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Cuadernillo Guia Curso Dr. Huitron 2010

Mdulo 5 Ciruga
1
ABDOMEN AGUDO
Dolor abdominal intenso, en px previamente sano c/6 hrs de dolor, generalmente
qx
Tipos
Tipo Va de
Transmisin
Caractersticas Ejemplo
Dolor visceral
verdadero
SNA tronco
simptico

Estiramiento en
vscera hueca o
cpsula de vsceras
macizas
Difuso lnea media,
molestia
Apendicitis y U
peptica no
complicadas,
CCL, colitis
Dolor somtico C
reflejo
Peritoneocutneo
de Morley
SN cerebro-
espinal
Agudo, fuerte,
localizado, fuera lnea
media hiperalgesia
cutnea, defensa
musc
Apendicitis,
perforacin de
vscera, CRU,
irritacin perit
Dolor referido SN cerebro-
espinal
En zonas distantes a
sitio de lesin, estn
inervadas p mismo
neurosegmento, del
rgano afectado
colecistitis,
pancreatitis,
CRU, Ulcera
perforada
Caractersticas
Inicio inmediato y brusco: Perforacin de vscera hueca,
Embarazo ectopico roto, Pancreatitis aguda, Clico biliar, CRU,
Obstruccin intestinal proximal
Inicio gradual: Apndice, Hernia encarcelada, Obstruccin
intestinal distal, IVU, EPI
Sntomas Asociados Al Dolor
Vomito
Temprano: apendicitis
Tardio: obstruccin intestinal distal
Sincope
Dolor severo: pancreatitis, embarazo ectopico, perforacin
Historia menstrual
Funcin intestinal
Anorexia: apendicitis
Gases: obstruccin intestinal distal
Diarrea/estreimiento
Intolerancia a los alimentos: biliar
Respiratorio
Dolor: absceso heptico
Sntomas urinarios
Disuria: IVU
Diagnostico
Examen Fsico
Inspeccin General: Postura, comportamiento
S.V.
Trax: para excluir Dx o Dx complicaciones
Abdomen
Inspeccin: Protuberancias, cambios coloracin, cicatriz qx, distensin
Auscultacin: peristalsis
Palpacin: Hiperestesia cutnea, Irritacin peritoneal, masas o plastrones
Percusin: timpanismo, perdida de matidez hepatica
Rectal, Plvico, Lavado peritoneal
Laboratorio: BH, QS, EGO, amilasa, bilirrubinas, ES, PFH
Gabinete: Rx abdomen pie y decbito, Rxtx, endoscopia, USG,
TAC, RM

"#$%&'(')'* "+,&"
Cuadro Clnico: Dolor visceral, inicia en epigastrio y se desplaza
a CID, Anorexia muy constante, Vomito pocas ocasiones
Diagnostico: Hipersensibilidad en CID, irritacin peritoneal, musc
(-.$('*)')'* "+,&"
Historia de clico biliar
Cuadro Clnico: Dolor clico intenso en CSD, irradiado a hombro
y/o escapula derecha, Nausea y vomito amarillo y amargo
Diagnostico: (4Fs), Murphy +
#"%(/$")')'* "+,&"
Antecedente de colelitiasis, alcoholismo, ingesta de comida copiosa
Cuadro Clnico: Dolor epigstrico intenso quemante irradiado a
espalda
Diagnostico: Enzimas elevadas
,.($/" #$#)'(" #$/0-/"&"
Historia de EAP
Cuadro Clnico: Dolor abdominal intenso, inicio brusco
Diagnostico: Vientre en madera, Perdida de matidez hepatica,
Signo de Menisco areo (Rxtx)
&'1$/)'(,.')'* "+,&"
Apndice del lado izquierdo
Cuadro Clnico: Dolor punzante en CII, >50 aos
Diagnostico: Hipersensibilidad y rebote en CII, masa dolorosa en
CII
-2*)/,(('3% "+,&" &$ '%)$*)'%- &$.+"&- 4#/-5'6".7
Cuadro Clnico: Dolor peristltico, tipo clico, Nauseas y vmitos,
Imposibilidad para expeler gases, antecedente de Qx abdominal
previa o presencia de hernia abdominal
-2*)/,(('3% &$ '%)$*)'%- +/,$*-
Cuadro Clnico: >50 aos, Dolor tipo calambre, Distensin abd
Diagnostico: Rectoscopia y enema bario (y tx)
$62"/"8- $()-#'(- /-)-
Cuadro Clnico: Amenorrea, o sangrado escaso, Dolor abdominal
de inicio brusco asociado a esfuerzo
Diagnostico: Masa anexial dolorosa unilateral, Signos de prdida
sangunea (! TA, taquicardia)
)-/('-% &$ 9,'*)$
Cuadro Clnico: Dolor constante, CI, no manifestaciones GI
Diagnostico: Masa anexial dolorosa, regular, mvil
*".#'%+')'* "+,&"
Historia de exposicin sexual, 15-30 aos
Cuadro Clnico: Dolor de inicio gradual en abdomen bajo,
progresivo, se irradia hacia arriba, bilateral, Fiebre (38-39), Disuria
Diagnostico: Dolor al movimiento cervical, leucorrea ftida
'*9,$6'" '%)$*)'%". "+,&"
Asociacin con patologa cardiaca emboligena (FA, IAM), Qx, inmovilizados
Cuadro Clnico: Dolor abdominal (periumbilical o generalizado)
brusco, calambre, q no guarda relacin con los sg fsicos, Vmitos
y deseo de defecar, Peristaltismo (al principio) despus
disminuido
(/,
Cuadro Clnico: Dolor clico inicia en flanco se irradia a ingle y
genitales o miembro plvico, Nausea, vomito, calosfros,
sudoracin, disuria.
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2
Diagnostico: Giordarno +, EGO (cristaluria infx), Urograma
excretor

