BARTONELLOSIS

Dr. Arnaldo Lachira Albán

Médico de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Hospital Regional “Cayetano Heredia” – EsSalud Piura
“En la mañana del 27 de Agosto de 1885, a las 10 h, Daniel Alcides
Carrión, alumno de 6º año de la Facultad de Medicina de San
Fernando, logró (no sin dificultad) que su amigo, el Dr. Evaristo M.
Chávez, le practicara cuatro inoculaciones, dos en cada brazo, cerca
del sitio en donde se hace la vacunación. Dichas inoculaciones se
hicieron con la sangre inmediatamente extraída por rasgadura de un
tumor verrucoso de color rojo, situado en la región superciliar
derecha del enfermo Carmen Paredes,
Paredes acostado en la cama Nº 5 de la
sala de Nuestra Señora de las Mercedes, perteneciente al servicio
del Dr. Villar”. Paredes padecía de un mal entonces conocido como
verruga peruana, una enfermedad de causa desconocida y endémica de
ciertas regiones del Perú
Efectivamente, el día 28 de septiembre escribió, de
acuerdo a su hipótesis, y con cierta esperanza: ‘los
síntomas que siento no pueden ser otros que los de la
invasión de la verruga a la que muy en breve seguirá el
periodo de erupción y todo desaparecerá’ . Pero (como ello
no ocurre y más bien su cuadro empeora) el día 2 de
Octubre, apuntó: ‘Hasta hoy había creído que me
encontraba tan solo en la invasión de la verruga como
consecuencia de mi inoculación, es decir, en aquel periodo
anemizante que precedía a la erupción; pero ahora me
encuentro persuadido de que estoy atacado de la fiebre
de que murió nuestro amigo Orihuela: he aquí la
prueba palpable de que la fiebre de la Oroya y
la verruga reconocen el mismo origen como una
vez le oí decir al Dr. Alarco ”
FIEBRE DE LA OROYA LA VERRUGA PERUANA
 ETIOPATOGENIA
Elagente
El agenteetiológico
etiológicoes Bartonellabaciliforme
eslalaBartonella baciliforme
Alfa-2-proteobacteria;aeróbica
Alfa-2-proteobacteria; aeróbicagram
gramnegativa,
negativa,con
con22
aa16
16flagelos
flagelosunipolares
unipolaresen ensu
suforma
formabacilar.
bacilar.
El género
El género Bartonella
Bartonella ha ha sido
sido reformulado
reformulado en en su
su
clasificación de
clasificación de acuerdo
acuerdo aa las las características
características
filogenéticasbasado
filogenéticas basadoen endatos
datosde
dehibridizasión
hibridizasiónDNA-
DNA-
DNAyylalasecuencia
DNA secuenciagenética
genéticadeldelRNAr
RNAr16S.
16S.
Se reclasificarón
Se reclasificarón las
las Rochalimaea,
Rochalimaea, Bartonellaceae,
Bartonellaceae,
Rickettsialesyylas
Rickettsiales lasGrahamella.
Grahamella.
Actualmente elel genero
Actualmente Bartonella tiene
genero Bartonella tiene más
más de
de 19
19
especies
especies
 Novel Bartonella Agent as Cause of Verruga Peruana

David L. Blazes, Kristin Mullins, Bonnie L. Smoak, Ju Jiang, Enrique Canal, Nelson
Solorzano, Eric Hall, Rina Meza, Ciro Maguina, Todd Myers, Allen L. Richards, and
Larry Laughlin
• En 2007, una especie nuevaa Bartonella (B. rochalimae) fue aislado de
un viajero que tenía una fiebre aguda y anemia después de viajar a Perú.
• La nueva Bartonella se aisla en un niño de 3 años que tenía una
enfermedad eruptiva nodular (Bartonelosis Crónica cuya muestra fue
tomada en el año 2003 y totalmente caracterizado en el 2011-2012). Se
sugirió que se llame Candidatus Bartonella ancashi en honor a la región
del altiplano de Perú.

Figure 1. Clinical presentation of

verruga peruana in 3-year-old boy,
Peru, 2003.
 Novel Bartonella Agent as Cause of Verruga Peruana

David L. Blazes, Kristin Mullins, Bonnie L. Smoak, Ju Jiang, Enrique Canal, Nelson
Solorzano, Eric Hall, Rina Meza, Ciro Maguina, Todd Myers, Allen L. Richards, and
Larry Laughlin
 Etiopatogenia
 La hemotrofia (parasitismo del eritrocito) no
es una estrategia común entre los patógenos
bacterianos

 Determinantes de virulencia de la B.
baciliforme:
☺ Proteína deformina
☺ Flagelos
☺Proteínas ail A y ailB (adhesión and invasión locus)

(Minnik et al; 1996)

 Etiopatogenia
• El vector, la Lutzomia extrae la sangre del
reservorio y en su aparato bucal por
acción enzimática, la Bartonella cocoide
revierte a la forma bacilar; ésta al ser
inoculada al huésped, pasa al torrente
sanguíneo para situarse en el RES, donde
se multiplica masivamente; posteriormente
pasan al torrente sanguíneo, parasitando
los hematíes. (Solano, 1991)
 Etiopatogenia
Producida la transmisión por la Lutzomia, en el
sitio de la picadura se produce invasión del
endotelio vascular, y allí la reproducción
inicial.

Luego se produce una diseminación en el

torrente sanguíneo, infectando de 1 a 20
bacterias por eritrocito.

