HOSPITAL REGIONAL DOCENTE “LAS MERCEDES”

ESCUELA DE OBSTETRICIA

ANALGESIA Y ANESTESIA EN
OBSTETRICIA

FREDDY O. CHAVEZ VASQUEZ

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Tendrás a tus hijos con dolor
Génesis Antiguo Testamento
• El tratamiento del dolor en el parto forma parte de la
obstetricia moderna.
• Variedad de opciones farmacológicas y no
farmacológicas.
• Considerar eficacia, beneficios y riesgos.

ANESTESIA REGIONAL
• Con el propósito de clarificar los términos la palabra
analgesia hace referencia a la reducción del dolor,
mientras que anestesia se refiere a la reducción de la
sensibilidad o de su percepción.
• Antes de 1800 no existía la anestesia para los
procedimientos médicos, incluyendo la cirugía.
• Hacia 1840 los médicos americanos habían
descubierto las propiedades anestésicas del óxido
nitroso y del éter en procedimientos quirúrgicos y
dentales
• Obstetras británicos fueron los primeros en aplicar los
anestésicos en el parto.
• El Dr. John Snow, (1847), publicó en 1847 un tratado
titulado «La inhalación del vapor de éter»
• El Dr. James Young Simpson,(GO), consideró que la
anestesia podría tener un papel en la obstetricia, y
publicó tres casos de su aplicación con éxito en
mujeres en curso de parto
• El cloroformo que sustituyó gradualmente al éter
como agente de elección.
• En 1900, el Dr. Oscar Kreis, de Suiza, administró
cocaína por vía espinal a seis pacientes en el segundo
estadio del parto, que fueron los primeros casos
documentados de anestesia regional en obstetricia.
• En 1902, el Dr. Hopkins realizó la primera cesárea
utilizando anestesia espinal en Estados Unidos
• Finalmente, en 1931 un médico rumano que trabajaba
en París, el Dr. Eugen Aburel, presentó públicamente la
aplicación con éxito de la analgesia epidural a lo largo
de todo el parto, el primer uso de la misma en
obstetricia
• Por primera vez, las pacientes disponían de una gama
de técnicas disponibles para aliviar el dolor tanto del
período de dilatación como del expulsivo.
• Reciéntemente en el 2002, con una actualización en el
2004, el American College of Obstetricians and
Gynecologists emitió la declaración de un comité de
opinión que establecía que la solicitud de alivio del
dolor del parto por parte de la paciente era suficiente
premisa para administrar analgesia, sin que se
requeriese ninguna otra condición médica previa
• Anatomofisiología del dolor obstétrico
• Dos componentes:
– Visceral
– Somático
• Visceral: Se instala al iniciar el 1er periodo del TP, producto de la
contracción muscular uterina y la dilatación del cuello, viaja por
el plexo hipogástrico ingresando por los segmentos medulares
T10 a L1 (musculo liso).
• Somático: Se establece cuando la presentación distiende el piso
pélvico, vagina y periné. Ingresa por los segmentos medulares
S2 a S4. (Músculo estriado)
• Vías de inervación del aparato genital
• Útero cuerpo motora T5 – T10
sensitiva T10 – L1
• Cuello S2 – S4
• Vagina S2 – S4
• Vulva y periné S2 – S4
Desde el útero por
la vía nerviosa que
sale del cérvix

Y se introduce en la
medula espinal en
Sigue su trayecto D10-D12 y L1.
a través de la
pelvis

Se reúne con la
cadena simpática a la
altura de L2-L5
• Etapa I: el estímulo se transmite por fibras que
ingresan a la médula en los segmentos T10-11-12 y L1,
por lo tanto estos segmentos deben ser bloqueados
para obtener una analgesia regional eficaz. El dolor es
generado por dilatación del cuello uterino y del
segmento, es de tipo visceral, de moderada intensidad,
difuso y referido a sacro y crestas ilíacas.
• Etapa II: al iniciarse la segunda etapa del parto se suma
el estímulo de la compresión y distensión del periné y
piso pélvico. Estos estímulos viajan a través de vías
aferentes somáticas y del nervio pudendo, ingresa a la
médula en los segmentos S2-3-4. El dolor es de tipo
somático, intenso, y requiere de mayores dosis de
anestésicos locales para su manejo.
 ANALGESIA Y ANESTESIA OBSTETRICAS

• La analgesia o anestesia
obstétrica se refiere a
múltiples técnicas útiles para
aliviar el dolor que acompaña al
trabajo de parto, parto o
procedimiento quirúrgico.
 COMPARACION DE LAS CALIFICACIONES DEL DOLOR DE
MUJERES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PACIENTES DE
UN CLINICA HOSPITALARIA
El agotamiento psicológico o doloroso de la
madre durante el parto, puede originar acidosis
e hipoxemia en el feto, pero un uso juicioso de
la analgesia y la anestesia puede mejorar la
homeostasis materna y fetal, así como el curso
del parto.
 PRINCIPIOS DE ALIVIO DEL DOLOR

