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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la hipertensin arterial en el anciano

F. Guilln Llera
Servicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La hipertensin arterial (HTA), y especficamente la hipertensin sistlica aislada (HSA) es el factor de riesgo cardiovascular (FRV) modificable ms prevalente en personas de edad avanzada. Su prevalencia se ha incrementado notablemente debido al envejecimiento de la poblacin, con el aumento de la expectativa de vida y al cambio de criterios diagnsticos, actualmente situados en 140/90 mmHg, independientemente de la edad del individuo. Las recientes clasificaciones de la hipertensin, adems de establecer los citados lmites para diagnosticar la enfermedad, incluyen el trmino de pre-hipertensin para cifras entre 130 y 139 mmHg, con relacin a que cada da existen ms evidencias de una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en individuos con cifras con registros inferiores. La prevalencia de HTA en el anciano en Espaa es cercana al 70%, correspondiendo a hipertensin sistlica dos tercios de los casos. Extrapolando esta prevalencia puede estimarse que existen en nuestro pas 5.000.000 de hipertensos mayores de 65 aos, de ellos 3.500.000 con HSA. Por encima de los 80 aos las cifras estimadas son de 1.300.000 y 1.000.000 respectivamente.

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Por qu tratar la hipertensin arterial en el anciano?

Bsicamente por dos razones: 1. Porque existen evidencias que demuestran que la hipertensin es, tambin en el anciano, el principal factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, teniendo la HSA an mayor valor predictivo que la HTA diastlica. El riesgo se acrecienta con los aos, es decir, que a mayor edad, mayor riesgo. La asociacin con otros FRV: obesidad (22%), diabetes (26%), o hipercolesterolemia (28%) incrementa exponencialmente el riesgo. 2. Porque es posible la reversin del riesgo con la intervencin teraputica. En 1985, el estudio EWPHE demostr los beneficios del tratamiento antihipertensivo en personas mayores de 65 aos y, en 1991 el SHEP confirm los mismos en HSA. Hoy es universalmente aceptada la eficacia de la terapia antihipertensiva en el anciano, pero an carecemos de evidencias contundentes en mayores de 80 aos. Aunque el metaanlisis del grupo Indiana confirma en estos pacientes los mismos resultados que en edades anteriores, el HYVET, en fase de desarrollo con slo pacientes mayores de 80 aos debe cerrar de modo definitivo esta cuestin.

Evaluacin del paciente hipertenso anciano

Los objetivos de la valoracin, sintetizados en el algoritmo de la figura 1, son: 1. Confirmar la elevacin de las cifras de presin arterial. 2. Descartar hipertensin secundaria. 3. Cualificar y cuantificar lesiones de rganos diana. 4. Identificar otros factores de riesgo. 5. Identificar patologas que afecten al pronstico y/o tratamiento. 6. Identificar la polifarmacia, habitual en pacientes mayores, y valorar las posibles interacciones con el tratamiento antihipertensivo.

Registro de la presin arterial

Los errores ms frecuentes estn casi siempre en relacin con el no escrupuloso respeto de las condiciones de registro de la presin arterial (PA). En las personas de edad avanzada hay adems que estar especialmente atento a las siguientes variables:
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Cifras de PA elevadas

Extremar condiciones de registro Considerar pozo auscultatorio

Diagnstico confirmado

Descartar HTA de bata blanca Descartar pseudohipertensin

Valoracin integral Repercusin visceral Factores de riesgo asociados Hipertensin secundaria Situacin funcional Comorbilidad y polifarmacia

Tratamiento

Sin repercusin visceral ni factores de riesgo asociados

Con repercusin visceral y/o factores de riesgo asociados

Modificaciones estilo de vida 140-160 PAS 90-95 PAD > 160 PAS > 95 PAD

S control

No control

Modificaciones estilo de vida

Frmacos

Frmacos S control No control

Frmacos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo en la hipertensin del anciano.

