.

Mortalidad Materna
Políticas para disminuir la inequidad en
cobertura y acceso
5to EUROLAC Forum. 13- 16 abril 2004
Recife/Brasil

Dr. Ricardo Fescina

Jefe de la Unidad de Salud de la Mujer y Materna a.i
1
 Salud Materna e Infantil
Objetivos
4) Reducir mortalidad en la •
Niñez
• Reducir para el 2015 en 3/4
5) Mejorar la Salud Materna
6) Responder a la epidemia •
HIV/AIDS, combatir la Malaria
y otras Enfermedades
Metas Indicadores
Reducir para el 2015 en 2/3 la • Tasa de Mortalidad en la niñez (<5
mortalidad en la niñez (<5 años)
años) de la cifra del 1990 • Tasa de mortalidad Infantil
• Porcentaje de niños < 1 vacunados
contra el Sarampión
• Razón de Mortalidad Materna
• Porcentaje de partos atendidos por
la mortalidad materna de los
personal capacitado
niveles del 1990
• Prevalencia de HIV/AIDS en
Detener y reducir para el
gestantes de 15-24 años.
2015, la diseminación del
• % de uso de condón entre la tasa
HIV/AIDS y la incidencia de
de uso de contraceptivos
malaria y otras Enfermedades •
Use de condón en la ultima relación
graves sexual de riesgo
• % población entre 15-24 años con
conocimientos de HIV/AIDS
 Mujeres Jefe de Familia

3
CEPAL, 2003
 Prevalencia de Analfabetismo en Jóvenes
de 15-24 años

Illiteracy rate in youth 15-24 years of age, Year 2000

30

Hombres Mujeres
25

20

15

10

0
GUATEMALA EL SALVADOR BOLIVIA PERU PANAMA MEXICO ECUADOR
Fuente : UNESCO

CEPAL, 2003
4
 Crecimiento Económico, por Terciles de
Ingreso: Las Américas, 1978-1998
Promedio de PIB per capita, ajustado por ppp (int. $).

14,000 Tercil más alto

13,000
12,000
11,000
10,000
9,000
8,000
7,000
6,000 Tercil Intermedio
5,000
4,000
3,000
2,000
Tercil más Bajo

1,000
0
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998

Años
5
 Desigualdades en la Distribución del
1999 income (frecuencia relativa acumulada)
Ingreso, Las Américas, 1999
1.0

0.9
Línea de perfecta igualdad

0.8
Curva de desigualdad de Lorenz

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
1999 Población por Ingreso (frecuencia relativa acumulada )

6
MAGNITUD
DEL
PROBLEMA

7
 Número de muertes anuales en distintos
grupos en Latinoamérica y el Caribe
Mortalidad Perinatal, 1995
483.000 muertes
Componente Neonatal Post-neonatal
Mortalidad Infantil, 1999
219.667 146.445 366.112 muertes

Mortalidad de 1 a 4 años, 1999

154.366 muertes

Mortalidad por Cáncer de Cervix, 2000

38.001 muertes
Mortalidad Materna, 2000
23.000 muertes

0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000

Numero de muertes anuales
Riesgo de muerte en América Latina y el
Caribe comparado con USA y Canadá

Riesgo Relativo

Mortalidad Infantil 3-5

Mortalidad materna 35

9
 RAZON DE MORTALIDAD MATERNA
(por 100,000)
0 200 400 600 800 1000
Numero
África Sud-Sahara 1100 (252.000)

Asia del Sur 430 (155.000)

Medio Este y Norte
África 360 (49.000)
América Latina y El
Caribe 189 (23.000)
Asia Este y Pacifico 140 (22.000)
CEE/CIS y Estados Bálticos 55 (3.500)
Países Industrializados 12 (1.200)

TOTAL (529.000)

10
 Razón e Mortalidad Materna por Edad de la Madre. 23,000 Muertes
1997. Argentina Anuales
Por 100000 N.V. Relacionadas
140
con Gestación

120 Hemorragia
24.8%
100 Causas
Sepsis
Indirectas 14.9%
80 Hipertens.
Enf. Hipert
19.8%
12.9%
12.9%
60 Aborto
Inseguro

40 Parto
Obstruido
Otras causas
directas 6.9%
20
7.9%
<15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >44
Años 11

