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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
Modelos de certificación
y acreditación para
centros asistenciales
Pau Negre Nogueras es socio y director
ejecutivo de Comtec Quality, s.a. Licen-
ciado en Administración de Empresas por
la Universitat Internacional de Catalunya y
en PDG (Programa de Dirección General)
por IESE Business School, posee un más-
ter europeo en Total Quality Management
y un máster en Gestión de la Calidad en la
Empresa por la UPC. Asimismo, es evalua-
dor acreditado y licenciatario de EFQM por
el Club Excelencia en Gestión. Cuenta con
dilatada experiencia en los sectores de con-
sultoría de estrategia y excelencia, sistemas
de gestión de la calidad, gestión por proce-
sos, gestión de operaciones y mejora conti-
nua en los ámbitos sanitario, sociosanitario
y de la dependencia. Ha impartido clases
en la Universitat Politècnica de Catalunya
(UPC), la Universitat de Barcelona (UB),
la Universitat de Girona (UdG), la Unió
Consorci Formació (UCF) y la Associació
Catalana d'Establiments Sanitaris (ACES).
También ha ofrecido numerosas presentaci-
ones y ha escrito artículos para varios libros
y otras publicaciones.
José María López Sánchez es consultor de

Comtec Quality, s.a. Diplomado en Arqui-
tectura Técnica por la Universitat Politèc-
nica de Catalunya (UPC), posee un máster
en Gestión de la Calidad en la Empresa por
la UPC, es evaluador acreditado y licen-
ciatario de EFQM por el Club Excelencia
en Gestión, auditor interno en sistemas de
gestión de la calidad ISO 9001 y diplomado
Green Belt por Programas de Mejora Six
Sigma por el Departamento de Estadística e
Investigación Operativa de la UPC. Cuenta
con experiencia en los sectores de consul-
toría de estrategia y excelencia, sistemas de
gestión de la calidad, gestión por procesos
y mejora continua en el ámbito sanitario.
Miriam Márquez Boada es consultora de

Comtec Quality, s.a. Diplomada en Inge-
niería Técnica Industrial por la Universitat
Politècnica de Catalunya (UPC), posee un
máster universitario en Ingeniería de los
Recursos Naturales y es auditora interna en
sistemas de gestión de la calidad ISO 9001.
Cuenta con experiencia en el terreno de la
consultoría de los sistema de gestión de la
calidad y del medio ambiente.
GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
Modelos
de certificación
Gestión de la calidad en los servicios asistenciales
MODELOS DE CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA CENTROS ASISTENCIALES
Supervisión técnica
Pau Negre Nogueras
Autores
Pau Negre Nogueras
José María López Sánchez
Miriam Márquez Boada
Coordinación
José María López Sánchez
Traducción
Aston Translations
Maquetación
Anna Negre Nogueras
ISBN 978-84-606-6541-0
Segunda edición, mayo de 2015
® COMTEC QUALITY
Rambla Catalunya, 39, 2.º 1.ª
08007 Barcelona
Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido de este libro, sin la autorización previa por parte de Comtec.
2
Índice
1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD....7
1.1. International Organization for Standardization .............................................8
1.2. La familia de normas ISO 9000.....................................................................8
1.3. Principios de gestión de la calidad.................................................................9
1.4. Aspectos generales de la norma ISO 9001...................................................10
1.5. La certificación ISO 9001.............................................................................16
1.6. Beneficios de la certificación ISO 9001.......................................................22
2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM

DE EXCELENCIA............................................................................................25
2.1. European Foundation for Quality Management...........................................26
2.2. Club Excelencia en Gestión.........................................................................26
2.3. Conceptos fundamentales de la excelencia..................................................27
2.4. La autoevaluación.........................................................................................28
2.5. Estructura y contenidos del modelo EFQM de excelencia...........................29
3
2.6. La lógica RADAR........................................................................................37

2.7. El camino a la excelencia.............................................................................41
2.8. El reconocimiento de la excelencia..............................................................43
2.9. Beneficios del modelo EFQM......................................................................47
3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA..........................................49

3.1. El sistema de acreditación sanitaria en Cataluña..........................................50
3.2. Objetivos del modelo de acreditación..........................................................53
3.3. Ejes clave del modelo de acreditación.........................................................53
3.4. Los estándares de acreditación.....................................................................54
3.5. Sistemática de evaluación de los estándares................................................55
3.6. El proceso de acreditación............................................................................58
3.7. Entidades de evaluación...............................................................................61
3.8. Beneficios de la acreditación........................................................................62
4. CERTIFICACIÓN UNE 179003: GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE.......................................................................63
4.1. Las normas UNE (Una Norma Española)....................................................64
4.2. La norma UNE 179003................................................................................64
4.3. Requisitos generales para la gestión de riesgos ..........................................65
4.4. Requisitos específicos del proceso de gestión de riesgos.............................66
4.5. La certificación UNE 179003.......................................................................67
4.6. Beneficios de la norma UNE 179003...........................................................68
5. CERTIFICACIÓN UNE 93200: CARTAS DE SERVICIOS.........................69

5.1. Las normas UNE (Una Norma Española)....................................................70
5.2. La carta de servicios.....................................................................................70
5.3. La norma UNE 93200..................................................................................70
5.4. Requisitos de estructura y contenido de la carta de servicios......................71
5.5. Requisitos de aspectos metodológicos en el desarrollo
de la carta de servicios............................................................................. 72
4
1. CERTIFICACIÓN ISO 9001: SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
5.6. Requisitos de comunicación de la carta de servicios...................................74

5.7. La certificación UNE 93200 . ......................................................................74
5.8. Beneficios de la certificación UNE 93200...................................................76
6. ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL..................77

6.1. Joint Commission.........................................................................................78
6.3. El modelo de acreditación............................................................................79
6.4. El modelo de certificación............................................................................80
6.6. Beneficios del modelo JCI............................................................................83
7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION

STANDARD........................................................................................................85
7.1. La norma DIAS............................................................................................86
7.4. Diferencias entre la norma DIAS y la acreditación JCI...............................90
7.5. Beneficios.....................................................................................................91
8. DIFERENCIAS Y SIMILITUDES...................................................................93
8.1. Cuadro comparativo.....................................................................................94
7. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................95
5
6
1
Certificación ISO 9001: Sistemas
de Gestión de la Calidad
La certificación basada en la norma ISO 9001 es uno de los métodos más cono-
cidos y extendidos para implantar un sistema de gestión de la calidad y dar
fe públicamente de su consistencia y vigencia. Para conocerla con detalle, se
presentan en este capítulo sus conceptos y elementos más significativos.
7
1.1. International Organization for Standardization
International Organization for Standardization (ISO) es una federación mundial

de organismos nacionales de normalización (organismos miembros de ISO)
y está constituida por 167 de ellos, uno por cada país que la integra.
Tiene por objeto promover el desarrollo de la normalización y vincular actividades

a escala mundial para facilitar el intercambio internacional de bienes y servicios, así
como desarrollar la cooperación en las esferas de la propiedad intelectual, la acti-
vidad científica y tecnológica y la economía. Para hacerlo posible, ISO desarrolla
normas internacionales mediante comités técnicos y, posteriormente, las publica.
Hay multitud de familias de normas ISO que abordan temáticas diversas, y la

familia de normas ISO 9000 es una de ellas.
Las normas ISO están sujetas a un proceso de revisión periódico para garantizar
su vigencia y adecuación. El año de revisión de la norma se identifica después
del símbolo “:”, detrás del título de la norma (por ejemplo, cuando se especifica
ISO 9001:2008 significa que se trata de la revisión de la norma ISO 9001 publi-
cada en 2008).
1.2. La familia de normas ISO 9000
Las normas pertenecientes a la familia ISO 9000 que se citan a continuación

se elaboraron para asistir a las organizaciones de todo tipo y dimensiones a
implementar y operar sistemas eficaces de gestión de la calidad:
• ISO 9000:2005. Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y vocabulario

Describe los fundamentos de los sistemas de gestión de la calidad y especi-
fica y define la terminología que les es aplicable.
• ISO 9001:2008. Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos

Especifica los requisitos para los sistemas de gestión de la calidad aplicables a
toda organización que necesite demostrar su capacidad de proporcionar unos
8
productos que cumplan las exigencias de sus clientes y las reglamentarias

que les sean de aplicación. Su objetivo es mejorar la satisfacción del cliente.
• ISO 9004:2009. Gestión para el éxito sostenido de una organización.

Enfoque de la gestión de la calidad
Proporciona directrices que consideran, tanto la eficacia como la eficiencia
del sistema de gestión de la calidad. El objetivo de esta norma es mejorar el
rendimiento de la organización y la satisfacción del cliente y de otras par-
tes interesadas. Proporciona un enfoque más amplio sobre la gestión de la
calidad que la norma ISO 9001 y promueve la autoevaluación como instru-
mento importante para la revisión del nivel de madurez de la organización.
• ISO 19011:2011. Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión

de la calidad y/o ambiental
Proporciona orientación relativa a las auditorías (internas o externas) de sis-
temas de gestión de la calidad y de gestión ambiental. También proporciona
orientación sobre la competencia y la evaluación de los auditores.
1.3. Principios de gestión de la calidad
En la norma ISO 9000:2005 se definen los 8 principios de gestión de la calidad

siguientes, que pueden ser utilizados por la alta dirección con el fin de conducir
a la organización hacia la mejora de su rendimiento.
• Enfoque al cliente: Las organizaciones dependen de sus clientes y, por ello,

deberían comprender las necesidades actuales y futuras de estos clientes,
satisfacer sus requisitos y esforzarse por superar sus expectativas.
• Liderazgo: Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación de la

organización. Ellos deberían crear y mantener un ambiente interno que lleve al
personal a involucrarse en la consecución de los objetivos de la organización.
• Participación del personal: El personal, en todos los niveles, es la esencia de

una organización y su total compromiso posibilita que sus habilidades puedan
repercutir en beneficio de la organización.
9
• Enfoque basado en procesos: Un resultado deseado se alcanza más eficien-

temente cuando las actividades y los recursos relacionados se gestionan como
un proceso.
• Enfoque de sistema para la gestión: Identificar, entender y gestionar los

procesos relacionados entre sí como un sistema contribuye a la eficacia y efi-
ciencia de una organización para alcanzar sus objetivos.
• Mejora continua: La mejora continua del rendimiento global de la organiza-

ción debería ser uno de sus objetivos permanentes.
• Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones: Las decisiones

tomadas de forma eficaz se basan en el análisis de los datos y la información.
• Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor: Una organización y

sus proveedores son interdependientes y una relación mutuamente beneficiosa
incrementa la capacidad de ambos de crear valor.
1.4. Aspectos generales de la norma ISO 9001
Para entender el contenido de la norma ISO 9001, que establece los requisitos
de un sistema de gestión de la calidad, cabe recordar algunas definiciones que
aclararán los conceptos básicos:
• Sistema de gestión: conjunto de elementos mutuamente relacionados o que

interactúan para establecer la política y los objetivos y alcanzar estos últimos.
• Sistema de gestión de la calidad: sistema de gestión para dirigir y controlar

una organización pensando en la calidad.
• Calidad: grado en que un conjunto de características (rasgos diferenciales)

inherentes cumple los requisitos.
• Requisito: necesidad o expectativa establecida, por lo general implícita u

obligatoria.
10
Por lo tanto, la norma ISO 9001 establece los requisitos para constituir un sis-
tema que permita fijar la política y los objetivos para el cumplimiento de las
necesidades o expectativas establecidas sobre productos y/o servicios, general-
mente implícitas u obligatorias. En consecuencia, la norma ISO 9001 facilita las
directrices para establecer un sistema que nos ayude a garantizar el cumplimi-
ento de los requisitos relativos a los productos y/o servicios de una organización.
Cabe diferenciar entre los requisitos del sistema de gestión de la calidad y los de
los productos y/o servicios. La norma ISO 9001 establece las condiciones para
un sistema de la calidad que ayudará a garantizar la capacidad de una organiza-
ción de satisfacer los requisitos de sus productos y/o servicios.
1.4.1. Enfoque de un sistema de gestión de la calidad

Para desarrollar e implantar un sistema de gestión de la calidad es necesario
desplegar las etapas siguientes (véase la figura 1):
Figura 1. Enfoque de un sistema de gestión de la calidad

Fuente: Norma ISO 9000
Determinar las necesidades y expectativas de los clientes y demás partes interesadas
Establecer la política y los objetivos de calidad de la organización
Determinar los procesos y las responsabilidades necesarios para alcanzar

los objetivos de la calidad
Determinar y proporcionar los recursos necesarios para alcanzar los objetivos

de la calidad
Establecer los métodos para medir la eficacia y la eficiencia de cada proceso
Aplicar estas medidas para determinar la eficacia y la eficiencia de cada proceso
Determinar los medios para prevenir no conformidades y eliminar sus causas
• Determinar las necesidades

Establecer y aplicar un proceso paraylaexpectativas
mejora continuade
dellos clientes
sistema y demás
de gestión partes
de la calidad
interesadas
11
Como se ha comentado anteriormente, el objetivo del sistema de gestión de

la calidad es que los productos y/o servicios puedan satisfacer los requisitos
que les sean de aplicación (de clientes y reglamentarios), con el fin de incre-
mentar la satisfacción del cliente. Por ello, lo primero será conocer cuáles son
las necesidades o expectativas aplicables a nuestros productos y/o servicios,
puesto que realmente son los fundamentos del sistema de gestión de la calidad.
• Establecer la política y los objetivos de calidad de la organización

La política de la calidad y los objetivos de la calidad se definen para fijar
un punto de referencia con vistas a dirigir la organización, determinado los
resultados deseados y ayudando a la empresa a aplicar sus recursos para
alcanzar tales resultados. La política de la calidad es la expresión, por parte
de la dirección, de las intenciones globales y la orientación de su organiza-
ción con relación a la calidad, además de proporcionar un marco de referen-
cia para establecer y revisar los objetivos de la calidad. Estos últimos son
algo ambicionado o pretendido con relación a la calidad, por lo que deben
ser coherentes con la política de calidad y el compromiso de mejora, y su
alcance debe poder medirse.
• Determinar los procesos y las responsabilidades necesarios para alcanzar

los objetivos de la calidad
Para funcionar de forma eficaz y alcanzar los objetivos de la calidad, se deben
identificar y gestionar numerosas actividades relacionadas entre sí. Una acti-
vidad (o conjunto de actividades) que utiliza recursos y que se gestiona con el
fin de permitir que los elementos de entrada se transformen en resultados se
puede considerar como un proceso. Para garantizar el buen funcionamiento
de los procesos se deben asignar las responsabilidades necesarias.
• Determinar y proporcionar los recursos necesarios para alcanzar los

objetivos de la calidad
Para alcanzar los objetivos de la calidad establecidos deberemos propor-
cionar los recursos necesarios, que vendrán determinados por los propios
objetivos de la calidad. Los objetivos de la calidad más exigentes requerirán
más recursos y, por ello, se podrán alcanzar mediante la dotación de nuevos
recursos o mediante un mejor aprovechamiento de los existentes; es decir,
con un incremento de la eficiencia.
12
• Establecer los métodos para medir la eficacia y la eficiencia de cada proceso

Establecer métodos para medir los procesos permitirá disponer de datos e
información que ayude a analizarlos con rigor. Así, fundamentar el análi-
sis de los procesos en evidencias objetivas contribuirá a tomar decisiones
de forma eficaz. Medir la eficacia permite conocer el grado de realización
de las actividades planificadas y de alcance de los resultados planificados.
Medir la eficiencia permite conocer la relación entre el resultado alcanzado
y los recursos utilizados.
• Aplicar estas medidas para determinar la eficacia y la eficiencia de cada

proceso
Una vez establecidos los métodos para medir la eficacia y la eficiencia de
cada proceso, estos deben ser aplicados para lograr determinar el rendimi-
ento de cada proceso.
• Determinar los medios para prevenir no conformidades y eliminar sus

causas
Las no conformidades son los incumplimientos de requisitos y, por ello, el
déficit de calidad de un producto y/o servicio. Para garantizar la eficacia de
la calidad se deben establecer mecanismos y acciones destinados a evitar las
no conformidades, y a eliminar sus causas.
• Establecer y aplicar un proceso para la mejora continua del sistema de

gestión de la calidad
La mejora continua es una actividad recurrente destinada a aumentar la
capacidad de cumplir los requisitos, que se despliega con un proceso con-
tinuo mediante el cual se fijan objetivos y se identifican oportunidades de
mejora. La mejora continua del sistema de gestión de la calidad tiene por
objeto incrementar la probabilidad de mejorar la satisfacción de los clientes
y demás partes interesadas.
La figura 2 ilustra el sistema de gestión de la calidad descrito en la norma ISO

9000, fundamentado en procesos y orientado a la mejora continua.
13
Figura 2. Modelo de un sistema de gestión de la calidad fundamentado en procesos

