GRUPO #1

HISTORIA CLINICA
SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
DR. JUAN CARLOS NUÑEZ MAISINCHO
INTEGRANTES
 BRAVO GANCHOZO MAITE XIOMARA
 LOOR HENRIQUEZ LADY MONICA
 ESCOBAR OBANDO MARLON JAVIER
 GARCIA VELIZ MICHELLE MAYERLI
 TABLA DE CONTENIDO
01 02
¿QUE ES? ¿PARA QUE SIRVE?

03 04

DATOS QUE COMO SE DEBE HACER

DEBE INCLUIR EL REGISTRO CLINICO
01. ¿QUE ES UNA HISTORIA CLINICA?
Documento
Documento privado
privado yy dede caracter
caracter obligatorio.
obligatorio.
Se
Se detalla los datos cronológicos de la
detalla los datos cronológicos de la salud
salud del
del paciente.
paciente.
Generalmente
Generalmente la la historia
historia clínica
clínica tiene
tiene ciertas
ciertas
características:
características:

 Integralidad:
Integralidad:

 Organización:
Organización:

 Confidencialidad:
Confidencialidad:

 Actualización
Actualización continua:
continua:

 Legibilidad
Legibilidad yy claridad:
claridad:

 Fecha
Fecha yy firma:
firma:
Ayudan
Ayudan aa garantizar
garantizar que
que sea
sea una
una herramienta
herramienta efectiva
efectiva yy
confiable
confiable para
para la
la toma
toma dede decisiones
decisiones médicas
médicas yy el
el cuidado
cuidado
continuo
continuo del
del paciente.
paciente.
 ¿PARA QUE SIRVE Y COMO SE
02. UTLIZA?
La
La historia
historia clínica
clínica sese utiliza
utiliza cada
cada vez
vez que
que un
un paciente
paciente visita
visita
el
el centro médico para una consulta, seguimiento o
centro médico para una consulta, seguimiento o
realización
realización dede unauna prueba
prueba médica.
médica. DeDe este
este modo,
modo, la la
historia
historia clínica:
clínica:

 Posibilita la
Posibilita la atención
atención médica
médica basada
basada enen datos
datos del
del
paciente.
paciente.

 Permite
Permite realizar
realizar unauna adecuada
adecuada atención
atención médica
médica entre
entre
profesionales
profesionales de de distintas
distintas áreas
áreas sanitarias.
sanitarias.

 Aporta
Aporta información
información para para un
un correcto
correcto diagnóstico,
diagnóstico,
basado
basado en los antecedentes del paciente yy en
en los antecedentes del paciente en susu
situación actual.
situación actual.

 Permite
Permite decidir
decidir cuál cuál es es elel tratamiento
tratamiento más más
adecuado
adecuado para
para elel paciente.
paciente.

 SeSe convierte
convierte en en la
la herramienta
herramienta dede control
control dede lala
evolución del paciente.
evolución del paciente.
03. DATOS QUE DEBE INCLUIR
 Datos Personales:
 Motivo de consulta:
 Antecedentes Médicos:
 Familiar histórico:
 Sociales históricos:
 Historial de Medicamentos:
 Síntomas actuales:
 Exploración Física:
 Resultados de Pruebas y Diagnósticos:
 Tratamientos Anteriores:
 Plan de Tratamiento Actual:
 Seguimiento y pronóstico:
 ¿COMO SE DEBE HACER EL
04. REGISTRO CLINICO?


 Debe
Debe serser de
de manera
manera clara
clara legible
legible sin
sin tachones
tachones yy
sin
sin dejar
dejar espacios
espacios en
en blanco.
blanco.

 Cada anotación debe llevar
Cada anotación debe llevar fecha
fecha ,, hora
hora yy firma
firma
del
del autor
autor

 El uso
El uso de de abreviaturas
abreviaturas o o siglas
siglas no no eses
recomendada.
recomendada.

 Deben
Deben diligenciarse
diligenciarse loslos aspectos
aspectos científicos
científicos
técnicos
técnicos yy administrativos
administrativos relativos
relativos aa la
la atención
atención
de la persona lo que debe realizar.
de la persona lo que debe realizar.
 THANKS!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by

Flaticon, infographics & images by Freepik