Universidad Privada Antenor Orrego

Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Curvas de gasto cardíaco y Retorno venoso
Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Médico Cirujano CMP: 41041 Médico Especialista en Cirugía Oncológica RNE: 30405
Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta EsSalud -
Trujillo
Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C)
Docente de Pregrado del Curso de Cirugía I – UPAO
Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO
Editor de la Revista Acta MédicaTrujillo – Perú
Orreguiana 2020
“Hampi Runa” – Indexada en Latindex
Presión Arterial
A
Alvéolo Arteria Resis.

O2 CO
2 CO2 O2
pulmonar Periférica
V
Art. pulmonar Vena pulmonar

Circulación
Pulmonar
RETORNO GASTO
VENOSO CARDÍACO
AD AI
Vena cava Aorta
VD VI
Volumen Frecuencia
Circulación sistólico Cardiaca
Sistémica
Ley de FranK Starling
PRECARGA
CO2 O2 Volumen Telediastólico
Tejido Periférico RETORNO VENOSO

Dr. Edgar Yan Quiroz
Variaciones fisiológicas del Gasto Cardíaco
Superficie Peso (Kg) x Talla (cm)

corporal =
3600
• Edad. El GC es mayor en individuos jóvenes.

• Sexo. Es mayor en el varón que en la mujer
• Altitud. En periodos iniciales de adaptación a la altura el GC aumenta.
• Gestación. A partir del tercio medio de la gestación aumenta en un 20-40%.
• Estrés. El GC aumenta por estimulación simpática.
• Estado postural. La inmovilidad disminuye el retorno venoso y reduce también el
GC.
• Ejercicio muscular. Se produce un aumento del GC al aumentar el consumo de O2.
• Temperatura. El GC aumenta por encima de los 30ºC de Tª ambiente.

Curva de contractilidad cardíaca
Corazón Hipereficaz
Gasto Cardiaco (litros/minuto)
(ejem. Estimulación simpática) Curva de Contractilidad Cardíaca
15
Capacidad del corazón S.N.S.
como bomba S.N.P.
Corazón Normal
10 El gasto cardiaco depende :
De la contractilidad cardiaca (Del
volumen de sangre que sale del
corazón)
Corazón Hipoeficaz
5 (ejem. Estimulación parasimpática)
0
-4 0 +4 +8
Presión en aurícula derecha (mmHg)

Curva de Retorno Venoso
Normalmente
Si clampamos la existe un y Q
entrada En cualquier punto de la circulación la
Dicho
(flujo) volumen
salida de desangre de sangre
dado por:
sangre del presión es la misma
corazon y nos quedamosde
localizado en el interior
esos
• La
solo vasos
capacidad
con producen una
del corazón
la circulación de Circulación
PRESIÓN DE LLENADO SISTÉMICO (PLLS)
determinada
como bomba presión sobre Pulmonar
los vasos sanguíneos
la pared
• Diferencia
vamos de presiones
a obtener esos vasos
que en el
sanguíneos
interior de dichos vasos
hay un determinado 7 mm Hg
volumen de sangre AD AI
GASTO RESIS.
VD VI X PERIFÉRICA = P.A
7 mm Hg CARDÍACO
PRECARGA
Frecuencia
Volumen
Cardiaca
sistólico
RETORNO Volumen Telediastólico
VENOSO
El Retorno venoso, a diferencia del
Gasto cardiaco, no DEPENDE
Circulación DIRECTAMENTE del volumen que
PLLS - PAD Sistémica
RRV procede del corazón, depende
básicamente del Volumen de sangre
que las venas contienen y su relación
con sus paredes vasculares
inervados por el SNS
Curva de Retorno Venoso: Presión de Llenado Sistémico
Por ejemplo, ante una estimulación simpática, sin variar la volemia
↑ Tono vascular simpático

Circulación
Pulmonar
Vasoconstricción
AD AI
VD VI
7 mm Hg
Tono vascular simpático
Pared del vaso Continente RETORNO

