GES / CAEC

Capacitación Ventas
 Equipos de Orientación • UOC: Unidad de Orientación Clínica

Organización • UOA: Unidad de Orientación y Acompañamiento

Las patologías GES y los diagnósticos CAEC están organizados por equipo según su naturaleza de gestión y atención

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 ¿Cómo gestiona nuestra unidad?
Orientación Consalud

La unidad de Orientación y acompañamiento gestiona los beneficios solicitados por los afiliados ya sean GES o CAEC en un plazo
máximo de 48 horas, en este plazo se contactarán con afiliado para entrega de información de funcionamiento del beneficio
solicitado.

GES
• Se revisa notificación GES o documentación que
contenga diagnóstico que corresponda a beneficio
solicitado, se contacta a paciente/tutor para entrega de
información de cobertura, se determinan y asignan
canastas correspondientes.
CAEC
• Se revisan antecedentes de hospitalización o
procedimiento quirúrgico a realizar, se asigna prestador
de la RED CAEC, se informa a beneficiario
requerimientos y funcionamiento de cobertura.

En ambos casos se revisa si están dentro de la RED correspondiente al beneficio y si

existe alguna Ley de urgencia vigente; todo beneficio ingresado es contactado por
analista del equipo de UOA

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 ¿Qué es el GES?

Las GES (Garantías Explícitas en Salud) o ex

Plan AUGE (Plan de Acceso Universal de • Acceso: Obligación del Fonasa y las Isapres de asegurar la entrega de las
Garantías Explícitas) son un conjunto de
prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.
garantías definidas en la Ley 19.966 que
rigen para todos los afiliados de Isapres
como Fonasa, siempre y cuando éstas sean
realizadas dentro del territorio nacional y
tratadas en una Red cerrada de prestadores Oportunidad: derecho a recibir las atenciones garantizadas dentro de los
(clínicas y centros médicos), definida por la plazos establecidos. Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación.
Isapre.

• Protección Financiera: El pago máximo que debe efectuar el afiliado por

No es gratis las prestaciones garantizadas corresponde al 20% de su valor, este está
indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo. (Cobertura 80%, copago
20%) – Hasta completar deducible de la anualidad.

• Calidad: Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un

prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de
Salud.
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 ¿Q u é h a go pa ra a ct i va r e l G E S ?

Paciente solicita El prestador red

Médico diagnostica al Isapre según patología
activar beneficio deberá confirmar o
paciente y entrega asigna prestador y
presentando el descartar el
documento para poder luego el caso es
documento médico. diagnostico (en el
activar GES; formulario, analizado por la
Puede ser a través de plazo de la garantía de
certificados médicos Unidad de
Sucursal Digital, oportunidad). Con
y/o DAU* para la Orientación, según
Contact Center o descarte se cierra
apertura del GES. corresponda se deriva.
Sucursal Presencial. beneficio.

Enfermedad grave NO GES con riesgo de vida y alto

costo puede activar CAEC.

*DAU: documento de atención urgencia.

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Nota: el documento de activación puede ser emitido por cualquier médico (dentro o fuera de red).
 Consideraciones GES
Definiciones importantes del beneficio

• Las atenciones Ges son las mismas para los beneficiarios de Fonasa e Isapres.
• Los prestadores GES pertenecen a una red cerrada (modelo de salud
administrada), los cuales están publicados en www.consalud.cl
• Se garantizan solo prestaciones que se encuentren en el LEP (Listado específico
de prestaciones) publicadas por el Minsal en el decreto GES.

• El GES no es gratis, se deben cancelar los copagos establecidos en el decreto.

• El médico es obligado por LEY de notificar y entregar la constancia GES a los pacientes.
• Prestaciones en modalidad institucional (habitación Pluripersonal y médico staff).
• No es un beneficio retroactivo, a menos que se encuentren en la red y cumpla con las condiciones del punto anterior.
• Los pacientes tienen derecho a rechazar el GES en su totalidad o bien una parte del beneficio.

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 Composición de
una GES
• Una patología GES está compuesta por diferentes
ETAPAS: Sospecha, Confirmación Diagnóstica,
Tratamiento, Seguimiento.
• Cada etapa contiene una o más canastas (antes
llamada cartilla).
• Una canasta es una agrupación de prestaciones.
Importante: cada beneficio GES posee canastas y etapas
propias del beneficio.

• La Unidad de Orientación y Acompañamiento (UOA) es quien asigna la Canasta y Prestador de cada beneficio GES.
• La asignación se hace de acuerdo al documento médico, es el médico tratante quien indica cuando corresponde un cambio de Etapa; NO
SE PUEDE PEDIR CAMBIO DE ETAPA SIN DOCUMENTACIÓN MÉDICA QUE LO ACREDITE.
• No se pueden agregar o quitar prestaciones de la canasta ya que estas están normadas por el MINSAL, las prestaciones son: consultas,
exámenes, imágenes, medicamentos, intervenciones quirúrgicas, etc. No garantizado por
• Toda prestación solicitada por el médico que no se encuentre en la canasta activa del paciente, no posee cobertura GES y deberá acceder GES si no está en la
canasta
a ella con cobertura Plan de Salud o Particular según corresponda.