Se conoce que los eritrocitos humanos son

enlazados preferentemente por la Bartonella
en comparación de los glóbulos rojos de
conejos y carneros.
 CAMBIOS INMUNOLOGICOS
Respuesta Humoral

 Se describen que la tendencia en los

pacientes que tienen evolución
favorable es a disminuir las Ig M,
mientras que la Ig G aumenta

 En pacientes fallecidos no se observa

esta tendencia y la elevación de la Ig
G es débil o no se aprecia.
 CAMBIOS INMUNOLOGICOS
Respuesta Celular
 Linfocitos T (CD4) se encuentran disminuidos

 Reducción de la capacidad blastogénica de los linfocitos

estimulados con mitógenos policlonales, además de la
deficiencia en la producción de linfoquinas por los
linfocitos estimulados

 Conforme evoluciona favorablemente el paciente estas

alteraciones se van normalizando.

 En este periodo de inmunodeficiencia transitoria, el

paciente es más susceptible a las complicaciones
infecciosas.

 En esta fase el germen se encuentra proliferando en los

endotelios de diferentes órganos y en la sangre libre, o en
los glóbulos rojos circulantes.
Enfermedad de Carrión,
¿fenómeno del iceberg?

Sensibilidad
Enfermedad

Especificidad
clínica

Enfermedad subclínica
Asintomáticos
 Espectro clínico de la
Enfermedad de Carrión
Estudio cohorte 1997-1999*
690 pobladores
127 casos seroconvirtieron Caso clínico
T.I. 12.7% personas/año 11% Casos agudos típico (11%)
38% en niños 0-4 años

37% Verruga precedida

con síntomas
síndrome febril o
lesión eruptiva
31.5% Verruga sin historia 68.5%
de EC. aguda

Asintomático
20.5 % Asintomáticos (20.5%)

Chamberlin J. et al. Epidemiology of Endemic Bartonella bacilliformis: A Prospective Cohort Study in a Peruvian
Mountain Valley Community. J Infect Dis 2002;186:983–90
 Espectro clínico de la Enfermedad de Carrión
y las definiciones de caso

Definiciones de caso

1. Fiebre+palidez+ictericia (1998)
Caso clínico
11% Casos agudos
2. Fiebre+palidez (2003-06) típico (11%)

3. Síndrome febril sin foco

de infección aparente 37% Verruga precedida
con síntomas
(2006 a la fecha) Oligoasintomático
(sindrome febril,
31.5% Verruga sin historia 68.5%)
de EC. aguda

Asintomático
20.5 % Asintomáticos (20.5%)

Chamberlin J. et al. Epidemiology of Endemic Bartonella bacilliformis: A Prospective Cohort Study in a Peruvian
Mountain Valley Community. J Infect Dis 2002;186:983–90
•Pachas et. al. Datos no publicados
Espectro clínico de la enfermedad de Carrión vs
Sensibilidad del frotis

Característica Sensibilidad
clínica1 del frotis2
Hospitalizados
11% Casos agudos >90%
(Fiebre + palidez)
50%

37% Verruga precedida

con síntomas 10%

31.5% Verruga sin historia < 4%

de EC. aguda

20.5 % Asintomáticos < 1%

1. Chamberlin J. et al. Epidemiology of Endemic Bartonella bacilliformis: A Prospective Cohort Study in a

Peruvian Mountain Valley Community. J Infect Dis 2002;186:983–90
2. Pachas P. et al. Value of the thin smear in the diagnosis of human bartonellosis (Carrión’s disease).
American Society of Tropical Medicine and Hygiene 53nd Annual Meeting. Miami, Florida USA, 2004
 Características clínicas de la forma aguda
de la enfermedad de Carrión
 Enrolamos 637 pacientes; excluimos 31 por contaminación del
hemocultivo o por haber colectado muestra insuficiente
 De 48 de 52 hemocultivos positivos, fueron confirmados por PCR
como Bartonella bacilliformis
Tabla 1: Caracteristicas generales
Característica n (%)
Edad * 16 (28 dias - 73 años)
Sexo masculino 311 (51.1)
Tiempo de enfermedad (dias)* 7(1-180)
Servicio de captacion
Consultorio externo 400 (69.4)
Consultorio del programa 80 (13.9)
Emergencia 83 (14.4)
Laboratorio 13 (2.3)
Hospitalizados 32 (5.3)
Fallecidos 2 (0.3)
Frotis positivo 90 (14.8)
Cultivos positivos 299 (49.1)
* Mediana
 Características clínicas de la forma aguda
de la enfermedad de Carrión
 Se evaluaron los síntomas y signos descritos en la literatura
 Dos síntomas fueron estadísticamente significativos, pero no
útil en la práctica
 Tres signos estadísticamente significativo, pero tardíos
Tabla 2: Síntomas y signos más frecuentes
Cultivo
Síntoma/signo Positivo (%) Negativo (%) valor p
n=299 n=307
Síntoma
Escalofrío 87.1 76.1 0.001
Baja de peso 51.6 33.9 0.003
Signos
Palidez 38.1 20.3 <0.001
Ictericia 16.6 5.2 <0.001
Esplenomegalia 15.3 4.6 <0.001
Tratamiento administrado en la 1ra consulta
Caraz, Julio 2002-octubre 2003

64.6% de los casos solo se le administró sintomáticos …..

y no se complicaron
* Se incluyeron 2 casos con PCR (+) a Bb
** Pachas et al. datos no publicados
 Persistencia de B. bacilliformis post-
tratamiento con cloranfenicol*
 Estudio realizado entre junio-

5
diciembre 2003
 68 pacientes con Enf. Carrión

4
aguda cultivo + tratados con
cloranfenicol

3
Frequency
 34 (50%) persistían con

2
bacteremia (cultivo + o lesión
eruptiva)

1
 Bacteriemia persistió, en un 0

caso, hasta por 13 meses 0 100 200

dia_seg
300 400

 ¿Cura clínica o bacteriológica?

