Presupuesto aproximado correspondiente a un acto médico sin complicaciones sujeto a cambio sin previo aviso

Número de Presupuesto: ESTU-2021-09-009 Fecha de elaboración: 02/09/2021

Nombre del Paciente: Kelly Serrano Cédula: V-5.434.752
Médico Tratante: Radiologia Teléfono: N/A
Días de Hospitalización: 0 Horas de Quirófano: 0 Elaborado por: GMSP 4
Días Total de Estancia: 0 Días UTI/UTIN: 0 Tipo: Ambulatorio
Procedimiento: Servicio de Imagenologia
Responsable de Pago: Seguros Constitución

Descripción Cantidad Monto Unitario Monto Total

Clínica
Servicios de Imágenes 1 517.500.000,00 517.500.000,00
Tac de Nariz y Senos Paranasales
Subtotal Clínica 517.500.000,00
Total General Bs 517.500.000,00

1. El presente presupuesto se emite a solicitud de la parte interesada y es una estimación realizada de acuerdo con la información aportada por el médico
tratante, fundamentada en un acto médico sin complicaciones; como tal, podrá sufrir variaciones de acuerdo a la permanencia y/o evolución del paciente, pues
no contempla contingencias, ni servicios especiales. En consecuencia, las medicinas y el material médico quirúrgico serán facturados de acuerdo al consumo.

2. De acuerdo a lo indicado en el punto anterior, la facturación final podrá sufrir variaciones según la permanencia del paciente en la institución y/o servicios
adicionales prestados efectivamente a este durante su estadía, que no hubieren sido contemplados originalmente en el presente presupuesto.

3. La fijación de los Honorarios Médicos, es responsabilidad exclusiva de los médicos, quienes ejercen en forma libre e independiente su profesión. GMSP no
interviene sobre dicho concepto, únicamente canaliza la realización de los pagos de interconsultas y especialistas.

4. Si el paciente posee póliza de seguros, deberá tener en cuenta que la cobertura de la compañía de seguros está sujeta a lo establecido en su contrato de
seguros o medicina prepagada, por consiguiente, cualquier diferencia entre la cobertura aprobada por su aseguradora, o empresa de medicina prepagada, y el
presente presupuesto, deberá ser asumida y pagada por el paciente al momento de su ingreso. Asimismo, y según las especificaciones realizadas en los
puntos 1 y 2 de este presupuesto, si el monto de la factura final, excede el monto de la cobertura aprobada por la compañía aseguradora, el paciente queda
obligado al pago de la diferencia que resulte de la atención médica recibida.

5. Es importante para la admisión, en caso de cirugías electivas, realizar los trámites administrativos correspondientes con por lo menos 48 horas de
antelación.
6. Al momento del ingreso, es indispensable la presentación de: exámenes preoperatorios, evaluación cardiovascular y tipiaje sanguíneo.
7. Formas de pago aceptadas: Tarjeta de crédito, tarjeta de débito, cheque de gerencia a nombre de: GRUPO MEDICO SANTA PAULA, S.A., Rif J-29647699-
3. Para información adicional al respecto, favor comunicarse a través del 0212-6555600.
8. Este presupuesto equivale a USD 126,22; utilizando como tasa referencial la publicada por el BCV de Bs/USD 4.100.108,23. En caso de realizar la
cancelación en bolívares se utilizará aquella vigente al momento del pago efectivo.
9. Este presupuesto es valido por 5 dias continuos
Fecha de Vencimiento 07/09/2021