Caso

Clínico 3
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PRESENTAC
IÓN DEL
CASO
CLÍNICO
 ANAMNESIS
Fecha y hora de ingreso: No refiere
Filiación
- Nombre y apellidos: F.E.W.U.
- Edad: 65 años
- Sexo: Femenino
- Raza: No refiere
- Estado civil: Divorciada
- Religión: No refiere
- Grado de instrucción: No refiere
- Ocupación: No refiere
- Procedencia: No refiere
- Domicilio: No refiere
- Fecha y Lugar de nacimiento: No
refiere
Caso clínico 4
Tipo de anamnesis: Mixta
Perfil del paciente
- Datos biográficos: No refiere
- Modo de vida actual: no refiere
Motivo de consulta
Otalgia, alza termica, Escalofrios
Enfermedad actual
T.E: 10 días Forma de comienzo: Brusco Curso: Progresivo
Hace 10 días presentó otalgia izquierda con evidencia de secreción amarillenta , sensación
de alza térmica no cuantificada, escalofríos, automedicandose con ibuprofeno por 5 días.
Hace hace 5 días aparición de diarrea sanguinolenta de hasta 7 deposiciones/día. Hace 3
días náuseas y vómitos ocasionales, deposiciones aumenta frecuencia hasta 9
deposiciones/día, continúa con sensación de alza térmica motivo por el cual acudió a centro
de salud donde había recibido tratamiento antibiótico con penicilina intramuscular por 3 días
e hidratación con suero oral. Sin embargo paciente continúa con malestar general, familiar
refiere respiración “rápida” motivo por el cual es llevada rápidamente a emergencia de
hospital conocido de Trujillo .
Funciones biológicas Antecedentes

-Artritis reumatoide hace 35 años que había sido

tratada con sales de oro, metotrexato, corticoides y
Apetito: Disminuido antiinflamatorios.
Sed: Conservada - Hospitalizada en servicio de nefrología hace 3 meses
Sueño: No refiere
Deposiciones: Diarrea
por síndrome nefrótico secundario a amiloidosis AA por
Diuresis: 1100 cc/24 horas Artritis reumatoidea. Mantenía una función renal con
Creatinina: 1.8 mg/dl
- Etilismo crónico
 Examen físico PA 90/60

Peso Usual: 52 Kg. Peso Actual: 47.8 Kg, Talla:1.46m PA: 90/60 T° 39°C
mmHg, FC: 123 X’ , Tº: 39ºC FR: 28 X’
FC 123 lpm
Somnolienta. Mal estado general, ventila espontáneamente, respiración
de Kussmaul, palidez cutáneomucosa, Mucosas orales secas. No 28 rpm
FR
edemas.

Oído izquierdo: secreción amarillenta Talla 1.46

Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares Peso Usual: 52 kg

Actual: 47.8 kg
Ruidos rítmicos, regulares, no soplos
pH 7.1

Exámenes auxiliares HCO3 4.1 mmol/L

Hemoglobina 10 g /dl Leucocitos: 33.500 PCO2 12

VCM: 86 Creatinina: 3.6 mg/dl PO2 92

Plaquetas: 596.000 Urea: 146 mg/dl K 9

Na 137
● PROBLEMAS DE SALUD POR PRIORIDAD
● HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PRINCIPA L Y ALTERNATIVAS
● PLAN DIAGNÓSTICO
● TRATAMIENTO
● DISCUSIÓN