Pachas P. et al. Persistence of bacteriemia by Bartonella bacilliformis post treatment with cloranphenicol.
American Society of Tropical Medicine and Hygiene 55nd Annual Meeting. Atlanta, Georgia, USA, 2006.
 Persistencia de B. bacilliformis post-
tratamiento con ciprofloxacino*
Estudio realizado en San Ignacio (2004-06)
62 pacientes tratados con ciprofloxacino, 14 persistían con
bacteriemia por Bartonella bacilliformis
7 cultivo positivo en el primer control
3 cultivo positivo en el segundo control
4 cultivo positivo al tercer control
22.6% de persistencia de Bb post tratamiento con
ciprofloxacino
Cepas aisladas aun no confirmadas por PCR

* Pachas et al. datos no publicados

 Valor diagnóstico del frotis en la
enfermedad de Carrión aguda
Variable Sensibilidad (IC 95%) Especificidad (IC 95%)
 La sensibilidad del frotis General 26.1 (21.3-31.5) 96.4 (93.7-98.2)
varía de acuerdo con las Edad (años)
<15 38.9 (31.3-46.6) 95.1 (89.7-98.1)
características clínicas y con >=15 11.0 (6.2-17.4) 97.3 (93.8-99.1)
los valores de hemoglobina y Palidez conjuntiva
Si 53.5 (43.5-62.4) 90.3 (80.1-96.4)
VSG No 9.2 (5.8-14.8) 98.0 (95.3-99.3)
Temperatura ºC
 La especificidad varió de 75 - <=37 21.9 (16.4-28.3) 97.5 (94.7-99.1)
>37 34.7 (25.5-44.8) 91.9 (82.2-97.3)
98.4% Hemoglobina g/dl
<=12 52.9 (43.6-62.2) 85.5 (69.7-95.2)
 El VPP varió entre 71.4 - >12 6.1 (2.9-10.8) 98.4 (96.0-99.7)
Ictericia
94.1% Si 64.0 (49.2-77.1) 87.5 (61.7-98.4)
No 18.7 (14.0-24.0) 96.9 (94.1-98.6)
 El VPN varió de 32.8 - 61.4% VSG
<30 12.7 (8.4-18.2) 97.4 (94.7-98.9)
>=30 51.1 (40.4-61.7) 88.0 (68.7-97.4)
Pachas P. et al. Value of the thin smear in the
Hospitalizado
diagnosis of human bartonellosis (Carrión’s disease).
American Society of Tropical Medicine and Hygiene Si 92.6 (75.7-99.1) 75.0 (19.4-99.4)
53nd Annual Meeting. Miami, Florida USA, 2004 No 19.2 (14.7-24.4) 97.0 (94.4-98.6)
 Valor diagnóstico del frotis seriado
 Estudio de cohorte prospectivo realizado el año 2004 en el
Hospital de Caraz, Ancash y los C.S. de San Ignacio y
Tamborapa en Cajamarca
 Se enrolaron consecutivamente pacientes febriles que
acudieron a la consulta y se tomó un frotis de sangre
periférica por tres días consecutivos. Todas las lecturas y
los cultivos fueron realizados en el Hospital de Caraz.

Nº frotices Sensibilidad1
1 frotis 27.0%
2 frotices 32.5%
3 frotices 37.2%
n=74 cultivos positivos

1
García y Salazar. Tesis UNMS para obtener título de especialista en
epidemiología. Lima 2005
 Valor diagnóstico del frotis
 Estudio realizado en el C.S. San Ignacio y el Hospital
de Jaén los años 2005 y 2006. Enrolamos
consecutivamente pacientes febriles sin foco de
infección aparente. Los cultivos fueron realizados en
el LRR de Jaén. Los frotices fueron leídos en forma
ciega en el Hospital de Caraz. El gold estándar fue el
cultivo positivo.
Pulpejo de dedo2: Sensibilidad (IC 95%)
18.7% (7.2 - 36.4 )
Pabellón auricular2 : Sensibilidad (IC 95%)
23.3% (9.9 - 42.3)
n=32 cultivos positivos

2
Pachas et al. Datos no publicados
 Vigilancia de las complicaciones
infecciosas
• Hospital de Caraz 2002-2003: n=763

1. Leptospiras 3.9% (3/77) (ELISA reactivo)

2. Rickettsia grupo tifus 65% (45/69) (ELISA IgM reactivo a R. typhi)
3. Rickettsia SFG 5.8% (4/69) (ELISA IgM reactivo a R. rickettsii)
4. P. vivax 0% (0/763)
5. Dengue 0% (0/235)
6. EEV 0% (0/235)
7. Oropuche 0.4% (1/235)
8. Fiebre amarilla 0% (0/235)
 Vigilancia de las complicaciones
infecciosas y no infecciosas