Ante posibles dudas diagnsticas es til el registro continuo de la PA, con monitorizacin ambulatoria de la misma (MAPA). En los ltimos aos se est abriendo paso con fuerza la automedida automtica de la PA (AMPA), siempre utilizando aparatos validados.

PA: presin arterial; HTA: hipertensin arterial; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.

1. Hipertensin de bata blanca: la reaccin de alerta y la variabilidad de las cifras de presin arterial (PA) pueden ser ms ntidas que en edades anteriores con variaciones de hasta 40 mmHg. 2. Brecha auscultatoria: intervalo silencioso, hasta de 50 mm, entre primer y tercer ruido de Korotkoff. Error evitable midiendo inicialmente la presin arterial sistlica (PAS) mediante palpacin de la arteria radial y elevando suficientemente la presin del manguito. 3. Pseudohipertensin: debe sospecharse ante ausencia de repercusin visceral, nula respuesta teraputica o efectos secundarios a dosis correctas de antihipertensivos.
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Pruebas complementarias
Ante una enfermedad catalogada de esencial en el 95% de los casos, es obligado seleccionar las exploraciones, mxime en pacientes ancianos. En todo caso, debe ser tipificado el gra-

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ANCIANO

do de repercusin visceral y descartada razonablemente la presencia de hipertensin secundaria.

Valoracin geritrica integral

El anciano hipertenso debe ser evaluado siguiendo normas bsicas de la praxis geritrica, incorporando a la evaluacin clnica las valoraciones funcional y social, decisivas en el manejo de pacientes ancianos, independientemente de cada patologa concreta.

a su empleo o no exista indicacin especfica para otros frmacos. El ESH-ESC, sin discutir diurticos en caso de utilizarse dos frmacos, prefiere seleccionar el frmaco inicial, que puede ser un diurtico, en funcin de las caractersticas de cada paciente, siguiendo las indicaciones especficas de los citados informes. Esta opcin puede ser la ms apropiada en pacientes geritricos, en los que la carga de patologas asociadas, la suma de factores de riesgo y la polifarmacia obligan a elegir cuidadosamente el frmaco a prescribir. En cualquier caso siguiendo al JNC, el nfasis en identificar el frmaco inicial est seguramente supervalorado dada la frecuente necesidad de utilizar dos o ms frmacos.

Tratamiento
El planteamiento teraputico de la HTA en el anciano no difiere, a pesar de sus peculiaridades, del aceptado para el conjunto de la poblacin y, adems, no existen frmacos antihipertensivos estrictamente especficos para los ancianos, ni tampoco para la HSA. Como norma, si se utilizan frmacos, la dosis inicial deber ser inferior a la habitual, incrementndose gradualmente hasta alcanzar cifras tensionales adecuadas o aparecer efectos secundarios.

Un slo frmaco o combinacin de frmacos como estrategia inicial

Hay suficiente informacin disponible que avala que con monoterapia, independientemente del frmaco utilizado, slo se consigue un buen grado de control en apenas el 50% de los pacientes. Las combinaciones fijas permiten alcanzar valores deseables de PA con dosis menores de cada frmaco, reduciendo posibilidades de efectos secundarios y facilitando el cumplimiento teraputico. El informe ESC-ESH dice que en funcin de la PA basal y de la ausencia o presencia de complicaciones, parece razonable iniciar la terapia bien con dosis bajas de un slo frmaco, bien con dosis bajas de una combinacin de dos agentes. No existen claras directrices al respecto pero debe ser elegida la teraputica en funcin de las caractersticas clnicas del paciente y del nivel de las cifras de PA.

Modificaciones del estilo de vida

La efectividad de las medidas no farmacolgicas ha sido confirmada en ancianos (estudio TONE), con descensos de hasta 200 mmHg en la PAS. Estas medidas son fundamentalmente el control del sobrepeso: la restriccin de sal, con ingesta de sodio de 100 mmoles/da, (6 g de cloruro sdico) la limitacin de alcohol, la supresin del tabaco y el ejercicio fsico aerbico (paseos de 30 minutos) si la situacin funcional lo permite.

