FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR, VÍAS DEL DOLOR,

BIOQUÍMICA DEL DOLOR

Dr. Galicia Sandoval César Manuel
R2 Anestesiología
 Introducción
- La nocicepción y su expresión más elaborada en
el plano cognitivo, el dolor, constituyen una señal
de alarma que protege al organismo:
desencadenan reacciones cuya finalidad es
disminuir la causa que las produjo y así limitarlas
consecuencias.

L. Plaghki, A. Mouraux, D. Le Bars (2018). Fisiología del Dolor. EMC Kinesiterápia-Medicina Física. Vol. 39
Ballantyne, Jane C. Bonica’s Management of Pain. 5th ed., Philadelphia, Wolters Kluwer Health, 2019.
Dolor nociceptivo

- El sistema nociceptivo puede ser activado por una gran variedad de energías (mecánica,
electromagnética, eléctrica, térmica, química, cuyo carácter común parece ser a priori la fuerte
intensidad que constituye una amenaza para la integridad del cuerpo y puede provocar una lesión
tisular.

- Si son nocivos, provocan una lesión que se acompaña de una reacción inflamatoria caracterizada por
los signos cardinales clásicos: dolor, rubor, calor, tumefacción (edema).
 Vías de la nocicepción

- La anatomía y fisiología de las estructuras (vías) que conducen e integran la sensación de dolor se
conocen parcialmente y de estudios extrapolados de animales.

- Guardan una estrecha relación con las vías de la sensibilidad y de mecanismos de control que regulan
la sensación dolorosa.

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 Vías anatómicas (periferia)
- El estímulo nocivo se codifica a nivel periférico
en un mensaje codificado por receptores
periféricos o nociceptores.

Mecanonociceptores
Adelta y en menor
medida Abeta

Nociceptores C

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 Nociceptores

- Receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos.

- Terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias.

- Reciben y transforman estímulos locales a potenciales de acción que se transmiten por las fibras
aferentes sensoriales primarias al SNC.

- El umbral del dolor dependerá del tejido donde se encuentre el receptor.

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 Mecanociceptores
- Las fibras Aβ poseen una gruesa vaina de mielina y conducen rápidamente el impulso nervioso (30-120
m/s), codifican y transmiten las informaciones táctiles y propioceptivas..

- Las fibras Aδ, poco mielinizadas que conducen el impulso nervioso a una velocidad media (4-30 m/s).
- Tipo IA: sensible a estimulación mecánica, umbral de respuesta alto al calor.
- Tipo IIA: Umbral de respuesta alto a estimulación mecánica y bajo para el calor.

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 Nociceptores
- Las fibras C, no mielinizadas conducen lentamente el impulso nervioso (0,4-2 m/s).

- Se consideran multimodales pues responden a estímulos diversos e intensos (umbral de respuesta

elevado) como mecánicos, térmicos y químicos.

- Representan el 75% de las aferencias cutáneas.

- A nivel visceral se encuentran los de:

- Alto umbral, responden a estímulos nocivos intensos.
- Inespecificos, responden a estímulos inocuos o nocivos.

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La energía del estimulo Potencial de acción de
TRANSDUCCION DE membrana
debe convertirse a señal
SEÑALES
eléctrica. TRANSFORMACION

Liberación de
neurotransmisores y PERCEPCION MODULACION
neuromoduladores
 Entrada a la médula
Nociceptores, canales
específicos. Transmisión por
fibras Adelta y C
Cuerpos celulares en ganglios
raquídeos. Neuronas de primer
orden alcanzan médula espinal
en sustancia gris del asta
posterior medular.
La activación de las fibras Ad
provoca una percepción dolorosa
aguda, localizada, de tipo
pinchazo breve, que se
denomina dolor rápido

Las fibras C causan una

Fibras tienen proyección
metamérica para los niveles
supra y subyacentes (de uno a
seis segmentos)
Terminan de forma prioritaria en
percepción diferida, más difusa,
las capas superficiales (I y II) de
con una tendencia extensa, de
las astas posteriores de la
tipo quemadura, que se
médula
denomina dolor lento o tardío

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 Neurotransmisión se realiza mediante numerosos
Médula espinal mediadores: adenosintrifosfato (ATP), glutamato,
aspartato, NO, sustancia P, colecistocinina (CCK), péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP),
somatostatina, péptido intestinal vasoactivo (VIP),
neurocininas, etc

A este nivel se efectúa una convergencia viscerosomática

(en las capas I y V), de modo que las aferencias viscerales
(escasas) convergen con las aferencias somáticas
(mayoritarias) en una misma población neuronal de relevo,
lo que explica los fenómenos de dolor referido de las
regiones viscerales sobre las regiones somáticas
correspondientes.