Fuente: Norma ISO 9000
Sistema de Gestión de la Calidad

Gestión por procesos y mejora continua
Acto
Responsabilidad de la Dirección
Plan Check
Satisfacción
Requisitos
CLIENTE
CLIENTE
Gestión de Medición,
los recursos análisis y
mejora
Do
INPUT Prestación
del servicio SERVICIO
OUTPUT
En esta figura se pueden observar dos ciclos de mejora continua:
• Mejora continua alimentada por fuentes externas, en la que se realiza un pro-

ducto y/o servicio a partir de los requisitos del cliente y demás partes interesa-
das y se analiza, posteriormente, la información relativa a la percepción del
cliente para establecer mejoras e incorporar nuevos requisitos, en su caso.
• Mejora continua alimentada por fuentes internas, en la que se analizan los

resultados de los procesos de realización del producto y/o servicio para estable-
cer mejoras y aplicarlas a los procesos, dotándolos de los recursos necesarios.
1.4.2. Aplicación de los requisitos de la norma ISO 9001

Todos los requisitos establecidos en la norma ISO 9001 son genéricos y se pre-
tende que sean aplicables a cualquier clase de organización, independientemente
de su tipo, dimensiones y productos y/o servicios suministrados.
Cuando uno o varios requisitos de la norma ISO 9001 no se puedan aplicar

debido a la naturaleza de la organización y de su producto y/o servicio, se debe
14
considerar su exclusión. Los requisitos susceptibles de ser excluidos quedan

restringidos a los expresados en el capítulo 7 de la norma ISO 9001.
Sin embargo, tales exclusiones no pueden afectar a la capacidad o responsabili-

dad de la organización de proporcionar productos y/o servicios que cumplan los
requisitos del cliente, así como los legales y reglamentarios aplicables.
1.4.3. Requisitos de la norma ISO 9001

Un sistema de gestión de la calidad de una organización que se ajuste a la norma
ISO 9001 debe cumplir cada uno de los requisitos establecidos por esta norma,
sin ponderarlos ni entrar a evaluar su importancia o valor.
Es importante también enfatizar que estos requisitos establecen “lo que debe
hacer” una organización pero, en cambio, la norma ISO 9001 no determina el
“cómo” se deben implementar. Por ello, permite un alcance y una flexibilidad
muy amplios para que pueda ser implementada en organizaciones de distintos
sectores y nacionalidades, con distintas culturas corporativas.
A continuación se presentan la estructura y el contenido principal de los capítu-

los de la norma ISO 9001 en los que se establecen los requisitos para un sistema
de gestión de la calidad:
Capítulo 4. Sistema de gestión de la calidad Capítulo 7. Requisitos para la realización

4.1 Requisitos generales del producto
4.2 Requisitos de la documentación 7.1 Planificación de la realización del
producto y/o servicio
Capítulo 5. Requisitos de responsabilidad de 7.2 Procesos relacionados con el cliente
la Dirección 7.3 Diseño y desarrollo
5.1 Compromiso de la Dirección 7.4 Compras
5.2 Enfoque al cliente 7.5 Producción y prestación del servicio
5.3 Política de la calidad 7.6 Control de los equipos de seguimiento y
5.4 Planificación medición
5.5 Responsabilidad, autoridad y comunicación
5.6 Revisión por la Dirección Capítulo 8. Requisitos para medición,
análisis y mejora
8.1 Generalidades
Capítulo 6. Requisitos para la gestión de los
recursos 8.2 Seguimiento y medición
6.1 Provisión de recursos 8.3 Control del producto no conforme
6.2 Recursos humanos 8.4 Análisis de datos
6.3 Infraestructura 8.5 Mejora
6.4 Ambiente de trabajo
15
Cabe recordar que en estos momentos la norma ISO 9001 se encuentra en pro-
ceso de revisión. Para la nueva versión, que se publicará en septiembre de 2015,
está previsto un cambio importante en la estructura de sus contenidos, con el fin
de alinearla con otras normas ISO. También se prevé un cambio significativo
que incorporará requisitos vinculados al análisis y la gestión de riesgos. Sin
embargo, el grueso de los requisitos no variará con respecto a la versión vigente.
1.5. La certificación ISO 9001
Certificar es hacer constar por escrito una realidad de hecho, por parte de quien
tiene atribución para dar fe pública de ello. En consecuencia, una certificación
ISO 9001 (véase la figura 3) es una constatación por escrito efectuada por una
entidad de certificación para otra entidad, previa auditoría, dando testimonio de
conformidad del sistema de gestión de la calidad implementado conforme a los
requisitos establecidos en la norma ISO 9001.
Figura 3. Certificados ISO 9001 emitidos por distintas entidades de certificación

Fuente: Internet
16
Al superar con éxito la auditoría de certificación, la entidad certificadora otorga

su marca como empresa registrada (véase la figura 4) y la inscripción en su
registro de empresas (de consulta pública). En consecuencia, la entidad certi-
ficadora avala ante terceros (clientes y usuarios) el cumplimiento de la norma
ISO 9001 de las organizaciones a las que ha certificado.
Figura 4. Logotipos de marcas de empresa registrada de distintas entidades de certificación

Fuente: Internet
Tan solo las organizaciones que han superado una auditoría independiente y han
sido certificadas según ISO 9001 pueden declarar públicamente que disponen de
una certificación o registro ISO 9001. Por ello, la certificación ISO 9001 sirve
para dar fe ante terceros de la solvencia del sistema de gestión de la calidad de
una organización por cumplir con las buenas prácticas establecidas por la norma
ISO 9001.
Esto explica que, a menudo, muchas entidades contratantes recurran a la certifi-

cación ISO 9001 como instrumento para la evaluación y/o homologación de sus
entidades proveedoras, dado que les aporta evidencia objetiva de que disponen
de un sistema de gestión de la calidad para hacer frente a sus demandas.
En la figura 5 se muestra una estadística mundial relativa a la evolución de la

certificación ISO 9001 que permite visualizar que el número total de certificados
emitidos sigue aumentando:
17
Figura 5. Evolución de la certificación ISO 9001 en el mundo

Fuente:www.iso.org
1200,000
1000,000 Oriente Medio

Centro y sur de Asia
Este de Asia y Pacífico
Europa
800,000 América del Norte
América Central y del Sur
África
600,000
400,000
200,000
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Y en la figura 6 se puede observar la evolución mundial de la obtención de

certificados ISO 9001 en el sector sanitario:
Figura 6. Evolución de certificación ISO 9001 en el sector sanitario en el mundo
Fuente: www.iso.org
30000
26.992
25.036
25000
21.909
19.712 19.351
20000
16.516
16.278
14.180
15000
13.389
10.295
10000
5.561
3.820
5000
2.871
1.250 1.723
411
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Cabe insistir, sin embargo, en que la certificación en ISO 9001 no garantiza la

calidad de los productos y/o servicios finales de una organización; lo que certifica
es que en la organización de están aplicando procesos de negocio formalizados.
18
1.5.1. Las entidades de certificación

ISO, por sí misma, no certifica a organizaciones; lo hacen las entidades de cer-
tificación, que son las responsables de dar fe ante terceros de que una organiza-
ción cumple los requisitos de la norma ISO 9001.
Para garantizar la solvencia de las entidades de certificación, en varios países se

han constituido entidades de acreditación con el fin de autorizarlas. Estas entida-
des de acreditación son responsables de vigilar a las de certificación acreditadas
para garantizar su imparcialidad y su competencia.
Las entidades de acreditación de los distintos países tienen formalizados acuer-

dos mutuos entre ellas y configuran el International Accreditation Forum (IAF),
destinado a garantizar que los certificados emitidos por alguna de las entidades
de certificación acreditadas sean aceptados en todo el mundo.
En la figura 7 se puede observar la relación existente entre el IAF, las entidades

de acreditación, las entidades de certificación y las organizaciones certificadas:
Figura 7. Relación existente entre el IAF, las entidades de acreditación, las entidades de certificación y las organizaciones
certificadas
Fuente: Comtec Quality, s.a.
International Accreditation
Forum y Regional
Accreditation Forums
Cuerpo de Acreditación
Nacional
Acreditación
Cuerpo de Certificación
Certificación
Compañía Compañía Compañía Compañía
19
1.5.2. El proceso de certificación

Una vez seleccionada la entidad de certificación y contratada la auditoría, la
organización que solicita ser certificada debe entregar la documentación de su
sistema de gestión de la calidad (como mínimo, el manual de la calidad y los
procedimientos exigidos por la norma ISO 9001) a la entidad certificadora para
su revisión. Después de esta revisión de la documentación, orientada a detectar
posibles incumplimientos de alguno de los requisitos de la norma ISO 9001,
se genera un informe de revisión de la documentación en el que se detallan las
posibles no conformidades documentales detectadas, así como otras observaci-
ones, para promover su corrección.
Superada esta etapa, la entidad de certificación lleva a cabo una primera audi-
toría previa, que genera también su correspondiente informe. Esta auditoría
tiene por objeto verificar la correcta aplicación de los principales requisitos de la
norma ISO 9001, para detectar posibles no conformidades y facilitar así que la
organización que solicita ser certificada pueda resolverlas antes de la auditoría
de certificación.
Posteriormente se lleva a cabo la auditoría de certificación, en la que se evalúa el

cumplimiento de la totalidad de los requisitos de la norma ISO 9001 mediante la
visita a las instalaciones, entrevistas con los profesionales, inspección de regis-
tros, etc. La auditoría de certificación genera a su vez el correspondiente informe
de auditoría y, cuando la organización que solicita ser certificada logra superarla
con éxito, el auditor emite un informe favorable y recomienda su certificación.
Por último, la entidad de certificación expide el correspondiente certificado y lo

entrega a la organización solicitante, junto con los logotipos de empresa certifi-
cada, para que pueda hacer uso de ellos.
20
Figura 8. Proceso de certificación ISO 9001

Fuente: Pau Negre, Comtec Quality, s.a (2010)
Selección de la enti-
dad de certificación
Entrega de la
documentación
Revisión de la Informe revisión

documentación documentación
Auditoría previa Informe auditoría

previa
Auditoría de Informe auditoría

certificación certificación
Emisión del
certificado
1.5.3. Ciclo de vida de la certificación

Para garantizar su adecuación y credibilidad, la vigencia de la certificación
ISO 9001 es de tres años. En consecuencia, tres años después de la certificación,
la entidad certificada debe renovarla sometiéndose a una auditoría de recertifi-
cación.
Además, durante este período de 3 años de vigencia, la entidad certificadora

realiza auditorías de seguimiento (cuya periodicidad suele ser anual) para con-
trastar la aplicación sistemática de los requisitos de la norma ISO 9001. Estas
auditorías de seguimiento son de menor intensidad que las de certificación o
recertificación y, por lo general, se les dedica la mitad del tiempo puesto que no
se requiere abarcar la totalidad de las actividades certificadas (véase la figura 9).
21
Figura 9. Esquema del ciclo de vida de la certificación ISO 9001

0 Año 1 Año 2 Año 3

Proceso de implantación
Auditoría Auditoría
Seguimiento Seguimiento
50 % 50 %
Auditoría Auditoría
Certificación (inicial) Recertificación
100 % 100 %
1.6. Beneficios de la certificación ISO 9001
Para conservar a los clientes (y mantenerlos satisfechos) es necesario que los pro-
ductos y/o servicios cubran sus expectativas. Los requisitos de la norma ISO 9001
proporcionan un marco de referencia contrastado para un enfoque sistemático de
gestión de los procesos de una organización que posibilite que los productos y/o
servicios respondan a las expectativas de los clientes de forma consistente.
A continuación se enumeran posibles beneficios de la certificación ISO 9001

(“Reasons Why Companies Should Have ISO Certification”, Providence
Business News, 28 de agosto de 2000):
• Mejora la eficiencia y la eficacia de las operaciones.
• Incrementa la satisfacción y fidelización de los clientes.
• Reduce el número de auditorías externas.
• Mejora la imagen y aporta prestigio.
• Mejora la motivación, implicación y moral de los profesionales.
• Promueve el comercio internacional.
• Incrementa los beneficios.
• Reduce el derroche y aumenta la productividad.
22
Un estudio llevado a cabo en el Reino Unido, con el apoyo de Consumer Orga-

nization, mediante una encuesta ejecutada por IPSOS (organización líder en este
tipo de investigaciones) y que implicó entrevistas a 1.012 ciudadanos adultos
británicos según una metodología de visita a domicilio y una técnica de pregun-
tas cara a cara, obtuvo los resultados siguientes:
• Más de un cuarto (26 %) de la población adulta conoce la norma ISO 9001

(un conocimiento que se concentra mayoritariamente entre las personas con
empleo).
• Se detectan actitudes positivas de los consumidores hacia la norma ISO 9001

y las organizaciones certificadas según sus requisitos, ya que la población
tiende a percibir que los productos y servicios asociados con ISO 9001 son de
más calidad.
• Los consumidores muestran una mayor predisposición a contactar con una

organización si utiliza “ISO 9001” en las etiquetas y el marketing de sus pro-
ductos y/o servicios.
• El nivel de confianza de los consumidores es mayor cuando se trata de pro-

ductos y servicios certificados ISO 9001 (el etiquetado y la rotulación o seña-
lización de productos y/o servicios con un logotipo ISO 9001 suele atraer las
preferencias de los consumidores).
• Un mejor conocimiento por parte de los consumidores, si una organización

está certificada ISO 9001, promueve la mejora de sus niveles de confianza en
sus productos y/o servicios. Por lo tanto, es beneficioso para las organizaciones
certificadas según ISO 9001 promover la difusión pública de su certificación.
Esto ha llevado a utilizar la certificación ISO 9001 también como elemento de

marketing.
No obstante, podemos encontrar a su vez otros estudios estadísticos que rela-

tivizan el impacto de la certificación según ISO 9001. Es el caso de un estudio
realizado sobre 800 organizaciones en el que se concluyó que la certificación
ISO 9001, por sí sola, aporta pocas mejoras porque las organizaciones que optan
por ser certificadas normalmente ya aplicaban algún tipo de compromiso para con
la gestión de la calidad y, por ello, ya funcionaban bien antes de la certificación
23
(“ISO 9000 registration’s impact on sales and profitability: A longitudinal

analysis of performance before and after accreditation”. Iñaki Heras, Gavin
P.M. Dick, and Martí Casadesús. International Journal of Quality and Reliability
Management Vol 19, No. 6, 2002).
En cualquier caso, se puede afirmar que la certificación ISO 9001 ayuda a mejo-

rar la visibilidad externa e interna de una organización, aportando una imagen
de prestigio y solvencia a ojos de los distintos grupos de interés (administración,
entidades contratantes, usuarios, ciudadanos, profesionales, proveedores, etc.).
24
2
2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA:
MODELO EFQM DE EXCELENCIA
Reconocimiento del nivel

de excelencia:
Modelo EFQM de excelencia
Las organizaciones excelentes son aquellas que alcanzan y mantienen unos
niveles superiores de rendimiento, a satisfacción o por encima de las expectati-
vas de todos sus grupos de interés.
El reconocimiento de excelencia es la evidencia que se obtiene del grado de

cumplimiento con respecto al modelo EFQM de excelencia.
Este modelo es un referente desarrollado por European Foundation for Quality

Management (EFQM) con el fin de promover la excelencia en las organizacio-
nes y en su gestión.
25
2.1. European Foundation for Quality Management
European Foundation for Quality Management (EFQM) es una organización sin

ánimo de lucro, creada en 1988 y que actualmente está constituida por más de
600 organizaciones o empresas miembros. Su misión es reunir a organizaciones
que se esfuercen por el desarrollo de la excelencia sostenible.
Las organizaciones excelentes son aquellas que alcanzan y mantienen unos niveles superiores
de rendimiento, a satisfacción o por encima de las expectativas de todos sus grupos de interés.
Modelo EFQM de excelencia 2013
Entre otras actividades, la EFQM ha desarrollado y es propietaria de los “Con-

ceptos fundamentales de la excelencia”, el “modelo EFQM de excelencia” y
el “EFQM RADAR”. Con el propósito de promover la excelencia sostenible,
EFQM gestiona también los premios a la excelencia (EFQM Excellence Award)
y los reconocimientos de los niveles de excelencia (EFQM Recognition Pro-
grams: Levels of Excellence).
2.2. Club Excelencia en Gestión
El Club Excelencia en Gestión (CEG) es una asociación privada, sin ánimo de

lucro que tiene por objeto favorecer la competitividad de empresas y organiza-
ciones a través de la mejora permanente de la eficacia y eficiencia en la gestión.
Fue fundada en 1991 por ejecutivos de las organizaciones españolas más impor-
tantes. Actualmente la asociación está formada por socios de empresas y organiza-
ciones de distintos sectores y dimensiones que potencian la competitividad global
de las organizaciones y los profesionales, identificando nuevas vías, desarrollando
competencias, aportando conocimiento e induciendo modelos de gestión.
El CEG es el “partner” nacional de EFQM en España y, como tal, entre otras

cosas gestiona a escala estatal los reconocimientos de los niveles de excelencia
(homologados con los de EFQM) y el Club de Evaluadores.
26
2.3. Conceptos fundamentales de la excelencia
Los conceptos fundamentales de la excelencia (véase la figura 10) describen

las bases esenciales para alcanzar la excelencia sostenible, siendo aplicables a
cualquier organización:
Figura 10. Conceptos fundamentales de la excelencia

