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Interno Mauricio Carrasco P.

Shock Sptico mortalidad 50% Vasopresores mas utilizados: dopamina y NE Ambos estimulan receptores -adrenrgicos y -adrenrgicos.
a-adrenrgicos aumentan el tono vascular. B- adrenrgicos: incremento de del gasto cardiaco

Dopamina
Receptores dopaminrgicos > perfusin visceral, visceral y renal

Guas recientes : NE o dopamina como 1 eleccin. Varios estudios observacionales dopamina > mortalidad

2004 meta-anlisis 3 estudios randomizados, n total: 62


Estudios bajo poder est., sin evidencias de superioridad

.. N estudios. Debido a esto realiza meta-anlis is de ensayos observacionales e intervencionales comparando efectos.

Seleccin y extraccin de datos


Bsqueda sistemtica en BD MEDLINE, Embase y Scopus; y registrio Cochrane , adems bsqueda adicional Google Scholar, registros de ensayos y abstracts de congresos importantes (2005-2010). Estudios con informacin del uso aislado o combinado, de dopamina y NE en shock sptico y datos de resultado. Excluyen: estudios en animales, peditricos y ensayos con diseo cruzado. 2 investigadores independientemente tamizaron estudios por titulo y abstract y evaluaron si cumplan los criterios de inclusin Rangos de tiempos de mortalidad variables entre estudios 28 das. Adems se recopilo informacin de efectos adversos, tiempo de estada en UCI y disfuncin orgnica.

Seleccin y extraccin de datos


2 autores independientemente extrajeron datos predefinidos tabla de datos de 2x2 para cada resultado y cada ensayo. Datos chequeados 2 veces y si hubo discrepancia reevaluados Datos extrados de estudios de paciente con sepsis y pacientes con otros tipos de shock. Para los ensayos randomizados: 2 autores independientemente recolectaron informacin para evaluar el riesgo de sesgos. Se recolecto informacin en torno a: asignacin a tratamiento; criterios de inclusin y exclusin; descripcin de poblacin; descripcin de resultados, cegamiento del personal clnico del evaluador de resultados Datos fueron reportado a guas PRISMA para revisiones sitematicas

Anlisis Estadstico
Anlisis de ensayos observacionales y randomizados por separado. Para cada estudio se uso RR como medida de asociacin. Se evalu heterogeneidad estadstica entre estudios con Cochrane Q e I2 statistic.. Se evalu el sesgo de las publicacin mediante inspeccin visual de grficos de embudo y mediante la prueba Egger. Se calcul el efecto agregado y el intervalo de confianza al 95% usando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Lair. A priori se decidi realizar analisis de sensibilidad basado en el tiempo de exposicin y tipo de manejo de resultados y evaluar si los datos podan esta afectados por un estudio heterogeneo (i2 >75%). Todos los p-valor reportados son 2 sided y con p<0.05 se consider como estadisticamente significativo.

Heterogeneidad entre ensayos. p<0.001; I2= 79.3; IC 50.9%-91.3% No existi diferencia en el RR acumulado de muertes. RR1.09; IC 0.84-1.41; p=0.72

Sesgos de publicaciones fueron poco probables.


Se identific ensayo responsable de heterogeneidad , se excluye este ensayo y se observa que la dopamina se asocia con un mayor riesgo de morir. Test Egger no mostro evidencia de sesgos en publicaciones. Meta-regresin no fue posible su realizacin.

6 ensayos. N= 1408 732 dopamina y 676 NE. No se observo heterogeneidad significativa entre ensayos. p=0.77; I2= 0; IC= 0%-25% El RR acumulado de morir usando dopamina es significativamente superior. RR= 1.12,
CI 1.01-1.2; p= 0.035

No se revelo sesgo de publicacin, con el anlisis de diagrama de embudo ni con la prueba Egger (RR= 0.43). Restringiendo el anlisis a los 3 ensayos con mxima exposicin a dopamina o NE se obtuvieron resultados similares (RR= 1.11; CI 0.99-1.23; p= 0.06) Restringiendo anlisis a los 2 ensayos que proporcionaron mortalidad a los 28 das, mostraron similar resultado. (RR= 1.1; CI 0.99-1.22; p= 0.09)

Eventos arrtmicos fueron reportados en ensayos intervencin pero no en ensayos observacionales. En ambos ensayos aumento de eventos arrtmicos con uso de dopamina, con RR acumulado estadsticamente significativo. (2.34 ; IC 146-3.77) La estada en UCI y en hospital fue reportada en 2 ensayos intervencionista. No diferencias estadsticas entre estada en UCI u hospital usando dopamina o NE. Datos de otros EA y resultados solo fueron provistas en el ensayo De Backer y no pudo ser analizada.

Este revisin sistemtica revel que la dopamina se asocia con mas riesgo de muerte. La dopamina a su vez se asocia con un mayor riesgo de desarrollar arritmias. En pacientes con shock cardiognico el uso de dopamina muestra mayor riesgo de muerte . Los resultados de este meta anlisis coinciden con la revisin de Vasu y col, pero difiere ligeramente con la de Havel. Destacar que ambas revisiones incluyen pacientes con otros tipos de shock. Comparacin entre estudios observacionales e intervencionales resultado interesantes: falta de diferencia significativa en estudios observacionales \heterogeneidad de resultados y diseo. Otras drogas de comparacin/ Usando un anlisis de multivariantes o pares emparejados, estudios observacionales aumento riesgo con uso de dopamina. Magnitud del efecto es similar entre observacionales/ intervencin y al excluir responsable de heterogeneidad significativo.

Fortaleza dificultad de perdido un ensayo fue baja , debido a buena seleccin de datos Numero relativamente alto de pacientes incluidos. En contraste con otras, solo incluy pac con shock sptico Limitaciones: (1) punto de termino variable entre ensayos. (2) Tiempo de evaluacin de resultados es variado. (3) estimacin de la influencia de la terapia mas all de 28 das no puede ser evaluada. (4) se decidi a priori realizar un mtodo de efectos aleatorios para recopilar resultados. (5) tiempo de exposicin en forma aleatoria se limita a unas pocas horas en algunos de los ensayos aleatorios , sin mencin si se utiliz agente vasopresor posteriormente. (6) estudio se centr en pacientes con shock sptico, que eran un subgrupo de pacientes en dos de los ensayos A pesar de que los ensayos observacionales pueden ser afectados por factores confundentes no detectados , se utilizaron debido a que los efectos agregados fue similar.

El ensayo de provoa y cols fue excluido del anlisis por provocar heterogeneidad.

Restringiendo anlisis a pacientes con dopamina; sobrevivencia 80% v/s 59% (provoa). Mas aun peso relativo de provoa 13% por discrepancia en N y n pac. Hipotensos que requeran adicin de noradrenalina a dopamina aumento del riesgo de morir.

EN RESUMEN: este anlisis demostr que la dopamina, se asocia con una mayor incidencia de arritmias y con un mayor riesgo de muerte en pacientes con shock sptico.