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 Periodicidades GES

Cada canasta cuenta con su propio valor y su propia periodicidad.

Las periodicidades corresponden al periodo en que el copago de la canasta debe ser realizado por el cliente y están detalladas en el
decreto GES.
• Anual, mensual, trimestral; Se deberá requerir un solo copago indicado en el arancel de referencia de las GES por cada uno de los
periodos, los que se contabilizarán desde la fecha de otorgamiento de la primera prestación que se copaga.
• Por tratamiento completo o por seguimiento completo; Se deberá requerir sólo una vez el copago indicado en el arancel de
referencia de las GES para el lapso comprendido entre el otorgamiento de la primera prestación hasta el alta determinada por el
médico tratante.
• Cada Vez: Se deberá requerir un solo copago indicado en el arancel de referencia GES por el periodo que el médico indique el
tratamiento.
• Por ciclo: Se deberá requerir un solo copago indicado en el arancel GES cada vez que el paciente reciba un ciclo de quimioterapia.

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**La contabilización de las periodicidades inicia desde la primera fecha de prestación recibida.
 Deducibles
GES y GES - CAEC

CÁLCULO DEDUCIBLE GES CÁLCULO DEDUCIBLE GES-CAEC

El deducible se calcula de acuerdo a la cotización El deducible GES-CAEC es el equivalente a la cantidad

pactada en el plan de salud. El deducible es el
equivalente a la cantidad de 29 veces la cotización
pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un
máximo de 122 UF anuales, para cada problema de
salud.
NOTA: Este cálculo corresponde cuando hay una
solicitud GES y sólo con prestaciones GES Garantizadas
en la canasta.
de 30 veces la cotización pactada, por cada
beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y
un máximo de 126 UF anuales, para cada enfermedad
catastrófica o diagnóstico.
El deducible GES-CAEC se activa automáticamente
cuando existe una cuenta con prestaciones de origen
hospitalarias no garantizadas en ges y que tengan
relación con la patología GES.

Anualidad:
Es continua y se inicia con la Primera prestación GES
recibida, primer uso (no se inicia desde que se afilió o
desde que activó solicitud de GES).
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 MINSAL
http://auge.minsal.cl

*En la actualidad nos

estamos rigiendo por el
Decreto N° 72 del Año 2022

Definición y Canastas y
descripción de Prestaciones
garantías garantizadas
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 ¿Qué es la CAEC?
La Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio
adicional otorgado por las Isapres, que tiene por finalidad entregar una cobertura
financiera adicional al plan de salud ante enfermedades de alto costo.

¿Cómo funciona?
La CAEC aplica cobertura por plan de salud a todas las prestaciones aranceladas y estos
copagos que se generan van acumulando deducible, una vez que se acumula la
totalidad del deducible los siguientes copagos de las prestaciones aranceladas son
costo cero, hasta que se termine la anualidad.

Esto no incluye los NO BONIFICABLES, por lo que siempre el paciente pagará su

deducible más los no bonificables de cada intervención.

El deducible del beneficio CAEC puede ser individual o grupal:

INDIVIDUAL: corresponde a 30 veces la cotización pactada

siendo un monto que varía entre 60 UF mínimo y 126 UF
máximo.

Grupal: el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43

cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.

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 ¿Cómo debe activarse la CAEC?
El médico tratante debe realizar
un informe o certificado que
indique su patología.
*DAU: documento de atención urgencia.
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Nota: el documento de activación puede ser emitido por cualquier médico (dentro o fuera de red).
La Isapre (equipo UOA) analizará
la solicitud y según corresponda se
Paciente solicita activar beneficio
deriva; si paciente se encuentra
presentando el informe médico.
hospitalizado en el prestador de la
Puede ser a través de Sucursal
RED CAEC se confirmará cobertura,
Digital, Contact Center o Sucursal
en caso contrario, se gestionará
Presencial.
derivación a la red y el traslado del
paciente.
Traslado de un paciente: debe ser aceptado por el
paciente, si rechaza traslado entonces estaría
rechazando beneficio CAEC optando por
permanecer fuera de red con cobertura Plan de
Salud.
 Paciente hospitalizado fuera de la Red CAEC
Una vez aceptada la solicitud de activación CAEC se asigna prestador de la red; este debe ser aceptado por el paciente o su
representante. deducible, una vez que se acumula la totalidad del deducible los siguientes copagos de las prestaciones
aranceladas son costo cero, hasta que se termine la anualidad.

Esto no incluye los NO BONIFICABLES, por lo que siempre el paciente pagará su deducible más los no bonificables de cada
intervención.