Fuente: Modelo EFQM de excelencia 2013
Mantener en el tiempo Aportar valor añadido a los clientes

resultados excelentes
Crear un futuro sostenible
Alcanzar el éxito mediante

el talento de las personas
Desarrollar la capacidad
de la organización
Gestionar con agilidad
Aprovechar la creatividad
y la innovación
Liderar con visión,
inspiración e integridad
Todos ellos se fundamentan en el convencimiento de que las organizaciones

excelentes alcanzan y mantienen unos niveles superiores de rendimiento, a
satisfacción o por encima de las expectativas de todos sus grupos de interés.
Además, se pueden utilizar como base para describir los atributos de una cultura
corporativa excelente, y sirven como lenguaje común para los directivos.
A continuación se describen los conceptos fundamentales de la excelencia:
• Añadir valor para los clientes: las organizaciones excelentes añaden cons-
tantemente valor para los clientes al comprender, anticipar y satisfacer necesi-
dades, expectativas y oportunidades.
• Crear un futuro sostenible: las organizaciones excelentes producen un

impacto positivo en su entorno porque incrementan su propio rendimiento al
tiempo que mejoran las condiciones económicas, ambientales y sociales de las
comunidades con las que están en contacto.
27
• Desarrollar la capacidad de la organización: las organizaciones excelentes

incrementan sus capacidades gestionando el cambio de forma efectiva, en su
seno y en el exterior.
• Aprovechar la creatividad y la innovación: las organizaciones excelentes

generan más valor y mejores resultados a través de la mejora continua y la
innovación sistemática, aprovechando la creatividad de sus grupos de interés.
• Liderar con visión, inspiración e integridad: las organizaciones excelentes

tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como
modelos de referencia de su valores y principios éticos.
• Gestionar con agilidad: las organizaciones excelentes se reconocen de forma

generalizada por su habilidad para identificar oportunidades y amenazas, y
responder a ellas de forma eficaz y eficiente.
• Alcanzar el éxito mediante el talento de las personas: las organizaciones

excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura de
delegación y asunción de responsabilidades que permite la consecución de
objetivos, tanto personales como de la organización.
• Mantener en el tiempo resultados excelentes: las organizaciones excelentes

obtienen resultados excelentes que perduran en el tiempo y cubren las necesi-
dades a corto y largo plazo de todos sus grupos de interés, en el contexto de su
entorno operativo.
2.4. La autoevaluación
La autoevaluación es clave en la gestión de la excelencia, ya que se trata de un

método basado en valorarse a uno mismo y que permite identificar las posibles
áreas de mejora que hay que abordar. Se trata de un concepto aparentemente
fácil de entender, pero cuando se combina con el término “excelencia” conlleva
una enorme complejidad.
Un proceso de autoevaluación basado en un modelo de excelencia implica

valorarse utilizando como medida comparativa un arquetipo modélico que, por
28
ello, siempre estará en un nivel superior: es decir, uno jamás saldrá airoso de
esta evaluación. En realidad, este es el objetivo, puesto que así se fomenta que
afloren áreas de mejora que permitan avanzar en el camino hacia la excelencia.
Sin embargo, la evaluación basada en un modelo de excelencia genera una serie

de reacciones emocionales, vinculadas a factores psicológicos que a menudo
crean fuertes resistencias y complican el proceso. Es lo que denominamos “el
factor humano” y que se exterioriza mediante la autojustificación.
Es por ello que conviene tener clara la definición conjunta de los términos “auto-
evaluación” y “excelencia”:
• Autoevaluación + excelencia: método que consiste en valorarse a uno mismo

con respecto a su potencial posible, sin perder el tiempo buscando excusas y
razones intentando demostrar que algo no se puede hacer.
Como comentábamos anteriormente, se debe tener en cuenta y prever que,

cuando unimos autoevaluación y excelencia, a menudo surge la autojustificación:
• Autojustificación: reacción mediante la cual uno genera rutinas defensivas

para no sentirse mal y seguir manteniendo una autoimagen. La autojustifica-
ción limita la capacidad de autocrítica, aprendizaje y cambio.
Existen varias metodologías de autoevaluación, adaptadas a las distintas necesi-

dades reales y que permiten realizar una evaluación EFQM con requisitos míni-
mos de tiempo y recursos. Sin embargo, las tipologías de evaluación más precisas
y que ofrecen resultados más fiables exigen una mayor inversión de recursos.
2.5. Estructura y contenidos del modelo EFQM de excelencia
El modelo EFQM de excelencia se fundamenta en la afirmación de que una

organización excelente es aquella capaz de alcanzar resultados excelentes,
entendiendo por resultados no solo los económicos y de realización del producto
y/o servicio, sino también los resultados en los clientes, en las personas (enten-
didas como los profesionales que trabajan en la organización) y en la sociedad
(ciudadanía, medio ambiente, comunidad científica, etc.). Estos resultados exce-
29
lentes se alcanzan mediante un liderazgo potente capaz de establecer y desplegar

una estrategia que permita la óptima gestión de las personas, las alianzas y los
recursos para facilitar una gestión eficaz y eficiente de los procesos, productos
y servicios.
Esto explica que el modelo EFQM de excelencia se estructure en 9 criterios,

agrupados en agentes facilitadores y resultados (véase la figura 11). Los criterios
correspondientes a los agentes facilitadores cubren qué hace una organización
y cómo lo hace. Los criterios correspondientes a los resultados cubren todo lo
que llega a alcanzar la organización. Los resultados se consiguen mediante los
agentes facilitadores y estos se mejoran utilizando el “feedback” de los resulta-
dos (a través del aprendizaje, la creatividad y la innovación).
Figura 11 Modelo EFQM de excelencia

Fuente: Modelo EFQM de excelencia
Agentes facilitadores Resultados
Liderazgo Personas Procesos, Resultados Resultados

productos en las personas clave
y servicios
Estrategia Resultados
en los clientes
Alianzas y Resultados
recursos en la sociedad
Aprendizaje, creatividad e innovación
Cada uno de los 9 criterios tiene su propia definición y está estructurado en

varios subcriterios, que describen con mayor detalle los contenidos del primero
estableciendo una referencia a aquellas prácticas propias de organizaciones
excelentes para facilitar el proceso de evaluación. Finalmente, cada subcriterio
consta de una serie de puntos que actúan como guía de orientación y que están
vinculados a los conceptos fundamentales de la excelencia.
30
Figura 12. Estructura de criterios y subcriterios del modelo EFQM de excelencia

Criterio 1 Criterio 2 Criterio 3 Criterio 4 Criterio 5

Subcriterio 1a Subcriterio 2a Subcriterio 3a Subcriterio 4a Subcriterio 5a
Subcriterio 1b Subcriterio 2b Subcriterio 3b Subcriterio 4b Subcriterio 5b
Subcriterio 1c Subcriterio 2c Subcriterio 3c Subcriterio 4c Subcriterio 5c
Subcriterio 1d Subcriterio 2d Subcriterio 3d Subcriterio 4d Subcriterio 5d
Subcriterio 1e Subcriterio 3e Subcriterio 4e Subcriterio 5e
Criterio 6 Criterio 7 Criterio 8 Criterio 9

Subcriterio 6a Subcriterio 7a Subcriterio 8a Subcriterio 9a
Subcriterio 6b Subcriterio 7b Subcriterio 8b Subcriterio 9b
Todos los criterios del modelo EFQM de excelencia están conectados entre sí,
dado que están vinculados de tal modo que si uno de ellos varía los demás tam-
bién se ven afectados, en mayor o menor medida. Así, por ejemplo, una mejora
en el sistema de incentivos y reconocimiento (criterio 3. Personas) generará
una mejora en el nivel de motivación y sentimiento de pertenencia de los pro-
fesionales (criterio 7. Resultados en las personas), pero probablemente también
mejorará la satisfacción de los clientes (criterio 6. Resultados en los clientes),
dado que los profesionales motivados e implicados posiblemente ofrecerán un
mejor servicio, además de mejorar el rendimiento y los resultados de producti-
vidad (criterio 9. Resultados clave).
El modelo EFQM de excelencia pondera equitativamente a los agentes facili-

tadores y los resultados, con un 50 % cada uno (véase la figura 13), al entender
que tan importante es lo que se hace como los resultados que se obtienen. Los 9
criterios también obtienen la misma ponderación cada uno (10 %), exceptuando
los criterios 6 (resultados en los clientes) y 9 (resultados clave), a los que el
modelo atribuye más importancia (15 %).
31
Figura 13. Modelo EFQM de excelencia ponderado

50 % 50 %
Agentes facilitadores Resultados
Liderazgo Personas Procesos, Resultados Resultados

productos en las personas clave
10 % y servicios
10 %
Estrategia Resultados
10 % 10 % 10 % en los clientes 15 %
15 %
Alianzas y Resultados
recursos en la sociedad
10 % 10 %
Aprendizaje, creatividad e innovación
2.5.1. Agentes facilitadores

Los criterios correspondientes a los agentes facilitadores son aquellos que iden-
tifican las buenas prácticas vinculadas a lo que hace la organización.
2.5.1.1. Criterio 1. Liderazgo
Las organizaciones excelentes tienen a líderes que modelan el futuro haciendo

que suceda, actuando como un modelo de comportamiento por sus valores y su
ética e inspirando confianza en todo momento. Son flexibles y facilitan que la
organización pueda anticiparse y reaccionar a tiempo para garantizar el éxito.
1a. Los líderes desarrollan la misión, la visión, los valores y la ética, y actúan
como un modelo de comportamiento.
1b. Los líderes definen, monitorizan, revisan y conducen la mejora del sistema
de gestión y del rendimiento de la organización.
1c. Los líderes se vinculan con grupos de interés externos.
1d. Los líderes refuerzan una cultura de excelencia con las personas de la organización.
1e. Los líderes garantizan que la organización sea flexible y gestionan el cambio
de forma efectiva.
32
2.5.1.2. Criterio 2. Estrategia
Las organizaciones excelentes implementan su misión y visión mediante el

desarrollo de una estrategia enfocada a los grupos de interés. Se desarrollan y
despliegan políticas, planes, objetivos y procesos para ejecutar la estrategia.
2a. La estrategia se basa en la comprensión de las necesidades y expectativas,

tanto de los grupos de interés como del entorno externo.
2b. La estrategia se basa en la comprensión del rendimiento y las capacidades

internas.
2c. La estrategia y las políticas de apoyo se desarrollan, revisan y actualizan.
2d. La estrategia y las políticas de apoyo se comunican, implantan y supervisan.
2.5.1.3. Criterio 3. Personas
Las organizaciones excelentes valoran a sus personas y crean una cultura que
permite un beneficioso alcance conjunto de los objetivos de la organización.
De esta forma desarrollan las capacidades de sus personas y promueven la equi-
dad y la igualdad. Se preocupan de comunicar, premiar, reconocer y motivar.
Asimismo, construyen compromiso y facilitan el uso de los conocimientos
y habilidades personales en beneficio de la organización.
3a. La planificación de las personas respalda la estrategia de la organización.
3b. Se desarrollan el conocimiento y las capacidades de las personas.
3c. Las personas están implicadas, alineadas con las necesidades de la organiza-
ción y asumen su responsabilidad.
3d. Las personas se comunican de forma efectiva en toda la organización.
3e. Se premia, se reconoce y se cuida a las personas.
2.5.1.4. Criterio 4. Alianzas y recursos
Las organizaciones excelentes planifican y gestionan las alianzas externas y a

los proveedores y recursos internos para apoyar la estrategia, las políticas y una
33
operativa efectiva de los procesos. Además, se aseguran de gestionar de forma

efectiva su impacto social y ambiental.
4a. Se gestiona a los “partners” y proveedores para un beneficio sostenible.
4b. Se gestionan las finanzas para garantizar un éxito sostenido.
4c. Se gestionan de forma sostenible los edificios, equipos, materiales y recursos

naturales.
4d. Se gestiona la tecnología para respaldar la ejecución de la estrategia.
4e. Se gestionan la información y el conocimiento para respaldar una toma de

decisiones efectiva y construir las capacidades de la organización.
2.5.1.5. Criterio 5. Procesos, productos y servicios
Las organizaciones excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos,

productos y servicios para generar un incremento del valor para sus clientes y
demás grupos de interés.
5a. Diseño y gestión de los procesos para optimizar el valor de los grupos de
interés.
5b. Desarrollo de productos y servicios para la creación de un óptimo valor para

los clientes.
5c. Promoción y comercialización efectiva de los productos y servicios.
5d. Producción, distribución y gestión de los productos y servicios.
5e. Gestión y mejora de las relaciones con el cliente.
2.5.2. Resultados
Los criterios correspondientes a los agentes facilitadores son aquellos que iden-
tifican las buenas prácticas vinculadas a lo que hace la organización.
El modelo EFQM de excelencia determina que las organizaciones excelentes

deberían:
34
• Desarrollar y consensuar un conjunto de indicadores de rendimiento y resultados

que les permita determinar el éxito en el despliegue de su estrategia y políticas de
apoyo, basadas en las necesidades y expectativas de sus grupos de interés.
• Establecer objetivos claros para los resultados clave, basándose en las necesida-
des y expectativas de sus grupos de interés, en línea con la estrategia escogida.
• Demostrar resultados positivos (o sostenidamente buenos) en sus grupos de

interés durante un mínimo de 3 años.
• Entender claramente las razones subyacentes y los conductores de las tenden-

cias observadas, así como el impacto de los resultados en otros indicadores de
rendimiento y resultados vinculados.
• Anticipar el rendimiento y los resultados futuros.
• Entender los resultados clave que se obtienen al compararse con organizacio-

nes similares y utilizar esta información, cuando sea relevante, para establecer
objetivos.
• Segmentar los resultados para entender la experiencia, las necesidades y las

expectativas de grupos específicos de interés.
2.5.2.1. Criterio 6. Resultados en los clientes
Este criterio se despliega mediante dos subcriterios:
6a. Percepciones: Percepciones de los clientes sobre la organización. Se pue-

den obtener de varias fuentes, como encuestas a clientes, “focus groups”,
“ratings”, agradecimientos y quejas.
Estas percepciones deberían ofrecer un claro entendimiento de la opinión

de los clientes acerca de la eficacia del despliegue y los resultados de la
estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a los clientes de
la organización.
6b. Indicadores de rendimiento. Medidas internas utilizadas por la organización

para monitorizar, entender, anticipar y mejorar sus resultados, y para prever
su impacto en las percepciones de sus clientes externos.
35
Estos indicadores deberían ofrecer un claro entendimiento de la eficacia del

despliegue e impacto de la estrategia, las políticas de apoyo y los procesos
orientados a los clientes de la organización.
2.5.2.2. Criterio 7. Resultados en las personas
7a. Percepciones: Percepciones de las personas acerca de la organización. Se

pueden obtener de varias fuentes, como encuestas a las personas, “focus
groups”, entrevistas y evaluaciones estructuradas.

de las personas acerca de la eficacia del despliegue y los resultados de la
estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a las personas de
la organización.
7b. Indicadores de rendimiento: Medidas internas utilizadas por la organización

su impacto en las percepciones de sus personas.

orientados a las personas de la organización.
2.5.2.3. Criterio 8. Resultados en la sociedad
8a. Percepciones: Percepciones de la sociedad acerca de la organización. Se

pueden obtener de varias fuentes, como encuestas a la sociedad, informes,
referencias en prensa, reuniones públicas, ONG, agentes sociales y adminis-
traciones públicas.

de la sociedad acerca de la eficacia del despliegue y los resultados de la
estrategia, las políticas de apoyo y los procesos orientados a la sociedad.
36
8b. Indicadores de rendimiento: Medidas internas utilizadas por la organización

su impacto en las percepciones de la sociedad.

orientados a la sociedad.
2.5.2.4. Criterio 9. Resultados clave
9a. Resultados clave de la actividad: Resultados económico-financieros y no

económicos que demuestran el éxito conseguido con la implantación de la
estrategia. El conjunto de medidas y objetivos relevantes se definirá y con-
cretará con los grupos de interés que aportan la financiación.
9b. Indicadores clave de rendimiento de la actividad: Indicadores clave econó-

mico-financieros y no financieros utilizados por la organización para medir
su rendimiento operativo. Ayudan a monitorizar, entender, anticipar y mejo-
rar los posibles resultados clave.
2.6. La lógica RADAR

La lógica RADAR es un marco de evaluación dinámico y un potente instru-
mento de gestión que proporciona un enfoque estructurado para examinar con
objetividad el rendimiento de una organización.
La lógica RADAR (véase la figura 14) establece que una organización debe:
• Determinar los resultados (“Results”) que aspira a conseguir como parte de su

estrategia.
• Planificar y desarrollar un conjunto de enfoques (“Approaches”) integrados y

robustos que permitan obtener los resultados deseados, en el presente y el futuro.
• Desplegar (“Deploy”) los enfoques de forma sistemática para garantizar su

implementación.
37
• Evaluar, revisar y perfeccionar (“Assess”, “Refine and improve”) los enfoques

desplegados, en función de la monitorización y el análisis de los resultados
alcanzados y de las actividades de aprendizaje.
Figura 14. Esquema lógica RADAR

