Patología aórtica
Existen varias patologías que pueden afectar a la aorta:
- Aneurisma de aorta
- Síndrome aórtico agudo
1)Hematoma intramural
2)Disección aórtica
3) Injuria traumática aórtica
4) Ruptura de Pseudoaneurisma de aorta
- Afecciones genéticas:
Síndrome de Marfan
- Anomalías congénitas:
Coartación aórtica
Las patologías aórticas pueden diagnosticarse
luego de un período de manifestaciones
subclínicas o pueden tener una presentación
aguda
Los síndromes aórticos agudos
requieren un diagnóstico y una toma de
decisiones rápidas para reducir el muy
mal pronóstico que tienen.
La mortalidad de la patología aórtica es de
2,78 por 100000 habitantes por año
La aorta se divide por el
diafragma en una porción
torácica y una abdominal
Histológicamente, la pared aortica se compone de
tres
capas:
- una delgada túnica intima interna, delimitada
por el endotelio;
- una túnica media gruesa, caracterizada por
hojas concéntricas de fibras elásticas y de
colágeno con el extremo de la lámina elástica,
así como de células musculares lisas, y
- la túnica adventicia, que contiene
fundamentalmente colágeno, vasa vasorum y
vasos linfáticos
Además de su rol como conducto, la aorta juega un rol
importante en la regulación del tono vascular y la
frecuencia cardíaca, a través de receptores de presión
localizados en la aorta ascendente y el arco aórtico.
Un incremento en la presión aórtica desencadena la
disminución de la resistencia vascular y la disminución de la
frecuencia cardíaca, mientras que una disminución de la
presión aórtica genera un aumento en la frecuencia cardíaca
y una disminución de la resistencia vascular
• A través de su elasticidad, la aorta también
hace el papel de
≪segunda bomba≫ (función de Windkessel)
durante la diástole, que es de gran importancia
para la perfusión coronaria.
En adultos sanos el diámetro de
la aorta no supera usualmente
los 40 mm.
Este valor está influido por
diversos factores como la edad,
el género, la talla, el peso y la
presión arterial.
El diámetro de la pared de la aorta se
incremente 0.9 mm (hombres) y 0.7
mm (mujeres) cada década de vida.
Esta lenta dilatación de la aorta es
consecuencia del envejecimiento,
debido al mayor aumento de la relación
colágeno/elastina.
Síndrome Son emergencias con características clínicas
similares que afectan a la aorta.
aórtico
Tienen vías en común que terminan en la
ruptura de la íntima y la media.
Esto termina en hematoma intramural, úlcera
agudo aórtica penetrante o en la separación de las
capas de las paredes de la aorta causando
disección aórtica o ruptura de la aorta.
Disección
aórtica
Se define como la disrupción de la capa media provocada
por el sangrado intramural resultando en la separación de
las capas de la aorta y la subsecuente formación de un
aguda falso lumen con o sin comunicación con el lumen
verdadero.
La disección de la capa media puede darse en forma
anterógrada y retrógrada y puede terminar con la ruptura
de la aorta
Clasificación
Epidemiología
La incidencia es de 6 por 100000 habitantes/año.
La incidencia es mayor en los hombres que en las mujeres.
El pronóstico es peor en mujeres debido a la presentación atípica y al retraso en el diagnóstico.
El factor de riesgo más común es la hipertensión arterial presente en el 65 a 75% de los casos.
Otros factores de riesgo:
- enfermedad aórtica preexistente,
- enfermedad valvular aórtica,
- historia familiar aórtica,
- antecedente de cirugía cardíaca, uso de drogas endovenosas.
El dolor torácico intenso y de
Presentación presentación brusca es la forma de
clínica y presentación más frecuente.
complicaciones El sitio más frecuente de localización
del dolor es torácico anterior, el
segundo sitio es la región dorsal, y el
abdomen es el tercero.
