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GRUPO INVESTIGADOR
NOMBRE CARGO COMPAÑÍA
Luz Neira Representante Legal Catranser
Jhon Cogua Hs Catranser
Ricardo Torres Coordinador de Operaciones Catranser
Nestor Velasco Representante SGSST Catranser
• Vehículo Tipo volqueta de placas XJB502 que se programo para el Proyecto Jacana 91, siendo
aproximadamente a las 9:57 am sufre volcamiento lateral con perdida del producto.
• El accidente ocurrió en el Km 9,6 en la via nacional (RN65), Monterrey – Aguazul; el vehículo vinculado
con la empresa Catranser, en el momento se encontraba transportando cortes de perforación base agua,
provenientes del pozo JACANA 91, Movilizando aproximadamente 67 barriles.
• Sobre las 10 am se hace el reporte por parte de Ecoplanta, se activa el plan de contingencias y se inicia
el desplazamiento hacia el punto del accidente.
• El recorrido programado para la ruta desde Jacana 91 a Planta de ECOPLANTA, son 196 Km y el lugar del
Evento esta a 97 Km, del punto de partida.
1.1 Version del Conductor
1.PERSONA
2.EQUIPO
3.VÍA
1. Persona EXPERIENCIA
12/06/2023 6:40 p. m. Conductor es remitido para el hospital (HORO) de la ciudad de Yopal, para toma de imágenes diagnosticas y definir valoración por especialidad de ser requerido.
Examen físico: Aceptable estado general, alerta, afebril, hidratado, sin dificultad respiratoria, con signos vitales estables. Cabeza y cuello: escaleras anticréticas pupilas
isocoricas, normo reactivas a la luz, conjuntivas normo crómicas, mucoso oral rosada y húmeda, oro faringe no congestiva, sin escurrimiento posterior, no se observa
lesiones. Cuello móvil, sin masas ni adenopatías. Se evidencia apósito en región frontal que cubre herida, se descubre, 2 heridas a nivel frontal afrontadas con puntos
separados de prolenes, herida mas grande aproximadamente de 5 cm, sin sangrado activo o secreción en el momento. Tórax: Simétrico, normo expandible, sin tirajes,
12/06/2023 8:37 p. m. ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, doloroso a la palpación en reja costal izquierda. Ruidos respiratorios conservados en ambos campos pulmonares sin agregados.
Abdomen: globoso, no distenido, ruidos peristálticos presentes, normales en cantidad y frecuencia, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, sin signos
de irritación peritoneal. Extremidades: Simetricas, llenado capilar menor de 2 segundos, pulsos distales presentes, moviliza las 4 extremidades. Neurologico: alerta,
orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente y fluido, marcha sin alteraciones, no aparenta déficit sensitivo ni motor
se realiza TAC CRANEO SIMPLE, se encuentran los siguientes hallazgos: edema y efisema de tejidos blandos en región frontal bilateral y parietal izquierda. Las estructuras
evaluadas presentan densidad normal del parénquima nervioso supra e infratentorial. No se definen lesiones focales ni difusas que sugieran proceso infeccioso, tumoral ni
12/06/2023 11:21 p.m. vascular en evolución. Linea media central normal. No se definen lesiones hemorragicas intra ni extra axiales. Volumen normal del sistema ventricular. Cisternas
gangliobales libres. Orbitas y estructuras oseas de la base del cráneo normales. Concha bullosa en cornete medio izquierdo. Escaso engrosamiento mucuso en ambos
antros maxilares. Lesión litica de bordes escleróticos no expansiva en la calota de 14x9 mm, en región parietal izquierda de probable aspecto benigno. CON OPINIÓN:
Edema y endisema de tejidos blandos en región frontal bilateral y periental izquierda. Cambios inflamatorios cronicos en cavidad paranasal descrita.
La empresa le hace seguimiento al conductor, comunicandose con el familiar del mismo el cual informa que los estudios realizados salieron positivos y le daran de alta al
13/06/2023 9:40 a. m. conductor sobre medio día. Como medida por parte de la empresa se le recomienda al familiar del conductor que no fuera hacer movimientos bruscos y guardara reposo
sobre cualquier actividad.