PLLS - PAD 7 mm Hg
Volemia Contenido VENOSO
RRV
Circulación
Sistémica

PCS – PAD
RETORNO VENOSO = PRESIÓN MEDIA DE
R LLENADO SISTÉMICO
7 mm Hg 7 mm Hg
RETORNO VENOSO (L / min)
PRESIÓN MEDIA
DE LLENADO
SISTÉMICO
-8 -4 0 +4 +8
PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA (mm Hg)

Meseta de la Curva del Retorno
Venoso
Cuando la presión de la Aurícula Derecha cae por debajo de cero

provoca el colapso de las grandes venas que entran en el tórax,
efecto provocado por la presión negativa de la Aurícula derecha

PLLS – PAD
RETORNO VENOSO =
R PRESIÓN MEDIA DE
LLENADO SISTÉMICO
3.5
14
7 – 0 14 mm Hg
RETORNO VENOSO =
R 7 mm Hg 7 mm Hg
3,5 mm Hg
10
-8 -4 0 +4 +8 +12

PLLS – PAD
RETORNO VENOSO =
R
PRESIÓN MEDIA DE
14 7 – 0 LLENADO
RETORNO VENOSO = SISTÉMICO
7 mm Hg
RRV = 1
radio
7 mm Hg
r
Tumo
10
R·0,5
RV
5
Si bien es cierto que al disminuir el radio, la
resistencia aumenta, esta última va a ser
despreciable, debido a la misma
distensibilidad venosa y más bien el Retorno
R·2 Venoso se favorece
-4 -8 0 +4 +8
Dr. Edgar Yan Quiroz PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA (mm Hg)
Gráfico de Retorno Venoso, Gasto Cardíaco. PAD y PLLS
Ahora juntemos todas las variables
25 Estimulación simpática
Capacidad del ↑ Tono vascular simpático de la

corazón como pared de los vasos sanguíneos
20
bomba
GASTO CARDIACO Y / O
Vasoconstricción venosa
15
↑ Presión de Llenado Sistémico
11
7 – 0
RETORNO VENOSO =
10 R ↑ Retorno Venoso
Contractilidad cardiaca
-4 0 +4 +8
RV
Gasto cardíaco

Disminución del Gasto Cardíaco
FACTORES FACTORES PERIFÉRICOS

CARDÍACOS NO CARDÍACOS
 Bloqueo de una arteria coronaria 1. Descenso del volumen de sangre

para provocar un “ataque cardiaco” 2. Dilatación venosa aguda (la sangre se
 Cardiopatía valvular “asienta” en lo vasos)
 Cardiopatía congénita 3. Obstrucción de las grandes venas
 Miocarditis 4. Reducción de la masa tisular, en

especial del músculo esquelético (↓
 Hipoxia cardiaca consumo total de oxígeno)
5. Reducción del ritmo metabólico de los

tejidos

Magnitud de la hemorragia siguiendo los criterios del
Comité de Trauma del American College of Surgeons
• No hay cambios en constantes vitales

• No hay hipotensión postural
• No signos periféricos de disminución del volumen sanguíneo
• No disminución del volumen urinario

Gráfico de Retorno Venoso, Gasto Cardíaco. PAD y PLLS en una Hemorragia
> 15%: Compensado o No Progresivo (Pg. 275)
1er MOMENTO Si existe una perdida de sangre de 20% (~ 1000 ml)
Capacidad del Venas:

corazón como Continente: Paredes venosas
bomba Contenido: Volemia
No se altera Disminuye la
volemia
Activación de los reflejos

barorreceptores que provoca una
↓ Presión de Llenado Sistémico
ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA
POTENTE
↓ Retorno Venoso
↓ Volumen telediastólico
↓ Precarga
↓ Volumen sistólico
Gasto cardíaco
PLLS
Punto de equilibrio ↓ Gasto cardiaco
2do MOMENTO Cuando ocurre una hemorragia > 20% se activa el