El dolor torácico anterior es más
frecuente en la disección tipo A
El dolor en la región dorsal y
abdominal es más frecuente en la
disección de tipo B
Puede observarse disminución del pulso en 30
% de las disecciones aórticas de tipo A y 15% de
las disecciones aórticas tipo B.
La mortalidad de los pacientes con disección
aórtica tipo A es el doble que los pacientes con
disección tipo B.
La regurgitación aórtica se presenta en 40 a
75 % de los casos de disección aórtica tipo A.
Luego de la ruptura de aorta, la regurgitación
aórtica es la segunda causa de muerte por
disección aórtica.
Los pacientes con regurgitación aórtica
desarrollan insuficiencia cardíaca y shock
cardiogénico.
Isquemia miocárdica: presente en el 10 –
15% de los pacientes con disección aórtica. Se
produce cuando la disección se extiende al
ostium coronario.
La isquemia miocárdica puede exacerbarse por
la regurgitación aórtica, la hipertensión y la
hipotensión.
Insuficiencia cardíaca congestiva: por
regurgitación aórtica. Es más frecuente en
disección aórtica tipo A. Los pacientes con
insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico
frecuentemente no manifiestan un dolor tan
intenso, lo que genera demoras en el
diagnóstico.
Derrame pleural: por volcado de sangre a la
pleura es muy raro, ya que los pacientes no
sobreviven para llegar al hospital.
Síncope: 15% de los pacientes con disección
tipo A y menos del 5% de los pacientes con
disección tipo B.
Alteración del sistema nervioso: puede
presentarse pérdida de la conciencia por
hipoflujo cerebral.
Isquemia mesentérica
Insuficiencia renal
Laboratorio - Caída del hematocrito
- Leucocitosis por SIRS
- PCR
- Troponina de alta sensibilidad aumentada si
cursa con isquemia de miocardio
- Dímero D: habitualmente muy aumentado en
la primera hora
- Creatinina: aumentada si se acompaña de
insuficiencia renal
- Aumento de las transaminasas en caso de
hepatitis isquémica.
Diagnóstico TAC o resonancia magnética de todo el
trayecto de la aorta, también es útil el
por
ecocardiograma transesofágico.
Se deben determinar el diámetro de la aorta, si
imágenes
está afectada la válvula aórtica, si están
afectadas las ramas de la aorta y si existe un
trombo mural.
Tratamiento Todos los pacientes requieren tratamiento del
dolor y se les debe proporcionar soporte
hemodinámico.
Disección aórtica tipo A:
La cirugía es el tratamiento de elección.
Con el tratamiento quirúrgico la
mortalidad se reduce del 90 al 30 %.
Factores
- Coma
- Shock
- Taponamiento pericárdico
de mal - Infarto agudo de miocardio
pronóstico
Disección aórtica tipo B no complicada
Se puede realizar tratamiento médico o
tratamiento endovascular
Disección aórtica tipo B complicada
El tratamiento endovascular es el tratamiento
de elección.
Una disección tipo B se considera complicada
cuando cursa con:
- Dolor persistente
- Alteración de la perfusión
- Signos de ruptura (hemotórax, hematoma
mediastinal).
Tratamiento -
-
Arteriopatía de las extremidades inferiores
Presencia de arterias iliacas muy tortuosas
quirúrgico
ANEURISMA El aneurisma de aorta es la segunda
enfermedad más frecuente luego de la
DE AORTA aterosclerosis.
En base a su enfoque terapéutico conviene
dividirla en aneurisma de aorta torácico y
aneurisma de aorta abdominal.
Si bien un grupo de pacientes pueden
presentar ambas patologías en simultáneo.
Los aneurismas aórticos pueden asociarse a
aneurismas en otras localizaciones.
Epidemiología Se relaciona con otras enfermedades como
- HTA
- EPOC
- tabaquismo
- aterosclerosis
- insuficiencia cardíaca congestiva
- enfermedad coronaria
- síndrome de Marfan
- sífilis
La etiología más frecuente asociada con la
aparición sigue siendo la aterosclerosis.