Pautas teraputicas
Si el frmaco utilizado no controlase la PA (recomendable esperar un mes), las alternativas son aumentar dosis, sustituir frmaco elegido o, mejor opcin, aadir un segundo frmaco (diurtico si el primero no lo es). El JNC 7 propone un algoritmo que ayuda al clnico en la toma de decisiones. Si a pesar de ello no se consigue controlar la HTA debe aadirse un tercer frmaco o, quiz mejor, considerar remitir al paciente a una Unidad de Hipertensin. En la ya citada figura 1 se muestra un algoritmo especfico, diseado por nuestro grupo, para valoracin y tratamiento del anciano hipertenso en base a las especiales caractersticas de los pacientes geritricos, incorporando variables tales como la valoracin funcional, de progresiva mayor atencin en el campo de la HTA. El tratamiento individualizado, en funcin de patologas y especficos condicionantes de cada paciente es regla de oro en Geriatra. La tabla 1, sobre diseo de Kaplan, puede servir de gua para una inicial aproximacin al uso racional de los frmacos antihipertensivos en las personas de edad avanzada. En cuanto al objetivo teraputico es deseable alcanzar cifras sistlicas < 140 mmHg, siempre partiendo de dosificacin escalonada y valorando el grado de tolerancia individual. El HOT (19.000 pacientes; 6.113 mayores de 65 aos) deMedicine. 2006;9(62):4057-4060

Niveles de presin arterial e inicio de terapia antihipertensiva

La recomendacin actual, con independencia de la edad del paciente, es iniciar tratamiento, no obligadamente farmacolgico, una vez confirmadas las cifras elevadas de PA (>140/90 mmHg). Un apunte de inters, no exento de discusin, es el aportado por Wang sugiriendo, por encima de los 70 aos, iniciar terapia farmacolgica slo cuando las cifras de PAS son iguales o mayores de 160 mmHg, umbral similar al defendido tambin por Staessen y recientemente por Pott et al.

El frmaco inicial
Los informes JNC-, ESH-ES4 y OMS-SIH, coinciden en que el abordaje de la HTA en el anciano no es diferente del utilizado en edades previas y que pueden ser prescritos todos los grupos farmacolgicos. Difieren, al menos de modo parcial, en valoraciones concretas sobre el frmaco de primera lnea a utilizar. El JNC, diurticos para los ms, se decanta por estos frmacos siempre que no haya contraindicaciones

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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 1

Tratamiento individualizado de la hipertensin arterial

DIUR Edad Angor-CI ICC ECV IR DM Dislipemia EVP HBP ++ ++ + B-BLOQ ++ + A-BLOQ + + + + ++ + ++ CA-A ++ ++ ++ + + + ++ + IECA-ARA II + + ++ ++ ++ ++ ++ + +

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. J Kaplan NM. Guidelines for management of hypertension. Can Cardiol. 2000;16:1147-52. 2. Guidelines Committee. 2003 European Society sion-European Society of Cardiology guidelines for of Hypertenthe manage3. Antihypertensive and Attack Trial (ALLHAT).Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Major Outcomes in High-Risk Hypertensiment of arterial hypertension. J Hypertens. 2003,21:1011-53.

Modificado de Kaplan NM1. CI: Cardiopata isqumica; ICC: insuficiencia cardaca; ECV: enfermedad cerebrovascular; IR: insuficiencia renal; DM: diabetes mellitus; EVP: enfermedad vascular perifrica; HBP: hipertrofia benigna de prstata; DIUR: diurticos; B-BLOQ: bloqueadores beta; A-BLOQ: bloqueadores alfa; CA-A: calcioantagonistas; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II.

mostr que es posible y adecuado alcanzar descensos por debajo de 140/90, incluso de 120/75 mmHg en pacientes diabticos, sin especiales ni generalizados efectos secundarios.

ve Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. JAMA. 2002;288:2981-97. 4. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings GL, et al. Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2003;348:583-92. 5. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community. JAMA. 2005;294:466-72.

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