APENDICITIS
Epidemiologa
Trastorno Qx agudo abdominal > comun, 1 de c/15 personas
(6.5%)
75-80% en punto MacBurney
> Frec 10-30aos, Relacin "# 3:2
Etiologa
Fecalitos: adultos
Hipertrofia de tejido linfoide
Bario: Rx
Semillas de vegetales y frutas
Parsitos (scaris)
Neoplasias (tumor carcinoide)




Etapas I, II no complicada, III, IV: complicada
I. Edematosa: Moco
II. Supurativa: natas fibrina, isquema! paso de bacterias!
infx
III. Gangrenoso: isqu ! infarto ! b ant mes < irrig ! microperf
IV. Perforado: contina isquemia ! perforacin
Cuadro Clnico
Sntomas
Dolor: inicia epigastrio difuso 4-6hrs despus en punto McBurney
Anorexia, Nauseas, vmitos (posterior a dolor)
Antecedente de estreimiento o diarrea
Signos
Hipertermia, Taquicardia
Rovsing, Psoas (retrocecal), obturador (hueco pelvico), Masa
abdominal, Dolor en MacBurney, Rebote (Von-Blumberg), Tacto
rectal
Diagnostico
Laboratorio
Leucocitos (10,000-18,000cels/ml), > es complicacin , Neutrofilia
EGO, normal, puede haber leucos y/o eritrocitos.
Imagen
Rx abdomen: Sg patognomnicos: Gas en el interior de apndice,
Fecalito radiopaco
Signos sugestivos: Escoliosis antialgica, Asa centinela en FID,
Ausencia sombra de psoas derecho
USG: luz >1cm, (solo alberga 0.01ml)
Dx Diferencial (todos)
Adenitis mesentrica Enf Crohn
Gastroenteritis Ulcera peptica perforada
Diverticulo Meckel Apendicitis epiploica
Invaginacin
Complicaciones
Nios, ancianos, inmunocomprometidos 75% se complican
Tempranas: Infeccin herida , abscesos intraabdominales,
fstulas, Tardas: obstruccin intestinal (adherencias). Hernia
inguinal y postincisional (5x > frecuente)
Tratamiento
Apendicectomia
I-II: Rocky-Davis, no drenajes, no antibitico tx o antibitico
profilaxis
III-IV: Incisin $ o paramedia herida abierta, pen rose, antibitico
de amplio espectro (cefa 3+metro)

COLECISTITIS
Etiologa
Clculos (85-95%)
Estasis biliar
Bacterias (cultivo + en 60%)
Parasitaria
Jugo pancretico (reflujo)
Anatmicas (acodaduras)
Padecimientos sistmicos (ayuno y post-qx)
Trombosis de arteria cistica
Tumores
Epidemiologa
#" 9:1, >Frecuente entre 4to y 8to decenio
Raza caucsica, indios Pima
Relacin litiasica: alitiasica 9:1
Cuadro Clnico
Dolor (tipo clico), CSD/epigastrio, irradiado a escapula, hombro
der
Nausea y vomito (intenso y de contenido gastrobiliar)
Antecedente intolerancia a alimentos con alto contenido en
grasas, antecedentes previos
Fiebre: infeccin asociada
Diagnostico
Signos: Hipersensibilidad en borde costal derecho
Dolor a la descompresin, Signo Murphy
Vescula palpable
Ictericia: leve-severa
Laboratorio: leucocitosis c/desviacin a la izq, amilasa, % bilis
Gabinete: Rx abdomen (20% litos), colecistografia oral,
gamagrafia, USG: de mayor utilidad
Diagnostico Diferencial
Perforacin o penetracin de ulcera
Colasco y peritonitis biliar
Carcinoma (5 veces + prob)
Fstula biliodigestiva con leo biliar
Coldoco litiasis
Vescula en porcelana patologa previa a Ca
Tratamiento
Restriccin de alimentos, SNG
Antiespasmdicos y analgsicos
Antibiticos
Tratamiento Quirrgico: Colecistectomia: abierta o laparoscopia,
Colecistostomia
Indicaciones Qx
Obstruccin de la
luz del apndice
Complicaciones
Hidrocolecisto, Pioclecisto
Gangrena y perforacin
Colasco y peritonitis biliar
Coledocolitiasis, Colangitis ascendente
Sx Mirizzi
Cirrosis biliar
Ca
Colesterolosis, Ileo biliar

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3
Colecistectomia temprana: Antes 72hrs de inicio el cuadro
Colecistectomia intermedia: 72hrs y el tiempo en que ceden los sx
Colecistitis diferida; 6s a 3 m despus de resuelto el problema
agudo

*:;<=>?@ #>ABCD>E@DFAB@DB>?FG
Dolor similar al que tena antes de ser operado
Lito residual que paso a quistico
Tumor conductos biliares
Estenosis ampula Vater
Pancreatitis
Cistico demasiado largo

