UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE TECNOLOGA MEDICA RADIOLOGIA

TOMOGRAFIA
TEMA PROFESOR AO : : : PERFUSION CEREBRAL DRA. ELENA PULACHET C. 3

ALUMNOS

- AYALA HUAMAN LUCERO - CORILLA RAMIREZ NELLSY - CORREA PARIONA JENNY - ESTRADA MATOS JASON - GUERRA VELASQUEZ MARTIN - NOLASCO PURUGUAY JHONATAN - VICHARRA CELEDONIO BRIGITH

INTRODUCCIN

La perfusin de tomografa computarizada (TC) es una tcnica relativamente nueva que permite una rpida evaluacin cualitativa y cuantitativa de la perfusin cerebral mediante la generacin de mapas de flujo sanguneo cerebral (FSC), el volumen sanguneo cerebral (CBV), y el tiempo medio de trnsito (MTT). La tcnica se basa en el principio de volumen central (CBF = CBV / MTT) y requiere el uso de software disponibles comercialmente empleando algoritmos complejos de convolucin para producir los mapas de perfusin. Algunas controversias existen con respecto a esta tcnica, incluyendo la arteria que para utilizar como recipiente de entrada, la exactitud de los resultados cuantitativos, y la reproducibilidad de los resultados.

Por lo tanto la tcnica de perfusin por tomografa computarizada( PCT) puede ser incorporada dentro de la evaluacin de tomografa convencional ya que gracias a los datos que se obtienen se pueden cuantificar pacientes con stroke no hemorrgico, asi como tambin incrementando su correcto diagnostico; estudiando, valorando el grado de tumor y monitoreando su terapia de recuperacin. Perfusin CT adems ha sido aplicado en hepatologa para evaluar cirrosis heptica, metstasis y para otros rganos tambin como el pncreas. De esta manera lo hacemos participe de nuestra informacin sobre todo lo que concierne a perfusin por tomografa computarizada y a su desarrollo acertado para lograr puntuales tipos de diagnostico gracias a los mapas funcionales que se pueden obtener.

PERFUSION TOMOGRAFICA COMPUTARIZADA (PCT) CT perfusin es un paquete informtico de anlisis de la imagen que permite crear datos de imagen dinmicos y generar informacin con respecto a los cambios en la intensidad de la imagen en el tiempo. Es compatible con el anlisis de las imgenes de CT perfusin obtenidas mediante la imagen Cine tras la inyeccin por intravenosa del agente de contraste para el clculo de los distintos parmetros relativos a la irrigacin, es decir el flujo sanguneo local, el volumen sanguneo local, el tiempo de transito medio y la permeabilidad capilar. Los resultados se muestran en un formato grafico fcil de usar como imgenes paramtricas. Este programa se ejecuta en la estacin de trabajo Advantage (AW) y ser de gran ayuda en la evaluacin de la extensin y el tipo de la irrigacin. El volumen sanguneo y los cambios de la permeabilidad capilar, que pueden estar relacionados, por ejemplo, con un ataque cardiaco o la angiogenesis del tumor y su tratamiento correspondiente. Perfusin por tomografa computarizada representa la evolucin de la tomografa dinmica con una continua rotacin en el rango de un segundo , el principio de este mtodo encierra la continua adquisicin de datos desde un simple scan slice ejecutado durante el 1er pasaje de contraste intravenoso perifricamente que se administra mediante bolus hacia todos los vasos cerebrales. Desde la obtencin de las imgenes en este camino, el corto tiempo o periodo hace que cambie la densidad de tejidos cerebrales que pueden ser presentados en la forma de una curva tiempo densidad para todo volumen que haya sido examinado. Perfusin CT emplea generalmente el realzamiento dentro del seno sagital con una medicin del mximo realce arterial. Uno de los mayores logros en los estudios de perfusin cerebral en accidente cerebro vascular es distinguir el tejido de riesgo de infarto (penumbra) de el tejido ya infartado. La hiptesis que se defiende es que: El tejido en riesgo disminuir el CBF (flujo sanguneo cerebral), normal o mayor que el CBV normal. (volumen sanguneo cerebral) de aqui que incrementar MTT (tiempo de trnsito medio) el tejido infartado o tejido muerto ( esto es perdida de la autorregulacin) mostrar un patrn diferente : Disminucin del CBF, (flujo sanguneo cerebral) Disminucin de CBV (volumen sanguneo cerebral ) Normal o discretamente elevado el MTT.