Aneurisma La forma más frecuente es la lesión
degenerativa de la aorta ascendente
de aorta
torácico
Diagnóstico La mayoría de los pacientes con aneurisma de
aorta torácica son asintomáticos y el
diagnóstico es incidental durante la búsqueda
de otra patología.
Más raramente se manifiesta por dolor torácico
o por signos de ruptura.
Los métodos de imágenes apropiados son TAC,
RNM y ETE
En los pacientes con síndrome de Marfan y
válvula aortica bicúspide a veces se
diagnostica por la búsqueda sistemática.
Intervenciones Aneurisma de aorta ascendente
La cirugía debe indicarse cuando el diámetro
de la aorta sea igual o mayor a 50 mm.
Se debe considerar la cirugía a los 45 mm de
diámetro cuando existen factores de riesgos
adicionales:
- Antecedentes familiares de rupturas
- Aumento de tamaño mayor a 3 mm por
año
- Regurgitación aórtica severa
- En pacientes que deseen quedar
embarazadas.
En pacientes que requieran reemplazo valvular
se recomienda la cirugía con un diámetro igual
o mayor a 45 mm
Aneurisma El tratamiento del aneurisma del arco aórtico
tiene aspectos particulares, como los
relacionados a la protección del cerebro.
de arco Existen pocos datos sobre la historia natural de
los aneurismas del arco aórtico en forma
aórtico independiente ya que frecuentemente se
encuentra asociado a aneurismas de la aorta
ascendente o descendente.
Se recomienda la cirugía cuando el diámetro
es mayor o igual a 55 mm.
Aorta El tratamiento de elección en esta patología es
el procedimiento endovascular, TEVAR
torácica (reparación endovascular de la aorta torácica).
Está indicado cuando el diámetro de la aorta
descendente torácica descendente es igual o mayor a 55
mm.
Aorta La definición de aneurisma es el
ensanchamiento del diámetro aórtico con
pérdida del paralelismo de la pared arterial.
abdominal El aneurisma infrarenal es definido
generalmente como un diámetro igual o mayor
a 30 mm
Factores
- Edad
- Género masculino
- Tabaquismo
de riesgo -
-
Hipertensión
Dislipemia (la asociación es muy débil)
- Antecedentes familiares (es el predictor
más fuerte)
Síntomas Habitualmente es asintomático hasta que se
produce la ruptura.
El diagnóstico es habitualmente incidental.
Puede generar dolor abdominal o dolor en la
región dorsal.
Puede detectarse a veces como una masa
abdominal pulsátil.
La ruptura se caracteriza por dolor abdominal
acompañado de shock.
Diagnóstico La ecografía abdominal puede orientar el
diagnóstico.
Ante la sospecha de aneurisma se recomienda
la realización de TAC o RNM
Búsqueda El aneurisma de aorta abdominal roto tiene
una mortalidad muy elevada (mayor al 70%)
sistemática Cuando se realiza un tratamiento programado
se logra una sobrevida del 90%.
de aneurisma Se recomienda la búsqueda sistemática con
ecografía abdominal en pacientes mayores de
de aorta 65 años, tabaquistas y con antecedentes
familiares de aneurisma de aorta abdominal.
abdominal
Manejo del Se define como el aneurisma cuyo aneurisma
va de 30 a 54 mm.
aneurisma
El tabaquismo activo influye en la velocidad
del crecimiento del aneurisma. Se deben
incentivar medidas para abandonar el hábito
de aorta tabáquico.
El control adecuado de la presión arterial
abdominal retrasa el crecimiento del aneurisma.
pequeño
Tratamiento En pacientes con aneurismas aórticos
abdominales pequeños, el tratamiento está
de indicado cuando el tamaño es mayor a 55 mm,
cuando crecen más de 10 mm por año o se
aneurismas tornan sintomáticos.
El tratamiento endovascular es de elección,
abdominales excepto en los casos de que la anatomía
aortica sea compleja o que el aneurisma afecte
pequeños la salida de las arterias renales, en cuyo caso
la cirugía sigue siendo el método de elección.