COLICO RENO-URETERAL
Epidemiologa
-5% poblacin, >comun lado derecho
Micro litiasis renal: 20-100% en autopsias
Recurrencia: 40-70%
Litiasis sintomtica: 50% causara algn problema dentro de los
prximos 5 aos posteriores a ser diagnosticado
Composicin de Clculos renales
Oxalato de calcio 75%
Estruvita 15% (triple fosfato)
cido rico 08%
Fosfato de calcio 05%
Cistina, Xantoma 01%
Causas
1. Excrecin excesiva de componentes urinarios insolubles
Ca: Hipercalciuria Idiopatica, Acidosis tubular, Hiperparatiroidismo 1rio,
Ingesta excesiva de Vit D
Oxalato: Qx ileon, col, chocolate, espinaca
Ac. rico: gota, antiCa
Cistina, Xantina: cistinuria hereditaria (AR)
2. Cambios fsicos en orina
[ ] % de solutos en orina: Ingesta escasa de lquidos, Vol urinario disminuido
pH urinario !: fosfato, oxalato
pH urinario ": ac rico, cistina (proteus, estruvita)
3. Ncleo para la formacin de clculo
Bacterias, cogulos, tejido necrotico
4. Deformidades renales congnitas o adquiridas
Rin en herradura, rin esponjoso (Cacci Ricci), obstruccin caliceal

Astas de venados: clculos de estruvita
Diagnostico
Sntomas: Clico intenso, costovertebral, Irradiacin a genitales
extremidades o pierna lado afectado
Nauseas, vmitos, Calosfros, irritacion vesical, Hematuria
Signos: Diaforesis, Piel Fra y hmeda, inquietud, Fiebre
Defensa muscular, Distensin abdominal, Signo de Giordano (+)
Laboratorio: EGO (hematuria, piuria, cristaluria, PH)
QS (cido rico, Ca)
Imagen: Rx simple abdomen (clculos radiopacos 92%,
radiolucidos de gota)
TAC: 100% detectados
USG: tamao renal, dilatacin ureteros, (no til si <3mm)
Urograma: > utilidad, sitio y grado obstruccin, Vsindicado en IRC
(pielo retrograda)

Estrechamientos Uretero-pelvis
Uretero-vasos iliacos
Intramural
Tratamiento
1. Medidas Generales
a. Admn. abundante de lquidos
b. Alivio espasmo (morfina, atropina, butilhioscina o panclasa, AINES)
c. Antibitico terapia
2. Medidas Especficas
a. Canasteo
b. Litotripsia
c. Ureterolitotomia Qx
Prevencin
Anlisis clculos Tx enfermedad predisponerte
Mantener pH adecuado: < 6.5: proteus, estruvita, > 6.5 ac rico, > 7.5 cistina
Ingesta abundante de lquidos (>2000ml/da vol urinario, < 1.015 densidad
urinaria)

PANCREATITIS
Etiologa
Vas bilares 60% (coledocolitiasis )
Alcoholismo 30%
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Familiar
Otras: traumatismos (Qx, CPRE), isquemia, obstruccin
(duodenal), frmacos (acetazolamida, azatriopina, estrgenos),
infecciones, toxicas (escorpion), idiopatica
Cuadro Clnico
Sntomas: Dolor >90%, epigastrio con irradiacin a espalda baja
Nauseas, Vomito
Signos: Fiebre (90%), Taquicardia (90%), !TA, Distensin Abd,
ictericia (30%), Grey Turner (flancos), Cullen (periumbilical)
Diagnostico
Laboratorio
Leucocitosis (90%)
Amilasa (serica, urinaria, pleural)
Isoamilasa pancretica: no Dx por si solo
Relacin del aclaracin amilasa/creatinina
Lipasa Serica: no criterio Dx por si solo
Anlisis de lquido peritoneal
Metahemalbumina serica
Protena C reactiva
Gabinete
Rx Simple de abdomen: Asa en centinela en CSI, Sg del colon cortado
Rx Trax: Derrame pleural izquierdo
SEGD, USG: etiologia biliar
TAC: 1 eleccin, % tamao pncreas, Edema circulante, Colecciones peri
pancretica
Indicaciones: Dx dudoso, hiperamilasemia y clnicamente pancreatitis severa,
TAC inicial mostr grado A-C y en quienes la evolucin clnica haya cambiado
sugiriendo complicaciones, Grados D, E
RMN: misma utilidad que TAC




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Mdulo 5 Ciruga
4
r
e
c
t
o
s

A las 48hrs
! del Hto >10%
% BUN>5% por mg/dl
Ca serico <8mg/dl
PO2 arterial <60mmhg
Def Base >4mEq/L
Secuestro lquidos >6L

Arterias
epigastricas

Criterios de Ranson (pancreatitis no biliar)
Al Ingreso
>55 aos
Leucos > 16,000
Glucosa >200mg/dl
DHL >350UI/L
TGO>250 U/dl

Pancreatitis biliar
Al Ingreso
>70 aos
Leucos >18,000
Glucosa >220
DHL >400
TGO >250

Balthazar (tomografa)
Grado A pncreas
Normal 0
Grado B Crecimiento
focal o difuso del pncreas 1
Grado C
Anormalidades peri
pancreticas 2
Grado D Una coleccin peri pancretica 3
Grado E 2 o > colecciones y/o gas 4

