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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias normocticas normocrmicas

A. Torres Gmez, J. Snchez Garca, J. Serrano Lpez y J.M. Garca Castellano
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Laboratorio de Eritropatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las anemias normocticas (volumen corpuscular medio [VCM] 81-97 fl) y normocrmicas (concentracin de hemoglobina media [CHM] y concentracin de hemoglobina corpuscular media [CHCM] normales) son muy frecuentes en la prctica habitual, y su etiologa es muy variada1,2. Son tpicamente atribuidas a aquellos procesos en los que hay una inhibicin de la eritropoyesis por presencia de citocinas inhibitorias (anemia de trastornos crnicos), ausencia de citocinas estimulatorias (dficit de eritropoyetina en pacientes con insuficiencia renal crnica, endocrinopatas) o alteracin de las clulas precursoras (aplasia medular, eritroblastopenia, sndromes mielodisplsicos). Sin embargo este grupo incluye en numerosas ocasiones las anemias carenciales por ferropenia y dficit de vitamina B12 o folato, en las cuales an no se han producido las alteraciones del volumen caractersticas de los dficits plenamente establecidos. Asimismo, anemias con reticulocitosis no muy marcada por sangrado o hemlisis que no ocasionen aumento del VCM sern tambin catalogadas en este grupo.

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Perfil bsico
Por tanto, los VCM disminuidos o aumentados aportan informacin directa para orientar el estudio de anemia, pero la presencia de una normocitosis en la prctica no es buen indicador para iniciar un algoritmo diagnstico claro sino que solamente es excluyente de ciertos rasgos talasmicos y adems puede en muchas ocasiones ser reflejo de etiologa multifactorial. Es prudente por tanto, en este amplio grupo de pacientes, solicitar adems de los datos clnicos, un perfil bsico que incluya inicialmente reticulocitos, patrn frrico completo y niveles de cobalamina y folato eritrocitario. Con estos datos podemos definir claramente los patrones inflamatorios crnicos, ferropenias y dficit de vitamina B12 o flico, en los cuales los reticulocitos estn generalmente disminuidos. Es importante destacar que la anemia de procesos crnicos, la causa ms frecuente de anemia normoctica normocrmica, cursa con cifras de hemoglobina entre 8-11 g/dl y ocasionalmente pueden precisar transfusiones. Si la cifra es inferior o precisa frecuentes transfusiones, obliga a descartar la presencia de causas asociadas como ferropenia, sangrado o alteracin medular3,4.
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Adems, en la anemia de trastornos crnicos, el receptor soluble de la transferrina est caractersticamente descendido. La tincin de hierro medular con secuestro en macrfagos y ausencia en sideroblastos es la prueba diagnstica definitiva.

Perfiles especficos
Si este perfil bsico no es concluyente, se solicitar un patrn de hemlisis si los reticulocitos estn aumentados, o un patrn de funcin renal, heptica y tiroidea si los reticulocitos estn normales o descendidos. Si existen datos de hemlisis se proceder segn el algoritmo especfico. Si hay alteracin sistmica renal, heptica o endocrinolgica se proceder al tratamiento especfico, en especial en insuficiencia renal con eritropoyetina. Si estas pruebas no son concluyentes, y se descarta componente dilucional por insuficiencia cardaca5, se puede proceder a la realizacin de un aspirado medular para comprobar los depsitos frricos y descartar la presencia de hipoplasia, eritroblastopenia, sndromes mielodisplsicos o infiltraciones por neoplasias. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo, el estudio diagnstico secuencial de las anemias normocticasnormocrnicas.
Medicine 2004; 9(20): 1289-1290

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Anemia VCM 81-96 fl

Solicitar Patrn frrico Niveles de vitamina B12 y folato Reticulocitos

Ferritina baja Transferrina alta

Ferritina alta Transferrina baja

Dficit de vitamina B12 y/o folato

No concluyente

Reticulocitos Ferropenia Anemia Trastornos crnicos Altos Normal o bajos

Patrn de hemlisis

Alteracin renal, endocrinolgica Hepatopata

Negativo

Positivo S No

Descartar sangrado

Algoritmo de hemlisis Estudio medular

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de anemias normocticas normocrmicas.

VCM: volumen corpuscular medio.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. E. Strategies for of some common Joostenanaemia in elderlythe laboratory diagnosis2004;50:49-56. causes of patients. Gerontology 2. HG, Woodman Guralnik JM, Eisenstaedt RS,inFerrucci L, Kleinand older in the RC. The prevalence of anemia persons age 65
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