MEAN TRANSIT TIME (MTT): Es un intervalo de tiempo entre el flujo arterial internamente y el flujo venoso externamente. TIME A PEAK (TTP): Es el tiempo desde el comienzo de la inyeccin del tiempo de contraste hasta el mayor realce internamente en cierta regin de inters. VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL (CBV): Es el volumen de sangre por unidad de masa cerebral, normalmente se mide en ml/100grsde masa. Fisiolgicamente CBV est alrededor 15 ml/100grs. FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (CBF): Es el clculo de CBF es basado sobre el mximo declive visto por la figura. Bajo condiciones la relacin entre CBF y CBV es expresado por la ecuacin CBF x MTT = CBV. Donde los capilares se encuentran dilatados en los estadios tempranos de stroke isquemia el CBF decrece por contraste. Nuevo crecimiento en CBF como quiera gua en una descompensacin de estas autorregulaciones y pues CBV sin embargo decrece. Esta conexin directa de CBF y CBV quiere de estos parmetros tengan que ser simultneos analizados para diagnosticar la extensin de dao al cerebro. TTP y MTT son los 2 muy sensible en el diagnostico de enfermedades cardiovasculares semejante como alto grado de estenosis de arteria cartida, pero sin embargo baja diseminacin cardiaca. Esta relacin puede ser reducida, por la importancia de estos parmetros en valoracin con la severidad de un proceso isqumico en sus estadios tempranos. La perfusin de tomografa computarizada (TC) es una tcnica relativamente nueva que permite una rpida evaluacin cualitativa y cuantitativa de la perfusin cerebral mediante la generacin de mapas de flujo sanguneo cerebral (FSC), el volumen sanguneo cerebral (CBV), y el tiempo medio de trnsito (MTT). La tcnica se basa en el principio de volumen central (CBF = CBV / MTT) y requiere el uso de software disponibles comercialmente empleando algoritmos complejos de convolucin para producir los mapas de perfusin.

I.

PRINCIPIOS DE BASE:

CT perfusin se ha desarrollado para analizar conjuntos de datos de CT con imgenes mltiples para cada posicin de exploracin del grupo de datos. Se denominan conjuntos de datos de serie de tiempo o dinmicos y son adquisiciones con un cambio secuencial en el tiempo de exploracin para cada imagen, por ejemplo, estudios de absorcin de contraste con imgenes de cine. Estos conjuntos de datos contienen en cada posicin de exploracin de N imgenes ordenadas secuencialmente, para las que el intervalo 1N representa el tiempo. El valor de pixel de un rea de inters en una posicin de exploracin determinada puede tener un valor distinto para cada imagen. Para analizar estos cambios en valor de pixel existen dos herramientas en CT perfusin: Grficos: los valores de pixel en una posicin p de pixel dada para las imgenes 1N se representan como un grafico del valor de pixel sobre el nmero o el tiempo de la imagen. Imgenes de funcin con cada posicin de pixel p los valores de pixel de las imgenes 1..N se usan para calcular el parmetro caracterstico mediante una funcin. Seguidamente, se construye un diagrama funcional, mostrando el valor de este parmetro para cada posicin de pixel.

Para el anlisis de la irrigacin sangunea, CT Perfusin proporciona las funciones necesarias para calcular diagramas funcionales para el volumen de flujo sanguneo (BV), el tiempo de transito medio (MTT), el flujo sanguneo regional (BF) y la superficie de permeabilidad (PS). Adems, hay funciones de uso general para crear diagramas funcionales para la integral de realce positiva, tiempo la mximo, pendiente mxima de aumento y pendiente mxima de distribucin.

II.

PROTOCOLOS:

CT Perfusin se suministra en forma de protocolos. Despus de iniciar la aplicacin y seleccionar un protocolo, cada uno muestra una secesin de paneles de protocolo que contienen los datos y los mandos necesarios para configurar el anlisis. Normalmente, los protocolos suelen utilizar la misma secuencia, aunque no todos los controles ni los paneles estn presentes en los protocolos. CT Perfusin se suministra con cuatro protocolos optimizados para crear diagramas funcionales cuantitativos para tipos de anlisis especficos: El protocolo BRAIN STROKE (Accidente vascular cerebral) crea diagramas de volumen regional, flujo sanguneo regional y tiempo de transito medio. Los protocolos Tumor cerebral y Tumor cuerpo crean un diagrama adicional para el producto de la superficie de permeabilidad, que se utiliza en oncologa. El protocolo TC estndar crea diagramas para otros parmetros relacionados con la irrigacin: integral de realce positiva, tiempo al mximo, pendiente de aumento y pendiente mxima de disminucin. Un protocolo importar imagen permite cargar de nuevo diagramas funcionales guardados para visualizacin y procesamiento.

III.