Centro Vasomotor y ocurre una estimulación simpática
y el consiguiente aumento de catecolaminas por la
médula suprarrenal (30 seg a unos minutos)
↑ Capacidad del ↑ Tono vascular simpático de la

bomba
Vasoconstricción
Observamos que la PA se mantiene
en NIVELES NORMALES o casi
normales durante más tiempo
Contracción de las venas y
reservorios venosos
Eleva la presión de Llenado

Sistémico
Mantiene el Retorno Venoso

Adecuado
Gasto cardíaco
PLLS
Punto de equilibrio
3er MOMENTO Cuando ocurre una hemorragia > 20%, a los 30’ empieza:
Estos requieren entre 10’ y 1 h para alcanzar la respuesta completa
Mecanismo de renina Relajación inversa

ANGIOTENSINA por estrés
Contracción de las venas y Vasos sanguíneos se

reservorios venosos contraigan en torno a un
menor volumen de sangre
Mantiene la presión de Llenado

Sistémico
Mantiene el Retorno Venoso

Adecuado
Gasto cardíaco
PLLS
Punto de equilibrio
4to MOMENTO Por último, el reajuste de volumen de sangre mediante:
La absorción de líquido desde los espacios intersticiales
La ingesta oral y la absorción de cantidades adicionales de

agua y sal
Gasto cardíaco
PLLS
Punto de equilibrio
Efectos de la descarga simpática masiva
Vasoconstricción
Vaso
sanguíneo
intestinal
Mecanismo: PLC, PIP3 - DAG

Receptor α1
Adrenalina Vasodilatación
Vaso
sanguíneo del
músculo
esquelético
Receptor α2
Mecanismo: Adenilciclasa, AMPc
PORQUE “PRESTAN”
El flujo sanguíneo de la mayor parte de las
zonas no musculares del cuerpo se reduce Su aporte sanguíneo a favor de los
temporalmente momentáneamente músculos

Gráfico de Retorno Venoso, Gasto Cardíaco. PAD y PLLS en una Anestesia Raquídea
Cuando administramos anestesia raquídea se inhibe la médula espinal y

25 afecta el segmento toracolumbar de dicha médula que inerva al corazón
y vasos sanguíneos ocasionando inhibición simpática
↓ Capacidad del ↓ Tono vascular simpático de la

20
bomba
Vasodilatación
15
En este caso el problema no es el
volumen sanguíneo, ya que no hay
pérdida del mismo, ni tampoco aumento
10
↓ Presión de Llenado Sistémico

5
↓ Retorno Venoso
-4 0 +4 +8

Gráfico de Retorno Venoso, Gasto Cardíaco. PAD y PLLS en el Ejercicio Físico Intenso
Gasto cardíaco y retorno
venoso (l/min)
Presión en la aurícula derecha (mmHg)
Figura 21.2 Análisis gráfico del cambio del gasto cardíaco

y de la presión en la aurícula derecha cuando comienza un
ejercicio físico extenuante. Curvas negras, circulación
normal. Curvas rojas, ejercicio intenso

Gráfico de Retorno Venoso, Gasto Cardíaco. PAD y PLLS en un Infarto Agudo del Miocardio
1er MOMENTO Cuando hay un infarto agudo del miocardio se altera la integridad
25 de las fibras musculares y disminuye la contractilidad cardiaca
↓ Capacidad del A nivel de las venas, no hay alteraciones

corazón como en:
bomba En el contenido: Volumen
20 En el continente: Pared o radio de los vasos
Va a disminuir el volumen sistólico y va a llegar menos

15 volumen a las arterias desencadenándose (↓ PA) una
activación del reflejo barroreceptor y por ende una
Estimulación Simpática
10
Los reflejos simpáticos se desarrollan al
máximo en 30 segundos (hasta 1 minuto)
Nivel crítico del gasto cardiaco para un
equilibrio hídrico normal
5
Corazón lesionado
-4 0 +4 +8