Planificar y desarrollar
ENFOQUE
RESULTADOS DESPLEGAR
Requeridos Enfoque
EVALUAR, REVISAR Y
PERFECCIONAR
Enfoque y despliegue
Si se analiza la lógica RADAR en un segundo nivel de profundidad (véase la

figura 15), se puede observar que proporciona una metodología útil para analizar
con objetividad los agentes facilitadores y los resultados de una organización.
Para garantizar su objetividad y fiabilidad, la metodología RADAR se sirve de

criterios de evaluación distintos, dependiendo de que se trate de resultados o
agentes facilitadores. Asimismo, propone una sistemática de evaluación de cada
elemento desde varias dimensiones complementarias, de modo que el resultado
final es el cúmulo de las distintas valoraciones efectuadas.
Por ello, los resultados se evalúan mediante el análisis de su alcance y rele-

vancia (ámbito y relevancia, integridad y segmentación) y también desde su
rendimiento (tendencias, objetivos, comparaciones y confianza).
Los agentes facilitadores, por su parte, se evalúan mediante su enfoque (sólida-

mente fundamentado e integrado), su despliegue (implantado y estructurado) y
su evaluación, revisión y perfeccionamiento (medición, aprendizaje y creativi-
dad, mejora e innovación).
38
Figura 15. RADAR desplegado

Relevancia y utilidad
Ámbito y relevancia
Integridad Sólidamente fundamentado
Segmentación Integrado
Rendimiento
Tendencias
Objetivos Planificar y desarrollar
Comparaciones
ENFOQUE
Confianza
RESULTADOS DESPLEGAR
Requeridos Enfoque
EVALUAR, REVISAR Y
PERFECCIONAR
Enfoque y despliegue
Medición Implantado
Aprendizaje y creatividad Estructurado
Mejora e innovación
A continuación se describen las fases de la lógica RADAR.
2.6.1. Resultados
Esta dimensión de la evaluación cubre dos grandes elementos vinculados a los
resultados:
• Relevancia y utilidad de los resultados: la información sobre los resultados

debe ser fácil de comprender, puntual, fiable, precisa, adecuadamente seg-
mentada y consistente con la estrategia y las necesidades y expectativas de los
grupos de interés más relevantes. Se debe entender la relación entre los resul-
tados relevantes. Los resultados clave deben ser identificados y priorizados.
• Resultados de rendimiento: los resultados deben mostrar tendencias positi-

vas y/o deben presentar un buen rendimiento de forma sostenida. Se deben
establecer y alcanzar objetivos para los resultados clave. Los resultados clave
también se deben comparar externamente (a ser posible, con los mejores del
sector) y esta comparación debe ser positiva. Finalmente, comprender la rela-
39
ción existente entre agentes facilitadores y resultados aportará confianza en un

rendimiento positivo sostenido en el futuro.
2.6.2. Enfoque
Esta dimensión de la evaluación cubre los planes de actuación de la organiza-
ción y sus motivaciones.
El enfoque debe estar sólidamente fundamentado, y responder a una lógica clara

centrada en las necesidades presentes y futuras de la organización. Se despliega
mediante procesos bien definidos y está claramente orientado a las necesidades
de sus grupos de interés. Además, el enfoque debe estar integrado, claramente
basado en la estrategia y vinculado a otros enfoques, en su caso.
El enfoque debe perfeccionarse en el transcurso del tiempo.
2.6.3. Despliegue
Esta dimensión de la evaluación cubre todo aquello que la organización lleva a
cabo para desplegar el enfoque.
El enfoque se debe implementar en las áreas relevantes, de forma bien estructurada

y permitiendo flexibilidad y agilidad organizativa. También se debe habilitar para
gestionar los cambios aplicados a los enfoques, según un calendario apropiado.
2.6.4. Evaluación, revisión y perfeccionamiento

Esta dimensión de la evaluación cubre qué hace una organización para evaluar,
revisar y perfeccionar, tanto el enfoque como el despliegue del enfoque.
Para hacerlo posible, se debe disponer de un sistema de medición periódica de

la eficiencia y la eficacia de los enfoques y sus correspondientes despliegues.
Además, se deben organizar actividades de aprendizaje y prácticas para fomen-
tar la creatividad y seguir generando así ideas para nuevos enfoques.
El resultado de la medición, el aprendizaje y la creatividad se debe utilizar para

identificar, priorizar, planificar e implementar mejoras e innovaciones.
40
2.7. El camino a la excelencia
Para implantar un proceso de autoevaluación y mejora basado en el modelo

EFQM de excelencia se recomienda seguir las etapas siguientes (véase la 16):
Figura 16. Proceso de autoevaluación y mejora

1. Planificación y recopilación de
información
2. Evaluación según el modelo

EFQM y la lógica RADAR
3. Priorización de áreas de mejora
4. Establecimiento del plan de mejora
5. Seguimiento del plan de mejora
2.7.1. Planificación, formación y recogida de información

En esta primera etapa se debe determinar la metodología de evaluación, desig-
nar al equipo evaluador, planificar el calendario de trabajo y garantizar la dispo-
sición de los recursos necesarios para llevar a cabo la evaluación.
Es buena idea elaborar un sencillo plan de comunicación del proyecto, para

garantizar que esta sea adecuada y permita suavizar posibles resistencias deriva-
das del “factor humano”.
Para ello, se debe tener claro qué tipo de evaluación se puede llevar a cabo, con-
siderando en especial si se quiere implicar a un equipo reducido de evaluadores
o se pretende potenciar al máximo la participación de los profesionales.
Hay que escoger correctamente a los profesionales que participen en el proceso,

según la idiosincrasia de la organización, los distintos perfiles profesionales, las
habilidades personales y los estilos directivos, etc.
41
Para garantizar el éxito del proceso de evaluación es importante dotar al equipo

evaluador de buena formación, tanto teórica como práctica. Esto permitirá opti-
mizar el tiempo dedicado a evaluar.
Es fundamental organizar, posteriormente, una adecuada recopilación de infor-

mación para que el equipo evaluador tenga los datos necesarios a la hora de eva-
luar. Esta recopilación se puede formalizar mediante la redacción de una memoria
EFQM en la que se recoja toda la información relevante para la autoevaluación.
2.7.2. Evaluación según el modelo EFQM y la lógica RADAR

Esta fase viene condicionada totalmente por la metodología de evaluación esta-
blecida en la anterior. No obstante, en cualquier caso, es importante respetar la
planificación y realizar el trabajo en el tiempo establecido, en especial si se tra-
baja en equipo. Para ello es recomendable designar a un “gestor del tiempo” o
“time-keeper”, encargado de velar por el cumplimiento de los tiempos asignados.
El resultado final de la evaluación será el informe que se genere, por lo que vale
la pena que sea exhaustivo (fechas de realización, tiempo programado, tiempo
requerido, equipo evaluador, metodología de evaluación, etc.) y especifique
también los puntos fuertes, las áreas de mejora y la puntuación obtenida.
2.7.3. Priorización de áreas de mejora

Para optimizar los recursos asignados a la mejora, conviene priorizar las áreas
que la necesitan con el fin de determinar aquellas que deben abordarse antes.
La priorización nos permite escoger las áreas de mejora que deben ser tratadas
con mayor criterio. Para garantizar una buena priorización, lo más importante
es una correcta identificación de los criterios que se deben utilizar (impacto en
resultados, alineación estratégica, coste, etc.).
2.7.4. Establecimiento y seguimiento del plan de mejora

Una vez priorizadas las áreas de mejora que se deseen abordar, se procede a
establecer las correspondientes acciones de mejora.
42
Es importante no confundir los conceptos área de mejora y acción de mejora, ya que a menudo
un área de mejora se convierte en acción de mejora, y no siempre se escoge la opción más
adecuada para afrontar aquella área de mejora concreta.
Es básico documentar el plan de mejora, designando a responsables de acciones

y plazos, y distribuirlo a los responsables para poner en su conocimiento las
decisiones adoptadas.
Las actividades de seguimiento del plan de mejora son los instrumentos más
efectivos para su implantación. El hecho de tutelar la implantación del plan
de mejora con los distintos responsables multiplica las garantías de éxito. Sin
embargo, este seguimiento no se debe ejecutar como algo fiscalizador, sino que
debe suponer un apoyo para los varios responsables implicados. Es fundamental
dejar registro del seguimiento, para facilitar futuras acciones de seguimiento y
conocer así en qué estado se encuentra este.
2.8. El reconocimiento de la excelencia
Existen dos mecanismos de reconocimiento que se fundamentan en el modelo

EFQM de excelencia: el Premio EFQM a la Excelencia, convocado anualmente
por EFQM y que reconoce a las mejores organizaciones europeas, y los sellos de
excelencia, que pueden ser solicitados en cualquier momento por una organiza-
ción que desee que el EFQM o el CEG le otorguen un certificado distinguiendo
su nivel de excelencia.
2.8.1. Premio EFQM a la Excelencia (EFQM Excellence Award)

El Premio EFQM a la Excelencia se convoca anualmente y tiene por objeto
reconocer a las mejores organizaciones europeas, ya sean del ámbito público,
privado o sin ánimo de lucro. Reconoce a las empresas o entidades líderes y
con una indiscutible trayectoria de éxito en la implantación de su estrategia y la
mejora continua de sus resultados.
43
Las organizaciones que se presentan al premio se someten durante una semana

a un riguroso proceso de evaluación, basada en el modelo EFQM de excelencia.
Este proceso corre a cargo de un equipo internacional de directivos de distintos
ámbitos que dedican un promedio de 500 horas a entrevistar a diferentes perso-
nas y a analizar los resultados de la organización.
Posteriormente, los informes de los equipos evaluadores se presentan a un jurado

independiente que determina el nivel de reconocimiento para cada candidatura.
El premio es un reconocimiento de gran prestigio que el jurado tan solo concede

cuando una organización puede demostrar que realmente es un modelo a seguir
en alguno de los conceptos fundamentales de la excelencia. La organización tam-
bién debe demostrar su capacidad para mantener en un futuro su competitividad.
Si el jurado considera que ninguna de las organizaciones candidatas al premio es

capaz de acreditar claramente su nivel de excelencia, el premio se declara desierto
ese año. Esta es una de las razones del reconocido prestigio del Premio EFQM.
2.8.2. Sellos de excelencia

Los sellos de excelencia son la materialización del sistema de reconocimiento,
establecido por EFQM y el CEG, del nivel de excelencia en gestión en el que se
puede encontrar una organización con respecto al modelo EFQM de excelencia.
El sello de Excelencia Europea es un símbolo de reconocimiento social que avala la eficacia, la

eficiencia, el afán de superación y la excelencia en la gestión de las organizaciones y se convalida
con el nivel correspondiente “Recognised for Excellence” de EFQM.
Club Excelencia en Gestión
El sistema de reconocimiento consta de cuatro sellos de excelencia, homologa-

dos con los de EFQM, que se agrupan en dos niveles.
El primer nivel es el reconocimiento de Compromiso con la Excelencia y corres-

ponde al sello 200+ (puntuación superior a 200 puntos, con respecto a un máximo
de 1.000 puntos). El proceso de reconocimiento de Compromiso con la Excelen-
cia (200+) requiere que la organización lleve a cabo una autoevaluación EFQM
44
y priorice, planifique, documente e implante tres proyectos de mejora. El proceso

culmina con la visita de un evaluador de una entidad de certificación independi-
ente, la elaboración de su informe y la emisión del sello de reconocimiento.
El segundo nivel es el reconocimiento de Excelencia Europea y corresponde a

los sellos 300+, 400+ y 500+ (puntuaciones superiores a 300, 400 y 500 puntos,
con respecto a un máximo de 1.000 puntos). El proceso de reconocimiento de
Excelencia Europea (300+, 400+ o 500+) requiere que la organización redacte
una memoria EFQM siguiendo las directrices publicadas por el CEG en el docu-
mento “Directrices para la redacción de una Memoria EFQM Conceptual” y
lleve a cabo una autoevaluación EFQM. El proceso culmina con la visita de un
equipo evaluador de una entidad de certificación independiente, la elaboración
de su informe y la emisión del correspondiente sello de reconocimiento.
Se pueden consultar los pasos que hay seguir para solicitar el sello de Excelencia
Europea en los documentos “Guía del sello de compromiso hacia la Excelencia”
y “Guía del sello de Excelencia Europea”, publicados por el CEG.
El período de vigencia de cualquier sello de reconocimiento es de 2 años.
La figura 17 muestra los sellos de Excelencia Europea gestionados por el CEG:
Figura 17. Sellos de Excelencia Europea

Fuente: www.clubexcelencia.org
Más de Más de Más de Más de

200 300 400 500
puntos: puntos: puntos: puntos:
Compromiso hacia Excelencia Excelencia Excelencia
la excelencia Europea 300+ Europea 400+ Europea 500+
45
Los sellos de Excelencia Europea se convalidan para el correspondiente “Level

of Excellence” de EFQM (véase la figura 18).
Figura 18. “Levels of Excellence” de EFQM

Fuente: www.efqm.org
Más de Más de Más de Más de

200 300 400 500
puntos: puntos: puntos: puntos:
La figura 19 muestra el número de sellos de Excelencia Europea vigentes en

España, categorizados por el nivel EFQM correspondiente:
Figura 19. Evolución de los sellos de Excelencia Europea vigentes en España

Fuente: www.clubexcelencia.org
600
467
502 485
500 450 43
30 436
48
32
400 43
203 223
267 170 206
300 198
24
200 88
248 269 264
100 231 195
155
0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
200+ 300+ y 400+ 500+
Y en la figura 20 se pueden observar los sellos de Excelencia Europea del sector

sanitario vigentes en España y categorizados también por el nivel EFQM cor-
respondiente:
46
Figura 20. Evolución de los sellos de Excelencia Europea en el sector sanitario en España
Fuente: Club Excelencia en Gestión
35 32
30 2 28 28 28
25
25 16 8
3 10
19 17 19
20
1
15 7 10
11 18
16
1 8 15
10
6 2 1
13 8
3 3 11 12
5
6 8 7
2 3 4 4 3
0 1 1
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
200+ 300+ y 400+ 500+
2.9. Beneficios del modelo EFQM
El modelo EFQM de excelencia es un instrumento práctico y no prescriptivo

que permite a las organizaciones:
• Evaluar en qué punto se encuentran en su camino hacia la excelencia, lo que
ayuda a identificar sus puntos fuertes clave y posibles carencias con relación a
su visión y su misión.
• Disponer de un lenguaje y manera de pensar únicos sobre la organización, lo
que facilita la comunicación efectiva de ideas dentro y fuera de ella.
• Integrar las iniciativas existentes y planificadas, eliminar duplicidades e iden-
tificar carencias.
• Disponer de una estructura básica para el sistema de gestión.
Junto con los numerosos instrumentos y técnicas de gestión existentes, el modelo
puede utilizarse conforme a las necesidades y función de la organización, como
marco global que sirve para estructurar y desarrollar la excelencia sostenida.
Cabe destacar también los beneficios derivados del proceso de reconocimiento,
ya que cuando una entidad externa avala el nivel de excelencia de una organi-
zación no solo le está aportando notoriedad, de puertas afuera, sino que está
constatando, de puertas adentro, el buen trabajo realizado.
47
48
3
3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA
Acreditación sanitaria de
Cataluña
Las administraciones públicas velan por la calidad de los servicios que prestan.
Para comprobar el resultado de esta tarea se utilizan varios sistemas de evaluación.
La acreditación de centros sanitarios se define como un proceso por el que una

organización sanitaria se incorpora a un sistema de verificación externa que evalúa
el nivel en que se sitúa dicha organización con relación a un conjunto de referentes
previamente establecidos, consensuados con los expertos y adaptados al territorio.
La acreditación determina el reconocimiento de un nivel de calidad superior a

los estándares exigibles para la autorización administrativa de un centro sani-
tario. Para que esta organización pueda demostrarlo, recibe un certificado otor-
gado por el Departamento de Salud.
Pese a su carácter voluntario, la obtención de la acreditación sanitaria es un requi-

sito imprescindible para ser un centro proveedor del Servei Català de la Salut.
49
3.1. El sistema de acreditación sanitaria en Cataluña
En Cataluña se planifica y gestiona el sistema sanitario y se tienen competencias

en materia de sanidad desde el año 1979. Desde sus inicios, el Departamento de
Salud de la Generalitat de Catalunya (Gobierno Catalán) consideró la calidad de
sus prestaciones como un derecho de la ciudadanía y, a principios de los años
ochenta, puso en marcha un sistema de evaluación externo de la calidad de sus
hospitales de enfermos agudos, con el fin de homologar su calidad y evaluar sus
servicios de salud para poder incidir en el uso eficiente de los recursos.
Sin duda, la realidad del sistema sanitario catalán, con una cobertura sanitaria
que dispone de centros de titularidad diversa y, preferentemente, comarcales
contribuyó al nacimiento oficial de la acreditación sanitaria en 1981, con la
publicación de la orden de 21 de noviembre por la que “se regula la acreditación
de centros y servicios sanitarios asistenciales”, lo que la convierte en la primera
evaluación externa de la calidad hospitalaria en un país europeo.
En 1983 se llevó a cabo un proceso de acreditación según unos estándares

