PATOLOGÍAS

ESPLENICAS
PATOLOGIA QIRURGICA 2

DR. MANUEL DE LA CRUZ

• Anatomía. El bazo deriva del mesodermo y reside en el
cuadrante superior izquierdo del abdomen, donde está
protegido por las costillas 9 a 11.
• El promedio del bazo adulto es de 12 cm de longitud por 7
cm de ancho por 4 cm de grosor y pesa entre 1 000 y 1 500 g.
El bazo cuenta con una vascularización muy rica, ya que
recibe hasta 5% del gasto cardíaco.
• La arteria esplénica, rama del tronco celíaco,
transcurre por detrás del páncreas y la mayoría de las
veces se arboriza en múltiples ramas pequeñas e
ingresa por el hilio del bazo.
• La vena mesentérica inferior drena en la vena
esplénica, la cual acaba por unirse con la vena
mesentérica superior para formar la vena porta.
• Función. La histología del bazo revela una pulpa roja
muy vascularizada intercalada con áreas de pulpa
blanca.
• La pulpa roja consiste en senos ramificados de paredes
delgadas y cordones esplénicos llenos de glóbulos
rojos (eritrocitos) y células fagocíticas.
• La pulpa blanca consiste en vainas
periarteriolares ricas en células T, y nódulos
linfoides que contienen células B, y una zona
marginal que sirve de interfase entre la pulpa
blanca en la que domina el tejido linfoide y la
pulpa roja rica en eritrocitos.
• Estas dos características histológicas constituyen
• las dos funciones principales del bazo:
• 1. Sistema reticuloendotelial:
• 2. Sistema inmunitario:
• 1. Sistema reticuloendotelial:
• El desempeño de la pulpa roja consiste en eliminar los
eritrocitos envejecidos y en remodelar los glóbulos
rojos sanos.
• El bazo también sirve como un reservorio de
plaquetas. Mientras la hematopoyesis extramedular es
excepcional en adultos
• 2. Sistema inmunitario:
• El bazo interviene tanto en el sistema inmunitario
innato (opsonización) como en el adaptativo
(presentación de antígenos).
• La opsonización de los agentes patógenos por el
sistema del complemento resulta en la fagocitosis y la
depuración mejoradas en el bazo.
• La pulpa blanca también actúa como sitio de
presentación de antígenos a los linfocitos que,
junto con un medio de citocinas apropiado,
conduce a una actividad citotóxica efectiva
mediada por células T y a una respuesta de
anticuerpos por parte de las células B.
•Indicaciones de la esplenectomía
Trastornos hematológicos
• a. Trombocitopenias
• (1) La púrpura trombocitopénica inmunitaria idiopática
(PTI) es la indicación más frecuente de esplenectomía
programada.
• Se trata de un trastorno adquirido en el que se producen
anticuerpos contra una glucoproteína plaquetaria que da
como resultado una trombocitopenia de mediación
inmunitaria.
• El bazo es el principal sitio productor de estos
anticuerpos antiplaquetarios y también es el
principal sitio donde se destruyen las plaquetas.
• (a) Niños de manera más frecuente, se presentan
con PTI aguda, y en 70 a 90% de los casos los
síntomas remiten independientemente del
tratamiento.
• En los casos refractarios, se recomienda un
periodo de espera de 12 meses, en especial
en niños menores de 5 años de edad donde el
riesgo de septicemia postesplenectomía es
mayor.
• Adultos: de manera habitual, se presenta con PTI
crónica.
• El tratamiento de primera línea con esteroides resulta
en una tasa de respuesta de 50 a 75%, y puede
combinarse con otras modalidades como
inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y/o infusiones
anti-Rh (D).
• Pese a ello, 80% tendrá recurrencia después de
suspender el tratamiento.
• La esplenectomía resulta en 65% de remisión de largo
plazo (> 5 años) y se mantiene como el tratamiento de
elección en pacientes con menos de 30 000 plaquetas
por mm3 o con un riesgo alto de hemorragia.