Estimacin de extensin de necrosis (TAC dinamica)
Sin necrosis 0
<30% 2
30-50% 4
>50% de pncreas necrotico 6
Total 10 puntos
Tratamiento
No quirrgico
1. Fase 1
Infusin IV de lquidos
Reemplazo de electrolitos
Analgesia
Soporte nutricional
Antibiticos
Apoyo respiratorio
Cuidado de Hiperglucemia
Tx-suprimir secrecin exocrina
2. Fase 2 (supresin de la secrecin exgena)
Aspiracin naso gstrica
Antagonista de receptores histaminicos, Anticidos
Anticolinergicos
Glucagon
Calcitonina
Somatostatina
Antagonista de receptores de colecistoquinina
3. Eliminar elementos txicos intraperitoneales
Dilisis peritoneal
Canulacion de conducto torcico
Quirrgico
Dx dudoso
Tx sepsis pancretica (colecciones, abscesos)
Correccin de las afecciones biliares asociadas
Deterioro clnico progresivo a pesar de un buen manejo medico
Complicaciones
Pseudo quiste pancretico: 2s, 50% se resuelve solo, otro 50%
es necesario drenaje Qx interno, si esta infectado es drenaje
externo
Abscesos intraabdominales: bacterias de colon BG-, anaerobios
Trombosis de vasos esplnicos, mesenterico, o portales
Necrosis y perforacin de coldoco, colon, estomago o duodeno
Insuficiencia pancretica endocrina, exocrina (25% pncreas)
1ero vienen las complicaciones respiratorias luego las spticas
Pronostico
Mortalidad global 10-15%




Baltazar Ranson



HERNIAS
Epidemiologa
La incidencia de hernia abdominal es 3-8%
En muchos pases, la ciruga de hernia es la qx > frecuente
Relacin ":#5-6:1, 25% Hombres y 2% mujeres la desarrollan
La regin inguinal es el sitio anatmico de > frecuencia
La hernia inguinal indirecta es la ms frecuente en ambos sexos
Las hernias ventrales, umbilicales y femorales son > frecuentes
#
Clasificacin
a. Inguino-crurales 78%
Indirectas 50%
Directas 25%
Femorales 0.3% (> frec embarazo)
b. Ventrales post-incisionales 10%
c. Umbilicales 03% (> frec
embarazo)
d. Otras 09%

Clasificacin Anatmica
a. Pared Abdominal: epigastrica, umbilical, post-incisional
b. Plvicas: Rectocele, perineal, obtradora, obturatriz, citica
c. Inguinocrurales: inguinal, crural (femoral)
d. Diafragmticas: Morgagni, Bochdalek, Hiatales
e. Internas: mesenterio, ligamentos

Tipos
Tipo I: Anillo inguinal profundo normal: Nios y adultos jvenes
Tipo II: Anillo inguinal profundo dilatado, pared posterior intacta
Tipo III: Defectos de pared posterior (piso)
Tipo IV: Hernias recurrentes de cualquier tipo

Triangulo de Hesselbach


Puntos Morbilidad Mortalidad
0-1 0% 0%
2-4 4% 0%
7-10 92% 17%
Criterios % mortalidad
0-2 0-1%
3-4 15-60%
>5 95-98%
+ absceso 100%
A las 48hrs
! Hto >10%
% de BUN >2%
Ca serico <8mg/dl
PO2 arterial <60mmHg
Def Base >5mEq/L
Secuestro liq >4L
Directas
Indirectas
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Mdulo 5 Ciruga
5
Ligamento de
Cooper






Fisiopatologa
Falla de la fascia transversalis para soportar la presin
intraabdominal a ka cual esta sometida
Causas
Todas las que % presin intraabdominal
Diagnostico
Tumefaccin q protruye al esfuerzo o adoptar posicin de pie y q
! o desaparece al adoptar posicin recurrente o p maniobras
manuales
Complicaciones
Serosa Infx herida
Recurrencia Lesin testicular
Lesin Vasos Dolor
Parestesias



Tratamiento
1. Expectante
Hernia umbilical congnita con dimetro <2cm
Px grave por otras enfermedades
2. No Quirrgicas
Uso de dispositivos externos (fajas, suspensorios)
3. Quirrgico: todas son Qx

HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO
Prdida de sangre caracterizada por hematemesis , o poso de caf y melenas, la
cual proviene de alguna zona del aparato digestivo ubicada por % ligamento de
Treitz.
Epidemiologa
Sexo: " 8 : 1
Edad: 18 - 90 aos, Promedio 50 - 60 aos
Severidad: Leve: 25-30%
Moderada: 40-50%
Grave: 25-30%
Recurrencias Un episodio: 45-50%
2 episodios: 20-25%
3 ms: 25-35%
Causas
Varices esofgicas: sangrado grave > frecuente
Gastritis erosiva: EAP es la mas comun (leve-severo)
Ulcera duodenal y gstrica: sangran pq se penetran a arterias
Duodenitis
Esofagitis y ulceras esofgicas: ERGE
Cncer gstrico
Desgarro de Mallory-Weiss
Otros: hemobilia, divertculos, malformaciones vasculares
Diagnostico
Historia clnica
Endoscopia: no muy util en sangrado activo, >90% Dx
SEGD
Angiografa selectiva: estudio definitivo (.5-1ml detecta
sangrado)
Clasificacin
Leve Paciente alerta
TA, FC , Llenado capilar normal
Volumen urinario conservado
Hematocrito > 30%
Moderada Paciente inquieto
Hipotensin arterial ortostatica
Taquicardia
Llenado capilar ligeramente retardado
Oliguria
Hematocrito entre 24 y 30%
Grave Paciente con depresin psicomotriz
Hipotensin arterial severa (choque)
Pulso filiforme
Llenado capilar muy lento
Oligoanuria
Hematocrito < 24%
Tratamiento
1. Lavado gstrico (agua helada): gastritis, ulcera, varices
2. Sonda de doble baln gstrico (Linton)
Sonda de doble balon (Sengstaken Blackemore): manejo
inicial
3. Protectores de mucosa, Bloqueadores H2
4. Agentes vasopresores y modificadores del flujo esplacnico
5. Escleroterapia: cefas, hidroxipolietoxidenaco
Rayo lser: argon y YAG
Electro fulguracin, Hemograpas
6. Ciruga
Variceal
No variceal


Criterios: Absolutos
1. Hemorragia Masiva: 70 ml/kg. o perdida > del 30% vol circulante (>1.5L)
2. Hemorragia persistente por ms de 48 hrs
3. Necesidad transfundir > 1,500 ml de sangre (3PG) en 24 hrs.
4. Evidencia endoscpica de hemorragia arterial.
5. Hemorragia recurrente

Relativos
1. Edad > de 50 aos
2. Historia de hemorragia previa
3. Historia de sndrome ulceroso
4. Dolor que precede a la hemorragia

Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo
Prdida rectal de sangre de color rojo brillante u oscuro (hematoquezia),
ocasionada por una lesin situada distal al ngulo de Treitz.