Vinacur,J. La Mortalidad en Argentina FASGO Ciencia e Información 1,22,1997

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE en el ALUMBRAMIENTO
5 estudios 6477 mujeres
OR 95% IC
Perdida de sangre >500 ml 163/3126 428/3158 0.38(0.32-0.46)
Perdida de sangre >1000 ml 27/3126 83/3158 0.33 (0.21-0.51)
Hb Mat. posparto <9 g/l 52/2108 132/2147 0.40 (0.29-0.55)
Alumbramiento >40 min. 52/2299 292/2337 0.18 (0.14-0.24)
Alumbramiento manual 54/3229 45/3248 1.21 (0.82-1.78)
Carretaje posparto 22/2299 30/2337 0.74 (0.43-1.28)
Necesidad de Transfusión 25/3229 75/3248 0.34 (0.22-0.53)
Vómitos 159/1680 74/1727 2.19 (1.68-2.86)
Náuseas 247/1680 138/1727 1.83 (1.51-2.23)
Apgar <7 al 5º min. 8/ 846 8/849 1.00 (0.38-2.66)
Admisión Unidad Neonatal 68/1594 84/1613 0.82 (0.60-1.11)
No amamantamiento al alta 371/1562 406/1580 0.92(0.82-1.04)
R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 2.47(1.15-5.28)
12
.1 .2 1 5 10
Partos en América Latina 11.5 millones
por año

Un cambio del 9% a 90% en el uso del

manejo activo del alumbramiento implicaría
en América Latina
una reducción de

770.000 hemorragias
170.000 hemorragias severas
140.000 transfusiones de sangre
13
Abortos inseguros por Año, circa año 2000

•Mundo..............................................19.000.000
•Países en Desarrollo......................15.200.000 (78%)
•América Latina & El Caribe........…. 3.700.000 (9%)

África América Latina

4.2 M y El Caribe
3.7 M
Europa 0.5 M

Asia
10.5 M

(Source: WHO, 2002)

Mortalidad Materna Relacionada con Aborto Inseguro 1995

40
Numero de muertes por 1000

% Mortalidad Materna
30

20

10

0
Africa Asia AmerLatin Oceania Desarroll.
Safe Motherhood, 26, 1998 (2)
Prevalencia de uso de Contraceptivos por Subregión 2000

90
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Amer Mex Cen. Ca. Ca. Andin Brasil Cono
N Ame Lat Ing Sur

C. Rica 80 Cuba 82 Colombia 77 Uruguay 84

Guatemala 38 Haití 28 Bolivia 48 Paraguay 57

16
PAHO Basic Indicators 2003 R H F 04
 MORTALIDA MATERNA
UNA EXPRESION DE INEQUIDAD
y DESIGUALDAD

17
 Mortalidad Materna
en las Américas

Razones de
mortalidad materna

< 50 por 100,000 nv

51-99 por 100,000 nv
100 - 523 por 100,000 nv

Fuente: OPS Indicadores Básicos 2001

18
 RAZON de MORTALIDAD MATERNA en
AMERICA LATINA y CARIBE (por 100,000)

T. y Tobago 5.6
9.1
Chile 18.7
28
Costa Rica 38
41.8
Argentina 43.5
44.9
Venezuela 67.2
71.3
Belice 73.5
76.9
Rep. Dominic. 82
97
Nicaragua 97
97.6
Colombia 104.9
106.2
Honduras 108
120
Guatemala 153
160
Perú 185
390
Haití 523

0 100 200 300 400 500

19
 Potencial de Reducción de la Mortalidad Materna para América Latina y el Caribe.
Países con Poblaciones Mayores de 2.5 Millones. 2002
Indicadores Básicos 2002/3 OPS / SHA / 02.01
Potencial Posible: ref. Uruguay 11.1 %ooo Paises ( Mort. Mat %ooo) Potencial Deseable: ref. Canadá Tasa 2.4 %ooo
Chile 18.7
C. Rica 38.0
Cuba 41,8
Argentina 43.5
Brasil 44.9
Venezuela 67.2
Panamá 71.3
Mexico 76.9
R. Dominican 82
Ecuador 97
Nicaragua 97
Colombia 104.9
Jamaica 106.2
Honduras 108
El Salvador 120
Guatemala 153
Paraguay 160.1
Perú 185
Bolivia 390
Haití 523