2do MOMENTO Estimulación Simpática

(Compensatoria)
↑ Capacidad del corazón como ↑ Tono vascular simpático de la
bomba en aquellas fibras que pared de los vasos sanguíneos
no sufrieron el infarto
Venoconstricción
• Cambia la relación Continente/ Contenido

• Hay desplazamiento de volumen de los
reservorios venosos hacia el corazón
Presión de Llenado Sistémico
Retorno Venoso
Corazón lesionado + Estimulación simpática
Corazón lesionado
-4 0 +4 +8

Después que un corazón se lesiona comienza el

3er MOMENTO (Compensatoria- Fase crónica)
proceso reparativo NATURAL del organismo
• ↑ irrigación sanguínea colateral A pesar de ello que se ha

que penetra por las porciones recuperado el corazón
periféricas del área infartada
• Musculatura que no se lesiona
se Hipertrofia No es lo suficiente para bombear
adecuadamente por lo que existe una
disminución del flujo sanguíneo renal
Se activa
Mecanismo de renina angiotensina aldosterona

ocurriendo un aumento o retención renal de sal y agua
(↑ volumen de sangre)
Presión de Llenado Sistémico

Resistencia al RV
Corazón parcialmente recuperado
Corazón lesionado + Estimulación simpática
Corazón lesionado
Retorno Venoso
-4 0 +4 +8

Insuficiencia cardiaca descompensada
4to día
3er día
2do día
Comp
ensac
ión au
tónom
Ret a
orn
ov
e no
so
no r
ma
l
+7
La “descompensación” es el resultado de que la curva de gasto cardiaco NUNCA aumente hasta el nivel crítico
de 5 L/minuto necesario para REESTABLECER una excreción renal normal

Fístula Arteriovenosa
Circulación
Pulmonar
Presión Arterial SNS

AD AI
+3 GASTO RESIS.
X PERIFÉRICA =
CARDÍACO
V VD VI Volemia
e
n A
a
O
C R
a T
v A
a
Circulación
Sistémica SNS
PLLS – PAD
RETORNO VENOSO =
RRV =
Volemia
CO2 O2
Tejido Periférico
Fístula Arteriovenosa
Las relaciones Q, P y R se cumplen en cualquier parte del sistema
GC 5 litros / minuto 100 – 0 mmHg

R
Despejamos:
100 – 0 mmHg
5 litros / minuto
20 mmHg / litro / minuto
Es decir, la resistencia total requiere una presión de 20 mmHg para que circule 1 litro de
sangre en 1 minuto

Fístula Arteriovenosa: Curvas de Gasto Cardiaco y Retorno Venoso
1er MOMENTO
Situación circulatoria
INMEDIATAMENTE DESPUÉS
de la apertura de la fístula
Una rotación
súbita y Gran descenso
precipitada de de la Resistencia
la curva de al retorno
retorno venoso venoso
Gasto Cardiaco y
hacia ARRIBA
Retorno Venoso
(L/minuto)
Un LIGERO
aumento de la Disminuye la
curva de gasto resistencia
cardíaco porque periférica
la apertura de la
fístula
Presión en la Aurícula Derecha
Las lineas de color negro: Apertura de la fístula Esta caída aguda de la PA

ocasiona la activación de reflejos
Dr. Edgar Yan Quiroz simpáticos
Fístula Arteriovenosa: Curvas de Gasto Cardiaco y Retorno Venoso
2do MOMENTO
Situación 1 minuto después de
D de la apertura de la FA
Gasto Cardiaco y
Retorno Venoso
(L/minuto)
3ER MOMENTO
Luego de varias semanas
Presión en la Aurícula Derecha
Las lineas de color negro: Apertura de la fístula

Presión Transpulmonar
En un Neumotórax
Presión Transpulmonar = Presión Alveolar - Presión Pleural

