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Sonidos Pulmonares
Sonidos Pulmonares
Para una audicin ms real se recomienda escuchar la presentacin a travs de auriculares La audicin con altavoces incorporados en el propio ordenador puede ser muy defectuosa
Sibilancias
Crepitantes secos
Roncus
Crepitantes hmedos
Todos los ruidos pulmonares corresponden a grabaciones de pacientes reales. Sin embargo, los casos clnicos estn construidos con fines didcticos y los ruidos no proceden de cada paciente descrito.
Se presenta la auscultacin de la cara posterior del trax aunque la exploracin completa debe incluir tambin la cara anterior.
Presentacin Mujer de 22 aos, fumadora, que ha consultado en varias ocasiones por tos seca nocturna y que acude de nuevo a consulta por llevar varios das con el pecho muy cargado, sin fiebre ni otros sntomas.
Auscultacin
Respuestas correctas:
Auscultacin: B). Se escuchan sibilancias espiratorias simtricas en ambos hemitrax, con murmullo vesicular normal en las bases. Actuacin: C). Los sntomas y la auscultacin pueden hacer pensar en asma y estara indicada una espirometra con prueba broncodilatadora.
Discusin
La presencia de sibilancias hace pensar en constriccin del rbol bronquial de pequeo calibre y el hecho de auscultarse en ambos pulmones hace muy poco probable patologa localizada. Debera hacerse una anamnsis dirigida ante la sospecha de asma y estara indicada espirometra con prueba broncodilatadora para intentar confirmar el diagnstico. Las sibilancias son tambin habituales en la enfermedad obstructiva crnica, acompaadas frecuentemente (aunque no necesariamente) de roncus y en ocasiones crepitantes secos (ambos ausentes en la auscultacin), pero la edad y los sntomas de la paciente hacen el diagnstico poco probable.
Presentacin Varn de 42 aos, fumador, que acude a consulta por presentar, desde hace dos das, tos con expectoracin verdosa, malestar general y fiebre de hasta 39 C.
Auscultacin
Respuestas correctas:
Auscultacin: C). Se escuchan crepitantes hmedos en base de hemitrax derecho (foco 6) y sibilancias en campo medio del mismo lado (foco 5), con ruidos normales en el vrtice derecho y en todo el hemitrax izquierdo. Actuacin: D). Realizar anamnsis dirigida a la presencia de dolor pleurtico derecho y pedir una radiografa de trax ante la sospecha de neumona.
Discusin
La presencia de asimetra en la auscultacin, con ruidos normales en hemitrax izquierdo y presencia de sibilancias y crepitantes hmedos en base derecha, nos debe hacer pensar en afeccin localizada de pulmn derecho, con consolidacin del parnquima. Los ruidos patolgicos encontrados en ste paciente podran orientar una anamnsis dirigida sobre presencia de dolor pleurtico en la misma regin donde se auscultan ruidos, dado que la existencia de dolor pleurtico hara muy probable el diagnstico de neumona derecha, que se confirmara con una radiografa. Una neumona puede producir tambin otros hallazgos auscultatorios, como disminucin del murmullo vesicular y aumento de la transmisin de palabras pronunciadas por el paciente (broncofona o pectorilaquia). Ante la obstruccin de un bronquio principal podra esperarse la presencia de roncus y si la obstruccin fuese por presencia de moco, caractersticamente stos podran modificarse o desaparecer al indicar al paciente que tosiera enrgicamente.
Presentacin Varn de 68 aos, fumador desde los 20 aos e HTA mal controlada diagnosticada a los 46 aos, que acude a consulta por presentar desde hace meses disnea al subir escaleras o andar deprisa y tos seca.
Auscultacin
Respuestas correctas:
Auscultacin: A). Crepitantes hmedos en ambos hemitrax, sin otros ruidos anormales. Actuacin: B). Anamnsis y exploracin en busca de otros criterios mayores y menores para el diagnstico de insuficiencia cardiaca.
Discusin
La presencia de crepitantes hmedos simtricos en ambos hemitrax hace muy poco probable una afeccin pulmonar localizada, debiendo sospecharse una ocupacin del parnquima de ambas bases por edema cardiognico. Como siempre, los hallazgos en la auscultacin pulmonar de un paciente deben relacionarse con su contexto clnico, los sntomas que presenta y el resto de la exploracin. La presencia de crepitantes hmedos es un criterio mayor de Framinghan en el diagnstico de insuficiencia cardiaca, presentando una sensibilidad del 33 % y una especificidad del 64 % debiendo buscarse otros criterios para confirmar el diagnstico. Por tanto, la ausencia de crepitantes no habra excluido el diagnstico de insuficiencia cardaca, siendo ste compatible con una auscultacin pulmonar normal. Los crepitantes de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica habitualmente son secos y adems se auscultan frecuentemente roncus y sibilantes (ausentes en ste paciente), por lo que el diagnstico de EPOC en este caso no es el ms probable, a pesar de ser fumador de larga evolucin.
Presentacin
Varn de 63 aos, fumador desde joven e HTA mal controlada, que acude a consulta por presentar tos y expectoracin desde hace varias semanas, refiriendo que en los ltimos inviernos coge muchos catarros.
Auscultacin
Respuestas correctas:
Auscultacin: D). Crepitantes secos (focos 4, 5, 6 y 7) y sibilantes en ambos hemitrax (focos 2 y 3) y roncus en hemitrax derecho (foco 1). Actuacin: C). La auscultacin es muy congruente con los sntomas del paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, debiendo solicitarse una espirometra para confirmar el diagnstico.
Discusin
Los hallazgos en la auscultacin de un paciente con EPOC pueden ser muy variados, e incluso presentar una auscultacin normal en los primeros estadios de la enfermedad. La presencia de crepitantes secos, sibilantes y roncus, sin ser patognomnicos, sugieren la presencia de EPOC cuando se acompaan de sntomas sugestivos como los de ste paciente e indican la necesidad de espirometra para confirmar la obstruccin crnica. La presencia de roncus en un solo hemitrax no hace improbable el diagnstico, debiendo comprobarse si desaparecen o se modifican con la tos, lo que hara pensar en presencia de moco en bronquios de mayor calibre.
Presentacin Varn de 37 aos, no fumador y sin antecedentes personales de inters que consulta por presentar desde hace dos das fiebre de hasta 39C, tos seca, malestar general y artromialgias.
Auscultacin
D. Sibilantes
Respuestas correctas:
Auscultacin: B). Ruidos pulmonares normales.
Actuacin: C). Completara la informacin sobre los sntomas, realizando una anamnsis dirigida.
Discusin
Una auscultacin pulmonar normal, aunque no hace sospechar enfermedad pulmonar tampoco permite descartarla con seguridad, pudiendo presentarse una neumona sin auscultacion patolgica. Sin embargo, en este paciente, en el que la auscultacin normal no sugiere un diagnstico concreto, la orientacin diagnstica y el plan a seguir debera realizarse completando la anamnsis. As, si presentase tambin dolor torcico localizado de caractersticas pleurticas podra sospecharse una neumona, siendo entonces razonable solicitar una radiografa de trax urgente, aun siendo la auscultacin normal. Ante la ausencia de sntomas de un foco infeccioso y en un contexto epidemiolgico compatible, la sintomatologa de este paciente hara muy razonable el diagnstico de gripe, que habitualmente cursa con auscultacin pulmonar normal. Una vez ms la interpretacin correcta de la auscultacin pulmonar ha de realizarse en el contexto clnico del paciente, relacionndola con los sntomas y el resto de la exploracin.