• C.S. San Ignacio1 : n=87

1. Leptospiras 16.7% (8/48)
2. Rickettsiosis 4% (2/49)
3. P. vivax 1.2% (1/87)

• Hospital General Jaén2 : n=75

1. Leptospiras 54% (29/53)
2. Toxoplasmosis 8.3% (4/48)
3. P. vivax 1.3% (1/75)
4. P. falciparum 1.3% 1/(75)
5. Salmonella sp. 0% (0/57)
1. Pachas PE. et al. Clinical features of the human bartonellosis (Acute Carrion’s Disease) in the Northern forest of
Peru. American Society of Tropical Medicine and Hygiene 56nd Annual Meeting. Philadelphia, Pennsylvania. USA
2007
2. Pachas PE. et al. Associated infections to human bartonellosis (acute Carrion’s Disease) inpatients in an endemic
area of the Northern forest of Peru. American Society of Tropical Medicine and Hygiene 56nd Annual Meeting.
Philadelphia, Pennsylvania. USA 2007
Aislamientos de Bartonella bacilliformis en la provincia
de Huancabamba, Piura, octubre 2011
Distrito Localidad Muestras Aislamiento B. % aislamiento B.
procesadas bacilliformis bacilliformis
Carmen de Chaupe Alto 1 1 100
la Frontera Huaquillas 41 6 14.6
Peña Blanca 106 18 17.0
Salinas 11 2 18.2
Huancabam Cascamache 1 0 0.0
ba Cerro Colorado 1 0 0.0
Chamanán 16 0 0.0
Huancabamba 6 3 50.0
Juzgara 2 1 50.0
La Vía 1 0 0.0
Lunamache 1 0 0.0
Nueva Esperanza 1 0 0.0
Pundín 1 1 100.0
Ramon Castilla 1 0 0.0
Singo 38 3 7.9
Socchapampa 1 0 0.0
Sapalache Salalá 1 1 100.0
Sondor Agupampa 2 0 0.0
Huaricancha 4 0 0.0
Lagunas 5 0 0.0
Mancocur 9 0 0.0
Sondor 3 0 0.0
Tacarpo 36 1 2.8
Sondorillo Lachan 1 0 0.0
Soccha 4 0 0.0
Sondorillo 8 0 0.0
Vírgen del Carmen 3 0 0.0
Total 305 37 12.1
Aislamientos de Rickettsia spp en la provincia de
Huancabamba, Piura, octubre 2011
Distrito Localidad Muestras Aislamientos % aislamiento
procesadas Rickettsia spp. Rickettsias
Carmen de Chaupe Alto 1 0 0
la Frontera Huaquillas 45 2 4.4
Peña Blanca 94 10 10.6
Salinas 12 3 25.0
Huancabam Cascamache 1 0 0.0
ba Cerro Colorado 1 0 0.0
Chamanan 14 2 14.3
Huancabamba 5 1 20.0
Juzgara 1 1 100.0
La Villa 1 0 0.0
La Vía 1 0 0.0
Nueva Esperanza 1 0 0.0
Ramón Castilla 1 1 100.0
Singo 35 7 20.0
Socchapampa 1 0 0.0
Sapalache Salala 1 0 0.0
Sondor Agupampa 2 0 0.0
Huaricancha 3 0 0.0
Lagunas 5 0 0.0
Mancocur 8 1 12.5
Sondor 2 0 0.0
Tacarpo 33 8 24.2
Sondorillo Lachán 1 0 0.0
Soccha 4 1 25.0
Sondorillo 8 1 12.5
Vírgen del Carmen 3 1 33.3
Total 284 39 13.7
Resultados del ELISA en Lutzomyia alimentadas
con sangre colectadas en Caraz, Perú.

80
70 Cuy
60 Rata
Gato
50
Raton
% 40 Vacuno
30 Pollo
Cerdo
20
Perro
10 Caballo
0 Humano
Hospedero Animal

Andre R y col. Proyecto Verruga

Estudio de reservorios
Conclusión

El único reservorio de Bartonella

bacilliformis es el humano
 Enfermedad de Carrión
¿enfermedad focalizada?

1. 80% de los casos, están en el 20% de las viviendas1

2. Tasa de ataque secundario 22.9% en Caraz2
3. Casos secundarios 60 metros alrededor de un caso3
4. Lutzomyia verrucarum con PCR positivo a Bartonella
bacilliformis solo en viviendas de casos de
enfermedad de Carrión4

1. Chamberlin J. Epidemiology of Endemic Bartonella bacilliformis: A Prospective Cohort Study in a

Peruvian Mountain Valley Community. J Infect Dis 2002;186:983–90
2. Acevedo y col. Tesis UNMSM para obtener título de especialista en epidemiología
3. Laughlin LW, Musuoka P. Andre R. Gonzales J, Pachas P. Remote Sensing and GIS Studies of
Bartonellosis in Peru
4. Romero S. Tesis de maestría en enfermedades emergentes USUHS
Historia natural de la enfermedad de Carrión
Periodo pre- Periodo patogénico
patogénico

10 días-3 años Días a meses Meses a años

Etapa subclínica o Etapa clínica Curación
Periodo de incubación
Periodo de Etapa clínica Etapa clínica Cronicidad o
Etapa Etapa Etapa precoz avanzada secuelas
estimulo o
reactiva prodrómica subclínica (Síntomas (Caso típico) Etapa resolutiva o
susceptibilidad
inespecíficos) muerte