ampliados, tanto en número como en nivel de calidad propuesto. Cabe desta-
car un aspecto característico del sistema sanitario catalán, para cuya creación
este segundo proceso de acreditación fue uno de los principales instrumentos,
la denominada Xarxa Hospitalària d‘Utilització Pública de Catalunya (XHUP).
A partir de entonces, la acreditación quedaría ligada a la contratación de ser-
vicios sanitarios, de modo que los centros hospitalarios incluidos en dicha red
deben estar acreditados según los estándares vigentes en cada momento.
En el segundo proceso de acreditación, los estándares definidos concretaban la

estructura física y algunos aspectos sobre la organización de los hospitales.
El tercer proceso de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda se

produjo en 1991 y, en aquel caso, se intentó disponer de estándares fácilmente
comprensibles y adaptados al entorno, según la evaluación de los resultados
obtenidos en los procesos anteriores. Con la publicación de la Ley de Ordena-
ción Sanitaria de Cataluña en 1991 se formaliza el concepto “acreditación”:
50
Acreditación de centros sanitarios: proceso según el cual una organización sanitaria se incor-
pora a un procedimiento de verificación externa que evaluará el nivel en que se sitúa dicha orga-
nización con relación a un conjunto de estándares previamente establecidos por consenso entre
profesionales expertos y que se materializa a través de un certificado.
Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, 1991
La acreditación en Cataluña se define como voluntaria, aunque el principal com-

prador de servicios sanitarios (CatSalut) la viene exigiendo desde el principio
para contratar centros que ofrezcan un nivel de calidad a la población.
En el tercer proceso de acreditación, los estándares se focalizaban fundamen-

talmente en criterios estructurales, de funcionamiento y organización, con poca
relevancia en los criterios relativos al proceso y los resultados de la organización.
El 17 de enero de 2006 se publica el Decreto por el que se regula la acreditación

de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de autorización
de las entidades evaluadoras, que supone el inicio del modelo de acreditación
vigente en la actualidad, y el 29 de marzo de 2006 se publica la resolución del
acuerdo de gobierno de la Generalitat de Catalunya por el que se aprueban los
estándares de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda de Cataluña.
A diferencia de los anteriores procesos de acreditación en Cataluña, este nuevo

modelo ya no pretende garantizar los niveles de calidad básicos exigibles, sino
indicar el camino hacia la mejora progresiva de las organizaciones sanitarias.
Este nuevo modelo de acreditación se inspira en el modelo EFQM de excelencia
y permite acreditar los distintos dispositivos sanitarios, además de incentivar
el trabajo en la mejora continua de la calidad y ser un elemento que garantiza
la confianza, tanto para la compra de servicios como a la ciudadanía, principal
beneficiaria del sistema sanitario.
El 30 de enero de 2013 se publican los nuevos estándares para centros de atención

hospitalaria aguda y se inicia el segundo período de acreditación (2013-2016).
Finalmente, en 2014 se publica el Decreto 86/2014, de 10 de junio, por el que se

establece el sistema de acreditación de equipos de atención primaria en Cataluña.
51
Puesto que se trata de un modelo válido, a grandes rasgos, para cualquier tipo
de organización sanitaria, el Departamento de Salud de la Generalitat de Catalu-
nya aspira a aplicarlo progresivamente a los distintos ámbitos de atención de la
salud. Inicialmente se ha aplicado en el ámbito de los centros de atención hospi-
talaria aguda y a equipos de atención primaria, pero actualmente está en proceso
avanzado de aplicación al resto de líneas de servicios (centros de atención soci-
osanitaria y centros de atención en salud mental y adicciones). Aunque se han
redactado ya y publicado los correspondientes estándares de acreditación, queda
pendiente la publicación de los decretos que hagan efectivo el nuevo modelo de
acreditación para centros de atención sociosanitaria y salud mental y adicciones.
El modelo de acreditación se fundamenta en las líneas básicas siguientes:
• Ejercer la responsabilidad de la Administración sanitaria de salvaguarda de la

garantía de la asistencia prestada en los centros sanitarios, dentro de las líneas
de actuación del Departamento de Salud.
• Establecer el nivel de calidad para una organización competente en nuestro

entorno.
• Impulsar la mejora progresiva de la calidad de las organizaciones que se acre-

ditan.
• Determinar los requisitos que se deben alcanzar sobre la base de la definición

de estándares de evaluación objetiva, inspirados en los varios modelos de
acreditación reconocidos y fiables.
• Adaptar el nivel de exigencia de los estándares a la propia cultura y al recono-

cimiento del medio sanitario catalán.
• Adaptar el modelo de acreditación a la filosofía y la estructura del modelo

EFQM de excelencia, por sus características con respecto a la promoción de
la mejora de las organizaciones.
52
3.2. Objetivos del modelo de acreditación
La acreditación constituye un método válido para impulsar al conjunto de pro-

fesionales de centros sanitarios a analizar su organización para incidir en la
mejora de la calidad de la asistencia que se presta.
3.2.1. Objetivos de la acreditación

El objetivo principal del modelo de acreditación es evaluar los centros sanita-
rios, es decir, garantizar un nivel de competencia de la organización sobre la
base del establecimiento de un grado de calidad realista y consensuado.
La aplicabilidad de este objetivo se consigue mediante la definición de estánda-

res denominados “estándares esenciales”, necesarios para poder obtener el certi-
ficado correspondiente. Cumplir con estos estándares representa un instrumento
útil, ya sea para la compra de servicios o para el gestor sanitario.
En ningún caso constituyen objetivos de un sistema de acreditación el establecer

un ranking de centros acreditados ni puntuar la actuación de los profesionales
o decidir sobre los recursos necesarios de la organización a la que se acredita.
3.2.2. Objetivos de mejora de la calidad

El objetivo de mejora de la calidad se alcanza, en primera instancia, gracias a
los planes de mejora requeridos para dar respuesta al cumplimiento de los están-
dares esenciales, pero también sobre la base de los estándares denominados “no
esenciales” y que el centro puede cumplir voluntariamente.
3.3. Ejes clave del modelo de acreditación
Los ejes clave que integran el modelo se pueden resumir en: orientación hacia
la satisfacción de la ciudadanía y de los profesionales, evaluación centrada en
el proceso y orientada a los resultados de la organización, instrumento básico
para la mejora, impacto positivo en la sociedad, realismo con respecto al entorno
actual en Cataluña, sostenibilidad para el sistema de financiación sanitario
53
catalán, integración de la evaluación, capacidad de una evaluación objetiva,

posibilidad de llegar a una decisión técnica motivada, posibilidad de aplicación
en todas las líneas de servicio e inspiración en el modelo EFQM de excelencia.
3.4. Los estándares de acreditación
Los estándares de acreditación se recogen en un manual de acreditación estruc-

turado a partir de los criterios del modelo EFQM.
Con el fin de facilitar la comprensión y la aplicación de los estándares, los criterios

se estructuran en subcriterios (como en el modelo EFQM) y, a su vez, en agrupa-
dores conceptuales (este es un rasgo diferencial del modelo de acreditación, fruto
de la necesidad de organizar el elevado número de estándares existentes).
Figura 21. Estructura del modelo de acreditación

Criterios
Subcriterios
Agrupadores conceptuales
Estándares
La codificación de los estándares se establece en función del criterio, el subcri-

terio y el agrupador conceptual al que pertenece (véanse las figuras 22 y 23).
Figura 22. Ejemplo de codificación de los estándares de agentes facilitadores para centros de atención hospitalaria aguda
Fuente: salutweb.gencat.cat
1b- 01- E - 01- E

La organización dispone de un organigrama explícito, completo, aprobado y vigente.
Toda organización requiere una estructura sobre la que sostenerse. Esta estructura,
integrada por el entramado de cargos con responsabilidad orgánica, debe estar claramente
definida y ser de fácil acceso para todos los miembros de la organización.
Subcriterio Agrupador Dimensión Número Esencial (E)

conceptual estándar No esencial (Q)
54
Figura 23. Ejemplo de codificación de los estándares de resultados para centros de atención hospitalaria aguda
9c - 01 - 02 - 02 - E
Se mide la presión de urgencias.
- Número de ingresos hospitalarios procedentes de urgencias.
- Porcentaje de urgencias que ingresan sobre el total de urgencias.
Subcriterio Agrupador Separador Número Esencial (E)

conceptual estándar No esencial (Q)
Los estándares correspondientes a los agentes facilitadores (criterios 1-5) están

identificados en función de su dimensión de evaluación con las letras E, D, A
o R, según se trate de un estándar de enfoque, de despliegue, de evaluación
o de revisión, respectivamente (por ejemplo, en la figura 22 “1b-01-E-01-E”
significa que se trata de un estándar correspondiente a un requisito de enfoque
de un agente facilitador).
3.5. Sistemática de evaluación de los estándares
A continuación se detalla la sistemática de evaluación de los estándares de acre-

ditación, que varía dependiendo de que se trate de estándares correspondientes
a agentes facilitadores o a resultados.
3.5.1. Metodologías para la evaluación de los estándares

Esencialmente, los contextos en los que se desarrollan las actividades integradas
en el proceso de evaluación son:
• Entrevistas con los profesionales.
• Revisión documental.
• Estudios de muestras (historias clínicas, medicamentos, registros de manteni-

miento, equipos de tecnología asistencial, etc.).
55
• Visitas a áreas de asistencia o unidades del centro sanitario.
• Verificación cruzada de coherencia entre lo que se planifica, lo que se comu-

nica, lo que se implanta y lo que se revisa.
3.5.2. Evaluación de los estándares de agentes facilitadores

Los estándares correspondientes a los agentes facilitadores (criterios 1-5), es
decir, aquellos relativos a qué hace el centro y cómo lo hace, se evalúan y se les
atribuye una puntuación del 0 al 4, según corresponda:
N = No aplicable
0 = No hay evidencias
1 = Evidencia mínima o en fase inicial
2 = Evidencia relativa o poco objetivable
3 = Evidencia objetivable de planes de acciones en vías de desarrollo
4 = Evidencia clara, contrastada y objetivable y en desarrollo avanzado
Para superar el estándar se requiere una puntuación de 3 o 4.
Figura 24. Ejemplo de puntuación de un estándar de un criterio de agentes facilitadores

3.5.3. Evaluación de los estándares de resultados

La evaluación de los estándares de resultados (criterios 6-9) difiere notable-
mente de la anterior, dado que los conceptos que se valoran son datos.
Para la primera evaluación de acreditación se ha fijado requerir un número determi-

nado de medidas para cada uno de los criterios y de sus estándares correspondientes.
56
Así, en los criterios 6 y 7 son necesarias cinco medidas, dos para los subcriterios
6a y 7a y tres para los subcriterios 6b y 7b; del criterio 8, tres medidas; y cuatro
medidas del criterio 9. Si los centros alcanzaran este número de medidas, la organi-
zación obtendría una evaluación favorable y cumpliría el estándar correspondiente.
En el período de acreditación 2013-2016 de la sistemática de evaluación de los

estándares se ha priorizado la consolidación del nivel de calidad y, por ello, el
departamento no solicitará información con relación a “tendencia, objetivos y
comparación”. Por este motivo, en un primer período de acreditación no son
exigidos para obtener la acreditación. No obstante, hay que conocer que existe
otra metodología complementaria para valorar los resultados a partir de la revi-
sión de objetivos, tendencia y comparación, en la que también se deberá puntuar
del 0 al 4 tomando como base los criterios siguientes:
• Objetivos (Obj.): evalúa la consecución de los objetivos fijados.
N = No aplicable
0 = Sin objetivos o anecdóticos
1 = Hay objetivos pero no se cumplen
2 = Hay objetivos y se cumplen al menos en un 50 %
3 = Hay objetivos y se cumplen al menos en un 75 %
4 = Hay objetivos, son adecuados y se cumplen al menos en un 75 %
• Tendencia (Tend.): evalúa la tendencia de los resultados obtenidos a lo largo

del tiempo.
N = No aplicable
0 = Sin evidencias o anecdótica
1 = Tendencia positiva poco evidente, parcial o durante un período de tiempo corto
2 = Tendencia ligeramente positiva durante los últimos 3 años
3 = Tendencia claramente positiva o mantenida en los últimos 3 años
4 = Tendencia claramente positiva o mantenida en los últimos 3 años
• Comparación (Comp.): evalúa la comparación con referentes externos

(mientras no se disponga de referencias en nuestro entorno para todos los cri-
terios de resultados incluidos en el modelo, se permite que los centros puedan
compararse con la referencia que deseen, de forma coherente).
57
N = No aplicable
0 = Sin resultados
1 = Resultados inferiores al elemento de comparación
2 = Resultados dentro de la comparación
3 = Resultados superiores al elemento de comparación
4 = Resultados muy superiores al elemento de comparación
Figura 25. Ejemplo de puntuación de un estándar de un criterio de resultados

3.6. El proceso de acreditación
Lo primero que debe hacer cualquier centro sanitario que desee acreditarse es
emprender una autoevaluación que incluya una revisión interna del funcionami-
ento de la organización. Para facilitar esta autoevaluación, y como instrumento
de apoyo, los centros sanitarios disponen del manual de estándares y del formu-
lario de autoevaluación. Se puede acceder a ambos instrumentos desde el sitio
web de acreditación, en la página web del Departamento de Salud.
Cuando el centro ha llevado a cabo la evaluación interna y ha transmitido los

datos al órgano acreditador, se inicia el proceso de acreditación desde el punto
de vista legal. En ese momento, el centro solicita la auditoría externa que correrá
a cargo de una entidad evaluadora autorizada por el Departamento de Salud.
Es importante tener en cuenta que la competencia para otorgar la acreditación es

exclusiva del órgano acreditador del sistema, que en el caso de Cataluña es el Depar-
tamento de Salud y, concretamente, la Dirección General de Recursos Sanitarios.
El modelo de acreditación sanitaria vigente en Cataluña prevé que la realización

de las evaluaciones externas en los centros sanitarios se lleve a cabo mediante
58
la participación de empresas externas al Departamento de Salud, que se consti-

tuyen en entidades evaluadoras del modelo de acreditación catalán.
Para preservar al máximo la garantía de calidad, la Dirección General de Recur-

sos Sanitarios otorga la autorización y controla a las empresas que optan a ser
entidades evaluadoras para que cumplan unos requisitos técnicos específicos,
así como los criterios necesarios de independencia, integridad y competencia
técnica para el desarrollo de sus actuaciones.
Finalmente, el Departamento de Salud otorga el certificado de acreditación a

aquellos centros que superan con éxito la auditoría externa de acreditación.
En el esquema siguiente se resume el proceso de acreditación:

Figura 26. Proceso de acreditación
Autoevaluación Solicitud
Admisión a trámite
Informe de evaluación
Formulación
de alegaciones
Informe final
Act. evaluación complementarias y/o

subvenciones
Trámite de audiencia
y resolución
NO
Recurso de alzada Centro
acreditado
SÍ
Acreditación
59
3.6.1. Ciclo de vida de la acreditación

Los certificados de acreditación se otorgan por un período de 3 años, pero los
centros sanitarios que obtengan un porcentaje de consecución inferior al 80 %
deberán someterse a una nueva evaluación antes de estos 3 años.
La periodicidad con la que se efectúa el seguimiento depende de la tipología del

centro sanitario que desea acreditarse. Teniendo en cuenta que en todos los casos
se exige aplicar un plan de mejora completo (a 3 años).
• Para centros de atención hospitalaria aguda, la periodicidad del seguimiento

viene determinada por los estándares esenciales alcanzados:
Figura 27. Porcentaje de estándares esenciales para obtener la acreditación (Período 2013-2016)
Acreditado
81-100 % Autoevaluación interna* a los 18 meses
Seguimiento del plan de mejora anual (**)
Acreditado + Autoevaluación interna* a los 18 meses

71-80 % Seguimiento del plan de mejora con entidad evaluadora a los 18 meses
Acreditado + Plan de mejora

65-70 %
Seguimiento del plan de mejora con
entidad evaluadora a los 6 meses
Mejora
No Sí
< 65 % No acreditado
(*) Autoevaluación completa de los estándares esenciales. Se solicitará envío al Departamento de Salud según criterio del Comité de Acreditación.
(**) El plan de mejora se presentará anualmente al Departamento de Salud.
• Para equipos de atención primaria, la periodicidad del seguimiento viene con-

dicionada por los porcentajes siguientes de alcance de estándares:
60
Figura 28. Porcentaje de estándares para obtener la acreditación en equipos de atención primaria
Acreditado con plan de mejora para los 4 años de duración de la acreditación.

