Tromboembolismo Pulmonar

El TEP se produce por el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo/ émbolo, procedente del territorio venoso profundo de
extremidades inferiores (territorio ileofemoral) en su mayor parte (90%) y menos frecuente de otros territorios venosos como pelvis, extremidades
superiores, o cavidades cardiacas derechas.
Fisiopatología Triada de Virchow:
1)Estasia  2)Daño endotelial  3)Hipercoagulabilidad (hereditaria o adquirida).
Por lo general se origina a partir de un trombo formado en una de las venas profundas de las extremidades inferiores o pelvis, en sitios de
disminución del flujo de sangre (por ejemplo en los bolsillos de la válvula venosa).
El flujo de sangre venosa lleva el coágulo a través de la aurícula derecha y luego del ventrículo derecho a las arterias pulmonares.
El trombo bloquea una o más ramas pulmonares, causando obstrucción al flujo de sangre, y aumento de la presión en el ventrículo derecho.

Importante causa de morbilidad, hospitalización y mortalidad en el mundo.

Mayor incidencia sobre los 40 años de edad, duplicándose el riesgo por cada década posterior.
Etiología Mayor en hombres (excepto en menores de 44 años, donde predominan las mujeres en edad fértil).
La tasa de mortalidad ha disminuido en las últimas décadas.
Su incidencia ha aumentado durante la última década debido a los mejores métodos diagnósticos (AngioTAC).
Los estudios espidemiológicos están enfocados en la Enfermedad Tromboembólica Venosa (donde se incluye TEP y TVP).
La incidencia de Tromboembolismo Venoso (TEP y TVP) se estima entre 100 – 200 casos/100.000 habitantes.
La incidencia de TEP (con o sin TVP) es de 29 - 78 casos/100.000 habitantes.

Fracturas de extremidades inferiores (fémur, cadera, tibia, etcétera).

Someterse a una cirugía (sobre todo durante los días posteriores a la misma).
Embarazo (porque crea un estado de hipercoagulabilidad de la sangre).
Factores de riesgo Parto (sobre todo los días posteriores).
Reposo prolongado en la cama.
Insuficiencia venosa crónica.
Obesidad.
Cáncer (en especial un subtipo de cáncer de pulmón, el adenocarcinoma).
Toma de anticonceptivos.
Hipercoagulabilidad congénita (factor V de Leiden, déficit de proteínas C o S, y anticuerpos fosfolípidos).

SÍNTOMAS: Inicio generalmente rápido (segundos a minutos), algunos en forma subaguda (días a semanas), y otros asintomáticos o síntomas
leves.
Disnea en reposo o de esfuerzo (73%). Puede ser el único síntoma en pacientes con enfermedad pulmonar o insuficiencia cardiaca preexistente.
Signos y síntomas Dolor pleurítico (44%) por irritación pleural por émbolos distales que causan infarto pulmonar. Puede ser anginoso por isquemia del VD.
Tos (37%)
Ortopnea (28%)
Dolor y edema en pantorrilla y/o muslo (44%)
Hemoptisis (13%)
 Tromboembolismo Pulmonar
COMPROMISO CARDIOVASCULAR:
Mecanismos compensatorios del VD:
Aumento del tiempo de contracción del VD.
Activación neurohumoral: actividad cronotrópica – inotrópica y vasoconstricción sistémica.
Lo anterior aumenta la presión arterial pulmonar para mejorar el flujo por el lecho vascular pulmonar obstruido.
Lo anterior es transitorio, dado que el VD no es capaz de mantener el mecanismo.
- Se genera sobrecarga de volumen del VD y aumento de la Post Carga del VD Dilatación del VD  Aumento del volumen telediastólico del VD 
desviación del Septum Interventricular a izquierda  Disminución de la precarga y del volumen diastólico final del VI (disfunción diastólica)
 Disminución del volumen sistólico del VI  Disminución de la Fracción de Eyección  Disminución del Gasto Cardiaco  Shock Cardiogénico.
Fisiopatología
COMPROMISO PULMONAR:
Infarto Pulmonar: 10% de los pacientes que presentan pequeños trombos distales a vasos segmentarios y subsegmentarios resultan en infarto
pulmonar.
Alteración del Intercambio gaseoso:
Obstrucción y vasoconstricción causan disminución de la perfusión  Alteración de le relación V/Q  Hipoxemia.
Embolia: transtorno circulatorio caracterizado por el desplazamiento de émbolos a través del torrente sanguíneo.
Embolo: materia extraña(aire u otros gases, un trozo de tejido o tumor, un trombo desprendido) que circula el torrente sanguíneo
hasta que queda atorado en un vaso.
Trombo: agregación de plaquetas, fibrina , factores de coagulación y otros elementos celulares