PRESENTACION DE LA VISUALIZACION

La pantalla CT Perfusin est compuesta por un panel de mandos principal a la izquierda y un rea de visualizacin a la derecha. El rea e visualizacin tiene 4 vistas:

La vista de series (superior izquierda) muestra la imagen de referencia. La vista de grafico (superior derecha) muestra las imgenes curvas de intensidad de la imagen. Las dos vistas funcionales (inferior izquierda y derecha) muestran los diagramas funcionales. Estas vistas estn vacas hasta que se calculan los diagramas funcionales.

Los paneles de protocolo utilizados para configurar el anlisis aparecen normalmente en la parte superior izquierda de la vista, pero se pueden desplazar o cerrar temporalmente, si es preciso.

3.1 Vista de series La vista de series muestra la imagen original seleccionada de la serie del examen, para controlar la posicin de imagen (posicin e intervalo de exploracin), para definir regiones de inters (ROI) y para comprobar en los datos de imagen si se ha producido movimiento del paciente antes del anlisis.

3.2 Grficos Los grficos pueden trazarse para los valores de pixel en la posicin del cursos o para los valores de pixel en una o ms regiones de inters (ROI) definidas en las vistas por el usuario. Adems, CT Perfusin puede mostrar los datos en forma de histograma o tabla.

3.3 Vistas funcionales Los diagramas funcionales que el programa calcula aparecen en las vistas funcionales. El usuario selecciona el diagrama que desea ver. Cada vista funcional se puede configurar, de manera que muestre un diagrama que ocupe toda la vista o cuatro diagramas de tamao reducido.

3.4 Vista compuesta: Para asociar un diagrama funcional a la imagen original ( de referencia), puede configurar una vista funcional para que muestre una superposicin del mapa funcional y de la imagen de referencia.

IV.

RESUMEN DE OPERACIONES

En una sesin corriente, el utilizar CT Perfusin para el anlisis consiste en las operaciones siguientes:

4.1 Inicio Seleccione el examen por analizar en el Browser/Lista de pacientes e inicie CT Perfusin. A continuacin, seleccione el protocolo apropiado.

4.2 Protocolo Busque en los paneles sucesivos visualizados el protocolo seleccionado.

4.3Visualizacin y registro de la imagen Para unos resultados ptimos de las herramientas de anlisis de CT Perfusin, los datos de imagen deben ser coherentes, es decir, no se deben haber degradado a causa del movimiento del paciente durante la adquisicin. Antes del anlisis, utilice el controlador de visualizacin (bucle de cine) para verificar en los datos de imagen que no hubo movimientos del paciente. Se puede hacer un registro de la imagen en los protocolos Accidente vascular cerebral y Tumor cerebral que pueden eliminar el movimiento del paciente en el plano de corte de forma automtica al registrar (alinear) las imgenes.

4.4 Umbrales de procesamiento Al excluir los datos no pertinentes del procesamiento, puede reducir el tiempo de procesamiento y evitar la aparicin de falso ruido en los diagramas funcionales. En la primera imagen de la serie, configure el umbral ms bajo posible con el objeto de excluir espacios de aire (incluido el espacio vaco alrededor del paciente), y el umbral superior para excluir el hueso. Solo se procesa el intervalo seleccionado de valores de unidad Hounsfield entre umbrales.

4.5 Entrada de la arteria y salida de la vena Las funciones usadas para calcular el volumen sanguneo, el tiempo de transito medio, el flujo sanguneo y la superficie de permeabilidad necesitan que la ROI este dentro de la arteria, para registrar la velocidad de inyeccin del agente de contraste, y dentro de un gran vaso, para normalizar los resultados de los valores HU para el 100% se sangre. En regla general es una vena. Pro cualquier vaso cuyo gran tamao le permita ser representado del valor UH para el 100% de sangre es aceptable, incluso si se trata de una arteria. Siga las instrucciones en los paneles para colocar estas ROI automtica o manualmente.

4.6 Intervalo de realce de imagen El programa utiliza el intervalo de la imagen de prerrealce para determinar las lneas de base.

El ajuste del intervalo de la imagen de posrealce se utiliza, principalmente para limitar el tiempo de procesamiento. Esto puede ser necesario en caso de adquisiciones de larga duracin (varios minutos), como las que se utilizan en oncologa. De lo contrario, para obtener unos resultados ptimos, debe dejarse en el valor por defecto, o sea la ltima imagen del conjunto de datos. Utilice los cursores del panel, junto con las curvas en la vista del grafico para configurar las gamas de imgenes de pre y posrealce.

4.7 Ajustes avanzados Los protocolos utilizan ajustes avanzados para determinados parmetros, tales como el flujo sanguneo, la relacin de hematocritos puede ser mayor en un examen de un nio de corta edad.

