, de quedar en cama u hospitalizado, o el temor a perder su sentido de autosuficiencia. Es importante que se le explique cualquier accin, incluyendo el retiro de sus ropas antes de iniciar la exploracin fsica. Tambin hay otras consideraciones en la evaluacin del paciente geritrico con trauma. Los pulsos perifricos pueden ser difciles de evaluar. Los adultos mayores comnmente usan varias capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploracin fsica. Tambin se debe distinguir entre los signos y sntomas de un padecimiento crnico y los de un problema agudo, por ejemplo: 1. El paciente geritrico puede tener estertores no patolgicos. 2. La prdida de elasticidad en la piel y la presencia de respiracin bucal pueden no necesariamente representar deshidratacin. 3. Un edema en partes declives puede ser secundario a una insuficiencia venosa con venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiaca congestiva.
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Se debe prestar atencin a la desviacin de rangos esperados en los signos vitales y otros hallazgos fsicos en la evaluacin del paciente geritrico. Una lesin que es aislada y sin complicaciones para un adulto joven, puede ser debilitante para un adulto mayor. Esto puede ser debido a la condicin general del paciente, defensas bajas, o la incapacidad para mantener localizados los efectos de una lesin. Cuando se obtiene el historial mdico previo, es importante notar qu medicamentos tomaba el paciente. Los medicamentos pueden no solo alterar el pulso, sino tambin pueden enmascarar una respuesta circulatoria anormal que indicara un deterioro en el sistema circulatorio. El resultado puede ser una rpida descompensacin circulatoria sin previo aviso. El conocimiento de los medicamentos tomados puede alertar a que la condicin del paciente es ms inestable de lo que representan los signos y sntomas encontrados. Los antihipertensivos, anticoagulantes, betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamente en la respuesta del paciente geritrico a la lesin traumtica.
Evaluacin Primaria
Valoracin de la Escena: Se debe valorar la escena para decidir si es segura, determinar el nmero de pacientes y obtener el mecanismo de lesin. Despus de la Evaluacin Primaria, puede ser til obtener ms informacin y verificar el historial del paciente con familiares o vecinos confiables. Esto es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no pueda escuchar la conversacin, ya que de otra manera podra sugerir que el paciente geritrico no se le considera un adulto competente. Se debe observar los alrededores por seales que indiquen que el paciente es capaz de proveer sus propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestin de varios tipos de medicamentos, al igual que signos de maltrato, abuso o abandono. El abuso y/o abandono del paciente geritrico es comn. Cuando se sospeche de abuso o abandono, se debe notificar a las autoridades correspondientes. El rescatador debe asegurarse de obtener los medicamentos del paciente y llevarlos al hospital. Evaluacin de la Va Area, Control de la Columna Cervical y Nivel de Consciencia Inicial: Como con cualquier paciente de trauma, se debe evaluar y proveer una va area adecuada y mantener el control de la columna cervical mientras se evala el nivel de consciencia inicial. El nivel de consciencia inicial tiene mayor significado aqu que con los pacientes jvenes. El personal mdico que contine la atencin mdica del paciente puede atribuir el nivel de consciencia disminuido a una condicin preexistente en lugar de asociarlo con algn trauma. Esto puede ocurrir ms comnmente si el rescatador no ha indicado claramente que el paciente estaba despierto, lcido y cooperador en la escena. Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una va area permeable y est consciente. Si no responde, se abre cuidadosamente la va area con una maniobra de levantamiento mandibular mientras se mantiene el cuello en una posicin neutral. Esta posicin puede ser difcil de determinar con certeza debido a la artritis y la xifosis de la columna. Es importante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamente el occipucio sobre la tabla larga o en el suelo. Se debe acojinar la tabla larga para mantener la posicin habitual del paciente.
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Es comn que la va area se encuentre obstruida parcialmente. Se liberar la va area, estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a degeneracin o padecimientos de las encas, as como de dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta. Se debe ver, escuchar y sentir el movimiento de aire. El rescatador debe asegurarse que la frecuencia y el volumen del aire intercambiado sean adecuados. El paciente geritrico con una dificultad en la va area sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transportado inmediatamente. En tal caso, se monitoriza frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel de consciencia. Debe considerarse la intubacin endotraqueal alineada. Respiracin y Circulacin: Se colocar la cara del rescatador sobre la boca del paciente para ver la expansin del trax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para sentir el aliento del paciente sobre la oreja del rescatador. Si la respiracin es tan rpida que existe un intercambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12 por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, se dar ventilacin asistida con oxgeno suplementario al 100%. Se debe revisar la frecuencia y calidad del pulso en la mueca (revisarlo en el cuello sin no hay pulso presente en la mueca). Adems debe evaluarse el color y la condicin de la piel. Se realizar adems una revisin rpida buscando sangrados y se controlarn mediante presin directa.
REVISIN RPIDA DE TRAUMA O EXPLORACIN ENFOCADA

La opcin entre la Revisin Rpida de Trauma o la Exploracin Enfocada depende del mecanismo de lesin y/o de los resultados de la Evaluacin Inicial. Si existe un mecanismo de lesin generalizado y peligroso (choque vehicular, cada de altura, etc.) o si el paciente est inconsciente, se realizar una Revisin Rpida de Trauma de BTLS. Si hay un mecanismo de lesin localizado y peligroso que sugiere una lesin aislada (herida de bala en el muslo, apualamiento en el trax, etc.) se debe realizar una Exploracin Enfocada que se limita al rea de lesin. Si no existe un mecanismo significativo de lesin (le cay una piedra sobre el pie) y la Evaluacin Inicial fue normal (alerta sin antecedente de prdida de la consciencia, respiracin normal, pulso menor a 120, no se queja de disnea o dolor en trax, abdomen y pelvis) se puede ir directamente a la Exploracin Enfocada con base en la queja o molestia principal del paciente.

Revisin de Cabeza, Cuello, Trax, Abdomen y Extremidades: Se debe evaluar brevemente la cabeza y el cuello en busca de lesiones, as como evaluar si las venas del cuello estn aplanadas o distendidas y si la trquea se encuentra en la lnea media. En este momento se puede colocar un collarn cervical de extraccin. Se prosigue viendo, escuchando y sintiendo el trax. Se buscan tanto movimientos simtricos como paradjicos del trax. Debe notarse si las costillas se elevan con cada respiracin o si slo hay respiracin diafragmtica. Se buscan signos de trauma contuso o heridas abiertas. Se palpa en busca de sensibilidad (dolor) al tacto, inestabilidad o crepitacin (TIC). Se escuchan los ruidos respiratorios para ver que estn presentes y que sean simtricos. Se deben
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Captulo Dieciocho
hacer las intervenciones apropiadas para las lesiones torcicas. Se debe recordar que es ms probable que las lesiones torcicas causen problemas en los adultos mayores con pobres reservas pulmonares. Se debe estar especialmente alerta a problemas en los pacientes con enfermedades pulmonares crnicas. Estos pacientes generalmente tienen hipoxia limtrofe an cuando no estn lesionados. De manera breve se debe notar las caractersticas de los ruidos cardiacos para tener una base por si suceden cambios, tales como el desarrollo de ruidos cardiacos velados o apagados en intensidad. Rpidamente se descubre y se revisa el abdomen (distensin, contusiones, heridas penetrantes) y se palpa con suavidad en busca de dolor al tacto, resistencia muscular o rigidez. Se revisa la pelvis y las extremidades en busca de heridas, deformidades o TIC. Se debe notar si el paciente puede mover los dedos de las manos y los pies antes de transferirlo a la tabla larga. Decisiones Crticas de Transporte: Hay pocos procedimientos que pueden ser iniciados en la escena, pero no deben retrasar el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones crticas que pueden ser iniciados en la escena son: 1. Manejo de la va area. 2. Asistencia de la ventilacin. 3. Inicio de la RCP. 4. Control de sangrados importantes. 5. Sellado de heridas torcicas succionantes. 6. Estabilizacin de un segmento torcico inestable. 7. Descompresin de un neumotrax a tensin. 8. Estabilizacin de objetos empalados. Se debe considerar si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los riesgos del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de sobrevivir disminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones para un transporte inmediato se aplican tanto para el adulto mayor como para el joven (ver Captulo 2), pero se debe recordar que puede no tenerse una respuesta tan dramtica a una lesin en los pacientes geritricos, as que el rescatador debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si una de las condiciones crticas est presente, inmediatamente se transfiere al paciente a una tabla larga con acojinamiento apropiado, se aplica oxgeno, se carga al paciente en la ambulancia y se transporta rpidamente al hospital ms apropiado. Empaquetamiento y Transporte: Se debe empaquetar o preparar al paciente geritrico para transporte tan rpida y cuidadosamente como sea posible. Debe tomarse cuidado adicional al realizar la RME en el paciente geritrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de reas huecas que pueden ser exageradas debido al proceso del envejecimiento. El paciente geritrico con una xifosis va a requerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posicin alineada normal (ver Figura 18-1). No se debe forzar el cuello a una posicin neutral alineada si produce dolor o si el cuello est claramente fusionado en una posicin hacia adelante. Se debe recordar tratar y transportar al paciente geritrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una manera cuidadosa y rpida.
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Figura 18-1 Los adultos mayores con xifosis requieren de acojinado bajo la cabeza y los hombros para mantener la columna en su alineacin habitual.
Exploracin Detallada y Exploracin Continua

Se realiza una Exploracin Detallada en la escena si el paciente est estable. Si hay duda sobre la condicin del paciente se deber transportar inmediatamente y realizar la Exploracin Detallada en ruta al hospital. Se debe realizar una Exploracin Continua con frecuencia. Si se va a comenzar una terapia intravenosa, sta deber ser realizada en ruta al hospital. Si se inician accesos intravenosos con catteres de grueso calibre en ruta al hospital se debe monitorizar muy de cerca la respuesta del paciente a la infusin de lquidos. La infusin de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestiva en pacientes con un padecimiento cardiovascular subyacente. Se debe evaluar frecuentemente el estado pulmonar del paciente, incluyendo los ruidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los pacientes geritricos deben tener un monitoreo cardiaco y tambin una medicin de la oximetra de pulso.
RESUMEN
Cada vez existen ms servicios para tratar y transportar pacientes geritricos con trauma. Aunque los mecanismos de trauma pueden ser diferentes que aquellos de los pacientes jvenes, la evaluacin y tratamiento priorizados son los mismos. Como regla general los pacientes geritricos tienen lesiones ms graves y ms complicaciones que los pacientes ms jvenes. El proceso fisiolgico del envejecimiento y los frecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer ms difcil la evaluacin y tratamiento. Se debe estar consciente de estas diferencias para proveer una atencin ptima al paciente.
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Captulo Dieciocho
BIBLIOGRAFA
1. Diku, M., y K. Newton Geriatric Trauma. Emergency Medicine Clinics of North America, Vol. 16, no. 1 (Febrero 1998). 2. Fleisher, F., L. White, M. McMullen y otros. The Geriatric Obstacle Course: A Training Session Designed to Help Prehospital Personnel Recognize Geriatric Stereotypes and Misconceptions. Journal of Emergency Medicine, Vol. 14, No. 4 (1996), pp. 439-444. 3. Gubler, K., R. Davis, T. Koepsell y otros. Long-Term Survival of Elderly Trauma Patients. Archives of Surgery, Vol. 132 (Septiembre 1997).
Trauma en el Embarazo
Walter J. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Comprender los objetivos duales del manejo de la paciente embarazada de trauma. 2. Describir los cambios fisiolgicos asociados con el embarazo. 3. Comprender la respuesta a la hipovolemia de la paciente embarazada de trauma. 4. Describir los tipos de lesiones ms comnmente asociados con la paciente embarazada de trauma. 5. Describir la evaluacin inicial y el manejo de la paciente embarazada de trauma. 6. Discutir los aspectos de la prevencin del trauma en el embarazo.
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Captulo Diecinueve
Cuando los caminos del embarazo y el trauma coinciden, esto representa un reto nico. La vulnerabilidad de la paciente embarazada de trauma y las potenciales lesiones al feto sirven de recordatorio del papel dual en la provisin de la atencin tanto a la madre como a su producto. Adems, con frecuencia la paciente embarazada est en riesgo de una mayor incidencia de trauma accidental. A este riesgo se aaden los incrementos en los desmayos, hiperventilacin y exceso de fatiga que son tan comunes en las etapas tempranas del embarazo, al igual que los cambios fisiolgicos que afectan el equilibrio y la coordinacin. Se estima que la lesin accidental puede complicar de 6 a 7% de todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente representa un problema para el proveedor prehospitalario y por lo tanto la discusin estar enfocada en las lesiones traumticas ms severas.
EPIDEMIOLOGA
El trauma es la causa principal de morbilidad y mortalidad en el embarazo. Se estima que 6 a 7% de todas las mujeres embarazadas sufrirn algn grado de trauma. El trauma importante ocurre en aproximadamente una de cada 12 pacientes que se lesionan. Las mujeres embarazadas con lesiones que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos ocurren en tres a cuatro embarazos por cada 100 partos. Las colisiones de vehculos de motor representan el 65-70% del trauma en las pacientes embarazadas, seguidas de cadas, abuso y violencia domstica, lesiones penetrantes y quemaduras.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo ocurren cambios fisiolgicos dramticos. Los cambios que son nicos en la embarazada afectan y en ocasiones alteran la respuesta fisiolgica tanto de la madre como del feto. El feto se forma durante los primeros tres meses del embarazo. Despus del tercer mes de gestacin, el feto completamente formado y el tero crecen rpidamente, alcanzando el nivel del ombligo en el quinto mes y el epigastrio en el sptimo mes (ver Figura 19-1 y Tabla 19-1). El feto se considera viable a las 25 semanas. Durante el embarazo existen cambios fisiolgicos que ocurren con respecto al volumen sanguneo (aumento), el gasto cardiaco (aumento) y la presin arterial (disminucin) como se observa en las Figuras 19-2a y 19-2b. El estado respiratorio tambin tiene cambios significativos debido al crecimiento uterino que eleva el diafragma y disminuye el volumen total de la cavidad torcica. Esto produce una alcalosis relativa y predispone a la paciente a la hiperventilacin. Adems, existe un incremento tanto en los glbulos rojos como en el plasma. Con el aumento del plasma que es mayor al de los glbulos rojos, la paciente parecer estar anmica (anemia fisiolgica del embarazo). Sin embargo, muchas pacientes embarazadas tienen ingesta nutricional pobre y desarrollan una anemia absoluta. La motilidad gstrica tambin disminuye y por lo tanto siempre se debe asumir que la paciente embarazada tiene el estmago lleno. Se debe estar preparado para el vmito y una posible broncoaspiracin. La Tabla 19-2 ilustra los cambios durante el embarazo.
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Figura 19-1 Anatoma del embarazo: Utero a los 3 y 8 meses de gestacin.
RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA
La prdida sangunea aguda resulta en una disminucin del volumen sanguneo circulante. El gasto cardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presin arterial baje rpidamente, resultando en una inhibicin del tono vagal y tambin en la liberacin de catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstriccin y taquicardia. Esta vasoconstriccin afecta profundamente al tero gestante. La vasoconstriccin uterina lleva a una reduccin en el flujo sanguneo uterino de un 20 a un 30%. La paciente embarazada puede perder hasta 1,500 cc de sangre antes de que se note cualquier cambio detectable en la presin arterial de la madre. El feto reacciona a esta hipoperfusin con una cada en la presin arterial y una disminucin en la frecuencia cardiaca.
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Captulo Diecinueve
Figura 19-2a
Cambios fisiolgicos durante el embarazo.
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Figura 19-2b
Cambios fisiolgicos durante el embarazo.
El feto ahora comienza a sufrir por la reduccin en la concentracin de oxgeno de la circulacin materna. Por lo tanto es importante dar oxgeno al 100% a la madre para poder proveer suficiente oxgeno al feto, el cual sufre tanto de falta de oxgeno como de un aporte sanguneo inadecuado. Un estado de shock en la madre se asocia con una mortalidad fetal del 80%.
EVALUACIN INICIAL Y MANEJO

La meta principal en el manejo de la paciente embarazada de trauma es la evaluacin y la estabilizacin de la madre. La Revisin Rpida de Trauma de BTLS es la misma para pacientes embarazadas que para otros pacientes de trauma (ver Captulo 2). Todas las intervenciones prehospitalarias se dirigen hacia la optimizacin del pronstico tanto materno como fetal. Si una paciente est embarazada, en realidad se est tratando a dos pacientes. La atencin ptima del feto es el tratamiento apropiado de la madre. La administracin de oxgeno (100% con mascarilla no recirculante o intubacin endotraqueal) debe ser rpida y adems la administracin de lquidos mediante un acceso venoso debe ser oportuna.
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Captulo Diecinueve
El monitoreo de la paciente embarazada debe ser inmediato y constante debido a que los cambios fisiolgicos del embarazo hacen ms difcil la evaluacin de trauma. La hipotensin aguda en la paciente embarazada debido a una disminucin en el retorno venoso merece una mencin especial. Este sndrome de hipotensin supina ocurre generalmente cuando la paciente se encuentra en posicin supina y tiene un tero de por lo menos 20 semanas de gestacin (al nivel del ombligo) que comprime a la vena cava inferior (ver Figura 19-3). Esto puede producir hipotensin y sncope maternos, as como bradicardia fetal. Por lo tanto, el transporte de todas las pacientes embarazadas, si no existe una contraindicacin, deber hacerse por uno de los siguientes mtodos para aliviar la compresin sobre la vena cava inferior: 1. Inclinando o girando la tabla larga 15 a 30 grados hacia la izquierda. 2. Elevar la cadera derecha de 10 a 15 centmetros (4-6 pulgadas) con una toalla y desplazar manualmente el tero hacia la izquierda. Se debe tener mucho cuidado al asegurar una paciente embarazada a la tabla larga y luego inclinarla 15 a 30 grados a la izquierda. Muchas pacientes (y tablas largas) rodarn hacia el piso de la ambulancia si la tabla no ha sido asegurada a la camilla. La camilla de vaco (ver Figura 19-4) es ms cmoda y hace ms fcil la RME en la paciente embarazada en comparacin con la tabla larga. La Tabla 19-3 ilustra la evaluacin del tamao uterino y su efecto sobre el manejo de la paciente embarazada. Figura 19-3 El retorno venoso al corazn de la madre puede disminuir hasta un 30% debido a la compresin de la vena cava inferior por el tero y el feto. Se debe transportar a la paciente sobre su lado izquierdo o inclinar la tabla larga a la izquierda.
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Figura 19-4 La paciente embarazada se estabiliza mejor y en posicin ms cmoda en una camilla de vaco que sobre una tabla larga.
TIPOS DE LESIONES Colisiones de Vehculos de Motor

La causa ms comn de muerte fetal en el trauma es la muerte materna. Las colisiones de vehculos de motor representan casi el 65-70% de las muertes relacionadas con el embarazo. En las pacientes embarazadas involucradas en un accidente de vehculo de motor es frecuente observar sufrimiento fetal, muerte fetal, desprendimiento de la placenta, ruptura uterina (ver Figura 19-5) y trabajo de parto pretrmino. Una revisin de la literatura indica que menos del 1% de las pacientes embarazadas van a sufrir alguna lesin si existe un dao menor al vehculo. La lesin craneal es la causa ms comn de muerte en pacientes embarazadas involucradas en CVM. Esto es seguido muy de cerca por la hemorragia descontrolada. Las vctimas embarazadas en CVM tienen lesiones asociadas tales como fracturas de pelvis que con frecuencia producen sangrados ocultos en el espacio retroperitoneal. La zona retroperitoneal, debido a su sistema venoso de baja presin, puede acomodar la prdida de cuatro o ms litros de sangre con pocos datos clnicos. El uso de cinturn de seguridad con las cintas de hombro y regazo disminuye significativamente la mortalidad sin incrementar la frecuencia de lesiones uterinas.
Figura 19-5 Trauma contuso al tero. El trauma contuso puede causar el desprendimiento de la placenta o ruptura del tero. Puede producirse un sangrado masivo, pero puede no haber sangrado vaginal visible al inicio.
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Captulo Diecinueve
Lesiones Penetrantes
Las heridas por arma de fuego y los apualamientos (arma blanca) son las lesiones encontradas con mayor frecuencia. Si la ruta de la herida de entrada es debajo del fondo, entonces el tero ofrecer cierta proteccin a al madre al absorber la fuerza de la bala o del cuchillo. Las heridas abdominales superiores con frecuencia daarn a los intestinos debido a que se encuentran comprimidos en un espacio menor por el tamao del tero. Los estudios han mostrado que las heridas de bala en el abdomen de la paciente embarazada conllevan una alta mortalidad para el feto (40-70%). Tienen menos mortalidad materna (4-10%) porque el tero engrandecido generalmente protege a los rganos vitales. Las heridas por apualamiento siguen el mismo patrn de resultado, con una mortalidad fetal del alrededor del 40%. La atencin definitiva depender de varios factores incluyendo el grado de shock, las lesiones orgnicas asociadas y las semanas de gestacin.
Violencia Domstica
Un gran porcentaje de las mujeres embarazadas experimentan violencia domstica que aparentemente empeora segn progresa el embarazo. Se estima que durante el segundo y tercer trimestres una de cada 10 mujeres embarazadas sufre algn tipo de abuso o maltrato. El abuso fsico es ms comn que se manifieste con lesiones proximales y hacia la lnea media en comparacin con las lesiones distales producto del trauma accidental. Son ms comunes en la cara y en el cuello. El abuso domstico tambin se ha relacionado con productos de bajo peso al nacer. La paciente embarazada bajo un gran estrs produce hormonas (niveles altos de adrenalina circulante, etc.) que no son buenas para el embarazo. Probablemente sea cierta la vieja creencia de que las mujeres embarazadas deben protegerse de sustos o de situaciones que las alteren. En el 70-85% de los casos es el esposo o el novio el causante de la violencia.
Cadas
La incidencia de cadas aumenta con la progresin del embarazo. Esto se debe en parte a una alteracin en el centro de gravedad de la paciente. La incidencia de lesin significativa es proporcional a la fuerza del impacto y a la regin especfica del cuerpo que lo sufre. Las lesiones plvicas pueden provocar un desprendimiento placentario y fracturas en el feto. Se recomienda la evaluacin y el monitoreo en una sala de urgencias.
Quemaduras
En EE.UU. ms de 2.2 millones de pacientes sufren quemaduras al ao, pero slo el 4% se trata de pacientes embarazadas. La mortalidad y morbilidad general producto de las lesiones trmicas sobre la paciente embarazada no difiere mucho de la paciente no embarazada. Sin embargo es importante recordar que los requerimientos de lquidos de la paciente embarazada son mayores que los de la no embarazada. La mortalidad fetal aumenta cuando la superficie quemada de la madre excede el 20%.
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PREVENCIN DEL TRAUMA EN EL EMBARAZO

Al revisar las causas principales del trauma en el embarazo resulta claro que las recomendaciones especficas tales como el uso del cinturn de seguridad en los vehculos de motor, el reporte y la consejera en la violencia domstica, as como la educacin acerca de los mltiples cambios fisiolgicos, anatmicos y emocionales asociados con el embarazo, ayudarn a reducir el trauma en el embarazo. Algunas pacientes reciben poco o nula atencin prenatal y mucho menos educacin prenatal. Si la situacin no es crtica, el rescatador no debe dudar en educar a la paciente embarazada cuando se le llame a tratarla.
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Captulo Diecinueve
RESUMEN
El manejo de la paciente embarazada con trauma requiere del conocimiento de los cambios fisiolgicos que ocurren en el embarazo. Las pacientes embarazadas requieren una rpida evaluacin y oportunas intervenciones para su estabilizacin, incluyendo la administracin agresiva de oxgeno y la reanimacin con lquidos. Adems requieren tcnicas especiales de empaquetamiento y transporte para evitar el sndrome de compresin de la vena cava inferior. Debido a la dificultad para el diagnstico temprano, se debe tener un umbral bajo para cargar y llevar si existe el peligro de desarrollo de un shock hemorrgico. Las pacientes embarazadas con lesiones graves deben ser transportadas directamente a una unidad mdica (centro de trauma) capaz de manejar estos casos complejos. La atencin ptima del feto depende de la atencin de la madre.
BIBLIOGRAFA
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Captulo Diecinueve
Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas

Jonathan G. Newman, M.D., F.A.C.E.P., NREMT-P
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Enumerar los signos y sntomas de los pacientes bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 2. Describir las cinco estrategias que se deben emplear para asegurar la cooperacin durante la evaluacin y el manejo de un paciente bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 3. Describir las situaciones en las cuales se colocaran aditamentos de sujecin a pacientes y mencionar cmo se manejar a un paciente que no coopera. 4. Enumerar las consideraciones especiales para la evaluacin y manejo de pacientes en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.
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Captulo Veinte
La relacin entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reportado que los choques automovilsticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesionados cada ao. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado. Sin embargo, el uso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol, drogas o ambos, ha sido asociado con un gran nmero de eventos traumticos. El trauma ocasionado por el abuso de sustancias generalmente se produce por accidentes, choques vehiculares, suicidios, homicidios y otros crmenes violentos. Por lo tanto, es de esperarse que encuentre a un cierto nmero de pacientes de trauma que se presentan bajo la influencia del alcohol o de alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes de trauma generalmente representa un reto muy particular que puede requerir de algunas tcnicas especiales para su manejo, adems de una buena atencin de BTLS. Un alto ndice de sospecha, combinado con los resultados de la exploracin fsica, los antecedentes obtenidos del paciente o transentes y las evidencias en la escena, pueden dar indicios de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1 muestra algunas drogas junto con los signos y sntomas de su abuso.
Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas
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EVALUACIN Y MANEJO
Mientras que la Evaluacin Primaria y la Exploracin Detallada deben seguir los lineamientos de BTLS que han sido descritos en este libro (ver Captulo 2), se debe estar pendiente de algunos aspectos particulares al realizar la evaluacin. Cuando se sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, se debe prestar particular atencin al estado mental, las pupilas, el habla y las respiraciones, as como notar cualquier marca de aguja que pueda tener el paciente. La alteracin del estado mental puede verse en cualquier forma de abuso de sustancias. Sin embargo, se debe recordar que la alteracin del estado mental se debe a lesin de crneo, shock o hipoglucemia hasta demostrar lo contrario. Las pupilas generalmente se encuentran constreidas en pacientes quienes han abusado de opiceos. Las pupilas dilatadas son comunes en pacientes expuestos a anfetaminas, cocana, alucingenos y marihuana. Los pacientes que emplean barbitricos tendrn las pupilas constreidas de manera temprana, sin embargo, si se han consumido dosis mayores, stas eventualmente se volvern dilatadas y fijas. El habla puede ser difcil o balbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes se encuentran bajo la influencia de alucingenos hablan de manera vaga o incoherente. La respiracin puede encontrarse significativamente deprimida con los opiceos y los sedantes. El historial proporcionado por el paciente o los transentes puede tambin ayudar a establecer si se trata del abuso de alguna sustancia. Se tratar de localizar la sustancia empleada, cundo fue tomada y cunto se ingiri. Sin embargo, se debe estar consciente de que los pacientes frecuentemente niegan que hayan usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, se inspeccionarn los alrededores del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado alcohol o drogas. Se buscarn botellas vacas, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones, aditamentos para inhalar sustancias u olores inusuales. Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas pueden representar un gran reto al rescatador, tanto por las lesiones traumticas como por las actitudes de los pacientes. La manera como se interacta con los pacientes que han abusado de sustancias puede determinar si el paciente cooperar o no. La forma de hablarles a estos pacientes puede ser tan importante como lo que se est haciendo por ellos. La forma de interactuar del rescatador, si es ofensiva, puede hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la hora dorada. Si la forma de interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente cooperar ms y permitir todas las intervenciones mdicas que resulten apropiadas, y por esto, se disminuir el tiempo en la escena. Como se mencion antes, todas las sustancias que pueden ser abusadas podrn ocasionar una alteracin del estado mental. Cuando se interacte con los pacientes se debe estar preparado para manejar estados de euforia, psicosis, paranoia, o confusin y desorientacin. Algunas estrategias para ayudar a ganar la cooperacin del paciente son las siguientes: 1. Identificarse con el paciente y orientarlo hacia sus alrededores. El rescatador dar su nombre y su ttulo, por ejemplo TEM, TUM o Paramdico. Al paciente se le preguntar su nombre y cmo le gustara que lo llamen. Se debe evitar el
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Captulo Veinte
uso de nombres genricos como Amigo o Reina. Con esta poblacin de pacientes tal vez sea necesario orientarlos sobre el lugar, el da y acerca de lo que sucede. Estos pacientes tal vez requieren una reorientacin frecuente. 2. Se debe tratar al paciente de manera respetuosa y evitar integrar juicios. Frecuentemente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de voz empleado o la manera como se dicen las cosas, no slo en el contenido de las palabras. Nunca se debe olvidar que el rescatador se encuentra en ese lugar para salvar vidas, y esto incluye a todos los pacientes. El rescatador no es oficial de polica (no reunir o destruir evidencia) y no se encuentra en ese lugar para juzgar el valor que tiene la persona ante la sociedad. 3. Se deben tomar en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. El paciente que se encuentra asustado o confundido puede sentirse ms cmodo con lo que le sucede si se reconoce y se toma en cuenta estos sentimientos. Se debe ser cuidadoso pero con firmeza. Se explicarn todas las intervenciones de tratamiento antes de realizarlas. El rescatador debe ser honesto. Las tablas largas y collarines de extraccin son incmodos y los accesos intravenosos duelen. 4. Se debe decir a los pacientes lo que se espera de ellos. Por ejemplo, pueden estar confundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando se est tratando de estabilizarlos en una tabla larga. 5. Al obtener el historial del paciente se emplearn preguntas cerradas. Estas son preguntas que pueden contestarse con un s o un no. Tal vez estos pacientes slo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuando se les realizan preguntas abiertas. Se debe considerar obtener la mayor parte del historial con familiares, amigos o transentes. Esto puede ayudar a mejorar la veracidad de lo que se descubra. Se obtendr la mayor cantidad de historial de importancia que sea posible, pero sin retrasar el transporte.
EL PACIENTE QUE NO COOPERA

