Solicitud de Productos y Servicios a través de la Red de Agencias

Agencia Código Lugar Fecha de elaboración

Datos del cliente

Apellido(s) Nombre(s) / Razón social Tipo de cliente Nro. de identificación / Rif

Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Estado civil

Edificio / Residencia / Casa Avenida / calle / cruce Urbanización / Sector Piso / Nivel

Estado Municipio Parroquia Ciudad

Teléfono hábitación Teléfono celular Teléfono oficina Correo electrónico

Datos persona jurídica (adicional)

Actividad económica Registro mercantil Fecha de registro

Representante legal / Apellido(s) Nombre(s) Número de identificación Fecha de nacimiento

Sexo Nacionalidad Estado civil Cargo

Solicitud de productos y servicios

Número de cuenta asociada
Productos Servicios
Apertura de cuenta corriente Actualización de firmas
Apertura de cuenta corriente / no remunerada Actualización de libreta de ahorros
Apertura de cuenta corriente / no remunerada M/E Anulación de cheques de gerencia
Apertura de cuenta corriente / remunerada Banca en línea
Apertura de cuenta de ahorros Banca móvil
Apertura de cuenta de ahorros Junior FANB Banca telefónica
Apertura de cuenta en línea Cajeros automáticos
Certificado de depósito / plazo fijo Consulta de saldo(s) y movimiento(s)
Cheque de gerencia Control cambiario
Chequera genérica Estado de cuenta
Chequera personalizada Fotocopia de documentos
Crédito(s) Reclamo(s)
Microcrédito Referencia bancaria
Tarjeta de crédito Sicotme
Tarjeta de débito Transferencia(s) entre cuentas M/E
Tarjeta de débito internacional Transferencia(s) entre cuentas M/N
Tarjeta TERA Transferencias interbancarias
Tarjeta Electrónica de Alimentación

Observaciones

Declaración de origen y destino de fondos

Declaro bajo fe de juramento que los recursos utilizados para la emisión de (los) producto(s) y servicio(s) en Banco de la Fuerza Armada Nacional
Bolivariana, Banco Universal, C.A. , son provenientes de actividades licitas, por lo que de ninguna forma estoy incurso en el delito tipificado en el artículo
35 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.312 .
Dando así cumplimiento a las Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y
Financiamiento al Terrorismo, aplicables a las instituciones reguladas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, Resolución 119.10 del
09 de Marzo 2010, Gaceta oficial N° 39.388 de fecha 17 de marzo de 2010.

Oferta pública / autorización

La presente solicitud está supeditada a lo expresado en las Ofertas Públicas que contienen las condiciones generales que regulan los servicios financieros
debidamente protocolizados ante el registro público del primer circuito del municipio Baruta del estado Miranda, en fecha 29 de febrero de 2012, inscrito bajo
el Nº 22, folio 163 del Tomo 7 del protocolo de transcripción del año 2012; y en fecha 3 de abril de 2012, inscrito bajo el Nº 45, folio 276 del Tomo 12 del
protocolo de transcripción del año 2012, prestados por Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, Banco Universal, C.A.; sociedad mercantil
domiciliada en Caracas, Distrito Capital, inscrito en el Registro Mercantil Tercero de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Bolivariano de
Miranda el 14 de Enero de 2015, bajo el N° 161, Tomo N° 2-A-SGDO.Por ante la citada Oficina de Registro Mercantil, inscrito en el Registro de Información
Fiscal (R.I.F), bajo el N° G-200106573.

Firma del cliente Número de identificación Huella dactilar pulgar derecho Fecha del requerimiento

Elaborado Sello húmedo Aprobado Sello húmedo

VPAG-FO-039-02/01-17