• La mayoría de los pacientes logra una respuesta a la
esplenectomía al décimo día del postoperatorio.
• (2) La púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT) es una enfermedad sistémica resultante en
la péntada de trombocitopenia, anemia
hemolítica microangiopática (AHMA), estado
mental alterado, insuficiencia renal y fiebre.
• Es resultado de la ADAMT13 disminuida, una
proteasa encargada de escindir al factor de von
Willebrand, lo que conduce a la agregación
plaquetaria y a la trombosis de la
microvasculatura.
• Es más frecuente en adultos
• Tratamiento de primera línea: tratamiento
médico con plasmaféresis, el cual mejora la
respuesta inicial y la sobrevida a 6 meses
comparado con la infusión de plasma..
• Además de la plasmaféresis, se usa la
esteroidoterapia en el tratamiento de la recaída.
• Esplenectomía: se reserva para aquellos que no
responden al tratamiento médico o con una
enfermedad con recaídas crónicas.
• Además, la esplenectomía sólo muestra beneficios
cuando se usa junto con la plasmaféresis con el fin de
alcanzar una remisión durable
• Anemias
• (1) Las anemias hemolíticas son un grupo de
enfermedades que se curan con esplenectomía, en casi
todos los casos.
• (a) La esferocitosis hereditaria es un trastorno
autosómico dominante que se caracteriza por un
defecto en una proteína de la membrana eritrocítica.
• La mutación más común es en la proteína espectrina,
pero se han encontrado otras mutaciones en la
anquirina, banda 3 y paladina.
• Dicha deficiencia da lugar a eritrocitos pequeños,
esféricos y relativamente rígidos que no logran
deformarse lo suficiente para atravesar la
microcirculación esplénica.
• En última instancia, esto conduce al secuestro y
destrucción de eritrocitos en el bazo. Los síntomas
incluyen anemia, ictericia (bilirrubinemia indirecta) y
cálculos biliares pigmentados.
• El diagnóstico se confirma por la presencia de
esferocitos en el frotis de sangre periférica, más la
prueba de fragilidad osmótica positiva, y la unión
disminuida de eosina-5-maleimida (EMA).
• El tratamiento consiste en la suplementación con
folato y la esplenectomía para los casos moderados a
graves.
• La eliptocitosis hereditaria es un trastorno
autosómico dominante en el cual un defecto en una
proteína citoesquelética del glóbulo rojo determina la
formación de eritrocitos de forma elíptica.
• La mayoría de los pacientes es asintomática, con una
anemia leve y no requieren tratamiento adicional.
• En pacientes selectos con anemia sintomática, la
esplenectomía suele ser curativa.
• (2) Anemias hemolíticas autoinmunitarias
adquiridas
• (a) La anemia hemolítica autoinmunitaria caliente
se produce cuando los autoanticuerpos IgG interactúan
de manera óptima con los antígenos a 37 °C.
• El diagnóstico se confirma con una prueba de Coombs
directa positiva (la incubación con un anti-IgG sérico
resulta en la aglutinación de los eritrocitos).
• La etiología es con más frecuencia idiopática, pero
también puede incluir a la leucemia linfocítica crónica
(LLC), el linfoma no Hodgkin, la enfermedad del
colágeno vascular, y ciertos fármacos.
• La esplenectomía se reserva para los que no responden
o aquellos que requieren dosis altas de esteroides y es
60 a 70% de efectiva en alcanzar la remisión.
• (b) Las anemias hemolíticas autoinmunitarias frías
son mediadas por la fijación del complemento C3 a
autoanticuerpos IgM, lo que provoca la hemólisis a
temperaturas que se acercan a 0 °C.
• Las características incluyen síntomas tipo Reynaud
junto con anemia.
• La mayoría de los casos responde a la ropa protectora.
• No obstante, los episodios graves pueden
requerir ciclofosfamida, rituximab o
interferón.