81-100 % Autoevaluación (*) al cabo de 2 años y seguimiento del plan de mejora por el
propio EAP.
71-80 % Autoevaluación al cabo de 2 años por parte del EAP.
Seguimiento del plan de mejora al cabo de 2 años por la SGAISF.

60-70 % Autoevaluación al cabo de 1 año por parte del EAP.
Seguimiento del plan de mejora al cabo de 1 años por la SGAISF.
< 60 % No acreditado
(*) Autoevaluación del total de estándares. El Comité de Acreditación puede solicitar su envío al Departamento de Salud.
En la franja de 81-100 % de estándares alcanzados, no hay intervención de la SGAISF (Subdirecció General d’Avaluació i Inspecció de Serveis Sanitaris i
Farmacèutics).
• Para los centros de atención sociosanitaria y centros de atención en salud

mental y adicciones, como se ha comentado anteriormente, en la fecha de esta
edición no se ha publicado el decreto que va a hacer efectivos estos modelos
de acreditación, por lo que no están establecidos los criterios de seguimiento.
3.7. Entidades de evaluación
La autorización de las entidades evaluadoras de centros hospitalarios corres-

ponde a la Dirección General de Recursos Sanitarios del Departamento de Salud.
El procedimiento para autorizar a las entidades evaluadoras queda especificado

en el capítulo IV del Decreto 5/2006, de 17 de enero, por el que se regula la
acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de
autorización de entidades evaluadoras, DOGC n.º 1554,19.01.2009.
El Departamento de Salud publica en su sitio web (en www.gencat.net) la rela-

ción de las entidades evaluadoras autorizadas.
Estas son auditadas periódicamente por el personal técnico del servicio de cali-
dad asistencial y acreditación de la Dirección General de Recursos Sanitarios.
61
Los requisitos de cualificación y formación del personal de las entidades evalua-

doras del modelo de acreditación se especifican en el anexo del Decreto 5/2006,
de 17 de enero, por el que se regula la acreditación de centros de atención hos-
pitalaria aguda y el procedimiento de autorización de entidades evaluadoras,
DOGC n.º 1554,19.01.2009.
3.8. Beneficios de la acreditación
Para un centro sanitario, los beneficios de la acreditación son numerosos, pero

pueden destacarse los siguientes:
• Otorga un nivel de calidad y competencia a la organización.
• Evalúa las actividades que se llevan a cabo en el centro.
• Guía e impulsa la mejora de la calidad de la institución.
• Ofrece información y garantía de confianza a profesionales y ciudadanos.
• Otorga prestigio a la institución.
• Posibilita la contratación de servicios: el Servei Català de la Salut, entidad que

contrata servicios públicos, exige la acreditación de los centros con los que
contrata como medida de la calidad asistencial que prestan. Existe asimismo la
posibilidad de que otras entidades contraten servicios de carácter no público.
62
4
4. CERTIFICACIÓN UNE 179003: GESTIÓN DE RIESGOS
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Certificación UNE 179003:

Gestión de riesgos para la
seguridad del paciente
En el sector sanitario, el riesgo es inherente a la mayoría de las actividades
clínicas. Los datos aportados por la literatura científica consideran relevante
la frecuencia con la que se producen acontecimientos adversos en un hospital,
siendo estos en muchos casos inevitables.
La gestión de los riesgos clínicos para la mejora de la seguridad del paciente tiene
por objeto identificar las situaciones de riesgo e implantar acciones para reducirlas y
prevenirlas, teniendo presente la imposibilidad de que se logre alcanzar el riesgo cero.
La certificación UNE 179003 aporta confianza (a los pacientes, a los profesio-
nales, a la Administración, a las mutuas y al resto de grupos de interés) sobre
la capacidad de una organización sanitaria para controlar los riesgos para la
seguridad del paciente y conseguir una asistencia más segura.
63
4.1. Las normas UNE (Una Norma Española)
Las normas UNE son documentos técnicos, de ámbito estatal y elaborados por
AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación), orientados a
garantizar unos niveles de calidad y seguridad que permitan a cualquier empresa
posicionarse mejor en el mercado.
Estas normas técnicas son desarrolladas por los comités técnicos de normali-
zación, donde quedan representadas todas las partes interesadas. Son fruto del
consenso, se basan en resultados de la experiencia y del desarrollo tecnológico
y son aprobadas por un organismo de normalización reconocido.
En principio, las normas UNE no son de obligado cumplimiento, salvo que la

administración competente las convierta en obligatorias por ley, decreto o regla-
mento o exija su cumplimiento en los procesos de contratación, mediante los
pliegos de prescripciones técnicas.
4.2. La norma UNE 179003
Como indica la propia norma UNE 179003, su objeto es establecer los requisitos
que debe cumplir un sistema de gestión de los riesgos derivados de la prestación
de los servicios sanitarios.
La finalidad de este sistema de gestión es conseguir que la organización sanitaria

pueda controlar sus riesgos y prestar una asistencia sanitaria más segura para el
paciente.
La norma UNE 179003 ofrece las siguientes definiciones, entre otras:
Gestión de riesgos:
Conjunto de actividades coordinadas, destinadas a prevenir y controlar el riesgo en una organización.
Riesgo:
Probabilidad de que se produzca un incidente.
UNE 179003:2013
64
Así pues, en otras palabras, la gestión de riesgos es un conjunto de actividades

coordinadas destinadas a controlar la probabilidad de que se produzca un inci-
dente en una organización.
La norma UNE 179003 promueve la mejora continua de la práctica asistencial y

la seguridad de los pacientes y es aplicable a cualquier organización que preste
servicios sanitarios.
Los requisitos establecidos por la norma UNE 179003 se estructuran en dos

grandes bloques, uno referido a requisitos generales para la gestión de riesgos y
otro a requisitos específicos del proceso de gestión de riesgos.
4.3. Requisitos generales para la gestión de riesgos
Los requisitos generales para la gestión de riesgos son aquellos de carácter más
global, vinculados al establecimiento de un sistema de gestión.
Por ello, son requisitos centrados en los aspectos relativos al liderazgo de la alta
dirección que hacen posible y orientan el sistema de gestión de riesgos.
A continuación se presentan la estructura y el contenido del capítulo 4 de la

norma UNE 179003 en el que se establecen los requisitos generales para la
gestión de riesgos:
Capítulo 4. Requisitos generales para la gestión de riesgos

4.1 Generalidades
4.2 Requisitos generales
4.3 Liderazgo de la alta dirección en la gestión de riesgos
4.4 Política de la gestión de riesgos
4.5 Planificación del sistema de gestión de riesgos y objetivos
4.6 Responsabilidad y autoridad en la gestión de riesgos
4.7 Asignación de recursos
4.8 Competencia del personal
4.9 Documentación y registro del sistema de gestión y objetivos
4.10 Verificación y revisión del sistema de gestión de riesgos
4.11 Auditorías del sistema de gestión de riesgos
65
Si comparamos las normas ISO 9001 y UNE 179003 podemos detectar simi-
litudes evidentes entre los requisitos para establecer un sistema de gestión, ya
sea de calidad o para la seguridad del paciente. Así pues, es posible afirmar que
ambas normas no solo son compatibles, sino que se alinean y se complementan
a la perfección. De hecho, ambos sistemas pueden compartir una misma base y
estructura de gestión.
4.4. Requisitos específicos del proceso de gestión de riesgos

Los requisitos específicos del proceso de gestión de riesgos son aquellos vincu-
lados a la operativa concreta del proceso de gestión de riesgos. En el capítulo 5
de la norma UNE 179003 se incluyen la estructura y el contenido siguientes, en
los que se establecen tales requisitos específicos de la gestión de riesgos:
Capítulo 5. Procesos en la gestión de riesgos

5.1 Generalidades
5.2 Análisis del contexto en el que se implanta el sistema de gestión de riesgos
5.3 Sistemas de comunicación, notificación, participación y consulta
5.4 Definición de los criterios para la evaluación
5.5 Apreciación del riesgo
5.6 Tratamiento del riesgo
5.7 Registro de las actividades y de los procesos para la gestión de riesgos
Se puede constatar que hay un conjunto de requisitos de este apartado de la

norma orientado al análisis y control de las actividades de los procesos, al regis-
tro completo de la actividad para garantizar en todo momento la información y
la trazabilidad, a disponer de un sistema de notificación y comunicación (tanto
a escala interna como externa), a un seguimiento y revisión de los resultados de
los procesos de gestión de riesgos que permita evaluar la eficacia del sistema
de gestión de riesgos y a la investigación de los acontecimientos adversos y
centinelas para analizar sus causas y promover su prevención.
No obstante, también hay un conjunto de requisitos más centrados en la defi-

nición de los criterios para la evaluación del riesgo, la apreciación del riesgo
y, finalmente, el tratamiento del riesgo. En el capítulo 5 de “Gestión de riesgos
para la seguridad del paciente” de esta colección, “Gestión de la calidad en los
servicios asistenciales” se describe detalladamente cada uno de ellos.
66
4.5. La certificación UNE 179003
Como se ha mencionado anteriormente, certificar es hacer constar por escrito

una realidad de hecho, por parte de quien tiene atribución para dar fe pública
de ello. En consecuencia, una certificación UNE 179003 (véase la figura 29)
es una constatación por escrito efectuada por una entidad de certificación para
otra entidad, previa auditoría, dando testimonio de conformidad del sistema de
gestión de riesgos para la seguridad del paciente, conforme a los requisitos esta-
blecidos en la norma UNE 179003.
Figura 29. Imágenes de certificados emitidos por distintas entidades de certificación

Fuente: Internet

UNE 179003 de las organizaciones a las que ha certificado.
Figura 30. Imágenes de logotipos de marcas de empresa registrada de distintas entidades de certificación
Fuente: Internet
67
Para certificar una organización según la norma UNE 179003, esta deberá some-
terse al mismo proceso de certificación que en el caso de las normas ISO. Este
proceso ya se ha definido en el capítulo 1 “Certificación ISO 9001: Sistema de
gestión de la calidad” de este libro, así como los de seguimiento, recertificación
y vigencia del certificado emitido por la entidad certificadora.
4.6. Beneficios de la norma UNE 179003
Esta norma tiene por objeto servir de guía para las organizaciones sanitarias que
deseen implantar un sistema de gestión de riesgos que les permita obtener los
beneficios siguientes:
• Identificar y valorar los riesgos a los que está sometido el paciente.
• Reducir o eliminar los peligros a los que puede estar sometido el paciente en
su tránsito por el sistema sanitario.
• Reducir los incidentes y los acontecimientos adversos relacionados con la

atención sanitaria.
• Gestionar los riesgos de forma proactiva.
• Generar una mayor confianza en el sistema sanitario entre los pacientes, la

sociedad y los profesionales sanitarios.
• Obtener mejores resultados económicos para la organización al optimizar,

tanto los costes ocasionados por los daños producidos a los pacientes como la
utilización de los recursos asistenciales.
68
5. CERTIFICACIÓN UNE 93200: CARTAS DE SERVICIOS
5
Certificación UNE 93200:
Cartas de servicios
Las organizaciones utilizan las cartas de servicios como estrategia global de
comunicación de los servicios y de los compromisos que asumen en su prestación.
La norma UNE 93200 establece el contenido mínimo que se debe incluir en una
carta de servicios, con el fin de convertirla en un documento claro, unívoco y que
refleje un compromiso de la calidad adaptado a las expectativas de los clientes.
Además, ofrece las pautas para el seguimiento periódico del cumplimiento de

las cartas de servicios y los procesos de revisión y actualización, así como las
acciones de comunicación interna y externa.
69
5.1. Las normas UNE (Una Norma Española)
La norma UNE 93200 forma parte de las normas UNE elaboradas por los comi-
tés técnicos de normalización de AENOR, según se ha definido en el capítulo 4
“Certificación UNE 179003: Gestión de riesgos para la seguridad del paciente”.
5.2. La carta de servicios
La propia norma UNE 93200 define qué es una carta de servicios:
Carta de servicios:
Instrumento de gestión que mejora y facilita las relaciones con los usuarios y define estándares de
servicio e informa de los niveles de calidad prestados, teniendo en cuenta las expectativas de los
usuarios y las posibilidades de la entidad responsable de la carta.
UNE 93200:2008
Como ya se ha comentado, las organizaciones utilizan las cartas de servicios

como estrategia global de comunicación de los servicios y de los compromisos
que asumen en su prestación.
La carta de servicios se concibe como expresión de un contrato de servicios

establecido entre la organización y la ciudadanía teniendo en cuenta sus necesi-
dades y expectativas.
Por ello, supone un excelente instrumento para potenciar la información pública,

la transparencia, la gestión de las expectativas de los usuarios y la mejora continua.
5.3. La norma UNE 93200
En la norma UNE 93200 se especifican los requisitos mínimos de estructura y

contenido de la carta de servicios, así como los aspectos metodológicos de su
desarrollo y su comunicación.
70
Estos requisitos, aplicables tanto por organizaciones públicas como privadas,

tienen como finalidad hacer de la carta de servicios un documento claro, uní-
voco y que refleje un compromiso de la calidad adaptado a las expectativas de
los clientes.
La norma UNE 93200 tiene por objeto evitar que las cartas de servicios sean
meras declaraciones de intenciones y se llegue a olvidar su verdadero sentido,
que es el de asumir compromisos con respecto a la calidad que satisfagan las
expectativas de los usuarios.
5.4. Requisitos de estructura y contenido de la carta de

servicios
La norma UNE 93200 define requisitos vinculados a la estructura y los con-

tenidos de una carta de servicios. Concretamente, establece que una carta de
servicios debe contemplar como mínimo la información siguiente:
• Objetivos y finalidades de la organización prestadora de los servicios objeto

de la carta
• Datos identificativos de la organización y del servicio objeto de la carta
• Relación de los servicios prestados
• Información de contacto con la organización prestadora del servicio
• Derechos y obligaciones concretos de los usuarios con relación a los servicios

que se prestan
• Relación actualizada de las normas reguladoras de cada uno de los servicios

que se prestan
• Formas de participación del usuario
• Fecha de entrada en vigor
71
La norma UNE 93200 también requiere que en una carta de servicios se esta-
blezcan los aspectos siguientes:
• Compromisos de calidad e indicadores
• Mecanismos de comunicación externa e interna
• Medidas de compensación en caso de incumplimiento de los objetivos
• Formas de presentación de sugerencias, quejas y reclamaciones sobre el

servicio prestado
5.5. Requisitos de aspectos metodológicos en el desarrollo

de la carta de servicios
Para el correcto desarrollo de la carta de servicios y posterior certificación, es

necesario trabajar con los métodos que detalla la norma UNE 93200 para la ela-
boración de la carta y su seguimiento, revisión, actualización y comunicación.
5.5.1. Elaboración de la carta de servicios

La metodología para elaborar la carta de servicios pasa por 8 fases que se deta-
llan en la norma UNE 93200. A continuación se ofrece el resumen de estas fases.
• Decisión de la dirección de elaborar la carta de servicios, determinando qué

servicios de la organización se mencionarán en ella e impulsando su redac-
ción proporcionando los recursos humanos y materiales necesarios.
• Formación de un equipo de trabajo de carácter multidisciplinario que incluya

a responsables del servicio sobre el que se establecerán compromisos y a
personas de la organización que prestan directamente el servicio y conocen
sus procesos internos.
• Identificación de las expectativas de los usuarios para cada servicio recogido

en la carta.
72
• Identificación y definición de los procesos vinculados a los servicios de

la carta, estableciendo correlaciones entre las actividades realizadas y los
atributos del servicio identificados como relevantes.
• Comparación del nivel de prestación de los servicios objeto de la carta con

las expectativas del usuario. Tan solo los niveles de prestación del servicio
concordantes con las expectativas de los usuarios serán susceptibles de ser
objeto de compromiso en la carta.
• Establecimiento de compromisos de calidad e indicadores para su medición.

