Enfermedades Inflamatorias

Intestinales

Dra. Danitza Aguirre Flores

 Introducción

 Existe una inflamación de la pared intestinal patológica

 Evolución crónica con períodos de actividad y remisión

 Etiología aún desconocida

 Incluyen:
Colitis Ulcerosa (CU)
Enfermedad de Crohn (EC)
Colitis Indeterminada (CI)
Colitis Microscópica (Colágena, Linfocítica)
 Epidemiología
Aumento en la incidencia y prevalencia tanto en países desarrollados como
en vías de desarrollo

La incidencia y la prevalencia varían según grupo étnico y factores

ambientales

 Incidencia global Prevalencia global

CU: 1,5 – 25 por 100.000/hab 80 – 157 por 100.000/hab
EC: 0,8 – 9,8 27 – 106

 Se presentan a cualquier edad y en ambos sexos

Etiopatogenia
Factores
Factores Inmunes
Genéticos
Factores
Factores vasculares
Ambientales

Disfunción de la respuesta inmunitaria intestinal

 se pierde tolerancia a ciertos antígenos intraluminales
 se pierde la capacidad de limitar la inflamación
Factores Inmunológicos

 CU tiene patrón TH2 y la EC un patrón TH1

 EC existe aumento de linfocitos T adyuvantes: TH17

Existe alteración en patrón inmune humoral y en células dendríticas

 Sobreproducción TNF
Factores Ambientales

Tabaco: protector en CU, aumenta riesgo EC y de recaídas post cirugía

en EC.

 Apendicectomía: protectora en CU

 AINEs: pueden desencadenar crisis

Pacientes con EII presentan mayor concentración de bacterias

adheridas a la mucosa, disminución de la biodiversidad flora
bacteriana
Factores Genéticos

Frecuencia de concordancia entre gemelos homocigotos es mayor en EC

que en CU ( 44-50% v/s 6-14%)

 Familiares de primer grado EC tienen riesgo 10 veces mayor

 Existen varios genes asociados con EII NOD2/CARD15

(disminución expresión alfadefencinas) OCTN tipo 1y2
GEN CARD4
Polimorfismo de receptores TOLL-LIKE tipo4 transmembrana
 Diagnóstico
Historia Clínica

Examen
Cuadro Físico
Clínico

Exámenes Diagnóstico Exámenes de

Imagenológicos Laboratorio

Hallazgos
Exámenes
Histológicos
Endoscópicos
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa
Clasificación de Montreal para la Extensión de la Colitis Ulcerosa

Extensión Lugar

E1 Proctitis ulcerosa Compromiso limitado al recto, distal a la

unión rectosigmoidea

E2 Colitis ulcerosa izquierda Compromiso se extiende hasta ángulo

esplénico

E3 Colitis ulcerosa extensa Compromiso se extiende proximal al

ángulo esplénico
Cuadro Clínico
Colitis Ulcerosa
 Generalmente gradual, intermitente, progresivo
La diarrea con sangre y/o mucus y la rectorragia son los síntomas
más importantes (90%)

Enfermedad de Crohn
 Depende del fenotipo: inflamatorio, estenosante, fistulizante
 Del segmento del tubo digestivo comprometido (ID 80%)
 Colitis Ulcerosa Enfermedad de Croh

Rectorragia +++ +/-

Dolor abdominal + +++
Baja de peso + ++
Falla de crecimiento -/+ ++
Fiebre + +
Masa abdominal - +++
Fístulas infrecuente frecuentes
Abscesos excepcional frecuentes
Enf. oral /perianal no si
Estenosis intestinal infrecuente frecuente
Sitio de compromiso colon (recto) todo el tubo digestivo
(íleon)
Examen físico
General
 Compromiso estado general
 Palidez
 Estado nutricional
 Pulso y PA
 Peso y talla
 Temperatura

Abdominal
 Distensión
 Masa
 Dolor ,su localización y características
 RHA
 Hepatomegalia
 Cicatrices quirúrgicas
Examen Físico
Región perianal
 Fisuras
 Fístulas
 Abscesos
 Tacto rectal

Inspección extraintestinal
 Aftas
 Uveítis, epiescleritis
 Eritema nodoso
 Pioderma gangrenoso
 Articulaciones
 Manifestaciones hepatopatía crónica
 MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
PIEL Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso*

ARTICULACIONES Artritis periférica

Sacroileitis
Espondilitis
anquilosante
OCULAR Iritis
Uveítis
Epiescl
eritis
BILIA Colelitiasis**
R Colangitis esclerosante primaria*
Colangiocarcinoma*

RENAL Litiasis**
Amiloidosis

VASCULAR Trombosis arterial y venosa

*Mas frecuente en CU ** En EC con compromiso ileal

Exámenes de Laboratorio básicos

 Hemograma – VHS
 PCR
 Albúmina
Exámenes de deposiciones y en sangre para descartar bacterias, parásitos y
virus (clostridium difficile, citomegalovirus)
Etc.

