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HIPOGLUCEMIA

Dr Julio Sifuentes Moreno


Mdico Endocrinlogo
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

Disminucion de niveles adecuados de


glucosa generan disfuncion cerebral
(neuroglicopenia), si prolonga dao
cerebral irreversible.
Requerimientos del cerebro 1mg/(kgxmin).
Ingreso de glucosa al SNC no depende de
insulina.
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
En el ayuno prolongado, niveles de glucosa
estan bajos pero los cuerpos cetonicos altos y el
SNC puede obtener energia a partir de estos.

Cuando, por el contrario, los niveles de los


niveles de glucosa y cuerpos cetonicos estan
bajos (como en la hipoglucemia inducida por
insulina) el cerebro es vulnerable.
Mecanismos de Regulacin:
* Normalmente Glucosa se mantiene
Ayuno
65 - 140
< Post prandial
* Stma. Contraregulador se encuentra
en diferentes rganos Principlal est en
el cerebro

* Factores contrareguladores:
- Supresin de Insulina endgena
- Liberacin de Hormonas anti insulina
- Autoregulacin heptica
Contrarregulacin de la
glucosa
Se inhibe secrecin de insulina con glicemias
entre 72 a 76mg/dl.
Glucagon y epinefrina se elevan cuando la
glicemia plasmtica cae entre 65 a 70mg/dL.
Hormona de crecimiento se incrementa
cuando glicemia plasmtica caen por debajo
de 60 a 65mg/dL.
La secrecin de cortisol se incrementa
cuando la glicemia cae por debajo de
60mg/dL
Mecanismos de Regulacin:

Neurotransmisores Colinrgicos:

Ach Efecto Vagal Hambre


Umbrales:

Disminucin de Secrecin de Insulina 80 mg/dl


Aumento de Horms contra reguladores 65 mg/dl
Sntomas 55 mg/dl
Disfuncin Cognitiva 45 mg/dl
IMPORTANTE
Si una persona con diabetes mellitus
se presenta a la emergencia con
sntomas de hipoglicemia; lo ms
probable es que tenga hipoglicemia y
se deber proceder como tal hasta
tener el resultado de la glucosa
CLASIFICACION

Hipoglucemia severa
Hipoglucemia sintomtica
documentada
Hipoglucemia asintomtica
Hipoglucemia relativa
MEDICION DE LA GLICEMIA

Glicemia depende de donde se obtiene la


muestra. Concentraciones en arteria son
mayores que en vena.
Concentraciones en plasma son mayores
que en sangre total
Glicemia medida con glucometros no es
un metodo fiable para valores bajos de
glicemia.
DEFINICION DE HIPOGLICEMIA

Triada de Whipple:
Sintomas de hipoglicemia.
Concentracion baja de glucosa en plasma
Mejoria de sintomas tras aumentar glicemia
(por administracion de glucosa).

Punto de corte para hipoglicemia es


controversial.
DEFINICION DE HIPOGLICEMIA

Aparicion de manifestaciones: <54mg/dl


En pacientes con diabetes mellitus
tratados con insulina se debe mantener
niveles de glicemia sobre 75mg/dl.
SIGNOS Y SINTOMAS DE
HIPOGLICEMIA
Autonmicos Neuroglicopnicos
Sntomas Signos Sntomas Signos
Hambre Palidez Debilidad, fatiga Ceguera cortical
Sudoracin Taquicardia Mareos Hipotermia
Ansiedad Confusin Convulsiones
Parestesias Cambios de Coma
Palpitaciones comportamiento
Tremor Disfuncin
cognitiva
Visin borrosa,
diplopa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOGLICEMIA EN ADULTO

CAUSAS ENDOGENAS CAUSAS EXOGENAS

Mediado por insulina Insulino independiente Drogas Facticio Alcohol


Insulinoma Falla organico critico Efecto directo Criminal Toxinas
Nesidoblastosis Falla hepatica Insulina
NIPHS Falla cardiaca Sulfonilureas
Anticuerpos insulinicos Falla renal Quinina
Reactivo Sepsis Disopiramida
Hipoglicemia Deficiencia hormonal Beta agonistas
alimentaria Cortisol Pentamidina
Hipoglicemia reactiva GH Otras
asociada a DM2 Hipopituitarismo Drogas
Idiopatica Anticuerpos receptor insulina interactuando con
Non islet cell tumor insulina o
sulfonilureas
Biguanidas
Agonistas PPARg
Betabloqueadore
s
IECA
Otros
CAUSAS
EXOGENAS
HIPOGLICEMIA INDUCIDA POR
DROGAS
Factores que predisponen a la
hipoglicemia inducida por drogas:
Extremos de la vida.
Funcion renal y hepatica disminuidas.
Pobre nutricion.