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 Médula espinal
Fibras A delta cutáneas termian en láminas I
y V, fibras C cutáneas terminan en lámina II
(sustancia gelatinosa) y en menor cantidad
en láminas I y III.

Fibras de nociceptores musculares y

articulares llegan a láminas I, V y VI.
Nociceptores viscerales tipo C llegan a
láminas I, V y X.

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 Vías ascendentes
- La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas ascendentes de la región anterolateral
de la médula espin.

- Fascículos ascendentes.
- Espinotalámico.
- Espinoreticular.
- Espinomesencefálico.

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La información dolorosa pasa
por fibras decusadas y
ascienden mediante los tractos
espinotalámico lateral, medial
y el sistema trigeminal.
Una vez llega la información
al cerebro y se toma
consciencia de un daño se
envía una respuesta eferente
por las vías descendentes.

Reflejo de retirada; la
El control del dolor se media
información pasa de la región
por HT3, NE y opiodes
posterior a la anterior
endógenos.
generando el reflejo.
 Estructuras supraespinales

- La encrucijada preferente de las vías de la nocicepción está representada por el tálamo (en especial el
núcleo VPL), donde se proyecta uno de los dos contingentes del tracto espinotalámico.

- Aferencias lemniscales provenientes de los núcleos de las columnas dorsales (núcleos de Goll y
Burdach).

- La proyección de las neuronas talámicas en la corteza somestésica primaria (SI) permite el análisis
discriminativo sensorial del estímulo nocivo (tipo e intensidad de estímulo utilizado, referencia
topográfica precisa)

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 Mecanismos talamocorticales

- Componentes de la percepción del dolor:

- Discriminación o sensorial: integrado por complejo ventrobasal del tálamo y en corteza

somatosensorial en áreas S1 y S2 que se encuentran interconectadas con áreas visuales, auditivas,
memoria y aprendizaje.

- Afectivo: localizado en núcleos talámicos mediales y zonas de la corteza en regiones prefrontales

especialmente de corteza frontal supraorbital.

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 Principios fisiológicos de la nocicepción

- La estimulación repetida de los nociceptores induce fenómenos de sensibilización con disminución del
umbral, aumento de la amplitud de las respuestas y actividades espontáneas que podrían originar
fenómenos patológicos de hiperestesia periférica.

Los nociceptores actúan como sensores

Receptores de tipo canal, como ASIC3 (acid-
periféricos. Sehan identificado distintos
sensing ion channel, canal iónico sensor de
receptores de tipo canal, como TRPV1-4,
ácidos) responden a la acidez del entorno e
TRPM8 y TRPA1, que responden a las
identifican, por ejemplo, el exceso de ácido
variaciones de la permeabilidad de la
láctico en el caso de las necrosis musculares
membrana y a temperaturas específicas

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 Nociceptores están bajo la
Las estimulaciones dolorosas
influencia de las sustancias En el tálamo lateral, las neuronas
provocan una activación fisiológica
químicas algógenas (K+, histamina, lemniscales están mezcladas con las
del tracto espinotalámico del asta
serotonina, cininas, sustancia P, neuronas espinotalámicas
posterior de la médula
prostaglandinas

El núcleo VPM del tálamo recibe

las aferencias de la capa I del asta
Cortezas somatosensitivas (SI y
posterior de la médula y contiene
SII) participan en la codificación de
una elevada concentración de
las estimulaciones dolorosas
neuronas que responden a estímulos
nociceptivos

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 Control segmentario

- El control segmentario espinal constituye el «control de puerta de entrada» o gate control descrito por
Melzack y Wall, de forma que las fibras mielinizadas gruesas Ab que vehiculan las sensaciones táctiles
ligeras ejercen un efecto inhibidor presináptico en las neuronas nociceptivas en el asta posterior.

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 Control suprasegmentario
- Los controles suprasegmentarios son sobre todo descendentes e inhibidores, bien de origen cortical o
de origen bulbopontinomesencefálico.