• Sencillez
• Seguridad
• Preservación de la homeostasia fetal
 CLASIFICACION DE ANALGESIA EN OBSTETRICIA

• Técnicas no farmacológicas:

– Hipnosis

– Acupuntura

– TENS (estimulación eléctrica transcutánea)

– Psicoprofilaxis
 CLASIFICACION DE ANALGESIA EN OBSTETRICIA
• Técnicas farmacológicas:

– Analgesia parenteral

– Analgesia inhalatoria

– Anestesia general

– Anestesia regional – Local

– Troncular (paracervical, pudenda)

– Bloqueos neuraxiales (caudal, epidural, lumbar, espinal,

combinada)
Indicaciones y contraindicaciones
•La solicitud materna de asistencia y alivio del dolor en la
labor de parto es suficiente indicación para realizar un
procedimiento analgésico.
•La solicitud debe ser evaluada por el equipo profesional
encargado de la asistencia del parto.
•Se considera la clínica de la parturienta, (grado de
progresión del trabajo de parto y patologías maternas
concurrentes que requieran una evaluación especial.
 Métodos no farmacológicos de
analgesia obstetra
Parto natural (Dick-Read 1930) y Psicoprofilaxis
Lamaze:
•Respiración
•Relajación
•Contracción muscular.

Desventajas:
•El parto se convierte en una verdadera cruzada
•El alivio al dolor rara vez es completo
•Si la paciente respira incorrectamente hiperventilara,
provocando una alcalosis respiratoria.
 METODOS NO FARMACOLOGICOS DE
CONTROL DE DOLOR
• El tratamiento psicológico adecuado de la mujer
embarazada durante el embarazo y trabajo de parto
es un “tranquilizante” básico de gran valor.

• EL MIEDO POTENCIA EL DOLOR

• Información adecuada acerca de la fisiología del

parto y los diversos procedimientos.
 ALTERNATIVAS NO FARMACOLÓGICAS

• Según su mecanismo de acción, pueden ser

clasificadas como técnicas que reducen el estímulo
doloroso, técnicas que activan los receptores
sensitivos periféricos, y aquellas que aumentan las
vías inhibitorias descendentes (Clasificación de
Revisión Oxford):
Técnicas que reducen el estímulo doloroso :
•Movimientos maternos y cambios de posición, contrapresión durante contracción
uterina, descompresión abdominal.

Técnicas que activan los receptores sensitivos periféricos:

•Calor y frío superficial, inmersión en agua tibia durante el trabajo de parto, tacto,
masajes, acupresión sin agujas, aromaterapia.
•Técnicas que aumentan las vías inhibitorias descendentes:

•Orientación de foco de atención y distracción, hipnosis, música y audio-analgesia,

bio-retroalimentación durante clases prenatales.
 Analgesia Obstétrica
Procedimientos en Analgesia-Anestesia en Obstetricia

Psicofísicos: Regionales:
- Sugestión - Peridurales
- Psicoprofilaxis - Subaracnoideos
- Hipnosis - Paracervicales
- Pudendos
Farmacológicos: - Infiltración perineal
- Analgésicos
- Amnésicos Generales:
- Sedantes - Intravenosos
- Bloqueos Ganglionares - Gases inhalados
- Gases inhalados - Otros.
 Analgesia Obstétrica
Métodos Psicofísicos
Sugestión y parto natural: Despertar el ánimo en la mujer para que
“el dolor no será mas allá de lo tolerable”. Buscar disminuir la
tención emocional para inducir la relajación.
Psicoprofilaxis: Creado por Velvckvsky (Rusia) e introducido por
Lámase en Francia. Se utilizan técnicas de relajación, sugestión,
sugestión, concentración, y motivación para reducir el dolor en el
TP
Hoy en día se amplia su uso a una “Preparación psicofuncional”,
encaminada a educar a la pareja sobre el embarazo, parto,
puerperio, lactancia, anticoncepción y paternidad responsable
Hipnosis: Consiste en modificar la respuesta en el estado emocional
ante la experiencia dolorosa. La sugestión y estimulación
somatosensorial pueden mitigar el dolor el 1er periodo del TP
 PSICOPROFILAXIS
• La preparación para el parto psicoprofiláctico es una
educación para lograr que la mujer embarazada y su
pareja experimenten una vivencia completa,
responsable y gratificante del nacimiento de su bebé.
• Entrenamiento adecuado de la respiración y el apoyo
psicológico adecuado.
AROMATERAPIA
ACUPUNTURA
PARTO EN AGUA
CARACTERISTICAS DEL ANALGESICO IDEAL

Seguridad materna y del feto

Fácil administración
Inicio rápido y predecible
Control materno en el trabajo de parto
Analgesia en todas las etapas
Mantener el esfuerzo materno
Facilitar el nacimiento sin procedimiento
invasivos
 Analgesia sistémica para el parto
Método sencillo para aliviar el dolor y la ansiedad, es una
combinación de sedantes y narcóticos.

