Meningoencefalitis en

Pediatra
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Instituto Especializado de Salud del Nio

Meningoencefalitis en Pediatra

Definicin e Importancia
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra
Instituto Especializado de Salud del Nio

Meningitis Bacteriana
Definicin:
Infeccin bacteriana que afecta a las meninges y
al lquido cefalorraqudeo
Relativamente frecuente
Emergencia Pediatrica

.Importancia:

Avances en tratamiento y medidas de soporte:

Elevada mortalidad y morbilidad (Secuelas)
El diagnostico precoz y el tratamiento correcto
mejora el pronostico.
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Bacteriana Meningococica

Reconocida por desde hace varios siglos

Viesseux -Genova - 1805 Describi la meningitis epidmica
Weichselbaum 1887- Estableci la relacin etiolgica entre el
meningococo y la meningitis epidmica al aislar al microorganismo
del LCR

Epidemias: Africa: Endemica

Espaa: 1976-1979
Brasil: 1970-1980
Chile 1993

Vigilancia Epidemiologica: Riesgo de ingreso de

cepas epidemicas: Notificacion inmediata

Meningitis Viral
Definicin:
Infecciones no supuradas difusa o multifocal:
parnquima cerebral: Encefalitis
tronco enceflico ; Encefalitis de tronco
mdula espinal : Mielitis
Cerebelo: Cerebelitis
Meninges. Meningitis
Muchos se presentan acompaando a infecciones como
parotiditis, sarampin, rubola, varicela, Herpes
Importancia:
La mayora tiene curso benigno, pero algunas
encefalitis tienen curso fatal o secuelas importantes
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Tuberculosa
Importancia:
Importancia
y
Elevada mortalidad,morbilidad y
secuelas
Factores determinantes:
Condiciones socioeconmicas y de higiene.
MO resistentes a tratamientos
convencionales
Reemergencia: Aumento de incidencia en
pases
desarrollados: Inmigrantes y
VIH

Meningitis Tuberculosa
Muertes por Enfermedades infecciosas del SNC
2001-2002 (Certificados de Defuncin)
CIEX

Enfermedad

A39.0+

Meningitis Meningoccica

A17.0+

2001

2002
3

Meningitis tuberculosa

41

37

A17.8+

Otras tuberculosis del sistema nervioso

62

37

A17.9+

Tuberculosis del sistema nervioso, no especificada

G00.1

Meningitis bacteriana, no clasificada en otra parte

G00.9

Secuelas de enfermedades inflamatorias del sistema nervioso

central

44

A87.8

Otras meningitis virales

A87.9

Meningitis viral, sin otra especificacin

B69.0

Cisticercosis del sistema nervioso central

16

21

Fuente: Bases de Mortalidad 2001-2002 DGE MINSA

Meningoencefalitis en Pediatra

Etiologa
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra
Instituto Especializado de Salud del Nio

Meningitis Bacteriana Neonatal

E. coli

Estreptococo
Gurpo B

Factores predisponentes:
Infecciones maternas
RPM
Parto prolongado
Trauma obstetrico
Sufrimiento fetal

Listeria
Monocitogenes

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Bacteriana Neonatal

Klebsiella

Serratia

Colonizaciones de tubos y aparatos

de reanimacin y de ventilacin
asistida

Salmonellas

Proteus Mirabilis

Pseudomonas
Citrobacter
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Bacteriana Prescolar

H.Influenzae

Nios menores de cinco aos (6 y 9

meses )
Disminucin de la incidencia:
Vacunacin
Secuelas de perdida de audicin
Asociado a sinusitis ,otitis , neumonas

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Bacteriana Escolar

Streptococcus
pneumoniae

Neisseria
meningitidis

Cepas epidmicas
Inicialmente puede debutar con shock grave
(S.Waterhouse Friderichsen):
Petequias e insuficiencia suprarenal
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Viral
Virus de la
papera

Coxackie

Herpes virus

Tumefaccin partida
Puede no presentarse tumefaccin
Contacto epidemiolgico

Faringitis aguda linfonodular

Vesiculas dermicas
Buscar en orejas, genitales
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Viral
Virus
Influenzae