Estos deben referirse a los atributos del servicio identificados como rele-
vantes por parte del usuario y deben ser cuantificables y susceptibles de ser
invocados por el cliente. Es imprescindible que, como mínimo, cada compro-
miso esté vinculado a un indicador de medición de su grado de consecución.
• Redacción de la carta de servicios, utilizando un lenguaje claro, sencillo e

inequívoco, para evitar confusiones o malas interpretaciones.
• Aprobación de la carta de servicios por parte de la dirección de la organiza-

ción o la autoridad competente.
5.5.2. Seguimiento de la carta de servicios

La propia organización debe establecer un sistema periódico de seguimiento
del cumplimiento de los compromisos de la carta, por medio de los indicadores
definidos y las quejas y reclamaciones por incumplimiento de los compromisos.
Si la medición del indicador da como resultado el incumplimiento del com-

promiso, o si existen quejas o reclamaciones sobre este, la organización debe
implantar las acciones oportunas destinadas a corregir las deficiencias en la
calidad de sus servicios y proponer, en su caso, nuevos compromisos de mejora
(o modificación de los existentes) de acuerdo con los resultados de la medición.
La organización responsable de la carta debe asumir el seguimiento y elaborar

un informe sobre los resultados obtenidos que será comunicado interna y exter-
namente de la forma y con la periodicidad que se estimen oportunas.
73
5.5.3. Revisión y actualización de la carta de servicios

Las cartas de servicios deben incluir la fecha de edición y un plazo de vigencia.
También deben ser actualizadas por la unidad responsable de su seguimiento,
siempre que existan modificaciones en los servicios prestados o por otros cam-
bios sustanciales en los datos que contienen.
En cualquier caso, las cartas de servicios deben ser revisadas al menos cada dos
años, para que los servicios que se definen, los compromisos y los indicadores
que en ellas aparecen reflejen la realidad del servicio prestado por la organización.
5.6. Requisitos de comunicación de la carta de servicios
La organización debe planificar acciones de comunicación internas y externas

del contenido y los resultados de cumplimiento de los compromisos de la carta
de servicios.
A escala interna, hay que difundir la carta de servicios a toda la organización.
A escala externa, se deben garantizar la difusión y accesibilidad de la carta de

servicios a todos los usuarios, utilizando los soportes divulgativos más conve-
nientes.
5.7. La certificación UNE 93200
Como se ha mencionado anteriormente, certificar es hacer constar por escrito

una realidad de hecho, por parte de quien tiene atribución para dar fe pública
de ello. En consecuencia, una certificación UNE 93200 (véase la figura 31) es
una constatación por escrito efectuada por una entidad de certificación para otra
entidad, previa auditoría, dando testimonio de conformidad del contenido y el
proceso de elaboración y revisión de la carta de servicios, conforme a los requi-
sitos establecidos en la norma UNE 93200.
74
Figura 31. Certificados UNE 93200 emitidos por distintas entidades de certificación
Fuente: Internet

UNE 179003 de las organizaciones a las que ha certificado.
Figura 32. Imágenes de logotipos de marcas de empresa registrada de distintas entidades de certificación
Fuente: Internet
Para certificar una organización según la norma UNE 93200, esta deberá some-
terse al mismo proceso de certificación que en el caso de las normas ISO. Este
proceso ya se ha definido en el capítulo 1 “Certificación ISO 9001: Sistema de
gestión de la calidad” de este libro, así como los de seguimiento, recertificación
y vigencia del certificado emitido por la entidad certificadora.
75
5.8. Beneficios de la certificación UNE 93200
La certificación UNE 93200 asegura que las cartas de servicios no acaben con-
vertidas en simples declaraciones de intenciones y se olvide su verdadero sen-
tido, que es el de asumir compromisos de calidad que satisfagan las expectativas
de los usuarios.
Los beneficios para una organización que dispone de carta de servicios certifi-
cada son los siguientes:
• Aporta valor añadido a los clientes y transparencia en sus servicios.
• Facilita el conocimiento y la fidelización del cliente.
• Mejora la imagen.
• Demuestra el compromiso de la organización con el cliente, mediante la

medición, el seguimiento y la mejora de los aspectos que le interesan.
• Refleja que se escucha la voz del cliente y se orienta a las personas de la

organización hacia la satisfacción del cliente.
• Reorienta las actividades de la organización hacia aquellas que aportan más

valor al cliente.
• Genera ventajas competitivas en el mercado.
• Diferencia de la competencia.
• Incentiva el proceso de venta de los productos o servicios.
76
6. ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
6
Acreditación Joint Commission
International
La acreditación Joint Commission International (JCI) es un reconocimiento de
las prácticas relacionadas con la calidad y la seguridad de los pacientes en los
centros asistenciales, que toma como referencia unos estándares derivados del
consenso científico y técnico.
77
6.1. Joint Commission
La Joint Commission (JC) es un organismo de acreditación y fijación de están-

dares de asistencia sanitaria de Estados Unidos, no gubernamental y sin ánimo
de lucro. Tiene una trayectoria de más de 50 años dedicándose a la mejora de
la calidad y la seguridad de las organizaciones sanitarias y sociosanitarias. En
la actualidad acredita a más de 20.000 organizaciones a escala mundial y las
inspira a perseguir la excelencia.
El sistema de acreditación JC promueve la mejora de las organizaciones, tiene una destacada

aceptación internacional y ha demostrado gran rigor técnico, tanto en la elaboración de los están-
dares como en el proceso de evaluación de las organizaciones.
Además, al ser un modelo específicamente sanitario y sociosanitario, define de forma precisa en
qué consiste la atención óptima del cliente en estos sectores y qué procesos de atención debe
implantar la organización para garantizarla.
Fundación para la Acreditación y Desarrollo Asistencial
En 1994 nace la Joint Commission International (JCI) como división de la Joint

Commission, con la finalidad de mejorar la seguridad y la calidad de la atención
en la comunidad internacional, facilitando servicios de acreditación en todo el
mundo. Para asegurar la aplicabilidad de los estándares, estos son consensuados
por un grupo de expertos y líderes de opinión de los cinco continentes.
El proceso de acreditación se adapta a las características legales, religiosas y

culturales de cada país.
Los estándares de acreditación son requisitos que deben satisfacer aquellas orga-
nizaciones que deseen ser acreditadas. Se estructuran en tres partes: el propio
estándar, la descripción de la intención que se persigue al cumplir el estándar y
el elemento medible que permanecerá registrado.
Estos estándares se aplican a la totalidad de la organización, así como a cada

departamento, unidad o servicio en su seno, y tratan aspectos relacionados con
el paciente y con la gestión de la organización, de modo que se consiga un
78
equilibrio entre los estándares relacionados con la estructura, los procesos y los
resultados de la organización. En otras palabras, los estándares definidos por la
JCI ayudan a la organización a establecer unas expectativas óptimas, realizables
y, sobre todo, medibles.
Dentro de los manuales de estándares de acreditación, estos estándares se estruc-

turan según los dos bloques comentados anteriormente y se denominan “normas
centradas en el paciente” y “normas de gestión de la organización para cuidar de
la salud”. Se concretan principalmente en los puntos siguientes:
• Normas centradas en el paciente.

- Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG)
- Accesibilidad y evaluación del paciente (PAA)
- Tratamiento y continuidad asistencial (PCC)
- Derechos y responsabilidades del paciente (PRR)
- Historias clínicas e información (PRI)
- Servicios de atención al paciente subcontratados (PSC)
- Educación del paciente y la familia (PFE)
- Anestesia y atención quirúrgica (PAS)
• Normas de gestión de la organización para cuidar de la salud.

- Mejora de la calidad y seguridad del paciente (IQS)
- Control de infecciones y seguridad de las instalaciones (IFS)
- Gestión de recursos humanos (HRM)
- Gobierno, liderazgo y dirección (GAL)
6.3. El modelo de acreditación
El modelo de acreditación de la JCI se basa en las funciones clave de todas las

áreas relevantes de la organización. En cada área se identifican los procesos
clave y se establecen estándares de buena práctica que constituirán la base de la
acreditación.
Los estándares se adaptan a las características concretas de cada tipología de

servicios.
79
Los distintos programas de acreditación establecen sistemas de evaluación y tie-

nen la función de ayudar a las organizaciones que proporcionan hospitalización
o atención ambulatoria a reforzar sus iniciativas en seguridad del paciente y a
aumentar la confianza de la comunidad, mediante el compromiso con la calidad
y la atención centrada en el paciente.
Los programas de acreditación existentes son:
• Acreditación de hospitales
• Acreditación de hospitales como centros médicos académicos
• Acreditación de atención ambulatoria
• Acreditación de laboratorios clínicos
• Acreditación de atención domiciliaria
• Acreditación de atención de larga duración
• Acreditación de organizaciones de transporte médico
• Acreditación de centros de atención primaria
A las funciones de la JCI se añaden estándares específicos sobre cuidados,

gestión del dolor y curas dentro del contexto familiar y espiritual de la propia
persona y sobre la atención recibida al final de la vida.
6.4. El modelo de certificación
La JCI ofrece también a las organizaciones las certificaciones específicas por

enfermedad y servicio, a través de su programa de Certificación de Programas
de Atención Clínica (CCPC).
Esta certificación está orientada a evaluar la gestión de las enfermedades agudas

o crónicas y los programas de atención clínica que ofrecen los hospitales y cen-
tros de atención ambulatoria, atención médica a domicilio y atención de larga
duración.
Es importante diferenciar entre la certificación y la acreditación de la JCI: la

certificación se ofrece para programas de atención a patologías específicas,
80
mientras que la acreditación supone una evaluación global y completa de la

organización, que tan solo se puede aplicar al conjunto de la organización.
Algunos ejemplos de programas de certificación son los programas de infarto

agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular primario,
asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, gestión del dolor, cuidados
paliativos, dolor de espalda baja, depresión crónica y VIH/SIDA.
La JCI ha definido el proceso de acreditación mediante una secuencia de fases

que permiten a la organización valorar su capacidad de conseguirla y, por ello,
trazar su propio camino.
Las fases de la acreditación son:
• Organizar la estructura interna de la organización

Se requiere establecer una estructura de liderazgo que facilite la coordinación
de las actividades necesarias para preparar y mantener la acreditación.
• Hacer una evaluación de referencia

La organización debe determinar su grado de cumplimiento con los estándares
de la JCI.
• Definir el plan de acción

Para dar respuesta a los resultados obtenidos con la evaluación de referencia,
se define el plan de acción en el que se establece a los responsables, los plazos
y los resultados deseados.
• Constituir el equipo
Se requiere constituir un equipo que sea capaz de ejecutar el plan de acción
definido. Aunque se asigne el rol de responsable a una persona, es necesario
que esta se rodee de profesionales pertenecientes a distintos niveles de la orga-
nización y pueda compartir las cargas de trabajo.
81
• Adecuar las políticas y los procedimientos

La guía del proceso de acreditación define la documentación necesaria que
se debe evaluar, incluso aquella que debe estar redactada en inglés. En este
punto, se deben adecuar las políticas y los procedimientos de la organización
para facilitar el cumplimiento y el mantenimiento de los estándares.
• Realizar el proceso de evaluación

El equipo de evaluadores de la JCI lleva a cabo la evaluación de la organi-
zación para verificar su grado de cumplimiento de los estándares que le son
aplicables.
• Entre evaluaciones
El seguimiento de los estándares permite a las organizaciones mantener el
enfoque en los altos niveles de calidad y seguridad.
El proceso de evaluación es la fase más crítica de todo el procedimiento de

acreditación, y en él la organización deberá demostrar su capacidad de merecer
la acreditación. Es por ello que algunas organizaciones deciden someterse a una
evaluación de prueba destinada a determinar con claridad el tipo de evaluación y
el nivel de cumplimiento ante los estándares. Es necesario que la evaluación sea
realizada por un equipo interno o externo de evaluadores altamente cualificados.
En el momento de la evaluación real, la organización deberá tener en cuenta que

los evaluadores de la JCI utilizarán el período de los 4 meses previos a la fecha
de inicio de esta para determinar el grado de cumplimiento de la organización
con respecto a los estándares correspondientes.
Una vez realizada la evaluación, es probable que la organización requiera

emprender actividades de seguimiento, concretamente puede necesitar que ela-
bore el plan estratégico de mejora.
El plan estratégico de mejora es el instrumento del que se sirve la organización

para lograr el cumplimiento de los estándares que se ha evidenciado que no
se cumplían durante la evaluación de la JCI. Dicho plan de mejora define las
estrategias que la organización pondrá en práctica para afrontar cada uno de
los hallazgos de la evaluación, describe detalladamente las acciones necesarias
y la metodología para prevenir su recurrencia y para una mejora sostenida en
82
el tiempo, además de identificar medidas para evaluar la eficacia del plan de

mejora en los tres años siguientes. El plan deberá demostrar que las acciones
definidas por la organización van a garantizar el cumplimiento de los estándares
y elementos mensurables y es revisado y aprobado por el personal de la JCI
después de que la organización haya sido galardonada con el “JCI Accreditation
Gold Seal of Approval”.
La acreditación tiene una vigencia de 3 años y, transcurrido este plazo, será

preciso volver a evaluar a la organización para que la mantenga.
6.6. Beneficios del modelo JCI

Como beneficios del modelo JCI se puede destacar que:
• Es un modelo específico para el sector sanitario y sociosanitario.
• Se focaliza en la atención al paciente.
• Fomenta la cultura de seguridad del paciente.
• Evalúa muchos de los aspectos de la gestión asistencial.
• Supone un importante instrumento de mejora para las organizaciones

asistenciales.
• Ofrece un reconocimiento internacional de la atención que dispensa el centro.
83
84
7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARD
7
Acreditación DNV International
Accreditation Standard
La acreditación DNV International Accreditation Standard (DIAS) evidencia el
cumplimiento de los estándares de gestión de la calidad y de gestión de riesgos
para la seguridad del paciente en el ámbito hospitalario. Contempla 28 patrones
de carácter internacional establecidos por la entidad de certificación DNV GL.
85
7.1. La norma DIAS
DVN GL (Det Norske Veritas GL Group), entidad de certificación líder a escala

mundial, ha desarrollado un conjunto de normas, directrices y guías de supervisión
para satisfacer las necesidades de los distintos tipos de organizaciones sanitarias:
• Norma DNV GL Internacional de Acreditación para Hospitales
• Norma DNV GL Internacional de Acreditación para Profesionales de Aten-

ción Primaria
• Norma DNV GL de Acreditación para Centros Ambulatorios Especialistas
La norma DIAS (DNV International Accreditation Standard) es la acreditación hospitalaria que cer-
tifica el cumplimiento de los estándares de gestión de los riesgos de seguridad para los pacientes,
visitantes y trabajadores de los centros hospitalarios, así como la gestión de la calidad asistencial.
Los requisitos de la norma DIAS se basan en la normativa de acreditación

NIAHO (National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations), cre-
ada por DNV en 2008 y aprobada por el gobierno de Estados Unidos. De esta
forma, los estándares de la norma DIAS están reconocidos por las autoridades
americanas del Center for Medicare & Medicaid Services (CMS), agencia fede-
ral dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.
Los requisitos de la norma DIAS son de tipo genérico. Con un enfoque basado
en los sistemas de gestión, la normativa implica la identificación, comprensión
y gestión de los procesos interrelacionados para que la calidad y la seguridad
mejoren la eficacia y la eficiencia de la organización sanitaria. La aplicación del
enfoque de sistemas de gestión lleva a emprender las acciones siguientes:
• Definir el sistema mediante la identificación o el desarrollo de procesos que

afecten a los objetivos de calidad y seguridad.
• Estructurar el sistema con el fin de alcanzar los objetivos de calidad y seguri-

dad de la forma más eficaz.
• Comprender las interrelaciones existentes entre los procesos del sistema.
86
• Conseguir la mejora continua del sistema a través de una reiterada evaluación

y valoración.
• Establecer una limitación de recursos previamente a la acción.
Con el objetivo de alcanzar la eficiencia, el sistema de gestión se basa en el con-

cepto de mejora continua a través del ciclo PDCA, al que se hace referencia en
el libro 3 “Mejora continua e indicadores de gestión asistencial” de la colección
“Gestión de la calidad en los servicios asistenciales”, de la que forma parte este
volumen.
Con el fin de mejorar la gestión de la calidad y la seguridad, el hospital debe

centrarse en las causas de las irregularidades y de los acontecimientos no desea-
dos. La identificación y corrección sistematizada de las deficiencias del sistema
conduce a una mejora continua de los resultados y al control de la calidad y
seguridad del paciente, así como a la seguridad general.

La normativa se basa en 28 estándares de carácter internacional, caracterizados
por ser poco prescriptivos pero que obedecen a un modelo de alta exigencia
debido a su proceso de acreditación. Su enfoque es básicamente proactivo en
cuanto a definición de funciones y responsabilidades en la gestión, por lo que el
alcance de los estándares pasa por la identificación de los factores de prevención
y de los peligros, así como por el registro y análisis de acontecimientos adversos
y la evaluación para la mejora continua.
Los ítems siguientes son de carácter preventivo, centrado en la mejora del ren-
dimiento de los centros:
87
Los estándares de acreditación
1. Alcance 14. Servicios obstétricos

2. Aplicación 15. Servicios de laboratorio
3. Sistemas de gestión de 16. Gestión y provisión de sangre
calidad 17. Diagnóstico por la imagen
4. Gestión de riesgos 18. Servicio de medicina nuclear
5. Comité directivo 19. Servicio de rehabilitación
6. Director ejecutivo 20. Departamento de urgencias
7. Personal médico 21. Servicio para pacientes ambulatorios
8. Servicio de enfermería 22. Servicio de dietética y nutrición
9. Gestión del personal 23. Obtención de órganos, tejidos y ojos
10. Cuidados centrados en el 24. Contención o aislamiento
paciente 25. Prevención y control de infecciones
11. Gestión de la medicación 26. Servicio de documentación y archivo
12. Quirófanos 27. Revisión de la utilización
13. Servicio de anestesia 28. Entorno físico
Estos estándares de auditoría proporcionan una visión y comprensión de lo que

se va trabajando con eficacia y de aquello que puede ser mejorado. Una visión
global que ayuda a entender el sentido del sistema y las relaciones entre todo
cuanto interviene en él. De igual modo, el alcance de los 28 requisitos garantiza
al paciente, al personal y al resto de públicos objetivos que la organización está
trabajando con las mejores prácticas.