• La esplenectomía no desempeña ningún
papel en el tratamiento de las anemias
hemolíticas autoinmunitarias frías.
• c. Hemoglobinopatías congénitas
• (1) La anemia por células falciformes es resultado de una
herencia homocigota de la variante S de la cadena beta de la
hemoglobina.
• La autoesplenectomía suele producirse de manera secundaria
a episodios repetidos de oclusión vascular y la esplenectomía
rara vez se requiere.
• Sin embargo, la esplenectomía puede ser razonable en
pacientes seleccionados con absceso esplénico,
esplenomegalia sintomática,
• hiperesplenismo o crisis agudas de secuestro esplénico.
• (2) Las talasemias son anemias hereditarias que
resultan de un defecto en la síntesis de hemoglobina.
• De manera típica, la talasemia beta mayor se atiende
con un tratamiento de quelación del hierro, ya que la
mayoría de los pacientes sucumbe a la hemosiderosis a
una edad temprana.
• La esplenectomía se reserva para paliación de la
esplenomegalia sintomática o de los infartos
esplénicos.
• d. Trastornos mieloproliferativos y
mielodisplásicos
• (1) La leucemia mielógena crónica es un
trastorno mielodisplásico que se caracteriza por
la presencia del oncogén de fusión bcr-abl,
conocido como cromosoma Filadelfia.
• Este oncogén ocasiona la activación constitutiva
de la cinasa de tirosina.
• (a) Tratamiento: el tratamiento de primera línea es
con mesilato de imatinib, que es un inhibidor de la
cinasa de tirosina.
• Se aplican otros tratamientos (con dasatinib y
nilotinib) en casos de intolerancia o respuesta
subóptima al de primera línea.
• Cuando el tratamiento falla, a los pacientes
seleccionados se les realiza trasplante de células madre
• Esplenectomía:
• La quimioterapia sola en las primeras etapas de la
LMC.
• La resección del bazo no tuvo efecto en la
supervivencia ni en la progresión de la enfermedad,
pero sí generó mayores índices de trombosis y de
accidente vascular cerebral.
• La esplenectomía sólo está indicada para paliar
laesplenomegalia sintomática o el hiperesplenismo,
que causan limitación significativa al tratamiento.
• (2) La policitemia vera y la trombocitosis idiopática
son enfermedades crónicas de producción descontrolada
de eritrocitos y plaquetas, respectivamente.
• Su tratamiento es médico, pero a veces se requiere la
esplenectomía para resolver la esplenomegalia
sintomática o los dolores causados por infartos
esplénicos.
• Sin embargo, la extirpación del bazo puede ocasionar
trombocitosis grave, que causa trombosis o hemorragia,
• (2) La policitemia vera y la trombocitosis idiopática
son enfermedades crónicas de producción descontrolada
de eritrocitos y plaquetas, respectivamente.
• Su tratamiento es médico, pero a veces se requiere la
esplenectomía para resolver la esplenomegalia
sintomática o los dolores causados por infartos
esplénicos.
• Sin embargo, la extirpación del bazo puede ocasionar
trombocitosis grave, que causa trombosis o hemorragia,
• La esplenectomía palia de manera eficaz los
síntomas de compresión, pero las recidivas de las
citopenias son frecuentes.
• Además, en estos pacientes es mayor el riesgo de
hemorragia postoperatoria y complicaciones
trombóticas después de la esplenectomía.
• e. Trastornos linfoproliferativos
• (1) La leucemia linfocítica crónica, que afecta a las
células B, es la más común de las leucemias crónicas y
se caracteriza por la acumulación de linfocitos
maduros, pero no funcionales.
• El tratamiento primario es médico y la esplenectomía
se reserva para pacientes con esplenomegalia
sintomática e hiperesplenismo grave.
• (2) Los linfomas de Hodgkin constituyen un grupo de
trastornos diversos con amplia gama de conductas clínicas,
que abarca desde casos indoloros hasta un trastorno muy
agresivo.