100 75 50 25 25 50 75 100

Potencial de Reducción % Potencial de Reducción %

20
Actualizado al 2002 de: Maternal Mortality in Latin America and the Caribbean. Schwarcz & Fescina The Lancet 356.December 2000
 RAZON de MORTALIDAD
MATERNA
por PROVINCIAS (por 100,000)

Ciudad de Bs.As 9
10
Buenos Aires 18.7
24
Chubut 24
La Rioja
24
34
Argentina - 2002
36
Catamarca 37
39
País 43
47
Entre Ríos 52
53
Corrientes 54
58
San Luis 60
65
Santiago del Estero 71
71
La Pampa 75
87
Formosa 139
159
Jujuy 197
0 50 100 150 200 21
 Potencial de Reducción de la Mortalidad Materna en Argentina
5 Regiones. 23 Provincias y Ciudad Buenos Aires
Indicadores Básicos Argentina 2003 Ministerio Salud / OPS
Razón de Mortalidad Nacional 43
Referencia Región Centro Razón 18 %ooo Mort. Mat %ooo Referencia ciudad de Bs. As Razón 9 %ooo
Córdoba 10
Prov. Bs As 19
Santa Fe 24
Patagonica 37 %ooo Chubut 24
Santa Cruz 24
La Rioja 34
Neuquén 36
Cuyo 51%ooo Catamarca 37
Mendoza 39
Tierra Fuego 47
Entre Ríos 52
Misiones 53
Noreste 70%ooo Corrientes 54
San Juan 58
San Luis 60
Río Negro 65
Noroeste 81%ooo Sant. Estero 71
Tucumán 71
La Pampa 75
Salta 87
Formosa 137
Chaco 159
Jujuy 197
0 25 50 75 100 0 25 50 75 100
22
Potencial de Reducción % Potencial de Reducción %
 Tasa de Fecundidad por Región
Región No Promedio de Hijos por Mujer
África 5,3

Asia 2,7

América Latina y el Caribe 2,7

Europa 1,5

América del Norte 1,9

23
Riesgo de muerte materna durante vida
Reproductiva América
1 en tantos partos
1. Canadá 7700 13. Ecuador 210
2. USA 3500 14. Rep. Dom. 200
3. Cuba 1600 15. Guyana 200
4. Uruguay 1300 16. Brasil 140
5. Chile 1100 17. Paraguay 120
6. Costa Rica 420 18. Nicaragua 90
7. Panamá 410 19. Perú 73
8. Trinidad y T. 360 20. Honduras 190
9. Argentina 300 21. Guatemala 75
10. Venezuela 300 22. El Salvador 180
11. Colombia 240 23. Bolivia 47
12. México 200 24. Haití 29
Riesgo de muerte durante edad reproductiva entre Haití y Canadá 266 mayor
24
Haití y Cuba 55 mayor
 PORCENTAJE de MUJERES con ATENCION PRENATAL
en los QUINTILES mas POBRES y mas RICOS de INGRESOS.
Circa 1999
100

90

80

70

60

50

40

30
Guatemala Haiti Bolivia Peru Paraguay Nicaragua Colombia Brasil

25
Gwatkin, Socioeconomic differences in health, nutrition and population in selected countries. Banco Mundial. 2000
1
Modificación de la cobertura de la atención del parto por
personal capacitado entre 1990-95 y 1997-99 en 27 países
de la Región
Nacimientos
Nacimientos Nacimientos
Nacimientos
11.699.000
11.699.000 11.455.800
11.455.800
71.2%
71.2% 86%
86%
100
11
11 países
países 14
14 países
países
90
(%)

80
Cobertura (%)
Cobertura

70 88 países
países 12
12 países
países

60

50

40 88 países
países 11 país
país

30

20
1990/95
1990/95 1997/99
1997/99
26
Años
Años
 90

70

30
100

60
50
80

40

10
20

0
Bangladesh
Nepal
Chad
Niger
Pakistan
Morocco
Nigeria

SOURCE: World Bank 2000

India
Guatemala
Uganda
Mali
Burkina Faso
Ghana
Mozambique
Kenya
Côte d’Ivoire
Central Afr. Rep