Hemorragia Aguda Masiva
Prdida >500 ml c/8 hrs, >30% volumen circulante
Hipovolemia

Hemorragia no Masiva
Perdida oculta en heces
Anemia Ferropenica
Expulsin intermitente de sangre fresca (sugiere patologa distal: hemorroides,
fstula)
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Mdulo 5 Ciruga
6

18 18

Causas
Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco
Hasta 80% dejan de sangrar espontneamente
Colon 70%
Intestino delgado 15%
Otros (estmago/duodeno) 15%

Diagnostico
Historia clnica
Aspiracin nasogstrica: Dc HTDA
Endoscopia: estudio mas util
Rectosigmoidoscopia, Colonoscopia
Colon por enema: si sangrado no esta activo
SEGD, Radiologa
Angiografa: si esta sangrando
Gammagrafia: utilidad similar a angiografa
Laparotoma: Hemorragia grave sin Dx preciso

Causas
Mayor parte del sangrado viene de MS, MI, tronco celiaco
Diverticulos: 70% (#1 en mayores 50 a),> frec lado izq
Malforamaciones vasculares: #2
Colitis isquemica
Enf. Inflamatoria del colon: CUCI, Crohn, amibiasis

Colon: Plipos, Neoplasias, Hemorroides, fstulas, proctitis
Intestino delgado: Uncinariasis, Neoplasias, Invaginacin,
Divertculo de Meckel: Causa mas frecuente sangrado en jvenes
Patologa hematolgica

Tratamiento
1. Indicaciones quirrgicas
2. Evidencia de hemorragia persistente.
3. Recuperar la estabilidad hemodinmica.
4. Requerimiento de >2,000 ml de sangre en 24 hrs para
mantener estabilidad hemodinmica.
5. Hemorragia persistente durante ms de 72 horas.
6. Resangrado masivo durante la 1era s tras la hemorragia inicial



QUEMADURAS
2 lugar de muerte accidental (#1 accidente automovilstico)
Poblacin > afectada son nios y jvenes

Causas
Trmicas: Por calor: escaldadura, llamas, metales, luz UV
Por fri: reas dstales son > frec, (dedos, nariz, oreja)
Elctricas:> 50% mortalidad, altos voltajes y generalmente se generan a alturas
grandes, hay lesiones internas
Qumicos: continan lesinando tejidos hasta que se neutralizan

Grados
1er grado: dolor y eritema, se torna blanco al presionar,
congestin (epidermis), ej. Llamas, rayos solares
2do grado: > dolorosa, contacto con lquidos calientes
Superficial: necrosis c/acumulo de liquido- vesculas, eritema, exudado, ampollas o
bulas, dermis papilar
Profunda: dermis reticular
3er Grado: piel, traslucida, se ven venas, no dolor, seca,
endurecida, llamas, inmersin, e- y qx
4to grado: carbonizado, no dolor, msculo y hueso, llamas, qx, e-
, inconscientes.

Lund y Browder
Cuello ant- 1%
Cuello post 1%
Ant tronco 13%
Post tronco 13%
Post anteb 1.5%
Palma mano 1.5%
Dorso mano 1.5%
Planta pie 1.5%
Dorso pie 1.5%
Glteo 2.5%
Genitales 1%
Superficie Corporal Quemado: % 2do grado + % 3-4 grado
Criterios para Hospitalizacin de quemados
Quemadura 2-3grado >10% SCQ en < 10aos o >50
Quemadura 2-3grado >20% SCQ en otras edades
Qx 2-3er grado en cara, manos, pies, perineo, articulaciones >
Qx 3-4grado >5% todas edades
Quemaduras qumicas y por rayos
Clnica de quemadura de inhalacin
Quemadura + Enf previa o + traumatismo concomitante
Quemadura + maltrato infantil

Tratamiento
La herida tiene segundo grado de importancia (menos qx
qumicas)
1. O2 100%-intoxicacin x monxido de carbono
2. Intubacin endotrarqueal-qx VRS (px c/qx cara vibrisas)
3. Lquidos IV: Evans, Moore, Parkland, Brooke,
Massachussets
4. Analgesia
5. Antibitico terapia (pseudomona: defoperazona o
ceftazidime), Profilaxis antitetnica, Escarotomia y
fasciotomias (puede ser fuente de infeccin, Descompresin
gstrica, Injertos
6. Soporte nutricional enteral y parenteral (lqx >25% SCQ >
tasa metablica hasta 100%)

Parkland:
1eras 24hrs: Ringer Lactato 4ml/kg/%$ en 1eras 8hrs
& en 2as 8hrs
& en 3as 8hrs
Diuresis: 30-70ml/hr (.5ml/kg/hr)
2as 24hrs: Dextrosa al 5% en H2O
(Perdidas x evaporacin y pmantener Na 140mEq/L)
Qx 2,3 c/>40%: 250ml plasma/10% SCQ