Las mas comunes causas son por abuso


de alcohol y tratamiento con sulfonilureas
o insulina en pacientes con diabetes
Incrementa Incrementa Produccion Mecanismo Mecanismo
insulina sensibilidad de hepaticade autoinmune miscelaneos y
insulina glucosa desconocidos
Insulina Bloq beta Alcohol Hidralacina Sulfonamidas
Sulfonilureas adrenrgicos Fruta akee Procainamida Salicilatos
Disopiramida IECA inmadura Isoniazida Anticoagulantes
Quinina Biguanidas IFNa (dicumarol y
Pentamidina Agonistas de Drogas/sulfidrilo warfarina)
Ritodrina PPARg (Metimazol Drogas
analgesicas y
Isoniazida Penicilamina antinflamatorias
Cloroquina Captopril (indometacina,
Tioglucosa oro) colchicina,
paracetamol,
fenilbutazona)
Drogas
antipsicoticas
(haloperidol,
clorpromazina y
litio)
Ketoconazol
Selegina
Octeotride
fenitoina
HIPOGLICEMIA INDUCIDA POR
ALCOHOL
Una de las mas comunes causas de
hipoglicemia.
El alcohol genera disminucion de la
produccion hepatica de glucosa. No inhibe
glucogenolisis (personas bien nutridas y
obesos estan parcialmente protegidos).
CAUSAS
ENDOGENAS
ENFERMEDAD HEPATICA
La hipoglicemia ocurre solo ante una
destruccion masiva de parenquima
hepatico o en la utilizacion acelerada de
glucosa. Es poco comun en cirrosis.
FALLA CARDIACA
Ocasionalmente hipoglicemia ocurre en
pacientes con ICC severa.
Se combinan en esto la caquexia, el deficit
de sustrato para gluconeogenesis y la
disfuncion hepatica (hipoxia y congestion).
FALLA RENAL
La hipoglicemia se asocia particularmente a
pacientes con enf renal terminal (3,6%).Se
asocia a la severa malnutricion (7%).

Un numero considerable de pacientes renales


son diabeticos, pudiendo presentar hipoglicemia
en relacion con el clearence disminuido de
insulina y drogas.
FALLA RENAL
La patogenesis de hipoglicemia en falla
renal envuelve multiples mecanismos:
Sustratoreducido para la gluconeogenesis.
Resistencia al efecto de glucagon.
Disminucin del clearence de insulina.
SEPSIS
Se asocia a hipoglicemia frecuentemente.
En la etapa temprana de la sepsis hay
hiperglicemia, que es seguida por una
fase hipoglicemica (produccion hepatica
de glucosa disminuida).
Citoquinas como IL1, IL2 y FNT liberados
durante la sepsis incrementan la secrecion
de insulina y llevan a un disbalance entre
la produccion de glucosa y su utilizacion.
DESORDENES ENDOCRINOS
Deficiencia de glucagon y catecolaminas
En presencia de insulina estas deficiencia
pueden desencadenar hipoglicemia severa.
De forma aislada rara vez causan
hipoglicemia.
DESORDENES ENDOCRINOS
Deficiencia de cortisol y GH
En contraste con la rapida accin de
glucagon y epinefrina, cortisol y GH son mas
importantes en la respuesta tardia a la
hipoglicemia.

Los neonatos y nios pequeos son mas


suceptibles a la hipoglicemia por deficit de
GH y cortisol.
HIPOGLICEMIA ASOCIADA A
TUMORES
Insulinoma
4 por millon personas al ao.
Tumores esporadicos (94%) y como parte de
NEM1.
El diagnostico se confirma tras un ayuno de
72hs.
HIPOGLICEMIA ASOCIADA A
TUMORES
Tumores non islet cell
La mayoria son tumores mesenquimatosos:sarcoma,
mesotelioma, fibroma,hemangiopericitoma y
hepatoma. En ocasiones neoplasias hematologicas.

Hipoglicemia puede ser severa y refractaria al


tratamiento.
HIPOGLICEMIA REACTIVA
Hipoglicemia en la DM temprana
Usualmente aparecen sintomas de hipoglicemia 3 a 5
horas despues de las comidas.
Se ha sugerido que la hiperglicemia provoca un
incremento gradual de la insulina, lo cual persiste
despues de disponer la glucosa ingerida y lleva a la
hipoglicemia.
Solo el 5% de estos pacientes tienen sintomas.
VALORACION INICIAL

A.SOSPECHA DE HIPOCLICEMIA ( CRISIS CONVULSIVA


Y/0 FOCALIZACIN MOTORA). HEMOGLUCOTEST.
B.ANAMNESIS: TRATAMIENTO ACTUAL
INGESTA INADECUADA DE ALIMENTOS
INGESTA DE ALCOHOL
SNTOMAS ADRENERGICOS
SIGNOS DE NEUROGLICOPENIA
C.EXAMEN FISICO: NIVEL DE CONCIENCIA
SIGNOS VITALES. FETOR ETLICO
ESTADO DE HIDRATACIN.
CLINICA DE HIPOGLICEMIA