¿Cuándo utilizarlos?
1.Cuando el cérvix, tras 5 o 6 hrs. De contracciones, se
mantiene firme, sin borrar y dilatado 1-2cm.
2.Cuando el parto esta en marcha, la dilatación cervical
activa en progreso y las contracciones son dolorosas como
para que la paciente desee su alivio.
3.Cuando la cesárea es inminente.
¿Cuáles son?
- Tranquilizantes-sedantes:
•Barbitúricos
•Hidroxicinas y derivados de las fenotiazinas
•Diazepan (valium)
-Narcóticos y fármacos relacionados:
• morfina
•Meperidina (demerol)
Ventajas:
• Producen calma y ataraxia.
• Reducen las nauseas y vómitos que se presentan
durante el trabajo de parto
Desventajas:
• Depresión respiratoria en la madre.
• Deprimen la conducta neonatal.
•Si son vía intravenosa pueden causar trombosis.
• Bradicardia fetal.
• Todos atraviesan rápidamente la placenta y
disminuyen la variabilidad del latido en la frecuencia
cardiaca fetal.
 MANIFESTACIONES DE TOXICIDAD SISTEMICA
Toxicidad del SNC
Excitación seguida por
depresión.

Exaltación
Mareo
Comportamiento extraño

Habla incorrecta
Sabor metálico
Convulsiones
 Anestesia regional para el parto y
desprendimiento vaginal.
Los procedimientos regionales se
utilizan mas comúnmente que
ningún otro para el alivio del
dolor durante el parto y el
desprendimiento.
Le permiten a la madre
permanecer despierta, alerta y
libre de dolor durante el
nacimiento, pero haciendo
posible su cooperación en el
desprendimiento.
 INFILTRACION LOCAL

• Antes de la episiotomía y periodo expulsivo.

• Después del parto a nivel de desgarros que
van a ser reparados.
• Alrededor de la episiotomía cuando la
analgesia es inadecuada.
 Analgesia Obstétrica
Técnicas Anestésicas Regionales
Infiltración local:
- 5 a 8 ml de lidocaína 2 %
- zona a cortar en la episiotomía.
No usa epinefrina
- Efecto: 20 a 30 min.
- Reaplicar dosis en caso
necesario
Complicaciones:
- Aplicación intravenosa.
- Hematoma local
- Irritación nerviosa
 Bloqueo paracervical.

Infiltración del
anestésico local en
los parametros
situados a ambos
lados del cérvix,
en la posición de
las 3 y las 9 como
las manecillas del
reloj.
Analgesia Obstétrica
Bloqueo paracervical:
Infiltrar 5 ml de lidocaína en la comisura
cervicovaginal, radio 3 a 9, bloquea el
ganglio de Flankenhauser. Causa un
efecto de 40 a 50 min.

EFECTOS INDESEABLES
- Bradicardia fetal.
- Hipotensión materna
COMPLICACIONES:
- Hematoma regional
- Inyeccion intravascular
- Absceso local
- Lesion de cabeza fetal
 BLOQUEO DE LOS NERVIOS
PUDENDOS

COMPLICACIONES:
Hematoma preocupante
Estimulación de la corteza cerebral (convulsiones)
Toxicidad sistémica.
 Bloqueo pudendo
Se aplica bloqueo bilateral
del nervio pudendo para el
alivio del dolor durante el
segundo periodo del parto
y el desprendimiento.
Produce una analgesia
perineal adecuada para la
episiotomía y su
reparación.
Analgesia Obstétrica
Bloqueo de Pudendos:
- Infiltrar 1 cm abajo y afuera ES
- 5 ml de lidocaína en cada lado.
- Analgesia para manipulación perineal.
- Aplicación fórceps bajo.
- Desgarros que se extienden hasta esfínter
anal.
- Tiempo: 40 a 60 min.
Complicaciones
- Hematoma por desgarro de pudenda
- Inyección intravascular en arteria pudenda
- Neuritis por irritación del pudendo
- Absceso local
- Cuidar formación de hematoma
isquiorrectal
 Bloqueo sub-aracnoideo (espinal)