Promoción Diagnóstico Tratamiento

Rehabilitación
precoz

Educación Tratamiento Curar y limitar el daño Recuperación

precoz

Primaria Secundaria Terciaria

Niveles de prevención
 Resumen
• El 89% hacen formas agudas oligosintomáticas o
asintomáticas
• Frotis con muy baja sensibilidad, no permite
identificar a todos los casos
• Tratamiento no es efectivo, hay persistencia de
Bb post tratamiento
• Bb puede persistir por meses o años en pacientes
que recibieron tratamiento
• Tasa de ataque secundario entre 7 y 23%
• Enfermedad focalizada e influenciada por
factores climáticos
Clínica Enfermedad de Carrión

Fase aguda severa

Fase intercalar asintomática
Fase eruptiva crónica.
 ASPECTOS CLÍNICOS
1. FASE ANEMICA:
 Durante esta fase cerca del 30% de los casos
hospitalizados presentan infecciones oportunistas
(Salmonelosis, toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada,
tuberculosis miliar, sepsis por Staphylococcus aureus,
Enterobacter, Shiguella dysenteriae, Pneumocistosis ).
 Afecta a los menores de 14 años en un 60%

2. FASE INTERCALAR
 Se caracteriza porque desaparece la fiebre, se detiene la
hemólisis, hay mejoría o desaparecen los síntomas y signos
y no se encuentran bacterias circulantes.
 Asintomática, puede durar de 1 a 3 semanas.
 ASPECTOS CLÍNICOS
3. FASE ERUPTIVA:
 Se observa generalmente en niños de zonas endémicas
 Hay baja letalidad
 Los síntomas son leves: malestar general leve, cefalea,
febrículas, artralgias y mialgias.
 Las lesiones son de superficie lisa, no dolorosas de color
rojo púrpura o rojo violáceo y pueden sangrar
fácilmente. Pueden ser de tres tipos:
a) miliar: si los verrucomas son de menos de 3 mm de
diámetro
b) mular: si son de 5 mm o más, estas son
frecuentemente sésiles, erosiodas y muy sangrantes y
c) nodular o subcutánea: localizados principalmente
sobre superficies extensoras de brazos y piernas,
múltiples, raramente únicas.
 Bartonelosis
Forma Verrucosa
lesión miliar única
 Bartonelosis
Forma Verrucosa
lesión miliar
 Bartonelosis
Forma Verrucosa
lesión miliar múltiple
Bartonelosis
Forma Verrucosa
mular
 Bartonelosis
Forma Verrucosa lesión mular única

ANTES DE TRATAMIENTO 1 MES POST -TRATAMIENTO

Bartonelosis
Forma Verrucosa
mular múltiple
 Bartonelosis
Forma Verrucosa
Nodular
(subcutanea)
Lesión verrucosa en
paciente con
Bartonelosis aguda
complicada
Clínica Enfermedad de Carrión

 Asintomática
 PIG agudo leve
 PIG agudo clásico no complicado
 PIG agudo clásico complicado
 PIG agudo recurrente
 PIG agudo y luego fase eruptiva
 No PIG agudo y luego fase eruptiva
 Fase eruptiva y luego retrocesión aguda
 Fase eruptiva recurrente
 FORMAS CLINICAS

BACTERIEMIA
AGUDA CRONICA ASINTOMATICA
 FORMA AGUDA

COMPLICADA NO COMPLICADA

Leve

Moderado

Severo
Diferenciar los Dx
 Malaria grave-complicada
 Dengue Complicado
 Hepatitis B fulminante
 Fiebre amarilla
 Leptospirosis
 Salmonellosis
 Tifus (Ricketsiosis)
 Meningitis
 Sepsis.
 Natural History of infection
Bartonella bacilliformis

Symptom N(%) symptom N(%)symptom p

Sero (+) sero(-)

Fever 137(37.2%) 21(17.2%) <0.001

Ostear pain 114(27%) 11(9%) <0.001
Headache 114(27%) 13(12.3%) <0.001
Pallor 35(8.3%) 4(3.3%) <0.050
Verruga perua 113(8.3%) 6(4.9% <0.001
 COMPLICACIONES
 Complicaciones infecciosas en un 36.7 % (25/68), de los
cuales el 4 % fallecen; Infecciones bacterianas el 32 %
(8/25), encontrándose salmonella no tífica, shiguella
disenteriae, estafilococo aureus, sepsis a enterobacter,
bronquitis, neumonías, TBC. Complicaciones no infecciosas en
32.3 % (Trastornos neurológicos, ICC, derrame pericárdico,
insuficiencia renal aguda, distress respiratorio, anasarca) de
los cuales fallecen el 9 %. Sin complicaciones el 30.8 %. (21/
68) .
 Las complicaciones cardiovasculares encontradas por Franco
(1998) son: ICC (62.5 %); derrame pericardico (56.5 %);
edema agudo de pulmón (40 %); taponamiento cardiaco (17.5
%); shock CV (15 %); IMA (2.5 %)
FIEBRE DE LA OROYA
Complicaciones no infecciosas:
• Anasarca
• Cardiovasculares
• Neurológicas
• Pulmonares
• Hematológicas
• Hepáticas
• Renales
 ENFERMEDAD DE CARRION

Complicaciones infecciosas
 La fase aguda debido a una depresión de la
inmunidad celular transitoria presenta en un
tercio de los pacientes superinfecciones por
diversos gérmenes: Salmonellosis tífica y no
tífica, reactivación de Toxoplasmosis, sepsis
por Shigella, Estafilococo, Enterobacter,
Pseudomona, Histoplamosis diseminada,
Neumocystosis, TBC reactivada, Malaria,
Hepatitis B, etc.
 Complicaciones: Dr. Maguiña (Clinical
Infectious Diseases 2001)

• 32% (de 68 pacientes): Insuficiencia cardíaca

congestiva (14), pericarditis(7), anasarca(4), SNC
( 12: somnolencia, ataxia, agitación, convulsión y
coma).

