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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento de la depresin en el anciano

A. Miln Vegas, M. Ruiz Ruiz y J. Mora Fernndez
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Los trastornos del nimo constituyen la patologa psiquitrica ms frecuente en el anciano. En muchas ocasiones es difcil detectar precozmente estas patologas que, en el anciano, pueden causar una disminucin significativa de la calidad de vida. Es importante por ello tener protocolizado su diagnstico y manejo. Los procesos ms destacables por su prevalencia en este grupo etario son los siguientes:

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Depresin mayor
Su diagnstico debe estar basado en los criterios DSM-IV. Segn stos, el paciente presenta durante ms de dos semanas, al menos 5 de los siguientes sntomas: nimo deprimido persistente y continuo, prdida de inters en actividades, disminucin de peso y variacin del apetito, agitacin psicomotriz, insomnio o hipersomnia, cansancio o disminucin de energa, sensacin de culpabilidad y disminucin de la concentracin. Adems, se ha de dar la circunstancia de que estos sntomas causen un detrimento en la actividad y sociabilidad del paciente. Tampoco deben ser explicados nicamente por la presencia de trastorno bipolar, duelo o toma de sustancias.

Diagnstico de depresin en el anciano

Para una correcta valoracin del paciente con sospecha de trastorno del nimo se deben seguir los siguientes pasos:

Interrogatorio
Una de las bases del diagnstico de depresin en el anciano es la entrevista clnica. sta debe realizarse con un lenguaje sencillo, comprensible, de respeto y cercana, empleando el tiempo necesario. Ha de incluir: 1. Sntomas: valorar su inicio y evolucin. 2. Desencadenantes. 3. Antecedentes personales y familiares. 4. Empleo de medicamentos relacionados con estos procesos. Los ms habituales en el anciano son digital, benzodiacepinas, anti-H2, levodopa, calcioantagonistas, opioides y corticoides.

Trastorno distmico
La distimia consiste en un patrn crnico, de al menos dos aos de duracin, de sntomas depresivos leves y constantes, menos graves y que producen menor incapacidad que los de la depresin mayor. En el DSM-IV se especifica la presencia de al menos dos de los siguientes sntomas para su diagnstico: variacin de apetito, insomnio o hipersomnia, astenia, baja autoestima, dificultad para concentrarse o tomar decisiones y desesperanza. Se suele excluir la distimia si el paciente tiene antecedentes de depresin mayor o los sntomas duran ms de dos meses seguidos. En el anciano, sin embargo, es complicado diferenciar en muchas ocasiones estos dos procesos, pues a veces se solapan o llegan a cumplir criterios de ambas entidades.

Exploracin fsica y pruebas complementarias

Para completar el interrogatorio se ha recomendado la aplicacin de alguna escala de depresin geritrica. La ms utilizada es la de Yesavage o Geriatric Depression Scale, de 15 preguntas que se ha validado en espaol. Adems se debe realizar una exploracin cognoscitiva bsica para excluir presencia de demencia. Hay que valorar signos orgnicos de la esfera endocrina, procesos neurolgicos, infecciosos o neoplasias. Por ello, se
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Tratamiento de la depresin en el anciano

Valorar necesidad de hospitalizacin

Tratamiento no farmacolgico Correcta informacin de la enfermedad Intervencin social Psicoterapia

Tratamiento farmacolgico ATD 1. eleccin ISRS ATD 2. eleccin Mirtazapina Venlafaxina Trazodona Otros ATD Tricclicos IMAO Mianserina Perodo de latencia (6-10 semanas)

TEC

Remisin completa de los sntomas

Depresin resistente

Reevaluar diagnstico Reevaluar tratamiento

Tratamiento continuacin (6-9 meses)

Recuperacin

Depresin recurrente

Valorar tratamiento de mantenimiento suspender progresivamente el tratamiento Depresin recurrente

Dosis de ATD

Sustituir ATD

Combinar 2 ATD

Adyuvantes

Reintroducir mismo ATD durante 3-5 aos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico de la depresin en el anciano.

loracin especficos para esta edad. En el anciano es ms frecuente que la depresin se manifieste por alteraciones somticas que dificultan el diagnstico. Tambin es ms frecuente que conviva con deterioro cognitivo. La menor actividad del anciano enmascara en ocasiones los sntomas depresivos.

TEC: Terapia electroconvulsiva; ATD: antidepresivo; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

recomienda la realizacin de hemograma, anlisis urinarios, bioqumica, hormonas tiroideas, vitamina B12 y cido flico.

