Uso de opioides para controlar

el dolor abdominal agudo

previo a diagnostico definitivo
Revisión sistemática de la literatura y metanálisis
Introducción
• A pesar de la evidencia existente que sugiere su seguridad en
pacientes con dolor abdominal agudo sin riesgo de oscurecer
diagnóstico, muchos médicos aún son reacios a usar opioides
analgesia en esta situación.
• El objetivo del presente estudio es actualizar la evidencia existente
sobre el uso de cualquier tipo de analgesia opioide para el dolor
abdominal agudo
• Usando metanálisis convencional y de red
• Además por primera vez, se evaluó directa e indirectamente evidencia
con diferentes tipos de analgésicos opioides y se compararon
utilizando meta-análisis de red.
• El desenlace primario fue la tasa de diagnóstico incorrecto.
Métodos
• Esta revisión sistemática y metanálisis en red se desarrollo de acuerdo
con las pautas establecidas en la lista de chequeo PRISMA.
Búsqueda de literatura
• Se realizo una búsqueda sistemática de artículos publicados en los últimos 30 años
• En las bases de datos EMBASE, MEDLINE (Pub-Med), la Biblioteca Cochrane y las
bases de datos de Google Scholar
• Utilizando términos de búsqueda de texto libre y términos MeSH
• (analgesia opioide o analgésicos dolor abdominal agudo o cirugía)dolor cal
apendicitis aguda diagnóstico quirúrgico o diagnóstico definitivo nosis morfina
ensayo controlado aleatorio).
• Una literatura gris También se realizó una búsqueda en el sitio web ClinicalTrials.gov.
• Las referencias de los artículos recuperados se verificaron manualmente para Otros
estudios relevantes.
• El desacuerdo entre los autores fue resuelto por consenso
Selección de estudios, criterios de inclusión
y exclusión
Se incluyeron:
• Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que
comparaban
• Analgesia opioide de cualquier tipo vs placebo
• Para dolor agudo quirúrgico antes del diagnóstico
definitivo
• En pacientes mayores de 12 años, y si la edad media de
los sujetos en el estudio estaba dentro del rango de
adultos.

Se excluyeron:
• Estudios no aleatorios
• Revisiónes
• Artículos narrativos
Extracción de datos y resultados
• Dos revisores extrajeron de forma independiente los siguientes datos:
• Nombre de los autores
• Número de pacientes
• Edad
• Tipo de analgesia opioide
• Intensidad pre-tratamiento del dolor
• Cambio en la intensidad del dolor
• Tasa de errores en el tratamiento
• Tasa de diagnóstico incorrecto
Evaluación del riesgo de sesgo
• Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgos de:
• Selección
• Desarrollo
• Desgaste
• Detección
• Reporte
• Los parámetros anteriores fueron categorizados como riesgo alto,
bajo o poco claro según el manual Cochrane para revisiones
sistemáticas de intervenciones.
Análisis estadístico
• El análisis estadístico se realizó utilizando Stata versión 15 y Review
Manager Software 5.3
• La prueba I2 se realizó con valores de corte establecidos en 25%, 50% y 75%
para indicar niveles bajos, moderados y altos de heterogeneidad
respectivamente
• En tales casos, se realizaron análisis utilizando modelos de efectos fijos y
aleatorios y las conclusiones fueron comparadas
• El modelo de efectos aleatorios fue usado en caso de discrepancias entre
los dos modelos
• En el caso de valores I2 inferiores al 25% se utilizo el modelo de efectos fijos
• Las variables dicotómicas se analizaron en función de los Odds Ratios
(OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
• Para los resultados analizados, las categorías de referencia se
seleccionaron para beneficiar la analgesia opioide si el OR era <1.
• Las variables continuas se compararon en función de la diferencia de
medias (DM) y La diferencia de medias estandarizada (DME).
• Para estudios que no reportaron medias y varianzas para los dos
grupos, estos los valores se estimaron a partir de la mediana, el rango
y el tamaño de la muestra utilizando la técnica descrita por Hozo et al.
• Para todos los análisis el nivel de significancia se estableció en P <0.05
• El metanálisis de red se realizó utilizando modelos jerárquicos de efectos aleatorios
• El modelo de efectos fijos también fue usado para estimar si alguna discrepancia
podría ser demostrada entre los resultados de los dos modelos.
• La síntesis cuantitativa de datos de la red de estudios conectada se realizó
utilizando el software WinBUGS versión 1.4.3
• Las estimaciones agrupadas se obtuvieron utilizando el método de cadena de
Markov Monte Carlo
• Se utilizaron previos mínimamente informativos con distribuciones previas
normales vagas.
