ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Y EMBARAZO

DRA. KARLA
ELIZABETH
ALONSO PIÑA
R2MEEC
TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN

AGENDA
INTRODUCCIÓN
(EPIDEMIOLOGÍA)

DEFINICIONES

FISIOLOGIA

DIAGNOSTICO

CLASIFICACION

TRATAMIENTO
2
TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN

INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo venoso durante el embarazo es una
de las principales causas de morbilidad y mortalidad
materna.
Sin embargo, la evaluación individualizada del riesgo
clínico y los avances recientes en las reglas de predicción
clínica de la embolia pulmonar tienen el potencial de
mejorar el tratamiento

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PRESENTACIÓN EPIDEMIOLOGIA
• El tromboembolismo venoso (TEV) complica
TÍTULO DE LA

aproximadamente 1,2 de cada 1.000 embarazos.

• El TEV (que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la

embolia pulmonar (EP)), siendo una de las principales causas de
morbilidad materna en los países de altos ingresos.

• Las mujeres que sobreviven pueden tener complicaciones,

incluido el síndrome postrombótico (SPT) y la hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC).
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 TÍTULO DE LA

5
PRESENTACIÓN
DEFINICIONES
 FACTORES DE
RIESGO
T Í T U L O D E L A P R E S E N TA C I Ó N

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EN LA PACIENTE EMBARAZADA, EL RIESGO DE TEV DURANTE ES DE
CUATRO A SEIS VECES MAYOR . Y DE HASTA 60 VECES DURANTE EL
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

Las mujeres con trombofilias hereditarias tienen un mayor riesgo de TEV

anteparto que el informado para la población general (~0,6 de cada 1.000
partos)

La magnitud de este riesgo aumenta dependiendo de la trombofilia

específica y de la presencia o ausencia de antecedentes familiares de TEV.

Desafortunadamente, existe una inconsistencia entre las directrices

nacionales e internacionales sobre las estrategias óptimas de prevención
7 de TEV para estas mujeres.
 RIESGO DE RECURRENCIA Y NECESIDAD DE
T R ATA M I E N T O P R O F I L A C T I C O
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

PARA LAS MUJERES EMBARAZADAS CON TEV

PREVIO (ESPECIALMENTE AQUELLAS CON TEV
NO PROVOCADO O PROVOCADO POR
HORMONAS), EL RIESGO DE RECURRENCIA
PREVISTO DURANTE EL EMBARAZO ES LO
SUFICIENTEMENTE ALTO COMO PARA
JUSTIFICAR LA TROMBOPROFILAXIS PRENATAL
Y POSNATAL, MIENTRAS QUE SOLO SE
RECOMIENDA LA TROMBOPROFILAXIS
POSPARTO PARA MUJERES CON RIESGOS DE
RECURRENCIA PREVISTOS MÁS BAJOS

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 TROMBOPROFILAXIS
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

MECANICA
LAS RECOMENDACIONES ACTUALES SUGIEREN QUE CUANDO LA
TROMBOPROFILAXIS FARMACOLÓGICA NO ES FACTIBLE (COMO EN EL
CASO DE HEMORRAGIA ACTIVA, TROMBOCITOPENIA, ALERGIA A LA
HEPARINA O TIH), SE PUEDE CONSIDERAR LA TROMBOFILAXIS MECÁNICA
COMO UNA ALTERNATIVA. EN MUJERES CON UN RIESGO MUY ALTO DE TEV
POSPARTO, SE PUEDE SUGERIR LA TROMBOPROFILAXIS MECÁNICA COMO
COMPLEMENTO DE LA TROMBOPROFILAXIS FARMACOLÓGICA
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 TÍTULO DE LA

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PRESENTACIÓN

FISIOPATOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

El embarazo normal se acompaña de hipercoagulabilidad e

hipofibrinólisis.
Tríada de Virchow durante el (trauma endotelial, estasis
embarazo y posparto. venosa e hipercoagulabilidad)
título de la presentación

La actividad anticoagulante de la proteína S se reduce y aumenta la

resistencia a la proteína C activada.

Existe una mayor concentración de fibrinógeno, factores V, IX, X y VIII

Aumenta la actividad Conduce a una mayor
procoagulante producción de trombina

Aumento en los niveles de fibrina soluble y protrombina

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11
 DIAGNÓSTICO DE TEV DURANTE EL
EMBARAZO
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

El embarazo
normal se
acompaña de
título de la presentación

• La trombosis aislada de la vena ilíaca puede presentarse con dolor

hipercoagulabilida abdominal, glúteo, y dorsal y/o hinchazón de toda la pierna.
de
• La extremidad inferior izquierda es el sitio más común de TVP
hipofibrinólisis.
Las directrices (aproximadamente 80%) en la población embarazada y posparto.
internacionales
publicadas en algunos casos,
recientemente deben incluir • Los factores que contribuyen a esta preponderancia del lado
recomiendan que se imágenes de las izquierdo incluyen la compresión de la vena ilíaca izquierda por la
realice una venas ilíacas y/o
ecografía de las imágenes seriadas arteria ilíaca izquierda, que se ve exacerbada por el crecimiento del
extremidades si la ecografía útero
inferiores ante la inicial es negativa
sospecha de TVP
durante el embarazo
12

12
 DIAGNÓSTICO DE EP EN EL
PRESENTACIÓN

EMBARAZO
TÍTULO DE LA

• Esto es importante debido a las implicaciones para la atención continua, como

la terapia anticoagulante prolongada, la planificación del parto, la posible
profilaxis en embarazos futuros y las preocupaciones sobre el uso futuro de
anticonceptivos orales y terapia con estrógenos

• Una estrategia de diagnóstico que incluya evaluación clínica,

medición del dímero D, CUS y CTPA puede descartar de forma
segura la EP en mujeres embarazadas

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 ESCALAS DIAGNOSTICAS
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

• Se recomienda no utilizar la escala Pulmonary Embolism Rule Out Criteria

(PERC) de forma aislada (sin necesidad de ninguna otra prueba
diagnóstica adicional) para descartar la TEP en el Servicio de Urgencias.