SIGNOS:
Taquipnea (54%)
Eritema, edema, sensibilidad, cordones palpables en pantorrilla y/o muslo (47%)
Taquicardia (24%)
Estertores (18%)
Signos y síntomas Disminución de los ruidos respiratorios (17%)
Reforzamiento del segundo ruido (15%)
Distensión venosa yugular (14%)
Fiebre (3%)
Síncope (independiente de la repercusión hemodinámica)
Tercer Ruido Derecho Patológico.
Hipotensión y Shock (raro)
 Técnicas diagnosticas sin imágenes
Gasometría arterial
Análisis de dímero-D: Es una prueba muy útil para excluir un tromboembolismo pulmonar, pero no tanto para confirmarlo
Electrocardiograma

Técnicas de imágenes no invasores:

Métodos Radiografía de tórax
Diagnósticos
Gammagrafía de ventilación/perfusión: permite señalar las partes del pulmón a las que llega sangre correctamente.
Ecografía venosa de piernas
AngioTAC con contraste

Modalidades diagnosticas invasivas:

Angiografía pulmonar: esta prueba detecta un tromboembolismo pulmonar con una muy alta seguridad.

Heparina de bajo peso
Tratamiento
farmacológico
Heparina No
Fraccionada:
Se prefiere en casos que
van a reperfusión primaria,
Hipotensión, Clearence
<30ml/min, Riesgo de
sangrado, Obesidad
Mórbida y Anasarca.
Enoxaparina® jeringas
prellenadas de 0,2 ml por 20 mg;
0,4 ml por 40 mg; 0,6 ml por 60
mg; 0,8 ml por 80 mg
• Nadroparina calcium® 0,2 ml
por 20 mg; 0,3 ml por 30 mg; 0,4
ml por 40 mg; 0,6 ml por 60 mg
• Dalteparina sódica® 2.500 UI a Efectos secundarios
5.000 UI. Hemorragia
Reacciones alérgicas
Alopecia reversible transitoria
Osteoporosis, fracturas espontáneas
Trombocitopenia transitoria (25%).
Dosis: Bolo 80ui/Kg ev, luego Tromboembolia paradójica
18ui/kg/hora.

Warfarina Tabletas de 1, 2,5 y 5 mg. Hemorragia.

Altera la acción de la Microembolias: S. dedos púrpura por fragmentación de las placas de
vitamina K. ateroma.
Necrosis y/o gangrena de piel (déficit de proteína C o S).
Nauseas, vómitos, anorexia, y diarrea.
Urticaria, alopecia, fiebre, cefaleas, leucopenia,
 Trombolíticos y • Mantenga al paciente en reposo relativo para evitar el desprendimiento de trombos, (pacientes con patologías como
Fibrinolíticos tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda)
(Prourokinasa, • Evite el rasurado. Si es necesario realizarlo utilice máquina eléctrica
Estreptoquinasa, • No administre medicamentos por vía intramuscular, si no es estrictamente necesario.
Tratamiento Uroquinasa) • Revise el reporte de los laboratorios en busca de trombocitopenia y descensos de la hemoglobina y hematocrito
farmacológico • Consulte con el médico si el recuento plaquetario es menor de 100.000 cm3 , en ese caso descontinúe la mezcla.
• Valore al paciente continuamente en busca de evidencia de sobre anticoagulación: hematuria, equímosis, sangrado
por heridas o sitios de venopunción, sangrado de encías, sangre en heces
Recomiende el uso de cepillo con cerdas suaves.
Realizar electrogardiograma 90 minutos mas tarde

Evaluar el dolor torácico Diagnósticos de Enfermería

Auscultación ruidos respiratorios más Frecuentes
Observar esquema respiratorio
Observar síntomas de oxigenación inadecuada • Deterioro del intercambio de gases (00030)
Elevar el cabecero de la cama a 30º • Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Procurar acceso venoso periférico • Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)
Valorar valores de laboratorio • Deterioro de la ventilación espontánea (00033)
Favorecer una buena ventilación
Enseñar al paciente a controlar el ritmo y la profundidad de la • Intolerancia a la actividad (00092)
respiración • Dolor agudo (00132)
Administrar anticoagulante
Cuidados de Observar efectos secundarios • Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00239)
Enfermería Si existen indicadores de hipoperfusión cerebral tales como • Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (00200)
en pacientes con desorientación y/o agitación, procuraremos al paciente • Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201)
TEP dispositivos de seguridad • Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00228)