• En cada modelo, se generaron 200,000 simulaciones para los dos conjuntos de
valores iniciales diferentes, y los primeros 5,000 se descartaron como el período de
quemado.
• La estadística de Brooks-Gelman-Rubin se utilizó para la evaluación de
la convergencia.
• La estimación puntual se definió como la mediana de la distribución
posterior basada en 200,000 simulaciones
• Los correspondientes intervalos creíbles del 95% (CRI) se obtuvieron
utilizando los percentiles 2.5 y 97.5 de la distribución posterior, que se
pueden interpretar de manera similar a los IC del 95%.
• Se estimaron la inconsistencia y la heterogeneidad de la evidencia
directa e indirecta para los cinco enfoques.
Análisis de sensibilidad
• Los análisis de los resultados primarios y secundarios se realizaron
utilizando modelos de efectos aleatorios y fijos para evaluar el
impacto de la heterogeneidad en los resultados.
• Se estimaron y compararon pruebas directas e indirectas de los cinco
enfoques de manejo del dolor.
• El sesgo de publicación no se estimó porque se incluyeron menos de
10 estudios en cada resultado evaluado
Resultados
Estrategia de búsqueda y características del
estudio
• Se seleccionaron doce estudios, que incluyeron 1.314 pacientes de un grupo de 141
estudios
• De los 25 estudios de texto completo evaluados, 13 fueron excluidos por las
siguientes razones:
• Cuatro estudios utilizaron analgesia no opioide,
• Cuatro incluyeron población pediátrica
• Dos fueron estudios retrospectivos
• Dos fueron estudios de casos y controles
• La extracción de datos fue difícil en un estudio (fig. 1)
• Ocho estudios compararon la morfina con el placebo
• Dos los estudios compararon tramadol con placebo
• Un estudio comparó papaveretum con placebo
• Un estudio Petidina con placebo (tabla 1)
Datos demográficos del paciente
• No hubo evidencia de diferencias significativas en la edad entre las
cohortes de intervención y control.
• La edad media en cada estudio estuvo dentro del rango de adultos,
aunque algunos de los estudios incluyeron pacientes mayores de 12,
14 y 16 años (Tabla 1).
Resultados del metanálisis por
pares de resultados primarios y
secundarios
Diagnóstico incorrecto
• Nueve de 12 estudios informaron un diagnóstico incorrecto
• No hubo evidencia de una diferencia estadísticamente significativa en
la tasa de diagnósticos incorrectos entre la cohorte de analgesia con
opioides y la cohorte con placebo (OR = 0,79 (0,54 a 1.17), P = 0.24, I2
= 13%) (Fig. 2).
Intensidad del dolor previa al tratamiento
• Los estudios informaron dolor utilizando la escala analógica visual
(VAS).Once de 12 estudios informaron la intensidad previa al
tratamiento de dolor [10-20]. No hubo evidencia de significación
estadística No puedo diferenciar entre la cohorte de analgesia opioide
y la cohorte de placebo (DM = 0,43 (-0,05 a 0,91), P = 0,08, I 2 = 81%).
Intensidad del dolor después del tratamiento
• Se observó reducción en el dolor en ambas cohortes. Sin embargo,
reducción en la intensidad del dolor fue significativamente mayor en
elcohorte de analgesia opioide en comparación con la cohorte
placebo (DM =-1,76 (-2,50 a -1,03), P <0,001, I 2 = 94%).
Resultados del metanálisis de la
red
• La red de evidencia de las cinco aplicaciones de manejo del dolor
Proaches se demostró utilizando una figura de estrella con cuatro
radios Los vértices representan la estrategia de manejo del dolor y
tamaño de la muestra. Las líneas representan comparaciones directas
con el grosor de la línea es proporcional al número de estudios en
incluido (Fig. 3a).
Evidencia directa de diagnóstico incorrecto con
cualquier tipo de opioide analgesia versus placebo
• No hubo evidencia de diferencias estadísticamente significativas en
diagnóstico incorrecto entre las cohortes de morfina vs.placebo,
tramadol versus placebo y petidina versus placebo: O(IC) = 0,96 (0,64
a 1,44), 5,56 (0,26 a 119) y 0,82 (0,35a 1.96), respectivamente.
Además, hubo significativamente menos diagnóstico incorrecto con
papaveretum en comparación con el placebo cohorte (OR = 0.19 (0.04
a 0.93)) (Fig. 3b).