• 35% : Complicación infecciosa: Sepsis S. typhi, S.

No typhi, Shigellosis, Estafilococo aureus,
Enterobacter.

• Reactivación toxoplasmosis(5), Histoplasmosis

diseminada (1), Neumocystosis y Malaria.
Complicaciones hepáticas
 Hepatitis reactiva

 Colestasis.

 Necrosis hepatocelular

 Mixta.
 CLÍNICA NEUROLÓGICA
(Admisión)
• Desorientación, somnolencia 25%
• Convulsiones 6%
• Signos meníngeos 6%
• Coma 4%
• HTE incrementada 3%
• Tremor 3%
• Hemiparesia 3%

Dr. Maguiña (1993)

Complicaciones ginecoobstétricas

• Aborto

• Óbito fetal

• Parto prematuro

• Muerte materna

• Transmisión transplacentaria y connatal

 Complicaciones hematológicas
 Anemia severa con reticulocitosis y normoblastos,
médula ósea con hiperplasia reactiva.

 Leucocitosis con desviación izquierda y síndrome

leucemoide, rara leucopenia

 Trombocitopenia rara

 Coombs (-)

 Perfil coagulación normal.

Complicaciones Cardiovasculares

 Falla o insuficiencia cardíaca 62.5%

 Pericarditis efusiva 56.5%
 Edema agudo pulmonar 40%
 Taponamiento cardíaco 17.5%
 Choque cardiovascular 15%
 Miocarditis 2.5%

Franco, Maguiña (1997)

 CARRION´S DISEASE
FACTORS ASSOCIATED WITH
LETALITY(1991)
 Coma, delirium
 Anasarca, respiratory distress increased
levels of GOT, GPT, AF
 Hypoalbuminemia
 Leukocytes > 20,000/mm3
 Hyponatremia
 Fiebre de la Oroya: Dr Maguiña
Factores de mortalidad: Admisión
( 2001 Clinical Infectious Disease)
En Análisis univariado: RR p

1. Alteración del
estado SNC: coma 8.3; IC: 1.4 - 51, 0.090.

2. Anasarca: 32 ; IC: 8.17 - 125 <0.001

3. Petequia 22; IC: 7 - 65 < 0.005

Análisis multivariado: Anasarca y petequia > mortalidad.

 Diagnóstico

• Antecedentes epidemiológicos

• Cuadro clínico, según las formas que adopta

la enfermedad y su estado de gravedad

• Exámenes de ayuda diagnóstica

 Dx por laboratorio
• FROTIS DE SANGRE: Útil en fase anémica, para observar el parasitismo
de los hematíes.
• HEMOCULTIVO: Muy útil en todas las formas clínicas. Se usa medio Agar
de fases para aislamiento primario, y luego en gel de fases par la
tipificación de la B. baciliforme
• CULTIVO DE VERRUCOMA: Cultivo de biopsia de las lesiones eruptivas en
Agar de fases.
• SEROLOGIA: Aglutinación, Precipitación, Hemaglutinación, Fijación de
Complemento, Inmunoelectroforesis, ELISA, Western blott. Reacciones
cruzadas con Chlamydia psitaci
• HISTOPATOLOGIA: Las verrugas se encuentran con hiperproliferación
angio-histiocitaria . En el microscopio electrónico se puede observar
formas bacilares, cocobacilares dentro y fuera de las células endoteliales.
• PCR: Técnica molecular que permite identificar la secuencia de nucleotidos
de la proteína 16S del RNAr de la bacteria Bartonella bacilliformis . Este
método es muy sensible y especifico, sin embargo en nuestro medio aún no
se halla estandarizado
DIAGNÓSTICO Fiebre Oroya
 Frotis +++ bacilos y cocoides
 Cultivo ( 25 °C) medios especiales: Agar
Columbia, Ruiz Castañeda
 Elisa, IFI +++
 W. Blot ++
 PCR +
 Algunos pacientes tienen frotis negativo
 BACTERIEMIA ASINTOMATICA
CULTIVO POSITIVO

 ASINTOMATICOS: Sin antecedente de Bb.