El proceso de acreditación es similar al de certificación que se ha definido en
el capítulo 1 “Certificación ISO 9001: Sistema de gestión de la calidad” de este
libro. Consta de 9 fases, siendo el eje central una auditoría de acreditación con
un enfoque práctico sobre la mejora de la calidad asistencial y la seguridad del
paciente, los trabajadores y los visitantes.
Los puntos de partida son la designación de un equipo auditor y una preevalua-

ción que no es obligatoria, pero si aconsejable, para incrementar los beneficios
de la acreditación (véase la figura 33):
88
Figura 33. Proceso de acreditación DIAS

Fuente: DNV GL
Oferta y Planificar
Designación
Contrato servicio
Initial CAP
Preevaluación
Survey (Corrective Action Plan)
Revisión Comité de
Informe
técnica acreditación
Los puntos de partida son la designación de un equipo auditor y una preevalu-

ación que no es obligatoria, pero si aconsejable, para incrementar los benefi-
cios de la acreditación. Esta fase de preevaluación se inicia con la entrega de la
documentación que la entidad acreditadora solicita con carácter previo. Una vez
finalizada esta fase, el auditor evaluará la organización mediante la metodología
del “Survey”, que establece una serie de criterios que debe cumplir el centro
para descubrir sus no conformidades y establecer un plan de acciones correc-
toras que determinarán la concesión de la acreditación por parte del comité de
acreditación. Estos criterios se basan en el seguimiento del paciente a través de
la trazabilidad de los registros y los procesos.
7.4. Diferencias entre la norma DIAS y la acreditación JCI
Existen similitudes entre la norma DIAS y la acreditación de la Joint Commis-

sion International, mientras que las diferencias radican en la periodicidad de las
evaluaciones y en el enfoque hacia una evaluación del sistema en todas las fun-
ciones administrativas y clínicas de importancia para la organización sanitaria,
en el caso de la JCI, frente a una muestra más enfocada en el paciente, en el caso
de la normativa DIAS.
89
A continuación se incluye un cuadro comparativo en el que se mencionan

algunas de estas diferencias:
Figura 34. Cuadro comparativo entre acreditación DIAS y acreditación JCI

Fuente: DNV GL
DÍAS Joint Commission International
Periodicidad de Anual: mantiene el foco en el cumplimiento Tres años: complementado por la evaluación
seguimiento continuo de los requisitos, para así evitar los de cumplimiento anual periódica del propio
costeas asociados con la preparación de la centro.
encuesta.
Estructura de Menos prescriptivos. Estándares prescriptivos.

los estándares
Mejora del Estándares integrados desde las Estándares de mejora del rendimiento
rendimiento certificaciones ISO 9001 y UNE 179003. autodefinidos.
Entorno físico Un responsable de gestión de riesgos debe El responsable de gestión de riesgos puede
estar presente y disponible durante todo el ser un miembro independiente del equipo
proceso de auditoría y formar parte del auditor y no estará presente a tiempo
equipo auditor. completo.
Relación con el Enfoque de colaboración para una auditoría Enfoque de inspección en busca de
hospital centrada en mejorar la calidad de la atención deficiencias.
y los servicios.
Disponibilidad de Estándares disponibles online gratuitamente Se entrega una sola copia de los estándares
los estándares para los clientes. a los clientes.
Disponibilidad de Recursos disponibles en el portal online del Recursos disponibles a través del pago de
los recursos cliente. una tarifa a la Joint Commission Resources.
Categorías de • Acreditado. • Acreditado.

acreditación • No acreditado. • Provisional.
• Condicional.
• Denegado preliminarmente.
• Denegado.
7.5. Beneficios
El cumplimiento de los requisitos de la normativa DIAS proporciona el cuidado

de la salud de las organizaciones con un marco claro para la mejora de la seguri-
dad del paciente y la calidad de la atención, en un lenguaje que los profesionales
sanitarios comprenden intuitivamente.
La normativa DIAS presenta una serie de ventajas después de una experiencia

de implantación de 6 años en Estados Unidos, con algún caso en Europa y en
España que se resumen a continuación:
90
• Acreditación Internacional
• Carácter preventivo y mejora del rendimiento mediante la gestión de riesgos
• Auditorías anuales de seguimiento, mantienen la atención en la mejora

continua y evitan costes de preparación
• Estándares menos prescriptivos y a disposición de los usuarios sin coste,

aplicables a hospitales de cualquier dimensión
• Equipo multidisciplinario de auditores clínicos, incluido un experto en

seguridad, durante toda la auditoría
• Auditoría de acreditación con un enfoque práctico sobre la mejora de la calidad

asistencial y la seguridad del paciente
• Sistema sencillo de hallazgos de auditoría que se resuelven mediante acciones

correctoras, sin puntuación de los estándares
• Obtención simultánea de ISO 9001 y UNE 179003, cuyos requisitos se

engloban en la acreditación DIAS
91
92
8. DIFERENCIAS Y SIMILITUDES
8
Diferencias y similitudes
A continuación se ofrece una recopilación de las diferencias entre las certifi-
caciones y acreditaciones de la calidad asistencial y gestión de riesgos para
los centros sanitarios. Las principales diferencias radican en el alcance de la
certificación y/o acreditación, la vigencia del reconocimiento –2 o 3 años– y
el ámbito territorial de vigencia, distinguiendo entre ámbito local, nacional e
internacional.
93
8.1. Cuadro comparativo
Para concluir se presenta la comparativa a grandes rasgos de los distintos mode-

los de certificación y acreditación para centros asistenciales descritos en este
libro. La diferenciación se establecido a partir de 7 criterios: tipo de recono-
cimiento, emisor, vigencia, sectores aplicables, ámbito territorial, criterios de
concesión y objeto de reconocimiento.
Figura 35. Cuadro comparativo entre los distintos modelos de certificación y acreditación para centros asistenciales
ISO 9001 Modelo EFQM Acreditación UNE 179003 UNE 93200 JCI DÍAS
sanitaria
de Cataluña
Tipos de reconocimiento Certificación Sello de Acreditación Certificación Certificación Acreditación Acreditación

reconocimiento
Emisor del Entidad de CEG-EFQM Departamento de Entidad de Entidad de JCI-FADA DNV GL

reconocimiento certificación Salud de la certificación certificación
Generalitat de
Catalunya
Vigencia del 3 años 2 años Hosp.de agudos: 3 años 3 años 3 años 3 años
reconocimiento 3 años
Att. Primaria:
4 años
Sectores Todos Todos Salud (Hospita- Salud Todos Salud Salud

aplicables lización de agudos,
Primaria, Sociosani-
tario y salud mental
y adicciones)
Ámbito territorial Mundial Europa Cataluña España España Mundial Mundial
Criterios de concesión Cumplir Superar una Cumplir el 60 % (Att. Cumplir todos Cumplir todos Cumplir todos Cumplir todos
todos los puntuación de Primaria) - 65% los requisitos los requisitos los requisitos los requisitos
requisitos 200, 300, 400 o (Hosp. de agudos) establecidos establecidos establecidos establecidos
establecidos 500 puntos sobre de los estándares
1.000 establecidos
¿Qué se certifica / Que se Un nivel de Que se cumplen Que se dispone La calidad del Que se Que se cumplen
reconoce? dispone de excelencia en los estándares de de un sistema servicio en cumplen los los estándares de
un sistema la gestión calidad para poder de gestión de base al estándares de gestión de la
de gestión contratar con el riesgos del cumplimiento calidad calidad y de
de la calidad CatSalut paciente de unos establecidos gestión de riesgos
compromisos por la JCI para la seguridad
del paciente
94
9
9. BIBLIOGRAFÍA
Bibliografía
• Asociación Española de Normalización y Certificación: http://www.aenor.es/

• Asociación Española de Normalización y Certificación (2013). Norma UNE
179003. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente.
• Asociación Española de Normalización y Certificación (2008). Norma UNE
93200. Cartas de Servicios. Requisitos.
• Club Excelencia en Gestión. Directrices para la redacción de una Memoria
EFQM Conceptual, diciembre 2013 (v.1.1).
• Club Excelencia en Gestión. Guía del sello de compromiso hacia la excelen-
cia, v.3.1.
• Club Excelencia en Gestión. Guía del sello de Excelencia Europea, v.1.1.
• Club Excelencia en Gestión. Informe anual 2013.
• Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya:
http://salutweb.gencat.cat/
95
• Det Norske Veritas GL Group: http://dnvglhealthcare.com/

• European Foundation for Quality Management: http://www.efqm.org/
• European Foundation for Quality Management. Modelo EFQM de
Excelencia (2013).
• European Foundation for Quality Management. Guía práctica para desar-
rollar, implantar y revisar la Autoevaluación de mi organización. EFQM
(1999-2003).
• Fundación para la acreditación y el desarrollo asistencial:
http://www.acreditacionfada.org/
• Generalitat de Catalunya. Decreto 5/2006, de 17 de enero, por el que
se regula la acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el
procedimiento de autorización de las entidades evaluadoras.
• Fortuny, Biel. “La gestión de la excelencia en los centros sanitarios”.
Ed. Pfizer (2009).
• Generalitat de Catalunya. Decreto 658/2006, de 27 de diciembre, de
modificación del Decreto 5/2006, de 17 de enero, por el que se regula la
acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de
autorización de las entidades evaluadoras.
• Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud (2005) “Acreditació a
Catalunya", páginas 1-69.
• Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud (2005) “Acreditació de
centres d’atenció hospitalària aguda a Catalunya”, páginas 1-217.
• International Organization for Standardization: http://www.iso.org/
• International Organization for Standardization (2003). Guía práctica para
desarrollar, implantar y revisar la Autoevaluación de mi organización.
Asociación Española de Normalización y Certificación.
• International Organization for Standardization (2005). Norma UNE-EN
ISO 9000: Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario.
Asociación Española de Normalización y Certificación.
• International Organization for Standardization (2008). Norma UNE-EN
ISO 9001: Sistemas de gestión de la calidad. Asociación Española de
Normalización y Certificación.
96
9. BIBLIOGRAFÍA
• Iñaki Heras, Gavin P.M. Dick, and Martí Casadesús. “ISO 9000 registration’s
impact on sales and profitability: A longitudinal analysis of performance
before and after accreditation”. International Journal of Quality and
Reliability Management Vol 19, No. 6, (2002).
• Joint Commission International: http://es.jointcommissioninternational.org/
• Portal Club Excelencia en Gestión: http://www.clubexcelencia.org/
97
En su esfuerzo por consolidar
y difundir los conocimientos
adquiridos tras varios años
de experiencia, Comtec ha
editado la colección de libros
"Gestión de la calidad en los
servicios asistenciales", de la
que forma parte este ejemplar.
La colección
"Gestión de
la calidad en
los servicios
asistenciales"
consta de los
siguientes títulos:
1. Fundamentos de la calidad
asistencial
2. Modelos de certificación
3. Mejora continua e
indicadores de gestión
asistencial
4. Gestión por procesos en el

ámbito asistencial
5. Gestión de riesgos para la

seguridad del paciente
6. Lean Healthcare
7. Herramientas para la
gestión de la calidad
asistencial
En el ámbito asistencial existen numerosos modelos y normas de certificación y/o
acreditación. En realidad, son tantas las alternativas que a menudo supone un problema
tener que escoger la opción más idónea para una organización.
Este libro ayudará a conocer las particularidades de los distintos modelos y normas
certificables, para facilitar la toma de esta decisión.
Los contenidos se estructuran en seis capítulos en los que se repasan los principales
modelos de certificación y/o acreditación en el ámbito asistencial de nuestro país:
1. Certificación ISO 9001: Sistemas de Gestión de la Calidad
2. Reconocimiento del nivel de excelencia: Modelo EFQM de Excelencia
3. Acreditación sanitaria de Cataluña
4. Certificación UNE 179003: Sistemas de gestión de riesgos para la seguridad del paciente
5. Certificación UNE 93200: Cartas de servicios
6. Acreditación Joint Commission International
7. Acreditación DNV International Accreditation Standard
Comtec Quality, s.a. está integrada por un equipo especializado en servicios de consultoría de estra-
tegia y excelencia, y sistemas de gestión y operaciones, con 20 años de experiencia. Centrada en el sector
de la salud y el bienestar, la empresa ha trabajado en atención primaria, hospitalización de agudos, atención
sociosanitaria y salud mental, así como en investigación y docencia, entre otros ámbitos. Ayuda a mejorar la
gestión y el desarrollo de las organizaciones con el objetivo de potenciar sus resultados. En su esfuerzo por
consolidar y difundir los conocimientos adquiridos tras varios años de experiencia, Comtec ha editado la
colección de libros "Gestión de la calidad en los servicios asistenciales", de la que forma parte este ejemplar.
Rambla Catalunya, 39, 2.º 1.ª

08007 Barcelona
Tel. 934874656
info@comtecquality.com
www.comtecquality.com

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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES

José María López Sánchez es consultor de

Miriam Márquez Boada es consultora de

2. RECONOCIMIENTO DEL NIVEL DE EXCELENCIA: MODELO EFQM

2.6. La lógica RADAR........................................................................................37

3. ACREDITACIÓN SANITARIA DE CATALUÑA..........................................49

4. CERTIFICACIÓN UNE 179003: GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA

5. CERTIFICACIÓN UNE 93200: CARTAS DE SERVICIOS.........................69

5.6. Requisitos de comunicación de la carta de servicios...................................74

6. ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION INTERNATIONAL..................77

7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION

1.1. International Organization for Standardization

International Organization for Standardization (ISO) es una federación mundial

Tiene por objeto promover el desarrollo de la normalización y vincular actividades

Hay multitud de familias de normas ISO que abordan temáticas diversas, y la

1.2. La familia de normas ISO 9000

Las normas pertenecientes a la familia ISO 9000 que se citan a continuación

• ISO 9000:2005. Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y vocabulario

• ISO 9001:2008. Sistemas de Gestión de la Calidad. Requisitos

productos que cumplan las exigencias de sus clientes y las reglamentarias

• ISO 9004:2009. Gestión para el éxito sostenido de una organización.

• ISO 19011:2011. Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión

1.3. Principios de gestión de la calidad

En la norma ISO 9000:2005 se definen los 8 principios de gestión de la calidad

• Enfoque al cliente: Las organizaciones dependen de sus clientes y, por ello,

• Liderazgo: Los líderes establecen la unidad de propósito y la orientación de la

• Participación del personal: El personal, en todos los niveles, es la esencia de

• Enfoque basado en procesos: Un resultado deseado se alcanza más eficien-

• Enfoque de sistema para la gestión: Identificar, entender y gestionar los

• Mejora continua: La mejora continua del rendimiento global de la organiza-

• Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones: Las decisiones

• Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor: Una organización y

1.4. Aspectos generales de la norma ISO 9001

• Sistema de gestión: conjunto de elementos mutuamente relacionados o que

• Sistema de gestión de la calidad: sistema de gestión para dirigir y controlar

• Calidad: grado en que un conjunto de características (rasgos diferenciales)

• Requisito: necesidad o expectativa establecida, por lo general implícita u

1.4.1. Enfoque de un sistema de gestión de la calidad

Figura 1. Enfoque de un sistema de gestión de la calidad

Determinar las necesidades y expectativas de los clientes y demás partes interesadas

Establecer la política y los objetivos de calidad de la organización

Determinar los procesos y las responsabilidades necesarios para alcanzar

Determinar y proporcionar los recursos necesarios para alcanzar los objetivos

Establecer los métodos para medir la eficacia y la eficiencia de cada proceso

Aplicar estas medidas para determinar la eficacia y la eficiencia de cada proceso

Determinar los medios para prevenir no conformidades y eliminar sus causas

• Determinar las necesidades

Como se ha comentado anteriormente, el objetivo del sistema de gestión de

• Establecer la política y los objetivos de calidad de la organización

• Determinar los procesos y las responsabilidades necesarios para alcanzar

• Determinar y proporcionar los recursos necesarios para alcanzar los

• Establecer los métodos para medir la eficacia y la eficiencia de cada proceso

• Aplicar estas medidas para determinar la eficacia y la eficiencia de cada

• Determinar los medios para prevenir no conformidades y eliminar sus

• Establecer y aplicar un proceso para la mejora continua del sistema de

La figura 2 ilustra el sistema de gestión de la calidad descrito en la norma ISO

Figura 2. Modelo de un sistema de gestión de la calidad fundamentado en procesos

Sistema de Gestión de la Calidad

En esta figura se pueden observar dos ciclos de mejora continua:

• Mejora continua alimentada por fuentes externas, en la que se realiza un pro-

• Mejora continua alimentada por fuentes internas, en la que se analizan los

1.4.2. Aplicación de los requisitos de la norma ISO 9001

Cuando uno o varios requisitos de la norma ISO 9001 no se puedan aplicar

4. CERTIFICACIÓN UNE 179003: GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA

7. ACREDITACIÓN DNV INTERNATIONAL ACCREDITATION