Echo
virus
Mononucleosis
infecciosa

Resfrios

Procesos respiratorios

Adenopatias
Linfocitosis

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Viral
Rubeola

Notificar como enfermedad febril

eruptiva a epidemiologa

Arbovirus
Encefalitis
equina

Dengue

Varicela
Convulsiones
Ataxia (cerebelitis)
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Viral
Polio

Virus del SIDA

Rabia

Asintomtica
Abortiva
No paraltica:Signos de irritacin
mengea
Forma paraltica

Leucoencefalopatia
progresiva
Mortal
Hidrofobia, sialorrea, espasmo farngeo
Espasmos inspiratorios , paro
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis TBC

Mycobacterium
tuberculosis

Meningoencefalitis en Pediatra

Fisiopatologa
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra
Instituto Especializado de Salud del Nio

Meningitis Bacteriana
Diseminacin hematgena MO
Focos distantes
Estructuras vecinas
TEC abiertos
Intervenciones Neurociruga
Septicemia
(Hemocultivo positivo)
SNC por plexos coroides
MO en ventrculos y espacio subaracnoideo
PMN emigran al LCR

Mejor penetracin de
antibiticos

Inflamacin meningea
Fuga vascular
Alteracin de BHE

Inflamacin

Meningitis Viral
Sarampin

Inhalacin
Vas de entrada:

Poliomielitis

Absorcin GI

Rabia

Piel lesionada

Hematgena

Sarampin

Formas de Transmisin
Neurogena

Inmunolgico

Encefalitis para y
Post infecciosas

Rabia

Meningitis TBC
Vas de entrada:

Inhalacin

BK +

Diseminacin Hematgena

TBC activa

TBC latente
Nodulo de Rich
Ruptura a espacio
subaracnoideo
MEC TBC

Meningitis Bacteriana
Patogenia
Exudados en espacio
subaracnoideo , cisuras , mdula
espinal, cisterna
Espacios perivasculares
Vainas perineurales

Exudado formado por:

Leucocitos PMN
cambian a linfocitos y
macrfagos
Fibrosis de leptomeninges

Meningitis Bacteriana
Patogenia
Corteza cerebral edematoso
Congestin venosa
Infartos secundarios a vasculitis,
flebitis

Meningitis Bacteriana
Antibiotico
bactericida
Lisis de pared
celular de Gram
negativos

Administracin esteroides
Mediadores Inflamatorios
Citoquinas
Cascada del acido araquidonico
Liberacion de radicales libres
Liberacion deprostraglandinas
Interleucina 1 beta
FNT

Meningitis Bacteriana
Patogenia

Aumento Permeabilidad endotelio vascular:

Edema cerebral vasognico
Disminucin flujo sanguneo cerebral:
Isquemia e infarto
Disminuye reabsorcin de LCR:
Hidrocefalia
Produccin de toxinas:
Edema Citotoxico
Obstruccin flujo LCR:
Edema Intersticial

Meningitis Tuberculosa
NIOS: Complicacin evolutiva de
la infeccin primaria (pulmones) 75%
ADULTOS: Por reactivacin tarda
Diseminacin hematgena de foco primario
Formacion de granulomas (Nodulos de Rich)
Foco caseoso en espacio
subaracnoideo
Nueva descarga de
MO

Meningitis Tuberculosa
Condiciones inmunolgicas
Nios pequeos
Inmunosuprimidos: VIH
Enfermedades inmunosupresoras

Meningitis Tuberculosa
Lesiones en la base del cerebro
Oclusin de cisternas impide la libre
circulacin del LCR
Hidrocefalia comunicante
Oclusin acueducto de Silvio o
agujeros Luschka y Magendie
Hidrocefalia obstructiva

Meningoencefalitis en Pediatra

Clnica
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra
Instituto Especializado de Salud del Nio