Autoanticuerpos
EC CU Población Sana
ASCA 50–80% 2-14% 1-7%
p-ANCA 5-25% 40-80% 3-4%
 Clasificación clínica de severidad para Colitis Ulcerosa de
Truelove-Witts modificada

Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos

Nº deposiciones <4/día 4-5 >=6

Sangre deposiciones Intermitente Frecuente Contínua
Tº (ºC) <37ºC 37-37,8ºC >37,8ºC
Frecuencia cardíaca <80 por min 80-90 por mim >90 por min
Hb(g/L) hombre/mujer >14/>12 10-14/9-12 <10/>9
VHS(mm/h) <15 15-30 >30

Puntaje Total 6 puntos Enfermedad Inactiva

7-10 puntos Crisis Leve
11-14 puntos Crisis moderada
>14 puntos crisis severa
 Índice de la actividad de la Enfermedad de Crohn simplificado de The
Harvey-Bradshaw

Puntuación 0 1 2 3 4
Bienestar general Bien Un poco Mal Muy mal Extremadamente
mal mal
Dolor abdominal Nada Leve Moderado
Severo Diarrea 1 para cada deposición líquida por día
Tumoración No Dudosa Bien Definida y
definida dolor intenso
Complicaciones 1 por cada ítem: artralgia, uveítis, eritema nodoso, pioderma
gangrenoso, aftas, fisura anal, nuevas fístulas o abscesos

Puntaje Total <=4 Remisión

5-8 Moderadamente activo
>=9 Marcadamente activo
Estudios Radiológicos
Sospecha complicaciones: megacolon tóxico, fístulas,
perforación, obstrucción.

 Evaluar compromiso intestino delgado en EC.

 Estudio compromiso perianal

Rx Abdomen Simple

Enema Baritado DC
TAC abdomen y pelvis
Enteroclisis por TAC o RNM
Endosonografía Rectal
Enteroclisis por TAC
Enteroclisis por TAC
Endosonografía, fístula
Estudios endoscópicos

 Colonoscopía + Ileoscopía
 Enteroscopía con doble o mono balón
 Cápsula endoscópica
 Colonoscopía + Ileoscopía + Biopsias

CU EC
Endoscopía
Distribución de las lesiones Difusa Parcheada
Compromiso rectal 95% 50%
Compromiso íleon distal 10%(por reflujo) Frecuente
Ulceras En casos graves Serpiginosas/aftas
Estenosis lumen Infrecuente Frecuente
Pseudopólipos Frecuentes Infrecuente

Histología
Distribución Difusa Parcheada
Compromiso Mucosa(submucosa) Transmural
Granulomas No Característico(30-50%)
Abscesos crípticos Típico Ocasional
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa
Colitis Ulcerosa
Tratamiento
Varía dependiendo
 Gravedad
 Extensión
 Fenotipo
 Fase de la
Objetivos enfermeda
a) Inducird la remisión de la fase aguda
b) Mantención de la remisión
c) Disminuir el riesgo de trombosis arterial y venosa
d) Apoyo nutricional y psicológico
e) Evaluar el mejor momento de una eventual cirugía

MULTIDICIPLINARIO
Medicamentos
1.- Aminosalicilatos (5-ASA)
Uso oral: mesalazina, sulfasalazina
Uso rectal: enemas y supositorios de mesalazina
Inducción remisión en CU
 Los 5-ASA son eficaces en inducir remisión CU leve o moderada
 La dosis óptima es de 3 gr/día
 La sulfasalazina es igual de efectiva que la mesalazina

Mantención de la remisión en CU
 Son eficaces en mantener la remisión
 La dosis eficaz es 1,5-2 gr/día
 La sulfasalazina es igual que la mesalazina
5-ASA Tópicos en CU distal
 El tratamiento tópico es altamente eficaz
 Son superiores al tratamiento con corticoides
 La administración tópica es superior a la administración oral

Inducción remisión EC
 Se pueden usar en EC leve colónico
 Es preferible usar corticoides e acción tópica o sistémica

Mantención de la remisión en EC
 No son útiles en mantener remisión inducida por tratamiento médico
 Son superiores al placebo en mantener remisión tras cirugía
2.- Corticoides
Producen una supresión rápida de la inflamación y rápido alivio de los
síntomas
 No tienen indicación en la mantención de la remisión

3.- Inmunomoduladores
Tiopurinas: 6-mercaptopurina, azatioprina
Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina A, tacrolimus
Metotrexato
 Inicio acción lenta (2-3 meses), salvo la ciclosporina (< 1 semana)
 No indicados para inducción remisión, salvo la ciclosporina en CU
 Útiles en la reducción o eliminación de la corticodependencia
 Mantienen la remisión cuando fracasan los 5-ASA
 Útiles en tratamiento fístulas
4.- Anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF)
 Infliximab, adalimumab, certolizumab
 Útil como terapia de rescate en CU severa
 Infliximab única terapia probada para tratamiento fístulas
 Riesgo de linfoma es bajo, otros Ca pueden estar aumentados
 La terapia programada es más eficaz que la terapia episódica
 El adalimumab y certolizumab se administran vía sc
 Si un anti-TNF fracasa un segundo anti-TNF puede ser eficaz
Cirugía
Enfermedad de Crohn:
70-75% la necesita en algún momento de su evolución
 Frecuente la recurrencia post cirugía

Colitis Ulcerosa:
 25-30%
 Se considera curativa
GRACIAS