SEGUROS PBLICOS EN BOLIVIA

Dr. Sal Peredo Ledezma MGT. EN SALUD PBLICA

CONSTITUCIN POLTICA DEL ESTADO

LEY 1551 (Participacin Popular) LEY 1654 (Desc. Adm.) LEY 2028 (Municipalidades)
LEY 2426 SUMI / LEY 1886 (Seguro Vejez) / LEY 2235 DIALOGO NIVEL CENTRAL Ministerio de Salud NIVEL DEPARTAMENTAL SEDES NIVEL NORMATIVO GESTIN DEPTAL. DS 25233 GESTIN LOCAL Y CONTROL SOCIAL DS 26875 RED DE SERVICIOS SITEMA DE SALUD 3 NIVEL GERENCIAS DE RED 2 NIVEL 1 NIVEL

NIVEL MUNICIPAL Y LOCAL DILOS RED SOCIAL

POBLACIN

SUMI
SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL
Dr. J. Sal Peredo Ledezma

SUMI
Es una Poltica de Estado creada por Ley de la Repblica Prioridad de la Poltica de Salud del Ministerio de Salud y Deportes Componente de la Estrategia Boliviana de Reduccin de la Pobreza Instrumento principal para el cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio.

RESPONSABILIDADES
MSD: Reglamenta, regula, coordina, supervisa y controla la aplicacin. Es de orden pblico y tiene carcter obligatorio y coercitivo para: Sistema Nacional de Salud Prefecturas Gobiernos Municipales Sistema de Seguridad Social de corto plazo. Gobierno Municipal tiene responsabilidad de implementar el SUMI.

FECHA DE PROMULGACIN
El 21 de noviembre de 2002, se promulg la Ley 2426 del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), como una estrategia del Estado Boliviano para la reduccin de la pobreza y de la morbimortalidad materna infantil.

AMPLIACIN DEL SUMI

6 de diciembre del 2005, el Honorable Congreso Nacional sancion la Ley 3250 que amplia las coberturas del SUMI.

RED DE SERVICIOS DE SALUD

Constituyen la Red de servicios de Salud, los establecimientos de 1er, 2do y 3er nivel de complejidad de acuerdo a criterios de

Accesibilidad y Resolucin

RED DE SERVICIOS DE SALUD

1er. y 2do. Nivel de atencin (mltiples prestadores)
MUNICIPIO

3er.. Nivel de atencin (Mltiples Prestadores)

Gerente Tcnico de la Red de Servicios

Hospitales Generales Nivel Departamental

MANCOMUNIDAD

RED BSICA DE SALUD

Puesto de Salud

Centro de Salud

Hospital Bsico

Primer Nivel

Segundo Nivel

BOLIVIA

COCHABAMBA

RED DE SERVICIOS DE SALUD COCHABAMBA

QUILLACOLLO VILLA TUNARI
METROPOLITANO

CAPINOTA PUNATA

VILLA TUNARI

SACABA

INDEPENDECIA
MIZQUE
POJO TROPICO
TIRAQUE

M
TOLATA

PUNATA

VACAS

TOTORA AIQUILE

TARATA
TACOPAYA ARQUE

CLIZA

ALALAY

IVIRGARZAMA
VILA VILA

MIZQUE

OMEREQUE

TARATA TAPACARI

PRESTACIONES
Prestaciones, agrupadas en base a diferentes criterios, unos sindromticos y otros por similitud de diagnstico o tratamiento, en grupos asociados de patologas denominados paquetes.

PRESTACIONES
Las prestaciones han sido codificadas de manera alfanumrica de acuerdo a la siguiente estructura (excepto laboratorio, imgenes, gabinete y servicio de sangre):
LETRA / NMERO / LETRA (S) / NMERO
prestacin o servicio que se otorga nivel de atencin nmero de la prestacin asociada al paquete componente del cdigo de la prestacin

BENEFICIARIOS (AS)
Las nias y nios desde su nacimiento hasta los 5 aos de edad. Las mujeres embarazadas, desde el inicio de la gestacin hasta los 6 meses posteriores al parto. Mujeres no embarazadas desde los 5 hasta los 60 aos. Para bolivianos y extranjeros con visa de residencia en el pas.

SUMI y Programas Nacionales

Programas Nacionales

Poblacin Cubierta por el SUMI

Poblacin No cubierta por el SUMI

AFILIACION AL SUMI
Entrega carnet de afiliacin y Carnet de Salud
Certificado de nacimiento Certificado de bautizo Certificado de nacido vivo

Declaracin por dos testigos

Entrega carnet de afiliacin y Carnet de Salud

Certificacin del parto Certificacin de parto en domicilio

AFILIACIN GRATUITA

Se informa semestralmente al GM de los afiliados al SUMI

PAQUETES LABORATORIO, IMGENES, SANGRE Y TRAUMATOLOGIA

Laboratorio 76 Imgenes 35 Sangre 11 Traumatologa 6

PAQUETES QUIRRGICOS DE LA MUJER EMBARAZADA

En los paquetes quirrgicos de mujer embarazada existen aquellos que llevan el nombre especfico de la prestacin, por ejemplo Histerectoma Obsttrica, Apendicitis y Embarazo, etc., por tanto NO debe abrirse adicionalmente el paquete de Ciruga Mayor, Mediana o Menor o bien de anestesiologa, sobre todo, si los primeros, ya incluyen la medicacin y los insumos respectivos.