Dificultades en el diagnstico
El sndrome depresivo es bsicamente igual en ancianos y en jvenes, aunque existen diferencias en cuanto a la frecuencia de comorbilidad somtica (ms frecuente en el anciano) dficit cognitivo, factores psicosociales y sntomas de ansiedad. El anciano presenta un perodo sintomtico ms largo antes de llegar al diagnstico, aunque los sntomas pueden estar atenuados. Por ello es importante aplicar los instrumentos de va4050
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Tratamiento de la depresin en el anciano

El tratamiento de la depresin en el paciente anciano debe ser multidimensional, teniendo en cuenta el contexto psico-

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN EL ANCIANO

social de cada paciente y considerando que en la mayora de las ocasiones no ser suficiente un nico gesto teraputico aislado (fig. 1). El objetivo fundamental del tratamiento debe ser la remisin total de los sntomas depresivos, para mejorar la calidad de vida. En el paciente anciano son ms frecuentes la aparicin de sntomas residuales y un mayor nmero de recadas, por lo que hacer un planteamiento adecuado de la enfermedad y un tratamiento correcto son dos factores especialmente importantes. Hay que valorar cuidadosamente la necesidad de hospitalizacin, atendiendo a la severidad de los sntomas y si hay un elevado riesgo de suicidio. Los antidepresivos son el tratamiento de eleccin en los casos de depresin moderada-severa. En los casos ms leves pueden ser suficientes otro tipo de tratamientos no farmacolgicos, entre los que se incluyen: una correcta informacin sobre la enfermedad, una adecuada intervencin social (centros de da, mantenimiento de una vida activa favoreciendo las relaciones sociales, etc.) y la psicoterapia adaptada a este grupo de edad. No obstante, ambos tipos de tratamiento se complementan entre s.

Si durante este tiempo permanece asintomtico, se considera que el paciente se ha recuperado, aunque a veces, especialmente en el paciente anciano, es necesario un tratamiento de mantenimiento durante 12-36 meses. En el caso de que el tratamiento antidepresivo elegido no sea efectivo (depresin resistente), o si se produce una recada durante el tratamiento de mantenimiento (depresin recurrente), tendremos que reevaluar el diagnstico y el tratamiento, y habr que valorar aumentar la dosis del antidepresivo que estamos utilizando, o bien sustituir el antidepresivo por otro con diferente mecanismo de accin, o combinar dos frmacos antidepresivos, o bien aadir al antidepresivo otras sustancias que potencien su efecto. Estos ltimos funcionan como coadyuvantes y son: litio, lamotrigina, neurolpticos, hormona tiroidea y metilfenidato.

Terapia electroconvulsiva
Otra forma de tratamiento que debe ser valorada ante situaciones especiales es la terapia electroconvulsiva (TEC). Las indicaciones actuales de la TEC son: fracaso o intolerancia a la medicacin antidepresiva, depresiones graves con caractersticas psicticas, riesgo grave de suicidio, edad avanzada o necesidad de alcanzar una rpida mejora. Es un tratamiento seguro en el que pueden aparecer los siguientes efectos secundarios: confusin de corta duracin y deterioro de la memoria retrgrada y antergrada.

Frmacos antidepresivos
Disponemos de tres generaciones de antidepresivos con mecanismos de accin y perfil de efectos secundarios diferentes. As, los antidepresivos tricclicos, IMAO y mianserina no se consideran de primera eleccin en el tratamiento de la depresin en el anciano, por la elevada frecuencia con que se acompaan de efectos no deseados: efectos anticolinrgicos y detrimento en la funcin cognitiva. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), han demostrado resultados favorables en cuanto a eficacia y tolerabilidad, lo que hace que se consideren de primera eleccin en el tratamiento de la depresin del paciente anciano. Los considerados antidepresivos de tercera generacin (mirtazapina y venlafaxina), presentan una tolerabilidad muy buena y escasa interaccin con otros grupos farmacolgicos, lo que hace que en este grupo de pacientes sean dos frmacos a tener en cuenta. Es necesario un perodo de latencia hasta que comienza a manifestarse el efecto teraputico del antidepresivo, que oscila entre 6-10 semanas. Cuando el paciente alcanza la remisin completa de los sntomas es necesario un tratamiento de continuacin que debe mantenerse entre 6 y 9 meses.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorders (revision). Am J Psychiatry. 2000; 157(Suppl 4):1-45. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 4th ed: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. Feinberg M. Depression in the elderly. J Am Soc Consult Pharmacists. 1997; 12:4-16. Gil Gregorio P, Martn Carrasco M. Depresin y Ansiedad. Guas de buena prctica clnica en Geriatra. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa; 2004. Mann JJ. The medical management of depression. N Eng J Med. 2005;353: 1819-34.

Medicine. 2006;9(62):4049-4051

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