Meningitis Bacteriana Neonatos

Fiebre o hipotermia
Irritabilidad
Dificultad alimentacin
Apnea
Fontanela llena
Convulsiones
Hipo-hipertonia, opistotonos
Sepsis ( siempre realizar PL)
Vmitos
Ictericia
Piel marmorea
Importante experiencia y alto ndice de
sospecha

Meningitis Bacteriana Lactantes

Antecedentes de infeccin
gastrointestinal o respiratoria alta
Inicio brusco av gradual
Fiebre
Alteracin conciencia: Depresin o
irritabilidad
Fontanela llena
Convulsiones
Dficit neurolgicos focales
Dx correcto inicial solo en 58%
Importante experiencia y alto ndice de
sospecha
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Bacteriana Escolar

Inicio brusco av gradual
Fiebre
Alteracin conciencia :Depresin o
irritabilidad
Kerning-Bruszinski.
Convulsiones
Cefalea, vomitos
Dficit neurolgicos focales
Prpura cutnea (N.Meningitidis)
Artritis ( monoparesia) ( H.Influenzae)
Raro papiledema

Meningitis Viral
Alteracin de conciencia
confusin, delirio, coma
Febril
Sndrome motor:
alteraciones del tono muscular
movimientos anormales
paresias extremidades o de pares
craneales
Convulsiones
Sndrome de Hipertensin endocraneana
Cefalea, Vmitos
Sndrome cerebeloso (cerebelitis)

Meningitis TBC
Inicio subagudo: 15 dias- 3 semanas

I FASE
Alteraciones del carcter
Decaimiento, hiporexia,perdida de peso
Irritabilidad, apata
Febrcula, nauseas, vmitos
Cefalea, dolor abdominal, bajo rendimiento
escolar

Meningitis TBC
II FASE
Fiebre, cefalea, vmitos, mas florido
Somnolencia , desorientacion
Dficit nervios craneales (VI par)
Convulsiones, glasgow > 10
Dficit motores : Hemiparesias
Signos menngeos, piramidales
Hipertensin endocraneana

Meningitis TBC
III FASE
Depresin de conciencia progresiva
Confusion, estupor, coma
Signos bulbares: Alteracion del patron
respiratorio, FC, fenomenos vasomotores

Pupilas fijas
Hidrocefalia 2/3
Rigidez de descerebracion
Muerte inminente

Meningoencefalitis en Pediatra

Diagnostico
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra
Instituto Especializado de Salud del Nio

Meningitis Bacteriana
Puncin lumbar

Importante en el Diagnostico
NO hacer si:
Riesgo de Herniacin
Obnubilacin
profunda
Pupilas anisocorias
F vitales irregulares
Sospecha de lesin ocupante
Piel infectada
Hipocoagulabilidad

Tcnica:
Nivel L2-L3
Asepsia_Alcohol
yodo
Mnimo necesario
Solicitar :
Gram y cultivo
Citolgico: Rcto celular
Bioqumico: Glucosa y
protenas
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Bacteriana
LCR
.LEUCOCITOS:
300-10,000
Predominio PMN
GLUCOSA:
> 40 MG/DL <20 a 0
.PROTEINAS: Aumentada

Cultivos
-Sangre
-Orina

Coaglutinaciones
Hgma
PCR

Meningitis Viral
1.Epidemiolgico
2.Clnico
3.LCR
4.Aislamiento de virus
Extracraneal ( nariz, orina,
heces, garganta)
PCR de ADN LCR
5.Serologas
Secrecin de Ac
IgG-IgM
6.EEG:
Enlentecimiento
Herpes: Asimetra nter
hemisfrica
7.NEUROIMAGENES
Lesion frontotemporal
(herpes)
Multifocal
difusapostinfecciosa

.LEUCOCITOS:
< 200 cels
MN o inicio PMN
GLUCOSA:
Normal o elevada
Raro disminuida
PROTEINAS:
Normal io leve elevada
50-200mg/dl
HEMATIES
Si componente necrotizante
Herpes virus

Persistencia de PMN y glucosa

baja
Cuestionar Diganotico de MEC
viral
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Viral

EMDA
(Encefalomielitis diseminada aguda)

