Fecha de la Solicitud

Día Mes Año

Solicitud de Productos y Servicios a través de la Red de Agencias

Agencia Código Lugar Fecha de elaboración

ZODI AMAZONAS 41 PUERTO AYACUCHO

Datos del cliente
Apellido(s) Nombre(s) / Razón social Tipo de cliente Nro. de identificación / Rif

DIAZ SILVA JAIRO DANIEL 23647499

Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad Estado civil

20/1/1992 MASCULINO VENEZOLANO SOLTERO

Edificio / Residencia / Casa Avenida / calle / cruce Urbanización / Sector Piso / Nivel

CASA CALLE PRINCIPAL BARRIO UPATA

Estado Municipio Parroquia Ciudad

AMAZONAS ATURES LUIS ALBERTO GOMEZ PUERTO AYACUCHI

Teléfono hábitación Teléfono celular Teléfono oficina Correo electrónico

0248-5214998 4165274575
Datos persona jurídica (adicional)
Actividad económica Registro mercantil Fecha de registro

Representante legal / Apellido(s) Nombre(s) Número de identificación Fecha de nacimiento

Sexo Nacionalidad Estado civil Cargo

Solicitud de productos y servicios

Número de cuenta asociada

Productos Servicios
Apertura de cuenta corriente Actualización de firmas
Apertura de cuenta corriente / no remunerada Actualización de libreta de ahorros
Apertura de cuenta corriente / no remunerada M/E Anulación de cheques de gerencia
Apertura de cuenta corriente / remunerada Banca en línea
Apertura de cuenta de ahorros Banca móvil
Apertura de cuenta de ahorros Junior FANB Banca telefónica
Apertura de cuenta en línea Cajeros automáticos
Certificado de depósito / plazo fijo Consulta de saldo(s) y movimiento(s)
Cheque de gerencia Control cambiario
Chequera genérica Estado de cuenta
Chequera personalizada Fotocopia de documentos
Crédito(s) Reclamo(s)
Microcrédito Referencia bancaria
Tarjeta de crédito Sicotme
Tarjeta de débito Transferencia(s) entre cuentas M/E
Tarjeta de débito internacional Transferencia(s) entre cuentas M/N
Tarjeta TERA Transferencias interbancarias
Tarjeta Electrónica de Alimentación
Observaciones

Declaración de origen y destino de fondos

Declaro bajo fe de juramento que los recursos utilizados para la emisión de (los) producto(s) y servicio(s) en Banco de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, Banco Universal, C.A., son
provenientes de actividades licitas, por lo que de ninguna forma estoy incurso en el delito tipificado en el artículo 35 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al
Terrorismo, Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.312 . Dando así cumplimiento a las Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con
los Delitos de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo, Financiamiento a la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva aplicables a las instituciones reguladas por la
Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, Resolución 083.18. del 17 de Enero 2019, Gaceta oficial N° 41.566.

Firma del cliente Número de identificación Huella dactilar pulgar derecho Fecha del requerimiento

Elaborado Sello húmedo Aprobado Sello húmedo

VPAG-FO-016-03/06-19