1.5 Historia Clínica y Furat
1.5.1 Línea Posterior al Evento Seguimiento de salud del Operador
FECHA HORA DESCRIPCIÓN
Se verifica el estado de salud del trabajador mediante llamada telefónica y el conductor informa que le dieron de alta del centro asistencial HORA de Yopal y que se
14/06/2023 2:00 p. m.
encuentra en recuperación con dolor bajo en la residencia en la ciudad de aguazul
Se realiza visita en lugar de residencia del conductor, para validación del estado de salud, el cual se encuentra con correcta cicatrización de las heridas en la zona
15/06/2023 4:30 p. m. frontal de la cabeza e inflamación en la caja torácica, comenta que tiene dolor entre espalda y pecho en algunos movimientos pero dice que no impide el desarrollo
de evolución del estado de salud
Se realiza visita en lugar de residencia del conductor, para validación del estado de salud y entrega de fruta por parte de los miembros de oficina, vemos una
evolución en el estado de salud del conductor muy alentadora, lo cual el nos manifiesta que ya no presenta molestias en la movilidad de la espalda y pecho pero aun
17/06/2023 9:30 a.m.
con un leve cansancio o fatiga en actividades de caminata o transito de un punto a otro, el cual dice que le regresa el dolor de la espalda y pecho por periodos cortos
después de movilizarse por demasiado tiempo
Se realiza una llamada al familiar que lo atiende y se entabla conversación con el conductor que el dice que se siente mejor y nos expone las siguientes actividades
19/06/2023 11:30 a.m. para los controles médicos que le programaron los cuales son que el día 23/06/2023 se debe realizar el retiro de los punto según instrucciones medicas, junto con
ello nos informa que tiene una cita con neurocirugía para la fecha del día 13/07/2023, y nos presenta la incapacidad que le determinaron de un tiempo de 15 días a
partir del 13/06/2023 al 27/06/2023 por un diagnostico de traumatismos múltiples superficiales de la cabeza
Se realiza llamada al conductor para entablar conversación de su evolución de salud y el manifiesta que ya esta mejor, con mínimo estimulo de dolor o fatiga al
21/06/2023 3:00 p.m. movilizarse y que ya realiza sus actividades cotidianas sin atención de los familiares y que espera que la atención de retiro de puntos el viernes para que pueda
descansar de la tensión que tiene en la parte de la herida de la cabeza por el tema de los puntos
23/06/2023 P
25/06/2023 P
27/06/2023 P
1.6 FORMACION Y CAPACITACIONES
1.6.1 CUADRO DE CAPACITACIONES DEL CONDUCTOR
VEHICULOS
FECHA: 04/2023 VERSION: 05
11/06/2023 9:42 a.m. Se inicia movilización del vehículo con destino a la bomba de Texaco en el área urbana de Aguazul
11/06/2023 9:50 a.m. Llega a la Estación de servicio Texaco para el tanque del vehículo
Sale a dirección de Servicentro EL Gavan para el cambio de filtros de aire y de aceite junto con ellos un enjuague del vehículo y se queda el
11/06/2023 10:04 a.m.
vehículo en el lugar
12/06/2023 2:55 a.m. Se procede a encender y precalentar el vehículo para iniciar ruta
12/06/2023 3:00 a.m. Inicia marcha el vehículo tomando rumba a pozo JACANA 91 en la ciudad de Villanueva
12/06/2023 6:00 a 6:20 a.m. Espera parqueador durante 20 minutos el portería JACANA
12/06/2023 7:37 a. m. Vehículo sale del pozo Cargado a destino Aguazul - Ecoplanta
12/06/2023 9:20 a 9:30 a.m. Vehículo se detiene, porque el conductor toma pausa activa de 10 min
12/06/2023 9:52 a.m. Vehículo comienza el descenso en el sector “las curvas de Monterrey”
Se presenta vía con margen Se presenta vía con margen Se presenta vía con margen Recta entre segunda y tercera
de deterioro en la primera de deterioro de deterioro en la segunda curva de aproximadamente 70
curva del descenso curva mts con señalización de 20km/h
3. VIA Reporte De La Vía al inicio del descenso Antes Del Accidente
Recta entre segunda y Tercera curva del descenso Recta entre la tercera y Recta entre la tercera y cuarta