PAQUETE ADICIN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS

Su apertura esta limitada a terapia intensiva del tercer nivel de atencin acreditado, y se har uso con carcter de excepcin y casos de extrema urgencia justificados, a condicin de que figure en el listado de medicamentos esenciales, debiendo ser autorizado por el Director del Hospital y posteriormente refrendado por el DILOS.

RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Todos los establecimientos de salud tienen la obligacin de otorgar las prestaciones necesarias a un (a) usuario (a) de acuerdo a la necesidad, es decir que puede usarse 2 o ms prestaciones en forma simultnea, y de acuerdo a los protocolos de atencin.

Financiamiento del SUMI

Coparticipacin Tributaria 7% el 2003 8% el 2004 10% a partir del 2005 13% desde Abril 2006 Sobra Falta Recursos Humanos Pblico: TGN HIPCC PREFECTURA Seguro Social : Recursos propios

Fondo Solidario Nacional

Medicamentos esenciales, insumos y reactivos

Inversin en Infraestructura Sanitaria, Saneamiento Bsico y Programas Especiales de Seguros de Salud

Hasta 10% de recursos de Cuenta Dilogo 2000

MECANISMO DE COBRO Y PAGO

FORMULARIO No. 1 ( Cons. Ambu)

Devolucin inmediata
FORMULARIO No. 2 (Internacion) 5 DAS HBILES

DILOS
FORMULARIO No. 7 (Emergencias) 48 HORAS FORMULARIOS 3 (FOPOS N I) 4 (FOPOS N II) 5 (FOPOS N III) FORMULARIO No. 8 (Labo, Imag, Sangre)

NO

10 DAS HBILES PARA CANCELAR

SI

5 DAS HBILES

GOBIERNO MUNICIPAL

DIRECTORIO LOCAL DE SALUD *DILOS*

Se

crea los DILOS, como la mxima Autoridad de gestin en cada Municipio El DILOS es responsable de la implementacin del SUMI, la administracin de la CMS y el cumplimiento de la Poltica Nacional de Salud y estar conformado por:
El Alcalde Municipal o su representante Un representante del Comit de Vigilancia Un representante del SEDES

El DILOS ser presidida por el Alcalde o su

representante.

DILOS
Red de servicios Comit de Vigilancia

DILOS

Administracin
de la Cuenta Municipal - SUMI

Gestin
Municipio Compartida

EXCLUSIONES DEL SUMI

Ortesis y prtesis - Ortodoncia Ciruga esttica Quimioterapia, radioterapia y cobaltoterapia Trasplante de rganos y tejidos Diagnstico y seguimiento de cromosomopatas y otros sndromes dismrficos Otras malformaciones congnitas no especificadas en la lista de prestaciones

RECURSOS ECONOMICOS SUMI

Ninguna instancia

del Gobierno Nacional y Gobiernos Municipales podrn destinar los recursos econmicos establecidos en la presente Ley 2426 a otro fin, que no sea el SUMI.

SUMI: CONTRIBUCIN A LA DISMINUCIN DE LAS TASAS DE MORTALIDAD

Contribucin de los Seguros Pblicos implementados en el pas, se tiene un proceso importante de reduccin de las tasas de mortalidad, que sin embargo todava nos coloca como pas con la mortalidad alta razn de muerte materna, infantil y neonatal

EVALUACIN SUMI ENERO A MAYO 2003 2.492.170 PRESTACIONES 1.562.949 = a menores de 5 aos 479.249 = a embarazadas hasta 6 meses despus del parto 385.235 = medios auxiliares de diagnstico 64.737 = consulta y tratamiento odontolgico

EVALUACIN: Enero mayo 2003 Distribucin de prestaciones por Departamentos

700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0
BENI Serie1 130.817 CHUQUISA COCHABA CA MBA 196.515 437.806 SANTA CRUZ 607.745

LA PAZ 600.055

ORURO 109.608

PANDO 31.925

POTOSI 258.846

TARIJA 118.853

Es la medicina la ms bella y noble de todas las artes. Mas el desacierto de algunos mdicos al ejercerla y la apreciacin superficial de muchos profanos para juzgarla, hacen que no sea valorada como se lo merece. Hipcrates, 460/377 A.C.

GRACIAS