IES POLITÉCNICO REGIONAL LOS ANDES

JULIACA
FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT) - VIRTUAL

I. SOLICITO: Marque con una “X” y/o especifique

 Certificado de estudios………….........................  Licencia con goce……………………………...

 Constancia de conducta………………………….  Licencia sin goce……………………………...
 Subsanación………………………………………  Justificación de inasistencia………………….
 Recuperación…………………………………….. Otro:………………………………………………………
 Traslado de matrícula…………………………….
 Vacante………………………………………

II. SEÑOR DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA SECUNDARIA POLITÉCNICO REGIONAL LOS ANDES

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

XX XX XX
Apellido paterno Apellido materno Nombres

3 X x@gmail.com
DNI N°: N° Celular: Correo electrónico

IV. DIRECCIÓN:

XX XX
Tipo de vía (Jr. Av. Pasaje, etc.) Nombre de la Vía (Los laureles, Tumbes, etc.) Nro de Vía

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Nombre del tipo de Zona (Urbanización, Barrio, asentamiento humano, residencial, etc.) Referencia

Juliaca San Román Puno

Distrito Provincia Región

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA.

V. FUNDAMENTO DEL PEDIDO:

Que, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxx
xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx
xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxx
xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx xxxx
xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx (en caso de pedido de certificado de estudios
especificar los años de estudio, grado y sección)

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Por lo tanto, pido acceder mi petición por ser justo

Juliaca, xx de xxxxxxxxxxxxxxxxx de 2021

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LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO

Av. Circunvalación Oeste N° 298-Juliaca

https:/ / www.poli.edu.pe/