4.8 Calcular Despus de configurar los parmetros de anlisis, seleccione (Calcular) en el panel del ltimo protocolo para calcular y ver los diagramas funcionales. Despus de visualizar los diagramas funcionales, pueden escoger el panel del protocolo (sin perder los ajustes) para eliminarlo de la vista. Pueden volver a abrir el protocolo y realizar cambios en sus parmetros, si es preciso. Despus vuelva a seleccionar (Calcular) para calcular de nuevo los diagramas funcionales. Tanto la resolucin del algoritmo como le suavizado de los datos de imagen (filtrado de ruido) repercuten en los resultados finales (diagramas funcionales). Al reducir la resolucin del algoritmo, disminuye proporcionalmente la resolucin de los diagramas funcionales, aunque tambin acelera el procesamiento. Al aumentar el tamao del ncleo de suavizado (tamao del filtro gausiano) se suavizan los datos de la imagen utilizados para el clculo, lo que reduce el ruido en los diagramas funcionales.

4.9 Visualizacin Existe una amplia variedad de funciones a su disposicin para visualizar y analizar los diagramas funcionales. La seleccin del diagrama funcional, se puede visualizar en cada vista. Visualizacin de uno o cuatro mapas por vista (de tamao completo o reducido). Aplicaciones de imagen, como por ejemplo, ampliar, recorrer, hacer rotar y girar. Selecciona de rampas de diferente color (o una escala de tonos grises) para la visualizacin de los diagramas funcionales. Ajuste del intervalo de valores de pixel representado por las rampas de color o los tonos de grises, que equivalen al ajuste de A/N de ventana. Creacin de vistas compuestas, que consisten en una superposicin de diagrama funcional a una imagen de referencia con transparencia ajustable por el usuario (solo en vista de tamao completo). Creacin de ROI (regiones de inters) y anotaciones de texto en las vistas que se pueden ver u ocultar, segn proceda. Utilizacin de ROI para seleccionar una parte del diagrama funcional para visualizacin.

4.10 ROI y anotaciones de texto Puede aadir anotaciones graficas ROI y textuales a las vistas. Las ROI se utilizan para medir o definir el rea que debe aparecer en la vista funcional. Las anotaciones de texto en las imgenes o en un grafico permiten llamar la atencin sobre un rea de inters particular. Ambos tipos de anotaciones de usuario se gestionan de la misma forma. Puede desplazar, editar, copiar o borrar anotaciones y mostraras u ocultaras en las vistas.

4.11 Registrar Para registrar el resultado de un anlisis, puede fotografiar o imprimir las imgenes o guardar el contenido en cualquiera de las vistas (imgenes o grficos) en el disco de la estacin de trabajo en formato Guardar pantalla. Tambin puede guardar imgenes o conjuntos de imgenes como imgenes procesadas, que se pueden volver a cargar para seguir procesndolas con CT Perfusin 2 o con otras aplicaciones AW, en concreto, con aplicaciones de procesamiento de imgenes 3D como Reformat y anlisis 3D.

Para exportar los resultados a sistemas distintos a AW y aplicaciones para informes o documentacin, puede guardar listas de datos numricos de la vista de grafico en formato de texto o guardar el contenido en formato TIFF. Las imgenes fotografiadas y guardadas que se vayan a utilizar con fines de diagnostico deben incorporar las anotaciones del sistema y de usuario, correctas. 4.12 Pixeles y Voxeles La documentacin y redaccin tcnica sobre el procesamiento de imagen no son siempre coherentes en el uso de los trminos pixel y voxel. Un pixel es un elemento de imagen, componente bsico a partir del cual se crea una imagen bidimensional. Un voxel es un elemento de volumen, componente bsico a partir del cual se crean un volumen (imagen 3D). En el contexto de CT Perfusin 2, se trata ms de procesamiento de imagen que de anlisis 3D. Por ello, en los documentos se indica normalmente pixel aun cuando se trata objetivamente de un voxel. Para evitar confusiones se les denomina del mismo modo.

PERFUSION CEREBRAL

PERFUSIN POR TOMOGRAFA COMPUTARIZADA CEREBRAL es una forma de diagnostico para aquellos tejidos que se encuentran en riesgo pero que son accesibles y que gracias a su rpida exanimacin pueden hacer una serie de mediciones que ayudaran al mdico especialista para un mejor anlisis y acertada decisin. Perfusin CT es potencialmente hbil y competente a distinguir reversible e irreversible isquemia cerebral no solo porque demuestra marcadamente perfusin reducida en reas de infarto sino tambin para manifestar perdida entre perfusin y volumen sanguneo; reducida perfusin con conservado o incrementado volumen sanguneo implcitamente indicada reversible isquemia mientras que una prdida de reduccin en perfusin y en volumen sanguneo sugiere infarto. Tumores tambin son asociados con moderado incremento en la perfusin y normal o reducido TTM. Cuando son de alto grado se demuestra como un

incremento en valores de volumen sanguneo y heterogeneidad e imgenes de volumen sanguneo.