Evidencia indirecta de diagnóstico incorrecto con
tramadol, papa-veretum y petidina vs. morfina
• No hubo evidencia de diferencia significativa en incorrecto
diagnóstico entre las cohortes de tramadol vs. morfina, papa-veretum
versus morfina y petidina versus morfina: OR (CI) =5,78 (0,26 a 127),
0,20 (0,04 a 1,01) y 0,86 (0,33 a 2,22),respectivamente (Fig. 3b).
Evidencia indirecta de diagnóstico incorrecto
con papaveretum, y petidina vs.tramadol
• No hubo evidencia de diferencia significativa en incorrectodiagnóstico
entre las cohortes de papaveretum y petidinaen comparación con
tramadol: OR (CI) = 0.03 (0.00 a 1.08) y 0.15(0.01 a 3.57),
respectivamente (Fig. 3b)
Evidencia indirecta de diagnóstico incorrecto
con petidina versus pa-paveretum
• No hubo evidencia de diferencia significativa en incorrectodiagnóstico
entre la cohorte de petidina en comparación con papav-Eretum (OR =
4.34 (0.71 a 26.46)) (Fig. 3b).
Riesgo de sesgo de ECA
• Se evaluó que siete estudios tenían bajo riesgo en pacientes
aleatoriosgeneración de la secuencia, cinco se consideraron con bajo
riesgo deocultamiento de la asignación, seis se consideraron de bajo
riesgoen el cegamiento de participantes y personal, y cuatro
estudiosse consideraron de bajo riesgo en el cegamiento de la
evaluación de resultadosment. Los estudios de Gallagher y Amoli
fueron evaluados para estar enbajo riesgo en todos los dominios
anteriores (Tabla 1).
Discusión
• El objetivo de este estudio fue estimar los resultados directos e
indirectos. dence del impacto de cualquier tipo de analgesia opioide
comparada a placebo en dolor abdominal agudo antes del
establecimiento de diagnóstico definitivo utilizando metaanálisis de
red.
• No hubo diferencias significativas en la intensidad del dolor. entre las
dos cohortes, aunque un efecto placebo fue de matrapado. Sin
embargo, hubo una reducción significativa en el intensidad del dolor
con analgésicos opioides.
• A pesar de la evidencia preexistente, muchos médicos son reacios
Tant para utilizar analgesia opioide en el dolor abdominal agudo
basado en la creencia de que perjudica la precisión diagnóstica [1, 2].
El presente estudio demuestra que no hay diferencia significativa en
el tasa de diagnóstico incorrecto entre la cohorte de analgésicos
opioides y la cohorte de placebo.
• Además, en el presente estudio, las pruebas directas e indirectas
dence se estimaron mediante el metanálisis de red. Los resultados de
la evidencia directa del metaanálisis de red justifica aún más Los
resultados del metanálisis convencional. Además, parala primera vez
que sabemos, en el presente estudio, todas las posibilidades Se
estimaron comparaciones blandas entre cuatro analgésicos opioides.
basado en la evidencia indirecta proporcionada por el metanálisis de
red.
• En consecuencia, los resultados demostraron que no hay evidencia de
la superioridad de un analgésico opioide sobre el otro (Fig.3b). Con
base en los resultados de la presente evidencia indirecta, podemos
concluir que no hay necesidad de más investigación parapara estimar
la superioridad de un analgésico opioide sobre el otro, con los cuatro
opioides demostrando un tamaño de efecto similar.
• Hasta donde sabemos, esta es la primera redel metanálisis y los
resultados del presente estudio corrigen aún más roborate con los
resultados de la revisión Cochrane anterior [1].Además, el presente
estudio es más representativo porque incluye estudios de todos los
continentes (Tabla 1).
Limitaciones
• Sin embargo, los resultados del presente estudio deben interpretarse
con cautela, porque tiene varias limitaciones. ECA de la La década de
1990 no es de buena calidad en general ninguno de ellos cegadolos
evaluadores de resultados y su asignación al azar y asignación el
ocultamiento fue inadecuado. Otra limitación de todos los estudios
incluidos es el pequeño tamaño de la muestra, diferentes resultados
clínicos puntos y límites de edad inferiores variables que contribuyen
al estudio heterogeneidad (tabla 1). Por lo tanto, una potencia
adecuada, ECA multicéntrico con objetivos comunes y más
homogéneo una población considerable arrojará más luz sobre este
tema.
Muchas gracias por su atención.