ISQUEMIA INTESTINAL CRNICA
9
18
9 9

1
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Mdulo 5 Ciruga
7
!flujo sanguneo caracterizado por !o ausencia flujo mesenterico
Causas
Inflamatorias: Arteritis inespecfica (Takayasu), tromboangeitis obliterante
(Buerger), LES, PAN, otras art (Brucelosis, salmonela, treponema)
Degenerativas: aterosclerosis (90%), necrosis quistica tnica media.
Displasias: Displasia fibromuscular
Extravasculares: Compresin ligamento arcuato (compresin ganglio celiaco)
tumores, tx
Funcionales: Sndrome robo aortico iliaco (simpatectomia)

Fisiopatologa
Arteria Mesenterica superior:60% (yeyuno, ileon, colon derecho)
Arteria Mesenterica Inferior 25% (colon izq, ramas dstales recto
Gastroduodenal y gastroepiploica 15% (ramas de tronco celiaco)
Para que la isquemia arterial crnica (IAR) sea clnica evidente se ocupa que 2
arterias se tapen, y que !>50% riego sanguneo.

Cuadro Clnico
Dolor abdominal postprandial inmediato, (+/- intenso), aprox 1 hr, meso,
hipogastrio, irradiacin variable, tipo clico, mejora al acostarse sobre vientre,
empeora si come
"peso x restriccin alimentara voluntaria, Mal absorcin, por perdida de
vellosidades
Disfuncin intestinal (flatulencia, meteorismo, estreimiento, diarrea, plenitud pp)
Examen fsico no es muy til, no da muchos datos.

Diagnostico
Laboratorio: SOH, esteatorrea, anemia H/H, hipoproteinemia
Gabinete: colon x enema: edema impresiones en huellas digital
Colonoscopia: pseudo membranas, ulceras, SEGD: edema
Arteriografa: abdominal selectiva: sitio y grado obstruccin
USG Doppler: parmetros hemodinmicas Dx

Tratamiento
Tromboendarterectomia (sonda Fogarty)
Injertos Vasculares, Dilatacin intraluminal percutanea
Prtesis endovasculares (stents) (33% de recurrencia)
ISQUEMIA AGUDA
Causas
mbolos: 40% sin lesin vascular previa.
FA, IAM, Endocarditis, mixomas, aneurismas, tx, sustancias extraas a la
circulacin (medio de contraste, aire)
Trombos: 40% tienen lesin vascular previa
!velocidad circulatoria: choque, hipovolemia, IC, vasoconstriccin
Estados de hipercoagulabilidad: hemo [ ], Cirrosis, discrasias, ACO, hepatoma,
supresin anticoagulante (TVP)

Fisiopatologa
Obstruccin x trombo o embolo ! infarto ! estasis sangunea ! espasmo
intestinal ! choque ! circulo vicioso = NECROSIS
10-30mins: alteraciones histopatolgicas en mucosa, 1hr: necrosis hemorrgica en
mucosa y edema submucosa, 8-12hrs: necrosis irreversible

Cuadro Clnico
Embolia: I Etapa Dolor brusco, CSD, periumbilical, intens no concuerda c/clnica.
Nausea, vomito, Abd blando, RsPs presentes >15,000 leucos, no irritacin
peritoneal
2da etapa: (2hrs) diaforesis, hemo[ ], Ac metablica, melena, enzimas %, choque
Trombosis: inicio es + insidioso
1era etapa: (mins) dolor clico debilidad al principio, inicio insidioso
2da etapa: Dist abdominal, vomito, melena, !volemia, hemo[ ], fiebre, sepsis

Diagnostico
Leucocitosis: 20,000-40,000 (superior a embolia)
Rx es sugestiva obst intestinal, niveles, asas dilatadas, neumatosis y/o gas en
porta
Angiografa mesentrica: Dx definitivo
USG: valor limitado.

Tratamiento
Embolia: embolectomia, reseccion intestinal (para mbolos sonda fogarty)! tx en
12hr: mortalidad 10%, >12hrs: mortalidad 65%
Trombosis: derivacin aorto mesentrica (arterial, reseccion venosa)
Mortalidad 24hrs 80%, >24hrs 95%
8-12hrs-Reseccion total, despus unir en otra qx
La mayora quedan c/Sx intestino corto, mortalidad se relaciona c/esto.

OBSTRUCCION INTESTINAL
Detencin completa y persistente de transito de heces y gases en 1 segmento
intestino con estancamiento de contenido intestinal.

Clasificacin
Modo inicio: aguda, subaguda, crnica, intermitente
Intensidad: completa, incompleta
Topografa: intestino delgado % (yeyunal), intestino delgado ! (ileon), intestino
grueso

Patogenia
Mecnica: simple, estrangulada, asa cerrada (intaluminales,
extraluminales (hernias, adherencias), intramurales)
Funcional: paraltica o adinmico, espstico (pseudoobstruccin)

leo>72hrs: prolongado.
Intususcepcin > frecuente es de vlvula ileocecal.