Bajo
Haiti
Senegal
Zambia
Tanzania
Bolivia

Alto
Madagascar
Indonesia
Togo
Comores
Malawi
Peru
Total Philippines
Cameroun
Benin
Nicaragua
Paraguay
Namibia
Zimbabwe
Turkey
Capacitado según Quintiles de Ingreso

Viet Nam
Colombia
Brazil
Porcentaje de Partos Atendido por Personal

Dominican Rep.
Uzbekistan
Kyrgyz Rep.
Kazakstan
Disparidad en el acceso a la atención del
parto por personal capacitado
100 92.4
Partos Atendidos por personal capacitado
90

80

70 81.6

60

50

40
15.1
30
Peru
20 Bolivia

10 13.3

0
20% Pobres 2° 3° 4° 20% Ricos
Quintiles de Ingresos

Source: World Bank,1998 ( unpublished) 28

 Maternal Mortality Rate USA . 1900 - 2000
Per 100.000 LB
900
800
700 Haití

600 Venezuela
Panamá
El Salvador
500 Bolivia
Honduras
Jamaica
400 Guatemala
Nicarag
Cuba
Argent.
300 Perú Ecuador
Parag. Colomb
C. Rica

200 Méx Chile

Brasil
100 Urug.

0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997 2000
Pobre entrenamiento Obstétrico Parto Institucional 90% Planif. Familiar Ectopico
Parto Domiciliario Antib. Sangre, Oxitoc. Legalización Embolismo
Intervenciones inapropiadas Calificación medica Aborto Pre-eclapsia
40% de mortalidad sepsis, Comités Hosp. Estad 29
60% Hemorragia y Toxemia Normatización CDC 2000 R. Fescina 04
 CUIDADOS OBSTETRICOS
ESENCIALES (COE)

 Manejo de los problemas médicos del embarazo

(anemia, diabetes)
 Tratamiento Medico de Complicaciones (hemorragia,
Básico
Ampliado

sepsis, eclampsia)
 Procedimientos Manuales (remoción de placenta,
episiorrafia)
 Monitoreo del T. de Parto (uso de Partograma)
 Cuidados Neonatales especiales

 Procedimientos quirúrgicos
 Anestesia
 Transfusión sanguínea

30
 Principales Causas de Muerte según Magnitud de la Tasa de Mortalidad y
Oferta de Servicios
Razón de Mortalidad Materna por 100.000 nacidos vivos

<20 20-49 50-100 >100

Anticoncep 70-72% A) 1-Indirectas
Prenatal 100% 2-Pré-eclamp
Parto 100% 3-Infecciones
Anticoncep 43-70% B) 1-Aborto
Prenatal 90-100% 2-Pré-eclamp
Parto 90-100% 3-Hemorragia
Anticoncep 46-66% C) 1-Pré-eclamp-Eclam
Prenatal 67-96% 2-Hemorragia
Parto 67-98% 3-Aborto
Anticoncep 18-56% D) 1-Hemorragia
Prenatal 53-87% 2-Pré-eclam-Eclam
Parto 55-89% 3-Parto Obstruido
Países en A) Canadá, USA, Costa Rica, Cuba B) Uruguay, Chile, Argentina, Brasil, México C) Venezuela, Ecuador,
Panamá, El Salvador, Colombia D) Guatemala, Paraguay, Jamaica, Nicaragua, Honduras, Perú, Bolivia, Haití 31
Updated in 2002: Maternal Mortality in Latin America and the Caribbean. Schwarcz & Fescina The Lancet 356.December 2000
 Principales Intervenciones según la oferta de servicios
en cobertura de anticonceptivos, prenatal y parto.

Grupo A) Canadá, USA, Costa Rica, Cuba.

Aumentar la integralidad de las prestaciones en salud mejorando la articulación de los
diferentes niveles de atención especialmente a los sectores de población socialmente excluidas

Grupo B) Uruguay, Chile, Argentina, Brasil, México .

