UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ Fecha :

NÚCLEO CARICUAO
COORDINACIÓN DE PASANTIAS XX-XX-XXXX
ACTA DE EVALUACIÓN DE PASANTÍA POR Cedula de Identidad :
RECONOCIMIENTO DE LA EXPERIENCIA OCUPACIONAL
(FORMA 02) XXXXXXXX

DATOS PERSONALES Y ACADÉMICOS

Apellidos, Nombres del Participante :
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Teléfono Local: Teléfono Celular : Otro Teléfono : Correo Electrónico. :
XXXX-XXXXXXX XXXX-XXXXXXXX XXXX-XXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Dirección de Habitación:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DATOS ACADÉMICOS
Licenciatura : Mención : Periodo Académico:
ADMINISTRACIÓN X EDUCACIÒN
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX-X
Créditos Aprobados R.E.O. Supervisor Tutor Académico :

XXX U/C SI NO X XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

UNIDADES % %
ASPECTOS EVALUADOS
CRÉDITO (En Número) (En Letras)

Tiempo de Servicio
A
R
C Cargos (s) y Funciones desempeñado (s) en relación
H con el perfil de la Mención
I
V
A Calificación ocupacional emitida por el último Jefe o
R
Supervisor

Créditos por Asignación Complementaria

TOTAL DE UNIDADES CRÉDITOS APROBADOS

FECHA DE EVALUACIÓN :

OBSERVACIONES

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
PRIMER APELLIDO, PRIMER NOMBRE

XXXXXXXXXXXXX FIRMA DEL SUPERVISOR TUTOR ACADÉMICO

C.I. DEL SUPERVISOR TUTOR ACADÉMICO SELLO DE LA COORDINACIÓN DE PASANTÍAS

(Coordinación de Pasantías Núcleo Caricuao) Forma 02 (24-9-2012) PROVISIONAL (VERSIÓN 01)