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 TÍTULO DE LA

15
PRESENTACIÓN

15
título de la presentación

Wells
ESCALAS DIAGNOSTICAS
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

ALGORITMO
DIAGNOSTICO
TEP Y
EMBARAZO
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 ALGORITMO
DIAGNOSTICO
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

TEP Y
EMBARAZO

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 DIMERO D
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

Se recomienda utilizar el dímero D con un

punto de corte ajustado a la edad en
pacientes con probabilidad clínica baja o
moderada de TEP, o con TEP clínicamente
improbable.

Se sugiere utilizar el dímero D con un

punto de corte ajustado a la clínica
(estrategia YEARS) en pacientes (incluidas
embarazadas) con sospecha de TEP.

Se sugiere utilizar el dímero D con un

punto de corte ajustado a la probabilidad
clínica (escala de Wells) en pacientes con
probabilidad clínica baja o moderada de
TEP o con TEP clínicamente improbable.

Se sugiere no utilizar el dímero D con un

18 punto de corte ajustado a la edad o a la
clínica en pacientes con cáncer o
insuficiencia renal.
 ESTUDIOS DE IMAGEN
DISPONIBLES
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

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 ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DE LA
GAMMAGRAFÍA V/Q (VS. ANGIOTC DE TÓRAX) EN EL
PRESENTACIÓN

A L G O R I T M O D I A G N Ó S T I C O D E L PA C I E N T E C O N
TÍTULO DE LA

SOSPECHA DE TEP AGUDA SINTOMÁTICA?

Se sugiere no utilizar la gammagrafía

ventilación/perfusión (V/Q) en lugar de la
angioTC de tórax, en los pacientes con sospecha
de TEP aguda sintomática.

Se recomienda emplear la gammagrafía V/Q como

prueba de imagen para el diagnóstico de los pacientes
estables hemodinámicamente con sospecha de TEP
aguda sintomática y alergia a los contrastes iodados o
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insuficiencia renal grave (es decir, aclaramiento de
creatinina < 30 mL/min).
 ECOCARDIOGRAFIA
PRESENTACIÓN

En los pacientes con

TÍTULO DE LA

descompensación hemodinámica (no

trasladables a ATCP) o en aquellos en
los que ésta no es concluyente, el
hallazgo de dilatación o disfunción
del ventrículo derecho (VD) en el
ETT

Independientemente de la
clínica, el hallazgo de un
trombo en tránsito en
cavidades derechas es
diagnóstico de TEP y debe
tratarse como tal.

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Alteraciones del VD en ETT en pacientes con TEP agudo

 TÍTULO DE LA

22
PRESENTACIÓN

PESI
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

EMBARAZO=
REQUERIMIENTO DE
HOSPITALIZACION
23
 T Í T U L O D E L A P R E S E N TA C I Ó N

24
CLASIFICAION
 T Í T U L O D E L A P R E S E N TA C I Ó N

25
CLASIFICACION
 TÍTULO DE LA

26
PRESENTACIÓN
 ESTRATIFICACION
PRESENTACIÓN

DE RIESGO
TÍTULO DE LA

27
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

ALGORITMO DE
TRATAMIENTO

28
 TÍTULO DE LA

29
PRESENTACIÓN

TRATAMIENTO
 TROMBOLISIS O
NO
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

TROMBÓLISIS?

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 T R O M B E C TO M I A
PRESENTACIÓN
TÍTULO DE LA

31
 TRATAMIENTO
PRESENTACIÓN

TEP Y FALLA DE
TÍTULO DE LA

VD

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 TÍTULO DE LA

33
PRESENTACIÓN
 TÍTULO DE LA

34
PRESENTACIÓN
 TÍTULO DE LA

35
PRESENTACIÓN
 APARTADO ESPECIAL:
PRESENTACIÓN
TROMBOFILIAS
TÍTULO DE LA

Trombofilias En un tercio de casos, se

congénitas: Adquiridas: desarrolla con la
presencia simultánea de
un factor de riesgo
adquirido: traumatismo,
Mutación en el factor V de embarazo, anticoncepción
Leiden
Síndrome antifosfolipídico oral, neoplasia maligna)
El tratamiento de la ETV en
personas con trombofilia es el
mismo e igualmente eficaz que
en todas las personas con
trombosis venosa ( HBPM y
HNF)

Variante del gen de

protrombinaC Hiperhomocisteinemia no
genética

Déficit de antitrmobina
Hipotiroidismo

El diagnóstico de La trombofilia, excepto

Actividad aumentada del
factor VIII Tratamiento con trombofilia se realiza con en el síndrome
metotrexato pruebas hematológicas antifosfolípidos, no
específicas (3-6 meses del require prevención.
evento trombótico),
Déficit de plaminógeno estudio genético y
descartar factores
Resistencia a la proteína
C activada ( embarazo, asociados.
uso de anticonceptivos
orales.
36
GRACIAS