Un pequeo nmero de pacientes pueden no cooperar. Se debe actuar con firmeza con ellos. Se deben establecer lmites para su comportamiento y hacerles saber que su comportamiento es inapropiado. Se debe considerar la sujecin fsica slo si el rescatador no puede asegurar la suficiente cooperacin para proporcionar la atencin necesaria al paciente. Frecuentemente una muestra de fuerza puede ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisin de la atencin mdica. Primero se debe revisar el protocolo local a emplear para la sujecin de pacientes en contra de su voluntad. La mayora de los municipios permiten que los oficiales de polica coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una amenaza para ellos mismos o para otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados quienes rechazan o no cooperan con la atencin que se les brinda, pueden considerarse como una amenaza para ellos mismos. Una vez tomada la decisin de sujetar a un paciente, debe hacerse con cuidado. El aseguramiento de un paciente a la tabla larga, con el uso de un collarn cervical y un dispositivo de restriccin de movimientos servir para sujetar a la mayora de los pacientes. Se deben tener precauciones para no agravar cualquier lesin actual y evitar infligir una nueva. Generalmente no existe una buena solucin ante este predicamento. Los pacientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la restriccin de
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movimientos espinales se vuelve inefectiva. La camilla de Reeves (Reeves Sleeve) es una de las pocas piezas de equipo que son efectivas tanto para sujetar como para restringir los movimientos (ver Figura 20-1). El personal de emergencias debe planear y practicar los procedimientos para la sujecin de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas. Se debe reevaluar con frecuencia a los pacientes sujetados. Una revisin de la literatura mostr por lo menos dos casos de pacientes afectados por drogas que murieron por asfixia durante la sujecin prehospitalaria. El enfoque estndar de BTLS para la atencin del paciente funcionar bien, an con pacientes bajo la influencia de alcohol o drogas. Se debe garantizar que la escena sea segura, determinar el nmero de lesionados y descubrir el mecanismo de lesin. Se utilizarn las precauciones universales. Esta poblacin de pacientes incluye personas con alto riesgo para infeccin por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Se debe seguir la Evaluacin Primaria y la Exploracin Detallada como se describi en el Captulo 2. Se debe recordar tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar asociados con el abuso de alguna sustancia. Al efectuar la Exploracin Detallada hay que asegurarse de incluir las reas especficas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia. Al igual que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxgeno, accesos intravenosos, monitoreo cardiaco, saturacin de oxgeno o monitoreo del CO2 espirado. La tabla 20-2 enumera algunas categoras de drogas y los tratamientos especficos asociados o las reas en las que se debe poner atencin especial cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.
Figura 20-1
Camilla de Reeves (Reeves Sleeve).
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Captulo Veinte
RESUMEN
El conocimiento de los signos y sntomas del abuso de alcohol o drogas permitir reconocer al paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluacin del paciente en busca de signos y sntomas como se describi en esta seccin puede ayudar a confirmar la sospecha. La determinacin de si el paciente ha abusado de alguna sustancia permitir prestar atencin a reas especficas en busca de cambios crticos, as como tambin servir para proporcionar intervenciones que pueden salvar la vida, las cuales probablemente estn indicadas en casos especficos de abuso de ciertas sustancias. Las cinco estrategias de interaccin para mejorar la cooperacin del paciente son muy importantes cuando se trata al paciente bajo la influencia del alcohol o drogas, pero estas estrategias tambin deben usarse para todo tipo de pacientes. Se debe recordar que la seguridad del paciente es la principal prioridad. Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, se har de una manera planeada con anticipacin y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las necesidades del paciente.
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Captulo Veinte
Paro Cardiopulmonar Traumtico

John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumtico. 2. Describir la evaluacin y el manejo adecuado del paciente en paro cardiopulmonar traumtico. La reanimacin cardiopulmonar avanzada siempre ha sido dirigida hacia el manejo de una causa cardiaca en el paciente sin pulso. En la situacin de trauma, el paro cardiopulmonar normalmente no se debe a una enfermedad cardiaca primaria, como en el caso de una enfermedad arterial coronaria acompaada de un infarto agudo del miocardio. El tratamiento debe dirigirse hacia la identificacin de la causa subyacente del paro o casi nunca se tendr xito en la reanimacin. Se debe utilizar la Evaluacin Primaria de BTLS para identificar la causa del paro.
HIPOXEMIA
La hipoxemia es la causa ms comn de paro cardiopulmonar en el paciente de trauma. La obstruccin aguda de la va area o la respiracin inefectiva se manifestarn clnicamente como hipoxemia. La acumulacin de dixido de carbono debido a una respiracin inadecuada, tendr un papel impor343
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Captulo Veintiuno
tante en la incapacidad para reanimar al paciente. Los problemas en la va area, como los enumerados en la Tabla 21-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo de oxgeno a los pulmones. Las drogas y/o el alcohol, con frecuencia en conjuncin con un trauma menor en crneo, pueden ocasionar una obstruccin de la va area debida a la lengua. La atencin al paciente intoxicado puede evitar una situacin de paro. Lo mismo ocurre con el paciente inconsciente por una lesin en la cabeza o un evento vascular cerebral (embolia o infarto). La laxitud de los msculos de la faringe permite que la lengua caiga hacia atrs y obstruya la va area. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debe colocar al menos una cnula orofarngea o nasofarngea para evitar una obstruccin. La insercin de un tubo endotraqueal es an mejor, ya que tambin evita la broncoaspiracin si el paciente vomita. Los pacientes con paro cardiopulmonar causado por una obstruccin de la va area respondern a las medidas de soporte vital avanzado si el perodo anxico no fue prolongado.
Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una va area adecuada pero son incapaces de oxigenar la sangre debido a que no se logra el contacto entre el oxgeno y la sangre al nivel de la membrana alvolo-capilar del pulmn. Esto se puede deber a: 1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotrax a tensin, una herida succionante de trax, trax inestable o una lesin alta de la mdula espinal (C-3 o superior).
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2. Tejido pulmonar lleno de lquido como en un paciente con broncoaspiracin de sangre o vmito, o un sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Los pacientes vctimas de casi-ahogamiento tienen hipoxemia temprana por falta de oxgeno, pero despus sus pulmones estn llenos de agua (como el edema pulmonar o SDRA). 3. Pulmones llenos de gas (inhalacin de humo) que no contienen la cantidad apropiada de oxgeno, pero en cambio contienen gases dainos como el monxido de carbono o cianuro. Adems el vapor caliente puede ocasionar un edema pulmonar, evitando la oxigenacin al incrementar la distancia entre los glbulos rojos de la sangre y el oxgeno (por la inflamacin de la membrana alvolocapilar). Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la va area y la ventilacin con altos flujos de oxgeno. Muchos de estos pacientes respondern rpidamente si no permanecieron anxicos por mucho tiempo. Un nmero importante (19% en un estudio) de pacientes casi-ahogados que aparentaban no tener vida en el campo se recuperaron completamente.
PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Los pacientes con hipoxia tisular por un inadecuado flujo sanguneo tendrn una de las causas mencionadas en la Tabla 21-1. El shock hemorrgico (sndrome del corazn vaco) es la causa circulatoria ms comn del paro cardiopulmonar traumtico. El paciente con paro cardiaco secundario a taponamiento pericrdico se presentar como un paciente sin pulso, con presencia o ausencia de complejos elctricos en el monitor cardiaco (actividad elctrica sin pulso o AESP). El paciente con taponamiento pericrdico puede deteriorarse rpidamente desde un shock hacia una AESP y finalmente hacia asistolia. En el taponamiento pericrdico el gasto cardiaco puede ser tan bajo que no se puede percibir el pulso. El corazn se comprime por la sangre localizada en el saco pericrdico y no puede llenarse de sangre antes de cada latido porque la presin dentro del saco (y por lo tanto en las cavidades del corazn) es mayor que la presin en el sistema venoso que regresa la sangre al corazn. Por lo tanto existe un pulso rpido y dbil que disminuye conforme el taponamiento empeora. Al inicio del sndrome de taponamiento cardiaco una pequea cantidad de sangre fluye del corazn con cada latido. Las caractersticas clnicas principales en el taponamiento aislado son: shock profundo, venas del cuello distendidas y ruidos respiratorios bilaterales normales. En la situacin ms tpica de trauma mltiple, el paciente tendr asociada una prdida sangunea y las venas del cuello no estarn distendidas. Los pacientes sin distensin de venas pueden aparentar estar en AESP pero no respondern a los protocolos de soporte vital cardiaco avanzado (en ingls ACLS Advanced Cardiac Life Support). El infarto agudo al miocardio y la contusin miocrdica pueden ocasionar un flujo sanguneo inadecuado (circulacin) por cualquiera o la combinacin de tres mecanismos. Estos mecanismos son: disrritmias, falla aguda de la bomba o taponamiento pericrdico. El paciente con una contusin miocrdica generalmente ha estado involucrado en un accidente por desaceleracin. Puede haber una contusin de la pared torcica o una contusin esternal.
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Captulo Veintiuno
Un paro completo debido a una descarga elctrica normalmente se presenta como fibrilacin ventricular, que responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende a tiempo. La vctima de una descarga elctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede haber sido aventado o pudo haber cado de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque sistemtico del paciente para identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportunidad de un buen resultado final. Se debe estar seguro que la vctima ya no est en contacto con la fuente de electricidad. El rescatador no debe convertirse en una vctima adicional! Los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulacin inadecuada tienen ya sea: 1. Retorno sanguneo inadecuado al corazn debido a: a. Incremento en la presin dentro del trax que aumenta la resistencia del retorno venoso al corazn, como en el neumotrax a tensin o en el taponamiento pericrdico. b. Shock hemorrgico con inadecuado volumen sanguneo de retorno al corazn. 2. Bombeo inadecuado del corazn debido a: a. Alteraciones del ritmo como en la contusin miocrdica, infarto agudo al miocardio o descarga elctrica. b. Falla aguda del corazn con edema pulmonar, como en una gran contusin miocrdica o un infarto agudo del miocardio.
ABORDAJE DE PACIENTES DE TRAUMA EN PARO CARDIACO

Este es un grupo especial de pacientes. La mayora son jvenes y no tienen problemas cardiacos preexistentes o enfermedad coronaria. Algunos de estos involucran actividades criminales (apualamientos, armas de fuego) por lo que se deben registrar (despus del servicio) las observaciones de la escena. Estos pacientes pueden ser reanimados si se llega lo suficientemente a tiempo y se pone atencin a las diferencias con los usuales paros cardiacos de origen no traumtico. La tasa extremadamente baja de reanimacin de vctimas de trauma con paro cardiaco se debe probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado hipxicos durante mucho tiempo antes de que ocurriera el paro. La hipoxia prolongada provoca una acidosis tan severa que el paciente no responde a los intentos de reanimacin. Los pacientes que sufren de paro cardiopulmonar por una lesin aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sin embargo estos pacientes deben ser reanimados agresivamente ya que la extensin de la lesin no siempre puede ser determinada en el campo, y por lo tanto no se puede predecir el resultado final de un paciente en particular (adems son donadores potenciales). Los pacientes que se encuentran en asistolia despus de un trauma contuso masivo se consideran muertos. Los nios son un caso especial. Mientras que algunos reportes de campo muestran el mismo resultado sombro en la reanimacin de nios en paro cardiaco que en los adultos, una revisin de 700 casos de nios que recibieron RCP en la escena se encontr que el 25% sobrevivieron al egreso hospitalario. Esto puede deberse en parte porque en ocasiones es difcil encontrar el pulso en el nio, aunque est presente. De cualquier modo se debe emplear una reanimacin agresiva en el nio sin pulso palpable.
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Plan General de Accin

Despus de determinar el estado de inconsciencia, restringir el movimiento de la columna cervical y asegurar la va area del paciente, se abre la va area con el levantamiento mandibular; si el paciente no respira, se administran dos ventilaciones completas. Si la va area est obstruida, se repite el levantamiento mandibular y se intenta ventilar nuevamente. Si la va area an est obstruida por un cuerpo extrao, se intenta limpiar la va area con los dedos o con un laringoscopio y succin. Se necesitar asistencia para mantener la estabilizacin cervical. Si esto es infructuoso, se hacen compresiones abdominales (la vctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad de lesionar la columna si existe una lesin asociada en las vrtebras, pero esto es de menor importancia si el paciente est muriendo por una obstruccin en la va area (con frecuencia las situaciones desesperadas requieren de medidas desesperadas). Si an no se tiene xito, se puede intentar una cricotiroidotoma o una ventilacin translarngea en jet (si el rescatador est entrenado para ello y los protocolos lo permiten). Si la va area no est obstruida, se proporcionarn dos ventilaciones completas y luego se revisa el pulso. Si el pulso no es palpable, se debe iniciar la reanimacin cardiopulmonar y prepararse para un transporte inmediato. Dos rescatadores se encargarn de la reanimacin cardiopulmonar mientras otro va por el monitor y coloca las paletas para realizar una rpida observacin. Si est presente una fibrilacin ventricular, se desfibrila a 200 watts/seg (o la carga recomendada por el fabricante en un desfibrilador bifsico). Se repite dos veces (incrementando la carga en 100 watts/seg. cada vez) si no se tiene xito. Si est presente una asistolia o una AESP o si la fibrilacin ventricular no se convierte inmediatamente a un ritmo con pulso palpable, se debe evaluar rpidamente al paciente y tratarlo con base en la causa del paro. Si es posible esto debe hacerse en la ambulancia durante el transporte. Se seguir la Evaluacin Primaria de BTLS que se realiza en todo paciente de trauma: 1. Establecer y controlar la va area (con un tubo endotraqueal si es posible) y ventilar con oxgeno al 100%. Mientras dos rescatadores estn ventilando y dando las compresiones torcicas, otro debe buscar sistemticamente la(s) causa(s) corregible(s) del paro. 2. Buscar problemas respiratorios como causa del paro. La respuesta a las siguientes preguntas permitir identificar cualquier problema respiratorio que pueda ser la causa o un factor contribuyente. Observar el cuello: 1. Las venas del cuello estn aplanadas o distendidas? 2. La trquea se encuentra en la lnea media? 3. Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello? Observar el trax: 1. El trax se mueve simtricamente con cada ventilacin? 2. Existen lesiones en el trax (penetraciones, contusiones, segmento inestable)?
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Captulo Veintiuno
Palpar el trax: 1. Existe alguna inestabilidad? 2. Existe alguna crepitacin? 3. Existe enfisema subcutneo? Escuchar el trax: 1. Los ruidos respiratorios estn presentes en ambos lados? 2. Son iguales los ruidos respiratorios? Si los ruidos respiratorios no son iguales, se percute el trax. El lado con ausencia o disminucin de los ruidos respiratorios est hiperresonante o mate?. Si est intubado, est el tubo muy adentro?. Si hay distensin de las venas del cuello, disminucin de los ruidos respiratorios, desviacin de la trquea hacia el lado contrario de la lesin e hiperresonancia a la percusin del trax en el lado afectado, el paciente probablemente tiene un neumotrax a tensin. Un tubo endotraqueal mal colocado puede provocar ruidos respiratorios desiguales y puede ser daino para el paciente ya que slo se ventila un pulmn. Siempre se debe corroborar la colocacin del tubo endotraqueal antes de establecer el diagnstico de neumotrax a tensin. Es mucho ms comn tener un tubo endotraqueal mal colocado que un neumotrax a tensin. Un neumotrax a tensin requiere descompresin con aguja (si se est entrenado y los protocolos lo permiten). Se debe llamar de inmediato a la direccin mdica para solicitar autorizacin para descomprimir. Se contina ventilando con oxgeno al 100%. Las compresiones torcicas no se interrumpen sino hasta que haya un pulso palpable, an cuando se haya encontrado una causa (pueden existir otras causas de paro en el paciente). Otros problemas respiratorios (herida succionante de trax, trax inestable, neumotrax simple) sern tratados adecuadamente con una intubacin endotraqueal y ventilacin con altos flujos de oxgeno. Una vez que se ha intubado al paciente, ya no es necesario sellar las heridas succionantes de trax o aplicar una estabilizacin externa a los segmentos inestables del trax. Se debe recordar que la ventilacin a presin positiva puede convertir un neumotrax simple en un neumotrax a tensin. Ahora que el paciente tiene una va area adecuada y est respirando apropiadamente, el rescatador puede concentrarse en el sistema circulatorio. Se aplican las paletas del monitordesfibrilador para determinar el ritmo rpidamente. Si la fibrilacin ventricular est an presente, se desfibrila una vez ms a 360-400 watts/seg. y se siguen los estndares de los protocolos de ACLS para establecer el ritmo cardiaco mientras se contina su examen. Si no ha sido establecido un acceso intravenoso se puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no est intubado, se puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsada hacia los pulmones por medio de las ventilaciones. Todas estas maniobras pueden ser hechas durante el transporte. Los protocolos de ACLS son para ser utilizados en todos los pacientes con fibrilacin ventricular o asistolia (sin importar la causa), pero no debe haber retrasos en la escena una vez asegurada la va area. Tan pronto como se tenga un acceso intravenoso, rpidamente se administran dos litros de Ringer lactado. Una vez ms, no debe haber retrasos en la escena; todos los procedimientos posteriores al aseguramiento de la va area deben ser efectuados durante el transporte.
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El shock hemorrgico es la causa circulatoria ms comn de paro cardiopulmonar traumtico. Si no hay sangrado externo, el paciente debe ser examinado cuidadosamente en busca de evidencia de sangrado interno. Una vez que la actividad elctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Las venas del cuello aplanadas aunado a la presencia de actividad elctrica orienta hacia la existencia de shock hipovolmico (sndrome del corazn vaco). Se intentar iniciar con dos accesos intravenosos con catteres de grueso calibre en camino al hospital. Esta es una de las situaciones donde tambin se puede utilizar el pantaln antishock. Si durante la revisin del trax se encuentran ruidos respiratorios disminuidos en un lado, con matidez a la percusin del mismo lado, se confirma un hemotrax de tal grado que el shock estar presente. El sangrado obvio, el abdomen distendido, las fracturas mltiples o una pelvis inestable tambin confirman un volumen inadecuado. Si existe cualquiera de estas situaciones, se debe asumir que el paro es secundario al shock hemorrgico. Se transportar rpidamente con una infusin rpida de dos a cuatro litros de Ringer lactado. Si las venas del cuello estn distendidas pero la trquea est alineada y los ruidos respiratorios son iguales, se debe sospechar de un taponamiento pericrdico. Las heridas penetrantes en el trax o en el abdomen superior, o las contusiones al trax anterior estn asociadas con contusin pericrdica y/o miocrdica. Se debe intentar iniciar dos accesos intravenosos con catteres gruesos mientras se procede con la mayor rapidez posible a la sala de urgencias. Una descarga elctrica crea una situacin especial. Normalmente se presenta como una fibrilacin ventricular. El paro cardiopulmonar secundario a una descarga elctrica responde muy bien a los protocolos de ACLS si se llega a tiempo. El desarrollo de una acidosis severa har ms difcil la reanimacin. No se debe olvidar estabilizar la columna. Una vctima de una descarga elctrica por alto voltaje normalmente habr cado de un poste de luz (red de cableado de alto voltaje) o habr sido arrojado varios metros por el violento espasmo muscular asociado con la descarga. Se debe estar seguro que la vctima ya no est en contacto con la fuente de electricidad para que el rescatador no se convierta en una vctima adicional.
RESUMEN
El paciente de trauma en paro cardiopulmonar por lo general est sufriendo de un problema respiratorio o circulatorio. Si se pretende salvar a este paciente se debe identificar la causa del paro mediante la Evaluacin Primaria y luego transportarlo rpidamente mientras se realizan los procedimientos que especficamente tratan la causa del paro. Mientras que es muy raro reanimar exitosamente a un paciente que sufre de paro traumtico secundario a un shock hemorrgico, la atencin a los detalles proveer la mejor oportunidad de que el paciente sobreviva, lo cual es el mayor reto y la mayor satisfaccin en el servicio mdico de emergencia.
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BIBLIOGRAFA
1. American Heart Association en colaboracin con la International Liaison Committee on Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science, Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation 2000;102 (suppl I):I-86 - I166. 2. Perron A. D., R. Sing y cols. Predicting Survival in Pediatric Trauma Patients Receiving CPR in the Prehospital Setting. Annals of Emergency Medicine, Vol. 30 (1997), p. 381.
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P., Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P., y Katherine West, BSN, MSEd, CIC
OBJETIVOS Al finalizar este captulo deber ser capaz de: 1. Enunciar las tres enfermedades virales de transmisin sangunea ms comunes a las que el personal de servicios mdicos de emergencia se expondr durante la atencin de pacientes. 2. Discutir los signos y sntomas de la tuberculosis y describir las medidas de proteccin para reducir la posible exposicin a la enfermedad. 3. Describir las precauciones que deben tomar los proveedores de servicios mdicos de emergencia para evitar la exposicin a sangre y otros materiales potencialmente infecciosos (lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, lquido amnitico, lquido pericrdico, lquido pleural o cualquier fluido con sangre visible). 4. Identificar el uso apropiado del equipo de proteccin personal. 5. Describir los procedimientos que debe seguir el personal de los servicios mdicos de emergencia despus de una exposicin accidental.
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El personal de los servicios mdicos de emergencia siempre ha enfrentado riesgos cuando desempea su trabajo. En el pasado, sin embargo, la mayora de las veces estos riesgos involucraban peligros en carreteras, incendios, cada de lneas elctricas, substancias txicas y problemas de la seguridad de la escena. Ahora adems se debe asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfermedades por los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden tomarse para reducir significativamente estos riesgos. Adicionalmente si el personal pudo utilizar algn equipo de proteccin personal, o hubo alguna falla en este, el tratamiento ofrecido puede reducir el riesgo de adquirir estas enfermedades despus de una exposicin accidental. El espectro de enfermedades a las que el personal est potencialmente expuesto sobrepasa los objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones virales asociadas al manejo del trauma, ya que su manera de transmisin principalmente es por sangre y por otros materiales potencialmente infecciosos: la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC) y la infeccin por virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Los fluidos corporales que NO constituyen un riesgo para VHB, VHC y VIH son: lgrimas, sudor, saliva, orina, heces, vmito, secreciones nasales y esputo.
HEPATITIS B
El trmino hepatitis viral se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hgado. Se han descrito al menos cinco tipos de virus: hepatitis A, B, C, D y E. La hepatitis A y la E se transmiten principalmente por contacto con materia fecal contaminada y no son de transmisin sangunea. La hepatitis D se transmite por la exposicin a sangre y fluidos corporales a pacientes ya infectados con hepatitis B. Por el frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores de la salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de la hepatitis B (VHB). Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cual existe una vacuna efectiva. El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crnica, cirrosis y cncer de hgado. Se estima que 3,000 personas se infectan cada ao en los Estados Unidos. En 1995 la Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional (conocida por sus siglas en ingls: OSHA) report que cerca de 800 trabajadores de la salud adquirieron la enfermedad a travs de la exposicin ocupacional. Debido a los programas de vacunacin universal, estas cifras han disminuido de forma importante. Despus de la infeccin aguda, 5 a 10% de estos pacientes continan siendo portadores crnicos del virus. Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina por el contacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, por contacto sexual y por el contacto directo con un objeto contaminado sobre la piel no intacta. La infeccin usualmente ocurre por pincharse con agujas contaminadas o a travs del contacto sexual. Se estima que hay un 6-30% de probabilidades de que un trabajador de la salud expuesto a un pinchazo de aguja contaminada con sangre con VHB desarrolle la infeccin de la hepatitis B si no ha recibido la vacuna o no reporta la exposicin. La infeccin tambin puede ocurrir por contacto con secreciones contaminadas, con lesiones en la piel o superficies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre hace que la transmisin por transfusin sangunea sea muy rara.
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Aunque la infeccin por VHB es rara en la poblacin general, los miembros de ciertos grupos se consideran con ms predisposicin a portar el virus. Los grupos de alto riesgo son inmigrantes de lugares donde el VHB es prevalente (Asia, Islas del Pacfico), individuos encarcelados, pacientes institucionalizados u hospitalizados, usuarios de drogas ilcitas intravenosas, homosexuales varones, hemoflicos, contacto en el hogar con pacientes con VHB y pacientes en hemodilisis. Se dispone de dos formas de proteccin para prevenir la infeccin por exposicin al VHB. La primera de ellas, la vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infeccin por VHB. En los Estados Unidos, la Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) estableci en 1991 que todos los departamentos deben ofrecer vacuna para VHB a cualquier trabajador de la salud que se encuentra en riesgo de exposicin ocupacional a sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Esto se realiza dentro de los primeros 10 das de ser contratado para trabajar. Esta vacuna ofrece una proteccin de por vida. Hoy en da las vacunas disponibles son recombinantes (no contienen componentes humanos). La vacuna es segura y ofrece proteccin en ms del 90% de las personas vacunadas. La segunda forma de proteccin es la inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB). Esta preparacin contiene anticuerpos para el VHB y brinda proteccin temporal y pasiva contra el VHB. La IGHB tiene una eficacia de slo el 70% y es til por un lapso de 6 meses. La IGHB se usa slo cuando existe una exposicin significativa al VHB en una persona no inmunizada. Se administra conjuntamente con la vacuna para la hepatitis B.
HEPATITIS C
El virus de la hepatitis C (VHC) se identific en 1988-1989. Se piensa que el virus es el responsable de la mayora de las infecciones que se haban identificado como hepatitis no-A no-B. El periodo de incubacin es de seis a siete semanas. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificar pacientes con infeccin previa por VHC. Aquellos que han estado expuestos darn una prueba positiva de cinco a seis semanas despus de la exposicin. Antes de 1992, el VHC era la causa principal de hepatitis como resultado de una transfusin sangunea. Adems de transmitirse por transfusin sangunea, aparentemente el virus tambin se puede transmitir por compartir agujas intravenosas, por el contacto sexual, en la elaboracin de tatuajes y en la colocacin de joyera (piercing) tal como sucede con el VHB. Los trabajadores de la salud pueden adquirir la infeccin a travs de pinchazos con agujas huecas contaminadas. Se estima que la probabilidad de quedar infectado con el VHC despus de un solo pinchazo de aguja es del 1.8%. La infeccin por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infeccin inicial. Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crnico del VHC despus de la infeccin, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de exposicin. La falla heptica y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crnicos de VHC. Actualmente no se dispone de vacuna para proteccin contra la infeccin por VHC. La evidencia hasta el momento sugiere que no existe un efecto protector por la administracin de inmunoglobulina
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(IG) despus de la exposicin al VHC. Sin embargo las pruebas cuatro a seis semanas despus de la exposicin podrn confirmar si se contrajo la enfermedad. La nueva prueba existente es una prueba para el propio virus. Esto reduce la preocupacin acerca de si se tiene la enfermedad a cuatro a seis semanas, en lugar de seis meses de vigilancia. Existe tratamiento disponible para quien adquiera la enfermedad.
INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la complicacin infecciosa ms grave ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infeccin por el VIH desarrollan un defecto en su sistema inmunolgico. Esto predispone al paciente infectado por VIH a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientes sanos de edad similar. Los pacientes infectados con VIH pueden presentar un amplio espectro de manifestaciones clnicas. Muchos pacientes con infeccin por VIH son portadores asintomticos. Cualquier paciente no tratado que porta el VIH, ya sea asintomtico o con manifestaciones de SIDA, puede transmitir el virus. Los pacientes con VIH que son tratados con ciertos medicamentos actuales pueden tener pruebas negativas al virus y no se consideran de riesgo. El VIH aparentemente se transmite de manera similar al VHB. Aunque el virus se ha cultivado en numerosos fluidos corporales, slo la sangre ha sido implicada en la transmisin del virus en el trabajo. Se ha visto que el semen y las secreciones vaginales transmiten el virus durante la actividad sexual, pero este aspecto no es de preocupacin en el ambiente laboral. No existe evidencia que sugiera que el VIH se transmite por el contacto casual. La transmisin a los trabajadores de la salud ha sido documentada slo despus de la exposicin parenteral accidental (pinchazo de aguja) o de la exposicin de membranas mucosas y grandes heridas a cantidades importantes de sangre infectada. La informacin de riesgo medible para la exposicin ocupacional es de 0.32% en lesiones por pinchazo de aguja y de 0.09% en el caso de la exposicin de las membranas mucosas. Desde 1985 no existen casos documentados de transmisin desde la sangre infectada hacia la piel no intacta. El VIH parece ser diferente al VHB por dos razones: 1. El VIH no sobrevive fuera del cuerpo. No se requieren agentes especiales de limpieza. 2. El VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Una persona no inmunizada con una exposicin parenteral a VHB tiene un 25% de probabilidad de contraer la enfermedad. La misma persona con una exposicin parenteral al VIH tendr una probabilidad de contagio del 0.3%, y en el caso de las membranas mucosas tendr menos del 0.1%. Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infeccin por VIH. Estos incluyen varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilcitas intravenosas, pacientes que han recibido transfusiones sanguneas o derivados de plasma centrifugado (ej. hemoflicos) y contactos heterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difcil que resulta identificar a los pacientes infectados por VIH, todos los contactos con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos deben considerarse como una exposicin potencial al VIH. Este concepto (todos los pacientes son potencialmente infecciosos) es el por qu las precauciones de aislamiento a sustancias corporales se aplican universalmente.
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Actualmente no existe una vacuna disponible para proteger contra la infeccin por VIH. Los regmenes de medicamentos antirretrovirales, aunque no curan, han mostrado que prolongan la vida del paciente con VIH/SIDA. Algunos estudios han sugerido que los agentes antirretrovirales pueden reducir el riesgo de transmisin en los trabajadores de la salud inmediatamente despus de una exposicin significativa con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos infectados con VIH. La decisin de administrar tales medicamentos debe basarse en la naturaleza de la exposicin, la probabilidad de que el paciente est infectado con VIH y el tiempo transcurrido desde la exposicin (ver Figura 22-1). En general la exposicin a agujas huecas son ms significativas que a los instrumentos slidos (como un bistur). Aquellos estudios que han mostrado un beneficio al usar estos medicamentos sugieren que su efectividad disminuye despus de un periodo de horas despus de la exposicin.
TUBERCULOSIS
En los Estados Unidos entre 1985 a 1993 la incidencia de tuberculosis activa se increment de manera significativa hasta presentarse ms de 25,000 casos. Esto fue el resultado del aumento de casos entre las personas infectadas con VIH y el aumento en la migracin de personas provenientes de zonas endmicas de infeccin por tuberculosis (Asia, Latinoamrica, El Caribe y frica). En los ltimos aos ha disminuido la tuberculosis, gracias a mejores medidas de salud pblica. Los casos han disminuido en un 36% entre 1990 y 1997. Entre los factores de riesgo para la tuberculosis se incluyen personas sin hogar, ciertas poblaciones de migrantes, pacientes en riesgo de infeccin por VIH y personas que viven en ambientes conglomerados (crceles, asilos, refugios para personas sin hogar). La tuberculosis es causada por un bacilo denominado Mycobacterium tuberculosis, el cual se transmite de una persona infectada a una persona susceptible a travs del aire, y en especial por la tos o los estornudos. Esta NO es una enfermedad altamente transmisible. Para contraer la tuberculosis se requiere un contacto directo y prolongado, como sera en el hogar. Slo las personas con la infeccin activa en los pulmones o en la garganta pueden transmitir la tuberculosis. Se estima que hasta un 5% de los trabajadores de la salud tendrn una prueba positiva a la tuberculosis cuando laboran en ambientes de alta prevalencia. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad se vuelven aparentes slo cuando el sistema inmunolgico del paciente no puede mantener control sobre la bacteria. Entonces la bacteria comienza a infectar los pulmones y se puede extender a otras partes del cuerpo, particularmente a los riones, columna vertebral o al cerebro (estos casos se conocen como extrapulmonares y no se transmiten al personal de salud). Otra forma de la tuberculosis se conoce como atpica. Esta forma es comn en pacientes infectados con VIH. La tuberculosis atpica no es transmisible. Los sntomas de tuberculosis son ms prominentes en el pulmn e incluyen una tos crnica de ms de dos semanas, dolor torcico o la tos con expulsin de esputo con sangre. Otros sntomas de la tuberculosis son debilidad o fatiga, prdida de peso, prdida del apetito, fiebre, calosfros o sudoracin nocturna. Una persona sospechosa de tuberculosis debe presentarse con tos persistente por ms de dos a tres semanas, aunado a dos o ms de los signos/sntomas. El tratamiento de la tuberculosis incluye agentes antibiticos. La infeccin tuberculosa implica una prueba cutnea positiva. Esto significa que no hay infeccin activa. La enfermedad tuberculosa
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Figura 22-1 Evaluacin de riesgo para terapia anti-VIH despus de exposicin a sangre y fluidos corporales.
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es el trmino para la enfermedad activa. Si la prueba cutnea es positiva pero no hay sntomas de tuberculosis activa, entonces se emplea la Isoniacida o la Rifampicina por un periodo de seis a nueve meses para erradicar la infeccin. Cuando se confirma la tuberculosis entonces se emplean de tres a cuatro antibiticos. Mientras que algunas cepas de tuberculosis han desarrollado resistencia a muchos de los agentes usados para tratar la enfermedad, la tuberculosis con resistencia a mltiples medicamentos es rara e incluso sigue siendo tratable (en el ao 2000 se reportaron 140 casos). En los Estados Unidos desde 1995 el Centro para Prevencin y Control de Enfermedades ha recomendado la colocacin de un cubrebocas a cualquier paciente sospechoso de tener tuberculosis. Por lo tanto el prestador de servicios de salud no necesita usar un cubrebocas de cualquier tipo. Los trabajadores de la salud deben recibir la prueba cutnea de la tuberculina antes de contratarse para un empleo y despus realizrseles peridicamente para asegurar que no se haya contrado la tuberculosis.
PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH

Los procedimientos de Aislamiento a Sustancias Corporales (ASC) se refieren a tratar a todos (incluso al rescatador) como si fueran infecciosos. El objetivo es prevenir la diseminacin de la infeccin desde el rescatador hacia el paciente y del paciente hacia el rescatador. En el ambiente actual, se deben usar las siguientes precauciones para todos y cada uno de los pacientes. El equipo empleado depende de la actividad o tarea (ver Tabla 22-1) A. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Se debe tener conocimiento acerca de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Se deben comprender sus etiologas, signos y sntomas, rutas de transmisin y epidemiologa (relacin entre los diversos factores que determinan la frecuencia y distribucin de una enfermedad). 2. Si se tiene lesiones abiertas o exudativas, se deben tomar precauciones especiales para prevenir la exposicin de estas zonas con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Si estas lesiones no pueden protegerse de manera adecuada, se evitarn los procedimientos invasivos, otras actividades de atencin directa del paciente o el manejo de equipo usado para el cuidado del paciente. 3. En forma rutinaria debe efectuarse una lavado de manos antes y despus de todo contacto con pacientes. Despus de la exposicin a sangre u otros materiales potencialmente infecciosos se debe realizar un lavado de manos tan pronto sea posible. La espuma o gel con alcohol es el que se emplea mejor en el campo. Los prestadores de servicios de salud no deben usar uas artificiales o extensiones para las uas (Centro para Control de Enfermedades, 2002). 4. Se debe recibir la inmunizacin contra el virus de la hepatitis B. 5. Se debe reportar cualquier evento de exposicin al oficial encargado de control de infecciones.
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Captulo Veintids
B. PROTECCIN PERSONAL DURANTE LA EXPOSICIN A PACIENTES 1. Usar guantes si se anticipa que habr exposicin a sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Se debe tomar esta precaucin cuando se realiza un procedimiento invasivo o se maneja cualquier artculo contaminado con sangre o fluidos corporales. Casi todos los pacientes de trauma se consideran un riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales. 2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y proteccin ocular slo cuando se prev un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precauciones se recomiendan cuando es probable la diseminacin de sangre o fluidos corporales por el aire o roco (ej. intubacin endotraqueal, insercin de un tubo esfagogstrico para va area, parto vaginal y trauma severo). 3. Al tratar a un paciente con molestias respiratorias se le colocar un cubrebocas o una mascarilla no recirculante para oxgenoterapia.
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4. No se recomienda la ventilacin boca a boca de pacientes durante la RCP. Usar dispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando est indicada la ventilacin boca a boca. Sin embargo, si no estn disponibles se deber proveer la ventilacin de boca a boca. No se debe dejar morir al paciente slo porque el rescatador no estaba preparado. C. MANEJO DE ARTCULOS EXPUESTOS A SANGRE U OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE INFECCIOSOS 1. Considerar cualquier objeto afilado como potencialmente infeccioso despus de que el paciente lo us. Colocar las jeringas, agujas, hojas de bistur y otros objetos punzantes directamente en un contenedor a prueba de punciones. Las agujas no se deben reencapuchar, doblar o manipular de cualquier otra forma. Se recomienda que considere el uso de equipos recientemente desarrollados para inyecciones parenterales a prueba de exposicin. 2. Cualquier equipo desechable como cubrebocas o mascarillas, batas, guantes, piezas bucales o cnulas que se hayan contaminado con sangre o fluidos corporales, deben recolectarse en una bolsa de plstico resistente. Posteriormente, estas bolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechos disponibles en las salas de urgencias u otras unidades salud, de acuerdo a los lineamientos estatales. Las batas no desechables pueden lavarse utilizando procedimientos estndar. Las unidades mdicas deben tener contenedores o bolsas especiales para recolectar las batas contaminadas y otros elementos. 3. Se lavar, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquier derrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra en contacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe ser sumergido o remojado por 10 minutos en una solucin de blanqueador casero (cloro) a dilucin 1:100 (o con alcohol isoproplico al 70%). A esta concentracin el blanqueador no causara corrosin en objetos metlicos (Lineamientos para Seguridad Pblica del Centro para Control de Enfermedades de los Estados Unidos de 1989). 4. Lavar, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositivos mdicos no desechables que frecuentemente estn en contacto con la piel o las membranas mucosas. Luego se remojan por 30-40 minutos en glutaraldehido alcalino al 2% (pe. Cidex) o una solucin similar, se enjuagan con agua estril y se empacan hasta que se vuelvan a utilizar. D. PROCEDIMIENTO DESPUS DE LA EXPOSICIN ACCIDENTAL A SANGRE U OTROS MATERIALES POTENCIALMENTE INFECCIOSOS 1. Lavar completamente o irrigar la zona expuesta inmediatamente despus del contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. En los Estados Unidos se debe contactar al oficial designado (por Ley Federal desde marzo de 1994). Cada departamento debe tener un oficial designado que manejar el incidente y el trato con la unidad mdica en lo sucesivo.
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Captulo Veintids
2. El oficial designado tomar la primera determinacin acerca de si ocurri o no una exposicin. El oficial designado notificar a la unidad mdica receptora acerca de la posible exposicin y la hora en que ocurri. Le pedir a la unidad mdica que apoye en la determinacin del estado serolgico de la fuente. En algunos lugares se requiere del consentimiento para obtener el estado serolgico de la fuente. Es necesario conocer los protocolos y leyes locales. 3. Se escribe un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La informacin mnima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura 22-2. El reporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complementar, no para sustituir, el reporte del incidente. En los Estados Unidos se pide que se llene un reporte de exposicin que es estrictamente confidencial. Slo se permite que el empleado expuesto, el oficial designado y el mdico tratante vean el formato de reporte. 4. Las pruebas sanguneas (si se indican) que se harn al empleado expuesto dependern de los reportes de pruebas del paciente fuente. Si los resultados de las pruebas rpidas para VIH son negativos, no se requiere hacer prueba alguna en el empleado. Si el paciente fuente es positivo a VIH, al empleado expuesto se le har una prueba de determinacin de serologa en el momento del incidente. Esta prueba se repetir al mes, a los tres meses y a los seis meses. Si el paciente fuente es positivo a VHC, al empleado expuesto se le harn pruebas para VHC en cuatro a seis semanas. Si el paciente fuente es positivo a VHB y el empleado expuesto no ha sido inmunizado, entonces se le administrar la vacuna para la hepatitis B. La administracin de inmunoglobulina se determinar con las pruebas serolgicas tanto de la fuente (si es posible) como del trabajador expuesto, aunado a la evaluacin del riesgo de exposicin.
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Figura 22-2 Ejemplo de Formato de Reporte.
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Captulo Veintids
Figura 22-2 Ejemplo de Formato de Reporte (continuacin).
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RESUMEN
Como la mayora de los trabajadores de la salud, el rescatador est en riesgo de exposicin a muchas enfermedades contagiosas. Debido a la presencia de sangre y secreciones contaminadas en muchas vctimas de trauma, se deben tomar precauciones adicionales para evitar la exposicin a los virus que causan hepatitis B, hepatitis C y VIH, as como a la bacteria que causa la tuberculosis. El conocimiento de las formas de exposicin, as como tambin el usar las protecciones de barrera, reducir el riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estndares recientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precauciones para los trabajadores de la salud en riesgo de exposicin a sangre contaminada y otros materiales potencialmente infectados.
BIBLIOGRAFA
1. CPL 2-2.69, Compliance Directive for Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens. U.S. Department of Labor, November 27, 2001. 2. NIOSH Alert, Latex Allergy, June 1997. 3. Hand Hygiene Guidelines, U.S. Centers for Disease Control and Prevention, October 25, 2002. 4. Update, U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis, MMWR, June 29, 2001/50(RR11)1-42. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.
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Captulo Veintids
Destrezas Opcionales
Donna Hastings, EMT-P DESTREZA OPCIONAL 1: Pantaln Antishock OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones del uso del pantaln antishock. 2. Colocar e inflar el pantaln antishock. 3. Desinflar y retirar el pantaln antishock. Nota: El pantaln neumtico antishock (siglas en ingls MAST) tambin se conoce como prenda militar antishock (siglas en ingls PASG). INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Indicaciones para el Uso del Pantaln Antishock en Pacientes de Trauma 1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que se puede controlar. 2. Shock neurognico sin evidencia de otras lesiones internas. 3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones internas (inflar slo a presin de frula). 4. Presin arterial sistlica menor a 50 mmHg (controversial) Contraindicaciones para el Uso del Pantaln Antishock en Pacientes de Trauma 1. Absolutas: a. Edema pulmonar b. Sangrado que no se puede controlar, como en el trauma penetrante torcico o abdominal 2. Condicional: Embarazo (se pueden utilizar los compartimientos de las extremidades) La Asociacin Nacional de Mdicos de Servicios Mdicos de Emergencia ha emitido una declaracin acerca del uso del pantaln antishock en situaciones mdicas y de trauma. Ver la bibliografa del Captulo 8.
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Apndice A
A Pantaln de adulto y pedal de inflado.
B Pantaln peditrico.
1. Desenrollar el pantaln y colocarlo de forma plana sobre el piso. Debe estar libre de arrugas.
2. Girar al paciente hacia el pantaln, o deslizar el pantaln bajo el paciente. El borde superior del pantaln debe quedar justo por debajo de la caja torcica.
3. Buscar un pulso distal y envolver la extremidad inferior izquierda, asegurando las cintas de Velcro.
4. Buscar el pulso distal y envolver la extremidad inferior derecha, asegurando las cintas de Velcro.
5. Envolver el abdomen y la pelvis, asegurando las cintas de Velcro.
6. Revisar los tubos que conducen a los compartimientos y hacia la bomba de pie.
Nota: La ropa del paciente se ha dejado para propsitos de demostracin. En la realidad, debe retirarse la ropa. El pantaln puede colocarse sobre una frula de traccin.
Figura A-1
Colocacin del Pantaln Neumtico Antishock.
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7. Abrir las vlvulas de paso hacia las extremidades y cerrar la vlvula de paso hacia el compartimiento abdominal.
8. Usar el pedal para inflar simultneamente los compartimientos de las extremidades inferiores. Inflar hasta que haya salida de aire por las vlvulas de escape, hasta que las cintas de Velcro hagan un ruido de crujido o hasta que la presin sistlica del paciente se estabilice en 90-100 mmHg.
9. Cerrar las vlvulas de paso.
10. Revisar la presin arterial del paciente.
11. Revisar el pulso distal en ambas extremidades inferiores.
12. Si la presin arterial es menor a 90 mmHg, abrir la vlvula de paso e inflar el compartimiento abdominal. Cerrar la vlvula de paso.
Figura A-1
Colocacin del Pantaln Neumtico Antishock (continuacin).
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Apndice A
TCNICAS Colocacin (Ver Figura A-1): 1. Examinar al paciente cuando menos con la Evaluacin Primaria. Colocar un baumanmetro (tensimetro) al brazo del paciente. 2. Hacer que un compaero desenrolle el pantaln y lo coloque extendido sobre una tabla larga y llevar la tabla junto al paciente. 3. Mantener la movilidad del paciente girndolo (revisar rpidamente la espalda mientras se hace esto) hacia una tabla larga. La parte superior del pantaln debe quedar justo debajo de la costilla ms inferior. 4. Envolver el pantaln alrededor de la extremidad inferior izquierda y sujetarlo con las cintas de Velcro. 5. Envolver el pantaln alrededor de la extremidad inferior derecha y sujetarlo con las cintas de Velcro. 6. Envolver el compartimiento abdominal alrededor del abdomen y sujetarlo con las cintas de Velcro. Asegurarse que la parte superior del pantaln se encuentra por debajo de las costillas inferiores. 7. Unir los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantaln. Procedimiento para Inflar el Pantaln 1. Revisar y registrar los signos vitales. 2. Inflar los compartimientos de las extremidades inferiores mientras se vigila la presin arterial. Si la presin arterial no est en el rango de 90 a 100 mmHg, se infla el compartimiento abdominal. 3. Cuando la presin arterial del paciente alcance los 90 a 100 mmHg, se giran las perillas para cerrar y mantener la presin. 4. Se debe recordar que no es la presin del pantaln la que se est vigilando, sino la presin arterial del paciente. 5. Se contina vigilando la presin arterial del paciente, aadiendo presin al pantaln conforme sea necesario. Procedimiento para Desinflar el Pantaln Antes de desinflar, se inician dos accesos intravenosos con catteres gruesos y se administra suficiente volumen de lquidos y/o sangre para reemplazar el volumen perdido por la hemorragia. Normalmente el pantaln antishock slo se desinfla en el hospital. La nica razn para desinflarlo en el campo es cuando ocasiona dificultad con la respiracin (edema pulmonar). 1. Registrar los signos vitales del paciente. 2. Obtener permiso de la direccin mdica para desinflar el pantaln. 3. Lentamente desinflar el compartimiento abdominal mientras se vigila la presin arterial del paciente.
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4. Si la presin sangunea cae 5 mmHg o ms, se debe suspender el desinflado e infundir ms lquidos o sangre hasta que los signos vitales se estabilicen nuevamente (esto normalmente requiere por lo menos 200 cc). 5. Proceder del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremidad inferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilando continuamente la presin arterial y detenerse para infundir lquidos cuando ocurra una cada de 5 mmHg. 6. Si el paciente experimenta una repentina cada en la presin arterial mientras se est desinflando el pantaln, se debe detener y volverlo a inflar. Colocacin de un Pantaln Antishock a un Paciente Que Requiere una Frula de Traccin 1. Hacer que un compaero mantenga traccin sobre la extremidad fracturada. 2. Desenrollar el pantaln y colocarlo extendido sobre una tabla larga. 3. Girar al paciente, manteniendo la traccin sobre la extremidad lesionada y manteniendo estabilizado el cuello. 4. Deslizar la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantaln est justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya est sobre una tabla larga, se puede simplemente desenrollar el pantaln y deslizarlo bajo el paciente mientras se mantiene la traccin sobre la extremidad lesionada. 5. Envolver el pantaln alrededor de la extremidad lesionada y fijarlo con las cintas de Velcro. 6. Envolver el pantaln alrededor de la otra extremidad y fijarlo con las cintas de Velcro. 7. Envolver el compartimiento abdominal alrededor del abdomen y fijarlo con las cintas de Velcro. Asegurarse que la parte superior del pantaln est debajo de las costillas inferiores. 8. Aplicar la frula de traccin (Thomas, Hare o Sager) sobre el pantaln. Colocar las cintas y aplicar la traccin. 9. Inflar el pantaln siguiendo la secuencia habitual. DESTREZA OPCIONAL 2: Intubacin Digital OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Mencionar las indicaciones para realizar la intubacin digital. 2. Llevar a cabo la intubacin digital. El mtodo original de intubacin endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho, fue la tcnica tctil o digital. El intubador simplemente senta la epiglotis con los dedos y deslizaba el
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Apndice A
tubo endotraqueal distalmente a travs de la abertura gltica. Recientemente, dicha tcnica se ha refinado y ha demostrado ser til en una gran variedad de pacientes. INDICACIONES La intubacin orotraqueal digital es de utilidad particular en el paciente profundamente comatoso o en paro cardiaco que: 1. Es difcil acomodar apropiadamente. 2. Est algo inaccesible a la vista completa del rescatador. 3. Puede estar en peligro de lesin de columna cervical. 4. Tiene lesiones faciales que distorsionan la anatoma. 5. Tiene sangrado masivo en la orofaringe o secreciones que dificultan la visualizacin. Se puede preferir la intubacin digital cuando se confa en la habilidad para realizar esta tcnica, o cuando el laringoscopio falla o no se tiene disponible inmediatamente. La tcnica es de ms valor en aquellos pacientes en posicin difcil como en las extracciones y en aquellos que tienen secreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succin. EQUIPO Este mtodo de intubacin requiere lo siguiente: 1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de dimetro interno. 2. Un estilete maleable. Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento sin estilete. 3. Lubricante hidrosoluble. 4. Una jeringa de 12 cc. 5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre los dientes. 6. Guantes de ltex. TCNICA 1. Llevar a cabo la preparacin de rutina del procedimiento como se mostr en el captulo 5. 2. Preparar el tubo insertando el estilete lubricado y doblndolo hacia la forma de J abierta. El estilete no debe rebasar ms all de la punta del tubo, pero debe estar al menos al nivel del agujero lateral. 3. Aplicar lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo. 4. Utilizar guantes para proteccin. 5. Arrodillarse a la altura del hombro izquierdo del paciente encarndolo y colocar el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares del paciente (ver Figura A-2).
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Figura A-2 Intubacin digital. Preparando al paciente con el empleo de un separador bucal (dental) para proteger al intubador de una mordedura. 6. Caminar los dedos ndice y medio de la mano izquierda hacia abajo en la lnea media de la lengua, todo mientras se jala la lengua y la mandbula hacia adelante. Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglotis hasta el alcance de los dedos que la persiguen. 7. Palpar la epiglotis con el dedo medio (se siente como el cartlago de la oreja). 8. Presionar hacia delante sobre la epiglotis y deslizar el tubo dentro de la boca por la comisura izquierda (ver Figuras A-3a y A-3b). Usar el dedo ndice para sostener la punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando la epiglotis). Esto gua la punta hasta la epiglotis. Tambin se puede usar el agujero lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre se sabe la posicin de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crtico de sta tcnica. 9. Guiar la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedos ndice y medio. La epiglotis est enfrente y los dedos por detrs. Avanzar el tubo distalmente a travs de las cuerdas vocales usando la mano derecha. Presionar hacia delante con los dedos ndice y medio de la mano izquierda para prevenir que se resbale el tubo hacia atrs en direccin al esfago. Nota: En este punto la combinacin de tubo con estilete puede encontrar resistencia, especialmente si la curva distal es aguda. Esto usualmente significa que la punta del tubo est oprimiendo la pared anterior del cartlago tiroides. Al jalar (halar) ligeramente hacia atrs el estilete se le permitir al tubo adaptarse anatmicamente y deslizarse hacia la trquea. 10. Se debe confirmar la colocacin con el protocolo de confirmacin mostrado en el Captulo 5.
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Apndice A
Figura A-3a y A-3b (A) Insertar los dedos ndice y medio en la boca y elevar la epiglotis con el dedo medio. (B) Guiar el tubo hacia adelante y en la abertura gltica con los dedos ndice y medio. DESTREZA OPCIONAL 3: Transiluminacin (Estilete Luminoso) OBJETIVO Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: Llevar a cabo la intubacin endotraqueal con el mtodo de transiluminacin. El mtodo de intubacin endotraqueal por transiluminacin o con estilete luminoso se basa en el hecho de que una luz brillante insertada dentro de la va area superior puede ser vista a travs de los tejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la trquea. Esto permite guiar la punta del tubo a travs de la abertura gltica sin visualizacin directa de las cuerdas vocales. Se le ha llamado mtodo de visin indirecta y ha mostrado en varios estudios ser confiable, rpido y atraumtico. Es particularmente atractivo en los pacientes de trauma ya que parece mover menos la cabeza y el cuello en comparacin con los mtodos orotraqueales convencionales.
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EQUIPO 1. Estilete. El Estilete luminoso (Figura A-4) es un alambre maleable que conecta a un contenedor de bateras con un foco distal, cubierto con una envoltura plstica que evita que la luz se separe del alambre. En la porcin proximal del contenedor de bateras se encuentra un interruptor de encendido y apagado. 2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de dimetro interno. 3. El equipo adicional es el estndar para cualquier otro procedimiento de intubacin: equipo de succin, oxgeno, guantes, lubricante y cosas por el estilo.
Figura A-4
Estilete luminoso.
TCNICA El xito de este mtodo de intubacin depende de varios factores: 1. La cantidad de luz en el ambiente. 2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y la mandbula. 3. La curvatura del tubo y del estilete. Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del paciente de la luz directa del sol o el brillo de la luz de da. Mientras la luz del transiluminador puede ser vista en pacientes delgados incluso de da, ser ms exitosa en un ambiente ms oscuro.
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Apndice A
El jalar (halar) hacia delante la lengua o la lengua y la mandbula desplaza la epiglotis hacia arriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este mtodo (ver Figura A-5). Doblar el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo, tomando en cuenta que una curvatura que est muy prxima ocasionar que el tubo choque contra la pared posterior de la faringe e impedir que el tubo avance hacia la abertura gltica (ver Figura A-5). Deslizar el estilete lubricado dentro del tubo y sostener firmemente el contenedor de bateras mientras se dobla el estilete. Se debe doblar el estilete en un ngulo ms agudo si el paciente no est en posicin de olfateo.
Figura A-5 Al jalar (halar) la lengua y la mandbula desplaza la epiglotis hacia arriba permitiendo la intubacin con el estilete. La curvatura del estilete no debe estar demasiado proximal ya que golpeara contra la pared posterior de la faringe. Note que se emplean guantes. TCNICA 1. Realizar la preparacin de rutina enseada en el Captulo 5. 2. Pararse o arrodillarse a cualquiera de los lados del paciente encarndolo. Usar guantes para el procedimiento. Encender la luz. 3. Sujetar la lengua del paciente (o ms fcil, la lengua y la mandbula) y levantar suavemente mientras se desliza la combinacin de tubo y estilete luminoso lubricado hacia abajo.
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Figura A-6 Colocacin correcta del tubo. Se observa un destello brillante y circunscrito cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas o ms all.
Figura A-7 Colocacin incorrecta del tubo. Luz claramente visible transiluminando desde la fosa piriforme.
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Apndice A
4. Usando un movimiento de cucharn de sopa, enganchar la epiglotis con el tubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse en la lnea media. La colocacin correcta en las cuerdas o ms all se indica por la aparicin de un rea iluminada al nivel de la prominencia larngea (ver Figura A6). Una luz dbil, difusa y difcil de ver, indica la colocacin en el esfago (ver Figura A-7). 5. Cuando se vea la luz, se debe sostener con firmeza el estilete en su lugar y usar los dedos de la otra mano para sostener el tubo mientras se avanza en direccin distal hacia la laringe y retirar el estilete. 6. Confirmar la colocacin del tubo con el protocolo enseado en el Captulo 5.
DESTREZA OPCIONAL 4: Tubo Gastroesofgico para Va Area OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofgico para va area (TGEA). Introducidos a principios de las aos 1970s los dispositivos para va area de insercin a ciegas (DAIC) fueron diseados para usarse en manos del personal de los servicios mdicos de emergencia que no estaban entrenados para intubar la trquea. Todos estos dispositivos (Obturador Esofgico para Va Area - OEA, Tubo Gastro-esofgico para Va Area - TGEA, el PtL y el Combitubo) han sido diseados para insertarse en la hipofaringe sin la necesidad de un laringoscopio para visualizar hacia dnde se dirige el tubo. Todos tienen un tubo con un globo inflable diseado para sellar el esfago evitando el vmito y la broncoaspiracin del contenido del estmago, as como evitar la distensin gstrica durante la ventilacin con el dispositivo de bolsa-vlvula o con la vlvula a demanda. Se pens tambin que sellando el esfago se ira ms aire hacia los pulmones y se mejorara la ventilacin. Estos dispositivos tienen sus propios peligros y requieren una evaluacin cuidadosa para saber que se encuentran en la posicin correcta. Ninguno de ellos iguala al tubo endotraqueal, el cual se ha convertido en el dispositivo invasivo de eleccin para los proveedores avanzados de los servicios mdicos de emergencia. Los obturadores esofgicos para la va area (OEA) estn diseados para insertarse en el esfago a un nivel ms all de la carina. Luego se infla un globo que reduce la posibilidad de distensin gstrica o regurgitacin durante la ventilacin con bolsa-vlvula o vlvula a demanda. Existe controversia respecto al uso de este dispositivo ya que algunos estudios han sugerido que no ofrece la mejor ventilacin que se pens inicialmente. Su uso se ha ido limitando al verse desplazado por la intubacin endotraqueal.
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Un modelo ms reciente, el tubo gastro-esofgico para va area (TGEA) ha sido introducido para reemplazar al viejo OEA. Este diseo permite la colocacin de una sonda nasogstrica a travs del lumen del tubo para descompresin del estmago. Adems, la ventilacin ocurre directamente en la orofaringe ms que a travs de los agujeros del obturador. El TGEA no se recomienda en lugar del tubo endotraqueal, ms bien, puede usarse en pacientes en quienes los intentos de intubacin no fueron exitosos. Incluso en stos, se deben continuar los intentos cuidadosos de intubacin a pesar de la insercin exitosa de un TGEA. Se deben recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA: 1. Usarlo slo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No utilizarlo en pacientes con trauma de la va area superior o facial donde se presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se debe utilizar en pacientes con lesin del esfago (pe. ingestin de custicos) o en nios menores de 15 aos con peso y talla promedio. 3. Se debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa un levantamiento adecuado de la mandbula con cada intento para evitar el movimiento de la cabeza y el cuello. 4. Se debe prestar particular atencin a la colocacin correcta. La mala colocacin no identificada es una complicacin letal que produce la obstruccin completa de la va area. Tal ocurrencia no siempre es fcil de detectar y los resultados son catastrficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es el hecho de que slo se puede detectar la colocacin correcta por la auscultacin y la observacin del movimiento del trax (ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario). 5. Se debe insertar con cuidado y sin forzarlo. 6. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el TGEA ya que ocasionar nusea y vmito. 7. El TGEA nicamente se recomienda cuando la intubacin endotraqueal es imposible o no se tuvo xito. TCNICA Este dispositivo es relativamente fcil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se emplea el procedimiento siguiente: 1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-vlvula-mascarilla y succionar la faringe antes de la insercin del tubo. 2. Despus de lubricarlo libremente, deslizar el tubo, conectado a la mascarilla, hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandbula. 3. Avanzar el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esfago. Tener cuidado de observar el cuello. Un levantamiento de la piel en la regin de la fosa piriforme o un desplazamiento anterior de la prominencia larngea indica que ha ocurrido una
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Apndice A
mala colocacin y que se debe recolocar jalndolo un poco y avanzndolo nuevamente. 4. Cuidadosamente insertar el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre la cara, luego sellar la mascarilla firmemente contra la cara mientras se jala la mandbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la va area (ver Figuras A-8a, A-8b y A-9). 5. Antes de inflar el globo, intentar ventilar mediante boca a mascarilla o con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla. Si observa la elevacin del trax, se escuchan los ruidos respiratorios y siente una complianza adecuada, se infla el globo del tubo con 35 cc de aire. 6. Despus de inflar el globo, se auscultan los campos pulmonares nuevamente y se siente y observa la pared torcica en busca de movimientos. El epigastrio no debe encontrarse distendido. Si existe cualquier duda sobre la colocacin del tubo, se debe retirar y volver a insertar. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el TGEA. Es probable que la extubacin provoque vmito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-8a Insertar el tubo gastro-esofgico para va area completamente ensamblado. Levantar la mandbula hacia arriba y adelante al insertarlo.
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Figura A-8b Avanzar el tubo hasta que la mascarilla descanse firmemente sobre la nariz y la boca del paciente.
Figura A-9
Posicin final de tubo gastro-esofgico para va area.
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Apndice A
DESTREZA OPCIONAL 5: Ventilacin Translarngea en Jet OBJETIVO Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Realizar la Ventilacin Translarngea en Jet (VTJ) Cuando no se puede mantener la va area debido a una obstruccin parcial o total por arriba del nivel de las cuerdas vocales, se requiere de un acceso a un nivel ms inferior. La ventilacin translarngea en jet (VTJ), tambin llamada ventilacin transtraqueal percutnea (VTP) proporciona un mtodo rpido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenacin y ventilacin, especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones errneas persisten con relacin a esta tcnica y la literatura mdica muestra un estado de confusin sobre el tema. La experiencia clnica y los estudios realizados utilizando equipo apropiado tanto en animales como en pacientes humanos indican claramente lo siguiente: 1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta tcnica que proporciona oxgeno al 100% en volmenes que exceden un litro por segundo. 2. La ventilacin puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cnula de tamao correcto con una adecuada presin. 3. Debe usarse una cnula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados. 4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en nios pequeos) para administrar volmenes suficientes y asegurar una ventilacin adecuada. No se puede ventilar pacientes usando cnulas de pequeo calibre, conectadas a un flujo continuo de oxgeno. Deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplear esta tcnica de manera segura y efectiva. EQUIPO Las herramientas necesarias para la VTJ o VTP deben prepararse con anticipacin y almacenarse en una pequea bolsa o equipo: 1. Una Cnula Calibre 14 13 con Agujeros Laterales (ver Figura A-10). Estos tamaos son los mnimos necesarios par una adecuada ventilacin. Los agujeros laterales son especialmente importantes ya que evitan que la cnula se pegue contra la pared traqueal, sometindola a presiones sbitas que pudieran romperla. 2. Un Dispositivo Manual para Ventilacin en Jet. Estos estn disponibles comercialmente y son simplemente vlvulas que permiten un flujo alto de oxgeno a travs de ellas cuando se presiona un botn. Deben conectarse de manera slida a tubos de alta presin mediante sujetadores y cinta especial.
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3. Una Llave. Una llave pequea (pe. inglesa) debe sujetarse al tubo del ventilador en jet para que no perder tiempo buscando una manera de acceder al tanque de oxgeno o para abrirlo. TCNICA La identificacin de la membrana cricotiroidea es esencial en sta tcnica, aunque la colocacin entre los anillos traqueales probablemente no provocar grandes complicaciones. 1. Mientras se contina con los intentos de ventilacin y oxigenacin, puncionar la membrana cricotiroidea con la cnula que se encuentra conectada a una jeringa de 5 cc que contenga 1 2 cc de solucin salina (ver Figura A-11). Nota: Tambin pueden emplearse 1 2 cc de lidocana en lugar de la solucin salina para producir una anestesia local de la mucosa en el rea de la porcin distal de la cnula. 2. Dirigir la cnula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar la entrada a la laringe, la cual se identifica con la aspiracin de burbujas de aire. En este momento, si la jeringa contiene lidocana, se puede inyectar en la laringe para proporcionar cierto grado de anestesia y evitar la tos que ocurre en ocasiones. 3. Cuando la cnula entre en la laringe, se desliza la cnula fuera de la aguja trocar y se sostiene en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de la cnula (ver Figura A-12). 4. Ventilar inmediatamente al paciente usando impulsos de oxgeno de 1 segundo de duracin originados de la fuente manual de 50 psi. Ventilar a una frecuencia de por lo menos 20 por minuto, esto es, con una relacin inspiracin/espiracin de 1:2 (ver Figura A-13). 5. Si existe una cinta de algodn disponible, fijar la cnula en su lugar. Tambin puede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirse firmemente a la cnula y luego alrededor del cuello del paciente. Aplicar presin firme en el sitio de la insercin para reducir la pequea cantidad de enfisema subcutneo que generalmente ocurre con esta tcnica.
Figura A-10 Cnula calibre 13 diseada especialmente para la ventilacin translarngea en jet. Se conecta a una fuente de oxgeno de 50 psi para una adecuada ventilacin y oxigenacin.
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Apndice A
Figura A-11 Puncin de la membrana cricotiroidea con una cnula de ventilacin en jet. Notar que la jeringa se encuentra conectada y contiene solucin salina. La presencia de burbujas en la aspiracin indica la colocacin intratraqueal correcta.
Figura A-12 La cnula se desliza distalmente fuera de la aguja cuando la membrana es puncionada.
Figura A-13 El paciente es ventilado indefinidamente con impulsos de 1 a 5 segundos de oxgeno de una fuente a 50 psi y con una frecuencia de 12-20 por minuto.
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DESTREZA OPCIONAL 6: Tubo Faringo-traqueal para Va Area (PtL) OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal para va area (PtL). El tubo faringo-traqueal para va area es otro dispositivo desarrollado para los proveedores de SME quienes no estn entrenados para realizar la intubacin endotraqueal. El PtL consiste de un tubo largo de dimetro menor dentro de un tubo corto de dimetro mayor (ver Figura A-14). El tubo ms largo se inserta ya sea en la trquea o en el esfago, mientras el tubo corto se abre hacia la faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo sella el esfago o la trquea, y el globo del tubo corto sella la orofaringe para que no exista fuga de aire cuando se ventile al paciente. El PtL se inserta a ciegas en la faringe, y luego se debe determinar de manera cuidadosa si el tubo largo se aloj en la trquea o el esfago. Si el tubo largo est en la trquea, se ventila a travs de l. Si el tubo est en el esfago, se ventila a travs del tubo ms grueso en la faringe. El PtL tiene ventajas sobre el TGEA ya que no se requieren manos adicionales para mantener un sellado con una mascarilla facial y adems el globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas provenientes de la parte superior entren a la va area. Se deben recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL: 1. Usar slo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No usarse en un paciente con lesin del esfago (pe. ingestin de custicos) o en nios menores de 15 aos con peso y talla promedio. 3. Prestar particular atencin a la colocacin correcta. La mala colocacin no identificada es una complicacin letal que produce la obstruccin completa de la va area. Al igual que el TGEA una gran desventaja de este dispositivo es el hecho de que slo se puede detectar la colocacin correcta por la auscultacin y la observacin del movimiento del trax (ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario). 4. Debe insertarse con suavidad y sin forzarlo. 5. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el PtL ya que ocasionar nusea y vmito.
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Apndice A
TCNICA Este dispositivo es relativamente fcil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se emplea el procedimiento siguiente: 1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-vlvula-mascarilla y succionar la faringe antes de la insercin del tubo. 2. Preparar el dispositivo asegurndose que ambos globos se encuentran completamente desinflados, que el tubo largo nmero 3 (ver Figura A-15) tiene un doblez en la parte media y que el tapn blanco se encuentra colocado con seguridad sobre el puerto de desinflado localizado por debajo de la vlvula de inflado nmero 1. 3. Despus de lubricarlo libremente, se desliza el tubo hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandbula. 4. Se sostiene el PtL con la mano libre para que adquiera una curvatura en la misma direccin que aquella que la faringe tiene normalmente; se avanza el tubo ms all de la lengua hasta que la correa de dientes haga contacto con los labios y dientes. 5. Inmediatamente se inflan ambos globos. Asegurarse que el tapn blanco est en su lugar sobre el puerto de desinflado localizado debajo de la vlvula de inflado. Administrar una ventilacin sostenida a travs de la vlvula de inflado. Se puede detectar una falla en el inflado de los globos cuando el baln piloto externo no se infla o por que se escucha o siente una fuga de aire por la boca y nariz del paciente. Esto generalmente significa que uno de los globos est roto y el dispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando se determine que los globos se estn inflando, continuar hacindolo hasta obtener un sellado adecuado. 6. Inmediatamente se debe determinar si el tubo largo nmero 3 est en el esfago o en la trquea. Primero se ventila a travs del tubo corto nmero 2. Si se observa que el trax asciende, se escuchan ruidos respiratorios, se siente una complianza adecuada y no hay ruidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo nmero 3 est en el esfago y se debe continuar ventilando a travs del tubo nmero 2. 7. Si no observa un ascenso del trax, no se escuchan ruidos respiratorios y no se siente una adecuada complianza cuando se ventila a travs del tubo nmero 2, entonces el tubo nmero 3 probablemente se encuentra en la trquea. En este caso, se retira el estilete del tubo nmero 3 y se ventila a travs de este tubo nmero 3. Si observa el ascenso del trax, se escuchan ruidos respiratorios, se siente una complianza adecuada y no se escuchan ruidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo nmero 3 est alojado en la trquea y se debe continuar ventilando a travs del tubo nmero 3. 8. Cuando se est seguro que el paciente est siendo ventilado adecuadamente, se lleva la correa del cuello sobre la cabeza del paciente y se asegura en su lugar. Se vigilara continuamente el estado del baln piloto durante la ventilacin. La prdida de presin en el baln indica una prdida de presin en los globos. Si se sospecha de fuga en uno de los globos, se debe aumentar la presin insuflando en la vlvula de inflado nmero 1 o se debe reemplazar el dispositivo.
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Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el PtL. Se quita el tapn blanco del puerto de desinflado para liberar simultneamente el aire de ambos globos. Es muy probable que la extubacin provoque vmito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-14 Partes de un tubo PtL.
Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el esfago y (b) en la trquea.
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Apndice A
DESTREZA OPCIONAL 7: Combitubo Esfago-traqueal OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el combitubo tubo esfago-traqueal. El combitubo esfago-traqueal para va area se parece al PtL en que ambos tienen un doble lumen. Sin embargo en el combitubo ambos lmenes estn separados por una divisin, en lugar de estar uno junto al otro (ver Figura A-16). Un tubo se encuentra sellado en su porcin distal y presenta perforaciones en la zona del tubo que quedara al nivel de la faringe. Cuando el tubo largo se encuentra en el esfago, el paciente se ventila a travs de este tubo corto. El tubo largo se encuentra abierto en su porcin distal y presenta un globo que se infla para sellar el esfago o la trquea, dependiendo de hacia dnde ha entrado. Cuando se inserta, si el tubo largo queda en el esfago, entonces se infla el globo y el paciente se ventila a travs del tubo corto. Si el tubo largo queda en la trquea, entonces se infla el globo y el paciente se ventila a travs del tubo largo. Al igual que el PtL, este dispositivo tiene un globo farngeo que sella la faringe y evita la entrada de sangre o moco a la va area. El combitubo es un poco ms rpido y fcil de insertar que el PtL, pero como con cualquier otro dispositivo de insercin a ciegas se debe asegurar que se estn ventilando los pulmones y no el esfago. Se deben recordar cinco puntos esenciales acerca del Combitubo: 1. Usar slo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No usarse en un paciente con lesin del esfago (pe. ingestin de custicos) o en nios menores de 15 aos con peso y talla promedio. 3. Prestar particular atencin a la colocacin correcta. La mala colocacin no identificada es una complicacin letal que produce la obstruccin completa de la va area. Al igual que el TGEA y el PtL, una gran desventaja de este dispositivo es el hecho de que slo se puede detectar la colocacin correcta por la auscultacin y la observacin del movimiento del trax (ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario). 4. Debe insertarse con cuidado y sin forzarlo. 5. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el Combitubo ya que ocasionar nusea y vmito.
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Figura A-16 TCNICA
Partes de un Combitubo.
1. Insertar el tubo a ciegas observando los dos anillos negros en el Combitubo que se utilizan para medir la profundidad de la insercin. Estos anillos deben colocarse entre los dientes y los labios (ver Figura A-17). 2. Usar la jeringa grande para inflar el globo farngeo con 100 cc de aire. Cuando est inflado, el Combitubo se sellar en la faringe posterior detrs del paladar duro. 3. Usar la jeringa pequea para inflar el globo distal con 10 a 15 cc de aire. 4. Por lo general el tubo largo se alojar en el esfago por lo que se deber ventilar a travs del conector esofgico. Este es el tubo externo que se observa ms largo y est marcado con el nmero 1. Al igual que con el PtL se debe observar el movimiento del trax, se deben escuchar ruidos respiratorios, se debe sentir una adecuada complianza y no deben escucharse ruidos respiratorios sobre el epigastrio, para asegurarse que el tubo est en el esfago. 5. Si no se observa la elevacin del trax, no se escuchan ruidos respiratorios, no se siente una complianza adecuada o se escuchan ruidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo ha sido colocado en la trquea (ver Figura A-18). En este caso se debe cambiar la ventilacin al tubo traqueal ms corto marcado con el nmero 2. Nuevamente se debe revisar la colocacin para asegurarse de que se estn ventilando los pulmones (elevacin del trax, ruidos respiratorios presentes, buena complianza y ausencia de ruidos sobre el epigastrio). Al igual que con el TGEA y el PtL, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el Combitubo. Es muy probable que la extubacin provoque vmito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
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Apndice A
Figura A-17 Colocacin esofgica del Combitubo. Ventilar a travs del puerto nmero 1.
Figura A-18 Colocacin traqueal del Combitubo. Ventilar a travs del puerto nmero 2.
DESTREZA OPCIONAL 8: Mascarilla Larngea para Va Area OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Explicar los nueve puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente la mascarilla larngea para va area (MLA). La mascarilla larngea se dise para usarse como una alternativa de la mascarilla para conseguir y mantener el control de la va area durante los procedimientos anestsicos de rutina en la sala de quirfano. Debido a que no protege la va area contra el vmito y la broncoaspiracin, est hecho para usarse en pacientes que han estado en ayuno y por lo tanto tienen el estmago vaco. Despus se encontr que era til en situaciones de emergencia cuando no es posible la intubacin y no se puede ventilar con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla. La mascarilla larngea es otro dispositivo de insercin a ciegas pero difiere de otros ya que nunca fue diseado para sellar el esfago y originalmente no se consider para su uso en emergencias. No equivale al tubo endotraqueal y slo debe usarse cuando han fallado los intentos por intubar la trquea y est comprometida la ventilacin. Se deben recordar nueve puntos esenciales acerca de la Mascarilla Larngea para Va Area:
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1. Usar slo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. Si el paciente conserva el reflejo nauseoso, la mascarilla puede provocar laringoespasmo y vmito. 2. No usarse en un paciente con lesin del esfago (pe. ingestin de custicos) o en nios con menos de 30 kg de peso. 3. Lubricar slo la superficie posterior de la mascarilla larngea para evitar que se obstruya la abertura o se broncoaspire el lubricante. 4. Los pacientes deben monitorizarse adecuadamente (monitoreo visual continuo, monitoreo cardiaco y oximetra de pulso) en todo momento durante su empleo. 5. Debe insertarse con cuidado y sin forzarlo, para evitar un traumatismo a la va area. 6. Nunca se debe sobreinflar el globo despus de la insercin. La sobreinflacin puede ocasionar una mala colocacin, la prdida del sellado o un trauma. Se debe revisar peridicamente la presin del globo, especialmente si se utiliza xido nitroso. 7. Si persiste el problema de la va area o la ventilacin es inadecuada, entonces debe retirarse la mascarilla larngea y reinsertarse nuevamente o establecer una va area permeable por otro medio. 8. La MLA no evita la broncoaspiracin si el paciente vomita. La presencia de una sonda nasogstrica no descarta la posibilidad de regurgitacin e incluso puede hacerla ms probable ya que la presencia de la sonda vuelve incompetente al esfnter esofgico inferior. 9. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar la MLA ya que ocasionar nusea y vmito. TCNICA 1. Ventilar de boca a mascarilla o con BVM y succionar la faringe antes de insertar la mascarilla larngea. 2. Retirar la tapa de la vlvula y revisar la integridad del globo de la MLA inflando con el volumen mximo de aire (ver Tabla A-1). 3. El globo de la MLA debe desinflarse por completo usando la jeringa que se incluye en el paquete, de manera que forme un disco ovalado con el aro orientado alejndose de la abertura. Esto puede lograrse presionando la mascarilla con su lado hueco hacia abajo sobre una superficie plana y estril (ver Figura A-19a). Se usarn los dedos para guiar el globo y formar una figura ovalada e intentar eliminar las arrugas del borde distal del globo. Un borde completamente plano y liso facilita la insercin, evita el contacto con la epiglotis y es importante para asegurar el xito al colocar el dispositivo (ver Figura A-19b). 5. Preoxigenar al paciente. 6. Si no hay peligro de lesin espinal, se coloca al paciente con el cuello flexionado
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Apndice A
y la cabeza extendida. Si el mecanismo de lesin sugiere una lesin espinal potencial, entonces la cabeza y el cuello se mantienen en posicin neutral. 7. Sostener la MLA como un bolgrafo, con el dedo ndice colocado en la unin del globo y el tubo (ver Figura A-19c). Bajo visin directa, se presiona la punta del globo hacia arriba y contra el paladar duro y se aplana el globo contra este (ver Figura A-19d). La lnea negra sobre el tubo debe orientarse hacia adelante dirigindose al labio superior. 8. Usar el dedo ndice para guiar la MLA, presionando en direccin arriba y atrs hacia las orejas con un solo movimiento suave (ver Figura A-19e). Avanzar la MLA hacia la hipofaringe hasta que se sienta una resistencia definitiva (ver Figura A-19f). 9. Antes de quitar el dedo ndice, se presiona cuidadosamente sobre el tubo con la otra mano para evitar que la MLA se salga de su lugar (ver Figura A-19g). 10. Sin sostener la MLA se infla el globo con al aire suficiente para obtener un buen sellado. Los volmenes mximos de inflacin se muestran en la Tabla A-1. 11. Se conecta la MLA al dispositivo de bolsa-vlvula y se emplea una ventilacin manual con menos de 20 cm. de agua de presin (esto elimina la posibilidad de usar una vlvula a demanda). Al igual que con otros dispositivos de insercin a ciegas, se debe ver la elevacin del trax, escuchar los ruidos respiratorios, sentir una buena complianza y no haber ruidos respiratorios sobre el epigastrio, para asegurar que se encuentra en la ubicacin correcta. 12. Insertar una boquilla para evitar que se muerda el tubo (no una cnula orofarngea) y se asegura la MLA con cinta (ver Figura A-19h). Se debe recordar que la MLA no protege la va area de la broncoaspiracin.
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Figura A-19
Insercin de la Mascarilla Larngea para Va Area (MLA).
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Apndice A
DESTREZA OPCIONAL 9: Infusin Intrasea del Adulto OBJETIVOS Al finalizar esta estacin de destreza deber ser capaz de: 1. Explicar las indicaciones para el empleo de la infusin intrasea del adulto. 2. Realizar una infusin intrasea en el adulto. El acceso vascular habitual del adulto se realiza por el sistema venoso perifrico. Bajo condiciones que son comunes en el trauma el sistema venoso se colapsa. La infusin intrasea para el paciente peditrico ha sido una prctica comn durante varios aos. En el pasado la infusin intrasea del adulto se utiliz en algunos casos para administrar medicamentos, pero los flujos eran muy lentos como para utilizarse en la reanimacin con lquidos en los pacientes adultos de trauma. Recientemente se desarrollo un dispositivo (F.A.S.T. 1) que permite el rpido reemplazo de lquidos y permite que la infusin intrasea del adulto se utilice en la reanimacin con lquidos y para la administracin de medicamentos. Este dispositivo utiliza el esternn como sitio de infusin debido a que: 1. El cuerpo del esternn es grande y relativamente plano, adems que puede localizarse con facilidad. 2. El esternn retiene una gran proporcin de mdula sea. 3. Presenta una cortical ms delgada y uniforme que cubre un espacio medular uniforme. 4. Es menos probable que se fracture en comparacin con las extremidades, particularmente al nivel del manubrio. 5. Generalmente se expone o es fcil de exponer en el paciente de trauma. 6. El sitio de infusin recomendado sobre la lnea media del manubrio a 15 mm debajo del hueco esternal es fcil de ubicar y marcar. 7. No existe diferencia de tiempo entre la infusin venosa central y la infusin intrasea de la mayora de las sustancias. Este dispositivo puede ser el acceso vascular de eleccin para pacientes adultos de trauma que requieren de una reanimacin o de medicamentos, y en los que no se puede obtener con rapidez un acceso perifrico. Es rpido (60-90 segundos), simple (tasa de fallas <5%), seguro (el dispositivo coloca el tubo de infusin a una profundidad controlada) y tiene una tasa de flujo adecuada (30 ml/min por gravedad, 125 ml/min con bolsa de solucin comprimida con brazalete de baumanmetro o tensimetro y 250 ml/min por jeringa). INDICACIONES 1. Pacientes adultos en paro cardiaco y en quienes no se puede obtener rpidamente un acceso venoso perifrico.
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2. Pacientes adultos hipovolmicos con tiempos largos de transporte en quienes no se puede obtener rpidamente un acceso venoso perifrico (2 intentos o 90 segundos). CONTRAINDICACIONES 1. Fractura de esternn. 2. Esternotoma reciente (pudo haber comprometido la integridad del manubrio o su vascularidad). 3. Osteoporosis severa o condiciones que suavizan el hueso. PUNTOS IMPORTANTES SOBRE LA INFUSIN INTRASEA DEL ADULTO 1. Como en todos los procedimientos avanzados, esta tcnica debe estar aceptada en los protocolos locales y debe solicitarse autorizacin de la direccin mdica antes de efectuarla. 2. Si ocurre una infiltracin (raro), se debe suspender el procedimiento. El esternn es el nico hueso en el que se utiliza el dispositivo. 3. Las complicaciones potenciales son las siguientes: a. Infusin subperistica debido a colocacin inapropiada b. Osteomielitis c. Sepsis d. Embolismo graso e. Dao medular Los estudios han demostrado que estas complicaciones son raras, sin embargo al igual que en la terapia intravenosa se requiere de una buena tcnica asptica. TCNICA 1. Colocar el parche en el sitio elegido. Este sitio nico es en el manubrio esternal, sobre la lnea media a 1.5 cm (5/80) por debajo del hueco supraesternal. El sitio se prepara con tcnica asptica y el dedo ndice se utiliza para alinear el parche con el hueco supraesternal del paciente (ver Figura A-20a). 2. Una vez colocado el parche a la piel del paciente, se coloca el introductor en la zona elegida, de manera perpendicular a la piel. Un empujn firme sobre el introductor libera el tubo de infusin en el sitio correcto y a la profundidad adecuada. Se retira el introductor exponiendo el tubo y una manga de soporte de dos piezas que se cae (ver Figura A-20b). 3. La colocacin correcta se verifica observando que la mdula sea entra en el tubo de infusin. Este tubo de infusin est unido a un tubo sobre el parche, el cual se conecta a una fuente de solucin previamente purgada. El lquido ahora ya puede infundirse al paciente (ver Figura A-20c).
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Apndice A
4. El domo protector se presiona firmemente sobre el parche para fijar las cintas de Velcro. El sitio es claramente visible a travs del domo, el tubo de infusin y el conector se mueven con facilidad con cualquier movimiento de la piel, y no se requiere mayor estabilizacin al transportar al paciente (ver Figura A-20d).
Figura A-20 Insercin del Dispositivo de Infusin Intrasea del Adulto (F.A.S.T. 1).
Radiocomunicaciones
Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Es imperativo proporcionar al mdico de la estacin de base hospitalaria, una evaluacin precisa y concisa de la escena. Esta es una habilidad que debe desarrollarse. En general el mdico o la enfermera escuchando la radio no podr enfocarse en ms de tres a cinco fragmentos de informacin. Por lo tanto, antes de comenzar la transmisin se deber pasar unos minutos pensando qu partes especficas del historial y la exploracin fsica tienen que transmitirse. El propsito de la radiocomunicacin no es dar toda la informacin disponible al mdico, sino transmitir slo la informacin necesaria para la atencin adecuada en la escena, o para informar a la sala de urgencias del hospital de la llegada de un paciente. Si se solicitan procedimientos mdicos, entonces la comunicacin deber enfocarse en la informacin que justifica la solicitud. Debido a las responsabilidades que el mdico tiene con los pacientes que ya estn en la sala de urgencias, el que recibe la llamada le gustara pasar el menor tiempo posible en el radio. Cuando se hable por el radio, no importa que tan drstica sea la situacin, se debe hablar con claridad y evitar hablar de manera rpida con una voz emocionada y aguda. Sin embargo, el uso de una voz lenta y montona para reportar un paro cardiaco podra ser tambin inapropiado. Se debe tratar de transmitir la urgencia de la situacin de una manera profesional. El micrfono del radio debe sostenerse a pocas pulgadas de la boca para permitir una transmisin adecuada de la voz, pero no tan lejos (ms de 6 pulgadas 15 centmetros) que permita la interferencia de otros ruidos en la escena. El siguiente formato para comunicaciones esta diseado para maximizar la transferencia eficiente de la informacin (ver Tablas B-1 y B-2). Tambin puede ser utilizado para llamadas que no involucren trauma.
POLTICA DE COMUNICACIN DE CUATRO FASES