0 - (-5)
0 + 5
+ 5
Punción con llegada al espacio

interpleural
Pleura Parietal
Presión
= 0
Alveolar
Espacio Intrapleural
Presión
= -5 0 (Se vuelve menos
Pleural
positivo)
Pleura Visceral
0
+ 5
Los
Graciaspulmones ya los
a esta presión no
permanecerán
pulmones abiertos y
permanecen
entonces
ABIERTOS colapsan
EFECTOS DE LA PRESIÓN EXTERNA SOBRE EL CORAZÓN: Influencia de la Presión Intrapleural
Presión atmosférica = 0 cm H2O
25
20
+- 2
4
GASTO CARDÍACO (L / min)

6
2
0 15
10
-6 -2 +2
¿Qué pasa si incrementamos 5

la presión en el tórax de -4
manera externa?
Como se incremento la presión intrapleural externa en 2
mmHg más (de -4 mm a – 2 mmHg), dicho aumento -4 0 +4 +8
+6
ocasiona que se estreche o colapse la auricula derecha,
la cual para evitar dicho colapso y que su cavidad se
llene de sangre, la auricula derecha aumenta su presión
en 2 mmHg extra PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA (mm Hg)
APERTURA CAVIDAD TORÁCICA
TAPONAMENTO CARDÍACO
Influencia de la Presión Intrapleural
25
-4 20
GASTO CARDÍACO (L / min)

0
15
10
-6 -2 +2
+46 5
-4
-2
RESPIRACIÓN
-6 -4 0 +4 +8
-54
RESPIRACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA O NEGATIVA PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA (mm Hg)
APERTURA CAVIDAD TORÁCICA
TAPONAMENTO CARDÍACO

Cuadro clínico de taponamiento cardíaco
Ingurgitación yugular
Tonos apagados
Cuadros de choque
variables hasta status in
extremis
Presión venosa aumentada (patognomónico)

Presión arterial y amplitud
del pulso con frecuencia
disminuída

Cuadro clínico de taponamiento cardíaco
Presión arterial (mmHg)

Presión venosa (mmHg)
Presión arterial
a
os Un volumen
v en sanguíneo de
unos 200 ml en el
n
s ió pericardio, el Punción
e
Pr gasto cardiaco pericárdica a
disminuye y la través de la
función cardíaca hendidura de
se compromete Larrey (con fines
diagnósticos y de
descomprensión)
En caso de taponamiento cardíaco, aumenta la presión

venosa de forma lineal. La presión arterial es normal o esta
aumentada

Tratamiento de la Falla Cardiaca Aguda
↓ Precarga ↓ Postcarga ↑ Contractilidad
Diuréticos Vasodilatadores Inotrópicos
↓ Sobrecarga de volumen Finalmente ↓ precarga y postcarga Aumentar contractilidad
Furosemida Nitroglicerina Dobutamina

Espironolactona Nitroprusiato Milrinone
Hidroclorotiazida Nesiritide
McBride BF, White M. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020

Dr. Edgar Yan Quiroz Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2 (suppl 2):S7–S12.
Diuréticos: Indicación
I IIa IIb III
• En presencia de síntomas secundarios a

congestión y sobrecarga de volumen
• Probablemente pobre respuesta si
 PAS < 90 mmHg
 Hiponatremia y
 Acidosis
• Dosis recomendada: 20 - 40 mg EV furosemida
• Pctes con IRenal o uso crónico de diuréticos: 40 -
100 mg y luego infusión de 5 - 40 mg/h
• Refractariedad: agregar aldactone 25 - 50mg e
hidroclorotiazida 50 - 100 mg
ESC Guidelines- Acute and Chronic Heart FailureEuropean Heart Journal (2008) 29, 2388–2442


Vasodilatadores: Indicaciones
I IIa IIb III
• Fase inicial en falla cardiaca aguda, pctes con

PAS > 110mmHg, y con precaución PAS 90-
110 mmHg.
• Nitroglicerina: 10-20 ug/min e incrementar 5-10
ug/min c/3-5 min.
• Dinirato de ISB: iniciar 1 mg/h-10 mg/h
• Nitroprusiato. 0,3 ug/Kg/min- 5 ug/Kg/min
• Nesiritide: infusión 0,015-0,03 ug/Kg/min



Dosis inotrópicos en Falla Cardiaca Aguda
(*) Agonista selectivo de los receptores β1 .