- El primer sistema descendente inhibidor se origina enla parte ventral de la SGPA (núcleo dorsal del
rafe), rica en serotonina y en el NRM, y discurre por el tracto dorsolateral de la médula; actúa por
inhibición presináptica sobre las aferencias nociceptivas del asta posterior mediante una interneurona
encefalinérgica que se opone a la liberación de sustancia P.

- A nivel talámico, se organizan unos controles complejos de la nocicepción entre el tálamo lateral, el
tálamo medial, el núcleo reticular y la corteza.

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Receptores No solo actúan sobre los
ionicos canales iónicos activados por
ligandos para producir
potenciales postsinápticos
excitatorios (EPSP), pero
también actúan a nivel
metabotrópico receptores para
alterar los sistemas de
segundos mensajeros
intracelulares
Receptores Activación de segundos
metabotrópicos de mensajeros
glutamato
α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-
isoxazolepropionic acid(AMPA)
NMDA
kainate (KA)
Los receptores metabotrópicos
de glutamato (mGluRs) pueden
ser clasificados en tres grupos
Dos fenómenos se han relacionado con la activación del
receptor NMDA: “wind-up” (respuestas crecientes a
estímulos repetidos de igual intensidad) y “sensibilización
central” (umbrales reducidos para la respuesta y/o aumento
vigor de las respuestas debido a un evento de
sensibilización).
El grupo I (mGluR1 y mGluR5) se ha relacionado al
procesamiento nociceptivo ya que estos receptores producen
alteraciones en la apertura de canales NMDA
Grupo II (mGluR2 y mGluR3) también se ha utilizado para
modificar las respuestas conductuales nociceptivas en
modelos de dolor neuropático e inflamatorio.
Grupo III (mGluR6, mGluR7 y mGluR8)
Sustancia P Se le ha atribuido un papel
especial en el procesamiento
del dolor, ya que se
encuentra en aferentes
primarios de pequeño
diámetro y se libera tras
estímulos nocivos cutáneos.
Péptido El efecto mas importante
relacionado parece estar relacionados
con el Gen con la vasodilatación
de la periférica que se asocia con
Calcitonina la generación de dolores de
cabeza.
Actúa por uniéndose a los receptores NK1 en
las neuronas de segundo orden, afectando así
procesos de fosforilación relacionados con la
proteína G intracelular
La sustancia P está presente en mayor
concentración en las láminas I y II así como
en las láminas V y VI.
se localiza en aferente primaria terminales en
las láminas I, II y V. H
importante en relación con procesos
neurogénicso inflamatorios, particularmente
aquellos asociados con la migraña
Colecistoquinina
Presente en neuronas
primarias aferentes.

Los antagonistas del receptor CCK pueden

La función de receptor de
opioides la y la activación del
receptor CCK también están
relacionadas
ser analgésicos en modelos de dolor
neuropático y esta analgesia es antagonizada
por la naloxona. CCK se localiza en las
láminas I, II, IV y X

ATP La activación del receptor P2X tanto potencia

Presente en muchas areas la transmisión glutamatérgica y produce una
aferentes transmisión rápida relacionado con la
primarias ;mactivando los activación de los nociceptores

canales iónicos activados por

ligandos de la familia P2X, así
como la familia de receptores
metabotrópicos P2Y.
 Neurotransmisores de interneuronas
- Aminoácidos Inhibitorios
- GABA
- Glicina

- Opioides
- Actúan en el asta dorsal
- the µ-opioid
- Mu receptors (MOR), the κ-opioid receptors (KOR), and the δ-opioid receptors (DOR).

- Acetilcolina
- La activación de receptores nicotínicos y muscarínicos produce analgesia y nausea
- Las interneuronas colinérgicas pueden actuar como pasos intermedios para otras tratamientos analgésicos relacionados
con sistemas descendientes inhibidores de norepinefrina

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 Neurotransmisores de fuentes
supraespinales
- Serotonina
- El receptor de mayor relevancia para la producción de dolor o fenómenos excitatorios es el 5-HT3
receptor, el único de los receptores, que es un canal iónico activado por ligando.

- Noradrenalina
- Los receptores adrenérgicos importantes para el procesamiento espinal del dolor parecen ser de los
subtipos α1 o α2 según el uso de agonistas.

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GRACIAS