La poltica de comunicaciones de BTLS se divide en cuatro partes. La primera de estas fases est dedicada a la unidad de servicios mdicos de emergencia que confirma el contacto por radio con un hospital o estacin de base especfica. Fase I: Fase de Contacto Paso 1 - Identificacin: En un intento por establecer contacto por radio, se debe mencionar qu servicio de emergencia est llamando, el nivel de funcin de la unidad (por ejemplo: bsico, paramdico) y el nmero de identificacin de la unidad. Por ejemplo, Esta es la Unidad Avanzada
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Apndice B
501 llamando al Hospital del Condado. Es importante que se identifique el nivel de funcionamiento para que el mdico sepa qu medicamentos y procedimientos debe considerar. El servicio de SME debe identificarse debido a que diversos servicios operando en la misma regin pueden funcionar bajo protocolos diferentes. El nmero de identificacin propio de la unidad necesita incluirse con el objeto de poder establecer contacto con la unidad en el futuro, as como la revisin retrospectiva de cintas de grabacin. Debido a que diferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operacin, cada vez que se inicia el contacto debe mencionarse el nombre de la unidad mdica. Paso 2: Respuesta de la Unidad: La estacin de base o el hospital receptor debe ahora responder identificando la unidad mdica, qu persona se encuentra en el radio y a cul unidad de SME le est contestando. Un ejemplo podra ser: Habla el Dr. Thomas Smith del Hospital del Condado. Adelante Unidad Avanzada 501. Al mencionar el tipo de servicio y el nmero de unidad del SME se minimizar la confusin cuando mltiples unidades estn involucradas con una sola unidad mdica receptora. Se recomienda que los operadores de radio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porque generalmente la respuesta inicial no es dada por un mdico. Es igual de importante que los mdicos se identifiquen para que se pueda registrar quin est dando las rdenes. Fase II: Reporte en el Campo La segunda fase de comunicacin es la ms importante. Aqu se debe proporcionar toda la informacin importante de la Evaluacin Primaria y solicitar las rdenes apropiadas. Esta fase de comunicacin se divide en seis pasos como se describe a continuacin. Paso 3 - Reidentificacin: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo comienza con la reidentificacin de la unidad de servicios de SME, su nivel de funcin y el nmero de la misma. Esta informacin puede no haber an sido registrada o escuchada por el mdico quien probablemente acaba de arribar a la consola de radio. Paso 4 - Reporte de la Escena y de la Queja Principal: Despus de identificar el nivel de funcin y el nmero de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al mdico la ms completa imagen posible sobre el paciente. Esto debe incluir la edad, sexo, queja y/o mecanismo de lesin. El contar con informacin como la edad y sexo del paciente permite al mdico integrar una imagen mental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o el mecanismo de lesin, el mdico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia que estar manejando. Un ejemplo de esta parte de la comunicacin sera: Estamos en la escena de una femenina de 23 aos involucrada en un accidente de vehculo de motor. Se queja ahora de dolor en el trax. Otro ejemplo: Estamos en la escena de una mujer de 23 aos quien tiene una herida por proyectil de arma de fuego en el trax. En este momento no se debe proporcionar informacin sobre los medicamentos que toma el paciente, ni las quejas adicionales, ni una descripcin ms completa de las lesiones. Paso 5 - Reanimacin para salvar la Vida: Si durante la Evaluacin Primaria se ha realizado cualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, ste debe reportarse a continuacin. Por lo tanto, si ha realizado alguna maniobra para la va area o se ha iniciado la RCP,
Radiocomunicaciones
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debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: La herida succionante de trax del paciente ha sido sellada, o Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al paciente. Durante esta fase tambin debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el resultado de la medicin de glucosa por medio de una tira o cinta reactiva. Paso 6 - Anomalas en los Signos Vitales y la Evaluacin Primaria: En la siguiente frase, se deben proporcionar todas las anomalas encontradas en los signos vitales y en la Evaluacin Primaria. En un paciente estable con una Evaluacin Primaria normal, la serie completa de signos vitales incluye presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura de la piel (si es pertinente) y la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso. Una comunicacin tpica podra ser: El paciente tiene una Evaluacin Primaria normal con signos vitales: presin arterial 130/90, pulso 90, respiraciones 16 y saturacin de oxgeno del 98% con aire ambiental. Sin embargo, si existe una anomala en la Evaluacin Primaria, no debe reportarse una serie completa de signos vitales. En este tipo de paciente inestable debe reportarse al mdico los problemas de la va area, respiracin, estabilidad cardiovascular y examen neurolgico abreviado. En este tipo de llamada, catalogada como de cargar y llevar, no deben reportarse en este momento los hallazgos fsicos adicionales, los antecedentes o los medicamentos empleados por el paciente. Una comunicacin tpica sera: La Evaluacin Primaria mostr lo siguiente: no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el trax se aprecia una herida succionante; el paciente se encuentra confundido y combativo. Otro ejemplo: Presin arterial de 70 por palpacin, pulso 130 y dbil, el paciente se encuentra muy caliente y seco. Se le encontr en una habitacin caliente y cerrada Paso 7 - Tiempo Estimado de Arribo: Se debe ahora proporcionar el tiempo que tomar llegar al hospital desde el lugar en el que se encuentra el paciente. Si ya se encuentra en camino al hospital, esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para extraer y/o llevar al paciente al vehculo de SME, esto debe reportarse especficamente. Ejemplos de la fase de comunicacin de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: Estamos en camino a la unidad mdica, nuestro TEA es menos de 4 minutos, o An estamos en la escena y vamos a requerir de 10 a 15 minutos antes de iniciar el transporte al hospital. Paso 8 - Solicitud de rdenes: Antes de terminar la comunicacin con la estacin de base, se debe mencionar qu rdenes se requieren, si no se requieren ms rdenes o si se necesita la ayuda del mdico para determinar qu hacer para el paciente. Ejemplos de estas respectivas situaciones son: Solicitamos iniciar dos accesos I.V. con catteres gruesos para mantener la presin arterial, o No solicitamos ms rdenes, o Estacin de base, qu recomienda. Fase III: Estacin de Base (Hospital) - Actividad Controlada En esta fase de la comunicacin el rescatador ya no se encuentra en control del radio. Debe ahora responder a la aprobacin o rechazo de rdenes por parte del mdico. En otros casos habr comunicacin de intercambio entre el rescatador y el mdico.
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Paso 9 - Respuesta del Mdico: Corresponde ahora al mdico determinar cmo proceder con el manejo del paciente. El mdico puede simplemente aprobar la solicitud mencionando, Adelante con la teraputica solicitada o puede rechazarla por completo: rdenes rechazadas, transporten al paciente lo antes posible. En pacientes complicados, el mdico puede requerir ms informacin de la que se le ha transmitido. Esto no representa una crtica de las habilidades de radiocomunicacin del rescatador, sino simplemente la necesidad del mdico de conocer mayor informacin. Por ejemplo, Las venas del cuello del paciente estn distendidas o aplanadas?, o Parece mejorar el paciente en la posicin Trendelenburg?. Se debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas de rutina y para efectuar las maniobras indicadas. Paso 10 - Respuesta del Rescatador: El rescatador debe confirmar cualquier orden indicada repitindola. Si la estacin de base ha dado rdenes que son incompletas o con las que no se est de acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o informacin adicional o solicitar una indicacin. Ejemplos de estos problemas incluyen: Le informo que el paciente tiene antecedentes de problemas cardiacos y est tomando mltiples medicamentos o Estacin de base, escuch que el paciente est hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V. con Ringer lactado?. Si el rescatador no puede contestar una pregunta, se le debe decir al mdico. Ejemplos de este tipo de intercambio seran: No tenemos informacin disponible sobre la hora en que sucedi el percance o No podemos intentar eso, el paciente an se encuentra atrapado en el interior del vehculo. Fase IV: Fin de Transmisiones La fase final de la comunicacin entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin de transmisiones. Debe quedar bien claro que la unidad dejar la frecuencia de radio para las comunicaciones mdicas y que pasar a la frecuencia del despachador. Paso 11 - Fin de Transmisiones de la Unidad de SME: El rescatador debe ahora avisar a la estacin de base que finalizarn las comunicaciones. Aunque todo mundo tiene predileccin particular acerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse de acuerdo en la frase que utilizar. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda, pero es opcional. Algunas frases aceptables son: Unidad Avanzada 501 fuera o Unidad 501 fuera a las 13:59 horas. Se debe evitar usar claves de transmisin, ya que muchos mdicos no las entienden o pueden emplear claves similares para diferentes propsitos; por lo tanto Unidad 501 en 10-8 al hospital en clave 3 no se recomienda, ni tampoco 501, 10-8, 1359. Paso 12 - Fin de Transmisiones de la Estacin de Base: El mdico de la estacin de base debe finalizar la comunicacin de manera similar y con la misma frase establecida con anterioridad: por ejemplo; Hospital del Condado fuera. Se debe tener a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. El rescatador debe concentrarse en transmitir la mayor cantidad de informacin posible con la menor cantidad de palabras.
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Documentacin: El Reporte Escrito

Arlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P. El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor de atencin prehospitalaria ha trado consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento tambin trae consigo la expectativa de un estndar de atencin y la resultante responsabilidad cuando dicha atencin no concuerda con el estndar. Este apndice mostrar cmo crear un documento que relata la atencin mdica administrada, comunica la informacin mdica y proporciona un registro permanente que puede ser empleado como evidencia de que el estndar de atencin fue seguido.
EL REPORTE ESCRITO
El reporte escrito del sistema de servicios mdicos de emergencia puede variar desde ser primordialmente un formato para el cobro de servicios hasta un excelente registro mdico narrativo. En la mayora de los sistemas el reporte escrito generalmente proporciona un espacio suficiente para que la documentacin mdica sea adecuada para la mayora de los transportes, ya que una gran proporcin de llamadas no requieren ms que un simple traslado. Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el espacio suficiente para la queja o molestia principal, los antecedentes simples y la evaluacin, as como espacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben llenarse por completo. An cuando el traslado puede ser simple, la falta de documentacin de los signos vitales, de completar el listado de verificacin (cotejo) para los antecedentes y la exploracin, de horarios y tiempos, as como de otra sencilla informacin, puede reflejarse de manera negativa sobre la atencin brindada cuando en algn momento se revise el reporte. Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razonable de los antecedentes y la evaluacin, o si el caso es ms difcil, por ejemplo cuando se requieren intervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones potenciales en el paciente, tal vez sea necesario incluir una hoja adicional o de continuacin. La hoja de continuacin puede ser un formato simple, pero s requiere algunos datos bsicos de identificacin, incluyendo el nombre del paciente, la fecha, la identificacin del sistema de SME y el nmero de identificacin de la llamada o servicio de ambulancia. El reporte debe llenarse durante o cercano a la realizacin de llamada, y la hoja original debe firmarse y guardarse como parte regular de los expedientes mdicos del sistema y adherirse al reporte escrito de rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.
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Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuacin.
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Para casi cualquier situacin o problema puede usarse una hoja simple de continuacin. Sin embargo el reporte escrito o narrativo, usando la hoja de continuacin, requiere de un mayor esfuerzo, ya que cuando se llena no existe una serie o lista de verificacin o de pequeos espacios para marcar. La hoja se llena de una manera convenida (tambin conocida como un hbito generalmente consensuado o estndar en la comunidad mdica). La documentacin efectiva requiere el empleo de sta convencin, as como la destreza y la prctica para producir un reporte de utilidad. El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante y enfocado. Existen momentos en que el problema clnico causa confusin y entonces el reporte ser de mayor extensin, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y relevancia. El reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el objeto de que otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte tambin debe justificar las acciones, an si la impresin personal fue incorrecta en el momento. Un error puede haber sido completamente justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error slo puede justificarse si las circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del expediente. El reporte contiene la informacin que sigue a continuacin, pero rara vez incluir todos los datos. De hecho, es ms importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar el tratamiento, que obtener toda la informacin mientras sufre el paciente debido a una falta de tratamiento o retraso en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte escrito en el hospital antes de ponerse disponible para otra llamada. La atencin del paciente es la meta principal. 1. Llamada: Se debe registrar cmo fue despachada la llamada, particularmente si existe discrepancia entre la descripcin del despachador y los hallazgos reales. Resulta til, por ejemplo, explicar los retrasos en el transporte si la llamada se recibi reportando una persona enferma cuando en realidad se trataba de un accidente de vehculo de motor con mltiples vctimas. Se deben documentar los tiempos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porque puede ser la ltima hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo al hospital. 2. Descripcin de la Escena: Se debe documentar cualquier peligro encontrado en la escena que pueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fcil olvidar los peligros en la escena, pero los retrasos pueden afectar el pronstico del paciente y la mencin de estos peligros puede ayudar a estimular la memoria en relacin con esa llamada cuando el reporte sea ledo en algn momento posterior. Tambin deben registrarse los mecanismos involucrados. Con frecuencia la manera ms efectiva es mediante diagramas o bosquejos con simples lneas (ver Figura C-2). Frecuentemente esta ser la nica fuente de informacin respecto al mecanismo de lesin para los proveedores de tratamiento subsecuentes. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rpidos y fciles, adems de que pueden ayudar a refrescar la memoria en relacin con el evento en el futuro. 3. Queja o Molestia Principal: Registrar la edad, sexo, mecanismo, queja principal o lesin, as como la hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencion antes, el mecanismo no debe ser documentado aqu.
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Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesin. 4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesin Actual o Sntomas: Registrar las respuestas relevantes ya sea afirmativas o negativas. Documentar cualquier antecedente relevante que se obtenga del paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otros testigos, se anota la fuente de la informacin especfica de dicha persona, especialmente cuando se contrapone con los otros antecedentes. Entre la informacin adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justo antes de suceder el accidente (por ejemplo, el paciente primero se desmay y luego se cay?), lesiones previas en la misma localizacin (por ejemplo, fractura de la misma pierna el ao anterior) y cualquier tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transentes extrajeron al paciente del vehculo). 5. Antecedentes Mdicos Previos: Registrar cualquier enfermedad previa, medicamentos, ciruga reciente, alergias y la hora en que comi por ltima vez el paciente. Sin embargo, en vctimas agudamente enfermas o lesionadas, el rescatador puede ser la ltima persona capaz de obtener esta informacin antes de que el paciente pierda la consciencia. Nuevamente, el tratamiento del paciente es la prioridad ms importante, pero un poco de informacin til puede evitar muchas complicaciones. Otra informacin que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares relevantes (cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras drogas). Esto debe documentarse como el historial SAMPLE: S sntomas A alergias M medicamentos P previo historial mdico o pasado mdico (otras enfermedades) L la ultima ingestin de alimento o la ltima comida E eventos que precedieron al accidente 6. Exploracin Fsica: Registrar la apariencia, signos vitales, nivel de consciencia, Evaluacin Primaria y Exploracin Detallada. Una declaracin general sobre la apariencia ayuda a enfocar al
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lector sobre las urgencias (por ejemplo, el paciente apareca alerta y sin problemas, o apareca con dolor extremo y tena coloracin griscea y dificultad para respirar). El nivel de consciencia debe documentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estmulos y respuestas (responde a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebracin). El mejor mtodo es registrar el estmulo que provoca una respuesta o el mtodo de AVDI: A alerta V responde a estmulo verbal D responde al dolor I inconsciente Se debe documentar que se realiz una exploracin completa. Simplemente estipulando la regin corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal despus del nombre puede emplearse para indicar que la parte fue examinada y no hubo hallazgos significativos. Una de las maneras ms fciles y mejores para documentar la exploracin en un paciente gravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos tal como se realiza la Evaluacin Primaria y la Exploracin Detallada. Puede ser til anotar Evaluacin Primaria, registrar los hallazgos, describir la reanimacin, luego comenzar el resto de la exploracin con Exploracin Detallada. Al hacer esto, cualquiera que despus revise el expediente debe reconocer de inmediato que se sigui una evaluacin orientada al trauma, y por ende, se efectu una Evaluacin Primaria de manera organizada. Una imagen dice ms que mil palabras y puede servir de recordatorio en el futuro. Los diagramas de las lesiones en su ubicacin y gravedad (como las heridas) deben ser sencillos, pero sin embargo debe contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, esto es, identificar si es derecha o izquierda, palmar o dorsal, parte de una extremidad o en el tronco anterior o posterior (ver Figura C-3).
Figura C-3 Diagramas de lesiones.
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7. Procedimientos (Indicacin, Procedimiento, Resultado): Documentar la necesidad, describir el procedimiento y registrar la hora y la respuesta del paciente cuando se realice un procedimiento invasivo. Potencialmente cualquier procedimiento puede tener un efecto nocivo, en ocasiones retardado, as que deben documentarse todos los procedimientos (por ejemplo, el indicar que se inici un acceso intravenoso en el antebrazo derecho en el segundo intento puede proteger de una acusacin respecto al uso de una tcnica inapropiada cuando el paciente posteriormente desarrolla un proceso de tromboflebitis debido a un acceso intravenoso en el brazo izquierdo). Puede no ser posible documentar todo intento de colocacin de un acceso intravenoso, sin embargo, cuando se realizan procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresiones con aguja o cricotiroidotomas con aguja, se debe documentar la necesidad, la evidencia confirmatoria, el procedimiento y el efecto (an cuando el efecto tuvo un resultado negativo). 8. Exploracin Continua (nueva revisin, cambios, condicin al arribo): El documentar los hallazgos iniciales establece un punto de partida, pero tambin debe registrarse la Exploracin Continua en transportes largos, los cambios mientras el paciente an est bajo el cuidado del rescatador, as como la condicin del paciente al arribo o justo antes, esto para establecer que la descompensacin no ocurri cuando el paciente se encontraba an bajo la responsabilidad del rescatador. Es importante recordar que en cuanto arribe el paciente, otras personas realizarn una exploracin y registrarn sus hallazgos. Cualquier discrepancia o hallazgo documentado en el reporte se presumir que ocurri mientras estaba bajo el cuidado del rescatador, a menos que est registrado que exista desde antes de que el rescatador interviniera. El peso de la documentacin recae sobre el rescatador para demostrar que las complicaciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de su arribo. Esto no significa que los pacientes no se descompensarn bajo el cuidado del rescatador, pero se debe registrar este acontecimiento y documentar que se atendi. 9. Impresin: La impresin puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con dolor al tacto (dolor a la palpacin) no necesariamente significa fractura, as como una dificultad para respirar no significa un neumotrax a tensin. Las impresiones deben ser lo ms genricas posibles, anotando el hallazgo real, tal como dolor o contusin (no el diagnstico, como el de fractura o contusin pulmonar) y debe incluir informacin relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las sospechas deben anotarse conforme a los siguientes ejemplos: - Dificultad para respirar, disminucin de ruidos respiratorios del lado derecho y dolor al tacto sobre el trax derecho. - Dolor al tacto o dolor en el antebrazo derecho, posible fractura, sensibilidad/ pulso intactos. 10. Documentacin de las Prioridades: La descripcin detallada est diseada para cuando los eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la informacin y completar la Exploracin Detallada. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluacin a slo tratar las complicaciones inmediatas y la exploracin no llega ms all de la Evaluacin Primaria. La atencin del paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de documentar esto es describir la secuencia conforme ocurre, usando la Evaluacin Primaria y la Exploracin Detallada o Continua
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Llamada: Persona lesionada 10:15 A.M. Escena: Vehculo vs. Peatn con paciente nico cado (no aventado) y movido fuera de la calle por transentes antes del arribo de la unidad. Paciente acostado en la banqueta al arribo. Queja Principal: Paciente de aproximadamente 15 aos de edad que se queja de dolor en la cabeza y el cuello. Antecedentes: Paciente.- Niega prdida de la consciencia, se queje de molestia en la cabeza, cuello y cadera izquierda. No hay otras lesiones aparentes. Niega dolor en las extremidades superiores, inferiores o en la espalda. Madre.- Persona con cabello rojizo brillante y mucho lpiz labial (muy alterada) que dice que el paciente es alrgico a todo. Ella no presenci el accidente. Conductor.- Dice que el paciente se le atraves y slo cay (no fue aventado) y no se desmay Historial Mdico Previo: No ha tenido problemas mdicos, no toma medicamentos, nunca ha sido operado ni ha estado hospitalizado. Cree que es alrgico a la penicilina y a la codena. Exploracin: Masculino alerta, asustado, pero no presenta confusin. PA 110/70, P 98 Cabeza.- Hematoma en el occipucio derecho, no hay dolor en cara, pupilas son simtricas y reactivas. Cuello.- Dolor a la palpacin en el lado derecho, se le coloc collarn cervical y se le paso a una tabla larga. Trax.- No hay dolor a la palpacin, los ruidos respiratorios son iguales. Abdomen.- Blando sin dolor a la palpacin. Espalda.- 0 Extremidad Sup/Inf.- 00 + Pulso distal y movilidad
Paciente transportado en clave 1 al Hospital General con collarn cervical y tabla larga. 10:25 en camino al hospital - alerta, SV: PA 118/70 P 70 10:30 arribo al hospital - alerta, SV sin cambios, moviendo todas las extremidades Impresin: Accidente vehculo-peatonal con lesiones en cabeza y cadera derecha, presenta dolor en el cuello. No hubo prdida de la consciencia.
Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.
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MEJORANDO LAS DESTREZAS DE DOCUMENTACIN