DIABETES NO DIABETICO

Tratamiento con: ENFERMO O HOSPITALIZADO SALUDABLE


-Insulina
-Sulfonilureas GPA < 50 mg/dl
Reconocimiento de causas
Ajuste de Tto asociadas a hipoglicemias Establecer perodo de ayuno
Adulto: 12 72h y Nios: 12 36 h
Demostrar la Tratar causas subyacente
mejora y GPA < 50 mg/dl
vigilancia Dosar: peptido c, insulina,
Sulfonilurea. Ac. Antiinsulina

H. Por insulina exgena Insulina > 6 uU/ml


Peptido c<200 pmol/L, Sulfonilureas ( - )

H. Por Sulfonilureas Insulina > 6 uU/ml


Peptido c>200 pmol/L, Sulfonilureas ( + )

Insulinoma, NIPHS Insulina > 6 uU/ml


Hiperplasia nesidioblastosis Peptido c>200 pmol/L, Sulfonilureas ( - )

H. Por anticuerpos Insulina < 6 uU/ml


Peptido c<200 pmol/L, Ac. Antinsulina ( + )

ALGORITMO DIAGNSTICO, ETIOLGICO DE LAS HIPOGLICEMIAS


SOSPECHA DE HIPOGLICEMIA
MEDICION GLUCOSA CAPILAR
GLUCOSA < 50 mg%

NIVEL DE CONCIENCIA

N O
S I

REPOSICION E.V.
REPOSICION ORAL
20g GLUCOSA( ZUMO NARANJA) GLUCOSA 25 gr.

SI NO HAY RESPUESTA A
NO RESPUESTA 3 DOSIS DE GLUC. HIPERT.
GLUCAGN 1 mg S/C o IM

SINO HAY RESPUESTA.:


HIDROCORTISONA 100 mg E.V.
ADRENALINA 1mg al 1/1000

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
OBSERVACION 48 HRS. SENSORIO OTEP.
TRATAMIENTO
Paciente conciente
Administrar 10 a 20 gr de glucosa a la mayor
brevedad posible, a los 10 a 15 minutos deben
desaparecer todos los sintomas
Si los sintomas persistieran se administrara la
misma carga de glucosa
Fuentes comunes de 20 gr de glucosa
jugo de naranja 12 onzas
jugo de manzana 12 onzas
1 fruta 15 gr
Tratamiento de la Hipoglucemia
Paciente inconciente
Se administran 4 amp de dextrosa al 33% en bolo
Si respuesta clinica es nula, repetir la misma dosis
Si a pesar de ello no hubiese respuesta clinica, se
procedera de la siguiente manera :
Glucagon 1 mg por via intramuscular
Hidrocortisona 100 mg por via intravenosa stat
Octreotide 50 ug cada 8 horas subcutanea / 24 Hs
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Si la respuesta clinica y bioquimica es adecuada y la
causa de hipoglucemia no requiere ingreso hospitalario,
se procede al alta
Si el pacienta ha tenido compromiso del SNC o ha
requerido glucosa iv, se procedera de la siguiente
manera:
Dieta rica en carbohidratos
Perfusion de dextrosa 10 % AD a 10 gotas/min
Determinacion horaria de glucemia, hasta alcanzar
normoglucemia en 3 controles posteriores
Si a las 24 horas el paciente persiste euglucemico
se procedera al alta
EN CASO DE HIPOGLICEMIA POR
SULFONILUREAS
Se recomienda :
Dext al 33% , 4 amp iv stat
Infusion de dext al 10% por 24 horas
No se recomienda bolos repetidos de dext
al 33% (salvo recaida de hipoglicemia)
COMPLICACIONES DE LA
HIPOGLUCEMIA
Precipitacin de accidentes cardiovasculares agudos
(angor, infarto de miocardio, isquemia perifrica en
MMII) o cerebrovasculares (AVC)
Aparicin de hemorragias retinianas en paciente con
retinopata previa
Encefalopata hipoglucmica o dao permanente de
la corteza cerebral por episodios repetidos de
hipoglucemias severas.
EDEMA CEREBRAL

Es una complicacion grave de hipoglucemia


Cuando debe sospecharse:
Persistencia de inconsciencia mas de 30
minutos despues de normalizacin de GP
TRATAMIENTO
Manitol IV 40 ml de un solucion al 20% y
glucocorticoides ( 10 mg dexametasona),
ademas de la infusion de dextrosa 5%
GRACIAS

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