• Lo mismo que con otros procesos malignos, la esplenectomía
está indicada para la paliaLa esplenectomía es muy
importante para el diagnóstico y estadificación del linfoma
• esplénico aislado (conocido como linfoma maligno con
afección acentuada del bazo).
• En estos casos, se ha demostrado que los pacientes a quienes
se extirpa el bazo logran mayor supervivencia.
• (3) Desde el punto de vista histórico, en el linfoma de
Hodgkin se ha utilizado la esplenectomía para su
estadificación diagnóstica.
• No obstante, debido a los refinamientos en las técnicas
de imagen y al progreso en los métodos de tratamiento,
la esplenectomía para el linfoma de Hodgkin es rara.
• (4) La leucemia de células peludas es una
enfermedad rara que afecta a varones de edad
avanzada y se caracteriza por linfocitos B con la
membrana arrugada.
• Antes se consideraba a la esplenectomía como
tratamiento primario para esta enfermedad, pero los
avances en la quimioterapia sistémica han restringido
la práctica de esta operación, que ahora se reserva para
pacientes con esplenomegalia masiva
• f. Neutropenias
• (1) El síndrome de Felty se caracteriza por artritis
reumatoide, esplenomegalia y neutropenia.
• El tratamiento primario es con esteroides, pero en
algunos casos resistentes se requiere esplenectomía
para revertir la neutropenia.
• Muchos pacientes con infecciones recurrentes y
anemia significativa se benefician con la resección del
bazo que, además, alivia la granulocitopenia en
alrededor de 80%.
• 2. Afecciones no hematológicas
• a. El traumatismo es la indicación más frecuente
para una esplenectomía.
• En el paciente traumatizado inestable, el
procedimiento se realiza a menudo por una
laparotomía.
• b. La esplenectomía accidental sucede cuando el bazo
es lesionado de forma yatrógenica durante un
procedimiento intraabdominal.
• La lesión puede ser consecuencia de un separador
colocado en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen o durante la movilización de la flexura
esplénica.
• c. Vascular
• (1) El aneurisma de la arteria esplénica es el
aneurisma de una arteria visceral más común y de
manera típica un hallazgo accidental.
• Sucede con más frecuencia en mujeres y se relaciona
con una incidencia alta de rotura durante el embarazo,
con mortalidad materna y fetal significativas. Pueden
observarse aneurismas asintomáticos en una paciente
que desconoce su embarazo.
• Las indicaciones para la intervención quirúrgica
incluyen un tamaño de 2 cm o mayor, mujeres en edad
reproductiva que pueden embarazarse y
seudoaneurismas inflamatorios.
• El tratamiento depende de la localización del
aneurisma durante el trayecto de la arteria esplénica.
• Los aneurismas del tercio proximal y medio pueden
excluirse mediante ligadura proximal y distal de la
arteria.
• d. Infecciosa
• (1) Las infecciones parasitarias representan más de dos
terceras partes de los quistes esplénicos alrededor del mundo,
pero son raras en Estados Unidos.
• La mayoría de los quistes hidatídicos son causados por
especies de Echinococcus.
• De manera típica, éstos son asintomáticos, pero pueden
romperse o causar síntomas debido a la esplenomegalia.
• El tratamiento primario es la esplenectomía.
• (2) Los abscesos esplénicos son raros pero
potencialmente letales si no se diagnostican con
precisión y se instituye el tratamiento oportuno.
• Dos terceras partes se originan de la siembra del bazo
desde un sitio distante, por lo general una endocarditis
e infecciones de las vías urinarias.
• La TC abdominal y/o las imágenes ecográficas son las
modalidades diagnósticas de elección.
• Los estafilococos y estreptococos representan a los
microorganismos que se identifican con más
frecuencia, y provocan más de la mitad de los casos.
• Las infecciones micóticas son raras, y pueden
resolverse con un tratamiento antimicótico solo.