Por grupo edad
Neonato: leo meconial #1, malf congenita#2, megacolon
congnito, leo funcional, ano imperforado
Lactantes: Hernias, invaginacin intestinal, vlvulos, megacolon
congnito
Infancia: Parsitos, hernias, invaginacin, Meckel, apendicitis,
bezoares, megacolon
Jvenes Adultos: Adherencias#1 (post-op), Hernias#2, Crohn,
tumores
Ancianos: Ca colon, vlvulo sigmoides, adherencias, hernias,
apndice












Diagnostico
Dolor abdominal clico paroxstico (obst simple)
clico intenso y continuo (obst estrangulada)
Vomito: Gstrico claro, espumoso, transparente, Duodenal:
mezcla q da secrecin amarillo verdosa, Ileon: secrecin caf
Obsruccion por
obstaculo
Hiperperistaltismo Fatiga Dilatacin
intestinal
Acumulo de
liquidos
Acumulo de
gas
Disfuncin
intestinal
Va refleja
Aire deglutido Fermentacin
Proliferacin de
bacterias
! cap absorcin
! sup absorcin
ileo reflejo
estasis
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claro y olor ftido fecaloides, colon: caf oscuro, olor ftido a
excremento (raro)
Constipacin
Distensin abdominal: entre < baja +>distensin
Incapacidad para evacuar heces y gases

-HAB=IDDFJ; *F?KE@
Dolor difuso s/irritacin peritoneal, SV N, deshidratacin leve,
peristalsis lucha, ruidos metlicos q coinciden c/dolor, dist abd
leve, moderada, pared no tensa, ampolla rectal vaca, colapsada

-HAB=IDDFJ; $AB=G;LIEG<G
Dolor contino, intenso, irritacin peritoneal, SV alterados,
deshidratacin severa (choque) perstasis abolida (silencio), pared
tensa, ampolla rectal vaca colapsada, dolorosa hipertermia
Diagnostico
Laboratorio: %Hto, leucocitosis, alteraciones e- (Na, Cl, K)
acidosis metablica, hiperazoemia (prerrenal)
Rx abdomen: %Gas en intestino (asas dilatadas) signo pila de
monedas (ID no tiene aire) signo de escalera niveles
hidroaereos imagen grano caf (volvulo) edema interasa, asas
c/doble pared (perf int y aire libre cavidad), Niveles centrales
localizacin alta
PA trax: %hemidiafragma, signo menisco areo (perforacin)
Colon x enema: neoplasias (bao o $ hidrosoluble)
Transito intestinal: abdomen alto
TAC: sitio, grado obstruccin y causa
USG: limitada utilidad

Tratamiento
1. Manejo inicial: resuelve <10%, 24hrs mximo
Reanimacin hemodinmica
Estabilizacin metablica y ac base
SNG o Nasointestinal
2. Manejo Definitivo: resuelve 90% (24hrs s/rx a tx)
Intervencin quirrgica
Anestesia general con intubacin oro traqueal.
3. Paraltica: 1)reflejo, metablico y fisiolgico, VAS
4. Espstico: 1) locales, reflejos, asocia, otros procesos,
Idiopatica.



LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Agua corporal total 60% 42,000mL
Agua corporal intracelular 40% 28,000mL
Agua corporal extracelular 20%.
Intersticial 15% 10,500mL
Intravascular (plasma) 5% 1,500mL
Transcelular (3er espacio) 1%
9lts en total
Se reabsorbe casi todo yeyuno, ileon,1/2 derecho colon, solo se
tira 250ml

Resto de peso corporal
CHOS, protenas, otros 18%
Grasa 15%
Minerales 7%

ES
El agua del cuerpo contiene sustancias conocidas como solutos
Solutos: ES (iones) o no electrolitos
Ion: (ES) partcula cargada elctricamente (+)cationes, (-) aniones
Equilibrio de Donan: ES se mantienen en equilibrio inico
Equivalencia: el # total carga (+ ) es igual a carga ()
Equivalente: No partculas de unin dividido entre su valencia
No ES: Cristaloides: Glucosa, urea, Cr, Enzimas, AA,
hormonas.
Coloides: protenas (albmina)

vascular Liquido intracelular
Plasma Liquido intersticial Cationes Iones
C A C A K 150
Ppal cation
intracelular
SO4 + PO4
150 Na 14 Cl 103
HCO3
Na 144 Cl 114
HCO3 30
K 4 SO4 + PO4
3
K 4 SO4 + PO4
3
Ca 5 Ac
organicos
5
Ca 3 Ac
organicos
5
Mg 40 Protenas
40
Mg 3 Protenas
16
Mg 2 Protenas
1
Na 10 HCO3 10
Total Total Total
154 153 153 153 200 200

Vas Vol.
Diario
Minimo Maximo
G
a
n
a
n
c
i
a
s

S

Alimentos 500-800 0 1,500
Lquidos Orales 800-1,500 0 1,500
Manifestacin Proximal Distal leo
Dolor Clico,
intermitente
periodos
asintomtico
cortos
clico, asx,
prolongados
Ausente o
constante,
difuso, mal
definido
Vomito Intempestivo,
temprano
>frec claro,
turbio
Tardo <frec,
verde, caf
No
intempestivo,
x
rebosamiento
aspecto claro
Distensin No signo
manifiesto
Muy
importante
Importante (la
regla)
Peristaltismo Lucha, abd
sup
Ruidos
metlicos
difusos
Silencio
abdominal
Evacuacin y
Gas
Puede seguir
evac y gases
x un tiempo
No Ausente
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I

H2O de oxidacin 300 125 800
P
e
r
d
i
d
a
s

S

Renal (orina) 800-1,500 300 1,4000
Intestino (heces) 0-250 0 2,500
Piel (sudor) 0 0 4,000
I

Pulmn (respiracin) 25%
Piel (transpiracin) 75%
850 600 1,500

Peridas Na Meq Minimo Maximo
Oral (directa) 50-90 0 75-100ml/hr
Piel (sudor) 10-60 0 300/hr
Rin (orina) 10-80 1 110-200/L
Intersticio (heces) 0-20 0 300/hr