Gestión traslado paciente

Para gestionar un traslado a la RED es necesario un informe médico detallado con la condición actual del paciente, este informo debe
contener requerimientos de paciente tanto de la hospitalización como del traslado, adicional a esto, el prestador a trasladar puede solicitar
un informe de IAAS u otros exámenes del paciente.
El informe de IAAS (infecciones asociadas a la atención en salud) permite determinar riesgo del paciente de desarrollar infecciones que
puedan afectar el tratamiento y conocer complicaciones relacionadas a la hospitalización, una vez teniendo la documentación requerida se
coordina la entrega de paciente entre médicos vía telefónica y posterior a ello la ambulancia.
En este caso la cobertura CAEC iniciaría para el traslado y la nueva hospitalización, si el paciente no se encuentra en condiciones de traslado
la cobertura se mantendrá bajo su plan de salud hasta concretar el traslado a RED CAEC.

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 Acumulación de Deducible
• NUNCA SE ACUMULARÁ POR SOLICITUD MÁS QUE EL DEDUCIBLE INDIVIDUAL. (ESTO
APLICA TAMBIÉN PARA GES)
• EL DEDUCIBLE GRUPAL NUNCA ACUMULARA MÁS DE 181 UF.

140
126 126
120
Deducible acumulado en UF

100

80 71 CAEC 1
60 CAEC 2
60 55
50 CAEC 3
40
40

20 15
0
0
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

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 Generalidades de la CAEC
• Funciona en una red cerrada de prestadores.
• Solo rige en territorio nacional
• Está sujeto a Renovación
• El deducible posee vigencia de 1 año.
• La anualidad comienza desde la fecha de la 1era prestación de cada anualidad (no es continua)
• Los no bonificables se pagan adicional al deducible
• Aplica sólo en cama doble o pluripersonal
• Aplica sólo con atención de médicos staff
• Aplica para atenciones hospitalarias con algunas excepciones
• Se puede cambiar el prestador asignado después de 6 meses
• No pueden ser diagnósticos que estén incluidos en las patologías GES.
• No existe un tiempo para abrir CAEC se puede abrir en cualquier momento de la hospitalización (previo o durante)

Exclusiones de la CAEC
• Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.
• Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo IMC>40 y con respaldo que indique falla a tratamiento
ambulatorio.
• Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las
sociedades científicas chilenas correspondientes.
• Los medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.
• Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario.
• Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera
de la Red de prestadores.
• Las prestaciones de carácter psiquiátrico, entre otras detalladas en circular IF/N°7.

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 Renovación de la CAEC

Es un procedimiento normado por circular, el cual nos indica que debemos informar al afiliado del vencimiento de su anualidad con una
antelación de 30 días, es por esto que se envía una carta a los domicilios.
Es importante mencionar que SÓLO se renueva si es que tiene una justificación médica de continuidad (orden de hospitalización, cirugía,
QMT, HT o inmunosupresores por trasplante).

Cambio de Renovación Digitalización del

Prestador en solicitud CAEC en formulario
Generación de administrador de Oficinas Renovación CAEC
Cartas y nómina Casos (Responsable: en Oficinas
Correo (Responsable: Colaboradores (Responsable:
Analista de UOA) Oficinas) Colaboradores
Oficinas)

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 LEY DE URGENCIAS
Ley N°19.650

Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de
secuela funcional grave de la persona, por lo que la atención de urgencia o emergencia vital ante un
hecho de tal envergadura, debe ser inmediata e impostergable.

Ninguna Institución de salud puede negarle a un paciente la atención rápida a una urgencia vital ni
exigir un cheque o documento en garantía para otorgarla, la condición de riesgo de muerte o de secuela
funcional grave deberá ser certificada por un médico cirujano de la unidad de urgencia pública o
privada en que la persona sea atendida.

La Ley de Urgencia consiste en un préstamo que otorga la institución de salud a la que está afiliada
el o la paciente (Fonasa o Isapre) por el valor de la atención entregada por un prestador de salud
no preferente.

De esa manera, el afiliado puede financiar el copago del valor de las prestaciones desde el ingreso hasta la estabilización del paciente.
Las ISAPRES deben pagar directamente a los establecimientos de Salud implicados en la atención el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de
emergencias recibidas por sus beneficiarios, hasta que estos se encuentren estabilizados, de modo que estén en condiciones de ser trasladados a la red.
El valor de las cuotas que deberá pagar mensualmente el cotizante, ya sea directamente o a través de su empleador o entidad pagadora de la pensión, corresponderá al 5%
de la remuneración o de la renta imponible, tratándose de trabajadores dependientes o independientes, respectivamente, o de la pensión, en el caso de los pensionados.
Por su parte, el valor de dicha cuota para los cotizantes voluntarios será una suma equivalente al precio del plan contratado

Es importante señalar que la Ley de Urgencia la activa la Institución prestadora de Salud (Clínica u Hospital) NO la Isapre, y esta
c o n s a l u d . c l misma es vigente hasta la Estabilización del paciente.
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