L.E.O.

KARLA IVETTE MENDOZA RAMREZ

SEPTIEMBRE 2008

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la informacin de manera esquemtica.

Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hbitos de stos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

Tambin, incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de los hechos simplemente, sino que incluye una seccin de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.

Ficha de identificacin.- nombre, edad, gnero, fecha de nacimiento, nmero de afiliacin.

Anamnesis.- es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por la madre del recin nacido. Exploracin fsica.- a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin al RN. Exploracin complementaria.- pruebas o exmenes complementarios de laboratorio, imgenes, etc.

Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolucin del neonato, los cuales se dividen en: Pregestacionales Prenatales Intranatales Posnatales

 Padres

y hermanos. Escolaridad y condicin socioeconmica de los padres. Habitacin o vivienda. Estado nutricional de la madre antes del embarazo, as como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanas. Antecedentes patolgicos relacionados, sobretodo de la madre. Antecedentes de partos, cesreas, abortos.

 Grupo

y Rh de los padres. Control prenatal. Si la madre padeci rubeola durante el embarazo. Oligohidramnios o polihidramnios. Identificacin de retardo intrauterino del crecimiento. Frmacos durante el embarazo.

 Lugar

de nacimiento. Ruptura prematura de membranas. Prolapso de cordn umbilical, placenta previa. Tipo de parto, duracin del mismo, aplicacin de frceps, analgesia y anestesia. Condiciones del lquido amnitico y placenta.

 APGAR SILLVERMAN CAPURRO

Alimentacin

del

neonato Inmunizaciones Exploracin fsica Exploracin complementaria

 Peso. Talla.

Permetro

ceflico. Permetro torcico. Permetro abdominal.

 Color

de la piel Fascies Movimientos anormales Tipo de sueo Lesiones drmicas Postura Tipo de respiracin Signos abdominales

Cabeza: Presencia de cefalohematoma Caput succedaneum Tono de las fontanelas Separacin de los huesos del crneo

Ojos:

Conjuntivitis Cataratas Reflejos Mueca Hipertelorismo

Orejas:

Implantacin

baja de pabellones auriculares. Exploracin del conducto auditivo.

Nariz:

Aleteo

nasal Secrecin espesa y persistente No permeables

Boca:
Labio

leporino o paladar hendido Presencia de dientes Lengua Micrognatia

Cuello:

Anomalas

del msculo esternocleidomastoideo Tumoraciones

T ra x :
Fractura

de clavculas. Hipertrofia de las mamas y secrecin lctea Pezones supernumerarios Deformidades de la parrilla costal

Abdomen:

Hepatomegalia

Esplenomegalia
Cordn

umbilical Distensin Hernias

Pe l v i s :
Luxacin

congnita de cadera

Genitales:
Hipertrofia

de cltoris Crecimiento peneano Hipospadias, hidrocele y criptorquidia Permeabilidad anal

Extremidades:
Tono

muscular Movilidad Tamao Polidactilia, sindactilia Parlisis del nervio braquial Pliegues y surcos en palmas y plantas Fracturas Pie equino varo