Uno de los mayores logros en los estudios de perfusin cerebral en accidente cerebro vascular es distinguir el tejido de riesgo de infarto (penumbra) de el tejido ya infartado. La hiptesis que se defiende es que: El tejido en riesgo disminuir el CBF (flujo sanguneo cerebral), normal o mayor que el CBV normal. (Volumen sanguneo cerebral) de aqu que incrementar MTT (tiempo de trnsito medio) el tejido infartado o tejido muerto (esto es perdida de la autorregulacin) mostrar un patrn diferente: Disminucin del CBF, (flujo sanguneo cerebral) Disminucin de CBV (volumen sanguneo cerebral ) Normal o discretamente elevado el MTT.

Datos obtenidos en un cerebro normal

TTP= Tiempo de inicio de la inyeccin hasta que el contraste llegue a alcanzar el mayor realce. *Algunos autores prefieren medir el TTP desde el inicio del realce sustrayendo el tiempo de inicio (el tiempo entre el inicio de la inyeccin y el inicio del realce). CBF= Puede ser estimado desde el mximo declive de la curva. CBV= Es calculado desde el rea bajo la curva normal y puede sin embargo ser estimado desde el mximo realce comparado con aquellos de una referencia en vasos (e. g arteria intracraneal, seno sagital superior).

UTILIDAD DE CT PERFUSION CEREBRAL 1. Se logran obtener resultados ptimos para demostrar u excluir stroke hemorrgicos. 2. 3. 4. Mostrar los estados hemodinmicos del cerebro. Visualizar tipo y grado de un proceso isqumico. Mostrar la cantidad de flujo colateral que exista en nuestra regin de inters.

5. Permite la determinacin de la conocida rea de penumbra susceptible de recuperacin con ayuda de terapia medicamentosa. 6. Sirve en la evaluacin de lecho capilar, contribuyendo en el diagnstico diferencial. 7. Brinda informacin en cuanto a su riesgo sanguneo y al tiempo mximo que alcanza cuando este da su mayor realce internamente gracias a sus mapas de perfusin que se obtienen.

Clculos en lnea de mapas de perfusin en una paciente con oclusin de la materia cerebral media del lado izquierdo. El volumen sanguneo cerebral es reducido, el tiempo de pico mximo es prolongado.

TECNICA La teora detrs de esta tcnica es el principio volumen central, que se refiere el flujo sanguneo cerebral (FSC), el volumen sanguneo cerebral (CBV), y el tiempo medio de trnsito (MTT) en la siguiente ecuacin: CBF = CBV / MTT. Los estudios de perfusin se obtienen mediante el control de la primera pasada de un bolo de contraste yodado agente a travs de la vasculatura cerebral. Existe una relacin lineal entre la concentracin de agente de contraste y la atenuacin, con el agente de contraste causando un aumento transitorio de la atenuacin proporcional a la cantidad de agente de contraste en una regin dada. Agente de contraste de concentracin-tiempo curvas se generan en una regin arterial de inters (ROI), un retorno de la inversin venosa, y en cada pixel. Deconvolucin de las curvas de mejora de las arterias y los tejidos, un proceso matemtico complejo, da la MTT. CBV se calcula como el rea bajo la curva en un pxel del parnquima dividida por el rea bajo la curva en un pxel arterial. La ecuacin de volumen central puede entonces ser resueltos para CBF.