(**) Inhibe a la fosfodiesterasa III
Dr. Edgar Yan Quiroz ESC Guidelines- Acute and Chronic Heart FailureEuropean Heart Journal 2008; 29: 2388–2442
Vías
Vasos linfáticas
linfáticos
Espacio central
perivascular e
intersticial
Venas
H2O Alveólos
Alveólos
Capilares
Presión
hidrostática
Presión Capa de surfactante

osmótica
Endotelio capilar
Membrana basal (descompuesta)
Neumocito de primer
Capilares orden
Epitelio
Neumocito de segundo alveolar
orden
Lado de la Lado de la
pared delgada pared gruesa
Septo interalveolar
RESERVA CARDIACA
Un individuo tiene un gasto cardiaco en reposo de 5 litros por minuto
Realiza un ejercicio al MÁXIMO, y su gasto cardiaco, aumenta a 13

litros por minuto
¿Qué significa?
RESERVA CARDIACA = GC máximo – GC reposo


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Curvas de gasto cardíaco y Retorno venoso

Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Alvéolo Arteria Resis.

Art. pulmonar Vena pulmonar

CO2 O2 Volumen Telediastólico

Tejido Periférico RETORNO VENOSO

Superficie Peso (Kg) x Talla (cm)

• Edad. El GC es mayor en individuos jóvenes.

Dr. Edgar Yan Quiroz

(ejem. Estimulación simpática) Curva de Contractilidad Cardíaca

Dr. Edgar Yan Quiroz

Por ejemplo, ante una estimulación simpática, sin variar la volemia

↑ Tono vascular simpático

Tono vascular simpático

Pared del vaso Continente RETORNO

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Cuando la presión de la Aurícula Derecha cae por debajo de cero

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Capacidad del ↑ Tono vascular simpático de la

PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA (mm Hg)

Dr. Edgar Yan Quiroz

FACTORES FACTORES PERIFÉRICOS

 Bloqueo de una arteria coronaria 1. Descenso del volumen de sangre

 Cardiopatía congénita 3. Obstrucción de las grandes venas

 Miocarditis 4. Reducción de la masa tisular, en

5. Reducción del ritmo metabólico de los

Dr. Edgar Yan Quiroz

• No hay cambios en constantes vitales

Dr. Edgar Yan Quiroz

1er MOMENTO Si existe una perdida de sangre de 20% (~ 1000 ml)

Capacidad del Venas:

Activación de los reflejos

2do MOMENTO Cuando ocurre una hemorragia > 20% se activa el

↑ Capacidad del ↑ Tono vascular simpático de la

Eleva la presión de Llenado

Mantiene el Retorno Venoso

Estos requieren entre 10’ y 1 h para alcanzar la respuesta completa

Mecanismo de renina Relajación inversa

Contracción de las venas y Vasos sanguíneos se

Mantiene la presión de Llenado

Mantiene el Retorno Venoso

4to MOMENTO Por último, el reajuste de volumen de sangre mediante:

La absorción de líquido desde los espacios intersticiales

La ingesta oral y la absorción de cantidades adicionales de

Mecanismo: PLC, PIP3 - DAG

Dr. Edgar Yan Quiroz

Cuando administramos anestesia raquídea se inhibe la médula espinal y

↓ Capacidad del ↓ Tono vascular simpático de la

↓ Presión de Llenado Sistémico

PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA (mm Hg)

Dr. Edgar Yan Quiroz

Presión en la aurícula derecha (mmHg)

Figura 21.2 Análisis gráfico del cambio del gasto cardíaco

Dr. Edgar Yan Quiroz

↓ Capacidad del A nivel de las venas, no hay alteraciones

Va a disminuir el volumen sistólico y va a llegar menos

PRESIÓN EN AURÍCULA DERECHA (mm Hg)

Dr. Edgar Yan Quiroz

2do MOMENTO Estimulación Simpática