HEMORRAGIA DEL

TERCER
TRIMESTRE

NAHUM BRENDER J.
JORGE CABELLOS G.
OBJECTIVOS
♦ Identificar las principales causas de la
hemorragia del tercer trimestre

♦ Identificar los pasos necesarios para evaluar

una hemorragia del tercer timestre.

♦ Discutir es manejo de la hemorragia del

tercer trimestre.
ANTECEDENTES
♦ En pacientes no gestantes: utero recibe 1%
del gasto cardiaco.
♦ El volumen plasmático se incrementa en
50%
♦ Gasto Cardiaco se incrementa en 30-50%
♦ En el tercer trimestre: utero recibe el 20%
del gasto incrementado
♦ Verdadero potencial de hemorragia masiva.
ANTECEDENTES
♦ Hemorragia del tercer trimestre ocurre
en 4% de gestantes.

♦ De estos el 50% tendrá una placenta

previa o un desprendimiento.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
AMENAZA LA VIDA

♦ Desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta o abruptio placentae

♦ Placenta previa

♦ Ruptura uterina

♦ Vasa previa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NO AMENAZA LA VIDA

♦ Sangrado de ♦ Sangrado rectal

contacto (trauma) ♦ Sangrado urinario
♦ Inflammation ♦ Desordenes de la
cervical coagulación
♦ Borramiento ♦ Cancer cervical
cervical y dilatacion
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
♦ Desprendimiento prematuro de la placenta
normalmente implantada total o parcial después
de las 20 semanas.

♦ Ocurre en 1/120 nacimientos

♦ Ocasiona el 15% de la mortalidad perinatal

 Fisiopatología

•La hemorragia se inicia en la decidua basal a partir de pequeños

vasos o de vasos feto placentarios
•La hemorragia separa la decidua y se disemina por debajo de la
placenta y la desprende
•Se forma hematoma retroplacentario
•La zona de separación se vuelve mas extensa y alcanza los
bordes de la placenta
•La sangre puede disecar las membranas de la pared uterina y salir
o permanecer retenida completamente
•Se puede extravasar sangre a través del miometrio hasta la
superficie peritoneal. Utero de Couvelaire
•Los efectos en el feto dependen de la magnitud del
desprendimiento
 Tipos
• Con sangrado externo
•Con sangrado semi oculto
•Con sangrado oculto
 FACTORES DE RIESGO
♦ Hipertension Materna ♦ Insuficiencia placentaria
(>140/90) ♦ Trauma abdominal
♦ Fumadoras ♦ Descompresión rápida del
♦ Pobre Nutrición utero sobreestendido
♦ Uso de cocaina (gemelos, polihidramnios)
♦ Chorioamnionitis
♦ DPP previa
TRIADA
♦Sangrado uterino.

♦Hipertonia uterina y/o

hiperactividad

♦Sufrimiento fetal y/o muerte

HISTORIA DEL PACIENTE
♦ Dolor
– Varia desde un calambre leve hasta dolor
severo
– Dolor dorsal, pensar – desprendimiento postr
♦ Sangrado
– Puede no reflejar el volumen perdido real
♦ Trauma
♦ Otros factores de riesgo
EXAMEN FISICO
♦ Signos de inestabilidad circulatoria
– Taquicardia leve
– Hipotensión nunca es normal
– Shock representa >30% perdida sanguinea
♦ Abdomen Maternal
– Altura uterina
– SPP.
– Localización del dolor
– Contracciones Tetanicas
 LABORATORIO
♦ Hemograma

♦ Grupo y Rh

♦ Examenes de coagulación

♦ Pruebas para preeclampsia si fuese necesario

♦ Considerar un screening de drogas

 ULTRASONIDO

♦ Diagnostico para DPP en menos del 5%

de casos– ayuda en el descarte de otras
causas
GRADO I:
 Ligero sangrado vaginal
 Irritabilidad uterina
 Presión arterial materna normal
 Fibrinógeno materno normal
 Patron del latido fetal normal
GRADE II:
 Sangrado de leve a moderado
 Utero irritable con contracciones
tetánicas
 Presión sanguinea normal
 Frecuencia cardiaca elevada
 Niveles de fibinógeno dism (150-250)
 Sufrimiento fetal
GRADO III:
 Sangrado moderado a severo

 Utero tetanico y muy doloroso

 Hipotensión materna

 MUERTE FETAL
MANEJO:

•Edad gestacional, bienestar fetal y de la madre

•Exámenes para diagnóstico de CID, estado funcional del riñón y grado

de anemia

•Evaluación hemodinámica y hemostática: TP, TTP,

(hipofibrinogenemia tratamiento con crioprecipitado) transfusión de
glóbulos rojos, plasma fresco congelado (4 a 1), HCTO > 30%, diuresis
> 30ml/h.

•Hemorragia masiva reanimación con sangre más solución

hidroelectrolítica, parto y alumbramiento.

•Hemorragias leves, evaluar estado fetal, conducta expectante.