K
K intracelular total:4,200mEq
2 % Kes extracel: 63mEq
Eliminacin renal casi total:35mEq/L
Eliminacin fecal: 45mEq/L (popo al da 250ml en promedio)
Req K: 1-2mEq/Kg/da
Ingesta Diaria: 50-100mEq/da

VOL Na K Cl HCO3
Plasma 3500 135-1454 3.5-4.5 95-106 22-27
Saliva 1500 20 25 10 20
Estomago 1500 70 10 130 0
Duodeno 1000-
2000
140 5 104 0
Ileon 3000 140 5 104 30
Colon 0-250 60 30 40 20
Pncreas 100-800 140 5 75 115
Bilis 500-800 145 5 100 35
0-4000 454 5 55 0


Sitio Na K Cl HCO3 A/B
Bilis,
duodeno,
yeyuno,
ileon,
pncreas
140 10 90 50 Pncreas
Acidosis
metablica
Estomago 80 10 120 0 Alcalosis
metablica
Ej. Vomito: !Cl, !Na, !K, alcalosis metablica y DH
Diarrea: DH + !K, acidosis metablica


Manejo
1. Mantenimiento: Necesidades normales
2. Reemplazo: necesidades extras + normales
3. Correccin: Desequilibrios patolgicos
Mantenimiento
Volumen 30-50ml/kg/da
Tonicidad Na 1.5-3mEq/kg/da
Composicin K 1.2mEq/kg/da, Cl 1.5-3mEq/kg/da

Reemplazo
Requierimeintos + perdidas (1:1)

Soluciones Na K Ca Mg Cl HCO3 mOsm
Plasma 140 4 10 110 26 300
Ringer 130 4 3 109 28 273
NaCl 0.9% 154 154 308
Glucosada
5%
253
Glucosada
10%
506
NaCl 3% 513 513 1026
Procalamine 30g protenas 30g CHOs

K: 20mEq/ampula

PADECIMIENTOS ANORRECTALES
Esfnter anal interno: Hipertona causa estreimiento
Esfnter anal externo + % ano: a voluntad
Irrigacin: iliaca externa, interna, mesentrica superior

Historia Clnica
Dolor Agudo, durante o despus de evacuar: fisura anal
Punzante, se intensifica al toser: Abseso perianal
Referido al recto: neoplasias, hemorroides
Regin sacrococcigea: quiste pilonidal
Sangrado Fresco, gote, separado de heces: hemorroides internas
Aparece en papel higinico: fisura anal, hemorroides ext
Sangre con moco: CUCI, Crohn, Ca
Sangre con coagulo: Colonico (angiodisplasias, plipos)
Melenas: HTDA
Ficticio: Betabel, bismuto, Fe
Moco: Adenoma velloso, enf infl, irritacin (laxantes c/PO4), fcos
Diarrea Parasitosis, laxantes, EII, Ca esclerosante del recto
Constipacin Colitis espastica, neoplasia obstructiva
Tenesmo Enf inflamatoria, neoplasias rectales
Heces delgadas Ca esclerosante del recto
Incontinencia Qx anorrectal previa, episiotoma
Diarrea + Qx abdomina Vagotomia, colecistectomia, Reseccion intestinal
Flatulencia neumaturia, CHOs abundantes, fstula recto-vaginal
Prurito Higiene inadecuada o exceso, humedad excesiva
Inf perianal intermitente + fiebre: absceso anal, +sangrado: hemorroides ext
trombosadas

M@?>==>F<@A
Cojinetes de tejido submucoso en conducto anal c/venulas, arterias, fiibrosis
localizadas en la submucosa por % lnea dentada interna en piel perineal externa

Etiologa
Embarazo, estreimiento, diarrea, HTportal, Sedentarismo
Tipos
Colgajos cutneos, externas, internas, mixtas

Externas
Localizacin
Posterior deR 2:00, anterior der 5:00, Lateral izq 9:00



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Tratamiento
1. Aseos (baos, asientos tibios)
2. Laxantes
3. Hemoirredectomia (solo trombosadas)
4. Butilhioscina para relajar Esfnter

Internas
I. Cojinetes se deslizan > de la lnea dentada si puja
II. Se prolapsan a travs ano si puja pero reducen
espontneamente
III. Requieren restitucin manual
IV. Prolapso en todo momento
Cuadro Clnico
Rectorragia permanente indolora asociada con defecacin,
sensacin de masa y/o evacuacin dolorosa, prolapso
Diagnostico Diferencial
Prolapso rectal
Procidencia rectal
Complicaciones
Estenosis, trombosis, fisura anal
Tratamiento
1. Medico
2. Ligadura
3. Hemorroidectomia/ligadura

"HAD@A> #@=FG;GE
Etiologa
Inflamacin de glndulas perianales
Cuadro Clnico
Dolor intenso regin anal, sensibilidad de mucosa, fiebre, asoc a
esfuerzo, retencin urinaria, impactacion fecal
Tratamiento
Drenar + antibitico
Complicaciones
Infeccin perianal necrosante de fournier (la mas grave), fstula
perianal

0:ABIEG #@=FG;GE
Trayecto inflamatorio con orificio primario (interno) en conducto anal a nivel de
lnea dentada y orificio secundario (externo) en piel perianal
Se origina de abseso en espacio interesfinterico del conducto anal
Cuadro Clnico
Antecendente de absceso drenado
Orificio externo visible c secrecin
Trayecto palpable
Asociado con CUCI Crohn
Tratamiento
Fistulectomia o ectomia
Complicaciones
Estenosis
Incontinencia
Recidiva
Sangrado postqx