TC de perfusin se obtienen en nuestra institucin mediante el uso de un escner detector de varias filas (Lightspeed, GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin). Despus de la TC sin contraste de todo el cerebro, cuatro adyacentes de 5 mm de espesor secciones se seleccionan a partir del nivel de los ganglios basales. En este nivel, los tres territorios vasculares supratentoriales se visualizan. Cincuenta mililitros de un agente de contraste no inico (300 mg de yodo por mililitro) se inyecta a una velocidad de 4 ml / seg. A los 5 segundos despus de la iniciacin de la inyeccin, un cine (continua) de exploracin se inicia con la siguiente tcnica: 80 kVp, 190-200 mA, 4 x 5-mm secciones, 1-segundos por rotacin con una duracin de 50 segundos. Si 370 mg de yodo por mililitro, se utiliza un volumen de 40 ml se administra a una velocidad de 4 ml / seg con una duracin de exploracin de 45 segundos. Las tasas de inyeccin con la tcnica de deconvolucin son mucho menores que las de otras tcnicas de perfusin CT, tales como el modelo de mxima pendiente, y por lo tanto son ms prcticos y tolerable para los pacientes . Estos tipos de inyeccin inferiores no representan una desventaja porque el anlisis deconvolucin compara la entrada arterial tiempo atenuacin curva con la del tejido para controlar la dispersin del bolo. Los mapas de perfusin de calidad cuantitativa se han obtenido buenos en seres humanos con tasas de inyeccin tan bajo como 1,5 ml / seg. Las imgenes de 1 segundo se cambian a 0,5 segundos de intervalo, y las secciones de 5 mm se cambian en dos de 10 mm de espesor secciones. Las exploraciones se obtienen menos 5 mm en lugar de 10 mm para disminuir vigaendurecimiento artefactos en el cerebro. El nuevo formato de 10 mm de espesor secciones ofrecen una mejor relacin seal-ruido que hacen las secciones de 5 mm de espesor y mejorado (0,5 segundos de intervalo de cine) la resolucin temporal. La dosis efectiva total requerido para la TC dinmica (2,0-3,4 mSv) es slo ligeramente superior a la requerida para la cabeza de rutina CT (1.5 a 2.5 mSv). Esta dosis equivalente es menor que el equivalente de dosis obtenida con PET o SPECT y es comparable a la de un examen de un solo nivel de xenn TC. Datos de la TC de perfusin se analizan en una estacin de trabajo de imgenes (de Ventajas de Windows, GE Medical Systems), equipado con software disponible comercialmente (CT Perfusion, GE Medical Systems).Post-imagencoleccin de procesamiento implica la colocacin de ROIs mano alzada dibujado en una arteria de entrada y una vena de entrada, para lo cual mejora el contrastecurvas se generan ( Fig. 1 ). La arteria ACA o cerebral media (MCA) puede ser seleccionada como la arteria de entrada. Una estructura venosa grande tal como el torcular herophili es elegida como la vena de entrada. Dado que la arteria de entrada es generalmente menor que la vena de entrada, el retorno de la inversin venosa sirve para corregir promediado volumen en el ROI arterial. El retorno de la

inversin venosa tambin puede afectar a la relacin seal-ruido, con el valor pico de realce de la RDI venosa correlacionar significativamente con la relacin sealruido de CBF y CBV mapas. El software genera un cdigo de colores CBF, CBV, mapas y la MTT ( Fig. 2 ).

RDI se puede colocar en el parnquima cerebral para producir datos cuantitativos. Por lo general colocar seis ROI circular a lo largo de la periferia de cada hemisferio ( Fig. 3 ). Se eligi este mtodo, con la colaboracin de nuestros colegas de neurociruga, para aproximar el rendimiento de la inversin de xenn se utiliza con la TC. Una tcnica similar se ha utilizado para la perfusin, la RM y la SPECT del cerebro.

PROCEDIMIENTO
Primero se realiza rastreo tomogrfico cerebral en fase simple en busca de lesiones hipodensas visibles. Posteriormente se coloca catter de 16 a 18 Fr por va endovenosa ante cubital para as, por medio de inyector automtico, perfundir a 3 ml por segundo una cantidad de contraste no inico hidrosoluble (concentracin de 300 mg/100 ml); un promedio de 40 ml por paciente. Una vez programado esto, en conjunto con la aplicacin del protocolo de perfusin cerebral instalado en el tomgrafo a nivel de los ganglios basales o en la zona sospechosa de dao isqumico, se iniciar la bsqueda de las lesiones que sugieran afectacin del parnquima cerebral, as como de los diferentes cambios densitomtricos. Se utilizan como apoyo la escala de colores y las herramientas incluidas en el programa utilizado y que nos proporcionan datos acerca de la lesin isqumica. Las imgenes por perfusin pos-procesado habituales en la consola de trabajo se obtienen con base en el conocimiento de la cintica del contraste a travs del flujo cerebral; haciendo el seguimiento del primer paso del bolo de contraste administrado a travs de la vasculatura. Se determinan las siguientes variables: flujo sanguneo cerebral (FSC), definido como el volumen de sangre que circula por una zona de parnquima cerebral por unidad de tiempo (ml/100 g/min) ; volumen sanguneo cerebral (VSC), entendido como la cantidad total de sangre (en mililitros) por cada 100 g de tejido cerebral (ml/100 g) y el tiempo de trnsito medio (TTM), entendido como el tiempo que, en promedio, tarda la sangre en transitar en una regin dada de parnquima, desde un aferente arterial hasta un eferente venoso.

CON LOS COLORES SE BUSCA EXPONER O IDENTIFICAR LA AUSENCIA DE FLUJO SANGUNEO EN UNA DETERMINADA REGIN DEL CEREBRO; Y SI SE ENCUENTRAN ANOMALAS O PATOLOGAS SE GRAFICA EN UN PATRN NUMRICO.

Esta exploracin se obtuvo 5 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular en una paciente de 65 aos de edad.