El anestésico local es
inyectado a hiper-
presión en el espacio
sub-aracionideo. No se
utiliza para
desprendimiento
vaginal porque anula
el impulso de pujos, y
la madre no puede
cooperar.
 BLOQUEO ESPINAL (SUBARACNOIDEO)
• Introducción de anestésico local al espacio subaracnoideo
para lograr analgesia.
• Ventajas: tiempo breve para el procedimiento, rápido inicio
del bloqueo, alta tasa de éxito.
• Complicaciones: Hipotensión, cefalea posterior a punción
de duramadre, prurito, bloqueo raquídeo alto,
convulsiones, disfunción vesical.
• Contraindicaciones: Hipotensión materna, coagulopatía
materna, tx. Heparina, bacteriemia no tratada, infección
cutánea sobre el sitio de inserción, aumento de presión
intracraneal
• Parto

• Nivel de analgesia dermatoma T10(ombligo).

• Lidocaína

• Bupivacaína (10 a 12 mg en sol. Glucosa al 8.5%)

• Cesárea

• Bloque sensorial a nivel dermatoma T4

• Bupivacaína (10 a 12 mg)

• Lidocaína (50 a 75mg)

 Bloqueo Caudal
Puede usarse una
inyección única o bien
como técnica
continua. La inyección
única proporciona
analgesia de 1-3 hrs. Y
la técnica continua, se
enhebra un catéter de
plástico, flexible a
traves de una aguja
insertada en el canal
caudal.
 Bloqueo epidural
Única inyección o
técnica continua. La
aguja calibre 16-18, se
inserta a nivel del
espacio intervertebral
L2-3 o L3-4. mantiene
el reflejo de los pujos,
y puede elevarse a un
nivel adecuado para la
intervención cesárea.
Analgesia Obstétrica
Inervación
Útero: T10 a L1
Pared abdominal baja: T11 a T12
Cadera y muslo: L2 a L4
Cuello Uterino: S1 a S4
Periné: Plexo pudendo: S2 a S5

Bloqueo Peridural:
El más utilizado en obstetricia. Aplicación con
aguja calibre 16-18 entre espacio L2-L3 de un
catéter hasta espacio Peridural (por fuera de la
duramadre), acto seguido aplicación de
anestésico, su efecto dura 90 a 120 min.
 ANALGESIA EPIDURAL
• Inyección de Anestésico en el espacio
epidural.
• Alivio del dolor del parto, trabajo de
parto, cesárea.
• Parto: Bloqueo dermatoma T10 a S5.
• Cesárea: Bloqueo dermatoma T4 a S1
• Dosis de prueba 3ml lidocaina 1.5%
con adrenalina 1:200000 o
bupivacaína 0.025%,
• Dosis 5ml de bupivacaína.
Analgesia Obstétrica
Bloqueo peridural
Complicaciones:
1) Inyección intravascular
2) Inyección subdural
3) Inyección subaracnoidea
(punción duramadre)
4) Ruptura de catéter
5) Absceso epidural
6) Hematoma epidural
7) Lesión espinal

Otras
- Irritación raíz nerviosa
- Sección raíz nerviosa
- Bloqueo espinal
- Infección (meningitis)
 Complicaciones de la anestesia
regional y tratamiento.
• Hipotensión: (anestesia espinal, caudal o
epidural) descenso proporcional del flujo
sanguíneo uterino. Puede causar bradicardia
fetal, asfixia y depresión neonatal.
• Anestesia espinal total: causada por
sobredosis de anestésico, tercera causa de
muerte por anestesia en la madre.
• Cefalea: se debe a la perdida de liquido
cefalorraquídeo a través del orificio practicado
por al punción.
 Analgesia y anestesia inhalatorias
para el parto y el desprendimiento
vaginales
La analgesia producida por agentes inhalatorios a
concentraciones sub-anestésicas alivia el dolor durante
los periodos primero y segundo del parto. La paciente
permanece despierta, es capaz de cooperar y conserva
sus reflejos laríngeos. Como anestesia se utiliza en
cesareas programadas, y en partos vaginales hasta el
final del segundo periodo.
Desventajas:
•Pérdida de reflejos laríngeos
protectores aumentando el riesgo
de aspiración del contenido gástrico.
•Pueden aparecer vómitos o
regurgitación, obstrucción de vías
aéreas o asfixia.
•Los anestésicos inhalatorios
atraviesan la placenta y alcanzan la
comunicación entre la madre y el
feto.
•Cantidades para producir anestesia
general, causa depresión de la
actividad uterina.
¿ Cuales son?
•Oxido nitroso:
•Metoxifluorano
•Tricloroetileno
•Halotano
•Enfluorano
•Isofluorano