0.7 % (6/813) Cultivos ( + )
 SEROPOSITIVOS: Expuestos a Bb, “protegidos”
11 % (8/75)
 CONVALECIENTES: Tras el Tratamiento
14 % (3/21) hasta 12 meses luego de cura clínica
 FASE VERRUCOSA:
23 % (17/74) hasta 12 meses luego del tratamiento
 Tratamiento de Primera Elección de Bartonelosis Aguda
No Complicada

DOSIS POR DIA

GRUPO DE DURACIÓN
MEDICAMENTO FRECUENCIA
EDAD (Nº D’ías)
1° 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Mañana Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab
Mayores
CIPROFLOXACINO
de TAB x 250 mg.
10 días
14 años 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
Noche Tab
Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mañana Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab
7 a 14 CIPROFLOXACINO
TAB x 250 mg.
10 días
años
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Noche Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab Tab

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Mañana mg/ mg/ mg/ mg/k mg/k mg/k mg/k mg/k mg/k mg/k
kg kg kg g g g g g g g
Menores
CIPROFLOXACINO
de mg / kg peso
10 días
7 años 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Noche mg/ mg/ mg/ mg/k mg/k mg/k mg/k mg/k mg/k mg/k
kg kg kg g g g g g g g
 VERRUGA PERUANA

DIAGNÓSTICO
1. Clínica
2. Biopsia, cultivos.
3. W. Blot (+++)
4. Microscopía óptica, M. electrónica
5. PCR
Dx diferencial de la lesión verrucosa

 Granuloma piógeno
 Hemangioma
 Sarcoma de Kaposi
 Fibrosarcoma
 Sarcoma epitelioide
 Carcinoma de glándula sudorípara
 Linfoma cutáneo
 Melanoma juvenil
 Fase histioide de la hanseaniasis
 Angiomatosis bacilar
 TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS VERRUCOSA

VIA
MEDICAMENTO DOSIS DURACION FRECUENCIA OBSERVACIONES
ADMINISTRAC.

Mayores 15 años : 14 a 21
Una sola toma Oral
600mg / día días *
Esta en función a los criterios de
curación, si la respuesta es:

1.Buena: Tratamiento concluye al 14

RIFAMPICINA avo día.

2.Regular: Tratamiento se prolonga a

21 días.

3. No Respuesta: se suspende el
Menores 15 años :
14 a 21 tratamiento y se cambia de esquema.
10 mg x kg peso x Una sola toma Oral
días *
día
 Tratamientos Alternativos de Bartonelosis
Verrucosa con Falta de Respuesta a Rifampicina

VIA
ESQUEMA DOSIS DURACION FRECUENCIA
ADMINISTRAC.

Mayores 14 años :
500 mg / día

7 - 14 años :
AZITROMICINA 250 mg/día
7 días Una sola toma Oral

Menores 7 años :
10mg x kg peso

ERITROMICINA
Mayores 14 años :
SUCCINATO (No 500 mg
14 días Cada 6 horas Oral
Estolato)
 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA
PACIENTES CRITICOS

a) USO DE CORTICOIDES:

Se administrará Dexametasona 0.5 a 1 miligramos /Kilogramo por día,

vía endovenosa cada 8 horas x 3 días, en las siguientes
complicaciones:

Neurobartonelosis (compromiso del Sistema Nervioso Central) que no

cede a tratamiento inicial con suplemento de oxígeno o transfusión
sanguínea:
• Delirio
• Excitación
• Estupor y coma
• Hipertensión endocraneana
• Pericarditis moderada a severa
• Síndrome de distress respiratorio agudo
• Síndrome purpúrico con trombocitopenia
 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA
PACIENTES CRITICOS

b. USO DE MANITOL :

En caso de Hipertensión endocraneana severa, se

administrará 0.5 a 1.0 gramo /Kilogramo /dosis, vía
endovenosa, cada 4 a 6 horas x 3 días.

c. USO DE PAQUETE GLOBULAR :

Los pacientes con anemia moderada sintomática o severa

(Hematocrito < de 20), recibirán transfusión de paquete
globular sanguíneo:
Adultos : 2 a 4 unidades
Niños : 10 a 20 cc /Kilogramo de peso
 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA
PACIENTES CRITICOS
d) Pericardiocentesis (ventana pericardica):

Ante presencia de pericarditis moderada a severa y/o signos de

taponamiento:
Moderada mayor a 400 cc
Severa mayor a 600 cc

e) Oxigenoterapia:

Si saturación de oxígeno es menor 90 o PO2 < de 60

Anemia severa ( Hto. < 20 % )

f) Apoyo ventilatorio:

Si se presenta síndrome de dificultad respiratoria aguda “Pulmón

blanco”, neumonías o bronconeumonías severas, hipoxemia
persistente refractaria.
 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA
PACIENTES CRITICOS

g) Uso de vasopresores:

Ante shock séptico al inicio o evolución del proceso, se

puede utilizar Dopamina o Dobutamina o Adrenalina. El
procedimiento será de manejo endovenoso estricto por 7 días, si
la evolución es favorable clínicamente, pasa a sala común aislado,
continuará por vía oral con el esquema para Bartonelosis Aguda no
complicada alternativa (Ciprofloxacino) por 14 días.
Adicionalmente se usará medicación de soporte: líquidos
endovenoso, antipiréticos.

h) Gestantes :

Monitoreo fetal estricto.

 SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA
BARTONELOSIS AGUDA NO COMPLICADA

El seguimiento de la evolución y respuesta del paciente

frente al tratamiento instaurado es mediante evaluación
clínica y de laboratorio:

Clínico: se efectúa evaluación al 3er, 7mo, 14avo, 30avo

día, luego a los 3 y 6 meses.