Accidente cerebro vascular agudo. El color del mapa de la perfusin total (A) Y el Tiempo de perfusin de pico (B) muestran la disminucin del flujo y un tiempo de retraso en su nivel mximo en los lbulos frontal y temporal derecho. Las regiones para definir las areas de inters para las mediciones no se presenyan en este documento.

ANEXOS
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO Convencional sin contraste TC de la cabeza sigue siendo la modalidad de imagen ms utilizado para evaluar a los pacientes que presentan sntomas de accidente cerebrovascular, para ayudar a excluir una hemorragia intracraneal y detectar signos de isquemia cerebral. La deteccin de los primeros cambios isqumicos, como hipoatenuacin del parnquima y / o desaparicin sulcal, es importante para estratificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la terapia tromboltica. El tratamiento tromboltico se ha informado que ser ms beneficioso en pacientes con edema citotxico que implica un 33% o menos del territorio de la ACM.Tambin es importante identificar a los pacientes que no se beneficiarn de la terapia tromboltica, a saber, aquellos con hallazgos en la TC convencional de edema citotxico participacin superior al 33% del territorio de la ACM. Los resultados de la isquemia cerebral o infarto, sin embargo, pueden ser sutiles o ausentes. Se ha sugerido que la evaluacin de la perfusin cerebral puede ayudar en la seleccin de pacientes para el tratamiento tromboltico, permitiendo la identificacin de aquellos pacientes con tejido potencialmente recuperable que est en riesgo para el infarto (la penumbra isqumica) de aquellos con infarto extenso .Otras tcnicas para medir la perfusin cerebral, tales como el xenn TC, SPECT, PET, y la perfusin ponderada en la RM, estn limitadas por la tolerancia del paciente, la disponibilidad y la falta de resultados cuantitativos .

Evaluacin de un accidente cerebrovascular agudo es una de las principales indicaciones de la perfusin de TC, con el objetivo de tejido infartado distintivo de la penumbra. El tejido de esta ltima puede ser rescatable con la administracin de agentes trombolticos, mientras que el tejido irreversiblemente daado no se beneficiarn de la reperfusin y puede estar en mayor riesgo de hemorragia despus del tratamiento tromboltico. Se supone que el tejido en riesgo de infarto habr disminuido CBF, CBV normal o elevada secundaria a la activacin de mecanismos autorreguladores cerebrales y MTT elevada, mientras que el tejido infartado habr disminuido CBF y CBV con MTT elevada ( Figuras 4 , 5 ).

TUMORES
Los tumores son inherentemente asociados con una mayor actividad angiognica y neovascularizacin que resulta en aumento del volumen sanguneo y hiperpermeabilidad relacionado con los vasos inmaduros. Los resultados de estudios anteriores han indicado que el aumento de la permeabilidad microvascular con cada vez mayor agresividad biolgica de los tumores, mientras que una reduccin de la permeabilidad en respuesta a la terapia antiangiognica se correlaciona con una disminucin del crecimiento del tumor. Los resultados de los estudios iniciales en el que CBV y PS, una medida de la permeabilidad microvascular, se obtuvieron con el agente de contraste dinmico de imgenesRM indica PS ser predictiva del grado patolgico y que se correlaciona con la actividad mittica del tumor. Posteriormente, el contraste dinmico de la TC ha sido investigado en modelos animales de tumores cerebrales y se utiliza en los tumores cerebrales humanos para cuantificar la CBF, CBV y PS. La tcnica se modific de la utilizada en la isquemia cerebral para dar cuenta de la extravasacin de contraste desde el espacio intravascular al espacio extravascular a travs de la alteracin de la barrera hematoenceflica y para permitir la medicin de PS. Estos clculos se pueden realizar con el software disponible comercialmente (CT Perfusin 2, GE Medical Systems). CBF, CBV, y PS fueron mayores en el tumor y en las zonas peritumorales que en el tejido normal en modelos animales. Los resultados iniciales obtenidos con esta tcnica en humanos revelaron elevaciones variables en la CBF y CBV en el tumor y un aumento ms notable en el PS. Adems, la elevada PS fue evidente slo en el tumor y no en los tejidos circundantes. TC puede resultar ventajoso sobre la RM en la evaluacin de la angiognesis tumoral, dada la relacin lineal entre la concentracin de agente de contraste y los cambios de atenuacin, la falta de sensibilidad al flujo, la alta resolucin espacial, y la ausencia de artefactos de susceptibilidad. Sin embargo, la exposicin a la radiacin ionizante, el potencial de reaccin adversa al agente de contraste, y la cobertura anatmica limitada son limitaciones de la TC, en comparacin con la RM, para la evaluacin de la microvasculatura. Tambin hemos utilizado la TC de perfusin para evaluar los carcinomas de clulas escamosas de cabeza y cuello ( Fig. 11 ). Los resultados iniciales revelaron elevada PS, CBF y CBV y el MTT menor en el sitio del tumor primario, en comparacin con los valores de las estructuras normales, sin embargo, la investigacin que es necesario seguir. Esta tcnica puede proporcionar una manera no invasiva para medir la malignidad del tumor, la biopsia de gua a la parte ms maligna del tumor, y evaluar la respuesta al tratamiento.