La documentacin se refleja sobre la calidad de la prctica clnica. Como en la atencin clnica, se pueden mejorar las destrezas por medio de la prctica, as como observando las mejores cualidades de otras personas. Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudar a mejorar la calidad de las documentaciones. Practicar la documentacin bajo crtica. Hacer que otra persona trate y reconstruya los eventos con base en la narracin y evaluar qu comentarios fueron tiles y cules se dejaron fuera. En ocasiones los eventos ms obvios son los ms fciles de olvidar en la documentacin. Leer los reportes narrativos de otras personas y tratar de reconstruir los eventos. Practicar la anticipacin de problemas y crticas. Una fractura en un hueso requiere la revisin y documentacin del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos, complicaciones, eventos inusuales o las quejas anticipadas del paciente pueden anotarse y registrar la justificacin. Muchas complicaciones de los procedimientos invasivos, tales como las infecciones, pueden no descubrirse por das o semanas. La anticipacin de estas complicaciones tardas puede ser una parte importante del proceso de documentacin. Hacer anotaciones como recordatorio. Si existen eventos especficos durante la llamada, o los que permitan distinguir entre sta y otras llamadas, anotarlas en el registro. Ser profesional. La vida de personas depende de la atencin del rescatador. Los registros deben reflejar que se toma con seriedad la responsabilidad. El expediente mdico no es el lugar para comentarios cmicos o derogatorios. Se debe ser cauteloso en la descripcin del paciente. No deben emplearse palabras que puedan indicar que la atencin fue prejuiciosa debido a la apariencia del paciente. Palabras tales como el paciente estaba histrico seran mejor escritas en esta forma: el paciente se encontraba muy excitado y disgustado.
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Ser conciso. Ms largo no necesariamente significa mejor. Si es de inters, se debe escribir, pero es mejor ser directo y anotar lo que es importante. Revisar los registros propios. Se pueden reconstruir los eventos y se anticiparon complicaciones?. Podra este expediente ser de utilidad en una corte judicial?. Practicar la atencin con calidad, incluyendo el que se le brinda al paciente. Potencialmente el paciente es un adversario o un defensor. La excitacin del momento generalmente resulta en una actitud brusca. Se debe uno preguntar a si mismo si estara de acuerdo con la manera como fue tratado si hubiera sido el paciente. Puntos Importantes Acerca del Reporte Escrito El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debe considerarse como un documento legal. Existen algunas reglas bsicas a seguir: 1. Mantener legible el reporte. 2. Si hay espacios en blanco, llenarlos. Los pequeos cuadros vacos implican que la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresin de que la informacin pudo haberse agregado despus del hecho. 3. Nunca alterar un expediente mdico. Si existe un error en el registro, trazar una lnea sencilla sobre el error y hacer una anotacin indicando el error y el motivo. 4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memoria puede desafiarse. Hacer las anotaciones lo antes posible despus del evento. Si existe algn retraso, anotar el motivo. 5. Siempre ser honesto en los registros. Nunca anotar observaciones no realizadas. Nunca tratar de encubrir acciones (no siempre tendremos la razn, pero siempre debemos ser honestos). El registro, la fuente primaria de apoyo, puede perder valor si se demuestra que cualquiera de las observaciones no es exacta. 6. Siempre hacer cualquier cambio o adicin al registro con distincin clara, anotando la hora y la fecha. Los cambios realizados posteriormente pueden usarse en contra si la apariencia es que se estaba tratando de alterar el expediente a favor del rescatador. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata de una mentira. 7. Qu hacer si existe una complicacin o resultado negativo y no se registr la informacin pertinente en el reporte de la llamada?. Lo mejor es inmediatamente sentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuencia de eventos usando los registros disponibles y lo que mejor se recuerde. Esto no es tan til como un documento trascrito en el momento, pero un registro exacto, an despus de que sucedieron los eventos, puede ser de utilidad en fechas posteriores para la reconstruccin de los hechos.
Atencin del Trauma en el Fro

Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. Durante una tarde de invierno de 1998 se report que en 24 estados en los Estados Unidos y todas las provincias de Canad haba temperaturas debajo del punto de congelamiento. En un estudio multihospitalario hecho en los Estados Unidos, de 400 casos reportados de lesin por congelamiento, 69 de ellos provenan del soleado estado de Florida. As, para la mayora de los proveedores de atencin prehospitalaria, se requiere una consideracin especial para la aplicacin del BTLS bajo un ambiente fro. Este apndice tratar algunos de los problemas encontrados en la aplicacin de los principios del BTLS en el fro. Aunque se presentan los principios bsicos en el manejo del paciente de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95 grados Fahrenheit o 35 grados Centgrados), este material no pretende ser un tratado sobre hipotermia.
EL CLIMA FRO Y LAS SEIS ETAPAS DE UNA LLAMADA DE AMBULANCIA

En toda llamada de ambulancia se han identificado seis etapas (ver Figura D-1). La etapa de predespacho es la ms importante para la aplicacin exitosa de los principios del BTLS en un ambiente fro. Una respuesta adecuada en clima fro depende en gran medida de la adecuada preparacin antes de la emergencia. Los proveedores prehospitalarios que viven en ambientes fros ya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y de calzado. De la misma manera, los sistemas de emergencia que operan en ambientes fros han aprendido la importancia del mantenimiento del vehculo de rescate incluyendo llantas o ruedas especiales y el uso de bloques para calentar el motor. Los sistemas de emergencia tambin deben desarrollar un sistema para que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medicamentos pueden guardarse en una caja porttil y llevarse al vehculo en cada salida, pero esto no es prctico en el caso de otros equipos. Los tubos endotraqueales y los equipos intravenosos de plstico deben mantenerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fciles de manejar. Las bolsas de lquidos intravenosos son de especial importancia, ya que pueden causar dao si se infunden lquidos fros al paciente de forma rpida. Existen varias formas de mantener la temperatura de las soluciones intravenosas. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas elctricas hasta piezas de ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeos. Obviamente, la mejor solucin es mantener el vehculo de rescate en una cochera con calefaccin. La etapa de traslado a la escena tambin toma un significado adicional en el invierno. La ruta ms corta, por las condiciones del viaje, quizs no sea la ruta ms rpida o la ms segura. Varios sistemas de emergencia han reconocido que se requiere ms de una modalidad de traslado. Esta
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puede incluir la combinacin de helicptero, ambulancia, vehculo de nieve o incluso trineo jalado por perros. La etapa de traslado al hospital puede ser larga y difcil durante un rescate en invierno. Las distancias pueden ser mayores, el traslado puede ser ms lento y el vehculo puede ser ms susceptible de quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de emergencia en Norteamrica han desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo facilitan el traslado del paciente al hospital apropiado ms cercano bajo la modalidad ms apropiada de viaje. Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura que exista alguien pendiente de la ubicacin de la ambulancia que pueda intervenir en caso de contratiempo o prdida de la comunicacin.
Figura D-1 Seis etapas de una llamada de ambulancia.
La inspeccin de la escena de trauma en un ambiente fro comienza con la Valoracin de la Escena. Los peligros pueden no ser aparentes, por ejemplo, el piso o camino resbaloso, o un cable de corriente elctrica escondido. El nmero total de vctimas puede no ser evidente, se deben buscar indicios de que existen ms pacientes. El equipo esencial necesita ser ligeramente diferente (el equipo hidrulico no trabaja de manera eficiente, las bateras duran el 25% a lo mucho y las luces de bengala la mitad). El fenmeno de neblina helada y los gases estacionarios del escape de los vehculos de rescate pueden disminuir la visibilidad. Se debe reevaluar constantemente la seguridad de la escena, y se necesita la habilidad y el equipo de respaldo para responder adecuadamente.
Cuidados de Trauma en el Fro
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Se debe determinar el mecanismo de lesin. Buscar pistas de hipotermia. Incluso en un ambiente relativamente clido de 10 grados centgrados (50 grados Fahrenheit), el paciente puede caer en hipotermia. Se debe considerar esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente con embolia, el paciente sptico que ha estado acostado en el piso del bao por horas o el paciente intoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambiente exterior, la ropa mojada y el viento fro pueden ocasionar hipotermia rpida en la vctima de trauma.
Evaluacin Primaria de Trauma

La Evaluacin Primaria de Trauma de BTLS resulta ms crtica en el clima fro. La evaluacin de la va area, el control de la columna cervical y la documentacin del nivel de consciencia inicial son iguales. Sin embargo, se debe considerar que la disminucin del nivel de consciencia es resultado de la hipotermia adems de cualquier trauma o shock. La evaluacin de la respiracin es la misma, sin embargo, la disminucin en la frecuencia y profundidad de la respiracin puede deberse a hipotermia adems de lesin de crneo o intoxicacin por alcohol o drogas. El tratamiento de un esfuerzo respiratorio inadecuado es el mismo: ventilacin adecuada con oxgeno al 100 %. Si el paciente tiene hipotermia aislada se ventila con oxgeno humidificado y calentado. No se debe hiperventilar. La evaluacin de la circulacin tiene la misma importancia como se describi en el Captulo 2, sin embargo, el ambiente fro puede hacerla ms difcil de evaluar. Se debe revisar la frecuencia y la calidad del pulso radial. Si el pulso radial no se puede detectar, entonces se evala el pulso carotideo. Esto puede tomar ms tiempo de lo usual por la vasoconstriccin ocasionada por la exposicin al fro o porque el pulso se hizo lento debido al estado hipotrmico. Es importante no comenzar con las compresiones torcicas en el paciente hipotrmico que simplemente tiene un pulso dbil y lento, ya que las compresiones pueden inducir una fibrilacin ventricular. La revisin del color y la condicin de la piel puede no resultar de provecho. Debido a la vasoconstriccin perifrica, la piel puede estar plida y fra incluso cuando el paciente no est hipotrmico. Todos los pacientes (excepto aquellos con lesin medular espinal) tendrn extremidades plidas y fras con llenado o relleno capilar retardado. De forma inicial, la mejor manera de determinar la temperatura del paciente es colocando la mano debajo del cuello para sentir la temperatura de la espalda. Esto es ms rpido y ms sencillo que tratar de sentir la temperatura a nivel del trax. El paciente en un ambiente fro, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, no puede ser expuesto por completo para examinar el trax, abdomen, pelvis y extremidades. Se evaluar la cabeza y el cuello. La colocacin de un collarn cervical puede ser difcil en este momento debido a la ropa del paciente. Se palpar la espalda del paciente con una mano debajo de todas las capas de ropa. Se palpar en busca de dolor al tacto, inestabilidad y crepitacin (TIC). Se observar y palpar la elevacin apropiada y simtrica del trax, as como la temperatura. Si la espalda (o el trax anterior) debajo de la ropa se siente fra, entonces el paciente puede estar hipotrmico. En este momento puede decidir si el paciente est sufriendo de hipotermia adems de otras lesiones que se pudieran haber encontrado. Una posibilidad es que el paciente con obvias lesiones por congelamiento de las manos o los pies an conserven temperatura debajo de sus ropas (la lesin por congelamiento es mucho ms comn que la hipotermia central del cuerpo). Se debe manejar al paciente hipotrmico con mucho cuidado para prevenir una arritmia cardiaca letal. Aunque el paciente est hipotrmico
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se debe completar la Evaluacin Primaria. Se auscultarn los pulmones y se revisar el abdomen, la pelvis y las extremidades tanto como se pueda. No debe tomar ms de 2 minutos en efectuarse esta evaluacin en un ambiente fro, en parte para conservar el calor del cuerpo y adems para prevenir mayor prdida de calor. En este momento el paciente puede ser girado hacia una tabla larga.
Intervenciones Crticas y Decisin de Transporte

Cuando se completa la Evaluacin Primaria, se dispone de suficiente informacin para decidir si el paciente est crtico o est estable. Si se encuentra que el paciente cae dentro de la categora de cargar y llevar descrita en el Captulo 2, se llevan a cabo las intervenciones crticas y se empaqueta al paciente en una tabla larga de madera o de plstico (no de metal) e inmediatamente se lleva hacia la ambulancia para el transporte. Si el paciente aparenta estar estable pero est en un ambiente fro, o si el paciente est fro pero tambin est mojado, se debe considere sta como una situacin de cargar y llevar. Se transportar de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para la Exploracin Detallada. Se deben cerrar rpidamente las puertas de la ambulancia para prevenir la prdida mayor de calor y as poder retirar las ropas mojadas del paciente (si es necesario). En este momento puede obtenerse una serie de signos vitales basales, as como el historial del paciente.
Cuando el clima es fro, se debe realizar la Exploracin Detallada en la ambulancia. Se debe retirar la ropa mojada y fra, y cubrir al paciente con mantas tibias. Para poder recalentar al paciente se debe retirar la ropa fra y mojada. Probablemente no se tenga que cortar la ropa de la forma usual ya que el calentador de la ambulancia aventar los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia el equipo de emergencia. Se comenzar a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivo con cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxgeno humidificado y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centgrados). Usualmente ste es un mtodo adecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (temperatura central de 90 grados Fahrenheit o 32.2 grados Centgrados en adelante). No se debe administrar masaje ni poner compresas calientes sobre las extremidades fras. Esto puede inhibir el reflejo de tiritar o temblar y puede causar una recada en la temperatura central. El calentamiento rpido de la piel suprime la vasoconstriccin, permitiendo que la sangre fra de las extremidades regrese a la circulacin central ocasionando una recada adicional de la temperatura. Los pacientes que an muestran temblores o tiriteos slo tienen una hipotermia moderada y respondern bien al recalentamiento con mantas tibias. Se realizar la Exploracin Detallada como se describi en el Captulo 2.
Cuidados Crticos y Exploracin Continua

Los cuidados crticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el transporte. No slo es ventajoso para el paciente, tambin las manos calientes del rescatador se encontrarn en mejores condiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la va area es ms fcil en la ambulancia que en el crudo fro del exterior. El tubo endotraqueal es ms maleable y es menos probable que se adhiera a las mucosas tibias, y los lentes o gafas no se empaarn en el fro. La confirmacin del tubo endotraqueal con el dispositivo detector colorimtrico de dixido de carbono final-tidal (final de la
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espiracin) puede ser poco confiable en el ambiente fro. Se proporcionar al paciente oxgeno humidificado y caliente en la ambulancia (la botella del humidificador puede llenarse con solucin salina calentada a 45-55 grados Centgrados). Se puede cargar agua o solucin salina caliente en un termo. Cualquier otra unidad de calentamiento deber revisarse para asegurarse que no daar al paciente. Durante el transporte se llevar a cabo la Exploracin Continua de manera frecuente. Se vigilar con cuidado el pulso, la presin arterial y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia moderada frecuentemente muestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por el temblor o tiriteo), puede presentar bradicardia sinusal, puede mostrar ondas J u ondas de Osborne inmediatamente despus del complejo QRS, o puede tener fibrilacin auricular. Estas disrritmias no requieren mayor tratamiento aparte del recalentamiento. A 29 grados Centgrados (82.4 grados Fahrenheit) de temperatura central puede haber fibrilacin ventricular que no responde a la desfibrilacin, y por debajo de los 21 grados Centgrados (69.8 grados Fahrenheit) puede haber asistolia. Actualmente no existe un medicamento que haya probado ser efectivo para el tratamiento de la fibrilacin ventricular en el paciente con hipotermia severa. El abdomen necesita ser examinado frecuentemente. En la evaluacin inicial puede pasar desapercibida una catstrofe en el abdomen del paciente hipotrmico. Se debe tambin revisar y registrar frecuentemente la evaluacin neurolgica. Se debe decidir si se aplicarn los lquidos intravenosos durante el traslado. Si estn indicados los lquidos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. Se prefieren las soluciones calentadas que aquellas a temperatura ambiente, aunque poco efecto tendrn para elevar la temperatura central del cuerpo. La reanimacin con lquidos puede ser necesaria en el shock hipovolmico o para la hipotermia. La exposicin prolongada al fro ocasiona vasoconstriccin perifrica prolongada, lo que resulta en mayor perfusin sangunea al rin. Esto provoca una diuresis fra (diuresis inapropiada inducida por el fro). El paciente puede llegar a la hipovolemia. Los pacientes con lesin por congelamiento tambin se benefician de los lquidos tibios, ya que ayudarn a la pobre circulacin en las extremidades con vasoconstriccin. Actualmente existen investigaciones promisorias acerca de nuevos dispositivos que podrn usarse para calentar a los pacientes hipotrmicos en la escena.
Contacto con la Direccin Mdica

Si el paciente est hipotrmico, es de extrema importancia contactar a la direccin mdica de manera temprana. Aunque puede llevar mucho tiempo llegar al hospital apropiado ms cercano, el hospital necesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar de manera ms rpida el traslado a otro hospital. La direccin mdica necesita saber cunto tiempo estuvo expuesto el paciente al fro y cul es la temperatura central del paciente. Se debe recordar que las temperaturas en la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con la temperatura central del cuerpo en un ambiente fro. La temperatura oral es inexacta a temperaturas por debajo de los 35.5 grados Centgrados (96 grados Fahrenheit). Un termmetro para la membrana timpnica es el mtodo ms prctico para tomar una temperatura central exacta en la ambulancia. La direccin mdica puede ordenar que se usen algunos medicamentos intravenosos, pero esto depender de las circunstancias individuales.
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Apndice D
Notas para los Rescatadores en Lugares Inhabitados (Wilderness)

Si se requiere pasar mucho tiempo en un ambiente fro (actividades de montaismo o esqu, para rescatar a alguien en un lugar inhabitado o inhspito) se deben recordar varias cosas: 1. La sangre es calor. Para evitar la lesin por congelamiento se requiere una buena circulacin. Es necesario tomar abundantes lquidos y mantener el recipiente con agua bajo la ropa para que conserve temperatura. Se puede forzar ms sangre (calor) hacia las manos con vasoconstriccin haciendo ejercicios circulares con los brazos (como un molino de viento). 2. Nunca se debe internar en un ambiente alejado sin un compaero. Se necesita que alguien est vigilando al rescatador por signos de lesin por congelamiento o de hipotermia, y que pueda permitirle calentar sus manos o pies fros en su axila o regin inguinal bajo la ropa, adems que pueda estar junto con el rescatador dentro de una bolsa de dormir (los amigos en lugares inhabitados, realmente son amigos muy cercanos). 3. Son esenciales la ropa y el equipo adecuados. De esta manera se mantiene la temperatura y no se pasa a la hipotermia o se desarrolla una lesin por congelamiento (no convertirse en una vctima). Si se tienen zonas del cuerpo expuestas al fro (cara, piel cabelluda, manos, etc.) no slo presentar vasoconstriccin, sino que provocar una vasoconstriccin superficial generalizada. De all el dicho si tienes los pies fros, ponte un sombrero. 4. La percepcin del fro no se relaciona con la temperatura central del cuerpo sino con la temperatura de la superficie. Tener cuidado con los calentadores de manos que hace sentirse bien mientras la temperatura central del cuerpo sigue bajando.
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RESUMEN
La aplicacin de los principios del BTLS en el fro es un reto y es gratificante. Se necesita un completo entendimiento de los principios del BTLS y un conocimiento de las condiciones y lmites que impone el ambiente fro. Tambin se debe estar pendiente de la posibilidad de que el paciente est hipotrmico. Los signos y sntomas de hipotermia se enumeran en la Tabla D-1. Este captulo ha descrito cmo la presencia de un ambiente fro y/o la existencia de hipotermia cambian la aplicacin de los principios del BTLS.
BIBLIOGRAFA
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Apndice D
El Papel del Helicptero Aeromdico

Russell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. y Pam Kirkpatrick, R.N.
Los helicpteros aeromdicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado durante los conflictos militares estadounidenses en Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for Life, el primer servicio de helicptero aeromdico con base en un hospital se puso en operacin en el Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los aos siguientes se establecieron programas similares en mltiples hospitales y en varias organizaciones por todo el pas. En 1998, de acuerdo a la Asociacin de Servicios Mdicos Areos (siglas en ingles AAMS) haba ms de 200 programas de helicpteros aeromdicos transportando a ms de 300,000 pacientes por ao (transportados por sus miembros en EE.UU. y por un nmero limitado de miembros internacionales). La estructura y desempeo de esos programas aeromdicos vara considerablemente, as como su integracin con el sistema local de servicios mdicos de emergencia y su papel en la atencin del trauma. Las agencias patrocinadoras y la estructura organizacional de un servicio aeromdico comprende un amplio rango de modelos. Pueden ser militares o de otro servicio del gobierno (federal, estatal, o local) que pueden ser independientes o trabajar en cooperacin con servicios locales para brindar rescate y/o transporte de pacientes lesionados. La tripulacin puede estar a la espera y/o el helicptero puede necesitar ser reconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es el helicptero aeromdico de tiempo completo que vuela slo con pacientes crticamente lesionados o pacientes enfermos, donde el interior de la aeronave est diseada y configurada especficamente, siempre con personal mdico y disponible en todo momento para una misin de ndole mdica. El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital), transporte desde la escena (del campo al hospital), o como el caso ms frecuente, una combinacin de ambos con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio mdico areo en una comunidad local de SME puede depender del porcentaje de participacin en servicios directamente en escenas de incidentes. El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casos clnicos, incluyendo neonatales, peditricos, cardiacos, maternos y trauma. El servicio puede transportar a todos los pacientes, o pueden limitarse a transportar ciertos tipos de pacientes, o pueden tener equipos especficos que acompaan a cada clase clnica de pacientes. La tripulacin mdica a bordo tambin vara con el programa especfico. Una encuesta en 1997 mostr que el 94% de los programas de helicptero aeromdico utilizaban dos personas de atencin mdica y el 6% utilizaba uno. La acreditacin de los miembros de la tripulacin vara ampliamente, desde tcnico en emergencias mdicas hasta mdico. La configuracin ms comn para una tripulacin de dos personas consiste en una enfermera y un paramdico. La conformacin de la tripulacin tambin puede estar determinada por el tipo de servicios mdicos a los que se destina el helicptero.
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Si se dispone de servicio aeromdico en la regin, es importante estar enterado de ste y conocer a fondo para qu tipo de casos se utiliza. Tambin se necesita saber cmo tener acceso a l y cmo poder involucrarlo en el sistema para mejorar la atencin del paciente. Existen mltiples factores que influyen en la disponibilidad del helicptero aeromdico. Estos son el mantenimiento programado, aspectos mecnicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse en otro servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no se debe depender de l. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino. Siempre debe disponerse de planes de contingencia. Respecto a la seguridad, se requiere educacin previa y entrenamiento con los servicios aeromdicos. Esta educacin debe abarcar la comprensin adecuada de la comunicacin entre el personal de tierra y el del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, as como la coordinacin de la carga y descarga de la aeronave. En la situacin rara pero posible de sufrir un accidente, es vital para la tripulacin y el personal de tierra conocer de manera precisa el equipo del helicptero, su ubicacin y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero, como en el entrenamiento en BTLS: La escena es segura?.
EL HELICPTERO AEROMDICO Y EL PACIENTE DE TRAUMA

La atencin del paciente traumatizado puede ser un reto extremo, sin embargo, es realmente gratificador para el rescatador y para el paciente si todos los componentes estn en su lugar y las cosas se hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del SME, el helicptero aeromdico puede mejorar el pronstico y recuperacin del paciente al brindar la asistencia en dos reas. La primera es la rapidez de la transportacin, y la segunda es la introduccin de un mayor nivel de experiencia clnica, equipo o procedimientos en la escena o en ruta al hospital. Los helicpteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera ms rpida que las unidades terrestres a travs de grandes distancias. Esto involucra la capacidad de viajar a altas velocidades y en lnea recta. Tambin no tienen que lidiar con las condiciones del camino ya sea por el ambiente o por el trfico. Esto disminuye la exposicin del pblico en general o los prestadores de servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transitando por calles ocupadas, con trfico de otros vehculos y adems peatones. En muchas reas de los Estados Unidos, el nico cuidado disponible en la escena del accidente es el soporte vital bsico (BLS). Un helicptero aeromdico debe ser capaz de brindar soporte vital avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en reas donde el ALS est disponible, la tripulacin aeromdica puede brindar experiencia, destrezas y/o equipo adicional. Algunas de stas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotoma con aguja o quirrgica, toracostoma con aguja o con tubo, insercin de aguja intrasea, pericardiocentsis, y varios medicamentos para tales cosas como sedacin y parlisis qumica del paciente con lesin de crneo para control de la va area y asistir en el control de la presin intracraneal elevada. El equipo adicional pueden incluir
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oximetra de pulso, monitor de CO2 al final de la espiracin, ventiladores de presin positiva, dispositivos de monitoreo de presin sangunea por Doppler, por mencionar algunos. Muchos servicios cargan tambin paquetes de glbulos rojos (paquetes globulares) para su administracin en la escena. El personal del servicio aeromdico usualmente maneja tambin un mayor volumen de pacientes lesionados crticos que el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, as que pueden mostrar mayor familiaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes. Para el transporte entre unidades, se evala al paciente por el personal mdico o de enfermera del hospital que refiere, quien determina si ste requiere de una evaluacin y/o tratamiento adicional en una unidad con ms recursos disponibles para manejar al paciente de trauma grave. El helicptero aeromdico brinda el vehculo, tripulacin y la velocidad necesaria para lograr una atencin continua bajo un esquema de cuidados crticos.
BTLS Y EL HELICPTERO AEROMDICO

El Soporte Vital Bsico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje comn que puede ser usado durante la atencin continua del paciente de trauma gravemente lesionado. Esto requiere de educacin y entrenamiento coordinados en una regin, y posiblemente podra ser un programa educacional ofrecido por el servicio aeromdico. Los pacientes de trauma seran evaluados rpidamente, con precisin y completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios, y el esquema de decisin que se desarrolle en la regin que utilice los servicios aeromdicos puede basarse parcialmente en los resultados de esta evaluacin, las calificaciones especficas de trauma, los tipos de lesiones y los mecanismos de lesin. El servicio aeromdico entendera la evaluacin y tratamiento inicial que se hizo previo al arribo y el reporte se completara ms rpido. La tripulacin del helicptero podra entonces hacer su evaluacin BTLS y comenzar el transporte con tratamiento ms complejo si se requiere. Es necesario evaluar constantemente las destrezas propias para la realizacin de una evaluacin rpida del paciente de trauma. Cuando se entregue al paciente a otro servicio para su traslado, como el caso de un servicio aeromdico, no se tendr retroalimentacin inmediata respecto al resultado del paciente, como cuando se entrega un paciente al hospital. El servicio aeromdico puede servir como eslabn entre el rescatador y el hospital para obtener esta informacin tan importante. Cuando se revisan los casos, la evaluacin BTLS y el manejo inicial pueden usarse como un estndar para compararlos con la atencin brindada.
RESUMEN
Los servicios de helicptero aeromdico son una de las muchas herramientas especiales disponibles para el rescatador y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere educacin inicial y continua, adems de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y seguro. Esto mejorar los recursos en el rea de servicio y ayudar a lograr el objetivo comn de todos en relacin con el mejoramiento del pronstico y recuperacin del paciente.
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Apndice E
BIBLIOGRAFA
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Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en la Atencin Prehospitalaria

Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D.
Los sistemas de calificacin de trauma consisten en asignar un valor numrico o grado de medida a varios signos clnicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan para evaluar la gravedad de una lesin y son de especial valor en la evaluacin del paciente de trauma con mltiples lesiones. Los sistemas de calificacin de trauma tienen importantes usos en los sistemas de trauma en todos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalaria y en el anlisis general de los sistemas de atencin de la salud. Existen varios mtodos de calificacin de la gravedad de una lesin en los pacientes de trauma, incluyendo la Escala de Coma de Glasgow y la Calificacin Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) que se muestran en las Tablas F-1 y F-2. En la escena hospitalaria, los sistemas de calificacin de trauma tienen varios usos, incluyendo: 1. Estandarizar el triage entre las unidades mdicas (decidiendo cundo es apropiado trasladar un paciente a un centro de trauma). 2. Asignar recursos mdicos. 3. Evaluar la efectividad general de una unidad mdica en la provisin de cuidados a pacientes. 4. Llevar a cabo auditoras (estar seguros que el paciente que se predice sobrevivir a un evento traumtico, en realidad sobreviva). 5. Predecir la morbilidad y mortalidad de los pacientes basados en una calificacin de trauma particular. Aunque los proveedores de atencin prehospitalaria nunca deben retardar el traslado con el objeto de completar una calificacin de trauma, sta puede brindar una manera objetiva y estandarizada para que el rescatador pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si el paciente debe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesin, usando un lenguaje comn, a otros miembros del equipo de atencin de la salud. Las calificaciones de trauma registradas en la escena tambin son tiles en el anlisis e investigacin de los sistemas de SME. Este anlisis puede usarse para desarrollar protocolos para la atencin prehospitalaria que renan las necesidades de una regin especfica de SME . La evaluacin BTLS del paciente incluye una evaluacin neurolgica, usando el mtodo AVDI (alerta, responde a estmulos verbales, responde a estmulos dolorosos, e inconsciente) e identifica los parmetros para determinar si el paciente es de cargar y llevar o no. El comunicar esta informacin junto con una lista de las lesiones del paciente al hospital receptor permitir al personal hospitalario reunir los recursos necesarios para optimizar la atencin.
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El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando la evaluacin del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicacin al hospital receptor deben ser concisas. Se recomienda que se reporte la siguiente informacin a la unidad receptora: 1. Edad, sexo y queja o molestia principal. 2. Mecanismo de lesin. 3. Nivel de consciencia. 4. Parmetros que llevaron a la decisin de cargar y llevar. 5. Lista de las lesiones del paciente. 6. Tratamiento que se ha brindado. 7. Respuesta del paciente al tratamiento. Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algn tipo de sistema de calificacin de trauma en la escena prehospitalaria para facilitar la atencin del paciente y/o promover la investigacin prehospitalaria. Un ejemplo de la Calificacin Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) se muestra en la Tabla F-2. Un ejemplo de la Escala de Coma de Glasgow Peditrica y de la Calificacin Peditrica de Trauma (Pediatric Trauma Score) se muestran en las Tablas F-3 y F-4.
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BIBLIOGRAFA
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Ahogamiento, Barotrauma y Lesin por Descompresin