Laboratorio: la evaluación se efectúa a través de un

examen de frotis, al 3er, 7mo y 14avo día.
 SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA
BARTONELOSIS VERRUCOSA

Estos casos estarán sujetos a 06 controles:

 Primer control a los 7 días, solo evolución clínica

 Segundo control a los 14 días, solo evolución clínica

 Tercer control a los 21 días, solo evolución clínica

 Cuarto control a los 30 días, solo evolución clínica

 Quinto control a los 3 meses, evolución clínica y frotis

 Sexto control a los 6 meses, evolución clínica y frotis

BARTONELLOSIS
EN EL PERÚ
 ESTRATIFICACIÓN EPIDEMIOLÓG. DE BARTONELOSIS POR DISTRITOS PERIODO:
2014 - REGIÓN DE SALUD PIURA

Máncora
Los Organos

El Alto

Lobitos

Lancones Suyo
Pariñas
Jililí
Marcavelica
Sicchez
Paimas
Montero
Las Lomas Ayabaca
La Brea
Querecotillo

Sullana Sapillica Lagunas

Amotape Ign. Escudero
Vichayal Tamarindo Salitral Bellavista
Arenal Tambogrande
Colán Frías Pacaipampa

Miguel Checa El Carmen F.

La Huaca Sto. Domingo Chalaco
Piura Chulucanas Sta. Catalina M.
Castilla Morropón Lalaquiz
Paita yamango
Huancabamba
Buenos Aires
S.J. Bigote
La Arena Canchaque
La Unión Cura Mori La Matanza
Sondorillo
Vice Bellavista Sóndor
El Tallán Catacaos Salitral S.M. Faique
Bernal

Rinconada Llícuar Cristo Nos Valga

Huarmaca

Leyenda:
Sechura

Sin Riesgo (0 Casos)

Bajo Riesgo (T.Morb <1)
Mediano Riesgo (T.Morb. >=1<100
Alto Riesgo (T.Morb >=100<500)
FUENTE: DIRESA PIURA/OEPI
Muy Alto Riesgo (T.Morb. >=500)
FUENTE: DIRESA PIURA/OEPI
 CASOS DE BARTONELOSIS POR MESES, SEGÚN CLÍNICA
2010 - 2015 - REGIÓN DE SALUD PIURA

TOTAL Año 2014 Año 2015

Tipo de Caso
2010

2011

2012

2013

2014

2015

May

May
Mar

Mar
Nov

Nov
Ago

Ago
Ene

Ene
Abr

Abr
Feb

Feb
Oct

Oct
Jun

Jun
Set

Set
Dic

Dic
Jul

Jul
Total 47 291 81 624 9 0 3 1 2 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bart. Aguda 26 136 33 618 7 0 3 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bart A. Comp. 3 20 5 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bart. Eruptiva 21 155 48 6 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

FUENTE: DIRESA PIURA/OEPI

 CASOS DE BARTONELOSIS SEGÚN DISTRITO PROBABLE DE INFECCION
2008 - 2015 - REGIÓN DE SALUD PIURA

CASOS POR AÑOS TASA DE INCIDENCIA POR AÑOS

Provincia/ Distrito
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Total General 75 68 47 291 81 624 9 0
Total Disa Piura 74 68 45 241 71 616 9 0 7.5 6.9 4.5 24.2 7.1 60.72 0.88 0.00
Prov. Huancabamba 73 68 45 241 71 616 9 0 55.6 52.7 33.4 188.8 55.7 484.26 7.09 0.00
HUANCABAMBA 65 38 14 17 10 9 1 0 225.1 121.8 42.9 55.2 32.6 29.40 3.28 0.00
SONDORILLO 4 0 7 35 8 4 1 0 38.5 0.0 61.5 323.5 74.0 37.06 9.28 0.00
SONDOR 3 28 22 15 4 1 1 0 32.6 321.1 242.0 173.9 46.4 11.63 11.65 0.00
EL CARMEN DE LA FRONTERA 0 0 1 161 45 5 0 0 0.0 0.0 7.3 1195.2 331.6 36.57 0.00 0.00
HUARMACA 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00 0.00
EL FAIQUE 0 1 1 0 0 0 0 0 0.0 10.7 10.2 0.0 0.0 0.00 0.00 0.00
CANCHAQUE 1 0 0 0 0 96 0 0 9.4 0.0 0.0 0.0 0.0 1130.08 0.00 0.00
LALAQUIZ 0 1 0 13 4 501 6 0 0.0 19.4 0.0 262.0 82.0 10452.74 127.39 0.00
Prov. Morropón 1 0 0 0 0 0 0 0 0.54 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SALITRAL 1 0 0 0 0 0 0 0 8.62 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Prov. Ayabaca 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
FRIAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
PACAIPAMPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Otras Sub Regiones 1 0 2 50 10 8 0 0

FUENTE: DIRESA PIURA/OEPI

 INDICADORES DE MORTALIDAD DE BARTONELOSIS POR AÑOS
1997 - 2015 - REGIÓN DE SALUD PIURA
18 2.0

16 1.8

1.6
14
1.4
12

T. Mortalidad x 100 mil

1.2
10
1.0
N° Casos

8
0.8
6
0.6
4
0.4

2 0.2

0 0.0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
N° Defunc. 4 1 0 6 6 6 16 3 2 1 2 4 2 0 2 3 0 1 0
T. Letalidad 13.8 10.0 0.0 7.2 8.3 3.1 8.9 2.3 1.3 2.7 6.5 9.1 5.1 0.0 1.5 7.9 0.0 2.6 0.0
T. Mort 0.5 0.1 0.0 0.7 0.7 0.7 1.8 0.3 0.2 0.1 0.2 0.4 0.2 0.0 0.2 0.3 0.0 0.1 0.0

FUENTE: DIRESA PIURA/OEPI

MUCHAS GRACIAS