CONTROVERSIAS
Aunque los valores cuantitativos se pueden adquirir con la perfusin CT, la exactitud de los valores de flujo obtenidos no ha sido plenamente validados. No se ha determinado si los umbrales normales y la enfermedad, medida con PET o CT xenn se puede aplicar en CT perfusin. La perfusin TC utiliza un trazador intravascular para medir intravascular CBF, que probablemente refleja un mecanismo fisiolgico diferente que la de PET y TC xenn, que emplean un trazador difusible. Los autores de un estudio en el que la perfusin de TC se compar con el xenn TC en un pequeo grupo heterogneo de pacientes lleg a la conclusin de que en las regiones con exclusin de los grandes vasos ( Fig. 12 ), los resultados cuantitativos con la perfusin CT estn de acuerdo con los de xenn, CT. El valor medio de la CBF obtenidos en los ganglios basales mediante el uso de la TC de perfusin en un grupo de pacientes de control en otro estudio fue mayor que la reportada en la literatura de los ganglios basales, cuando el PET se utiliz para la materia gris cortical, cuando xenn CT Se utiliz. Sin embargo, los autores de otro estudio reportaron valores sistemticamente bajos de FSC, medido con la perfusin de TC, en comparacin con los valores reportados para el xenn CT, mientras que los valores obtenidos con la perfusin CBV CT se encontraban en buen acuerdo con los valores de CBV obtenidos mediante tcnicas de resonancia magntica.

Otros estudios que compararon la TC de perfusin con los mtodos ms establecidos de la medicin de la perfusin cerebral son necesarios para validar plenamente el valor cuantitativo de esta tcnica ( 2 , 16 ). Aparte de la exclusin de las reas que contienen grandes ramas de los vasos sanguneos, no existen tcnicas normalizadas o directrices para la colocacin de regiones de inters en los mapas de perfusin, lo que puede hacer la comparacin de resultados entre los diferentes investigadores difciles. Mayor rendimiento de la inversin puede resultar en un mayor volumen promedio de la materia gris y blanca y, por tanto, la disminucin de los valores cuantitativos de la CBF, en comparacin con los resultados obtenidos al menor rendimiento de la inversin centrada en la corteza se utilizan. Tambin existen incertidumbres respecto a cmo los valores cuantitativos se debe calcular. La eleccin de la arteria de entrada desempea claramente un papel, con diferentes resultados cuantitativos en funcin de las arterias elegidas ( Fig. 13 ). Probablemente es ms exacto utilizar una arteria de entrada desde el lado normal, aunque la investigacin adicional es an necesaria. En algunas situaciones clnicas, el lado normal puede no ser conocida en el momento del examen o puede haber enfermedad bilateral o difusa, como es frecuentemente el caso con la aterosclerosis o vasoespasmo. En estudios en animales y humanos, las arterias extracraneales se han utilizado como la entrada arterial. Los estudios en animales mostraron correlaciones altamente significativas para la CBF, CBV, y los valores MTT calculado con la arteria extracraneal y de insumos internos arteria cartida. En estudios en humanos, existe una buena correlacin entre la perfusin CTderivados de los datos con la arteria radial y otros hallazgos clnicos y neurorradiolgicos. Con la arteria radial como la entrada arterial, sin embargo, el uso de un soporte diseado especialmente para el antebrazo del paciente fue necesario. Actualmente estamos investigando la arteria temporal superficial como la entrada arterial en casos de enfermedad bilateral o difusa, sin embargo, un inconveniente es que esta arteria no siempre puede ser identificable. El tamao de la RDI arterial tambin puede afectar a los resultados.

CONCLUSIONES

En conclusin, la perfusin CT es claramente una alternativa viable a otras modalidades utilizadas para medir la perfusin cerebral. Esta tcnica es rpida y accesible para la mayora de escneres de TC espiral estndar equipados con el software adecuado. CT Perfusion se puede utilizar para evaluar no slo los pacientes con accidente cerebrovascular agudo, sino tambin una amplia gama de pacientes con otras enfermedades cerebrovasculares. Tambin puede ser til en el diagnstico y la respuesta al tratamiento posterior en pacientes con una variedad de tumores. Ms investigaciones son necesarias para determinar la exactitud, fiabilidad y reproducibilidad de los resultados cuantitativos.

BIBLIOGRAFIA

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