James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. y John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
AHOGAMIENTO
En los Estados Unidos aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada ao, haciendo al ahogamiento la tercera causa principal de muerte accidental. Los ahogamientos en agua dulce son ms comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay ms accidentes por inmersin en albercas que en lagos, estanques y ros. El pico de incidencia ocurre en los meses clidos y ms comnmente involucra a jvenes y nios menores de 4 aos. El ahogamiento es la muerte por sofocacin despus de la sumersin en el agua. Existen dos mecanismos bsicos: 1. Contener la respiracin, que lleva a la broncoaspiracin de agua y pulmones inundados. 2. Laringoespasmo con cierre de la abertura gltica y pulmones secos. Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. La mayora de los adultos ahogados tienen cerca de 150cc de agua en los pulmones. Esta cantidad (2.2cc por kilogramo) es suficiente para producir una hipoxia profunda. Se piensa que se necesita cerca de 10 veces esta cantidad como para producir cambios electrolticos, y esto rara vez se observa. En la fase prehospitalaria la preocupacin primordial es la hipoxia. La supervivencia de la vctima depende de la rpida evaluacin y del manejo de los ABCs. El manejo debe iniciarse tan pronto como sea posible. Se debe estar alerta de los mecanismos de surfeo o de clavados que indiquen una potencial lesin oculta en la columna cervical. Se proteger la columna cervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Se debe mover al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible, para luego iniciar la RCP y el protocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento, est parece proporcionarle al cerebro, corazn y pulmones algn grado de proteccin (reflejo de inmersin o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muerto hasta que est tibio y muerto, por lo que no se deber suspender la RCP.
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BAROTRAUMA
El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecnicos de la presin sobre el cuerpo. Todos vivimos bajo presin ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza sobre nuestro cuerpo. A nivel del mar, el peso del aire comprime al cuerpo con una fuerza de 14.7 libras por pulgada cuadrada (psi). Debido a que los slidos y los lquidos no se comprimen, por lo general no se afectan por los cambios de presin. El estudio del barotrauma es el estudio del efecto de la presin sobre los rganos llenos de gas del cuerpo. Los rganos llenos de gas son los odos, los senos (pe. los senos paranasales), las vas areas superior e inferior, el estmago y los intestinos. Para comprender los efectos de los cambios de presin, se deben conocer algunas propiedades de los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presin aplicada sobre l. Esto simplemente significa que si se duplica la presin sobre un gas, el volumen de ste disminuir a la mitad. Si se disminuye la presin del gas a la mitad, el volumen se duplicar. La presin a nivel del mar se conoce como una atmsfera absoluta (ATA) de presin. Si el rescatador se eleva en un aeroplano (o escala una montaa), tendr menor atmsfera por encima, por lo tanto la presin disminuye y el gas dentro del cuerpo se expande. La mayora de las aerolneas comerciales vuelan a alrededor de 35,000 pies de altura (una quinta parte de una atmsfera absoluta o 5 veces el volumen normal de gas) con una presin de cabina equivalentes a entre 5,000 a 8,000 pies de altura (dos tercios a tres cuartos de una atmsfera absoluta de presin), por lo que el gas slo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original. Los pasajeros no notan cambio alguno, excepto por el tronido de los odos conforme se expande el gas del odo medio y pasa por las trompas de Eustaquio hacia la faringe. El agua es mucho ms pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay un cambio de una atmsfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36 metros en agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo est sujeto a dos ATA (atmsferas absolutas de presin) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la mitad de su volumen original. Debido a las presiones involucradas, los buzos estn expuestos a ciertas lesiones potenciales durante el ascenso, as como durante el descenso. Trauma del Descenso: Compresin del Odo Medio Debido a que existe un gran cambio de presin durante los primeros pies o metros de una inmersin, los nadadores de superficie, los que emplean snorkel o tubos de respiracin, as como los buzos con equipo completo de respiracin de aire comprimido (scuba - self-contained underwater breathing apparatus) estn sujetos a este tipo de lesiones. Si un nadador o buzo de superficie contiene la respiracin y desciende rpidamente a una profundidad de 33 pies, todo el gas en su cuerpo reducir su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones, intestinos, estmago, senos y odo medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estmago permitir simplemente que su tamao disminuya para acomodar el volumen de gas. Los problemas se presentan con el odo medio y los senos si la presin no puede ser igualada. Cada uno de los senos (bolsas de aire en los
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huesos de la cara y el crneo) tiene una abertura a travs de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presin. Si las aberturas estn bloqueadas, el nadador de superficie experimentar dolor en los senos y puede incluso desarrollar sangrado e inflamacin (barosinusitis). Aunado a las molestias, esto no causa un problema serio. El odo medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio, a travs de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presin. Si la trompa de Eustaquio est bloqueada (congestin de mucosa debido a alergia, infeccin, etc.), la presin empujar hacia adentro sobre el tmpano y causar un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundidad de 4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presin en el odo medio y contina descendiendo, la presin eventualmente romper el tmpano e inundar el odo medio con agua fra (an las tibias aguas del Caribe tienen 20F o 7C menos que la temperatura corporal). El agua fra en el odo medio causa mareo, nusea, vmito y desorientacin (en ingls twirly bends). El resultado puede ser pnico y un ahogamiento o casi-ahogamiento. El nadador sube rpidamente y desarrolla un embolismo areo o una enfermedad neurolgica por descompresin. El vomitar bajo el agua puede ocasionar broncoaspiracin y ahogamiento. La barotitis media (compresin del odo medio) no requiere tratamiento prehospitalario. La presin es liberada cuando el nadador regresa a la superficie. Si existe prdida de la audicin o dolor continuo en el odo, el nadador debe ver a un mdico para tratamiento de una ruptura del tmpano o sangrado dentro del odo medio. Las situaciones que con ms frecuencia tendr que manejar son los casos de casi-ahogamiento causados por la desorientacin que produce el agua en el odo medio. Trauma del Ascenso Las lesiones por la expansin del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesiones son mucho ms comunes en los buzos scuba (que traen equipo autnomo de respiracin) ya que normalmente requieren de algn tiempo para desarrollarse (ms de lo que un nadador o buzo de superficie puede contener la respiracin) o requieren la respiracin de aire comprimido. Compresin Inversa del Odo Medio Si una trompa de Eustaquio se bloquea durante una inmersin, el gas en el odo medio se expandir y causar dolor durante el ascenso. Si existe suficiente expansin, el tmpano se puede romper, sufriendo todos los sntomas y peligros mencionados previamente. Barotrauma Gastrointestinal Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido, o si el buzo ha ingerido previamente alimentos que forman gases (pe. frijoles o habichuelas), puede acumular una cantidad importante de gas en el estmago o en los intestinos durante la inmersin. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies (20.12 metros), el gas se expandir tres veces su volumen original durante el ascenso. Si el buzo es incapaz de expeler el gas, desarrollar dolor abdominal y puede incluso ocasionalmente presentar colapso y desarrollar un estado similar al shock.
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Sndromes de Sobrepresin (Sobreexpansin) Pulmonar (Pulmn Estallado) Esto nicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante una inmersin los pulmones estn completamente llenos de aire, el cual est a una presin igual a la de la profundidad a la cual el buzo est nadando. Si un buzo sufre de pnico y sube a la superficie sin exhalar, el gas que se expande rpidamente sobreinflar los pulmones y provocar unos de los tres sndromes de sobrepresurizacin enumerados abajo. Se debe recordar que el volumen total de los pulmones es cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podra causar la expansin a 12 litros, desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros y desde 100 pies (30.48 mts) a 24 litros. Es fcil observar como los delicados alvolos pueden romperse por esta expansin. El aire expandido disecar el espacio intersticial, el espacio pleural, las vnulas pulmonares o una combinacin de los tres. 1. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma ms comn de sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar. Conforme millones de pequeas burbujas de aire escapan hacia el tejido intersticial, pueden entrar al mediastino y hacia arriba al tejido subcutneo del cuello. Los sntomas se pueden desarrollar inmediatamente despus de emerger o pueden no desarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva, dolor en el trax, enfisema subcutneo en el cuello, as como dificultad para respirar y tragar. Cualquier buzo con estos sntomas debe recibir oxgeno (no ventilaciones a presin positiva, a menos que est apneico) y ser transportado al hospital. Mientras que el aire intersticial no requiere tratamiento con una cmara de recompresin (cmara hiperbrica), estos pacientes con frecuencia desarrollan un embolismo areo o una enfermedad por descompresin. Deben ser observados en una unidad mdica con capacidad para proveer tratamiento de recompresin si fuera necesario. 2. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvolos se rompen hacia el espacio pleural se desarrollar un neumotrax y posiblemente un hemotrax. La magnitud del neumotrax depender de la cantidad de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nad el buzo hacia la superficie despus de que el aire entr en el espacio pleural. Un neumotrax del 10% a 33 pies ser un neumotrax del 20% en la superficie. Un neumotrax de 20 a 30% a 33 pies puede ser un neumotrax a tensin en la superficie. Los sntomas sern los mismos que para el aire en el intersticio excepto que el buzo ahora tendr disminucin de los ruidos ventilatorios e hiperresonancia a la percusin en el lado afectado (puede ser en ambos lados). Un neumotrax a tensin tambin se presentar con distensin de las venas del cuello y estado de shock (y posiblemente desviacin traqueal un signo tardo). Estos pacientes pueden requerir una descompresin con aguja si presentan un neumotrax a tensin. De otra forma se administrar oxgeno al 100% y se transportar inmediatamente. 3. Embolismo Areo. El sndrome de sobrepresin (sobreexpansin) ms grave es el embolismo areo pulmonar. Si los alvolos sobredistendidos se rompen dentro de las vnulas pulmonares, los millones de pequeas burbujas de aire pueden regresar al lado izquierdo del corazn y luego subir por las arterias cartidas hacia las pequeas arteriolas del cerebro. Estas burbujas, compuestas principalmente de nitrgeno, obstruyen las arteriolas y producen sntomas similares a una embolia o hemorragia cerebral (evento vascular cerebral). Los sntomas producidos dependen de cules vasos estn obstruidos. Normalmente habr prdida de la consciencia y signos neurolgicos focales. Los sntomas casi siempre ocurren inmediatamente despus de que el buzo llega a la
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superficie. Este es un punto importante para distinguir el embolismo areo de la enfermedad por descompresin (la cual normalmente toma horas para desarrollarse). El paciente debe ser colocado en la posicin de Trendelenburg (la cabeza 30 grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le debe administrar oxgeno al 100% y transportarlo a un centro que pueda darle tratamiento de recompresin. La posicin sobre su lado izquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo de aire hacia el encfalo y ayuda a distender los vasos, permitiendo as que las pequeas burbujas pasen a travs de ellos y regresen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las instancias en las que no se debe hiperventilar o dar ventilaciones a presin positiva. La hiperventilacin causa vasoconstriccin, lo cual atrapar a las burbujas. La ventilacin a presin positiva puede forzar ms aire al interior de las venas, empeorando la lesin (si el paciente no est respirando se debe dar ventilacin a presin positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente en una cmara de recompresin sin importar el tiempo transcurrido desde la lesin ni lo lejos que pueda encontrarse dicha cmara. En una cmara de recompresin, la presin es elevada a 6 ATA o 6 atmsferas absolutas, lo cual disminuye el tamao de las burbujas a 1/6 de su volumen previo. Esto puede permitirles pasar a travs de los capilares de regreso hacia los pulmones para ser expulsadas. El embolismo areo rara vez puede afectar a las arterias coronarias ocasionando un infarto del miocardio, disrritmias o un paro cardiaco.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN

La enfermedad por descompresin es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de Henry establece que la cantidad de gas disuelto en un lquido es directamente proporcional a la presin aplicada. Esto significa que el doble de gas estar disuelto en un lquido a 33 pies (10.06 metros) de profundidad en comparacin con el disuelto a nivel del mar. Tambin significa que el gas disuelto en un lquido a 33 pies de profundidad saldr de la solucin conforme el lquido asciende. Esto es anlogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene burbujas en tanto permanezca sellada, pero burbujear en el instante que la tapa sea retirada y se libere la presin. El nitrgeno, que representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gas inerte que se disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo est bajo el agua, el nitrgeno se disuelve en la sangre y en el tejido graso. Este nitrgeno es liberado conforme el buzo asciende, por lo que l debe ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrgeno sea expulsado a travs de los pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un juego de tablas de lmites de nodescompresin que proporcionan lineamientos generales acerca del tiempo que se puede permanecer a cierta profundidad sin requerir descompresin por etapas durante el ascenso. Tambin existen tablas estndares de descompresin de aire para aquellos buzos que excedieron los lmites de nodescompresin. En teora, si uno sigue las recomendaciones de las tablas, no se formarn burbujas de nitrgeno en la sangre durante el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas fueron desarrolladas basadas en estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son personas uniformemente jvenes, saludables y con buena condicin fsica que buceaban en agua salada. En la actualidad cada ao se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000 buzos nuevos. Los buzos deportivos no son uniformemente jvenes, saludables o con buena condicin. Con frecuencia son de mayor edad, con pobre condicin y no siempre saludables. Un problema
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especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces ms nitrgeno que la sangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresin ms largos o inmersiones ms cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores cuando utilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagos sobre el nivel del mar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido por un perodo significativo de tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pnico y emerge rpidamente. Las burbujas de nitrgeno se formarn en su sangre y tejidos tal como las burbujas de dixido de carbono se forman en el champagne. Esta es una lesin diferente al barotrauma o el sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar, y puede presentarse junto con cualquiera de los sndromes de barotrauma. Es frecuente visto en buzos en situaciones de casi-ahogamiento. Los sntomas casi siempre se retrasan por minutos u horas despus del episodio de buceo. Como regla general, los sntomas que se desarrollan en un perodo dentro de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un embolismo areo hasta demostrar lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se encuentra asintomtico despus de una inmersin profunda y luego toma el avin a casa ese mismo da. Este buzo puede desarrollar sntomas durante el vuelo ya que la presin de la cabina es de slo 2/3 a 3/4 de ATA. Estos sntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa, tierra adentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia deben tener algn conocimiento de las lesiones de buceo. Enfermedad por Descompresin Tipo I 1. Compromiso cutneo (en ingls skin bends): Se pueden formar millones de pequeas burbujas de nitrgeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un salpullido o rash (ronchas rojas) generalizado con comezn que puede ser rojizo e inflamado, o moteado con una coloracin prpura al centro. Se le llama piel jaspeada o moteada. Esta condicin no requiere tratamiento pero puede ser el primer signo de una enfermedad por descompresin ms grave, por lo que el paciente debe ser observado. Se debe proporcionar al paciente oxgeno al 100% y transportarlo a un centro con capacidad para ofrecer terapia de recompresin. 2. Compromiso musculoesqueltico u osteoarticular (en ingls bends o pain-only bends): Esta es la forma de presentacin ms comn de la enfermedad por descompresin. Ms del 85% de los buzos con enfermedad por descompresin se presentar con dolor en las articulaciones. Los hombros o rodillas se afectan ms comnmente, pero cualquier articulacin puede estar involucrada. El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en ocasiones como terebrante (sensacin semejante a taladrar la parte dolorida), que puede acompaarse de adormecimiento vago alrededor de la articulacin afectada. Caractersticamente, no hay hallazgos fsicos y el dolor puede ser disminuido mediante presin, como al inflar un brazalete de baumanmetro (tensimetro). Estos pacientes requieren de terapia de recompresin sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas ni que tan lejos se encuentre la cmara de recompresin ms cercana. Enfermedad por Descompresin Tipo II Estos sndromes son ms graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias que requieren de un rpido diagnstico y tratamiento.
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1. Compromiso pulmonar (en ingles chokes): Las burbujas de nitrgeno que se forman en la vasculatura de los pulmones causan sntomas como el sndrome de sobrepresurizacin intersticial pulmonar. El paciente desarrollar tos, dolor en el trax, dificultad respiratoria y algunas veces hemoptisis. Estos sntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie (50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. El sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) pulmonar usualmente aparece a los pocos minutos de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxgeno y terapia de recompresin. Aqu nuevamente, se debe tener cuidado con la ventilacin a presin positiva, ya que puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas. 2. Compromiso neurolgico: Las burbujas de nitrgeno en el sistema nervioso pueden presentarse con cualquier sntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurolgicos localizados especficos. Por mucho, los sntomas ms comunes involucran a la mdula espinal baja y con frecuencia producen debilidad o parlisis en las extremidades inferiores y en la vejiga urinaria. Los problemas en la vejiga son tan comunes que histricamente, los catteres urinarios fueron considerados equipo esencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapia de recompresin o pueden sufrir una parlisis irreversible.
MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO

Antecedentes 1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Se debe recordar que los buzos o nadadores de superficie y los que emplean snorkels no pueden sufrir de un sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) o de una enfermedad por descompresin, pero todos los buzos se pueden ahogar. El tratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para la enfermedad por descompresin o el embolismo areo. 2. Antecedentes del Buceo. Se necesita saber dnde ocurri la inmersin, a qu profundidad, cuntos episodios de buceo, cunto tiempo permaneci en inmersin y si se realiz alguna descompresin en el agua. Esta informacin tambin es necesaria para las inmersiones en los dos das anteriores. 3. Antecedentes Mdicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponen al atrapamiento de aire (asma o enfermedad pulmonar obstructiva) con frecuencia estn asociados con el sndrome de sobrepresurizacin. 4. Exactamente Cundo Ocurrieron los Sntomas por Primera Vez. Esto puede ser til para distinguir un embolismo areo de una enfermedad por descompresin. 5. Complicaciones del Episodio de Buceo. Se le acab el aire al buzo?. Fue atacado por un animal marino?. Ocurri un accidente de buceo?. 6. Viaje Despus del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puede precipitar la enfermedad por descompresin.
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Manejo Inicial 1. Se seguir el protocolo estndar de evaluacin del paciente: Evaluacin Primaria, Intervenciones Crticas y Decisin de Transporte, Exploracin Detallada y Exploracin Continua. 2. Si hay alguna posibilidad de sndrome de sobrepresurizacin (sobreexpansin) o de enfermedad por descompresin, no se hiperventilar o proporcionar ventilacin a presin positiva. La ventilacin a presin positiva slo est indicada para pacientes apneicos. 3. Buscar si existe hipotermia (ver apndice D) en todas las vctimas de accidente por buceo. 4. Los pacientes con embolismo areo o enfermedad neurolgica por descompresin deben ser colocados en posicin sobre su lado izquierdo y con la cabeza hacia abajo. 5. Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxgeno. 6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina. 7. Si es necesario un centro de recompresin y se necesita informacin acerca del ms cercano, se puede obtener asistencia las 24 horas del da a travs de National Diving Alert Network (Red de Alerta Nacional del Buceo) en la Universidad de Duke: (919) 684-8111.
RESUMEN
No importa que tan lejos pueda vivir el rescatador de un gran cuerpo de agua, se puede ser llamado para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando se trate al paciente de casi-ahogamiento, lo ms importante en la fase prehospitalaria es el cuidado de los ABCs, pero sin olvidar la posibilidad de hipotermia. Cuando se trate un barotrauma, no slo se deben seguir los principios bsicos del BTLS, sino tambin se debe recordar la importancia de los antecedentes, la posicin del paciente, la posibilidad de hipotermia y los peligros de la ventilacin a presin positiva.
BIBLIOGRAFA
1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49. Englewood, Colorado: Jeppeson Sanderson, 1984. 2. Snyder, B. y Neuman T. Dysbarism and Complications of Diving. En Emergency Medicine: A Conprehensive Study Guide, ed. J. E. Tintinalli, 67a. ed., pp. 1213-1217. New York: McGraw-Hill, 2004.
La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Mdicos de Emergencia

Janet M. Williams, M.D. y Jonathan M. Rubin, M.D.
LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES

Todos los das los proveedores prehospitalarios sirven al pblico por medio de la administracin de atencin de emergencia de calidad. El currculo de BTLS ha sido desarrollado para transmitir los principios de la atencin prehospitalaria aguda del paciente lesionado. Los proveedores de atencin prehospitalaria bien entrenados y con destrezas de BTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionados cada ao. Desgraciadamente, ms del 50% de las muertes por trauma ocurren inmediatamente despus del evento traumtico, por lo que frecuentemente se arriba a la escena nicamente para encontrar a un paciente que ha muerto o est muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo medidas que le salven la vida. Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesin como una enfermedad que es evitable. El papel del rescatador se extiende ms all de la atencin aguda del paciente lesionado. La comunidad entera de servicios mdicos de emergencia debe volverse activa en la prevencin de lesiones de manera que stas no ocurran. Aunque mal reconocida, la lesin es un problema de salud pblica importante en el mundo. En los Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entre las edades de 1 a 44 aos y son responsables de la prdida de un mayor nmero de aos potenciales de vida que el cncer y la enfermedad cardiaca en combinacin. Tan solo en los Estados Unidos el costo anual de las lesiones se estima que rebasa los 210 mil millones de dlares. La lesin ha sido mal concebida por el pblico como el resultado de un acto de Dios, un accidente, debida a mala suerte o el resultado de un problema de comportamiento del individuo lesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan como las enfermedades infecciosas clsicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geogrficas, variaciones estacionales, episodios epidmicos y factores de riesgo, adems son predecibles y prevenibles. Se ha hecho una analoga entre la causa de la lesin y la causa de una enfermedad como el paludismo. La Tabla H-1 ilustra cmo el modelo causal puede aplicarse a estos dos problemas. Tradicionalmente los programas de educacin mdica han enfatizado el tratamiento de la lesin aguda y han olvidado el concepto de la prevencin y control de las lesiones. Es interesante saber que a los pacientes que presentan sntomas cardiacos casi siempre se les interroga en lo que respecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca. Adems, a estos pacientes se les
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proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadores de servicios de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesionados. Aparte de jugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, los prestadores de servicios prehospitalarios tienen la oportunidad nica de evaluar los factores de riesgo para la lesin, examinar a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesin, proporcionar informacin valiosa acerca de la lesin a otros prestadores de servicios mdicos y de educar al pblico sobre la prevencin de lesiones. Adems, los prestadores de servicios prehospitalarios frecuentemente ven al paciente que se salv de milagro y que sobrevivi lo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuencias fatales. Tales circunstancias constituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios prehospitalarios proporcione consejos para la prevencin de lesiones.
QU ES UNA LESIN?
Una lesin se define como cualquier dao al cuerpo humano como resultado a la exposicin aguda a una energa fsica o como el dao producido por la ausencia de entidades vitales como el calor y el oxgeno. Existen cinco formas bsicas de energa daina: trmica, mecnica, elctrica, radiante y qumica. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones son causadas por exposicin a energa mecnica o cintica durante incidentes tales como choques de vehculos de motor, cadas y disparos de armas de fuego. Entre los ejemplos de lesiones por falta de calor u oxgeno se encuentra el congelamiento superficial y el ahogamiento, respectivamente. La tolerancia de un individuo a la lesin depende de factores tales como el tamao fsico, la edad y la presencia de enfermedades subyacentes. La lesin tambin ha sido definida como una enfermedad producto de la interaccin de tres componentes del tringulo epidemiolgico: el husped, el agente y el medio ambiente (ver Figura H1). El husped se refiere al humano que se convierte en la vctima, el agente es la forma involucrada de energa y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que el agente (energa) se transmita al husped. El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesin, o puede ser inseguro y favorecer la lesin (ver Figura H-2).
La Prevencin de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME
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Figura H-1
El tringulo epidemiolgico de la lesin.
Figura H-2 Relacin entre el ambiente, el agente lesionador y el husped.
El mecanismo por el cual el agente o la energa se transfiere al husped se conoce como el vector. Por ejemplo, durante un choque de vehculo de motor, el automvil es el vector que puede transmitir la energa fsica (cintica) al husped si el medio ambiente es permisible. La lesin puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionales incluyen aquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyen aquellas que no son deliberadas o planeadas, tales como cadas, choques de vehculos de motor y quemaduras. En algunos casos puede ser difcil distinguir entre una lesin intencional de una no intencional. La lesin puede tambin clasificarse por el tipo especfico de lesin (como una fractura o una lesin de crneo), por el mecanismo o causa de lesin (como un choque de vehculo de motor o una cada), o por la poblacin en riesgo (tales como las lesiones peditricas, las ocurridas en masculinos de raza negra o aquellas ocurridas en adultos mayores).
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EL PROCESO DE LESIN Y EL POR QU DE SU OCURRENCIA

La lesin se produce cuando la vctima es expuesta a una cantidad de energa que sobrepasa los lmites de la tolerancia humana. En la mayora de los casos, la energa se transmite mientras la vctima intenta realizar una tarea o accin especfica. El desempeo de una tarea se refiere a cmo un individuo ejecuta una accin y la demanda de una tarea es la habilidad que se requiere para efectuar con xito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeo de un individuo se encuentre por debajo de la demanda de la tarea para una accin especfica, existe el potencial de liberacin de energa daina (ver Figura H-3). Por ejemplo, un individuo embriagado puede no tener las habilidades necesarias para conducir un vehculo y sufre un choque. El choque produce la liberacin de energa cintica (movimiento), la cual puede transmitirse al conductor produciendo una lesin. En un ambiente que no ofrece proteccin, la energa se transmite al individuo y se produce una lesin. El medio ambiente puede tambin proteger al individuo de una lesin en aquellos casos donde las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de proteccin para evitar que se conduzca sobre el malecn, o cuando la vctima se encuentra sujeta en el interior del vehculo (ver Figura H-4).
Figura H-3 La relacin entre el desempeo y la demanda de la tarea en el proceso de lesin.
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Figura H-4 El papel de la prevencin y control de lesiones para la provisin de un ambiente protector.
Analizando Eventos de Lesiones Un evento de lesin puede analizarse separndolo en tres fases: la fase de pre-lesin, el evento de lesin y la fase de post-lesin. Dentro de cada fase existen factores del husped, vehculo y medio ambiente que pueden contribuir al proceso de lesin. Los factores en la fase de pre-lesin son aquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberacin de energa antes del evento de lesin. La fase de lesin tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisin de energa al husped durante el evento de lesin. Los factores en la fase post-lesin tienden a contribuir o disminuir la severidad de la lesin una vez que ha ocurrido. Los prestadores de atencin prehospitalaria juegan un papel principal en la fase de post-lesin dando una atencin rpida y de alta calidad a las vctimas lesionadas. El anlisis de los eventos de lesin en tres fases, as como de los factores del husped, vehculo y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona un ejemplo del anlisis de un choque de vehculo de motor utilizando la matriz de Haddon. Esta herramienta es muy efectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de un evento de lesin, para ampliar las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevencin, y para revelar que la mayora de las lesiones son el producto de un gran nmero de factores causales y no son nicamente acontecimientos aleatorios.
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QU ES LA PREVENCIN Y CONTROL DE LESIONES?