NEUROIMAGENES

Herpes virus
(Frontotemporales)

Meningitis Tuberculosa

HISTORIA CLINICA
Sospecha clnica
Contactos

Meningitis Tuberculosa

Puncin Lumbar
LEUCOCITOS: No > de 500 cels

Predominio MN inicio PMN

GLUCOSA: < 40 MG/DL
PROTEINAS: 100- 500 mg/dl
CLORUROS: Disminuidos

Meningitis Tuberculosa
LCR

TEST DE ADA: > 6 ,inicio normal

BK en centriofugado de LCR
CULTIVO: + < 50% de paciente

PCR: sensibilidad solo 48%

ELISA: IgG o IgM

TINTA CHINA: y estudio para hongos

A veces es necesario repetir el LCR para
confirmar

Meningitis Tuberculosa
PPD

BK ESPUTO
CONTENIDO GASTRICO

RX TORAX
INVESTIGAR CONTACTOS
BK +

Meningitis Tuberculosa
NEUROIMAGENES

Realce
menngeo
basilar
Hidrocefalia
Tuberculomas

Infarto
cerebral

Meningitis Tuberculosa

Infarto cerebral

I.Caro K

Meningitis Tuberculosa

I.Caro K

Realce basilar

Meningitis Tuberculosa

I.Caro K

Infarto ganglios basales

Meningitis Tuberculosa

I.Caro K

Hidrocefalia

Meningoencefalitis en Pediatra

Tratamiento
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra
Instituto Especializado de Salud del Nio

Meningitis Bacteriana
FASES DEL TRATAMIENTO
1. Medidas generales
1. Mantener el estado general del paciente en las
mejores condiciones
Destruccin del MO
Emprico: Inicial: Hasta resultados del LCR
Especfico: Segn prueba de sensibilidad
1. Correccin de las complicaciones
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Bacteriana
Medidas generales
Adecuado manejo
Hidrolectroltico
Correccin del Ph
y CO2

Oxigenacin

Corregir Hto
Inotrpicos si es
necesario

Estabilizacin metablica
Hipocalcemia, hipoglicemia,

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Bacteriana
Esteroides

1. Para el manejo de edema cerebral

2. Para disminucin de secuelas

(sordera: H.Influenzae)

Dexametasona o.6mg/ kg/

dia c/ 6 -12 horas por 2- 4
das
15 minutos antes del
antibitico

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Bacteriana
Antibiticos
> 5 aos

1-3 meses

< 5 aos

Ampicilina +
Cefalosporina
3ra generacin

Ceftriaxona

Duracin del tratamiento

N. meningitidis......................7 dias
H. influenzae.........................7 a 10 dias
S. pneumoniae....................10 a 14 dias
Bacilos gram negativos (otros).....21 dias

Ceftriaxona

Resistencia
Neumococo;
Vancomicina + ceftriaxona
o cefotaxima
Estafilococo
Dra. Ins Caro Kahn

Vancomicina + RFPNeuropediatra

Meningitis Bacteriana
Anticonvulsivantes

1. Ideal que no cause sedacin

2. Vigilar efectos colaterales:

Depresion respiratoria ( Diazepan)
Arritmias cardiacas (Fenitoina)

Diazepan 0.3-0.5 mg/kg

/dosis al inicio
Fenitoina 15-20 mg/ kg/
bolo luego 7-10 mg/ kg7
cada 8-12horas

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Viral
FASES DEL TRATAMIENTO
1. Medidas generales y sintomticas
2. Especfico:
3. Prevencin

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Bacteriana
Medidas generales
1. Control de constantes Vitales
1. FC, FR, Tempreratura, PA
2. Valorar peridicamente su estado de conciencia
Transferencia a UCI si se deteriora
Si se instala coma: Ventilacin asistida
3. Manejo de la hipertermia
4.Fisioterapia respiratoria: Paciente en coma
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Meningitis Bacteriana
Edema cerebral
Hemorragias
Alteracin
circulacin LCR

Manejo
de HEC

Manejo de
convulsiones

Aporte hdrico
adecuado

Manitol 20% 0.5- 1 gr/kg

Cabeza a 30 grados

Eleccin:
Fenitoina 15-20 mg/k/bolo
Lento, diluir en SS

Corticoides??