Reforzar los programas de educación en salud reproductiva, asesoría para una sexualidad
responsable; ampliar la oferta de anticonceptivos eficaces y capacitar al equipo de salud para los
cuidados obstétricos con uso de tecnologías y procedimientos de eficacia científicamente
demostrada

Grupo C) Venezuela, Ecuador, Panamá, El Salvador, Colombia.

Grupo D) Guatemala, Paraguay, Jamaica, Nicaragua, Honduras, Perú, Bolivia, Haití
Ampliar las coberturas para garantizar la prevención y atención de las complicaciones del
aborto, parto y puerperio 32

Updated in 2002: Maternal Mortality in Latin America and the Caribbean. Schwarcz & Fescina The Lancet 356.December 2000
 Condiciones Necesarias para Lograr los
Objetivos de Desarrollo del Milenio
1. Mantener la voluntad política por la intervención de todos los interesados
2. Identificar la situación actual al interior de cada país
3. Reconocer las áreas geográficas (jurisdicciones, provincias, municipios,
poblados, barrios) así como los grupos poblacionales (periurbanos,
indígenas, migrantes) con más rezago
4. Involucrar a los líderes comunitarios y a todos los socios posibles en esta
identificación y en el establecimiento de sus propias metas y plazos para
lograrlos

33
 Condiciones Necesarias para Lograr los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (cont.)

5. Establecer compromisos y responsabilidades de cada sector y participante

6. Acordar indicadores de progreso e impacto para medir el avance y la
necesidad de rectificación
7. Movilización de recursos y coordinación de la cooperación externa
8. Consistencia entre políticas sociales multisectoriales y las políticas
económicas de desarrollo
9. Intervenciones multidisciplinarias e intersectoriales
10. Capacidad local de ejecución y sistemas de monitoreo y evaluación

34
“La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada,
y se ha descuidado porque las que sufren
son personas ignoradas, con menos fuerza e influencia
sobre cómo se emplean los recursos nacionales,
son pobres, y por encima de todo, MUJERES.”

Dr. Mahler
Conferencia de Maternidad sin Riesgo,
Nairobi, 1987

35
Mexicana se hace su propia cesárea para salvar a su bebé
• 6 de abril, 2004
• LONDRES (Reuters) -- Una mujer mexicana embarazada dio a luz a un varón saludable después de
hacerse ella misma una cesárea con un cuchillo de cocina, según médicos.
• Se cree que éste es el primer caso registrado de una cesárea llevada a cabo por la propia madre y en
la que hayan sobrevivido tanto ella como el bebé.
• La mujer de 40 años, cuyo nombre no ha sido revelado, vive en una zona rural sin electricidad, agua
potable ni servicios sanitarios y como su vivienda está a unas ocho horas en automóvil del hospital
más cercano, decidió hacerse la cesárea al percatarse de que no podía dar a luz por parto natural.
• Con anterioridad, ella había perdido un bebé debido a complicaciones durante el parto.
• "Tomó tres pequeños vasos de licor fuerte y, usando un cuchillo de cocina, se hizo incisiones en el
abdomen en tres ocasiones (...) y dio a luz una criatura que respiró y lloró inmediatamente", dijo R.F.
Valle, médico del hospital Doctor Manuel Velasco Suárez, en San Pablo, México.
• Valle relató el inédito acontecimiento en un boletín internacional de ginecología y obstetricia.
• Antes de perder la consciencia, la mujer dijo a uno de sus hijos que llamara a una enfermera local
para que la auxiliara. La enfermera suturó la herida con un hilo de algodón y, posteriormente, la
madre y el bebé fueron trasladados al hospital más cercano para ser atendidos por Valle y sus
colegas.
• "Este caso representa la decisión inusual y extraordinaria de una mujer que, al verse incapaz de dar
a luz de forma espontánea y no tener recursos o ayuda médica, decidió hacerse una cesárea ella
misma", dijo Valle.
• El médico agregó que el instinto maternal puede llevar a una mujer a realizar actos extraordinarios
con tal de salvar a su hijo, pero recalcó que esto no es necesario cuando se dispone de los cuidados
clínicos adecuados. 36

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