tercera curva de cuarta curva de curva de aproximadamente
aproximadamente 70 mts aproximadamente 100 mts 100 mts
3. VIA Reporte De La Vía al inicio del descenso Antes Del Accidente
Cuarta curva con inclinación Recta de la Cuarta y quinta Se observa deterioro de la via
pronunciada del descenso curva de aproximadamente con recta de 50 mts entre
70 mts quinta y sexta curva
3. VIA Reporte De La Vía al inicio del descenso Antes Del Accidente
Se observa deterioro de la vía Sexta curva con pronunciada Punto de volcamiento del Punto de volcamiento del
en la sexta curva alta inclinación vehículo vehículo después del accidente
3.1 TRAZABILIDAD DE LA LIMPIEZA DE LA ZONA
PRESENTACIÓN DEL INFORME FINAL DEL EVENTO
PRESENTACIÓN DEL REPORTE VITAL
CUADRO DE RELACION DE RECOLECCION DEL MATERIAL CONTAMINADO
3.2 TRAZABILIDAD DEL CLIMA “LLUVIAS”
3.3 TRAZABILIDAD DEL EVENTO SUCEDIDO “accidente anterior en la zona”
Punto donde fue volcamiento de tracto mula con crudo Siguiente recta donde muestra aun mancha de crudo
3.4 TRAZABILIDAD DE LA LIMPIEZA DE UN EVENTO A OTRO
VOLCAMIENTO TRACTOMULA CON CRUDO 01/06/2023
3.4 TRAZABILIDAD DE LA LIMPIEZA DE UN EVENTO A OTRO
VOLCAMIENTO VOLQUETA SELLADA CON WBM 12/06/2023
4. ¿PORQUE SE ABRIERON LAS TAPAS DE LA VOLQUETA?
¿Por qué? Respuesta
El vehículo se volcó de costado con una velocidad de 35km/h ocasionando que el material tomara energía
Se abrieron las tapas de la volqueta cinética y provocara hacer presión al costado contrario del vehículo el cual fue la tapa superior del volcó, la
cual se sostiene por 12 tornillos al marco superior del volcó
Porque el vehiculo cargaba aproximadamente 22 toneladas del material, mas la velocidad del vehiculo
Se rompieron los tornillos que
junto con el movimiento de inercia del material contra la tapa produciendo una fuerza de presión
sostenían la tapa superior de la
aproximadamente de Ec= ½ * Masa (22ton) * Velocidad°2 (35,5km/h)2 / Altura (1,15mts) Dando como
volqueta
resultado 12.054.565,21 newtons o 0.012054 kilonewtons
Volcó sellado con presión en la tapa de descargue con empaques, ratches y tornillos de seguridad, junto
Se causa presión dentro del volcó
con ello están aseguradas las compuertas de carga en la tapa superior de la compuerta por medio de
con ese tipo de material
pasadores y cuya tapa esta asegurada con 12 tornillos
El volcó esta sellado de esa manera Para no derramar el material cuando transita de una zona de carga a zona de descarga en rutas autorizadas
El vehiculo se volcó a su costado izquierdo en una curva cerrada, en día lluvioso mientras trasportaba un
material con una humedad del 67% el cual genero energía cinética al lado contrario al giro de la curva y
Se derramo el material
ocasionando que se volcara y esto a generar fuerza de presión en el volvo el cual rompió los tornillos que
aseguraban la tapa superior del volcó
5. HIPOTESIS DEL
ACCIDENTE
1. Falla del sistema de frenos (Alerta en el sistema de aire de los frenos los cuales estaban en mínima, por lo
que decido aplicar el freno a lo cual no obtuvo respuesta del vehículo.)
2. Curva en descenso con exceso de velocidad
3. Inestabilidad de la carga
4. Clima presencia de lluvia en la zona
5. Accidente previo con derrame de crudo en la capa asfáltica
6. Labor rutinaria del conductor
5.1 HIPOTESIS DEL ACCIDENTE
La velocidad máxima a la que el vehículo podía tomar esa curva era 35 km/h, el vehículo
circulaba a 35,5.
Hay que sumar la inercia del material transportado, lo que hace que el centro de masa del
vehículo quede por fuera de los puntos de apoyo (Llantas) y el vehículo se voltea
Mano de Obra Maquina Vehículo
Conductor y personal
Señalización
La carga transportada es carga
viva de porcentaje de humedad
Vía contaminada
del 67%, lo cual permite la
inestabilidad del vehículo.
Curva pronunciada
con pendiente de
una gran inclinación
Material y Medida
Lugar
6. COSTOS