•Tratamiento tocolítico con sulfato de magnesio en caso de
desprendimiento menor asociada con prematurez extrema en
madre hemodinámicamente estable.
•Parto por cesárea en caso de sufrimiento fetal o parto inminente
con útero hipertónico. Si el feto es > de 36 semanas oxitócicos y
si es < de 36 semanas evaluación individual.
•Parto vaginal si el desprendimiento ha matado al feto y la
hemorragia no es severa. Por coagulación alterada. Contracción
arterias uterinas. DPP > 50%, CID 30%
•Amniotomia en caso de feto maduro. Supuestamente inhibe
ingreso de tromboplastina y factores de coagulación a la
circulación materna.
 PLACENTA PREVIA
♦Implantation anormal de la
placenta, por encima o muy cerca
del orificio cervical interno.

♦Se reconocen 4 grados de esta

anormalidad.
 GRADOS DE ANORMALIDAD
♦ 1) Placenta Previa Total:
El orificio cervical interno
está completamente
cubierto por la placenta
♦
♦ 2) Placenta Previa Parcial:
El orificio cervical interno
está cubierto parcialmente
por la placenta.
♦ 3) Placenta Previa
Marginal:
El borde de la placenta está
en el margen del orificio
cervical interno.
♦ 4) Placenta de Implantación Baja:
La placenta está implantada en el segmento
uterino inferior de tal forma que el borde
placentario no alcanza el orificio cervical
interno pero está muy cerca de éste.
♦ El grado de placenta previa depende de la
dilatación cervical al momento del examen.

♦ Una placenta de implantación baja con 2 cm

de dilatación se puede volver placenta
previa parcial con 8 cm de dilatación, y una
PP total antes de la dilatación puede
volverse parcial con 3 cm de dilatación.
 INCIDENCIA

♦1 en 200 nacidos vivos

 FACTORES DE RIESGO
♦ Edad materna:
1 en 1500 en menores de 19 años vs. 1 en
100 en mayores de 35 años.

♦ Multiparidad
♦ Parto por Cesárea Anterior
♦ Tabaquismo
 HALLAZGOS CLÍNICOS
♦ Sangrado uterino NO DOLOROSO
(usualmente no aparece hasta el final del 2°
trimestre o después)

♦ Para definir y descartar DPP y PP se

debe de hacer mediante inspección
clínica y evaluación ecográfica.
♦La causa es porque cuando la
placenta está situada sobre el OCI
la formación del segmento uterino
inferior y la dilatación del OCI
terminan desgarrando las fijaciones
placentarias.
♦ El sangrado está aumentado por la
imposibilidad para contraerse de las fibras
miometriales del segmento uterino inferior
y la falta de contracción de los colgajos de
los vasos dañados.
♦ El trabajo de parto asociado con PP puede
causar dolor y ser sugestivo de DPP,
mientras que el DPP puede simular un
trabajo de parto normal e incluso ser
completamente indoloro.

♦ Lo último es más frecuente en una placenta

en situación posterior.
♦ El examen de cuello uterino nunca está
permitido a menos que la mujer esté en un
quirófano con todos los medios para realizar
un posible parto por cesárea de urgencia ya
que incluso el examen más cuidadoso puede
causar una fuerte hemorragia.
MIGRACIÓN PLACENTARIA
♦ A las 17 semanas, la placenta cubrirá el
OCI en 5-15% de todas las pacientes.

♦ 90% se resuelven para la semana 30 –

35.
MANEJO
Depende de:

– Edad gestacional del feto

– Cantidad del sangrado
– Condición fetal
– Presentación
 PARTO POR CESÁREA
♦ Indicaciones
– PP total a término
– Sangrado persistente en un pre-término
 PARTO VAGINAL
♦ Pacientes con PP marginal o parcial, en
labor de parto y con mínimo sangrado
y la habilidad para taponar el mismo
con la cabeza fetal.
 RUPTURA UTERINA
♦ La ruptura del útero puede comunicarse
directamente con la cavidad peritoneal
(completa) o quedar separada de ésta por el
peritoneo visceral sobre el útero o del
ligamento ancho (incompleta)

♦ Incidencia: 1 en 1235 nacidos vivos

 INCIDENCIA
♦ Ruptura espontánea: 1en 15000 de todas
las gestantes

♦ Pacientes con historia previa de cesárea

anterior: 1,5 por 1000 nacidos vivos

♦ Es la causa más común de ruptura uterina.

FACTORES PREDISPONENTES
♦ Operaciones traumatizantes previas.
♦ Manipulaciones como curetaje, perforación
o intervenciones que comprometan el
miometrio.
♦ Excesiva o inadecuada estimulación uterina
con oxitocina en pacientes previamente
cesareadas.
 RIESGOS INTRAPARTO
ASOCIADOS

♦Presión uterina vigorosa

♦Dificil remoción manual de la

placenta

♦Placenta increta o percreta

 MORBILIDAD MATERNA

♦Hemorragia/Transfusion

♦Ruptura de vejiga

♦Histerectomía
 MORBILIDAD FETAL
♦ Distress Respiratorio

♦ Hipoxia

♦ Acidemia

♦ Muerte
PRESENTACIÓN CLÁSICA
♦ Sangrado
♦ Dolor
♦ Cese de contracciones uterinas
♦ Desaceleraciónes de la FCF súbitas y
graves
♦ Pérdida de estación
♦ Partes fetales palpables a través del
abdomen
♦ Madre entra en shock
 MANEJO
♦ Estimación de la pérdida de sangre
♦ Reanimación y manejo agudo
♦ Reparación vs. Histerectomía
♦ Reposición de líquido y sangre
♦ Antibioticoterapia