Tal vez el principio ms importante en la prevencin y control de lesiones es que la lesin es una enfermedad que es sujeta de prevencin mediante la modificacin de la transmisin de energa al individuo. El objetivo de la prevencin primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio. Entre algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector por motociclistas y ciclistas, as como la instalacin de detectores de humo. Las estrategias para intentar minimizar un mayor dao o la muerte, despus del trauma inicial o la ocurrencia del evento de lesin se conocen como prevencin secundaria de lesiones. Los proveedores de atencin prehospitalaria practican la prevencin secundaria de lesiones, o el cuidado agudo, asegurando una adecuada va area, respiracin y circulacin, as como estabilizacin de la columna cervical y un transporte rpido a la unidad mdica apropiada ms cercana. Vigilancia de las Lesiones La informacin de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas. Se requiere informacin exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos especficos de lesin, las distribuciones demogrficas, la causa de un evento de lesin y los factores de riesgo, as como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de informacin prehospitalaria tal como la ubicacin de un sitio de lesin, mecanismo de lesin, factores del husped, factores del agente y factores del medio ambiente. Los proveedores de atencin prehospitalaria se encuentran en una posicin crtica para documentar con detalle el mecanismo de lesin, incluyendo informacin tal como la extensin del dao a un vehculo de motor (parabrisas estrellado o deformidad del volante). La descripcin de la ubicacin y las condiciones de los sitios de lesin tambin puede emplearse para identificar una porcin peligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia ocurren choques de vehculos de motor o un rea peligrosa como un patio de recreo donde ocurren lesiones frecuentemente. Factores de Riesgo Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcohlicos y ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesin que otros. Un factor de riesgo es una variable que hace a un individuo ms propenso a ser lesionado. Las lesiones pueden prevenirse reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de riesgo en el husped que puede predisponer a un individuo a la lesin es el empleo de drogas o alcohol mientras conduce un vehculo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como un subconjunto de la poblacin que tiene una mayor incidencia de lesin. Este grupo puede estar expuesto a peligros con mayor frecuencia, puede no ser capaz de evitar un peligro o puede tener un umbral ms bajo a la lesin. Los masculinos jvenes son un grupo bien conocido que tiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehculos de motor en comparacin con la poblacin general.
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Intervenciones Preventivas La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensin de las lesiones durante los eventos especficos de lesin. Algunos de estos factores pueden ser el enfoque de estrategias de prevencin o intervenciones diseadas para reducir la incidencia o severidad de la lesin. Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de ingeniera. Las intervenciones tambin pueden clasificarse como activas o pasivas. Una intervencin activa requiere un cambio en el comportamiento del individuo para que pueda ser protegido. Los programas educativos como aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instalacin de detectores de humo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir al individuo a modificar su comportamiento para incrementar su propia proteccin. Estos programas pueden aumentar la conciencia pblica, pero frecuentemente son ignorados por aquellos que se encuentran en mayor riesgo de lesin, como los que tienen privaciones desde el punto de vista econmico o educativo. Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y el uso obligatorio de cascos protectores por motociclistas son otros ejemplos de intervenciones activas encaminadas al cambio del comportamiento del individuo. Sin embargo, la introduccin de una intervencin legal no necesariamente implica que ser vigilada por las autoridades o respetada por el pblico. Desgraciadamente el alcohol contina jugando un papel en la mitad de los choques de vehculos de motor con fatalidades a pesar de las leyes contra la conduccin bajo la influencia del alcohol. La educacin activa y las intervenciones obligatorias son ms efectivas cuando se emplean juntas. Las intervenciones pasivas proveen proteccin automtica y son generalmente ms efectivas que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio del comportamiento humano. Las modificaciones en la ingeniera y diseo de vehculos y del medio ambiente han sido muy efectivas para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporacin de bolsas de aire y de tableros de automvil ms blandos ha reducido significativamente la incidencia y severidad de las lesiones relacionadas con vehculos de motor. El mejoramiento en la ingeniera del diseo de carreteras y caminos tambin se ha observado como una medida eficaz en la prevencin de choques de vehculos de motor. Intervenciones de Diseo: Al desarrollar programas de prevencin de lesiones, resulta crtico reconocer las trampas para una potencial falla, as como los ingredientes para el xito. Muchos programas de intervencin son difciles de iniciar, costosos para mantener y requieren del empleo de recursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias sern de ayuda para seleccionar actividades de prevencin de lesiones: 1. Enfocar los esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o que produce lesiones severas en la comunidad. En algunas regiones pueden ser incendios en hogares y en otras los accidentes de vehculos de motor. 2. Tratar las lesiones problemticas para las que existen medidas efectivas para contrarrestarlas. Enfocarse en soluciones limitadas y concretas a eventos especficos de lesin y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejemplos
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de soluciones especficamente dirigidas incluyen los cigarrillos con medidas de seguridad antifuego, los detectores de humo para la prevencin de incendios en el hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesiones craneales relacionadas con bicicletas. 3. Hacer que la intervencin sea los ms simple posible para aumentar la aceptacin del pblico y minimizar la probabilidad de uso equivocado. 4. Desarrollar la conciencia pblica mediante el apoyo general y profundo, legislacin, vigilancia y accin profesional. Los proveedores de atencin prehospitalaria deben aprovechar sus contactos con los lderes comunitarios tanto locales como regionales para formar coaliciones para programas efectivos de prevencin. 5. Promover la institucionalizacin de programas que durarn ms all de un esfuerzo voluntario inicial o un apoyo econmico temporal. Los programas de prevencin de lesiones deben disearse para ser un componente permanente de la atencin prehospitalaria. La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones especficas que han sido desarrolladas y han sido exitosas.
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PAPEL DEL PROVEEDOR DE SERVICIOS MDICOS DE EMERGENCIA EN LA PREVENCIN Y CONTROL DE LESIONES

Existen cuatro reas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir lesiones en su comunidad. 1. Atencin Aguda/Prevencin Secundaria de Lesiones del Paciente Lesionado. El personal entrenado desde el punto de vista mdico tal como los proveedores BTLS, es el enlace inicial y vital en el sistema de atencin de trauma. Cada ao se salvan muchas vidas por medio de la provisin de cuidados rpidos y apropiados. 2. Educacin Comunitaria/Prevencin Primaria de Lesiones. Como miembros respetados y con credibilidad en la comunidad, los proveedores de atencin prehospitalaria tienen la oportunidad nica de practicar la prevencin primaria de lesiones ya que interactan directamente con los pacientes lesionados y sus familias. Los pacientes con lesiones menos graves, as como los familiares y amigos de los mismos, pueden ser sujetos de consejos acerca de la prevencin de lesiones en el presente y en el futuro. Algunos ejemplos incluyen aconsejar al pblico en el uso de cascos protectores al conducir bicicletas, motocicletas y vehculos para todo terreno, as como el empleo de cinturones de seguridad y asientos de seguridad para nios en los automviles. Evaluando el sitio de lesin, el personal prehospitalario identifica estrategias especificas de prevencin de lesiones para una familia en particular, como la proteccin de los hogares para evitar riesgos a los nios o las maneras de hacer que el hogar de una persona anciana presente menores riesgos para cadas. Como portavoces de la comunidad, los rescatadores frecuentemente interactan con grupos tales como la asociacin local de padres de familia y maestros, o con clubes como el Rotario. Al hacerlo, los lderes de la comunidad se volvern ms conscientes de los conceptos importantes de la prevencin de lesiones y trabajarn hacia el desarrollo de una comunidad ms segura. 3. Polticas Pblicas. La legislacin del cinturn de seguridad y de los cigarrillos seguros antifuego son dos ejemplos de reglamentos que han sido instituidos con el apoyo del personal de los SME. La legislacin del cinturn de seguridad ha sido muy efectiva para incrementar el nmero de personas que lo usan y para disminuir el nmero de muertes en carreteras. En aquellos estados en los que no exista la legislacin del cinturn de seguridad, el personal de SME puede alentar la adopcin de dicha legislacin. De manera similar, fue el personal de atencin prehospitalaria quien encontr que la causa ms comn de incendios en el hogar con consecuencias fatales es ocasionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo se ha desarrollado un cigarrillo seguro antifuego. Los proveedores rescatadores pueden ser los primeros en detectar un nuevo patrn de lesin o un grupo de alto riesgo para una lesin especfica. Al reportar este tipo de informacin a las
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autoridades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertas estrategias de prevencin para reducir las lesiones fatales y graves. 4. Investigacin/Vigilancia de Lesiones. La documentacin detallada de las circunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografa, ubicacin, mecanismo de lesin y los factores asociados de riesgo, resulta importante para identificar las lesiones problemticas y para disear e implementar las estrategias de prevencin. Al proporcionar informacin confiable tal como la ubicacin de un crucero peligroso, de una mina a cielo abierto (pe. un banco de cantera) sin vigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los lderes locales de la comunidad, a los legisladores y a los mdicos, puede conducir al desarrollo de estrategias efectivas de prevencin de lesiones y de una comunidad ms segura.
RESUMEN
Los proveedores de atencin prehospitalaria son el eslabn vital en la cadena del esfuerzo nacional de control de lesiones. Su interaccin con el pblico es una oportunidad de practicar la prevencin primaria de lesiones, as como la prevencin secundaria. Como parte de la comunidad mdica, el personal de los SME proporciona informacin a los mdicos y enfermeras de urgencias, la cual es importante en la atencin aguda de las vctimas lesionadas, y que tambin ser utilidad en la investigacin para el control de lesiones. La epidemia de las lesiones nicamente puede ser estudiada a travs de un esfuerzo concertado entre las organizaciones mdicas, comunitarias y legislativas.
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Apndice H
BIBLIOGRAFA
1. American College of Emergency Physicians. Guidelines for Trauma Care Systems. Dallas, TX: The College, Septiembre 16, 1992. 2. Baker, S., B. ONeil, M. J. Ginsburg y G. Li. The Injury Fact Book. New York: Oxford University Press, 1992. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Control in the 1990s: A National Plan for Action. Atlanta, GA: The Centers, 1993. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Setting the National Agenda for Injury Control in the 1990s: Position Papers from the Third National Injury Control Conference. Atlanta, GA: The Centers, 1992. 5. Committee on Trauma Research, Commission on Life Sciences, National Research Council, and the Institute of Medicine. Injury in America: A Continuing Public Health Problem. Washington, D. C.: National Academy Press, 1985. 6. Christoffel, T., y S. P. Teret. Protecting the Public, Legal Issues in Injury Prevention. New York: Oxford University Press, 1993. 7. Kaalbfleisch, J. y F. Rivera. Principles in Injury Control: Lessons to Be Learned from Child Safety Seats. Pediatric Emergency Care (1989), pp. 131-134. 8. Martinez, R. Injury Control: A Primer for Physicians. Annals of Emergency Medicine, Vol. 19 (1990), pp. 72-77. 9. The National Committee for Injury Prevention and Control, Injury Prevention: Meeting the Challenge. New York: Oxford University Press 1989. 10. Wilson M. H. y otros. Saving Children, A Guide to Injury Prevention. New York: Oxford University Press, 1991.
Incidentes con Mltiples Vctimas y Triage
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David Maatman, NREMT-P/IC, Roy Alson, Ph.D., F.A.C.E.P., Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. y John T. Stevens, NREMT-P
DEFINICIONES
Desastre: Un evento que sobrepasa la capacidad del sistema para responder. Esta definicin es relativa y se basa en la disponibilidad de recursos en el sistema y la comunidad. SCI: Sistema de Comando de Incidente. Una estructura organizacional diseada para mejorar la seguridad y la respuesta de las operaciones de emergencia de todos los tipos y complejidades. IMV: Incidente con Mltiples Vctimas. Un incidente que involucra una gran cantidad de personas lesionadas y en el cual el sistema es incapaz de manejar la situacin utilizando los procedimientos habituales. Un IMV puede clasificarse como desastre, pero no todos los desastres son IMVs. Sndrome del Plan en Papel: Tener un plan escrito para IMV/Desastre sin dar entrenamiento a los individuos que participaran al activarse dicho plan. Rango de control: El manejo y supervisin efectiva de los subordinados. Generalmente se limita a cinco subordinados por cada supervisor o gerente. Triage: Priorizar o clasificar las lesiones del paciente. Generalmente se colocan en cuatro categoras: Prioridad 1, 2, 3 y 4 (Rojo, Amarillo, Verde y Negro).
INTRODUCCIN
Es comn que los servicios mdicos de emergencia tengan ms de un paciente en la escena de trauma, sin embargo, los procedimientos rutinarios de operacin estn diseados para los incidentes con un slo paciente. La seguridad, la organizacin y la comunicacin son piezas clave en todas las actividades de emergencia, y an ms al enfrentarse con mltiples pacientes. Es esencial que estos componentes sean efectivos y que el trabajo de todos los participantes parta del mismo plan. Una manera efectiva y eficiente de lograr esta unidad es que las operaciones mdicas adopten un Sistema de Comando de Incidente (SCI) como base para la organizacin. Los componentes funcionales primarios de un Sistema de Comando de Incidente Mdico (SCIM) incluyen el Comando Mdico, el Triage, el Tratamiento, el Transporte y la Organizacin (Logstica). An cuando se trata de un slo paciente existen estos componentes, sin embargo una persona es responsable de las funciones de todos los componentes. Existe un Comando Mdico o persona encargada de la atencin del paciente (lder del equipo), las lesiones se priorizan (triage - evaluacin por prioridades), se proporciona el tratamiento del paciente, se decide sobre su transporte y el movimiento de vehculos
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se realiza con base en la seguridad, el ingreso y el egreso (organizacin o logstica). El diseo y la implementacin de un SCIM, con base en el SCI, proporcionar a los servicios mdicos de emergencia, resultados confiables y reproducibles cuando se enfrenten a incidentes con mltiples pacientes. El SCIM debe ser lo suficientemente sencillo para los nuevos usuarios, pero expandible a tal grado que provea la estructura necesaria para manejar grandes incidentes.
SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTE

El SCI fue desarrollado en el sur de California en los aos 1970s. Los componentes tpicos en la escena de un SCI son: Comando, Contraincendio, Rescate/Extraccin, Seguridad Pblica y Personal Mdico (ver Figura I-1). La flexibilidad estructural del SCI permite su adaptacin a todos los tipos de incidentes de emergencia: fuego, rescate, seguridad pblica e incidentes con mltiples vctimas. Debido a este diseo modular, la estructura del SCI se puede expandir o comprimir, dependiendo de las situacin cambiante del incidente. Debe contar y operarse por personal calificado perteneciente a una agencia de servicios de emergencia. Si no se establece de inmediato un SCI en la escena, otros rescatadores tomarn acciones independientes, lo que con frecuencia ocasionar conflictos de unos con otros. Estas acciones independientes pueden ser peligrosas y pueden alterar un ambiente que requiere organizacin y responsabilidad. Sin stas ltimas, ocurrir el caos y muchas personas tratarn de tomar el comando del incidente. Si no se controla la situacin, la situacin tomar el control.
Figura I-1 Estructura del comando de incidente en la escena.
COMANDO DE INCIDENTE MDICO

Un sector del SCI en la escena corresponde al rea mdica. El sector mdico se divide en cuatro componentes manejables (subfunciones o ramas). Los cinco componentes primarios de un SCIM son el Comando Mdico, el Triage, el Tratamiento, el Transporte y la Organizacin (Logstica) (ver Figura I-2). Tal vez no sea necesario tener a una persona en cada posicin, pero si es necesario asegurar que la funcin de cada posicin se ejecute. En las escenas con mltiples pacientes tal vez sea necesario tener a ms de una persona para tomar la funcin de estos componentes. Al considerar
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la necesidad de expandir o condensar el SCIM el mejor indicador es el rango de control anticipado o real. La regla general es tener a una persona para que supervise a cinco subordinados. Esto puede ser flexible tomando en cuenta la naturaleza de la situacin. Una situacin de alta complejidad o dificultad puede requerir un rango de control de 3:1, o una situacin simple puede permitir un rango de 7:1.
Figura I-2 Comando de incidente mdico. Todos los participantes del SCI necesitan conocer sus responsabilidades. Ms adelante se muestran algunas ideas y sugerencias para determinar las responsabilidades de los oficiales del sector mdico en un SCI.
Comando Mdico
1. Establece relaciones con el Comando de Incidente en la escena. 2. Establece un SCIM operando con sus apropiados sectores. 3. Asegura que se activen los servicios de rescate/extraccin apropiados. 4. Asegura el involucramiento del personal de seguridad pblica segn se requiera. 5. Asegura la coordinacin en la operacin de la zona de aterrizaje para helicpteros. 6. Determina la cantidad y tipos de recursos mdicos adicionales, as como de suministros. 7. Asegura que los hospitales de la zona y la direccin mdica estn al tanto de la situacin para que puedan preparar lo necesario para las atenciones. 8. Designa los oficiales asistentes y su ubicacin. 9. Mantiene un adecuado rango de control. 10. Se convierte en intermediario de comunicacin entre los subordinados y el Comandante del Incidente.
Oficial de Organizacin (Logstica)

1. Mantiene un registro de las unidades y suministros disponibles. 2. Coordina la ubicacin fsica de las unidades que arriban (pe. ambulancias, helicpteros). 3. Coordina el personal que arriba y que quiere ayudar en la escena. 4. Proporciona informacin al Comando Mdico segn sea necesaria.
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Oficial de Triage
1. Asegura la utilizacin adecuada del sistema de triage de Evaluacin Inicial u otro protocolo local. 2. Asegura que sean aseguradas al paciente las tarjetas de triage (debidamente llenadas) u otra tcnica de identificacin visual. 3. Hace peticiones de recursos adicionales a travs del Comando Mdico. 4. Proporciona informacin al Comando Mdico segn sea necesaria.
Oficial de Tratamiento
1. Establece reas aceptables de tratamiento. 2. Comunica las necesidades de recursos al Comando Mdico. 3. Asigna, supervisa y coordina el tratamiento de los pacientes. 4. Proporciona informacin al Comando Mdico segn sea necesaria.
Oficial de Transporte
1. Asegura el transporte organizado de pacientes al egreso de la escena. 2. Asegura la distribucin apropiada de pacientes a todos los hospitales para evitar la saturacin de los mismos. 3. Completa un registro de transporte. 4. Contacta a los hospitales receptores para informarles el nmero de pacientes y su estado (puede delegarse a un oficial de comunicacin). 5. Proporciona informacin al Comando Mdico segn sea necesaria.
TRIAGE
Como oficial de triage toma menos de un minuto el realizar la Evaluacin Inicial y determinar la prioridad del paciente. No se puede dejar de insistir que la persona que realiza el triage no proporciona tratamiento alguno al paciente. El tratamiento lo ejecuta el sector de tratamiento del SCIM. Un oficial de triage que comienza a dar tratamiento ya no es un oficial de triage, por lo que esta funcin deber reasignarse. Una vez determinada la prioridad mdica del paciente, el oficial de triage, con base en la Ruta de Decisin de BTLS (ver Figura I-3) debe colocar al paciente una tarjeta de triage (llenada) (ver Figura I-4) u otra tcnica de identificacin visual y seguir con la evaluacin de la vctima siguiente. Tpicamente los pacientes se priorizan en cuatro categoras: Prioridad 1: Tarjeta roja - Condicin crtica, inestable pero recuperable (cargar y llevar) Prioridad 2: Tarjeta amarilla - Condicin grave, potencialmente inestable Prioridad 3: Tarjeta verde - Condicin estable, lesiones menores, heridos caminando Prioridad 4: Tarjeta negra - Muertos o vivos, pero no recuperables
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Figura I-3 Ruta de Decisin de Triage de BTLS. Esta ruta refleja los pasos del triage inicial. Las evaluaciones subsecuentes y ms detalladas se hacen conforme se establece el tratamiento del paciente.
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Figura I-4 Tarjeta de Triage.
EVALUACIN INICIAL
Aunque existe una tendencia a aplicar el triage con un umbral bajo, es necesario evitar esto ya que tiene impacto sobre los recursos disponibles para el sistema de SME. Se necesita ser lo ms exacto posible en la evaluacin de triage. Hay tres sistemas bsicos que deben evaluarse para determinar la prioridad mdica del paciente: 1. Sistema respiratorio 2. Sistema circulatorio 3. Sistema neurolgico (nivel de consciencia) Al emplear la Evaluacin Inicial de BTLS durante la fase de triage, y la Revisin Rpida de Trauma y la Exploracin Enfocada en la fase de tratamiento, la evaluacin ser exacta y los recursos se aplicarn de mejor manera para dar el mayor beneficio al mayor nmero posible de pacientes.
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Impresin General (Apariencia general)

Edad aproximada de la vctima? Posicin en la que se encuentra? Cul es su actividad (interacta con el medio, ansioso, alterado)? Tiene una perfusin adecuada (color de piel)? Existen lesiones mayores o hemorragias? Nivel de consciencia
Va Area
Est abierta y se mantiene permeable? Est comprometida?
Respiracin
La vctima respira? Cul es la frecuencia y calidad?
Circulacin
Tiene pulso? Cul es la frecuencia y calidad? Una vez terminada la Evaluacin Inicial y se ha determinado un factor de supervivencia, ya se tiene una idea de cmo priorizar al paciente. Un ejemplo de la aplicacin del factor de supervivencia es si se presentan un paciente geritrico y un paciente peditrico con lesiones crticas similares y slo se tienen los recursos para atender a uno de ellos. Cul se escogera y por qu?. La decisin debe basarse en la evaluacin objetiva ms que en las emociones.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Rescatadores Lesionados Muchos SCI proporcionan un componente separado en la escena del incidente para la atencin de los rescatadores. Estructuralmente este sector es parte del componente logstico de una estructura grande para SCIs. En caso de enfermedad o lesin a uno de los colegas, se requiere asegurar que no caigan en el sistema de triage de las vctimas del incidente. El rescatador est obligado a cuidar de los suyos. Esto permitir que el colega lastimado regrese pronto a sus labores y ayudar a la operacin del sistema en general dada la tranquilidad del resto de los rescatadores que sabrn que el compaero no ha sido olvidado. Estndar de Atencin Al evaluar la atencin del paciente de un IMV se tienen que considerar las circunstancias adversas
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Apndice I
bajo las cuales trabaj el personal de los SME en el momento del incidente. En las operaciones de rutina los protocolos estandarizados tratan a todos los pacientes bajo el peor escenario y por lo tanto se tiende a sobretratarlos. Cuando los recursos humanos y materiales estn disponibles es prudente proveer dicha atencin. Sin embargo al trabajar en un IMV o un desastre, el uso ineficiente de los recursos humanos y materiales puede ser catastrfico. El principio fundamental en el triage y tratamiento de los pacientes en un IMV es dar el mayor beneficio al mayor nmero de pacientes con el menor desgaste de los recursos disponibles. Crtica y Desahogo El manejo de todos los IMVs y desastres debe ser formalmente criticado. El enfoque primario debe ser sobre lo que funcion y lo que no funcion. Un Plan de IMV/Desastre es un documento dinmico que debe modificarse al encontrar un problema. Adems de tomar tiempo para realizar la crtica del incidente, tambin se debe tener tiempo para realizar una sesin para manejar el estrs del incidente crtico para todos los que participaron en las labores de rescate. El estado mental del proveedor de atencin prehospitalaria es tan importante como su salud fsica.
RESUMEN
Las prioridades de un incidente, sin importar que tan pequeo o grande sea, deben ser la seguridad, la organizacin y luego la atencin del paciente. Para proveer la atencin ms eficaz y eficiente se debe seguir un enfoque seguro y organizado. Para tener un SCIM efectivo se requiere usarlo en las operaciones diarias, incluyendo en las llamadas menores o de rutina. El ensayo del SCIM es situaciones de menor grado desarrollar las habilidades necesarias en un incidente mayor y ms complejo. Si slo se activa el SCIM cuando el incidente sobrepasa cierto nivel puede provocar una falta de familiaridad con su uso. La activacin rutinaria del sistema desarrolla confianza en su empleo en todos los niveles de comando y en todas las agencias involucradas. Para evitar el sndrome del plan en papel, es necesario implementar y revisar de forma regular el Plan de IMV/Desastre para que las operaciones tengan xito. El SCIM no es una varita mgica que salvar vidas por si solo, ni reemplazar al sentido comn y al buen juicio requerido por los profesionales experimentados de los servicios mdicos de emergencia. El manejo exitoso de la situacin requiere de personal entrenado que sabe qu hacer y cmo hacerlo. Los SCIM utilizados apropiadamente pueden aumentar la efectividad general de los participantes, proporcionando un enfoque de manejo proactivo. Si el rescatador no maneja la situacin, la situacin acabar manejndolo a l. La clave para el desempeo efectivo en un rol de liderazgo no es necesariamente el rango, sino el entendimiento de las responsabilidades de dicha posicin y la habilidad para funcionar apropiadamente en ese nivel. En los incidentes a gran escala las operaciones pueden durar das o incluso semanas y requerirn de recursos adicionales. Como parte del plan de desastre, el SCI proporciona la estructura para el apoyo administrativo, de planeacin, financiero y logstico que se necesita.
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Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 S. 280 Summit Avenue Court B-2 Oakbrook Terrace, IL 60181 800-495-BTLS
ISBN 0-9647418-2-2

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EDITORES

John Emory Campbell M.D., F.A.C.E.P.

Eduardo Romero Hicks M.D., E.M.T.

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en la Atencin Prehospitalaria 423

Notas para los Educadores

Notas para los Alumnos

FILOSOFA DE LA EVALUACIN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA

REPASO DEL AISLAMIENTO A SUSTANCIAS CORPORALES

NMERO TOTAL DE PACIENTES

EQUIPO ESENCIAL / RECURSOS ADICIONALES REQUERIDOS

COLISIONES DE VEHCULOS DE MOTOR

Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehculo de motor.

Figura 1-2 Colisiones secundarias en un CVM con desaceleracin.

Figura 1-5 Lesiones provocadas por el tablero.

Figura 1-8 Mecanismo de lesin de cuello en la colisin posterior.

COLISIN POR VOLCADURA

SISTEMAS DE SUJECIN DE PASAJEROS

Figura 1-10 Efecto de navaja plegable.

Figura 1-11 Bolsa de aire y sujecin en 3 puntos.

Figura 1-13 Accidentes de tractor.

COLISIONES DE VEHCULOS PEQUEOS

Figura 1-15 Carga axial.

BALSTICA DE LAS HERIDAS

Comparacin de heridas de entrada y salida.

Figura 1-18 Comparacin de lesiones de alta y baja velocidad.

Figura 1-19 Ejemplo de lesin de alta velocidad en el muslo.

LESIONES POR EXPLOSIN

Lesiones por Explosin.

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

EVALUACIN DEL TRAUMA

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

EVALUACIN DEL PACIENTE CON EL PLAN DE PRIORIDADES

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

Figura 2-3 Restriccin de movimientos del cuello con las rodillas.

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

REVISIN RPIDA DE TRAUMA

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

INTERVENCIONES CRTICAS Y DECISIN DE TRANSPORTE

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

EXPLORACIN CONTINUA Y MANEJO

CONTACTO CON LA DIRECCIN MDICA

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

(Flexin = decorticacin, Extensin = descerebracin).

Evaluacin y Manejo Inicial del Paciente de Trauma

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

INFORMACIN CRTICA - EVALUACIN PRIMARIA DE BTLS

Revisin Rpida de Trauma

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

EXPLORACIN CONTINUA Y EXPLORACIN DETALLADA

INFORMACIN CRTICA - EXPLORACIN CONTINUA

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

INFORMACIN CRTICA - EXPLORACIN DETALLADA

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

Reglas Bsicas para la Enseanza y la Evaluacin

Puntos Clave en la Evaluacin de Pacientes

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

Destrezas en la Evaluacin de Pacientes

Manejo Inicial de la Va Area

Manejo Inicial de la Va Area

Manejo Inicial de la Va Area

Manejo Inicial de la Va Area

Manejo Inicial de la Va Area