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Viral
Manejo
Encefalitis herptica

Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas EV por 10 dias

Corticoides??

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Viral

Tratamiento
Manejo EMDA

Otras medidas

Prednisona 1-5mg/kg/dia por un mes

Dexametasona
Interfern
Gamaglobulinas
Anticuerposmonoclonales
Inmunosupresores
(No suficiente experiencia)

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis TBC
Medidas generales
Adecuado manejo
Hidrolectroltico
Oxigenacin
Correccin del Ph
y CO2

Inotrpicos si es
necesario

Corregir Hto

Estabilizacin metablica
Hipocalcemia, hipoglicemia,

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis TBC
Anticonvulsivantes
1. Ideal que no cause sedacin

2. Vigilar efectos colaterales:

Depresion respiratoria ( Diazepan)
Arritmias cardiacas (Fenitoina)

Diazepan 0.3-0.5 mg/kg

/dosis al inicio
Fenitoina 15-20 mg/ kg/
bolo luego 7-10 mg/ kg7
cada 8-12horas

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis TBC
Corticoides
Recomendado como terapia
coadyuvante en las formas severas
(Estadio II y III)
Joint, Comitee, 1998

Prednisona 1-2 mg/kg/dia por 4-6

sem, disminucin gradual

Meningitis TBC

British Thoracic Society y CDC

recomienda 4 drogas

INH, RFP, PZA,

4ta droga: Inicial STM o ETB

Complicaciones
Hipertensin endocraneal
Convulsiones
Efusin subdural-empiema
Shock- CID
Infarto enceflico
Ventriculomegalia-Hidrocefalia
Alteracion pares craneales
SIHAD
Absceso cerebral

Sndrome de Hiperactividad con dficit de atencin

Complicaciones

Ventriculomegalia transitoria
Hidrocefalia exvacuo por perdida del parnquima cerebral

Hidrocefalia

Es mejor realizar drenaje externo

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Complicaciones
Mas frecuente en < 1 ao
Asintomticas
Fiebre persistente
Fontanela abombada
Convulsiones
Dficit focales

Efusin subdural:
Suelen ser benignas
Prolongar antibiticos
Intervenir solo si :
Desplaza parnquima
Fiebre persistente
Letargo persistente
Empiema ( drenar)
HEC

Efusin
SubduralEmpiema
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Complicaciones
Inicialmente sirve para Dx (vmitos, fontanela
abombada)
Mejora luego de das
Alteracin de la reabsorcin de LCR
Si no mejora: Altera el FSC y produce
herniacin
Deterioro clnico grave progresivo
Obnubilacon intensa
Convulsiones
Alteraciones pupilares
Posturas anormales
Patron respiratorio anormal
Bradicardia
HTA
Requiere apoyo ventilatorio
Manitol 20% 0.5- 1 gr/kg/ dosis.

HIPERTENSION
ENDOCRANEAL

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Meningitis Bacteriana Aguda

Complicaciones
Causas:
Liberacion de ditoquinas/ inflamacion
Vasculitis
Infarto
Fiebre
Desequilibrio HE
Liquido extraaxial

Convulsiones
Garantizar ventilacin adecuada
Adm: Fenitoina 20 mg/kg/ bolo
Luego 10 mg/ kg/ dia
Status convulsivo:
Respiracion asistida
Dra. Ins Caro Kahn
Neuropediatra

Diagnostico diferencial
Hemorragia retiniana

Traumatismo ceflico
Hematoma subdural
MEC virales
Convulsiones febriles
Septicemia
Abceso cerebral
T. Metabolicos

S. Reye
Txicos
Hemorragia subaracnoidea
Hongos, TBC

Dra. Ins Caro Kahn

Neuropediatra

Prevencion

Inmunizacion
Profilaxis
No es necesario fumigar
Higiene