• En casos seleccionados puede utilizarse el drenaje
percutáneo; no obstante, la esplenectomía y el
tratamiento antibiótico apropiado representan el
tratamiento definitivo
• e. Las lesiones quísticas del bazo pueden ser
quistes verdaderos o seudoquistes, pero su
diferenciación es difícil de hacer antes de la
operación.
• (1) Los quistes verdaderos (o quistes
primarios) tienen un revestimiento epitelial y
suelen ser de origen congénito. Otros quistes
verdaderos raros son los quistes epidermoide y
dermoide.
• (2) Los seudoquistes (o quistes secundarios)
carecen de un revestimiento epitelial y más de
dos terceras partes son de quistes no parasitarios.
• De manera típica, resultan de la formación de un
hematoma traumático y de manera subsecuente
se reabsorben.
• (3) El tratamiento de los quistes esplénicos depende del
tamaño de la lesión y de los síntomas relacionados.
• La mayoría suele ser asintomático, pero puede presentarse
con dolor en el cuadrante superior izquierdo o en el
hombro.
• Aquéllos menores de 5 cm pueden seguirse con ecografía y
con frecuencia se resuelven de manera espontánea.
• Los quistes más grandes implican el riesgo de rotura y
requieren el destechamiento quístico o la esplenectomía.
• 2. La vacunación contra microorganismos
encapsulados es un aspecto importante del tratamiento
de los pacientes que se someten a esplenectomía.
• La vacuna antineumocócica debe administrarse 2 a 3
semanas antes o 2 semanas después de la
esplenectomía para permitir la respuesta inmunitaria
adecuada.
• Si los pacientes no recibieron la vacuna contra H.
influenzae tipo B o la vacuna antimeningocócica
también deben administrarse (si son mayores de 2 años
de edad).
• La vacuna contra la influenza se recomienda con
frecuencia anual en pacientes asplénicos, ya que
incrementa la susceptibilidad a las infecciones
bacterianas.
• Transfusiones
• a. Los pacientes con enfermedades hematológicas, en
particular aquéllos con trastornos autoinmunitarios, con
frecuencia tienen autoanticuerpos y resulta difícil realizarles
pruebas cruzadas.
• Por consiguiente, la sangre debe tipificarse y detectarse
cuando menos 24 horas antes de la cirugía programada.
• Los pacientes con esplenomegalia deben tener de 2 a 4
unidades de concentrado de glóbulos rojos sometidos a
pruebas cruzadas y disponibles durante la cirugía, por si son
necesarios.
• Los pacientes con trombocitopenia grave (en particular,
aquéllos con cuentas < 10 000/µl) deben contar con
plaquetas disponibles para la transfusión, pero éstas deben
retenerse hasta que la arteria esplénica se ligue, de manera
que el bazo no las consuma demasiado rápido.
• La mayoría de los pacientes con trombocitopenia por PTI
puede someterse a una esplenectomía segura sin transfusión
de plaquetas,
• Los pacientes que se someten a una esplenectomía
laparoscópica deben recibir asesoría en el
preoperatorio acerca de la posibilidad de conversión en
una esplenectomía abierta o un método asistido con la
mano y deben prepararse de manera idéntica a la de los
pacientes en quienes se planea un procedimiento
abierto.
• Esplenectomía abierta
• a. Puede practicarse una incisión alta en la línea media
o hacer un corte subcostal izquierdo. En caso de
esplenomegalia significativa, se prefiere la incisión en
la línea media.
• No se requiere drenaje de manera rutinaria, a menos
que exista la probabilidad de lesión en la cola del
páncreas durante la disección hiliar.
• La esplenectomía laparoscópica ha mostrado ser segura
y efectiva bajo la mayoría de las condiciones y es el
método preferido para la esplenectomía programada.
• a. La esplenomegalia complica la técnica laparoscópica
por la dificultad para manipular de manera atraumática
el órgano y lograr una exposición adecuada de los
ligamentos y el hilio.
• Si el bazo está crecido, es más difícil colocarlo en una
bolsa de contención cuando se aplica de manera
exclusiva la técnica laparoscópica.